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OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Módulo 2.10. Actualización de accidentesalgunos eventos recientes (Reino Unido, Estados Unidos, Francia) IAEA International Atomic Energy Agency Preguntas ¿Piensa que en años recientes no han ocurrido accidentes? ¿Piensa que los centros bien desarrollados son inmunes a estos accidentes? IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 2 Repaso • Debe aclararse que la intención ciertamente no es poner en evidencia o hacer ver mal a los centros que se mencionan en esta presentación. • El propósito es obtener lecciones. • En muchos casos los centros tienen un sistema de calidad implementado. • Toda la información contenida aquí es actualmente del dominio público. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 3 Repaso Ejemplos recientes de accidentes en radioterapia: 2004-2007 1er ejemplo Transferencia manual incorrecta de parámetros (Reino Unido) 4° ejemplo Inversión de imágenes (Estados Unidos) Dispositivo de medición inapropiado (Francia) Cálculo erróneo con cuñas virtuales (France) 5° ejemplo Se necesita más información 2° ejemplo 3er ejemplo IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 4 1er ejemplo Transferencia manual incorrecta de parámetros (Reino Unido) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 5 Antecedentes Enero de 2006 en el Centro Beatson de Oncología (BOC) en Glasgow, Escocia • En ese momento, por falta de personal en los Servicios de Física en Escocia se podía brindar sólo el 60% del nivel recomendado • “Glasgow tiene problemas con la contratación de físicos, como lo muestra el alto número de vacantes” El Centro Beatson de Oncología en Glasgow IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 6 Antecedentes - Planificación de tratamientos en el BOC • Se disponía de 14.5 personas con contratación equivalente a tiempo completo para atender 4500 a 5000 tratamientos nuevos al año. • Aunque el IPEM recomienda 18 personas equivalentes a tiempo completo. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 7 Antecedentes - Planificación de tratamientos en el BOC • Los miembros del personal de planificación y los procedimientos de planificación estaban categorizados en una escala • A a C para el grado de experiencia: A para la mayor experiencia, C para principiantes • A a E para la complejidad de los planes (menor a mayor) • La columna 4 describe las responsabilidades principales del personal por categoría Categoría del personal de planif. N° por categoría Asignaciones para planificar Dic 2005 A1 5 3.2 A2 2 1 A3 4 2.3 C y D como planificador y revisor B 5 3.3 B , C y D planificador, A, B y C como revisor C 7 4.7 A, B y C como planificador Totales 23 14.5 IAEA Categoría de los planes D y E (revisor) C, D y E como planificador y revisor Tabla de “Reporte de una investigación por el Inspector asignado por el Ministerio Escocés para la reglamentación de la radiación Ionizante (Exposiciones médicas) 2000” Parte 2.10. Actualización de accidentes 8 Antecedentes - Planificación de tratamientos en el BOC • Antes de 2005 la práctica normal había sido dejar al sistema de planificación de tratamientos (TPS) calcular las unidades monitor (UM) para 1 Gy seguido de la multiplicación manual por la dosis deseada por fracción, para así obtener el número correcto de UM a usar IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 9 Antecedentes - Planificación de tratamientos en el BOC • Mayo 2005, el sistema de registro y verificación (RV) fue escalado a una plataforma mejor integrada. • El centro decidió ingresar la dosis por fracción al SPT para la mayoría, pero no para todas las técnicas de tratamiento. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 10 ¿Qué ocurrió? • El 5 de Enero de 2006, Lisa Norris, de 15 años de edad, inició su tratamiento de sistema nervioso central (SNC) completo en el BOC Lisa Norris • El plan de tratamiento se dividía en dos campos de encéfalo, y campos superior e inferior de columna • Esto estaba clasificado como plan de tratamiento complejo, que se realizaba unas seis veces al año en el BOC IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 11 ¿Qué ocurrió? • La parte gruesa de la planificación fue realizada por el “Planificador X” en Diciembre de 2005, un planificador principiante • El “Planificador X” aún no estaba registrado internamente con competencia para planificar un tratamiento de SNC completo, o para dar entrenamiento en ello. • Al “Planificador X” se le dieron instrucciones iniciales y la oportunidad de ser supervisado al generar el plan. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 12 ¿Qué ocurrió? • Los planes de SNC completo aún se hacían con el “método antigüo” donde el SPT calcula las UM para1 Gy con el escalamiento subsecuente de la dosis por fracción • Se usaba un “formato para plan de médula”, que luego pasaba a los técnicos de tratamiento para el cálculo de las UM finales Tabla de “Reporte de una investigación por el Inspector asignado por el Ministerio Escocés para la reglamentación de la radiación Ionizante (Exposiciones médicas) 2000” Output (MU/100cGy) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 13 ¿Qué ocurrió? • Sini embargo, el “Planificador X” dejó que el TPS calculara las UM para la dosis por fracción total – no para 1 Gy como debía • Ya que la dosis por fx al cerebro era 1.67 Gy, las UM escritas en el formato eran 67% superiores para cada campo de cerebro Tabla de “Reporte de una investigación por el Inspector asignado por el Ministerio Escocés para la reglamentación de la radiación Ionizante (Exposiciones médicas) 2000” Output (MU/100cGy) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 14 ¿Qué ocurrió? • Los planificadores más experimentados que revisaron el plan no vieron este error • El técnico de tratamiento de la unidad multiplicó por la dosis/fx una segunda vez • 2.92 Gy por fx al cerebro Tabla de “Reporte de una investigación por el Inspector asignado por el Ministerio Escocés para la reglamentación de la radiación Ionizante (Exposiciones médicas) 2000” Output (MU/100cGy) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 15 Descubrimiento del accidente • El “Planificador X” calculó otro plan del mismo tipo y cometió el mismo error • Esta vez, el error lo descubrió el planificador que revisó el plan (1° Feb. 2006) • El mismo día se descubrió el error en los cálculos para Lisa Norris IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 16 Consecuencias del accidente • La dosis total a Lisa Norris por los campos laterales derecho e izquierdo de cerebro fue 55.5 Gy (19 × 2.92 Gy) • Falleció nueve meses después del accidente IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 17 Lecciones aprendidas • Asegúrese de que todo el personal – Está debidamente capacitado en los procedimientos de seguridad críticos – Participa en los programas de capacitación y recibe la supervisión necesaria, y que los registros de capacitación están actualizados – Comprende sus responsabilidades • Incluya en el Programa de Garantía de Calidad – Procedimientos formales para verificar los riesgos cuando se instala nueva tecnología o procedimientos – Verificación independiente de las UM en todos los planes de tratamiento • Verifique si el personal y sus competencias son suficientes y apropiadas IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 18 Referencias • Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Centre, Glasgow in January 2006. Report of an investigation by the Inspector appointed by the Scottish Ministers for The Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000 (2006) • Cancer in Scotland: Radiotherapy Activity Planning for Scotland 2011 – 2015. Report of The Radiotherapy Activity Planning Steering Group’ The Scottish Executive. Edinburgh. (2006) • The Glasgow incident – a physicist’s reflections. W.P.M. Mayles. Clin Oncol 19:4-7 (2007) • Radiotherapy near misses, incidents and errors: radiotherapy incident in Glasgow. M.V. Williams. Clin Oncol 19:1-3 (2007) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 19 2° ejemplo Inversión de imágenes (Estados Unidos) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 20 ¿Qué ocurrió? • Octubre 2007, en el Centro del Cáncer Karmanos (KCC) en Detroit, Michigan, EEUU El KCC en Detroit – En la instalación de tratamiento con Gamma Knife (radiocirugía) se preparaba a un paciente para estudio de resonancia magnética – El procedimiento estándar es colocar al paciente “cabeza primero” – El paciente fue posicionado “cabeza primero”, pero en la unidad de resonancia se seleccionó la técnica “pies primero” IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 21 ¿Qué ocurrió? • En consecuencia, las imágenes estaban invertidas izquierda a derecha Tratamiento estereotáctico (imagen del KCC) – El físico no vió el error al importar las imágenes al SPT – El error produjo una desviación del isocentro de 18 mm shift a través de la línea media del cerebro IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 22 Lecciones aprendidas • Incluya en el programa de Garantía de Calidad – Procedimientos para distinguir la derecha de la izquierda en las imágenes críticas para la seguridad, por ejemplo, usando marcadores – Asegure que existen protocolos escritos, publicados, conocidos y puestos en práctica para procedimientos de seguridad críticos IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 23 Referencias • Gamma knife treatment to wrong side of brain. Event Notification Report 43746. United States Nuclear Regulatory Commission (2007) (Tratamiento con bisturí gamma al lado erróneo del cerebro. Reporte 43746 de Notificación de Evento. Comisión Regulatoria Nuclear de los Estados Unidos (2007)). IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 24 3er ejemplo Dispositivo de medición inapropiado (Francia) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 25 Antecedentes • Reportado en 2007 en el Hospital de Rangueil en Toulouse, Francia El Hospital de Rangueil en Toulouse – En Abril de 2006, el físico en la clínica comisionó una unidad de estereotaxia nueva Novalis, de BrainLAB – Esta unidad puede operar con microCML’s (con hojas de 3 mm de ancho) o con colimadores cónicos estándar IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 26 Antecedentes • Con un microCML se pueden definir campos muy pequeños – Entregar una dosis alta a un campo de 6 × 6 mm está dentro de sus capacidades – El TPS requiere porcentaje de dosis a profundidad, perfiles y factores relativos de dispersión hasta este tamaño de campo – ¡Debe tenerse mucho cuidado al medir campos tan pequeños! IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 27 ¿Qué ocurrió? • El físico utilizó diferentes dispositivos de medición – Utilizó un dispositivo de medición que no era apropiado para calibrar los micro-haces – “…una cámara de ionización de dimensiones no apropiadas…” de acuerdo a los inspectores de la Autoridad de Seguridad Nuclear (ASN) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 28 ¿Qué ocurrió? • Se introdujeron los datos incorrectos al TPS – Todos los pacientes tratados con microCML fueron planificados con estos datos erróneos – Los pacientes tratados con colimadores cónicos no fueron afectados IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 29 Descubrimiento del accidente • BrainLAB descubrió que los archivos de las mediciones no coincidían con los de otros centros comparables; esto durante un estudio de intercomparación internacional • Debe hacerse notar que la compañía no valida ni toma responsabilidad alguna sobre las mediciones o implementación en el sitio IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 30 Consecuencias del accidente • Los tratamientos basados en los datos erróneos continuaron por un año (Abril de 2006 a Abril de 2007) • Todos los pacientes tratados con microCML fueron afectados (145 de 172 pacientes de estereotaxia) • El impacto dosimétrico fue juzgado pequeño en la mayoría de los casos, con 6 pacientes identificados para los cuáles 5% del volumen de órganos sanos pudieron haberse afectado porque la dosis excedió límites IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 31 Lecciones aprendidas • Asegúrese de que el personal – Comprende las capacidades y limitantes del equipo que están utilizando • Incluya en el Programa de Garantía de Calidad – Intercomparaciones con otros hospitales, esto es, revisiones independientes del equipo nuevo por un grupo independiente (utilizando equipo independiente) antes de iniciar su uso clínico IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 32 Referencias • Informe concerniente al incidente de radioterapia en el centro del Hospital Universitario (CHU) en Toulouse – Rangueil Hospital. ASN – Autorité de Sûreté Nucléaire (2007) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 33 4° ejemplo Cálculo erróneo para cuñas virtuales (Francia) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 34 Antecedentes • En Mayo de 2004 en el Centro Hospitalario Jean Monnet en Epinal, Francia – Se decidió cambiar de cuñas físicas a cuñas dinámicas (virtuales) en los pacientes con cáncer de próstata – En un país con pocos físicos médicos (FM), esta instalación contaba con un solo físico que también atendía a otra clínica, cuando era llamado IAEA El Hospital Jean Monnet en Epinal 35 Parte 2.10. Actualización de accidentes 35 Antecedentes • En preparación para el cambio de técnica de tratamiento, se les dieron dos demostraciones breves a dos operadores (¿planificadores de tratamientos?) – Los operadores no tenían un manual de operación en su lengua natal IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 36 Antecedentes • Al introducir las cuñas virtuales: – Ya no se podría utilizar el sistema de verificación independiente de UM (a menos que se modificara) – Los diodos que se usaban para revisión independiente de la dosis ya no podrían interpretarse correctamente IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 37 ¿Qué ocurrió? • Comenzó la planificación de tratamientos con cuñas virtuales: – No todas las personas que hacían planificación entendían la interfaz con el sistema de planificación 15 30 45 DW IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 38 ¿Qué ocurrió? • Comenzó la planificación de tratamientos con cuñas virtuales: – No todas las personas que planifican los tratamientos entendían la interfaz con el sistema de planificación – Algunos seleccionaban la planificación con mecánica cuña cuando lo que querían era la cuña dinámica. 