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TRANSPORTE TUBULAR RENAL TUBULO PROXIMAL Es donde se reabsorbe aproximadamente …. de filtrados en el glomérulo Na+ 65 % H2CO3 80% La ascendente es impermeable y se reabsorbe el 25% del sodio filtrado por transporte activo. ASA DE HENLE La descendente es permeable, No dispone de sistemas de transporte activo. Es donde actúan los diuréticos más potentes TUBULO DISTAL Se produce la reabsorción del 5 – 10% del Na+ filtrado mediante transporte activo (aldosterona). Facilita la secreción de K+ e H+ Las tiazidas ejercen su acción de transportadores específicos. TUBULO COLECTOR Es impermeable al agua en ausencia de la ADH, pero bajo la acción de esta hormona se hace permeable y se aumenta la reabsorción del agua por el riñón produciendo una orina hipertónica. DIURÉTICOS • “Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.” Objetivo Conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos). DIURÉTICOS • Son fármacos que aumentan el flujo de orina y la excreción de electrolitos Volumen Usados para Líquidos Corporales regular Composición DIURÉTICOS EFECTOS ADVERSOS Natriuresis • excreción de una cantidad de sodio en orina superior a la normal. Hipokalemia • descenso de los niveles de potasio en el plasma. Resulta de la acción de los diuréticos que promueven el intercambio de sodio por potasio en el riñón. Alcalósis metabólica • aumento de la basicidad de los fluidos del cuerpo. Es causada por la acción de algunos diuréticos, como los diuréticos del Asa, que excretan más cloro que bicarbonato. DIURÉTICOS EFECTOS ADVERSOS Hiperkalemia y acidósis metabólica Interferencias en el metabolismo de la glucosa Otros efectos • producidas por el uso de diuréticos ahorradores de potasio en pacientes con problemas en la excreción del mismo. • algunos diuréticos como las tiazidas pueden causar hiperglicemia, agravamiento de DM resistencia a la insulina • disminución del sodio sanguíneo debido al tratamiento crónico, incremento de lipoproteínas durante las primeras semanas de tratamiento, disminución de la excreción de calcio debido a la terapia crónica. Poseer una acción sostenida y no brusca Producir una excreción equilibrada de sodio Acción natriurética poderosa CARACTERÍSTICAS DE UN DIURÉTICO IDEAL No producir hipotensión arterial excesiva Bajo costo Producir una excreción moderada de potasio Poca toxicidad y no provocar fenómenos alérgicos Clasificación de los diuréticos según su potencia farmacológica De máxima eficacia • Diuréticos del asa de Henle Bumetanida Furosemida De eficacia media • Diuréticos tiazídicos Tiazidas De eficacia ligera • Ahorradores de potasio • Inhibidores de la AC • Diuréticos osmóticos Espironolactona, Amilorida Triametereno Acetazolamida Manitol Diuréticos según su potencia farmacológica DIURÉTICOS DE MÁXIMA EFICACIA “Diuréticos de techo alto” DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIA “Diuréticos de techo bajo” DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA • Eliminan más del 15% del Na+ filtrado. • Eliminan 5-10% del Na+ filtrado. • Eliminan menos del 5% del Na filtrado Grupo de mayor potencia diurética. “Diuréticos de techo alto” Incrementan el flujo sanguíneo renal y con ello inducen aumento de la filtración glomerular. Además la reabsorción hacia la sangre del sodio, potasio y cloro que contiene el filtrado glomerular se bloquea en la porción ascendente del asa de Henle. Debido a que estas sustancias mantienen en el lumen de la nefrona, al igual que el agua, se excreta una cantidad mayor de orina. Hipersensibilidad al Fármaco Anuria Primer trimestre del embarazo y Lactancia • • • • • Deshidratación Hipopotasemia Hiponatremia EDEMA PULMONAR ASCITIS POR CIRROSIS HEPÁTICA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CRÓNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INSUFICIENCIA RENAL Diuréticos del asa Medicamento - Presentación Furosemida Furosemida MK y Genfar tab 40mg, amp 20 mg/2mL Lasix tab 40 mg, amp 20 mg/2mL. Dosis V.O 40-240 mg/día IV 20-40mg repetir si es necesario. Efectos adversos Nefritis intersticial alérgica con IR irreversible (oliguria, falla cardíaca) Bumetanida Poliurene comp 1 mg 0,5- 4mg/día, divididos en 2 dosis Trastorno hidroelectrolíticos, alcalosis metabólica, erupciones cutáneas, trombocitopenia, debilidad, fatiga, entre otros. Disminución del volumen intravascular “Diuréticos de eficacia media” Disminuyen el contenido de sodio Acción vasodilatadora directa sobre la arteria Actúan a nivel del túbulo distal inhibiendo la absorción del cloruro de sodio. Diuréticos Tiazídicos Medicamento - Presentación Hidroclorotiazida Dosis Efectos adversos V.O 25-50mg/día AM Hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperlipidemia, hipercalcemia, hiperglucemia Clortalidona Blokium D tab con atenolol 100mg y clortalidona 25 mg