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Dolor torácico UDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera Dolor torácico Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal Dolor torácico. Definición y epidemiología • Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo). • En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan. • España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas. Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276 Dolor torácico: etiología • Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuropulmonares y músculo esqueléticas). • Estructuras abdominales altas (esófago, estómago). • Trastornos psíquicos. Dolor torácico: etiología PLEUROPULMONARES: CARDIOVASCULARES: Enfermedad coronaria. AE, AI, IAM. Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM. Disección aórtica. HTA grave. Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare. Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis). Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis. Procesos mediastínicos. DIGESTIVAS: Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis. Perforación víscera hueca. Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis. Miocardiopatías. Pericarditis. Sd X. OSTEOMUSCULARES: Sd osteomusculares aislados. PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS: Enfermedades reumatológicas. Pánico. Enfermedades sistémicas no reumatológicas. Depresión. Neurales. Sd de Munchaussen Hipocondriasis. Dolor torácico: etiología Infarto agudo de miocardio Angina inestable Rotura esofágica Dolor torácico Potencialmente graves (alta mortalidad) Disección de aorta Embolismo pulmonar Neumotórax a tensión Dolor torácico: Objetivos • Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia. • Manejo inicial según situación del paciente. • Realización de las pruebas diagnósticas. • Tratamiento. • Ingreso o alta Dolor torácico: Aproximación diagnóstica Bragulat et al JANO 2008 Dolor torácico: Diagnóstico • Anamnesis. • Exploración física. • Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia. Dolor torácico: Anamnesis • Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares. • Características del dolor Dolor torácico. Anamnesis Aspectos del dolor • Localización del dolor -Anterior -Dorsal -Punta de costado. • Características • Duración -Opresivo -Urente -Punzante -Lancinante • Factores modificadores • Síntomas asociados Dolor torácico: características (I) Dolor cardiaco Dolor pleurítico Dolor atípico Angina Neumonía Dolor inespecífico SCA TEP Dolor esofágico Disección Ao Neumotórax Dolor cardiaco Espasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástrico o biliar Pericarditis Pericarditis Dolor osteomuscular Pericarditis Disección Ao Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226 Dolor torácico: características (II) Causa Localización Síndrome coronario agudo Retroesternal, centrotorácico o precordial, a menudo con irradiación a cuello, mandíbula, hombros y brazos y/o epigastrio. Pericarditis Retroesternal. Centrotorácico o precordial, puede irradiar a brazo izquierdo. Disección de Ao Centrotorácico, retroesternal, a menudo irradiado a espalda. Características Duración Datos relevantes Peso,opresión, tirantez, aplastamiento. Al menos 2 min (angina), si dura más de 30 min probablemente se trate de un infarto. Se desencadena con el ejc, el estrés o el frío. Calma a los pocos min tras NTG sl. Signos de IC. Puede estar en relación con EAo. Horas o días. Puede aliviarse con la bipedestación o inclinado hacia delante. Cirugía cardiaca o IAM en los días previos. Roce pericárdico. Comienzo brusco, dolor permanente. HTA. Enfermedades del colágeno. Ausencia de pulsos periféricos. IAo, signos de taponamiento. Punzante Lancinante, sensación de degarro. Bragulat et al JANO 2008 Dolor torácico: características (III) Causas Localización Características Duración Datos relevantes TEP Uni o bilateral,punta de costado Pleurítico Comienzo brusco, de minutos a días Disnea con taquipnea y desaturación.´ Taquicardia, hipotencsión. Encamamiento. TVP Neumonía Unilateral, punta de costado Pleurítico Variable Fiebre,tos y expectoración. Disnea con taquipnea, roce pleural, crepitantes pulmonares Pleurítis Unilateral Pleurítico Variable Fiebre y respiración superficial. Roce pleural. Semiología de derrame pleural Neumotórax Unilateral Pleurítico Comienzo brusco, duración horas Disnea,respiración superficial. Disminución MV y de las vibraciones vocales con timpanismo a la percusión Bragulat et al JANO 2008 Dolor torácico: características (IV) Causas Localización Características Duración Datos relevantes Musculoesquelético Circunscrito a punta de dedo. Profundo, puede parecer pleurítico Variable, habitualmente días o semanas. Se modifica con los movimientos y respiración. Presión en la zona. Reflujo gastroesofágico Retroesternal, epigastrico, puede