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Intoxicación y abstinencia de
sustancias
Hospital Alvarez
Dr. Alejandro Brain
2016
Clasificación de sustancias
Psicotrópicas
• Psicolépticas: Producen una disminución
cuantitativa en el funcionamiento del SNC.
Ej: Alcohol, barbitúricos, Benzodiacepinas
• Psicoanalépticas: producen un aumento
cuantitativo en el funcionamiento del SNC.
Ej: Anfetaminas, efedrina, cocaina, crack,
antidepresivos
• Psicodislépticos: Producen un cambio
cualitativo en el funcionamiento del SNC.
Ej: SNC, LSD, Hongos, Marihuana.
Trastornos relacionados con sustancias
2 grupos (DSMIV):
• Trastorno por consumo de sustancias:
Dependencia y abuso
• Trastornos inducidos por sustancias:
Intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias,
demencia persistente inducida por sustancias , trastorno amnésico
inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias,
trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, ansiedad
inducida por sustancias, disfunción sexual inducida por sustancias y
trastorno del sueno inducido por sustancias
Dependencia de sustancias
(DSMIV)
• Patrón desadaptativo de consumo de sustancias
que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significativos, expresado por 3 o +
de los sig items, en algún momento continuado
de 12 meses:
1)Tolerancia
2)Abstinencia
3)La sustancia es tomada en cantidades mayores
o durante un período más largo de lo que
inicialmente se pretendía
Dependencia de sustancias
(DSMIV) Cont
4)Deseo persistente de controlar o interrumprir el
consumo
5)Se emplea mucho tiempo en actividades
relacionadas con la obtención o consumo de la
sustancia
6) Reducción de actividades sociales, laborales o
recreativas x consumo de sust
7)Se continua tomando la sust a pesar de tener
CC de probl psicológicos o físicos, causados o
exacerbados x la sustancia
Abuso de sustancias (DSMIV)
a) Patrón desadaptativo de consumo de
sustancias que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativos,
expresado por 1 o + de los sig items, durante
un período continuado de 12 meses:
1)Consumo recurrente de sustancias, que da lugar
al incumplimiento de obligaciones laborales,
escolares o en la casa
2)Consumo recurrente de la sustancia en
situaciones en las que hacerlo es fisicamente
peligroso
Abuso de sustancias (DSMIV)
Cont
3)Problemas legales repetidos relacionados con la
sustancia
4)Consumo continuado de la sustancia, a pesar de
tener problemas sociales o interpersonales
causados o exacerbados x la sust
b) Los síntomas no han cumplido nunca los
criterios para la dependencia de sustancias
Trastrornos inducidos por
sustancias
1)Intoxicación por sustancias
2)Abstinencia de sustancias
Intoxicación por sustancias
A)Presencia de un sme reversible específico de
una sustancia debido a su ingestión reciente
B)Cambios psicolog o comportamentales
desadaptativos clínicamente significativos
debido al efecto de la sust sobre el SNC, que se
presentan durante el consumo o poco tiempo
después
C)Los smas no se deben a una enf médica ni a
otro trast mental
Abstinencia de sustancias
A)Presencia de un sme específico de una
sustancia debidos al cese o reducción de
su consumo prolongado y en grandes
cantidades
B)El sme causa un malestar clínicamente
significativo o deterioro laboral y social
C)Los smas no se deben a una enf médica
ni a un trast mental
Intoxicación y abstinencia de
sustancias. Clínica y manejo
1)Alcohol
2)Cocaína
3)Marihuana
Alcohol
1)Intoxicación Alcoholica
2)Abstinencia AA
3)Delirium Tremens
4)Encefalopatía de Wernicke
Intoxicación Alcohólica
• Conducta maladaptada tras la ingesta
reciente de una cantidad de AA suficiente
como para producir intoxicación en la
mayoría de las personas.
