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PERIOPERATORIO
El término perioperatorio es global e incorpora las tres fases de la experiencia
quirúrgica, es decir, antes de la operación, durante ella y la fase ulterior a su práctica
(preoperatorio,
transoperatorio
y
postoperatorio).
El
perioperatorio
resume
innumerables tareas relacionadas con la intervención quirúrgica además de la misma.
Cada una de sus fases comienza y termina en un momento preciso dentro de
una sucesión de hechos que constituyen la experiencia quirúrgica, e incluye
actividades asistenciales muy diversas.
FASE PREOPERATORIA
Se define como: cualquier procedimiento que el odontólogo deba realizar,
desde una cirugía ambulatoria a casos más complejos como procedimientos
quirúrgicos que requieren de admisión intrahospitalaria. La fase preoperatoria tiene
como objetivo principal evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se
tomaran las decisiones más acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su
magnitud, vía de abordaje(mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, etc.,
consiguiendo así las mejores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las
posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generando un postoperatorio
exitoso.
En general para un paciente ASA I lo vamos a dividir en:
a) Paciente que será sometido a acciones quirúrgicas simples, como una extracción
sin complicaciones; por lo tanto sería ambulatorio
b) Paciente que será sometido a un procedimiento más complejo,
”OJO No
sigue un orden logico””como una cirugía ortognática, por lo tanto
seria hospitalizado. En la mayoría de los casos se requiere que el paciente
esté internado desde el día anterior, algunas cirugías requieren preparación
aun de varios días.
“Podria ser”
Paciente que será sometido a un procedimiento más complejo, que requiere
hospitalización, incluso de varios días. Ej. Cirugía ortognática.
Para los casos en que el paciente será sometido en forma ambulatoria, lo más
importante en el preoperatorio es:
-
Obtener una ficha e historia clínica completa.
-
Optima condición de higiene oral: eliminar sarro, caries, etc.
-
Retirar prótesis
-
Con
uso
de
colutorios
disminuimos
la
carga
bacteriana,
lavamos
cuidadosamente espacios interdentarios, capuchones de terceros molares,
etc., pincelamos el campo operatorio con povidona
-
En pacientes que son de difícil manejo podemos utilizar iatrosedación
-
En casos de infecciones podemos premedicar.
Para un paciente que será hospitalizado, es determinante:
- Tener una historia clínica completa y detallada
-
Se debe solicitar derecho a pabellón
-
Pedir todos los examenes de laboratorio
El odontólogo tratante debe dejar claramente escritas las indicaciones de
cuidado del paciente a las enfermeras u otro personal medico a cargo. Dejar escrito en
la ficha medica una breve descripción del procedimiento al que será sometido el
paciente.
La fase del preoperatorio comienza con la decisión de efectuar la intervención
quirúrgica y termina con el transporte del individuo al quirófano. La diversidad de
actividades en este lapso, pueden ser considerables, por ejemplo la valoración inicial o
línea de base del sujeto (parámetros basales), la entrevista en el preoperatorio
(historia clínica) o preparación del paciente para la anestesia que recibirá y para la
intervención que se le practicará.
Es importante en este punto explicar detalladamente al paciente y/o familiares,
los riegos, beneficios y posibles complicaciones de la intervención, así como el
procedimiento paso a paso, de manera que la decisión de realizar la intervención sea
en conjunto entre el cirujano y el paciente.
El anestesista debe visitar al paciente en el área preoperatoria antes de que
reciba anestesia, para aclarar las dudas al paciente y hacer una iatrosedación.
Después se debe revisar los procedimientos a realizar junto con en anestesista, el sitio
quirúrgico, duración del procedimiento, intubación a realizar etc.
Generalmente en el área bucomaxilofacial el paciente se opera en posición
supina con la cabeza en 15º aproximadamente y las extremidades deben estar
cómodas. La cabeza debe estar firme para evitar movimientos durante la operación, si
el procedimiento va a durar más de 3 horas se debe poner un catéter urinario para
evitar una sobredistensión de la vejiga (esto en cirugías de mayor complejidad).
El paso final antes de la operación es preparar el campo quirúrgico, si es
necesario rasurar el sitio y luego lavar con algún jabón que tenga una solución
desinfectante y finalmente se pincela con yodo, luego se cubre con paños estériles.
Para disminuir la carga bacteriana se utiliza una solución de irrigación como la
clorhexidina.
FASE TRANSOPERATORIA
En el perioperatorio comienza cuando se recibe al enfermo en el departamento
de cirugía o cuando se induce la anestesia. Durante ésta fase hay múltiples labores
que desempeñar; por ejemplo en primer lugar se debe estar atento en todo momento
de la seguridad y bienestar del paciente, además de la manipulación de tejidos,
exposición del campo quirúrgico, empleo de instrumentos, sutura, practica de
hemostasia, monitorización fisiológica y coordinación del personal durante la
intervención, en el caso de ser necesaria; y por supuesto una correcta realización del
procedimiento para que éste sea un éxito.
En el curso de la intervención quirúrgica el cirujano, anestesiólogo y enfermera
(si se precisaran), deben compartir los datos sobre el enfermo para lograr una atención
óptima. Además es importante advertir y registrar por escrito cualquier incidente de
trascendencia que ocurriera durante el procedimiento, como una hemorragia muy
intensa, hallazgos inesperados, desequilibrios electrolíticos o trastornos de la
respiración.
FASE POSTOPERATORIA
Corresponde al período de tiempo comprendido entre la intervención quirúrgico
del paciente y el momento que este es dado de alta. Tiene como objetivo lograr que la
recuperación del paciente se desarrolle sin complicaciones.
El postoperatorio se puede clasificar del siguiente modo:
1. según recuperación

ambulatorio

hospitalizado
2. según etapas

inmediato

mediato
3. según evolución

Normal: Aquel que se corresponde con molestias normales del acto quirúrgico,
de lo cual el paciente debe estar enterado.