llegar al cuello. Urente, ardor o quemazón 10-60min Aumenta en decúbito y postpandrial Espasmo esofágico Retroesternal. Opresivo, tensión, quemazón 2-30 min Remeda mucho al SCA Úlcera péptica Epigástrico, retroesternal. Urente, ardor o quemazón Prolongado (horas) Se alivia con alimenntos, antiácidos y antisecretores Colecistopatía Epigástrico,HC D, Retroesternal Peso, quemazón Prolongado (horas) Aparece después de las comidas, asocia náuseas o vómitos Herpes Zóster Unilateral, hemicinturón Punzante, lancinante, quemazón Variable Erupciones vesiculares en uno o más dermatomas Ansiedad Variable Peso, nudo, punzante Variable, con frecuencia segundos ominutos. Situación de estrés vital, hipocondriasis. Síntomas de ansiedad o depresión Bragulat et al JANO 2008 Dolor torácico: características (V). Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses. Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397 Dolor torácico: Exploración física • Exploración física completa: - Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC, PVC…) • Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria. Dolor torácico: Pruebas complementarias Rx tórax • Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural. • Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis. Bragulat et al JANO 2008 Dolor torácico: Pruebas complementarias Marcadores daño miocárdico • Macromoléculas intracelulares miocárdicas • Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular Tiempo (horas) Pico (horas) Duración CPK 3-12 18-24 36-48 Troponinas 3-12 18-24 > 10 días Mioglobina 1-4 6-7 24 • 1ª determinación a la llegada • Repetir determinación tras 6-12 horas después de la admisión o tras 6-12 horas de un episodio de dolor importante. . • Valor diagnóstico y pronóstico Dolor torácico: MDM Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 Dolor torácico: MDM Causas no coronarias de elevación de troponinas • • • • • • • • • • IC aguda o crónica. Disección de Ao. Valvulopatías. MCH. Contusiones miocárdicas. Procedimientos invasivos Miocarditis/Endocarditis. Crisis HTA. TEP. Taqui/Bradiarrítmias • • • • • • • • • Hipotiroidismo. Tako-Tsubo. Insuficiencia renal. Trastornos neurológicos. Enfermedades Infiltrativas Tóxicos. Rabdomiolisis. Quemados (>30%). Pacientes críticos. ESC guidelines NSTE-ACS 2007 Dolor torácico: Pruebas complementarias ECG • Prueba sencilla y rápida. • Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento, TEP). • Dolor torácico agudo ECG normal 14 % AI y 2% IAM Dolor torácico: ECG Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas • Pericarditis o miocarditis. • Repolarización precoz. • Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW, Brugada… • Enfermedades abdominales. • Trastornos neurológicos graves. • Fármacos. • Hipotermia. • Alteraciones electrolíticas. Dolor torácico: isquemia miocárdica • 50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica. 20-25% se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos. • Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%). Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero de demandas. • Retrasos en el inicio de tratamientos. Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: 423-451 Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143-154 Dolor torácico: isquemia miocárdica Factores asociados dx inadecuados • • • • • • • Edad < 55 años. Sexo femenino. Raza no blanca. Síntomas atípicos. No enfermedad isquémica previa. Alteraciones ECG no dx. Incorrecta interpretación ECG. Pope et al NEJM 2000; 342: 1163 Dolor torácico: isquemia miocárdica • Características atípicas: - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6% IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación. • No dolor torácico: - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6,2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea. Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4):423-51. Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9. Dolor torácico: isquemia miocárdica • ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad. • Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción. Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423 Unidad de dolor torácico Sintomas compatibles con enfermedad coronaria Descartado SCA Alta/otros estudios Urgencias: Anamnesis, exploración física ECG, Rx Tx, analítica (MDM) IAMEST Reperf Confirmado SCA SCASEST Dudoso SCA Ingreso: UCC U Intermedios Planta Test cardiológicos Observación: Vigilancia, evolución ECG, analítica (MDM) Descartado SCA Confirmado SCA Alta Ingreso Modificado JM Vázquez Rodríguez UDT: objetivos Enfoque integrado del manejo: 1. Identificación precoz del riesgo. 2. Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio 3. Reducción de ingreso/altas inadecuadas. Reducción de costes. Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503 UDT: requisitos funcionales • Espacio físico o funcional. • Personal. • Delimitación de responsabilidades. • Guías de actuación escritas. • Control de calidad Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 UDT: Protocolo (I) Clasificación rápida inicial Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min Grupos de riesgo Clínica compatible Con SCA Electrocardiograma Destino 1 Sí Elevación ST o BRI Tto reperfusión Unidad coronaria 2 Sí Descenso ST o T - Unidad coronaria Planta 3 Sí Normal o no dx UDT 4 No Normal o no dx Alta/otras áreas Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 UDT: Protocolo (II) Dx dudoso Probabilidad alta P intermedia Probabilidad baja Cualquiera de los siguientes No probabilidad alta y alguno siguientes Puede haber alguno de los siguientes Historia clínica Dolor típico similar a angina previa. Hª enfermedad isquémica Dolor típico. Edad> 70 años Sexo varón DM Síntomas probable isquemia en ausencia de datos de riesgo alto o intermedio. Uso de cocaína Exploración física IM transitoria, hipotensión, sudoración, EAP, crepitantes Enf vascular extracardiaca Arteriopatía periférica o ACV Molestia torácica reproducible a la palpación ECG Desviación ST (>0,5 mm) o inversión onda T (> 2mm) nueva y/o transitoria con los síntomas Ondas Q. ST o T anormales pero no documentadas como anormales Aplanamiento onda T o inversión o R dominante. ECG normal MDM Elevación Troponina o CPK-MB Sin elevación Sin elevación UDT : Protocolo (III) SCASEST Dudoso Observación (6-24 hs): ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del alta MDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas) SCA dudoso Ergometría Positiva Negativa SCA confirmado Ingreso SCA descartado Alta No concluyente Modificado JM Vázquez Rodríguez UDT: prueba de detección de isquemia Criterios de selección • Dolor torácico sospechoso CI. • Descartadas causas patología severa. • ECG normal/ cambios menores del STT o sin cambios en ECG anormal previo. • Hemodinámicamente estable. • MDM negativos. • Capacidad de hacer esfuerzo (PE). Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 UDT: prueba de esfuerzo • • • • test ¿? (%) n test (%) test + (%) Tsakonis et al 1991 28 82,2 17,8 100 0 Kerns et al 1993 32 100 0 100 0 Lewis-Amsterdan 1994 93 64 13 Gibler et al 1995 782 98,8 1,2 Gomez et al 1996 100 93 7 Zalenski et al 1997 224 66 Polanczyk et al 1998 276 Kirk et al 1998 Amsterdam et al 2002 13 VPN (%) VPP (%) eventos (test) 100 46 0 99 44 0 0 100 0 0 8 26 98 16 0 71 24 5 98 15 0 212 59 12,5 28 100 57 0 1000 62 13 25 99 33 0 Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección. Segura. VPN alto. Problema: Falsos +. Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503 UDT: otras pruebas provocación isquemia Pruebas de imagen Eco stréss • Indicaciones: - Clase I - Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no 1. Síndrome de WPW concluyente 2. Descenso ST basal >1mm - ECG basal no interpretable 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm - Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919 Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204 UDT: otras pruebas provocación isquemia SPECT • Mismas indicaciones • Determinados centros w Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517 UDT: utilidad del TAC • Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar. • Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria. 105 100 95 90 100 100 92 87 Sensibilidad Especificidad VPP VPN 85 80 Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762 Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963 Raff et al. JACC 2007; 49: 1830 UDT: Score de riesgo (I) Pacientes de bajo riesgo eventos en seguimiento Ausencia de Score de riesgo: - Score dolor torácico >10. 1 - > 2 episodios de dolor torácico. 1 25 - Edad> 67 años. 1 20 - DMID. 2 - Antecedentes de ICP 1 35 Eventos CV %30 15 10 5 0 0 1 2 3 >4 Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44-49 UDT: Score de riesgo (II) Grupo I: score<3 Grupo 2: score >3 Grupo 3: alt ST Grupo 4: elevación MDM • Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3. Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797 UDT: Resultados (I) • Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria. • Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 % Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 UDT: resultados (II) • Reducción de costes ≈ 500 $/paciente • Mejoría de los tiempos. Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8 UDT: resultados (III) • Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-). • Incluso con PE + de buen px. Nº pacientes Altas Eventos 1 mes Eventos 1 año 1010 82% 0,53 - ROMIO 50 82% 0 - CHEER 212 46% 0,50 2,8 Amsterdam et al 1000 64% 0,17 - Zarauza et al 147 85% 0,8 4 Gilbert et al Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882 Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN