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¿Qué ISRS? Un metaanálisis de
los ensayos farmacoterapéuticos
del trastorno obsesivocompulsivo pediátrico
Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004
Daniel A. Geller, M.B.B.S., F.R.A.C.P.
Joseph Biederman, M.D.
S.Evelyn Stewart, M.D.
Benjamin Mullin, B.A.
Andrés Martin, M.D., M.P.H.
Thomas Spencer, M.D.
Stephenn V. Faraone, Ph.D.
INTRODUCCIÓN
•
Los primeros estudios internos del National Institute of Mental Health (NIMH) que
demostraron la eficacia de la clomipramina aparecieron a mediados de la década de
los ochenta.
•
Aunque la clomipramina, el primer fármaco aprobado para el empleo en las
poblaciones pediátricas con TOC, no obtuvo la autorización de la Food and Drug
Administration (FDA) hasta 1989.
•
Posteriores ensayos también demostraron la eficacia significativa de los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la población pediátrica:
•
–
Sertralina
–
Fluvoxamina
–
Fluoxetina
–
Paroxetina
Estos estudios constituyeron un avance importante en el tratamiento del TOC
pediátrico y aportaron información útil a los clínicos que asistían a los niños
afectados.
•
No obstante, hasta la fecha no se han realizado estudios terapéuticos comparativos,
y los clínicos apenas disponen de pautas orientativas a la hora de decidirse por uno
de los fármacos disponibles.
•
No se ha investigado la idea generalizada de que todos los inhibidores de la
recaptación de serotonina presentan una eficacia más o menos similar en los niños
con TOC.
•
Los resultados de ensayos controlados del tratamiento del TOC en adultos indican
que, en los ensayos con placebo, la clomipramina es más eficaz que los fármacos
que se caracterizan por una inhibición más selectiva de la recaptación de serotonina.
•
Dado que los niños muestran, en general, una respuesta terapéutica a los fármacos
antiobsesivos similar a la de los adultos, es posible que los resultados relativos a la
superioridad de la clomipramina sean válidos para las muestras pediátricas de TOC.
OBJETIVO
•
El metaanálisis cuantitativo permite examinar los efectos agrupados de diferentes
estudios.
•
Metaanálisis para determinar el tamaño de efecto conjunto del tratamiento
farmacológico frente al placebo, como indica la bibliografía del TOC pediátrico
existente, a la vez que examinan la heterogeneidad de los estudios y el sesgo de
publicación.
•
También comparan el diseño de los estudios, la sensibilidad de las medidas
dependientes y los datos relativos a los diversos fármacos en busca de diferencias
significativas.
•
HIPÓTESIS: La clomipramina mostraría una mayor eficacia terapéutica en el TOC
pediátrico que los ISRS.
MÉTODO
1. Revisión bibiliográfica sistemática de los artículos relacionados con el tratamiento
farmacológico del TOC en niños y/o adolescentes.
2. Estudios que cumplían requisitos rastreando en bases de datos MEDLINE y
PsycINFO desde 1900 hasta la fecha.
3. Términos de búsqueda: “trastorno obsesivo-compulsivo”, “ensayo clínico” y “ensayo
controlado aleatorizado”.
4. Se excluyeron estudios abiertos o retrospectivos.
5. Debían ser aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo o una sustancia
activa de control, pediátricos (máximo 19 años de edad).
6. Las medidas de la respuesta terapéutica fueron:
–
la Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,
–
la NIMH Global OCD Scale,
–
la Impresión Clínica Global (CGI) de la gravedad de la enfermedad,
–
el Leyton Obsessional Inventory-Child Version.
7. Análisis estadísticos correspondientes.
RESULTADOS
•
Se analizaron 12 estudios, que incluían 1.044 participantes y cumplían todos los criterios de
inclusión.
•
Están representados los cuatro ISRS: paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina, y la
clomipramina.
•
Cuatro diseños de estudio: paralelo, de retirada, de sustitución y cruzado.
•
Cuatro medidas evolutivas dependientes: Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,
NIMH Global OCD Scale, GCI de gravedad y Leyton Obsessional Inventory-Child Version.
•
Dos puntuaciones de la respuesta terapéutica: puntuación de cambio y posterapéutica.
•
La diferencia media estandarizada agrupada de todas las observaciones fue 0’46 (IC
95% = 0,37 a 0,55). Ésta señaló una diferencia altamente significativa entre el
tratamiento farmacológico y placebo (z=9,87, p<0,001).
•
La prueba de heterogeneidad de la diferencia media estandarizada entre las
observaciones no fue significativa (x2=27,4, gl=26, p=0,39).
•
La diferencia media estandarizada de la clomipramina fue significativamente superior
a la de los demás fármacos (p=0,002, prueba de la chi cuadrado), que no difirieron
entre sí.
•
Aunque se constatan unos efectos significativos tanto para las medidas del fármaco
como para las medidas de la respuesta terapéutica, no se observa una relación
estadísticamente significativa entre el tipo de fármaco y el tipo de puntuación de la
respuesta terapéutica (p=0,50, prueba exacta de Fisher).
COMENTARIO
•
Se
trata
del
primer
metaanálisis
de
ensayos
farmacológicos
controlados
aleatorizados de los inhibidores de la recaptación de la serotonina en el tratamiento
del TOC en niños y adolescentes.
•
Se obtienen unos efectos agrupados altamente significativos de la medicación frente
al placebo, así como, importantes coincidencias y discrepancias entre los diferentes
fármacos, a la vez que diferencias en cuanto a la sensibilidad de las medidas
cuantitativas de la gravedad con respecto al cambio.
•
La Clomipramina tiene un efecto significativamente más potente que los demás ISRS
en el alivio de los síntomas del TOC.
•
El Leyton Obsessional Inventory-Child Version no constituye un instrumento idóneo
para medir los cambios de la gravedad sintomática con el tratamiento, aunque sí
puede ser útil para otros fines.
•
Existe la necesidad ineludible de ensayos terapéuticos bien diseñados que tengan en
cuenta los trastornos comórbidos que muestran una prevalencia alta en los niños con
TOC.
•
A pesar de la superioridad de la clomipramina con respecto de los ISRS, no se debe
recomendar como tratamiento de primera elección en el TOC pediátrico, debido a
sus frecuentes reacciones adversas y las dificultades relacionadas con el control de
los posibles efectos arritmogénicos.
•
Aunque los resultados son avalados por diversos estudios metaanalíticos similares
en la población adulta, se desconocen los motivos que explican la mayor eficacia de
la clomipramina.
•
Este
metaanálisis
demostró
que
los
fármacos
serotoninérgicos
son
significativamente muy superiores a placebo en el tratamiento del TOC
pediátrico, con resultados homogéneos en todos los estudios y un efecto
general poco intenso.
•
La
clomipramina,
un
fármaco
serotoninérgico
no
selectivo,
fue
estadísticamente superior a los fármacos más selectivos en la reducción de los
síntomas del TOC, pero podría no constituir un fármaco de primera elección
debido a sus propiedades farmacocinéticas y su perfil de reacciones adversas.
•
Los ISRS examinados en este metaanálisis mostraron un grado de eficacia
similar en esta población.