Patológico: aquel en que se presentan complicaciones, las que pueden ser
variadas e importantes.
Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, debemos dar indicaciones
claras a nuestro paciente de cómo debe cuidarse, que es lo que debe hacer para
lograr una recuperación completa, sin dificultades ni complicaciones.
En el caso de pacientes intrahospitalarios, comienza con la transferencia del
paciente al área de recuperación o las maniobras para lograrla y termina con la
valoración del individuo ya sea en la clínica o en el hogar. En esta fase todos los
recursos se dirigen al restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, alivio del
dolor y la prevención de complicaciones; son considerables los esfuerzos que se
dedican a la previsión y prevención de complicaciones en el postoperatorio.
Los objetivos de las indicaciones y cuidados postoperatorios son:
i. Proteger la formación de un coágulo.
ii. Mantener en las mejores condiciones la herida.
iii. Disminuir al mínimo las molestias.
iv. Evitar la aparición de complicaciones.
Indicaciones del Postoperatorio
Cada instrucción se debe dar después de cualquier acto quirúrgico realizado.
Dándole al paciente instrucciones apropiadas para su cuidado, ahora en especial, si se
utiliza la sedación intravenosa hay que dar instrucciones antes de que la sedación se
realice y repetírselas al paciente después del acto quirúrgico
Generalmente las instrucciones se dan para preparar a lo que pueda llegar a
experimentar y explicarle el porque (tanto en forma oral como escrita, aconsejable es
que el profesional incluya su numero de teléfono en caso de cualquier emergencia que
se produzca)
1. Recuperación satisfactoria del paciente

Sin complicaciones

Alivio : Dolor
Tumefacción
2. Indicaciones

Reposo

Control del sangramiento

Dieta

Higiene Oral

Control del dolor

Control del edema

Hábitos
3. Reposo

Reposos Relativo

Posición semi sentada
En muchos casos las suturas de las heridas están sumamente tensas y debe
procurarse no someter la región suturada a más tensión. Además es necesario
asegurarse de que la posición del paciente no obstaculice tubos o equipos de drenaje.
Es posible que surja hipotensión arterial grave cuando se cambia de una
posición a otra; y todos estos casos son de gran cuidado e interés en el
postoperatorio.
4. Control del sangramiento
Después de cada extracción se debe colocar una gasa humedecida en el alvéolo
(poniendo atención de que no sea torneada por las piezas adyacentes) durante media
hora firmemente y que hable después de por lo menos 3 – 4. Además advertirle que el
alvéolo puede sangrar un poco durante las primeras 24 horas siguientes. Si sigue
sangrando mucho, el paciente deberá estar instruido en como colocar una gasa y
mantenerla durante 1 hora
Complicaciones:
-
Paciente fumador  Que no fume durante 12 horas y si lo hace que sea lo más
suave posible (de lo contrario puede sacar el coágulo)
-
Escupir  Que no escupa, ya que la presión negativa y el ejercicio mecánico lo
puede sacar
-
No haga ejercicio
Indicar que vuelva a la clínica si se presentan:
-
Sangramiento prolongado
-
Sangramiento rojo brillante
-
Grandes coágulos en la boca
La equimosis es una extravasación de sangre en el tejido subcutáneo, que
generalmente se ve en pacientes de mayor edad (debido a que tienen menor tono del
tejido y uniones celulares débiles), que no constituye problema alguno, pero hay que
explicar la posibilidad de que aparezca, ya que si no, pueden sentir cierta aprehensión
sobre su evolución
5. Dieta

Dieta blanda

Temperatura (tibia o fría)

Comienzo ingesta de alimentos, un par de horas después de la intervención
(no perturbar el coágulo, recuperación del anestésico local)

Lo mejor es una dieta rica en calorías y tomar un gran volumen de líquidos
(leche, jugos, agua) durante las primeras 12 – 24 horas, los sólidos deben ser suaves
y fríos (helados, malteadas). Si el paciente tuvo múltiples extracciones debe tener
una dieta suave durante varios días, si no es el caso, pueden masticar por el lado
que no esté afectado
En todo caso hay que advertirle al paciente que tiene que volver a su dieta normal
lo más rápido posible, en especial los pacientes diabéticos
6. Higiene Oral

No suspenderla

Técnica habitual

Iniciar enjuagatorios suaves a los tres días de la intervención
Para una rápida mejoría deben tener sus dientes y boca limpias, aunque deben
evitar cepillarse las piezas adyacentes al sitio de extracción. Ya al otro día, el paciente
puede usar una solución de agua tibia con sal (salmuera), y al 3° - 4° día la mayoría de
los pacientes retoma sus hábitos de higiene, si no se puede, se podría administrar un
antibiótico asociado a clorhexidina (2 veces al día por una semana).
7. Control del Dolor

Aparece una vez disipado el efecto anestésico local

Normal. Si no se extiende más allá de 48 horas post intervención

Medios de control: AINES, compresas frías.
Como todos los pacientes esperan dolor después del procedimiento, es importante
discutirlo antes de despacharlo, y darle una expectativa clara de lo que puede llegar a
sentir, pero lo más importante es que ese dolor puede ser manejado de manera
efectiva al informarle sobre los medicamentos que puede tomar (incluso para casos
que no lo ameritan), pero si el paciente es de los que creen que van a tener un gran
dolor se les pueden prescribir un analgésico
Debemos que tener en cuenta de 3 características del dolor
-
Usualmente no es severo y puede ser manejado por los mismos pacientes
-
El pick del dolor lo sentirá alrededor de las 12 horas para luego disminuir
rápidamente
-
Es raro que persista por mas de 2 días
Con esto en mente los pacientes pueden estar atentos y conscientes de dar un
buen uso del analgésico
La primera dosis se debe administrar antes de que el efecto anestésico
desaparezca, de lo contrario sufrirá de un intenso dolor. Es bueno que el paciente
haya tomado en la etapa preoperatoria AINEs ya que además de evitar el dolor, evitan
la inflamación. La potencia del AINEs también es importante ya que AINEs poderosos
no se necesitan con frecuencia (Ej: Rofecoxib). De esta manera hay que advertirle al
paciente de que tome de 1 a 3 tabletas para mitigar el dolor (lo que beneficia al
paciente a asumir un rol activo en el control de su dolor), pero no debe abusar, ya que
puede terminar con alguna secuela, y de forma inmediata como una afección
gastrointestinal.
Algunos cirujanos prefieren administrar una asociación de Aspirina - Opioide , o en
su reemplazo Paracetamol-Opioide, ya que esta ultima no provoca hemorragias (ya
que no evita la agregación plaquetaria), los Opioides son de la familia de la Codeína
(Codeína, Dihidrocodeína, Oxycodona). Cuando se utiliza esta asociación la dosis de
Aspirina y Paracetamol debe ser de 500 – 1000 mg cada 6 horas
El trismus es provocado por la inflamación de los músculos masticadores, que
pueden derivar de las múltiples inyecciones de anestésico local que penetró parte de
las fibras musculares (especialmente el Pterigoídeo Interno). El caso más
característico es el de exodoncias de 3° molares mandibulares, debido a la respuesta
inflamatoria diseminada
8. Control del edema

Comodidad al paciente

Magnitud proporcional al daño quirúrgico

Prevención : Técnica atraumática, compresas frías 48 horas, compresas
calientes luego de 48 horas.
Veremos que esto ocurre en la mayoría de los casos, desde una simple
exodoncia (donde casi no se observa edema) hasta extracciones múltiples de piezas
impactadas con procedimiento de osteotomía (donde son grandes y notorios). Estos
aparecen entre las primeras 48 – 72 horas y termina generalmente a la 1° semana.
Para disminuir el edema primero se colocan compresas heladas en la piel (no
directamente) durante 20 minutos y descansar la zona por otros 20 minutos, nunca
mas de 24 horas; al 3° día se debe aplicar calor. , lo que resuelve más rápidamente el
aumento de volumen.
Hay que advertirle al paciente que el edema cambia de tamaño durante el
transcurso del día (mas en la mañana), que es una reacción normal del cuerpo, para
que esté tranquilo y preparado.
9. Frío