• Se necesita gralm una ALCOHOLEMIA de
30-60 mg/dl
Alcohol: Intoxicación AA (DSMIV)
a. Ingestión reciente de AA
b. Cambios psicológicos comportamentales
desadaptativos clínicamente
significativos (sexualidad inapropiada,
agresividad, labilidad emocional, deterioro
capac juicio, deterioro activ laboral o social)
durante la intoxicación o pocos min
después
Alcohol: Intoxicación AA (DSMIV)
cont
c. 1 o + de los siguientes smas (durante o
poco tiempo después de la intoxicación:
•
•
•
•
•
•
Lenguaje farfullante
Incoordinación
Marcha inestable
Nistagmo
Deterioro de la atención o memoria
Estupor o coma
d. Los smas no se deben a enf médica ni a
otro trast mental
Intoxicación alcohólica
Examen cuidadoso, buscar:
-signos de abstinenecia (ej temblor)
-seṅales de traumatismos
(craneoencefálicos), hematomas
subdurales, fracturas costales y
hematomas faciales
-cirrosis,hepatitis, pancreatitis, sangrado GI
-infecciones
Intoxicación alcohólica
Laboratorio (orina, hemograma cto, glu,
electrolitos, ca, mg, función hepática)
Intoxicación alcohólica
Orientación psicoterapéutica
Realizar entrevista en lugar silencioso, con
pocos estímulos
1er objetivo: proteger a la persona hasta
que vuelva a estar serena
Si agitación: contar con guardias de
seguridad
No desafiar al paciente
Intoxicación AA
Dg diferencial
•
•
•
•
•
•
•
Intoxicación x hipnóticos / sedantes
Hipoglucemia
Cetoacidosis DBT
Hematoma subdural, trx craneoencefalico
Estados postictales
Encefalopatía hepática, encefalitis
Otras causas de ataxia (esclerosis
múltiple, enf neurodegenerativas)
Intoxicación alcohólica
Evaluación y manejo
1) Ayudar al pte para que ni él ni otros resulten
heridos
2) Buscar otros trastornos relacionados con AA
(dependencia y abstinencia AA) y otras alt
psiquiátricas. Averiguar si toma otras drogas
3) CSV. Si están ↑: tto de abstinencia AA
(intoxicación y abstinenecia pueden coexistir al
= tpo)
4) Evaluar estado mental, principalmente
peligrosidad actual.
Intoxicación alcohólica
Farmacoterapia
Manejar la agitación con Contención Física
En situaciónes extremas:
-Utilizar BZD: lorazepam 1-2 mg VO o IM
-Haloperidol: Ptes violentos 5 mg VO/IM
Abstinencia AA
• Es un sme que se asocia a la interrupción
o notable descenso del consumo AA en un
paciente dependiente del AA
• La mayoría de los smas se atribuyen a
una hiperirritabilidad del SNC
• Gralm se presenta 6 – 8 hs después de la
↓ de la ingesta.
• Pueden % en: smes de inicio temprano
(< gravedad) y delirium tremens
Abstinencia AA DSMIV
a) Interrupción o disminución del consumo
de AA, después de un consumo
prolongado y en grandes cantidades.
b) 2 o + de los sig smas desarrollados horas
o días después de cumplirse el criterio A:
Abstinencia AA DSMIV (Cont)
• hiperactividad autonómica (sudoración o + de
100 puls)
• temblor distal manos
• Insomnio
• Nauseas o vómitos
• Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas
transitorias, o ilusiones
• Agitación psicomotora
• Ansiedad
• Crisis comiciales de gran mal
Abstinencia AA DSMIV (Cont)
c) Los smas del crit B provocan un malestar
clínicamente significativo o deterioro activ
social o laboral
d) Los smas no se deben a enf médica ni a
otro trast mental
Abstinencia AA
Signos y síntomas
• Hiperactividad neurovegetativa: TQ, HTA,
Diaforesis, Temblor, Fiebre, Alcalosis resp
• Alt Del Sueno: insomnio conciliación, ↑período
REM, ↓sueno prof
• Smas digestivos: anorexia, nauseas y vómitos
• Smas psicológicos: agitación, ansiedad,
inquietud, irritabilidad, distraibilidad,
empeoramiento de la memoria y juicio,
alucinosis
• Convulsiones tónico clónicas generalizadas
Abstinencia AA
Evaluación y manejo
1. Evaluar hidratación y electrolitos. Corregir con
Ca y Mg
2. Evaluar probl médicos: traumat CE, fracturas
costales, infecciones, HRR GI, enf hepática
3. Prevenir progresión hacia delirium tremens
4. No manejo ambulatorio si fiebre, convulsiones,
incapaz de retener fluidos, signos de Sme
Wernicke Korsakoff o existe trast médico grave
Abstinencia AA
Farmacoterapia
-BZD 4 tomas/día alivian abstinencia (loraz).
Monitoreo CV. Si signos abst: ↑ dosis
-100 mg IM de tiamina (B1) y luego 100 mg
VO 3/día. Imprescindible x malabsorción
-Complejo multivitamínico. 1 caps 2 v/día x
déficti vit B12 y Ac Fólico
Delirium Tremens
• Es una grave complicación de la
abstinencia AA.
• En aprox 5% de los ptes que interrumpen
ingesta AA
• Gralm aparece en ptes clínicamente
comprometidos, con larga historia de AA.
• Mortalidad Sin tto:20%. Con tto 5-10%.
Causa: hipertermia, deshidratación,
diselectrolitemia, infecciones o colapso CV
Delirium Tremens
90% de los ptes: el cuadro cza a la semana del ↓ del AA.
Gralm después de 24-72 hs de abstinencia
Cuadro:
• Delirium (sensorio ↑↑ afectado)
• Hiperactiv neuroveget (TQ, HTA, taquipnea, fiebre,
diaforesis)
• Temblor
• Convulsiones
• Alucinaciones vívides tactiles o visuales
• Activ psicomotriz de agitación a letargia
Delirium Tremens
Evaluación y manejo
1. Tto inmediato: ↓hiperirritabilidad SNC y corregir
alteraciones hidroelectrolíticas
2. Evitar contención física
3. Buscar probl médicos concomitantes
4. Adminitrar vitaminas
5. Farmacoterapia: BZD para abstinencia,
Tiamina, complejo multivitamínico.
Haloperidol 2 –5 mg o risperidona 1 – 3 mg (para
alucinaciones –delirium)
6. CSV
Sme Wernicke-Korsakoff
• Causado por insuficiencia de tiamina.
• Se da gralm en AA con deficiencias
nutricionales, pero puede darse rara vez
en no AA
• La etapa aguda se denomina
encefalopatía de Wernicke
Sme Wernicke-Korsakoff
Manifestaciones cínicas agudas:
1. Hallazgos oculares: nistagmo y/o
debilidad/parálisis músculos externos del recto
y/o debilidad/parálisis de la conjugación de los
ojos
2. Ataxia de la postura y de la marcha
3. Alt del estado mental: confusión gral, “modorra”,
sme de korsakoff de amnesia anterógrada o
retrógrada (en ocasiones única manifestación)
Sme Wernicke-Korsakoff
Psicosis de Korsakoff: incapacidad para
aprender información nueva + amnesia
retrógrada. Mal pronóstico
TTO: Dieta adecuada con suplementación
de tiamina
Cocaína
Clorhidrato de
cocaina En polvo
Via inhalat
Clorhidrato de
cocaína
Via IV
Efecto eufórico
segs – 2 mins
Efecto 15 segs
Base libre (crack)
Solución acuosa
de clorhidr+base
fuerte. Se fuma
Efecto 6-12 segs
Punto max 10
mins
Pto max 3- 5 min
Pto max 3-5 min
Dura 45-60 min
Dura 15 min
Dura 10-20 min
Intoxicación por Cocaína DSMIV
a) Consumo reciente de cocaína
b) Cambios psicológicos o
comportamentales desadaptativos
clínicamente significativos
(euforia,↑socialidad, hipervigilancia, ansiedad, cólera,
comportam estereotipados, deterioro juicio, etc)
se presentan durante o poco tiempo
después del consumo de cocaína
que
Intoxicación por Cocaína DSMIV
Cont
c) 2 o + de los sig signos:
•
•
•
•
•
•
•
•
TQ o BQ
Dilatación pupilar
↑ o ↓ TA
Sudoración/ escalofríos
Pérdida de peso
Agitación o retraso psicomotores
Debilidad muscular, depr resp, dolor en el pecho o arritmias
Confusión, crisis comiciales, discinecias, distonías o coma
d) Los smas no son x enf médica ni otro trast
mental
Intoxicación por Cocaína
La toxicidad aguda por cocaína tiene 3 fases
clínicas:
1ra fase: Estimulación SNC y sist cardiopulmonar. Efectos:
euforia, ↑ capac mental y confianza.↑TA. Pulso y temp.
Pupilas dilatadas
↑dosis: cdtas estereotipadas, labilidad emocional, psicosis
paranoide con alucinaciones
TTO
Observarlos hasta que remitan smas.
Objetivos ↓irritabilidad SNC, hiperactividad SNSimp y smas
psicóticos
Intoxicación por Cocaína
2da fase: Rta ↓a estímulos, incontinencia, crisis
gralizadas, estado epiléptico, encefalopatía
maligna, TQ gve, HTA e hipertermia
3a fase: Fase premórbida. Coma. Parálisis resp,
paro cardíaco.Se puede pcir la muerte.
