Download Diagnóstico de infecciones en el paciente inmunodeprimido
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Infección en el paciente inmunodeprimido • Uso generalizado inmunosupresores. de tratamientos • Pacientes con enfermedades de base que alteran la inmunidad. • Patógenos oportunistas. • Etiología en función de la alteración de los distintos mecanismos de defensa. • No se incluyen las infecciones por el V.I.H. Enfermedades sistémicas con inmunocompromiso • Diabetes mellitus • Insuficiencia renal crónica • Esplenectomía • Neoplasias • Colagenosis • Tto inmunosupresores – Corticoides – Inmunomoduladores – Inmunosupresores • Radiación • Infecciones víricas – V.I.H – CMV • Neutropenia • Trasplantes – T. médula ósea – T.órgano sólido Patogenia de las infecciones en el paciente inmunosuprimido • Alteración de mecanismos externos de defensa • Alteración de factores solubles y celulares de la inmunidad innata • Alteración de la inmunidad adaptativa humoral • Alteración de la inmunidad adaptativa celular Alteración de mecanismos externos de defensa • Obstrucción drenaje secreciones – Pielonefritis obstructiva – Neumonía • Alteración cutánea: – Catéteres: Sepsis por Staphylococcus spp y otros – Mucositis oral:Flora oral,Candida spp y HSV • Alteración nivel de conciencia, trastornos de deglución y abolición reflejo tusígeno – Neumonía aspirativa: Flora mixta y anaerobios • Alteración de la flora normal Alteración de la inmunidad innata (I.natural) • Disminución número y/o trastorno de la función de los neutrófilos – Sepsis por: • • • • • Escherichia coli y Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus, S.C.N. Estreptococos grupo “viridans” y Enterococcus spp Hongos • Deficits de factores del complemento – Sepsis por: • Neisseria spp Alteración de la inmunidad adaptativa humoral • Alteración en síntesis y/o función de las inmunoglobulinas – Infecciones por bacterias capsuladas: • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae – Sepsis e Infecciones aparato respiratorio Alteración de la inmunidad adaptativa celular • Infecciones por microorganismos patógenos intracelulares: – Bacterias • L. monocytogenes • Nocardia spp • M.tuberculosis y otras micobacterias – Hongos • P.jiroveci • Aspergillus spp • Cryptococcus spp y otros – Virus • Herpesvirus: CMV • V. Respiratorios – Parásitos: T.gondii Esplenectomía • Infecciones por bacterias capsuladas • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Neisseria meningitidis • Capnocytophaga spp • Babesia spp Neoplasias • Tumores órgano sólido – Alteración de mecanismos externos de defensa • Mieloma Múltiple – Alteración de la inmunidad adaptativa humoral • Linfoma – Alteración de la inmunidad adaptativa celular • Tratamiento inmunosupresor • Radioterapia • Leucemia linfocítica crónica – Hipogammaglobulinemia y Neutropenia transitoria – Alteración de la inmunidad adaptativa celular: linfopenia Neutropenia • Neutrófilos en sangre periférica inferior a 1.500 cel/l. • Riesgo de infección paralelo a al grado de neutropenia – Valorable a cifras < 1.000 cel/l. – Muy importante a cifras < 500 cel/l. – Grave a cifras < 100 cel/l. • Síndrome febril sin signos de sepsis Cronología secuencial en neutropenia Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica • Cualquier órgano o sistema • Sintomatología manifiesta o escasa • Bacteriemias: 90% • Infección de piel y partes blandas: 20% • I.respiratorias: 10-15% • I.gastrointestinales: 8% • I.T.U. • I. del S.N.C Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica • Bacteriemias: – Primaria – Mucositis – Piel y catéteres • Infección de piel y partes blandas: – Valorar cualquier lesión reciente – Área perianal • I.respiratorias:Mayor morbimortalidad – Vías respiratorias superiores • Sinusitis, otitis, laringitis – Neumonías • Etiología en función de la alteración inmunitaria Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica • I. gastrointestinales: – – – – Tiflitis Enterocolitis necrotizante Colitis por C.difficile