Reduce conducción nerviosa

Vasoconstrictor

Limita distensión de tejidos
10. Calor

Vasodilatador

Favorece eliminación de productos de degradación

Aporte de células defensivas y anticuerpos
11. Hábitos

Tabaco : succión que desaloja el coágulo; aumenta incidencia de
osteolisis alveolar.
12.
Control de Infecciones
A menos que lo requiera no se toman medidas especiales, a excepción de
pacientes con baja respuesta defensiva que necesitan el antibiótico antes del
procedimiento y advertirle de cuanto tiempo debe estar tomándolo
13.
Visita Post- Operatoria
De esta manera el cirujano puede chequear el progreso del paciente, como en
casos poco complicados donde se citan a la semana siguiente, donde se aprovecha
de sacar las suturas.
En todo caso, a cualquier problema que se presenta el paciente debe tener el
numero de teléfono del Odontólogo para adelantar la visita lo más rápido posible (ya
sea por dolor, sangramiento, nula respuesta del medicamento prescrito o infección).
Por ejemplo si el paciente al 3° día desarrolla un aumento de volumen con superficie
roja y dolor el paciente debe asumir que tiene una infección en curso y por lo tanto
acudir al cirujano lo mas pronto posible
Lo más importante, es que el paciente sepa que el Odontólogo
estará
disponible en cualquier momento, ya sea para hacer una simple consulta o tratar
cualquier problema que aparezca
EJEMPLOS DE ACCIONES EN EL PERIOPERATORIO
PREOPERATORIO
TRANSOPERATORIO POSOPERATORIO
Valoración inicial
Conservación
preoperatoria:
seguridad
de
la Comunicación
de
datos
transoperatorios
-Métodos de orientación Posición del paciente
Indicación
de
fármacos
apropiados
Apoyo físico
apropiados para cada caso
-Pruebas preoperatorias
Número de instrumentos e
insumos correctos
Planeación
operación
de
la Vigilancia de parámetros Valoración postoperatoria
fisiológicos
Valorar eficacia de atención
Apoyo
psicológico
al Vigilancia
paciente
psicológica
y Valorar el estado psíquico
control de la ansiedad
Aplicación de esquema de Asepsia
pre-medicación
y
control
del individuo
del Administar las indicaciones
ambiente
de cuidados necesarios en
el hogar.
ANAMNESIS E HISTORIA CLINICA
Mediante una correcta realización de la historia clínica podremos informarnos
sobre todo aquello relacionado con el paciente y que nos guiará sin duda a la toma de
decisiones, el diagnóstico y reconocimiento del estado de salud de nuestro paciente.
Para obtener una buena anamnesis (interrogatorio) y un examen físico completo
es importante lograr una relación odontólogo-paciente adecuada con el fin que el
paciente se sienta cómodo y no tergiverse o confunda el examen, el cual tendrá un
valor significativo en las acciones que vamos a realizar.
El interrogatorio es el que permite recoger la anamnesis y construir una historia
clínica, reuniendo los datos que el odontólogo necesita del paciente acerca de su
enfermedad actual, antecedentes mórbidos y familiares, datos estadísticos, etc.
En caso que las condiciones del paciente no lo permitan el odontólogo debe
interrogar a un familiar.
El interrogatorio tiene dos funciones específicas:
-
obtener información sobre lo que aflige al paciente y cómo es el paciente
-
Lograr establecer una buena relación odontólogo-paciente.
La historia clínica nos permitirá dilucidar la calidad del paciente y clasificarlo en:
a) paciente en condiciones de salud normal
b) Grupo especial, si presenta alguna alteración.
Estos datos son relevantes ya que nos ayudan a asumir correctamente los riesgos,
en la prevención de emergencias medicas.
FICHA CLINICA
I.- Datos civiles: (identificación del paciente)
1.- Nombre completo
2.- R.U.T
3.- Sexo
4.- Fecha de nacimiento
5.- Dirección
6.- Teléfono
7.- Ocupación
8.- Estado civil
9.- Fecha de ingreso.
Esta información, más la impresión que el odontólogo tenga del paciente con
relación a la inteligencia y personalidad nos dirá si podemos confiar en lo que relata, si
hay sospechas seguir con el examen físico y guiar una encuesta bien planeada, clara
y detallada, para obtener la información que necesitamos.
II.- Anamnesis Próxima:
1.- Motivo de la consulta
a) causa de la consulta
b) interconsulta
El motivo de la consulta ayuda al clínico a establecer las prioridades y razones por
las cuales el paciente consulta y cuales son sus expectativas de tratamiento.
2.- Historia del motivo de la consulta
Se debe constatar:
a) ¿Existe dolor?
b) ¿Cuándo se inicio?
c) ¿Cuál es su localización?
d) ¿Cuál es su intensidad?
e) ¿Cuál es su duración?
f)
¿Cuál es su frecuencia?
g) ¿Cuál es su evolución?
h) ¿Carácter?
i)
¿Aumenta o disminuye con distintos estímulos? ¿Cuales?
j)
¿Síntomas asociados al dolor?.
III.- Anamnesis Remota:
1.- Personal
a) Antecedentes mórbidos previos y actuales:
I.
cardiovasculares
II.
respiratorios
III.
gastrointestinales
IV.
neurológicos
V.
endocrinos
VI.
Genitourinarios.
b) intervenciones quirúrgicas y anestesias
c) historia odontológica
I.
Tratamientos previos. (experiencias odontológicas anteriores)
II.
alguna complicación con la anestesia
III.
controles periódicos
IV.
alteraciones como:
1) odinofagia
2) glosodinia
3) sialorrea
4) xerostomia
5) hemorragias
6) halitosis
d) hábitos:
I.
tabaco
II.
alcohol
III.
drogas
e) historia social:
I.
deportes
II.
actividades diarias
III. rol familiar
IV. nivel socioeconómico
f) Fármacos
2.- Familiar
a) enfermedades dentro de la familia
1)
Madre
2)
Padre
3)
Hermanos
4)
Hijos
b) Causas de la muerte dentro de la familia
III.- Examen Físico
El objetivo de éste es completar el interrogatorio, descubrir elementos ignorados
por el paciente, afianzar la relación odontólogo-paciente y finalmente formular un
diagnóstico.
1.- General.
(a) posición de pie
(b) posición decúbito
(c) marcha o deambulación
(d) fascies
(e) psiquis o estado de conciencia:
I.
grado de conciencia- normal (alerta, lucido, cooperador)
II.
orientación espacial, temporal, personal
III.
memoria
IV.
percepción
V.
inteligencia
VI.
voluntad, afectividad y alteraciones conductuales
(f) estado nutritivo
I.
constitución física:
1. leptosómico o ectomorfo
2. atlético o mesomorfo
3. pícnico o endomorfo
II.
Estado nutricional:
1.
peso
2.
altura
(g) piel, fanéreos, ganglios
i. Piel:
1) alteraciones vasculares
2) lesiones primarias
3) alteraciones del color
4) alteraciones de la temperatura y humedad
5) cicatrices
ii. Fanéreos:
1) distribución de los pelos
2) alteraciones en uñas
iii.
Ganglios linfáticos:
1) preauriculares
2) retroauriculares
3) suboccipitales
4) preyugales
5) postyugales
6) submaxilares
7) submentales
8) supraclaviculares
(h) Pulso arterial y venoso
Pulso arterialfrecuencia: 60-90 pulsaciones por minuto
(i) Presion arterial:
i.
Sistólica 100-150 mmHg
ii.
Diastólica 70-90 mmHg
(j) Respiración:
i.
tipo: abdominal, toraxica
ii.
frecuencia: 14-18 eventos respiratorios por minuto
(k) Temperatura
Es de suma importancia constatar estos valores basales, con el objeto de tener un
punto de referencia y comparación al momento de la intervención o después de ella.
2.- Segmentario:
a) Cabeza:
i.
postura
ii.
volumen
iii.
forma
iv.
movimientos
b) Cuero cabelludo
i.
cantidad
ii.
implantación
iii.
distribución
iv.
color
v.
patología
c) Frente
d)
Aparato visual
i.
aparato de protección
1. cejas
2. párpados
3. aparato lagrimal
ii.
aparato de la visión
1. posición y movimientos oculares
2. ejes visuales
3. agudeza
4. campo visual
5. estructuras anatómicas:
a) conjuntiva
b) esclerótica
c) cornea
d) iris
e) pupilas
e) Nariz
i.
forma
ii.
color
iii.
piel
iv.
secreciones
v.
función olfatoria
vi.
cavidades paranasales
i.
implantación
ii.
forma
iii.
permeabilidad
i.
forma
ii.
piel
iii.
vena yugular externa
iv.
tiroides
f) Oídos
g) Cuello
h) ATM
i.
Alteraciones:
1. dificultad de abrir y cerrar boca
2. dolor al hablar o masticar
3. ¿Dónde, cómo, cuándo duele?
4. Evolución
5. Ruidos articulares
6. Cefaleas, otalgias
7. Traumas recientes de cabeza y cuello
8. Tratamientos.
ii.
Músculos:
1. palpación extraoral:
a) temporal
b) masétero
c) milohioideo
d) vientre anterior del digástrico
e) pterigoídeo interno
2.palpación intraoral:
a) pterigoídeo externo
3.trastornos:
a)
mialgias
b)
cefaleas
c)
dolor local
d)
dolor miofacial
e)
iii.
Movimientos
i)
Cavidad bucal
i.
mioespasmos
labios
1. forma
2. color
3. textura
4. limites
ii.
surcos vestibulares
iii.
mejillas
iv.
lengua
v.
piso de boca
vi.
paladar: duro y blando
vii.
región amigdaliana
viii.
encías
ix.
surco gingival
x.
Piezas dentarias.
V.- Hipótesis diagnóstica.
VI.- Exámenes complementarios
Exámenes de laboratorio: éstos casi siempre se utilizan en
procedimientos más invasivos o si el paciente presenta alguna alteración en sus
órganos vitales. Recordemos que hay exámenes que permiten tener una visión
general de los signos vitales y/o descartar patologías de importancia crucial para
el acto anestésico quirúrgico. Estos son: hemograma, uremia, sedimento
urinario, glicemia, tiempo de coagulación y sangría, orina
Valores normales de exámenes de laboratorio
Hemograma
A) hematies
hombre
mujer
Recuento x mm3
4.5-6 millones
4-5.5 millones
Hematocrito
42-50%
37-48%
Hemoglobina g/ml
14-18g/dl
12-16g/dl
Hb corpuscular media
33-38%
Reticulocitos
0.5-1.5%
B) Leucocitos
Recuento x mm3
5-10 ml
Eosinófilos
1-3
Basófilos
0-1
Mielocitos
0
Baciliformes
0-5%
Segmentados
40-60%
Linfocitos
20-40
Monocitos
4-8
Plaquetas recuento x mm3
1-7 min.
Tiempo de coagulación
6-12 min.
Protrombina de control
75-100%
Tiempo parcial de tromboplastina
Retracción de coágulo:
Volumen sanguíneo
Glicemia
C) examen de orina

