Download Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

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Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Tratamiento
farmacológico
de la EPOC
estable
BTA 2.0 2014;(3)
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Justificación:
• Elevada morbimortalidad de la EPOC
• De los 21,4 millones de españoles con
una edad comprendida entre 40 y 80
años hay 2.185.764 que presentan
EPOC
• Fuerte impacto económico
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Objetivo:
Actualizar el tratamiento farmacológico
de mantenimiento de la EPOC estable
en atención primaria, de acuerdo a las
evidencias disponibles
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Definición de EPOC
• Enfermedad prevenible y tratable
• Limitación crónica al flujo aéreo
• Progresiva (generalmente)
• Respuesta inflamatoria crónica aumentada a
partículas o gases nocivos (tabaco)
• Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la
gravedad de la enfermedad
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Diagnóstico
Síntomas respiratorios
crónicos
Disnea
Expectoración
tos
+
Factores de riesgo
Tabaco
Sospecha de EPOC
Diagnóstico de confirmación de obstrucción crónica al flujo aéreo
ESPIROMETRÍA
Cociente FEV1/FVC postbroncodilatador fijo <0,70 y
test broncodilatador negativo
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Evaluación del paciente
1- Valorar síntomas.
2- Valorar grado de obstrucción
(Espirometría).
3- Valorar riesgo de exacerbaciones.
4- Valorar comorbilidades.
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Evaluación del paciente
1- Valoración de síntomas
Escala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC)
• Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa
• Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta
poco pronunciada
• Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de
la misma edad
• Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de
caminar a su paso y en terreno llano
• Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria
como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio
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Evaluación del paciente
2- Valoración del grado de obstrucción
ESPIROMETRÍA
Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo
• GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia
• GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1<80% del valor de referencia
• GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% del valor de referencia
• GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia
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Evaluación del paciente
3- Valoración del riesgo de
exacerbaciones
Historia de exacerbaciones
4- Valoración de comorbilidades
Detectar comorbilidades y considerar tratamiento
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Clasificación del paciente
Síntomas
Escala de disnea
(mMRC)
Grado de
obstrucción
(Clasificación
Espirométrica)
Exacerbaciones
por año
A
Bajo riesgo
Poco sintomático
0-1
GOLD 1-2
≤1
B
Bajo riesgo
Más sintomático
≥2
GOLD 1-2
≤1
C
Alto riesgo
Poco sintomático
0-1
GOLD 3-4
≥2
D
Alto riesgo
Más sintomático
≥2
GOLD 3-4
≥2
Grupo
de pacientes
Característica
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Objetivos del tratamiento
Disminuir síntomas de la EPOC
Reducir
síntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
Prevenir la progresión de la EPOC
Reducir
riesgos
Prevenir y tratar exacerbaciones
Reducir la mortalidad
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Tratamiento farmacológico (1)
• El tratamiento debe ser integral, progresivo y
escalonado.
• El tratamiento no farmacológico es tan importante
como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos
los pacientes.
• Los broncodilatadores inhalados son la base del
tratamiento farmacológico.
• La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea
correcta la técnica de inhalación para los distintos
dispositivos).
• Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la
mejoría en el FEV1
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Tratamiento farmacológico (2)
• Broncodilatadores de acción corta, utilización a demanda para el
alivio inmediato de los síntomas:
– Agonistas beta-2 (SABA): salbutamol, terbutalina
– Anticolinérgicos (SAMA): ipratropio
• Broncodilatadores de acción larga, utilización cuando hay
síntomas permanentes:
– Agonistas beta-2 (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol
– Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio
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Tratamiento farmacológico (y 3)
La monoterapia con un broncodilatador de acción larga es el tratamiento
inicial, y; si es insuficiente para controlar los síntomas:
Adherencia al tratamiento
comprobar
Técnica inhalatoria
Adecuación del dispositivo de inhalación
Si continúa siendo insuficiente la monoterapia, se emplearán las
combinaciones de tratamientos inhalados:
– Terapia combinada: un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA)
junto con corticoesteroides inhalados (CI): LABA+CI o
LAMA+CI.
– Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de
acción larga (LABA+LAMA).
La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la
combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%).
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Seguridad
•
Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y
presentan escasos efectos adversos.
– LABA o agonistas beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol):
temblor fino de las extremidades, calambres musculares,
taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea,
hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación
orofaríngea y dispepsia.
– LAMA o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio▼ y glicopirronio▼):
sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión
ocular e irritación farínge.
•
CI: mayor riesgo de neumonía.
(▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional.
Para notificación de sospechas de reacciones adversas acceder a la web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia.
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Algoritmo de tratamiento
de elección de la EPOC estable
Grupo de pacientes (*)
Tratamiento de elección
Tratamiento alternativo
A
SABA (a demanda)
o
SAMA (a demanda)
---
LABA
o
LAMA
Si disnea persistente
LABA + CI
o
LAMA
Si contraindicación o rechazo a CI
LABA + CI
y/o
LAMA
LABA + LAMA
Disnea 0-1
GOLD 1-2
≤1 exacerbación/año
B
Disnea ≥2
GOLD 1-2
≤1 exacerbación/año
C
Disnea 0-1
GOLD 3-4
≥2 exacerbaciones/año
D
Disnea ≥2
GOLD 3-4
≥2 exacerbaciones/año
LABA + LAMA
LABA + LAMA
Si mal control y exacerbaciones frecuentes:
LABA + LAMA + CI
(*): Clasificación clínico-funcional de pacientes en A, B, C y D en función de:
- Intensidad de la disnea: Clasificación del Medical Research Council (punto de corte el grado 2: incapacidad para caminar al mismo paso que las personas de su edad).
- Grado de obstrucción: Clasificación espirométrica GOLD a partir del FEV1 postbroncodilatador (en pacientes con FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,70):
GOLD 1 – Leve: FEV1≥80%
GOLD 2 – Moderada: 50%≤FEV1<80%
GOLD 3 – Grave: 30%≤FEV1<50%
GOLD 4 – Muy grave: FEV1<30%
- Nº de exacerbaciones en el año anterior
SABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2 (salbutamol o terbutalina); SAMA: broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos (ipratropio); LABA:
broncodilatadores de acción larga agonista beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol); LAMA: broncodilatadores de acción larga anticolinérgicos (aclidinio,
glicopirronio y tiotropio); CI: corticoesteroide inhalado.
El roflumilast presenta un bajo perfil de seguridad y eficacia. Su uso se limita a casos de EPOC de gravedad C y D que no respondan al tratamiento, y en pacientes con perfil
de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes y graves. En estos casos, se añadirá a la terapia broncodilatadora y se realizará un estrecho seguimiento.
Tratamientos inhalados en la EPOC (
muestra los subgrupos de fármacos que no deberían utilizarse juntos)
SABA
Salbutamol
Salbuair®, Salbutamol Aldo Unión EFG®,
Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin®
Terbutalina
Terbasmin Turbuhaler®
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SABA
SAMA
Ipratropio
Formoterol
Broncoral Aerolizer®, Broncoral Neo®,
Foradil Aerolizer®, Foradil Neo®,
Formatrix Novolizer®, Formoterol Aldo Union®,
Formoterol Stada®, Neblik®, Oxis Turbuhaler®
Salmeterol
Beglan®, Beglan Accuhaler®, Betamican®,
Betamican Accuhaler®,Inaspir®,
Inaspir Accuhaler®, Serevent®,
Serevent Accuhaler®
Indacaterol
Hirobriz Breezhaler®, Onbrez Breezhaler®,
Oslif Breezhaler®
Olodaterol
Striverdi Respimat®
LABA
LAMA
Tiotropio
Spiriva®, Spiriva Respimat®
Aclidinio
Bretaris Genuair®, Eklira Genuair®
Glicopirronio
Enurev Breezhaler®, Seebri Breezhaler®,
Tovanor Breezhaler®
Umeclidinio
Incruse®
Indacaterol/glicopirronio
LABA/
LAMA
CI/
LABA
Atroaldo®, Atrovent®, Bromuro de ipratropio
Aldo Union®
Ultibro Breezhaler®, Ulunar Breezhaler®,
Xoterna Breezhaler®
Vilanterol/umeclidinio
Anoro®
Fluticasona/salmeterol
Anasma®, Anasma Accuhaler®,
Brisair®, Brisair Accuhaler®,
Inaladuo®, Inaladuo Accuhaler®,
Plusvent®, Plusvent Accuhaler®,
Seretide®, Seretide Accuhaler®
Budesonida/formoterol
Bufomix Easyhaler®, DuoResp Spiromax®,
Rilast Forte Turbuhaler®, Rilast Turbuhaler®,
Symbicort Forte Turbuhaler®,
Symbicort Turbuhaler®
Beclometasona/formoterol
Fluticasona/vilanterol
Formodual®, Formodual Nexthaler®,
Foster®, Foster Nexthaler®
Relvar Ellipta®
SAMA
LABA
LAMA
LABA/
LAMA
CI/
LABA
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
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INHALADORES
Inhaladores de cartucho presurizado
(MDI, ICP)
Dispositivo que contiene fármaco micronizado en suspensión (ICP
convencional y SAA®) o en solución (sistema Modulite®) con
propelentes, surfactantes y otros aditivos. Dispone de una válvula que
permite la administración uniforme y dosificada del medicamento.
ICP convencional (activado por presión)
Modulite® (aerosol en solución)
Respimat® (nube de vapor)
SAA® (sistema activado por aspiración)
Ribujet® (ICP con espaciador incorporado)
ICP con cámara
Dispositivo de polvo seco inhalado
(DPI)
Son la alternativa a los ICP para solucionar los problemas de
coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Son
dispositivos accionados por el flujo inspiratorio del paciente, no
contienen propelentes y obtienen un buen depósito pulmonar.
Sistema Unidosis
Aerolizer®
Breezhaler®
Handihaler
Ellipta®
Sistema Multidosis
Accuhaler®
Easyhaler®
Genuair®
Nexthaler®
Novolizer®
Turbuhaler®
Spiromax®
Twisthaler®
NEBULIZADORES
Transforma el fármaco líquido en pequeñas partículas (<4 μ) en forma de niebla o aerosol. Su finalidad es saturar el gas inspirado por el paciente con
estas pequeñas partículas para que se introduzcan en las zonas más distales de la vía aérea. Hay dos tipos: Tipo jet y ultrasónicos
Puntos clave (1)
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• El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ser individualizado.
• Los broncodilatadores inhalados constituyen la base del
tratamiento farmacológico de la EPOC.
– Los broncodilatadores de acción corta se utilizan a demanda para
controlar de forma rápida los síntomas, independientemente del nivel de
gravedad; y,
– los broncodilatadores de acción larga se utilizan para un tratamiento
de mantenimiento y son la base del tratamiento en pacientes con
síntomas permanentes.
• Se recomiendan los broncodilatadores de acción larga (LABA o
LAMA) sobre los de acción corta (SABA o SAMA).
• Tratamiento inicial de la EPOC es la monoterapia con un
broncodilatador de acción larga. La elección será individualizada,
según las preferencias del paciente, respuesta al tratamiento,
efectos adversos potenciales y coste.
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Puntos clave (y 2)
• Si la monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas de la
EPOC en primer lugar hay que comprobar que sea correcta: la
adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria, y la adecuación
del dispositivo.
• Si éstas son correctas y continúa siendo insuficiente, se
recomiendan las combinaciones de tratamientos inhalados. La
mayoría de las GPC recomiendan el tratamiento a largo plazo con
LABA+corticoesteroides inhalados en pacientes con
exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%.
• No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides
inhalados, ni corticoesteroides orales en monoterapia, ni el uso de
forma sistemática de mucolíticos, ni el empleo de roflumilast.
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Bibliografía recomendada
•
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy
for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2014.
•
Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC.
GPC SNC: UETS Nº 2011/6. 2012.
•
PAI. EPOC. 2ª ed. 2007.
•
SemFYC, SEPAR. GPC sobre atención integral al paciente con EPOC.
2010.
•
NICE. COPD in adults in primary and secondary care. CG101. 2010.
•
NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC. Documento de consenso sobre
EPOC en Andalucía. 2010.
•
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch
Bronconeumol. 2014.
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Más información:
Bol Ter Andal. 2014; 29(3)
http://www.cadime.es/