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ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
Prof.: Patricia López C
E.U

El esquema general de la anamnesis comprende:
Datos personales
 Anamnesis próxima (enfermedad actual)
 Anamnesis remota familiar personal.

DATOS PERSONALES:
Nombre completo
 Edad o fecha de nacimiento
 Lugar de nacimiento (útil para establecer prevalencia de
enfermedades en el lugar)
 Sexo (útil en caso de que el paciente presente lesiones
que impidan reconocer fácilmente su sexo)
 Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en
casos de tuberculosis)
 Escolaridad
 Profesión u oficio (por posibilidad de presentar
enfermedad profesional)
 Previsión

ANAMNESIS
PRÓXIMA:
Fecha de comienzo de los síntomas y signos
 Enumeración cronológica de los síntomas y signos que
presenta el paciente
 Condiciones o hechos desencadenantes de la
enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad)
 Tratamiento efectuado/medicación
 Evolución en el tiempo (curso de la enfermedad)

ANAMNESIS

REMOTA FAMILIAR:
Buscará antecedentes familiares de enfermedades
relevantes como:
•
•
•
•
•
•
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Cáncer
Dislipidemias
Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial,
IAM, ACV, etc.)
ANAMNESIS
REMOTA PERSONAL:
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Antecedentes gineco-obstétricos (cuando
proceda)
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Antecedentes mórbidos personales:
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Enfermedades anteriores
Operaciones
Accidentes
Alergias
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Hipertensión arterial
Cáncer
Enfermedades de transmisión sexual o venéreas
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Hábitos:
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Consumo de tabaco, alcohol o drogas
Medicamentos de uso frecuente
Alimentación: tipo de alimentación e
intolerancias alimentarias
Problemas psíquicos: depresión, neurosis,
tratamientos psiquiátricos, uso habitual de
tranquilizantes.
Antecedentes socioeconómicos:
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Antecedentes laborales
Ingreso mensual
Composición del grupo familiar
Tipo de vivienda (urbana, rural, sólida,
madera, propia, arrendada, etc.)
Condiciones sanitarias (agua potable,
alcantarillado, etc.)
ANAMNESIS



POR SISTEMAS:
Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es útil
preguntar por sistemas.
Esta versión es útil para verificar que no se han omitido signos
o síntomas de importancia y además para explorar otras
patologías que presente el paciente.
Siempre debe preguntarse por apetito, estado de ánimo,
energía, sueño, variaciones de peso, cambios de carácter,
hábitos intestinal y miccional.
ANAMNESIS
GINECO-OBSTÉTRICA:
 La
anamnesis gineco-obstétrica posee
algunas características especiales en cuanto
a los elementos a precisar. Son relevantes:
Menarquía y menopausia
 Carácteristicas del flujo menstrual
 Metrorragia
 Flujo genital
 Dismenorrea
 Paridad (GPA)
 Operaciones gineco-obstétricas
 Uso de métodos anticonceptivos/TRH


Menarquía: fecha de la primera regla.
Ocurre normalmente entre los 9 y 15 años de
edad.

Menopausia: última regla en la vida de la
mujer. Ocurre entre los 45 y 50 años de edad.

Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y
de corta duración (1 a 2 días).

Hipermenorrea: sangrado abundante, a
menudo con coágulos, de duración normal
(hasta 8 días).

Polimenorrea: sangrado menstrual cíclico
más frecuente de lo normal, cada 15 a 20
días.

Oligomenorrea: flujo menstrual que se
presenta más alejado, cada 36 a 90 días.

Metrorragia: es un
sangrado de origen
uterino, de cualquier
cuantía, generalmente
abundante, que aparece
fuera del periodo
menstrual.

Sus causas son tumores
benignos o malignos
(miomas uterinos, cáncer
cervicouterino o de
endometrio), alteraciones
hormonales o enfermedades
hemorragíparas (que son
extrauterinas y provocan un
efecto en el útero).

Leucorrea: flujo vaginal
persistente, de color
blanco, a veces amarillo o
verdoso.



Suele acompañarse de
prúrito vulvovaginal.
Indica colonización
microbiana, parasitaria o
mixta de la vagina o sus
glándulas anexas.
Sus causas más frecuentes
son trichomona vaginalis y
cándida albicans.

Dismenorrea: Dolor
pelviano asociado al
flujo menstrual.


Puede acompañar o
preceder a la regla
(premenstrual).
Su intensidad puede
variar desde un leve
malestar hasta un dolor
muy intenso que
requiere tratamiento
medicamentoso o reposo
en cama.
EXÁMEN FÍSICO
EXAMEN
FÍSICO GENERAL
 Los
puntos principales del examen físico general
son:
Posición y decúbito
 Marcha
 Facies
 Estado de conciencia
 Constitución y estado nutritivo
 Piel, fanéreos y linfáticos
 Pulso arterial
 Presión arterial
 Respiración
 Temperatura

POSICIÓN Y DECÚBITO



La actitud o postura de
pie debe ser firme, recta, sin
oscilaciones.
Posición antiálgica: El dolor
puede provocar posiciones
viciosas o contracturas.
Lo mismo ocurre con las
alteraciones neurológicas,
que pueden causar posturas
características.

Decúbito es la actitud
del paciente acostado en
la cama.

Este puede ser:
Activo: el paciente cambia
de posición a voluntad.
 Pasivo: el paciente no
puede cambiar de posición a
voluntad.
 Indiferente: al paciente le
da lo mismo la posición en
que está.
 Obligado: es la forma en
que el paciente está mejor.
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
Existen una serie de decúbitos obligados que son relevantes

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
Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga.
Es una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda
Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales
agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente
Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales
Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en
derrames pericárdicos
Opistótonos: el paciente se apoya solo en la región occipital y en los talones, y
el resto del cuerpo describe un semicírculo. Se da en tetania
Gatillo de escopeta: típico de meningitis meningocócica. Cabeza estirada hacia
atrás y rodillas flectadas.
MARCHA
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Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al
paciente, observando estabilidad, braceo, simetría corporal,
largo de los pasos,etc.

Las siguientes marchas son patológicas:
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

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Hemiplejía orgánica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna
paralizada arrastrándola hacia fuera (marcha del segador)
Atáxica o festinante: pérdida del centro de gravedad. Similar a la
persona ebria
Paraplejia espástica: pasos pequeños, levantando apenas la punta de
los pies y contorneándose para avanzar
Polineurítica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie
más de la cuenta. También se le llama steppage o paso de parada
(militar).
FACIES

Es la expresión de la fisonomía.

Normalmente es simétrica, compuesta, con
movimientos y pliegues faciales normales.
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Las siguientes son facies patológicas:
Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante.
 Renal: Edema en los párpados.
 Hipertiroidea: ojos saltones.
 Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de
corticoesteroides.
 Mitral: con eritema malar y en cianosis.
 Peritoneal o hipocrática: pérdida de la grasa de la cara. Nariz
afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO DEL
PACIENTE



Definiremos conciencia como la capacidad de darse
cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea.
Es un fenómeno psíquico complejo, que incluye estado
de vigilia, orientación, atención e inteligencia.
El estado de normalidad corresponde a un paciente
lúcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.
CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO


Se define constitución o hábito como el aspecto morfológico o
complexión del individuo según predominio de diferentes
segmentos corporales y diámetros transversales o
longitudinales.
Existen diversas clasificaciones o biotipos

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Ectomórfico-leptosplácnico-microesplácnicos
Mesomórfico-atlético-normoesplácnico
endomórfico-pícnico-macroesplácnico

En la evaluación del
estado nutritivo se debe
incluir:



Registro de peso, talla e
índice de masa corporal
Descripción del panículo
adiposo y masa muscular
Alteraciones más frecuentes:
sobrepeso, obesidad,
enflaquecimiento y caquexia
PIEL, FANÉREOS Y LINFÁTICOS
LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

Mácula: mancha
plana, hipo o
hiperpigmentaria
localizada, mide entre 3
a 5 mm.