Ph: 5-8

Densidad: 1005-1020

Proteínas: ausentes

Glucosa: ausente

Urea: 15-30g/ 24 hrs

Hb: ausente
39-59 seg.
comienza 1-3 hrs. , completa a 24 hrs
66-97ml/kg
46-85ml/kg
80-120 mg/ml

Eritrocitos: 0-2 por campo

Leucocitos: 0-5 por campo

Células epiteliales presentes
2.- Exámenes imagenológicos
VII.- Diagnóstico definitivo
VIII.- Plan de tratamiento
IX.- Evolución
X.- Epicrisis
Clasificación del estado físico del ASA.
La sociedad americana de anestesiólogos adoptó en 1962 un sistema de
clasificación del estado físico que representa un método de estimación del riesgo
medico que presenta un paciente al ser sometido a un procedimiento quirúrgico, este
sistema es aplicado a todos los pacientes independiente de la técnica anestésica
utilizada.
ASA I :
a) Paciente sano.
b) Capaz de realizar una actividad normal sin dificultad.
c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas sin dificultad.
d) La revisión de la historia clínica, el examen físico no revela ninguna anomalía.
e) Desde el punto de vista fisiológico, este paciente es capaz de tolerar el estrés que
supone el tratamiento planificado sin riesgo de presentar complicaciones graves.
f)
Presenta escasa o nula ansiedad.
g) Este paciente puede recibir cualquier tipo de técnica de sedación o anestesia
general ambulatoria.
El paciente ASA I tiene luz verde para el tratamiento.
ASA II:
a) Paciente con enfermedad sistémica leve o un factor de riesgo para la salud.
b) Paciente sano, pero que presente ansiedad extrema y miedo hacia la odontología.
c) Es capaz de completar las actividades normales, pero debe descansar al final por
las dificultades que conlleva su realización.
d) Puede subir un tramo de escaleras o dos manzanas, pero debe descansar al final
por las dificultades que presenta (fatiga, disnea secundaria, dolor torácico).
e) El paciente ASA II presenta menos tolerancia al estrés que un paciente ASA I.
f)
El paciente ASA II tiene luz amarilla para el tratamiento.
g) Representa un riesgo mínimo durante el tratamiento. Se puede llevar a cavo el
tratamiento planificado, aunque considerando las modificaciones o medidas
necesarias relacionadas con la enfermedad que presenta el paciente.
ASA III :
a) Paciente con enfermedad sistémica severa no incapacitante.
b) Este paciente no manifiesta signos ni síntomas de enfermedad en reposo, pero
estos aparecen en situaciones de estrés.
c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas, pero debe detenerse
por lo menos una vez antes de alcanzar su objetivo debido a las dificultades que
presenta.
d) No se recomienda en estos pacientes anestesia general ambulatoria, pero se
pueden
emplear
técnicas
de
fármaco
sedación,
aunque
con
algunas
modificaciones en cuanto a la duración del procedimiento y a la profundidad de la
sedación.
El paciente ASA III tiene luz amarilla para el tratamiento.
No es necesario modificar el tratamiento odontológico de elección, pero es
necesario emplear una técnica de reducción del estrés.
ASA IV:
a) Paciente con enfermedad sistémica severa que conlleva una amenaza constante
para la vida.
b) Manifiesta signos y síntomas de su enfermedad en reposo.
c) No puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas.
d) Representa un riesgo significativo para el tratamiento.
e) Padece un problema medico más importante que el tratamiento dental planificado,
este se debe posponer hasta que el paciente por lo menos haya mejorado el
trastorno a la categoría de ASA III.
f)
Tratamiento de urgencia no debe ser invasivo y consistirá en la prescripción para
el paciente en analgésicos para el dolor y antibióticos para la infección.
g) En situaciones que se consideren de intervención inmediata, se recomienda tratar
un centro que disponga de medios adecuados para garantizar un tratamiento ante
situaciones de emergencia.
El paciente ASA IV tiene luz roja para el tratamiento, no proceder.
ASA V:
Paciente moribundo sin expectativa de vida sin una operación
El paciente ASA V tiene luz roja para el tratamiento.
ASA VI:
a) Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos serán removidos para ser
donados.
Nosotros nos enfocaremos en la atención tanto en la etapa del preoperatorio como
de postoperatorio del paciente ASA I.
Generalidades en el preoperatorio de pacientes ASA I
La preparación y asistencia en un preoperatorio de un paciente individual dependerá
de los resultados de la historia clínica Y del tipo de operación que será efectuada.
Esto permitirá que medidas especificas puedan ser tomadas para que el paciente esté
en las mejores condiciones para la anestesia y la cirugía. Como son las Indicaciones
dietéticas: Deben ser específicas, de acuerdo con los requerimientos dietéticos
indicados para cada caso (ayuno, poca sal, dieta blanda, líquidos quirúrgicos)
Respecto a la historia clínica y el examen físico debemos concentrarnos en los
síntomas que pueden alertar al clínico de potenciales problemas durante la anestesia
así como los que involucran la condición general del paciente. En la mayoría de los
casos esto estará relacionado con los sistemas respiratorio y cardiovascular. Se
realiza una evaluación al paciente, en el caso de individuos con salud estable (ASA I),
esto puede ser, simplemente una revisión de su actual historia clínica y medicación,
además de exámenes complementarios. Debe haber una razón específica, ya que
algunas de las pruebas realizadas pueden ser incómodas o costosas para el paciente.
Los exámenes de laboratorio de “rutina” indican recuento hematológico completo,
análisis de orina, serología y glicemia. También debemos especificar nuestros
requerimientos radiográficos: La especificidad en ordenar los estudios radiográficos y
que el radiólogo posea suficiente información clínica del paciente es de suma
importancia.
Las acciones quirúrgicas a realizar, el tipo de anestesia que se va a utilizar, la
vía de administración del anestésico y la necesidad de evaluación médica y de
laboratorio (si son necesarias), deben hablarse previamente con el paciente o la
persona responsable antes del procedimiento quirúrgico. Deben hacerse debidas
anotaciones en la ficha del paciente. Además, la consideración de los riesgos
involucrados, el resultado previsto pero no garantizado y las posibles consecuencias
de no tratar el estado (si este compromete su condición general) deben conversarse
con el paciente o con el responsable de éste.
Es necesario estar al tanto del estado físico y moral del paciente para estar
alerta frente a circunstancias de riesgo. Una historia médica adecuada puede lograrse
haciendo un cuestionario escrito que estampará al final con su firma consignando que
ha sido leído y llenado de acuerdo a datos verídicos.
Debido al creciente número de procedimientos quirúrgicos realizados en
personas de mayor edad, tendencia a operaciones más extensas y otros problemas
quirúrgicos de emergencia, se debe hacer una evaluación pulmonar del paciente, si el
paciente padece de un resfrío, amigdalitis, sinusitis o bronquitis aguda, debe
posponerse la intervención hasta que la infección haya desaparecido por una o dos
semanas. El tabaquismo es una causa común de bronquitis simple, por lo que si el
paciente fuma 20 cigarros al día puede suponerse que tiene una función pulmonar
anormal.
La evaluación cardiovascular es ayudada por una historia precisa en que la
buena tolerancia al ejercicio indica buena reserva cardiovascular. Una historia de
ortopnea, disnea nocturna paroxística, angina o disnea sugieren una enfermedad
cardíaca grave. La radiografía de Tórax es útil para determinar el tamaño del corazón
y el electrocardiograma provee datos indirectos.
Si existe alguna duda con respecto a dependencia a drogas, el paciente debe
seguir una dosis de mantenimiento a la que está habituado de manera que puedan
prevenirse ataques en el postoperatorio.
La capacidad de cicatrización de los tejidos es controlada por varios factores,
entre ellos, uno de los más importantes es el estado nutricional del paciente. El
conocimiento de esto en el preoperatorio es importante por esta razón. Se requiere un
planteamiento más cuidadoso de hiperalimentación para el paciente que, en el estado
preoperatorio, esta debilitado.
Una vez que la clase ASA ha sido determinado, se puede decidir si el tratamiento
necesitado puede ser ejecutado con seguridad en la consulta dental. Si el paciente no
es ASA I, el practicante tiene opciones que puede seguir:
-
Modificar la rutina de tratamiento con medidas de reducción de ansiedad o
técnicas farmacológicas de control de ansiedad o monitoreo más cuidadoso del
paciente durante el tratamiento (generalmente necesarios en ASA II).
-
Obtener información médica sobre preparar pacientes para someterlos a una
cirugía oral ambulatoria (como administración preoperatoria de oxígeno y
nitroglicerina para pacientes con angina).
-
Rehusarse a someter al paciente a una cirugía ambulatoria.
-
Referir al paciente a un cirujano maxilofacial.
La anestesia general para pacientes ASA I puede ser indicada cuando existe una
mayor complejidad en el procedimiento, altos niveles de ansiedad preoperatoria o una
gran necesidad del periodo de intervención libre de dolor.
Farmacología preoperatoria
La administración de fármacos en el preoperatorio debe ser una acción
responsable del odontólogo, basada en datos obtenidos de una correcta historia
clínica, en el tipo de intervención a realizar y en conocimientos previos de
farmacología, patología, fisiología cirugía entre otros. Se debe tener en cuenta que
cada caso presenta variantes; es por eso que se plantean esquemas preestablecidos,
que por supuesto deben ser aplicados con criterio clínico y adaptado para los distintos
pacientes.
En este momento es importante dar algunas indicaciones que en otro momento
podrían no ser muy claras, por el mismo hecho de encontrarse bajo medicación o con
niveles de ansiedad que impidan la comprensión absoluta de las indicaciones.
Cuidados especiales se deben tener en la prevención de infecciones, para
prevenir complicaciones y el control del dolor. Para controlar la infección el cirujano
debe regirse por los principios de cirugía, ninguna otra medida especial debe tomarse
con los pacientes promedios (ASA I); sin embargo, algunos pacientes, en especial
aquellos que presentan las defensas bajas, pueden requerir la administración de
antibióticos para prevenir la infección. Los antibióticos deben ser administrados antes
del procedimiento quirúrgico. Usualmente después del procedimiento, no se prescriben
antibióticos.
El dolor preoperatorio o postoperatorio en odontología es posible tratarlo
adecuadamente con analgésicos centrales u opioides. Sin embargo dichos
medicamentos no se emplean en odontología por presentar numerosos efectos
adversos, por ejemplo depresión respiratoria. Esto no constituye un trastorno grave
para la atención de pacientes, ya que es posible controlar eficazmente el dolor,
mediante el uso de antiinflamatorios no esteroidales. Existen medicamentos que tienen
efectos sobre la hemostasia, como es el caso de la aspirina. Durante muchos años la
aspirina ha sido uno de los más utilizados para el control del dolor pre y postoperatorio
en cirugía oral, periodontal y en endodoncia. Pero presenta efectos en la hemostasia:
-En dosis bajas inhibe la agregación plaquetaria, de manera que el uso del
medicamento puede originar hemorragias durante el operatorio y postoperatorio
cuando se ha utilizado durante el preoperatorio.
El procedimiento de extracción, por ejemplo la del tercer molar, esta asociado
en un gran aumento de la ansiedad del paciente, sumado a que esta cirugía es
incomoda, ya que genera ruidos y sensaciones molestas. Por lo que se recomienda
una sedación ligera. Si el paciente presenta una pericoronaritis preexistente, es común
recetar antibióticos.
Esquema de medicación preoperatoria
Antibióticos:
El uso adecuado de antibióticos puede reducir la incidencia de infección y
morbilidad postoperatoria en muchos procedimientos quirúrgicos bucales tales como
terceros molares retenidos, osteotomías, apicectomías, injertos óseos y otros. Por lo
general la administración de estos antibióticos comienza siete días antes de la
intervención.
1)Amoxicilina:
Presenta un espectro de acción muy similar a la ampicilina, pero presenta
algunas ventajas.

