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Sedación Endoscópica Dr. Alberto Espino Contenidos • • • • • • Introducción Evaluación preprocedimiento Recuperación y alta Documentación Mejoramiento de calidad Farmacología de la sedación – – – – Opiodes Benzodiacepinas Propofol Ketamina • Monitorización del paciente • Consideraciones medicolegales Introducción • En USA el 98% de los endoscopistas la administran de rutina • Su uso está en incremento en el mundo • Beneficios: – – – – Reduce la ansiedad e incomodidad Aumenta la tolerabilidad y satisfacción del procedimiento Minimiza el riesgo por daño físico del paciente Provee al endoscopista un ambiente ideal • Problemas: – Demora la recuperación y alta – Aumenta los costos – Incrementa las complicaciones cardiovasculares Un poco de Historia… • 1986: Normas y estándares de monitoreo para anestesia a partir de las Normas de Boston. • 1993: JCAHCO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) modifica norma anterior y agrega: “Cualquier paciente, en cualquier lugar que reciba, por cualquier vía… sedación con o sin analgesia puede resultar en pérdida de los reflejo protectores en un porcentaje significativo de los pacientes.” • 1995: Anestesiólogos y pediatras publican Guías para Sedación y Anestesia (ASA). • 1995: ASA y ASGE (Asociación Americana de Endoscopía Gastroenterológica) llegan a acuerdo y respaldan Guías de sedación por no anestesiólogos preparadas por la ASA. Definición • Sedación: – Depresión del nivel de conciencia inducida por una droga – Es un proceso continuo • Niveles de sedación 1. 2. 3. 4. Mínima: ansiolisis Moderada: consciente Profunda Anestesia general 1. 2. 3. 4. Capacidad de respuesta Vía aérea Ventilación espontánea Función cardiovascular Niveles de Sedación/Analgesia Evaluación Preprocedimiento • Historia Médica – Clasificación ASA • Ayuno • Examen Físico – Evaluación de vía aérea • Embarazo • Documentación – Paciente – Procedimiento • Laboratorio Clasificación ASA Ayuno: Guías ASA > 2 horas de líquidos claros > 6 horas comida liviana Examen Físico 1. 2. 3. 4. Signos vitales y peso Auscultación de corazón y pulmones Estado basal de conciencia Vía aérea – – – – – Obesidad Cuello corto Enfermedad columna cervical Disminución distancia hyoide-mentoneana Anormalidades estructurales de la boca, mandíbula y cavidad oral Score Mallampati: Predice Vía Aérea Difícil Embarazo • Preguntar a toda mujer en edad fértil • Advertir de los riesgos • Procedimientos electivos deben ser diferidos en lo posible • Benzodiacepinas: D (FDA) – Evitar sobretodo el 1er trimestre • Propofol y Ketamina: B (FDA) Clasificación FDA: Drogas y Embarazo Recuperación y Alta: Score de Aldrete >9 Documentación • Hoja de registro Mejoramiento de calidad • Eventos adversos relacionados a la sedación – Hipoxemia que requiera intervención de vía aérea – Hipotensión o bradicardia que requiera intervención farmacológica – Aspiración pulmonar – Laringoespasmo – Uso no anticipado de agentes revertidores – Hospitalización no anticipada • Reportados y analizados Farmacología de la Sedación • • • • Opiodes Benzodiacepinas Propofol Ketamina Opiodes • Morfina, Meperidina (Petidina), Fentanyl • Principal Efecto: Analgesia y sedación • Se unen a receptores opiodes específicos del SNC y tejidos periféricos • Sus diferentes estructuras químicas explican sus diferencias en sus parámetros farmacocinéticos y efecto analgésico Meperidina (Petidina) • Dosis inducción (Sedación consciente o moderada): 25-50 mg adm 1-2 min • Dosis adicionales 25mg cada 2-5 min • Inicio de acción: 3-6 min • Duración efecto: 1-3 h • N- demetilación hepática: – Metabolito activo con potente toxicidad excitatoria central • Vida media puede ser prolongada: I Renal • Usualmente combinados con benzodiacepinas Meperidina (Petidina) • Efectos adversos: – Depresión respiratoria, inestabilidad HDN. – Naúsea, vómitos: • Estimulación zona gatilladora de quimioreceptores medulares. • No es dosis dependiente. – Neurotoxicidad: irritabilidad, tremor, mioclonías, convulsiones (acumulación normeperidina en IR) Fentanyl • Opiode sintético • Alta liposolubilidad, alcanza rápidamente los receptores opiodes • Dosis inducción: 50-100 ug • Dosis complementaria: 25 ug cada 2-5 min • Reducir > 50% en ancianos • Inicio acción: 1-2min • Duración: 30-60 min Fentanyl • Efectos adversos: – Depresión respiratoria – En grandes dosis: • Rigidez de pared torácica, hipertonía generalizada de musculatura esquelética – Mínino efecto CV – Similar incidencia de naúseas y vómitos Naloxona (Narcan®) • Antagonista de opiodes – Todos los efectos a nivel central, incluyendo la depresión respiratoria, excesiva sedación y analgesia. – No posee actividad agonista intrínseca • Dosis de inicio: 0.2-0.4 mg (0.5-1.0 ug/kg) iv cada 2-3 min hasta obtener respuesta. = ½ ampolla • Cada jeringa precargada con 1 ml de solución inyectable contiene: Naxolona Clorhidrato 0.4 mg. • Dosis suplementarias después de 20-30 min • Inicio de acción: 1-2 min, vida media 30-45 min • Deben ser monitoreados: > 2h • No hay estudios prospectivos evaluando su uso en sedación endoscópica • Droga altamente segura. Sin eventos adversos utilizando dosis > 24mg • Cuidado en pacientes con uso crónico de opiodes por el riesgo de inducción de sd de abstinencia narcótico agudo Benzodiacepinas • Efectos: – Ansiolisis, sedación, amnesia, anticonvulsivante, relajación muscular y anestesia • Mecanismo: – Aumentan la acividad inhibitoria del neurotransmisor acido y-aminobutírico (GABA) por unión al receptor subtipo GABA A • Sus propiedades varían dependiendo de su afinidad a las distintas subunidades GABA A Midazolam • • • • • • • • • Hidrosoluble, de corta acción Es 1.5-3.5 veces más potente que el diazepam Ha sido preferido por mejor perfil farmacológico que el diazepam Dosis inicio: adulto joven saludable < 60 años – 1 mg ( o no >0.03 mg/kg) adm 1-2 min – Dosis adicionales: 1mg (o 0.02-0.03 mg/kg) intervalos de 2min Inicio de acción: 1-2 min Peak acción: 3-4 min Duración: 15-80 min Clearence: reducido en anciano, obeso, falla renal y hepática Biodisponibilidad aumenta en un 30% en pacientes usuarios de antagonistas de receptores histaminícos H2 Midazolam • Pacientes > 60 años, ASA III o > se debe reducir en un >20% dosis. • No sobrepasar 6mg de rutina en endoscopías • Se puede incrementar dosis en procedimientos más prolongados • Eventos adversos: – Depresión respiratoria. Muerte por depresión respiratoria en pacientes que usaron asociado a opiodes. – Apnea puede ocurrir 30 min después de la última administración – Desinhibición, hostilidad y agresividad – Raro: arritmias Flumazenil (Lanexat®) • Antagonista específico de benzodiacepinas • Actúa competitivamente a nivel central con el GABA A, revertiendo todos sus efectos • Es más efectivo en revertir sedación y amnesia que depresión respiratoria • Hidrosoluble: bolo o infusión continua • Vida media 0.7-1.3 h, duración promedio de antagonismo: 1 hora • Dosis de inicio: 0.1-0.3 mg = ½ ampolla • Cada ampolla de 5 ml contiene: 0.5 mg • Dosis adicional: 0.3-0.5 mg/h (bolo o infusión) • Inicio de acción: 2 min Flumazenil (Lanexat®) • Efectos adversos – Leve efecto depresor HDN y respiratorio • Cuidado de administrar usando – Hidrato de cloral, carbamazepina, altas dosis de tricíclicos, o en uso de crónico de benzodiacepinas (convulsiones, sd abstinencia) Propofol • • • • Hipnótico con mínimo efecto analgésico En dosis subhipnóticas: Sedación y amnesia Sinérgico con benzodiacepinas y opiodes Mecanismo: Potenciación de GABA A por reducir la tasa de de disociación del receptor GABA • Altamente liposoluble • Inicio de acción: 30-45 seg – Equivalente a la circulación brazo-cerebro • Rápidamente metabolizado en el hígado • Farmacocinética: peso, sexo, edad, enfermedad concomitante; falla renal o hepática no afecta significativamente • Contiene: 1% propofl, 2.25% glicerol, 1.2% purificado de huevo • Efectos cardiovasculares: disminución GC, RVS, PA • Dolor en sitio de inyección: 30% Propofol • 1980: FDA lo aprovó: “propofol debe ser administrado sólo por personas entrenadas en anestesia general” • Desde entonces >200.000 pacientes han sido sedados directamente por Gastroenterológos sin mortalidad. • AGA, ACG, ASGE: “con adecuado entrenamiento una enfermera supervisada por un médico puede dar segura y efectivamente propofol” Formas de administar propofol NAPS: Bolo inicial 10 – 60 mg, bol adicional 20-30 seg entre dosis Qadeer MA, et al. Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1049–1056 • • • • 12 RCT N=1162 pacientes 634 propofol vs 527 midazolam/opiode Outcomes: hipoxemia e hipotensión en EDA y Colonoscopías (NS) • Conclusión: Al menos similar en seguridad con la sedación convencional Propofol • Su administración directa por Gastroenterólogo es una segura y efectiva sedación alternativa a opiodes y benzodiacepinas. • PERO, requiere un programa de entrenamiento de sedación con propofol Ketamina • • • • Derivado de la fenciclidina (1970) Útil en pacientes “difíciles” Efectos: Sedante y analgésico Mecanismo: Disociación funcional entre el sistema límbico y corteza – Deprime selectivamente la corteza y el tálamo, mientras estimula partes del sistema límbico – Estado de trance cataléptico por afectar el reconocimiento sensorio del dolor y la memoria Ketamina • • • • • • Dosis de inicio: 0.05-2 mg/kg Inicio acción: < 1min Duración: 10-15 min No deprime vía aérea Cada frasco-ampolla de 10 ml contiene: Ketamina 500 mg Exitosa en niños, poco usada en adultos por falta de experiencia y conocimiento de endoscopistas sobre el manejo de emergencia con sobredosis • Dosis-dependiente: – Incremento FC, PA, GC por estimulación simpática • Peligrosa y evitar en pacientes coronarios, con AVE, o HTA • 10-30% : Sueños vividos, alucinaciones, delirium • Su uso asociado a midazolam minimiza esta reacción Monitorización del paciente Monitorización del paciente • Monitorización: – – – – – Electrocardiografía continua (ECGC) Presión arterial no invasiva (PANI) Oximetría de pulso (SaO2) Capnografía (Et CO2) Índice biespectral (BIS) o Potenciales evocados auditivos (AEP) • Nivel de conciencia: – El paciente debe responder a órdenes en sedación consciente. – Si el paciente no responde nos acercamos a anestesia general. – Reflejos vía aérea se pueden perder: apnea, hipoxia, hipercapnia. – Objetivar nivel sedación con BIS o AEP. • Oxigenación: – Oximetría de pulso: fácil, no invasivo, continuo, preciso. – Detecta problemas en forma muy precoz. – Desaturación de oxígeno ocurre en gran parte de pacientes con sedación sin suplemento de oxígeno. – 20% - 75% pacientes SaO2 < 90% • Factores de riesgo que predisponen a desaturación: – – – – – – – – ASA III o IV Más de intento en canulación del esófago Procedimiento de urgencia Enfermedad respiratoria basal, anemia SaO2 basal < 95% Obesidad Edad > 65 años Experiencia del endoscopista • Utilizar oxígeno suplementario en todo paciente que se somete a procedimiento endoscópico (con o sin sedación) • Pacientes cardiópatas presentan alteraciones ST por hipoxia y por taquicardia • Hemodinamia: – ECGC, FC, PANI, frecuencia respiratoria y saturometría evaluados en intervalos regulares. – Monitorización habitual detecta hipotensión y evita colapso cardiovascular. – Pacientes con cardiopatía aumentan incidencia de arritmias. • Ventilación: – Sedación produce hipoventilación: central y por obstrucción orofaríngea. – ASA reconoce que depresión respiratoria es la primera causa de morbilidad asociada a sedación. – Frecuencia respiratoria, esfuerzo y auscultación ruidos respiratorios. – Medición CO2 espirado mediante cánula nasal. Consideraciones Medicolegales Sedación Endoscópica Dr. Alberto Espino