Tenoretic tab con atenolol 100mg y clortalidona 25 mg 12,5-50 mg/día Una sola dosis Cefalea, mareo, náuseas, vómito e irritabilidad Indapamida Natrilix tab 2,5 mg Diurex tab 2,5 mg tab 2,5 mg Hidroclorotiazida MK tab 25 mg y 50 mg Contraindicaciones IR, esclerosis cerebral o coronaria Contraindicaciones Insuficiencia hepática o renal grave, primer trimestre del embarazo, en precaución con pacientes con uricemia “Diuréticos de eficacia ligera” Ahorradores de potasio Inhibidores de la AC Diuréticos osmóticos Espironolactona, Amilorida Acetazolamida Manitol Diuréticos de eficacia ligera Ahorradores de potasio Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el TCD y la porción inicial del túbulo colector, reducen su intercambio con el K+ y, de este modo, disminuyen su eliminación”. La acción diurética es escasa, ya que el aumento de la fracción de eliminación de Na+ que provocan no supera el 5 %. ESPIRONOLACTONA Actúa a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona. Se producen proteinas que estimulan la absorción de Na+ y secreción de K+ y H +. Impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio. Medicamento Presentación Dosis Efectos adversos Contraindicaciones Espironolactona Aldactone tab 25 mg, 100 mg Kespirona tab 25 mg, 100 mg 25 a 100 mg/día en una sola dosis día Hiperhidrosis, ataxia, hipercalemia, GI, ginecomastia, impotencia, menstruaciones irregulares IRA, anuria, hipercalemia, embarazo, lactancia Amilorida Moduretic 5 a 10 mg Anorexia, náuseas, en una vómito, acidosis toma al metabólica día Anorexia, náuseas, vómito, hipercalemia, con precaución en lactancia Medicamento Presentación Acetazolamida Diamox tab 250 mg y cáp 500mg de acción prolongada Glaucomed tab 250 mg Dosis 250 mg y 1 g/día Efectos adversos Somnolencia y parestesias, hipersensibilidad, acidosis metabólica, hipercloremia, hipercalemia Contraindicaciones Hiponatremia, hipocalemia, Cirrosis hepática Diuréticos de eficacia ligera OSMÓTICOS Son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas que filtran en el glomérulo y no se reabsorben en los túbulos Aumentan la osmolaridad en el interior del túbulo lo que provoca una disminución de la reabsorción del agua y del sodio Diuréticos deDosis eficaciaEfectos ligera adversos Medicamento Presentación Manitol 20% 200 mg/kg en 3 a 5 min 30 mL/h por 2 a 3 horas. Osmorin 20% / 500mL 100mL infusión 15 a 30 min cada 2- 3 h Aplicaciones terapéuticas Reducir la PIC e intraocular, forzar la diuresis en la intoxicación barbitúrica. Falla renal aguda, edema cerebral Hipertensión endocraneana, glaucoma, tumores Deshidratación y trastornos electrolíticos, cefaleas, náuseas, vómito anafilaxia Cuidados de enfermería Monitoreo de constantes vitales , diuresis y signos de IC FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA Medida terapéutica más importante y frecuentemente utilizada en los ámbitos hospitalario y extrahospitalario Corrección del equilibrio HE alterado Composición y distribución de los líquidos en el organismo El Líquido Intracelular El Líquido extracelular Corresponde a dos tercios del líquido corporal total (40%) Representa el tercio restante (20%) Intersticial (15%) Plasmático (5%) El líquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal Composición del Líquido Intracelular Composición del Líquido Extracelular Potasio: 156 mEq/L Sodio: 136-145 mEq/L Magnesio: 26 mEq/L Potasio: 3,5-5,0 mEq/L Sodio: 10 mEq/L Calcio: 3,5-5,5 mEq/L Fosfato: 95 mEq/L Magnesio: 1,5-2,5 mEq/L Proteínas: 16 gr/dL. Cloro: 96-106 mEq/L Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas. Bicarbonato: 24-27 mEq/L Proteínas: 6-8 gr/dL. PAUTA DE SUEROTERAPIA - FLUIDOTERAPIA El volumen que precisa el paciente El aporte electrolítico que requiere Y si necesita aporte calórico El volumen que precisa el paciente Pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, SNG, pérdidas insensibles...) y Entradas (alimentación oral, medicación, IV, NPT, hemoterapia. BALANCE HÍDRICO CONTROL DE PESO El aporte electrolítico que requiere Si necesita aporte calórico Se puede determinar Aproximado: 25 mediante la medición de Kcal/kg/día la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. Por sexo: El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos Hombres: 66,67 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) - (6,8 x edad) Mujeres: 66,51 + (9,6 x peso (kg)) + (1,85 x talla (cm)) - (4,7 x edad) Indicaciones Todas aquellas situaciones con alteración de la volemia, del equilibrio HE o de ambos Trastornos digestivos graves, renales y metabólicos. Indicaciones Shock Hipovolémico Depleción de LEC Depleción Acuosa Depleción Salina Hipernatremia Hemorrágico No hemorrágico (quemaduras, deshidratación, 3er espacio) Vómitos Diarreas Fístulas Ascitis Trastornos renales Reducción ingesta: coma Aumento de pérdidas Sudoración excesiva, Diabetes insípida, Ventilación mecánica, etc. Diuréticos Nefropatías Pérdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda Causas renales causas extrarrenales Diabetes insípida Complicaciones COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA Flebitis Irritativa Séptica Extravasación Embolismo gaseoso Punción arterial accidental; hematomas Neumotórax COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmón Edema cerebral Normas generales para el uso de fluidoterapia intravenosa Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Pautar líquidos en función de los déficit calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática). Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica. Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas. Normas generales para el uso de fluidoterapia intravenosa Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral. Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, Monitorización de la fluidoterapia Signos clínicos: Diuresis, frecuencia cardiaca, presión arterial, y nivel conciencia. Datos de laboratorio: Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. Gasometría arterial. Relación urea/creatinina. Osmolaridad plasmática. Monitorización invasiva: Presión venosa central (CVP- PVC) TIPOS DE SOLUCIONES CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS Cristaloides Coloides Son soluciones que contienen Agua electrolitos y/o azucares Permiten mantener el equilibrio HE Expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía. Partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como expansores plasmáticos. • aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático. Tipos de soluciones clasificación y características Cristaloides 15 minutos abandonan el espacio IV Hipotónicas Isotónicas – isoosmóticas Hipertónicas Hiposalino al 0,45% Solución fisiológica 0,9% Solucion salina hipertónica 3% Solución de Ringer Lactato Solución glucosada al 5% Soluciones glucosadas 10%, 20% y 50% Solución Salina Normal (SSN 0,9%) La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. Si se perfunden cantidades no controladas, el excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hiperclormica. Repone líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej: estados hipereméticos) Mantener permeable los catéteres de infusión intermitente periféricos Solución Ringer Hartman Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando sólo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis. Resucitación en el choque hipovolémico Restaura las pérdidas tanto de agua como de sodio en condiciones clínicas como: Quemaduras, diarrea, cirugía Solución Lactato El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lactato, unión que es convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis. (Un efecto buffer) Soluciones Hipo e hipertónicas Solución Salina Hipotónicas al 0.45% Solución Salina Hipertónica Al 3% Aporta la mitad del contenido de Cl Na que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. Expande el volumen intravascular al extraer líquido del compartimiento extravascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar adicional. Aumenta la tonicidad vascular En pacientes con trastornos del sodio En pacientes quemados, por que hipernatremia disminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hídricos. Soluciones glucosadas Solución glucosado 5% Rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y como agente portador de energía. Restaurar las pérdidas de carbohidratos y líquidos. •Soluciones glucosadas hipertónicas. •Hipoglucemia insulínica (hiperinsulinemia) para restablecer los niveles de glucosa sérica. Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 50% •El tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar (la glucosa produce deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, disminuyendo así la presión del LCR y del pulmón). • NPT Tipos de soluciones clasificación y características Coloides Naturales Artificiales Albumina 20% Derivados de la gelatina Es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado, genera entre un 70 y 80% de la presión oncótica del plasma Son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de 35.000 dalton. Cada gramo de albúmina puede arrastrar al espacio intravascular 18 ml de líquido. La principal complicación es la reacción anafilactoide. Diferencias CRISTALOIDES • > volumen • Expansión transitoria • Menor frecuencia RAM • Menos costosos COLOIDES • < volumen • > duración de la expansión • RAM más frecuentes • Más costosos 47 Un expansor ideal permanecer en la circulación durante un período razonable eliminarse por excreción o degradación metabólica ausencia de otras acciones farmacológicas ausencia de efectos antigénicos, alergénicos características de viscosidad adecuadas para la infusión mejorar la perfusión