Download Sedación Endoscópica

Sedación Endoscópica
Dr. Alberto Espino
Contenidos
•
•
•
•
•
•
Introducción
Evaluación preprocedimiento
Recuperación y alta
Documentación
Mejoramiento de calidad
Farmacología de la sedación
–
–
–
–
Opiodes
Benzodiacepinas
Propofol
Ketamina
• Monitorización del paciente
• Consideraciones medicolegales
Introducción
• En USA el 98% de los endoscopistas la administran de
rutina
• Su uso está en incremento en el mundo
• Beneficios:
–
–
–
–
Reduce la ansiedad e incomodidad
Aumenta la tolerabilidad y satisfacción del procedimiento
Minimiza el riesgo por daño físico del paciente
Provee al endoscopista un ambiente ideal
• Problemas:
– Demora la recuperación y alta
– Aumenta los costos
– Incrementa las complicaciones cardiovasculares
Un poco de Historia…
• 1986: Normas y estándares de monitoreo para anestesia a partir de
las Normas de Boston.
• 1993: JCAHCO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations) modifica norma anterior y agrega: “Cualquier
paciente, en cualquier lugar que reciba, por cualquier vía… sedación
con o sin analgesia puede resultar en pérdida de los reflejo
protectores en un porcentaje significativo de los pacientes.”
• 1995: Anestesiólogos y pediatras publican Guías para Sedación y
Anestesia (ASA).
• 1995: ASA y ASGE (Asociación Americana de Endoscopía
Gastroenterológica) llegan a acuerdo y respaldan Guías de sedación
por no anestesiólogos preparadas por la ASA.
Definición
• Sedación:
– Depresión del nivel de conciencia inducida por una droga
– Es un proceso continuo
• Niveles de sedación
1.
2.
3.
4.
Mínima: ansiolisis
Moderada: consciente
Profunda
Anestesia general
1.
2.
3.
4.
Capacidad de respuesta
Vía aérea
Ventilación espontánea
Función cardiovascular
Niveles de Sedación/Analgesia
Evaluación Preprocedimiento
• Historia Médica
– Clasificación ASA
• Ayuno
• Examen Físico
– Evaluación de vía aérea
• Embarazo
• Documentación
– Paciente
– Procedimiento
• Laboratorio
Clasificación ASA
Ayuno: Guías ASA
> 2 horas de líquidos claros
> 6 horas comida liviana
Examen Físico
1.
2.
3.
4.
Signos vitales y peso
Auscultación de corazón y pulmones
Estado basal de conciencia
Vía aérea
–
–
–
–
–
Obesidad
Cuello corto
Enfermedad columna cervical
Disminución distancia hyoide-mentoneana
Anormalidades estructurales de la boca, mandíbula y cavidad oral
Score Mallampati:
Predice Vía Aérea Difícil
Embarazo
• Preguntar a toda mujer en
edad fértil
• Advertir de los riesgos
• Procedimientos electivos
deben ser diferidos en lo
posible
• Benzodiacepinas: D (FDA)
– Evitar sobretodo el 1er trimestre
• Propofol y Ketamina: B (FDA)
Clasificación FDA: Drogas y Embarazo
Recuperación y Alta:
Score de Aldrete
>9
Documentación
• Hoja de registro
Mejoramiento de calidad
• Eventos adversos relacionados a la sedación
– Hipoxemia que requiera intervención de vía aérea
– Hipotensión o bradicardia que requiera
intervención farmacológica
– Aspiración pulmonar
– Laringoespasmo
– Uso no anticipado de agentes revertidores
– Hospitalización no anticipada
• Reportados y analizados
Farmacología de la Sedación
•
•
•
•
Opiodes
Benzodiacepinas
Propofol
Ketamina
Opiodes
• Morfina, Meperidina (Petidina), Fentanyl
• Principal Efecto: Analgesia y sedación
• Se unen a receptores opiodes específicos del
SNC y tejidos periféricos
• Sus diferentes estructuras químicas explican
sus diferencias en sus parámetros
farmacocinéticos y efecto analgésico
Meperidina (Petidina)
• Dosis inducción (Sedación consciente o
moderada): 25-50 mg adm 1-2 min
• Dosis adicionales 25mg cada 2-5 min
• Inicio de acción: 3-6 min
• Duración efecto: 1-3 h
• N- demetilación hepática:
– Metabolito activo con potente toxicidad excitatoria
central
• Vida media puede ser prolongada: I Renal
• Usualmente combinados con benzodiacepinas
Meperidina (Petidina)
• Efectos adversos:
– Depresión respiratoria, inestabilidad HDN.
– Naúsea, vómitos:
• Estimulación zona gatilladora de quimioreceptores
medulares.
• No es dosis dependiente.
– Neurotoxicidad: irritabilidad, tremor, mioclonías,
convulsiones (acumulación normeperidina en IR)
Fentanyl
• Opiode sintético
• Alta liposolubilidad, alcanza rápidamente los
receptores opiodes
• Dosis inducción: 50-100 ug
• Dosis complementaria: 25 ug cada 2-5 min
• Reducir > 50% en ancianos
• Inicio acción: 1-2min
• Duración: 30-60 min
Fentanyl
• Efectos adversos:
– Depresión respiratoria
– En grandes dosis:
• Rigidez de pared torácica, hipertonía generalizada de
musculatura esquelética
– Mínino efecto CV
– Similar incidencia de naúseas y vómitos
Naloxona (Narcan®)
• Antagonista de opiodes
– Todos los efectos a nivel central, incluyendo la depresión respiratoria, excesiva
sedación y analgesia.
– No posee actividad agonista intrínseca
• Dosis de inicio: 0.2-0.4 mg (0.5-1.0 ug/kg) iv cada 2-3 min hasta obtener
respuesta. = ½ ampolla
• Cada jeringa precargada con 1 ml de solución inyectable contiene:
Naxolona Clorhidrato 0.4 mg.
• Dosis suplementarias después de 20-30 min
• Inicio de acción: 1-2 min, vida media 30-45 min
• Deben ser monitoreados: > 2h
• No hay estudios prospectivos evaluando su uso en sedación endoscópica
• Droga altamente segura. Sin eventos adversos utilizando dosis > 24mg
• Cuidado en pacientes con uso crónico de opiodes por el riesgo de
inducción de sd de abstinencia narcótico agudo
Benzodiacepinas
• Efectos:
– Ansiolisis, sedación, amnesia, anticonvulsivante,
relajación muscular y anestesia
• Mecanismo:
– Aumentan la acividad inhibitoria del
neurotransmisor acido y-aminobutírico (GABA)
por unión al receptor subtipo GABA A
• Sus propiedades varían dependiendo de su
afinidad a las distintas subunidades GABA A
Midazolam
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hidrosoluble, de corta acción
Es 1.5-3.5 veces más potente que el diazepam
Ha sido preferido por mejor perfil farmacológico que el diazepam
Dosis inicio: adulto joven saludable < 60 años
– 1 mg ( o no >0.03 mg/kg) adm 1-2 min
– Dosis adicionales: 1mg (o 0.02-0.03 mg/kg) intervalos de 2min
Inicio de acción: 1-2 min
Peak acción: 3-4 min
Duración: 15-80 min
Clearence: reducido en anciano, obeso, falla renal y hepática
Biodisponibilidad aumenta en un 30% en pacientes usuarios de
antagonistas de receptores histaminícos H2
Midazolam
• Pacientes > 60 años, ASA III o > se debe reducir en un
>20% dosis.
• No sobrepasar 6mg de rutina en endoscopías
• Se puede incrementar dosis en procedimientos más
prolongados
• Eventos adversos:
– Depresión respiratoria. Muerte por depresión respiratoria
en pacientes que usaron asociado a opiodes.
– Apnea puede ocurrir 30 min después de la última
administración
– Desinhibición, hostilidad y agresividad
– Raro: arritmias
Flumazenil (Lanexat®)
• Antagonista específico de benzodiacepinas
• Actúa competitivamente a nivel central con el GABA A,
revertiendo todos sus efectos
• Es más efectivo en revertir sedación y amnesia que
depresión respiratoria
• Hidrosoluble: bolo o infusión continua
• Vida media 0.7-1.3 h, duración promedio de antagonismo:
1 hora
• Dosis de inicio: 0.1-0.3 mg = ½ ampolla
• Cada ampolla de 5 ml contiene: 0.5 mg
• Dosis adicional: 0.3-0.5 mg/h (bolo o infusión)
• Inicio de acción: 2 min
Flumazenil (Lanexat®)
• Efectos adversos
– Leve efecto depresor HDN y respiratorio
• Cuidado de administrar usando
– Hidrato de cloral, carbamazepina, altas dosis de
tricíclicos, o en uso de crónico de benzodiacepinas
(convulsiones, sd abstinencia)
Propofol
•
•
•
•
Hipnótico con mínimo efecto analgésico
En dosis subhipnóticas: Sedación y amnesia
Sinérgico con benzodiacepinas y opiodes
Mecanismo: Potenciación de GABA A por reducir la tasa de de disociación
del receptor GABA
• Altamente liposoluble
• Inicio de acción: 30-45 seg
– Equivalente a la circulación brazo-cerebro
• Rápidamente metabolizado en el hígado
• Farmacocinética: peso, sexo, edad, enfermedad concomitante; falla renal
o hepática no afecta significativamente
• Contiene: 1% propofl, 2.25% glicerol, 1.2% purificado de huevo
• Efectos cardiovasculares: disminución GC, RVS, PA
• Dolor en sitio de inyección: 30%
Propofol
• 1980: FDA lo aprovó: “propofol debe ser
administrado sólo por personas entrenadas en
anestesia general”
• Desde entonces >200.000 pacientes han sido
sedados directamente por Gastroenterológos sin
mortalidad.
• AGA, ACG, ASGE: “con adecuado entrenamiento
una enfermera supervisada por un médico puede
dar segura y efectivamente propofol”
Formas de administar propofol
NAPS: Bolo inicial 10 – 60 mg, bol adicional 20-30 seg entre dosis
Qadeer MA, et al. Propofol versus traditional sedative agents
for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1049–1056
•
•
•
•
12 RCT
N=1162 pacientes
634 propofol vs 527 midazolam/opiode
Outcomes: hipoxemia e hipotensión en EDA y
Colonoscopías (NS)
• Conclusión: Al menos similar en seguridad con la
sedación convencional
Propofol
• Su administración directa por
Gastroenterólogo es una segura y efectiva
sedación alternativa a opiodes y
benzodiacepinas.
• PERO, requiere un programa de
entrenamiento de sedación con propofol
Ketamina
•
•
•
•
Derivado de la fenciclidina (1970)
Útil en pacientes “difíciles”
Efectos: Sedante y analgésico
Mecanismo: Disociación funcional entre el
sistema límbico y corteza
– Deprime selectivamente la corteza y el tálamo,
mientras estimula partes del sistema límbico
– Estado de trance cataléptico por afectar el
reconocimiento sensorio del dolor y la memoria
Ketamina
•
•
•
•
•
•
Dosis de inicio: 0.05-2 mg/kg
Inicio acción: < 1min
Duración: 10-15 min
No deprime vía aérea
Cada frasco-ampolla de 10 ml contiene: Ketamina 500 mg
Exitosa en niños, poco usada en adultos por falta de experiencia y
conocimiento de endoscopistas sobre el manejo de emergencia con
sobredosis
• Dosis-dependiente:
– Incremento FC, PA, GC por estimulación simpática
• Peligrosa y evitar en pacientes coronarios, con AVE, o HTA
• 10-30% : Sueños vividos, alucinaciones, delirium
• Su uso asociado a midazolam minimiza esta reacción
Monitorización del paciente
Monitorización del paciente
• Monitorización:
–
–
–
–
–
Electrocardiografía continua (ECGC)
Presión arterial no invasiva (PANI)
Oximetría de pulso (SaO2)
Capnografía (Et CO2)
Índice biespectral (BIS) o Potenciales evocados auditivos (AEP)
• Nivel de conciencia:
– El paciente debe responder a órdenes en sedación consciente.
– Si el paciente no responde nos acercamos a anestesia general.
– Reflejos vía aérea se pueden perder: apnea, hipoxia,
hipercapnia.
– Objetivar nivel sedación con BIS o AEP.
• Oxigenación:
– Oximetría de pulso: fácil, no invasivo, continuo, preciso.
– Detecta problemas en forma muy precoz.
– Desaturación de oxígeno ocurre en gran parte de pacientes con sedación sin suplemento
de oxígeno.
– 20% - 75% pacientes SaO2 < 90%
• Factores de riesgo que predisponen a desaturación:
–
–
–
–
–
–
–
–
ASA III o IV
Más de intento en canulación del esófago
Procedimiento de urgencia
Enfermedad respiratoria basal, anemia
SaO2 basal < 95%
Obesidad
Edad > 65 años
Experiencia del endoscopista
• Utilizar oxígeno suplementario en todo paciente que se somete a
procedimiento endoscópico (con o sin sedación)
• Pacientes cardiópatas presentan alteraciones ST por hipoxia y por
taquicardia
• Hemodinamia:
– ECGC, FC, PANI, frecuencia respiratoria y saturometría evaluados en
intervalos regulares.
– Monitorización habitual detecta hipotensión y evita colapso
cardiovascular.
– Pacientes con cardiopatía aumentan incidencia de arritmias.
• Ventilación:
– Sedación produce hipoventilación: central y por obstrucción
orofaríngea.
– ASA reconoce que depresión respiratoria es la primera causa de
morbilidad asociada a sedación.
– Frecuencia respiratoria, esfuerzo y auscultación ruidos respiratorios.
– Medición CO2 espirado mediante cánula nasal.
Consideraciones Medicolegales
Sedación Endoscópica
Dr. Alberto Espino