TTO: Apoyo sist respiratorio, control HTA,
arritmias, corrección acidosis metabólica y
control agresivo hipertermia y convulsiones.
Intoxicación por Cocaína
Evaluación y manejo
• Ambiente tranquilo
• Valorar cantidad, frecuencia y vía de
administración.
• CSV. Si fiebre: tto.
• Explicar que los smas son pasajeros
• Determinar si consumio otras sustancias
• Farmacoterapia: Para agitación BZD lorazepam
1-2 mg im.
Si persiste: haloperidol 2-5 mg vo o im
TQ/ HTA bbloq o clonidina
• Inestabilidad hemodinámica, convulsiones,
depresión resp: UCI
Abstinencia de Cocaína
• Se caracteriza por un ánimo disfórico que
persiste durante + de 24 hs después de la
disminución del consumo de cocaína.
• Los ptes pueden presentar ideación paranoide o
suicida
• El síntoma principal es el ansia de droga
“craving”
• La gravedad está relacionada con la cant,
duración del consumo y la vía de aministración
(inhalación <depend y abstin q via EV y crack)
Abstinencia de Cocaína DSMIV
A. Interrupción o ↓ del consumo prolongado
de abundantes cantidades de cocaína
B. Estado de ánimo disfórico y 2 o + de los
siguientes:
-fatiga
-suenos vívidos y desagradables
-insomnio o hipersomnia
-↑ apetito
-retraso o agitación psicomotores
Abstinencia de Cocaína DSMIV
Cont
C. Los smas del crit B causan un malestar
clínicamente significtaivos deterioro activ
laboral – social
D. Los smas no son x enf médica ni x otro
trastorno mental
Abstinencia de Cocaína
Evaluación y manejo
• Como los ptes están disfóricos, hay que
hacer dg diferencial con Trast Depresivo
Mayor. Investigar si consume otras
sustancias y si tiene otro trast psiquiátrico.
• Valorar riesgo suicida. Si ideación suicida:
internación psiquiátrica
• TTO: Para agitación grave y agresividad:
BZD. Lorazepam
Marihuana
• Suele ser fumada, pero puede ingerirse
también por VO.
• Después de fumarla, los efectos tardan de
unos segs a unos minutos. Punto max: 30
mins. Desaparece a las 3 hs.
• VO actúa más lento y los efectos duran 3
a 5 hs
Intoxicación por Marihuana
DSMIV
a. Consumo reciente de Cannabis
b. Cambios psicológicoso
comportamentales desadaptativos
clínicamente significativos (deterioro
coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación que
el tiempo transcurre lentamente, deteriro juicio,
que aparecen durante o
poco tiempo después del consumo
retraimiento social)
Intoxicación por Marihuana
DSMIV cont
c. 2 o + de los siguientes smas, que aparecen a
las 2 hs del consumo:
•
•
•
•
Inyección conjuntival
Aumento del apetito
Sequedad bucal
TQ
d. Los smas no son x una enf médica no x otro
trast mental
Intoxicación por Marihuana
•
Generalmente la intoxicación aguda no
requiere tto, sin embargo algunas
situaciones pueden requerir atención
médica:
1. Angustia aguda: en consumidores
inexpertos que se asustan x la pérdida
de control del pensamiento. Suelen estar
paranoides. Reacciones de pánico
TTO: tranquilizar al pte. No requiere fcos.
Intoxicación por Marihuana
2. Delirium. Tras dosis↑↑ pueden volverse confusos y
desarrollar sensaciones de despersonalización,
alucinaciones visuales y auditivas y paranoia. Más
común por ingesta VO.
TTO Observación y tranquilizar pte. ATPS si es necesario
3. Reexperimentación de los efectos de la droga o
flashbacks que recuerden experiencias anteriores hasta
meses después del consumo.
TTO. Tranquilizar, ansiolíticos si es necesario
Intoxicación por Marihuana
Evaluación y manejo
1. Determinar via de administración
2. Valorar consumo de otras sustancias.
Realizar toxicología en orina.
3. Valorar la existencia de trast
psiquiátricos: psicosis, trast afectivos y
de personalidad
4. Farmacoterapia. No suele ser necesaria.
BZD para ansiedad. ATPS si smas
psicóticos (Haloperidol)
Abstinencia a la marihuana
En personas que han utilizado la droga en
forma crónica a dosis muy altas.
• Insomnio
• Irritabilidad
• Nauseas
• Vómitos
• Diaforesis
No requiere tto
Muchas Gracias!!!