Mejor absorción gastrointestinal (80%).

Su absorción no es interferida por la presencia de alimentos en el
estómago.
Dosis Adulto:
- Amoxilina 750g o 1g tabletas, 1 cada 5 horas.
Dosis Niño:
- Amoxilina 50mg/Kg/peso/día, en 3 dosis, Jarabe.
En el caso que el paciente sea alérgico, remplazar por eritromicina.
Amoxicilina + Ac. Clavulánico:
La introducción de inhibidores de las betalactamasas asociados a amoxicilina
ha permitido recuperar el espectro de acción sobre las gram negativas.
Dosis Adulto: Amoxicilina 750g a 500g + ácido clavuronico 125 mg
1 tableta cada 5 horas.
Dosis Niño: Amoxicilina 50mg/Kg/peso/día, en 3 dosis, jarabe.
A causa de su amplio espectro sobre la flora gram negativo, la cual se involucra
escasamente en las infecciones dentarias. Estas asociaciones deben emplearse sólo
cuando el antibiograma indique resistencia a otros antimicrobianos indique resistencia
a otros antimicrobianos.
Eritromicina :

Representa una interesante alternativa a las penicilinas y cefalosporinas.

En odontología, es una alternativa a la fenoximetilpenicilina, en infecciones de
origen dentario en pacientes ambulatorio. No es un antibiótico adecuado en
infecciones severas de la región maxilofacial.
Dosis adulto:
500 a 250 mg tabletas, 1 cada 6 horas.
Dosis niño:
50 a 30 mg/kg. peso/día en 3 dosis, jarabe.
2)Antiinflamatorios:
Diclofenaco sódico:

Presenta una acción rápida, por lo que se puede administrar 2 horas antes de
la atención.

Disminuyendo la inflamación.

Esta contraindicado en pacientes con úlcera gastroduodenal, Insuficiencia
hepática, lesiones renales severas, embarazadas y lactancia.

Existen tabletas recubiertas, para el caso de las ulceras.
Dosis Adultos: 250mg a 150mg tabletas,
Ibuprofeno:

Baja toxicidad del medicamento.

Cinco horas antes del tratamiento.
Dosis adultos:
600mg tabletas, 1 cada 4 horas.
Corticoides:
El uso juicioso de cantidades adecuadas de glucocorticoides para suprimir las
respuestas inflamatorias, dolor y edema, resulta práctico en la cirugía bucal. El efecto
antipirético de estos fármacos reduce la utilidad diagnóstica de la fiebre como signo de
infección.
Betametasona:

Administrar 2 horas antes de la intervención, o incluso en el momento
previo.

En dosis altas y únicas.

Usos:

Extracción de terceros molares.