Pecas o esfélides
Placa: lesión
pigmetaria aplanada
Petequia es un capilar
roto que causó una
microhemorragia en la
piel


Pápula: es un
solevantamiento que mide 5
mm aproximadamente
Nódulo: es un
solevantamiento mayor que
compromete capas más
profundas de la piel


Tumor: solevantamiento
que tiene un crecimiento y
persistencia en el tiempo
Vesícula: solevantamiento
circunscrito que en el
interior tiene líquido, que
puede ser cristalino,
purulento (pústula) o
hemático


Bula o FLICTENA: se
diferencia de la vesícula
porque es más grande
Roncha: solevantamiento
edematoso de color rosado o
pálido, de extensión
variable, pero de bordes
netos. Casi siempre es
pruriginoso, como es
frecuente de observar en la
urticaria.

Otras características a observar en la piel son:
Color
 Humedad
 Turgor
 Temperatura
 Fanéreos y linfáticos

Color:

Palidez: se debe evaluar en
piel, mucosas (palpebral,
oral) y lechos ungüeales

Rubicundez

Ictericia

Cianosis

Melanodermia: es un
tinte negruzco de la piel por
acumulación de melanina en
una zona. Es normal en la
areola, pezón, periné y zona
genital.

Cloasma del embarazo

Hemocromatosis: se
produce por acumulación de
hemosiderina en la piel.
Otorga a la piel un tinte
sepia con cierto brillo.

Depigmentación: puede
ser localizada a pequeñas
áreas (leucodermia o
leucoplaquia) o invadir
áreas más extensas (vitiligo)

En caso de albinismo
afecta a la piel, el cabello y
los ojos.
Alteraciones vasculares
de la piel



Arañas vasculares o
nevos aracniformes
(telangiectasias)
Púrpura: Acúmulos de
petequias o hemorragias
epidérmicas.
Circulación colateral:
desarrollo anormal de la
circulación venosa
superficial que aparece en
relación con la dificultad de
retorno venoso
Temperatura y
humedad de la piel



El análisis de ambas
características en conjunto
permite sacar mejores
conclusiones semiológicas
Hidratación
Alteraciones locales v/s
generalizadas
Cicatrices

Pueden poner en evidencia
antecedentes omitidos en la
anamnesis, ya que
constituyen testimonios de
patologías antiguas
(operaciones, fístulas,
heridas, etc.).
FANÉREOS Y ANEXOS
Pelo:

El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse
en la región frontoparietal con las patillas uniéndose a
la barba y bigote.

Vello pubiano con distribución romboidal en el
hombre, y triangular en la mujer.

Alopecia difusa y areata

El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en
hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y
caquexia.

Hirsutismo: aumento del vello en la mujer
Uñas:
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




Coiloniquia: uña en forma de
cuchara, es característica de la
falta de fierro (anemia
ferropriva crónica).
La uña en vidrio de reloj, con
presencia de acropaquia, es
característica de la hipoxia
crónica
Hemorragias subungueales
en astilla producto de EBSA
Onicolísis: destrucción de la
uña (hongos, psoriasis)
Onicogrifosis: uña en forma
de garfio
Onicocriptosis: uña
encarnada.
GANGLIOS LINFÁTICOS

El compromiso de los ganglios puede manifestarse a través de los
siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatías), estrías
rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por
obstrucción linfática (linfedema).

La descripción de una adenopatía debe incluir:

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Localización: de acuerdo a la distribución ya mencionada. En niños es frecuente
palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal.
Morfología: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.
Tamaño
Consistencia: blando, gomoso, pétreo
Sensibilidad: doloroso a la palpación, pruriginoso, doloroso
Manifestaciones inflamatorias
Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor
probabilidad de malignidad.
Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos