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Asistencia psiquiátrica en
hospital pediátrico
Interconsulta
Dra Anna Bielsa
Copyright, 1996 © Dale
¿Que tipo de pacientes hay?
Pacientes ingresados
de ingreso pediátrico
desde urgencias
desde ambulatorio (control, estudio, etc.)
de ingreso psiquiátrico
Pacientes ambulatorios
desde el alta pediátrica
desde el alta psiquiátrica
desde las distintas fuentes asistenciales
toxicomanías, salud mental infantojuvenil, asistencia
precoz, justicia, educación especial, centros de
asistencia primaria, escala B
¿Cómo suele ser el equipo
asistencial en Europa (Reschmidt)?
 Psiquiatras especializados en paidopsiquiatría
 Psicólogos especializados en psicopatología infanto-juvenil
 Psicología clínica, neuropsicología, psicoterapia (individual y
familiar, entre otras)
 ATS especializado
 (trato específico del paciente)
 Auxiliar de clínica
 Asistencia social
 (apoyo familiar, malos tratos, etc.)
 Educadores
 (pacientes de ingreso prolongado o crónicos)
 Maestros
 Secretaria
¿Cómo trabaja este equipo?
 Asistencia especifica de los pacientes psiquiátricos
ingresados
 Interconsulta-asistencia del paciente pediátrico con
problema psicopatológico
 Atención a pacientes ambulatorios
diagnóstico, control (evolutivo: hipotiroideos,
fenilcetonuria, post-trauma craneal, etc.),
tratamiento, etc.
 Deben crearse programas especiales de asistencia para
determinadas entidades
autolisis, trast. alimentarios, diálisis, trasplantes,
oncología, dolor, quemados, etc.
 Deben crearse protocolos para problemas concretos
Marco teórico
Es aconsejable que el marco teórico sea
plural
Permite un trabajo:
*mas integrado
*mas integrador
*en función de problemas muy diversos
*con profesionales muy diversos
Hospitalización
 15 % de los niños-adolescentes presentan
a lo largo del crecimiento, algún trastorno
psiquiátrico (que satisface criterios).
Un 1-2 % de estos trastornos precisaría
ingreso
por su gravedad e intensidad
por su complejidad
La definición de objetivos terapéuticos es
mas complicada en niños que en adultos,
por diversas razones**
probl.-1
 El paciente acude por un conjunto de problemas
mas extenso que el habitual en los adultos
desde síntomas agudos perturbadores
hasta trastornos graves del desarrollo
o con problemas mixtos y complejos
 que son muy distintos de la problemática
pediátrica habitual
reacciones en el personal hospitalario de :
sorpresa, desorientación y perplejidad,
de maternización benefactora, etc.
de rechazo, incomodidad, frivolización
 Innecesarias, inoportunas o perjudiciales para el
tratamiento del paciente
probl.-2
El objetivo terapéutico no sólo es el niño,
sino también incluye a la familia
y en ocasiones otros parientes o grupo social
próximo
La orientación terapéutica debe preveer:
las iniciativas imprevisibles del personal y
otras personas de buena fe
(padres y familiares o amigos de otros niños
ingresados, auxiliares, personal de limpieza, etc.)
bajo criterios populares, adoptan actitudes o
realizan ciertas acciones que generalmente
perjudican y a veces benefician
probl.-3
 Determinar el diagnostico no es en si mismo
el fin del ingreso
 El ingreso, en la mayoría, se produce por una
serie de matices ligados a factores asociados
que inciden en la etiopatogenia
que crean una situación en función de un
abordaje específico
 La estancia hospitalaria permite recursos
exploratorios de observación y de abordaje
terapéutico mas complejo
probl.-4
 Emergen expectativas, ilusiones terapéuticas
Tanto en los familiares
Como en el personal sanitario
 Con excesiva esperanza de optimización de
resultados a corto plazo
 Asociado a banalización de factores
etipopatogénicos
a) fantasía redencionista del personal sanitario
“todo se lo vamos a resolver”
b) exculpación por parte de la familia de su
imbricación en el problema “lo estamos
haciendo todo por él”, “estamos sufriendo todo
por él”
¿Cuales serian los “Criterios
de ingreso”?
Alteración manifiesta diaria mínima de
dos áreas del niño (escolar, social,
familiar)
El tratamiento posible en hospital
parece adecuado al problema y tiene
posibilidad de ser útil
El abordaje en régimen ambulatorio ha
sido poco eficaz o infructuoso hasta el
momento
Objetivos (1)
 Establecer (conseguir) una pausa o tregua
tanto para el paciente como para el grupo
La parada en la dinámica relacional existente
La ruptura que el ingreso significa
Inicia la contención al interrumpir la
interacciones
Permite una cierta reestructuración inicial
Que facilita instaurar una actividad
terapéutica que a la larga suele ser muy fértil
Objetivos (2)
 Estudio diagnostico del paciente, de la familia, de
la situación social y escolar. Diagnostico
diferencial.
El ingreso favorece el abordaje total y
simultaneo del problema
Permite la observación prolongada, directa e
indirecta, por distinto tipo de personal
La practica de exploraciones psicológicas
diversas
Acercamiento y separación de personas y de
situaciones
Discernir todos los aspectos orgánicos
Valoración social (asistencia social) y escolar
(informe escolar)
Objetivos (3)
Estabilización “forzada”
Objetivo prioritario
Gracias a la “modificación global” que
la estancia hospitalaria significa
En Hospital pediátrico la “resolución del
problema” inmediato es mentalizada
fácilmente por todo el personal
Objetivos (4)
Iniciar el cambio
Conseguir:
Variaciones en la actitud del paciente
Variaciones en la actitud familiar
Variaciones en la actitud de educadores
y maestros
Plan terapéutico global
Tipificar las categorías diagnosticas no es
suficiente para establecerlo
Implica precisar:
La complejidad especifica del motivo de
consulta y como conseguir su remisión o
resolución*
Determinar y precisar el problema focal*
Formular la valoración global y categorial
(hoy en día de acuerdo con los seis ejes del
CIE-MIA-10)*
Discernir el grado de acción de los factores y
fuerzas en juego*
Motivo de remisión y consulta
Atención a la posibilidad
que detrás del ticket de entrada no exista
una problemática mas compleja y grave
no detectada
Problema focal
Situación desencadenante o alteración
especifica en ocasiones asociada
Que requiere o indica el ingreso
Esta en relación con la situación actual del
niño
Define de forma concreta el trabajo de la
hospitalización
Debe ser claro, evidente, aceptado por todos, y
no es objeto de controversia
Puede expresarse en lenguaje de la calle ( lo
cual facilita la alianza sistema asistencial/
paciente-familia)
Valoración global
 Conocer:
La enfermedad presente en su aspecto
evolutivo y de intensidad
Evolución de la maduración y el desarrollo
La situación relacional y de aprendizaje
escolar (adaptación, relación con maestros y
otros alumnos, conocimientos, etc.)
Evaluación familiar (sistemas y subsistemas
del medio familiar)
Evaluación sociocultural
Puede requerir exploraciones
complementarias (imagen, neurofisiología,
neuropsicología, psicometría, etc.)
Formulación final
Descripción resumida de la situación
actual del niño (precisar los ejes del CIEMIA-10)
Proponer hipótesis etiopatogénicas
Esta complejidad descrita es la que
permite dar la noción precisa de la
situación existente
En función de todo elaborar las propuestas
terapéuticas
Factores y fuerzas en juego
Valoración aparte en relación al
problema focal
De los factores desencadenantes
De los factores de mantenimiento
Sin obviar los predisponentes
Determinar la “resiliencia” o recursos
y capacidad del niño para neutralizar
o mitigar el problema
Ventajas e inconvenientes del ingreso en
Hospital de niños y adolescentes
 Ventajas
Los padres se sienten más seguros entre
pediatras que entre psiquiatras
Se facilita más el estudio global y las
exploraciones a realizar
Aumenta la capacidad de relación y
conocimiento entre la Pediatría y la
Paidopsiquiatría
Favorece la Interconsulta de otros múltiples
problemas
Facilita el control y resolución inmediata de los
efectos secundarios por medicación
Ventajas e inconvenientes del ingreso en
Hospital de niños y adolescentes
 Inconvenientes:
 Los médicos son más médicos. Se genera más miedorechazo en el paciente
 El abordaje de los trast. con agitación es más difícil de
establecer (Personal con formación insuficiente)
 Cierto rechazo visceral del personal sanitario a la
problemática psiquiátrica
 Infraestructura inadecuada
 (sólo el paciente adolescente con problemática psiquiátrica
mayor se ingresa en lugar + o – específico)
 Acceso fácil a la medicación, enchufes, vidrios de ventanas,
ascensores, etc.
 Adscripción del paciente a pediatría. Inexistencia de la
psiquiatría administrativamente (limita planes y
presupuestos)
Pacientes
 Psicopatología ligada a la enfermedad crónica pediátrica
 (ansiedad, depresión, trast de conducta, trast de adaptación y
relación, patología familiar, retraso mental, etc.)
 Enfermedades encubiertas o no detectadas al ingreso en
otros pacientes
 (perturbaciones del desarrollo: lenguaje, trastorno de la
vinculación, alteración en la adquisición de habilidades, etc.)
 Trastornos psiquiátricos
 (de mayor incidencia entre 14-16) (con atención hasta los 18)
(intentos de autolisis, trast alimentarios, brotes psicóticos,
crisis de agitación, trastornos de conducta, abuso de
sustancias, trast disociativos y de conversión, etc.)
 (de mayor incidencia entre 6-12) (malos tratos, abuso sexual,
trast de ansiedad, etc.)
Interconsulta y consulta
de enlace
Características
Ventajas y dificultades
Dra. Anna Bielsa
Características
de la Asistencia Pediátrica
Primer contacto de acceso al sistema sanitario
Atención longitudinal por un mismo profesional
Acceso a una atención sanitaria y social
comprensiva, incluyendo la prevención
Coordinación de la atención individualizada de
cada paciente
Provisión de cuidados centrados en la familia
Práctica pediátrica y paidopsiquiátrica
Pediatría
 Hacer actos, dar
cuidados
 Atiende a los signos,
hace diagnóstico y
tratamiento
 Límites: Tratamientos
precisos y delimitados
 Razonamiento lógico,
saber aprendido,
conocer/manejar
realidad
 Saber sobre enfermo y
enfermedad
 Modelo activo por
estrategia terapéutica
 Tratamiento rápido
 Noción temporal: mixta
Paidopsiquiatría
 Escucha pacientes, familia y
equipos
 Ejes de comprensión social,
dinámica y psicogenética del
desarrollo
 Límites: Tratamientos globales
y síntoma sólo es referencia
 Contener e intentar comprender
lo “ilógico”, darle un sentido
para abordarlo
 Interrogarse acerca de las
consecuencias
 Modelo percibido como pasivo
por familia y profesionales
 Tratamiento a largo plazo
 Noción temporal: longitudinal
Problemas pediátricos
de Salud Mental /1
Incremento de la supervivencia de las
enfermedades crónicas en infancia y adolescencia
Incremento de problemas de salud mental en la
infancia y adolescencia
Incremento de Anorexia y Bulimia en adolescentes
Incremento de problemas de salud en infancia y
adolescentes de origen psico-social
(inmigración/desarraigo)
Incremento de programas de educación sanitaria
dirigidos a infancia y adolescencia con temas
psico-sociales
Problemas pediátricos
de Salud Mental /2
Líneas de investigación (en Pediatría)
de alta prioridad para temas de salud
de infancia y adolescencia:
Salud mental de infancia y adolescencia
(primera prioridad)
Pediatría social (segunda prioridad)
Impacto de estilos de vida en la salud
(séptima prioridad)
Prevalencias estimadas
TDAH: 5-7%
Tics: 7%
Ansiedad: 20%
T. Depresivos: 8-10%
Enuresis:15%
Encopresis:5%
TCA: 1-2%
TC: 1-3%
Psicosis: 1%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
TOC: 2-3,5%
Detección/derivación de problemas de Salud Mental InfantoJuvenil
Autores/año/país
prevalencia
derivación(*)
Costello U.S.(1988)
22%
3,8%
Goldberg, U.S. (1984)
5,21%
(1,4-11,9)
2,5%
Pedreira/Sardinero, 1996,
(España)
30,2%
8%
Kelleher U.S. 2000,
1979: 7.6%
1996: 26.4%
1979: 3.5%
1996: 6.9%
Características de la
atención SM. I-J
Proveer entrenamiento a los colegas de
Pediatría
Interconsulta y enlace con los profesionales del
nivel pediátrico
Intervenciones especializadas directas a los
niños y sus familias cuyas necesidades no se
pueden aportar por parte del nivel primario
Puerta de acceso hacia los niveles terciarios y
súper-especializados
Concepto y tareas propias de la
interconsulta
Concepto (Lipowsky)
Factores psíquicos asociados a enfermedades
somáticas o factores psíquicos en el
desencadenamiento de afecciones físicas
Tareas (Crespo)
Interconsulta: Ayuda a otros servicios para el
manejo del paciente problema
Enlace:
Identificación y manejo de los problemas
psicológicos, psiquiátricos y psicosociales
Mediar en la relación/comunicación
médico-paciente
Relaciones entre dos sistemas en la
interconsulta
Metas
Medios
Cooperación
Acuerdo
Acuerdo
Competición
Acuerdo
Desacuerdo
Colaboración
Desacuerdo
Acuerdo
Conflicto
Desacuerdo
Desacuerdo
Perfiles de trabajo entre Pediatría y
Salud Mental I-J
Interconsulta y enlace: Desplazamiento de
SM. I-J a pediatría con los siguientes
contenidos:
Atender niños y sus familias(p.e. Seguimientos
evolutivos y/o factores de riesgo)
Discusión de casos con Área pediátrica (p.e.
Diagnóstico diferencial, abordaje de riesgo y
vulnerabilidad)
Desarrollo de seminarios teórico-prácticos (p.e.
Desarrollo psicosocial, primeros vínculos)
Integración paulatina en equipo (p.e. Formulación
conjunta de protocolos y guías clínicas)
Poblemas de Interconsulta Pediatría y
Salud Mental I-J/1
Escaso control del interconsultor: Poca
influencia psiquiátrica, limitada a consejos
Demanda de interconsulta: Psiquiatra es
requerido tardíamente y con ambivalencia
Población clínica indefinida e impredecible,
con lo que se dificulta investigación
Escasos interconsultores: Involucrados en
hiper o hipodemanda de forma periódica
Poblemas de Interconsulta Pediatría
y Salud Mental I-J/2
Trabajo clínico: Casi siempre se limita a
evaluación, escasos tratamientos de
continuidad y menos de seguimiento
continuado
Aislamiento de los interconsultores, por
trabajar mayoritariamente fuera de su
servicio de origen
(“El extraño es el que no habla el mismo
lenguaje”)
Trabajo con cierta ingratitud, poco atractivo
para profesionales
Poblemas de Interconsulta Pediatría
y Salud Mental I-J/3
Pediatría es una especialidad médica
autónoma
La naturaleza de los problemas clínicos
a los que hacer frente son diferentes
La perspectiva desde la que se
aborda la aproximación clínica
general
Poblemas de Interconsulta Pediatría
y Salud Mental I-J/4
Pediatría es una especialidad médica
autónoma:
Pediatría y su implicación en prevención y
atención/cuidados continuados
Un número importante de pediatras dedican un
tiempo importante al desarrollo normal
Incremento de interés en temas psicosociales
Cambios en práctica pediátrica debidos a cambios
en patrones salud-enfermedad en infancia
Poblemas de Interconsulta Pediatría y
Salud Mental I-J/5
Naturaleza diferente de problemas clínicos:
Progreso de especialidades en Pediatría plantea
problemas diferenciales con otras especialidades
(p.e. Neonatología)
Avances técnicos en Neonatología: Niños con
muy bajo peso que salen adelante
Cambio de afecciones mortales a procesos
crónicos (p.e. Linfomas, leucosis, Ins, Renal
Crónica, algunas malformaciones congénitas)
Cambio de patrón morbi-mortalidad en infancia y
adolescencia
Nula prevalencia de afecciones comunes en edad
adulta (p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad,
afecciones coronarias)
Poblemas de Interconsulta Pediatría
y Salud Mental I-J/6
Perspectiva de aproximación clínica:
Pediatría y Paidopsiquiatría destacan la
perspectiva del desarrollo y la continuidad
La perspectiva del desarrollo reorganiza
rápidamente los cambios físicos y psíquicos, el
devenir de enfermedades y el establecimiento
vincular en infancia y adolescencia
Importancia de la perspectiva familiar, tanto en
la evaluación como en el tratamiento
Tipos de Interconsulta
 Consulta informal sobre un paciente de pediatría
concreto,
 Consulta “centrada en el paciente”: reuniones
regulares entre Pediatría y SM. I-J
 Consulta “centrada en la consulta”: relación
pediatra paidopsiquiatra sin paciente y sobre el
paciente
 Interconsulta Pediatría y SMI-A: Cambio en la
jerarquía de prioridad asistencial
 “Mediación”: Realizada por SM. I-J con los pediatras
con objetivo de coordinar la atención hacia un
paciente concreto
La interconsulta paidopsiquiátrica
NO debería ser
Una “prueba complementaria” más
“Como no se encuentra nada....”
El último recurso y/o el último lugar
La forma de dar por concluido un caso
(sobre todo difícil)
Pedir “test”
Cobertura de problemas originados en
otros lugares o instituciones
La interconsulta
debe intentar ser
 Un método de intercambio y formación
permanente
 Una forma de “escucha” de la situación del
niño enfermo en su conjunto
 Contextualizar problemas, posibilitando
formular protocolos, guías clínicas y
programas conjuntos
 Comprensión y abordaje de la clínica
psicosomática en la infancia y la adolescencia
 Comunicación alternativa entre diversos
niveles de atención a la infancia y
adolescencia,
 Compromiso entre derivante-usuario-salud
mental infanto-juvenil
morbilidad psicosocial/1
Problemas escolares
Trastornos del humor y de la ansiedad en
niños y adolescentes
Incremento constante del suicidio en la
adolescencia
Violencia en la escuela
Abuso de alcohol y otras drogas
Incremento de infecciones por VIH
Efecto de los medios de comunicación en
violencia, obesidad y actividad sexual
morbilidad psicosocial/2
Pobreza (desarraigo/inmigración)
Gente sin hogar (niños de la calle)
Familias monoparentales
Efecto de rupturas familiares en infancia
Lucha laboral de ambas figuras parentales
Desarrollos y necesidades de las políticas de
infancia
Incremento de exigencia en la calidad
asistencial
Perspectiva de acción psicosocial
Formación continuada sobre temas
psicosociales de infancia y adolescencia
Mejorar la destreza diagnóstica
Mejorar las destrezas en la entrevista
Mejorar las destrezas del counseling
pediátrico
Establecer un modelo comprensivo de Salud
Mental
Poder dedicar un tiempo realista de consulta
Obtener unos honorarios adecuados
Perspectiva de acción psicosocial
 Capacidad de respuesta adecuada ante los
problemas (Retraso Mental, afecciones
crónicas, integración, etc.)
 Capacidad para indicar y utilizar otros servicios
cuando no se puede dispensar el servicio
adecuado
 Seminarios y supervisiones para abordar los
problemas y asumir los seguimientos
 Precaución al introducir nuevas técnicas y
tratamientos,
 Monitorizar para evaluar los programas
Criterios derivación
Signos mal pronóstico evolutivo:
Restricción actividad infantil
No aparición operaciones nuevas
Organización de situaciones rígidas y/o
irreversibles
Valoración de factores de riesgo:
Asociación de varios signos y/o síntomas
Persistencia en el tiempo
Irreductibilidad con tratamientos convencionales
Interconsulta y enlace:
Mejorar la capacidad de discriminación de los
trastornos mentales y los factores de riesgo en
infancia y adolescencia
Mejorar la técnica de derivación a los servicios de
SMI-A
Mejorar la formación continuada para manejo de
casos complejos
Mejorar la técnica de relación médico-pacientefamilia
Elaboración conjunta de Guías clínicas