Implantes.
Estos medicamentos no son muy utilizados en la clínica dental debido a su
difícil manejo de los efectos adversos.
Dosis:
5 tabletas 20 a 30 mg, en una dosis única.
Drogas sedantes:
Los sedantes a administrar la noche previa a la cirugía deben elegirse con
cuidado, después de haber analizado cuidadosamente la ficha del paciente. Las dosis
de mantenimiento deben utilizarse en casos de uso intenso de drogas, y deben
evitarse los barbitúricos en pacientes muy jóvenes y ancianos.
“OJO”
Para obtener una sedación en el paciente odontológico se recomienda
administrar 5mg de diazepam o de otra benzodiazepina de acción larga la noche
anterior a la consulta y una dosis adicional una hora antes de la atención
odontológica. En el niño se recomienda un idéntico esquema terapéutico
empleando dosis de 2mg y recomendando algún preparado disponible en forma
de jarabe, que facilita su administración. Otra alternativa es el Midazolam, que
gracias a su acción rápida y de corta duración permite su administración media
hora antes de la atención.
Indicaciones especiales:
La administración de agentes vasoconstrictores en forma de gel o spray antes
de llevar al paciente a la sala de operaciones es deseable si se planea una intubación
endotraqueal.
Pueden ser aconsejables medidas anti embolia para mujeres que toman
anticonceptivos orales o para cualquier paciente con cirugía pelviana reciente,
trombosis venosa profunda o tromboflebitis de las extremidades inferiores
Debe pedirse a las mujeres que se quiten todo el maquillaje antes de irse a
dormir el día anterior.
Farmacología postoperatoria
En general los fármacos principales usados en postoperatorio.
A) Antibióticos
B) Analgésicos (2-3 días)
C) Antiinflamatorios
Antibióticos
Debemos recordar que la prescripción de estos fármacos no es muy usual,
pero en ciertos casos de pacientes que están más predispuestos a tener algún tipo de
infección se administran previo, durante y/o después de la intervención. El uso de
antibióticos como profilaxis reduce la incidencia de pacientes con infección y por lo
tanto reduce la morbilidad en los postoperatorios.
En primer lugar están las penicilinas, porque abarcan la flora involucrada en la
etiología de las infecciones que pudieran llegar a producirse durante las distintas
intervenciones odontológicas. Ejemplo: Streptococo viridans, streptococo hemolítico,
estafilococo dorado, y también algunos anaerobios tales como Haemophilus
influenzae, etc. Estos fármacos se utilizan también porque son bactericidas, por su
baja toxicidad con respecto a otros y por su bajo costo.
No se puede determinar la cantidad de días que vamos a administrar un
antibiótico, sin basarnos en un diagnóstico establecido, solo así podremos prescribir
las posologías.
El antibiótico más usado por nosotros es la amoxicilina; fármaco de amplio
espectro cuya prescripción es de:
Amoxicilina, 500 mg cada 8 hr. (adulto)
También se utiliza cloxacilina si se tiene certeza de la presencia de S.Aureus:
Cloxacilina, 500 mg a 1 gr cada 6 hr. (adulto)
En caso de que el paciente presentara alergia a las penicilinas (a cuyo grupo
pertenecen los fármacos antes mencionados) se utilizan en forma alternativa algunos
macrólidos tales como la eritromicina (500 mg cada 6 u 8 hr.), siendo mejores la
claritromicina o azitromicina (este último 500 mg cada 24 hr. durante 3 días).
Analgésicos
Es importante advertir al paciente que el uso de analgésicos es una medida
para disminuir el dolor y no siempre se elimina, por lo que debe tener presente que es
normal presentar molestias que son propias del postoperatorio.
Estos fármacos, especialmente el paracetamol y los antiinflamatorios no
esteroidales (AINE), suelen ser efectivos en el dolor leve o moderado. Los AINE
difieren entre sí en su costo, duración del efecto y efectos secundarios.
El más usado es el clonixinato de lisina (Nefersil) 125 mg uno cada 6 hr. ,
siendo posible también el uso de paracetamol (500 mg a 1 gr cada 6 hr.) o dipirona
(300-500 mg cada 6 hr.), en caso de presentarse un dolor moderado. El piroxicam
también es utilizado para analgesia, con la desventaja que presenta el ser irritante
gástrico. En casos de dolor severo es recomendado también el uso de tramadol (20-40
gotas cada 6-8 hr.) y codeína (30 mg cada 4 hr.). Los analgésicos opiáceos son muy
útiles en el tratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolor postquirúrgico.
La literatura indica que una dosis de aspirina de 600 a 650 mg cada 6 hr. posee
asimismo una buena acción analgésica, pero no debemos olvidar que además es un
excelente antiagregante plaquetario, por lo que su uso en Chile no es masivo.
Antiinflamatorios
Los AINE son los fármacos de primera elección, por tener efectos
antiinflamatorios, así como analgésicos e incluso antipiréticos, logrando obtener todos
los efectos deseados en 1 solo fármaco.
En odontología los AINES antiinflamatorios más usados son:
ibuprofeno 400 mg cada 8 hr.
diclofenaco sodico 50 mg cada 6 hr. o 100 mg cada 12 hr.
ketoprofeno 50 mg cada 8 hr.
piroxicam 10 mg cada 12 hr.
Los pacientes ASA I que son sometidos a cirugía mayor
requieren de
analgésicos y antiinflamatorios de mayor potencia tales como Rofecoxib (50 mg cada
24 hr.), diclofenaco de administración parenteral (1-2 mg por kg. de peso), dipirona de
administración parenteral (2 gr), Ketoprofeno de administración parenteral, IM/IV (100
mg cada 12 hr.) o tramadol IV/IM (100 mg cada 6-8 hr.). Esto debido al intenso dolor
postoperatorio.