Candidosis hepatoesplénica • I.T.U. – S.febril sin foco – Candiduria • I. del S.N.C – Similar a la población normal Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico • Clínica sutil e inespecífica en ocasiones • Coexistencia de varios procesos infecciosos simultáneos • Posibilidad de infecciones fulminantes y clínicamente atípicas • Debe considerarse como urgencia • Técnicas invasoras de toma de muestras • Métodos diagnósticos rápidos y específicos Diagnóstico microbiológico • Confirmación microbiológica en síndrome febril del neutropénico sólo 30-50% • De estos presentan bacteriemia el 35% • La sepsis y el Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica puede deberse a otras causas • Las infecciones más frecuentes son la bacteriemia, infecciones orales, pulmonares y de piel y partes blandas Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico • • • • • • • • Antecedentes e historia clínica Alteración inmunológica del paciente Ecología microbiana local Escaso valor de la serología convencional Aislamiento del patógeno Detección de antígenos Detección de material genómico Métodos diagnósticos rápidos y específicos Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico • • • • • • • Muestras para cultivo de bacterias y hongos Infección relacionada con cateter Si supuración: T. de Gram y cultivo Hemocultivos: 2 sets Biopsia/aspiración Esputo/Secreciones respiratorias Orina Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento • • • • Clasificación de pacientes en función del riesgo Terapia empírica inicial Infección documentada tratamiento dirigido Pacientes de bajo riesgo tratamiento oral ambulatorio: – Ciprofloxacino – Amoxicilina clavulánico • Pacientes de alto riesgo tratamiento hospitalario y antibioterapia intravenosa Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bajo riesgo • • • • • • Menores de 60 años Neoplasia en remisión Duración esperada de neutropenia < 10 días Adquisición comunicatria sin foco No signos de sepsis Ausencia de comorbilidad (EPOC, diabetes) Infección documentada tratamiento dirigido • Otras causas de inmunodeficiencias asociadas ausentes Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento • Pacientes de alto riesgo – Piperacilina/Tazobactam o cefepima – Asociación amikacina en función patrón local de resistencias – Monoterapia con Ceftazidima o cefepima riesgo de Gramnegativos BLEE – Carbapenemas: 2ª línea – No glucopeptido en terapia empírica inicial • Vancomicina • Teicoplanina Factores predisponentes de infección en trasplantes • Previos del huésped • Cirugía – Enfermedad de base – Duración – Ausencia de inmunidad – Técnica quirúrgica específica • Inmunosupresión – Colonización – Infección latente – Inmunosupresores • Trasplante (Ciclosporina,Azatioprina, – Lesión por preservación Corticoides,AC antilinfocíticos) – Colonización del injerto – Virus inmunomoduladores – Infección latente del • Reacciones al injerto o del injerto injerto – Tipo de trasplante Etiología de las infecciones en el trasplante de médula ósea Etiología de las infecciones en el trasplante de órgano sólido Infecciones en Trasplante renal • Infección herida • I.T.U: Tratamiento 6 meses • Entre 2-6 meses – Infección o enfermedad por CMV 50% – Herpes virus:VVZ y VEB • Virus BK y JC • Infecciones fúngicas poco frecuentes Infecciones en Trasplante hepático • Peritonitis e infecciones intrabdominales bacterianas • I.F.I: 4-40% – Candida spp – Aspergillus spp • Infección o enfermedad por CMV 10 - 15% • Recidivas VHB y VHC Infecciones en Trasplante de corazón • Mediastinitis – Staphylococcus aureus – Staphylococcus epidermidis • Neumonías bacterianas – Candida spp – Aspergillus spp • Infecciones por herpesvirus y fúngicas menos frecuentes • Infecciones del S.N.C. – Toxoplasma gondii – Listeria spp y Nocardia spp Infecciones en Trasplante pulmonar • Infecciones respiratorias bacterianas • Mediastinitis poco frecuente • Infección o enfermedad por CMV 50 - 70% • Infecciones fúngicas: Aspergilosis