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Consenso Latinoamericano de Hipertensión Arterial Buenos Aires, 15-16 setiembre 2000 C l a t H A 2000 Argentina México Brasil Paraguay Chile Perú Colombia Venezuela Ecuador Uruguay Congreso Interamericano de Cardiología – Panamá 2001 CLatHA Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la HTA en Latinoamérica País Prev. % Conoc. % Trat. % Control. % Argentina 28.1 54 42 14.3 Brasil 26.8 50 30 10 Chile 22.8 43 26.1 8.2 Ecuador 28.7 41 23 6.7 México 26.5 28 38 22 Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8 Perú 22 40 20 10 Uruguay 33 68 42 11 32.4 47 37 8.5 Venezuela J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Causas de elevada prevalencia de HTA en Latinoamérica • Bajo nivel socioeconómico • Bajo nivel educacional • Procesos de aculturación • Diversa influencia de la etnia J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Hipertensión Arterial: definición ampliada CLatHA • Enfermedad controlable, de etiología múltiple, caracterizada por la elevación de la presión arterial, que reduce la calidad y expectativa de vida • Como el valor de presión arterial se asocia en forma lineal y continua con el riesgo cardiovascular, el umbral diagnósticoterapéutico es arbitrario y está basado en una relación costobeneficio que podrá variar en distintas poblaciones • El riesgo global es mayor si la hipertensión se asocia con otros factores de riesgo o enfermedades, y esta asociación es muy frecuente • Este padecimiento tiene gran repercusión tanto para el individuo como para la salud pública J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Clasificación de la Presión Arterial (adultos 18 años) CLatHA Categoría Sistólica Diastólica Optima <120 <80 Normal <130 <85 130-139 85-89 Nivel 1 140-159 90-99 Nivel 2 160-179 100-109 Nivel 3 180 110 HTA sistólica aislada 140 <90 Limítrofe Hipertensión Sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistólica y diastólica califican en categorías diferentes, se debe elegir la más alta. Basados en el promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial. J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Estratificación de Riesgo CLatHA Con FR sin DOB sin ECVC Diabetes y/o DOB y/o ECVC ?? Bajo, pero > normal Alto Nivel 1 Bajo, pero > normal Intermedio Alto Nivel 2 Intermedio Intermedio Muy alto Nivel 3 Alto Alto Muy alto asocia Sin FR PA PA limítrofe FR: factores de riesgo mayores; DOB: daño de órganos blanco; ECVC: enfermedades cardiovasculares clínicas. Riesgo de enf. coronaria a 10 años: bajo <10%, intermedio 10-19%, alto 20-29%, muy alto > 30% J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Uso de automediciones de presión arterial (recomendadas) CLatHA Ventajas • Permiten detectar (sospechar) HT o efecto por bata blanca • Evalúan la respuesta al tratamiento • Son educativas y mejoran la adhesión al tratamiento • De bajo costo, reproducibles, y con valor pronóstico Desventajas potenciales • Error en la medición o en la interpretación • Riesgo de automedicación • Control compulsivo (“presuromanía”) Precauciones: • Deben utilizarse por prescripción, y con instrucciones • Instruir en la técnica y verificar equipos (promover cursos) • PA domiciliaria normal (promedio): <130/80 mmHg J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Estudios iniciales en el hipertenso CLatHA • Hemoglobina y hematocrito • Examen de orina completo, con sedimento • Kalemia • Glucosa en ayunas, creatinina y ácido úrico • Colesterol total, HDL, y triglicéridos • ECG en reposo J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Estudios Ampliados • Ecocardiograma Bidimensional • Microalbuminuria • Ecografía doppler de carótidas J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Indicadores de sospecha de HTA 2aria CLatHA • Hipertensión nivel 3 o HT resistente • Hipertensión que se inicia antes 20 o después 55 años • Agravamiento de hipertensión previamente controlada • Hematuria , proteinuria, aumento de creatinina • Soplos abdominales • Enf. vascular ateroesclerótica generalizada • Hipokalemia no explicable • Crisis de HTA con: palpitaciones, sudoración y cefaleas • Ronquido + somnolencia diurna + sobrepeso J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Frecuencia recomendada de controles* según nivel de presión arterial Categoría de presión arterial Optima y normal Limítrofe Pacientes sin tratamiento Pacientes tratados c/ 2 años c/ 4 - 6 meses c/ año c/ 3 - 5 meses Hipertensión nivel 1 c/ 2 meses Hipertensión nivel 2 c/ mes Hipertensión nivel 3 c/ 7 – 15 días * Visitas programadas en consultorio J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Objetivos CLatHA • Disminuir la incidencia de hipertensión arterial esencial • Reducir los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la hipertensión arterial primaria • Reducir los factores de riesgo cardiovascular adicionales • Prevenir el aumento de la presión arterial con la edad • Aumentar el reconocimiento de la presión arterial limítrofe • Mejorar las condiciones de vida de las poblaciones más necesitadas • Reforzar los programas de ayuda comunitaria J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Medidas Poblacionales I CLatHA Educación para la población: • Medios de comunicación • Escuelas Industria alimentaria: • Etiquetamiento obligatorio • Control de calidad Expendedores de alimentos: • Normativas de los organismos correspondientes sobre la alimentación saludable • Inclusiones en menúes de dietas saludables (información sobre calorías y composición) J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Medidas Poblacionales II CLatHA Educación para incentivar la actividad física: • Campañas masivas Educación y apoyo para los profesionales de la salud: • Cursos, seminarios, mesas de trabajo y discusión sobre prevención primaria • Medición obligatoria de PA en todas las consultas médicas Educación para el paciente hipertenso: • Concientización • Influir sobre el entorno familiar y social J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Medidas de reconocida eficacia I CLatHA Control del peso corporal • IMC entre 18-25 Kg/m2 • Perímetro cintura: hasta 99 cm (h) y 84 cm (m) • Dieta adecuada Reducción del consumo de sodio • Dietas hiposódicas: 6 gr de sal / día Aumento del consumo de potasio • en alimentos: 90 mmol/día J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Medidas de reconocida eficacia II CLatHA • Actividad física aeróbica periódica VO2 entre 40-60% del máximo teórico Caminatas sostenidas 45’ 3 veces por semana • Supresión del tabaquismo • Disminución de la ingesta de alcohol 30 ml etanol / día (mujeres y personas delgadas 50 % menos): 720 ml cerveza, 300 ml vino 60 ml bebidas blancas NO PROMOVER EL CONSUMO DE ALCOHOL J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Medidas de utilidad no suficientemente probada • Suplementos de calcio y magnesio • Supresión de cafeína • Micronutrientes (minerales, vit B, betacarotenos, folatos, l-arginina, vit C, vit E) • Manejo del estrés, relajación muscular y retroalimentación biológica. J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Identificación de individuos en alto riesgo de desarrollar HTA esencial • Hijos de hipertensos • Sedentarismo • Hijos de obesos, fumadores o • Excesivo consumo de alcohol alcohólicos • Edad 50 años • Presión arterial limítrofe • Sobrepeso u obesidad • Bajo peso al nacer • Taquicardia en reposo (más de 85 lpm) • Ingesta excesiva de sodio • Etnia negra • Alteraciones plurimetabólicas • Bajo nivel socioeconómico J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Recomendaciones CLatHA • Desarrollar programas de detección de hipertensión arterial • Medición de presión arterial obligatoria en toda consulta médica • Controles periódicos en poblaciones de alto riesgo (2 x año) J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Tratamiento Farmacológico: consideraciones generales • Objetivo: Reducir la morbimortalidad cardiovascular • Meta: PA < 140/90 mm Hg (en todo adulto mayor de 18 años), alcanzada en forma lenta y progresiva • Se enfatiza la necesidad del control de la presión arterial y el uso adecuado de los fármacos • Tratamiento del hipertenso y prevención de su familia J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Primera instancia terapéutica CLatHA (individualizar, según las siguientes alternativas) • Diuréticos • Beta-bloqueantes • Alfa-bloqueantes • Drogas de acción central • Calcioantagonistas • Inhibidores de la enzima convertidora de A • Antagonistas receptores AT-1 AngiotensinaII • Asociaciones fijas en baja dosis J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Combinaciones preferidas • BB + Diuréticos • IECA ó ARAII + Diuréticos • BB + CA • IECA + CA J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Tratamiento Individualizado CLatHA Condición Preferencia Contraindicación Diabetes tipo 2 IECA; ARAII Coronariopatía Beta bloq. Insuf. Cardíaca IECA; Diuréticos; BB Taquicardia Beta bloq. Insuf. Renal Diurético; IECA; ARAII Broncoespasmo Ahorr. K Beta bloq. Embarazo Alfametildopa H. B. Próstata Alfa-bloqueantes IECA, ARAII J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA ADVERTENCIA ! Con el uso de IECA o ARAII en mujeres en edad fértil J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Segunda y sucesivas instancias CLatHA AGREGAR DROGA CAMBIAR DROGA AUMENTAR DOSIS • Evaluar causas de no respuesta • Cambiar droga en presencia de efectos adversos, escaso efecto antihipertensivo o rechazo por el paciente • Ante insuficiente respuesta a diuréticos se sugiere agregar una droga complementaria J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Paciente en alto riesgo • Reforzar indicación cambios en el estilo de vida y cumplimiento del tratamiento farmacológico • Se puede comenzar con monoterapia, aunque generalmente son necesarias 2 ó más drogas • Se sugiere un control más frecuente y, de ser necesario, una titulación de dosis más rápida J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 CLatHA Tratamientos Concomitantes Aspirina - Indicada en pacientes con PA bien controlada, particularmente hombres >50 años o con disfunción renal - Todo paciente en prevención 2aria. Dislipidemia, hiperuricemia y diabetes, serán tratadas de acuerdo a sus respectivas normativas J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Manejo práctico del tratamiento del paciente hipertenso CLatHA Confirmar diagnóstico de hipertensión arterial y estratificar riesgo Indicar cambios al estilo de vida Riesgo bajo o intermedio PA < 140/90 mm Hg Control periódico Riesgo alto o muy alto PA > 140/90 mm Hg luego de 1 –6 meses Agregar tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico desde el inicio J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Diabetes : epidemiología y diagnóstico CLatHA Incidencia de diabetes en hipertensos: 28.1 % Diabetes tipo 1 + HTA: 10% al 30% Diabetes tipo 2 + HTA: 30% al 50 % Gran proyección de crecimiento para el siglo XXI Diagnóstico de HTA: por la elevada variabilidad de la PA (disautonomía) se recomienda: a) mayor número de registros de PA b) medición en todas las posiciones (ortostatismo) c) mediciones en domicilio d) una evaluación anual con MAPA Diagnóstico de diabetes: Síntomas de diabetes + glucemia al azar 200 mg/dl Glucemia plasmática en ayunas 126 mg /dl (2 ocasiones) Glucemia plasmática 200 mg/dl a 120 min (Curva TOG) J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Diabetes: prevención de complicaciones CLatHA Lesiones microvasculares: Objetivos del tratamiento antihipertensivo Retinopatía PAD < 70 mmHg Nefropatía PA < 120 / 80 mmHg (OMS / ISH) Proteinuria > 1 g / 24 hs PA < 125 / 75 mmHg Lesiones macrovasculares: ECV: HTA + diabetes duplican el riesgo ACV: HTA + diabetes aumenta de 2 a 6 veces el riesgo Arteriopatía periférica: PAS, predictor independiente de amputación Tratamiento: Objetivo: Normalización permanente de la PA y glucemia Drogas recomendadas: IECA, bloqueantes cálcicos o diuréticos, bloqueantes alfa, beta, o cualquier otra droga que logre una reducción efectiva de la PA. ARAII protección más allá del control de la PA. J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Hipertensión arterial en el adulto mayor (persona mayor de 65 años) CLatHA Prevalencia: 60 % de personas mayores de 65 años (Uruguay) Clasificación: JNC y OMS / ISH. HTA: PA > 140/90 mmHg Elevada prevalencia de HTA sistólica aislada. PA sistólica y presión de pulso (PP > 65 mmHg): predictor de morbimortalidad Diagnóstico: medir PA en las tres posiciones, descartar hipotensión ortostática y pseudohipertensión (maniobra de Osler como ayuda diagnóstica) MAPA: evalúa descenso nocturno y fenómeno de alerta Hipertensión primaria: más frecuente HTA secundaria (renovascular o hiperaldosteronismo) Sospecha: inicio de la HTA > 60 años o resistente al tratamiento Descartar enfermedad carotídea J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 Tratamiento de la HTA en el adulto mayor CLatHA Beneficio del tratamiento de la HTA en el adulto mayor Valor ideal: < 140 / 90 mmHg Valor aceptable: Lo más bajo tolerable, con calidad de vida Controversia en pacientes > 80 años: Estudio en curso HYVET Tratamiento No Farmacológico: Intensificar las caminatas TratamientoFarmacológico: considerar los trastornos más frecuentes asociados en el adulto mayor (comorbilidades) a) Inicio lento y progresivo b) Dosis bajas, con ajustes cada 4 ó 6 semanas c) Monitorizar efectos adversos e interacciones medicamentosas Drogas: Diuréticos y Bloqueantes cálcicos. IECA y ARAII. Alfa bloqueantes en HTA + hipertrofia de próstata (hip. ortostática). Nunca indicar nifedipina sublingual. Indicar agentes con vida media prolongada. J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2