15 v 30 45 DW IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 39 ¿Qué ocurrió? • Comenzó la planificación de 15 tratamientos con cuñas virtuales: 30 – No todas las personas que planifican los tratamientos entendían la interfaz con el sistema de planificación – Algunos seleccionaban la planificación con mecánica cuña cuando lo que querían era la cuña dinámica. – Ellos tenían que haber seleccionado la cuña dinámica (DW por sus siglas en Inglés: Dynamic Wedge)… 45 v DW IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 40 ¿Qué ocurrió? • Comenzó la planificación de 15 tratamientos con cuñas virtuales: 30 – No todas las personas que planifican los tratamientos entendían la interfaz con el sistema de planificación – Algunos seleccionaban la planificación con mecánica cuña cuando lo que querían era la cuña dinámica. – Ellos tenían que haber seleccionado la cuña dinámica …lo cuál hubiera permitido que apareciera la herramienta correcta de planificación 45 v DW 15 30 45 IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 41 ¿Qué ocurrió? • Al terminar el plan y aprobar la distribución de isodosis: – Los parámetros se transferían manualmente a la unidad de tratamiento. – Las UM transferidas manualmente habrían sido calculadas para cuñas mecánicas y hubieran sido mucho mayores que lo necesario para dar la misma dosis con cuñas dinámicas IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 42 Descubrimiento del accidente Los detalles no son claros, pero puede haber sido que cuando el software de verificación de UM fue remplazado y actualizado para poder manejar la revisión independiente de cuñas dinámicas IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 43 Consecuencias del accidente • Los tratamientos con UM erróneas continuaron por más de un año (6 de Mayo 2004 al 1° de Agosto 2005) • Al menos 23 pacientes recibieron sobredosis (20% o más que la dosis prescrita) • Entre Septiembre de 2005 y Septiembre de 2006 murieron 4 pacientes. Al menos 10 pacientes presentan complicaciones severas por la radiación (síntomas como dolor intenso, secreciones y fístulas) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 44 Información después del accidente • Sept. 15 de 2005, dos médicos de la clínica dieron información que pasó al Departamento de Salud y seguridad Social (DDASS) • Oct. 5 de 2005, hubo una reunión en el DDASS. Las decisiones no se documentaron ni se interpretaron de manera uniforme • Las autoridades nacionales responsables no fueron informados en este punto, sino hasta un año completo después del accidente (Julio de 2006) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 45 Información después del accidente • 7 pacientes fueron informados durante el último cuarto del año 2005. • A otros 16 pacientes se les consideró (erróneamente) no afectados. De ellos… – – – – – 3 fueron informados por otro médico, no su radioterapeuta 1 lo supo por una tercera persona 1 lo supo por la prensa 1 lo supo porque escuchó a otro médico hablar con un colega 4 fueron informados por la administración 2 días antes de la liberación a la prensa de la información del caso – 1 murió antes de haber sido informado IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 46 Lecciones aprendidas • Asegúrese de que el personal – Comprende las capacidades y los limitaciones del equipo que está usando. – Está debidamente capacitado en procedimientos de seguridad críticos • Incluya en el Programa de Garantía de Calidad – Procedimientos formales para verificar tecnologías y procedimientos nuevos antes de implementarlos – Verificación independiente de las de todos los planificaciones de tratamiento – Dosimetría in vivo • Asegúrese de que la clínica tiene implementado un sistema para – La investigación y informe de accidentes – Administración y seguimiento de pacientes, incluyendo comunicación con los pacientes • Las instrucciones deben darse en el idioma local IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 47 Referencias • Resumen del informe de la ASN “Report n° 2006 ENSTR 019 - IGAS n° RM 2007-015P on the Epinal radiotherapy accident”. G. Wack, F. Lalande, M.D. Seligman (2007) • Accident de radiothérapie à Épinal. P.J. Compte. Société Française de Physique Médicale (2006) • Lessons from Epinal. D. Ash. Clin Oncol 19:614-615 (2007) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 48 Postdata al accidente en Epinal • Al revisar los registros se reportaron otros dos episodios subsecuentes. • Reportado en Feb. 2007: En el periodo de 2001–2006, se usaban imágenes portales repetidamente sin tomar en cuenta la dosis añadida (se estima que fue de +8% del total) para 412 paciente en revisión médica. • Reportado en Julio 2007: En el periodo de 1989–2000, no se actualizó el uso de un TPS casero después del cambio en técnica de tratamiento que pudo haber conducido a que 300 pacientes recibieran hasta 7% de dosis adicional.. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 49 5º ejemplo: Incorrecta planificación en IMRT (USA) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 50 Antecedentes • Marzo de 2005, en algún lugar del estado de Nueva York, Estados Unidos – Un paciente va a ser tratado con IMRT por cancer de cabeza y cuello (orofaringe) Nasofaringe Lengua Orofaringe Esófago Laringe Tráquea IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 51 ¿Qué pasó? • Marzo 4-7, 2005 – Se prepara un plan de IMRT: “1 Orofaringe”. Se crea un plan de verificación en el SPT y se hacen mediciones por dosimetría portal (con el dispositivo electrónico de imágenes portales) que confirma que el plan es correcto. Ejemplo de un DEIP (Dispositivo electrónico de imágenes portales) IAEA (Imagen: P.Munro) Parte 2.10. Actualización de accidentes 52 ¿Qué ocurrió? • Marzo 8, 2005 – El paciente inicia su tratamiento con el plan “1 Orofaringe”. Este tratamiento se da correctamente. “Vista Modelo” del plan de tratamiento (Imagen: VMS) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 53 ¿Qué ocurrió? • Marzo 9-11, 2005 – Las fracciones #2, 3 y 4 también se dan correctamente. Se crean imágenes de verificación con el sistema de imagen por kV y se añaden al plan, que ahora se llama “1A Orofaringe”. IAEA “Vista Modelo” del plan de tratamiento (Imagen: VMS) Parte 2.10. Actualización de accidentes 54 ¿Qué ocurrió? • Marzo 11, 2005 – El Médico revisa el plan y decide que quiere una modificación a la distribución de dosis (que reduzca la dosis a los dientes) Se copia el plan “1A Orofaringe” y se graba en la base de datos como “1B Orofaringe” IAEA “Vista Modelo” del plan de tratamiento (Imagen: VMS) Parte 2.10. Actualización de accidentes 55 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005 – Inicia el trabajo de re-optimización de “1B Orofaringe” en la estación de trabajo 2 (ET2). – Se modifica el fraccionamiento. Se borran las fluencias existentes y se re-optimizan. Se guardan las nuevas fluencias optimizadas en la base de datos. – Inician los cálculos finales, donde se generan los puntos de control de movimiento del CML. Se concluye la tarea normalmente. Colimador multiláminas(CML) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 56 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 11 a.m. – Se da la instrucción “Guardar todo” (“Save all”). Todos los datos nuevos y modificados deberían guardarse en la base de datos. – En este proceso los datos se envían a un “área de espera” en el servidor, y no se salvan de manera permanente hasta que se hayan recibido TODOS los elementos de datos. – En este caso, los datos a salvar comprenden: 1. los datos actuales de fluencia, 2. una DRR, y 3. los puntos de control del CML. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes Una radiografía reconstruida digitalmente (DRR) del paciente 57 Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 11 a.m. • El actual flujo de datos es grabado normalmente. – Luego en la línea está el DRR. El proceso “Guardar todo” (“Save all”) continua con esto, pero no es completado. – Guardar el punto de control MLC debería hacerse después del DDR, pero no comenzará por lo expresando anteriormente. Una radiografía reconstruida digitalmente (DRR) del paciente IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 58 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 11 a.m. – Se presenta un mensaje de error. – El usuario presiona “Yes”, lo cuál inicia una segunda, nueva, operación de guardado. – Los datos de puntos de control del CML se mueven al área de espera. Este es el mensaje de error que apareció IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 59 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 11.a.m. – La DRR, sin embargo, todavía está retenida dentro del primer intento fallido de salvar. – Esto significa que la segunda operación de salvado no se podrá completar. – Parecería que el software está paralizado. El estado paralizado del mensaje que debería indicar el progreso de la segunda instrucción de “Guardar Todo”. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 60 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 11.a.m. – Entonces el usuario interrumpió el software del SPT manualmente, probablemente con Ctrl-Alt-Del ó con el Administrador de Tareas de Windows. – Ante una interrupción manual, la base de datos hace un “roll-back” para retornar los datos que están en el área de espera a su último estado con validación conocida. – El plan de tratamiento ahora contiene: 1. los datos de fluencia actualizados; 2. no la DRR completa; 3. no los puntos de control del CML. Ctrl-Alt-Del IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 61 ¿Qué ocurrió? • March 14, 2005, 11.a.m. – En menos de 12 s se usa otra estación, WS1, para abrir el plan del paciente. El dosimetrista hubiera visto esto: Ya se salvaron fluencias válidas. El dosimetrista ya hizo y salvó el cálculo de la distribución de dosis. Los puntos de control del CML no se requieren para el cálculo de la distribución de dosis. Vista sagital del paciente, con campos y distribución de dosis IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 62 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 11.a.m. – El plan no tiene un punto de control La vista sagital debería parecerse a la de la derecha, con CML. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 63 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 11 a.m. – No se genera un plan de verificación para antes del tratamiento (debería haberse generado, según el programa de GC de la clínica) – Se prepara el plan para tratamiento (agenda de tratamiento, de imágenes, etc. ) – luego de varios eventos de falla de la computadora – El plan también es aprobado por el Médico – Según el programa de GC, un segundo físico debió haber revisado el plan, incluyendo la supervisión del perfil del área irradiada y de la forma del CML utilizada IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 64 ¿Qué ocurrió? – De haberse verificado se tendría que haber visto: IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 65 ¿Qué ocurrió? – De haberse verificado se debería haber visto: IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 66 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 1 p.m. – Se trata al paciente. La pantalla de la consola hubiera indicado que el CML no se estaba usando durante el tratamiento. IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 67 ¿Qué ocurrió? • Marzo 14, 2005, 1 p.m. – Lo que se esperaba ver en la pantalla: IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 68 Descubrimiento del accidente • Marzo 15-16, 2005 – El paciente fue tratado sin CML por tres fracciones de tratamiento. – El 16 de Marzo se crea un plan de verificación y se prueba en la máquina. El operador nota la ausencia de hojas del CML. – Se crea un segundo plan de verificación y se ejecuta con el mismo resultado. – El plan del paciente se carga y ejecuta, con el mismo resultado. Consecuencia del accidente: El paciente recibió 13Gy por fracción por 3 fracciones, i.e. 39 Gy en 3 fracciones IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 69 Lecciones aprendidas • Haga lo que debería hacer de acuerdo a su programa de GC – el error pudo haberse detectado en el plan de verificación (procedimiento normal de GC en la instalación) o mediante revisión independiente. • Esté alerta cuando la computadora se inhibe o se congela mientras se está trabajando con datos, pues es un punto crítico de seguridad • Trabaje con conciencia en la unidad de tratamiento y esté alerta para detectar un funcionamiento inesperado de la máquina IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 70 Referencias • [Treatment Facility] Incident Evaluation Summary, CP-2005-049 VMS. 1-12 (2005) • ORH Information Notice 2005-01. Office of Radiological Health, NYC Department of Health and Mental Hygiene (2005) IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 71 6° ejemplo Más información necesaria IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 72 Antecedentes Desafortunadamente, la información de la que podrían aprender los profesionales, a veces no está disponible: • Está el caso de Florida (2004), donde parece ser que una unidad de estereotaxia estaba descalibrada, que resultó en una sobredosis del 50% en 77 pacientes con tumores de cerebro. • Otro error en los Estados Unidos parece haber estado relacionado con la transferencia de datos del plan de tratamiento al acelerador para un tratamiento de IMRT, en la que se transfirieron los datos del campo abierto pero no la secuencia de las hojas, provocando una sobredosis masiva en campos abiertos para un solo paciente. • Hubiéramos podido aprender mucho en este caso, pero… IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 73 Lecciones aprendidas •? •? Referencias • ? • ? IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 74 Preguntas ¿Piensa que en años recientes no han ocurrido accidentes? RESPUESTA: ¡NO! ¿Piensa que los centros bien desarrollados son inmunes a estos accidentes? RESPUESTA: ¡NO! IAEA Parte 2.10. Actualización de accidentes 75