Download Gastropatías por AINES y esteroide en las enfermedades reumáticas

Gastropatía por AINES
Servicio Nacional de Reumatología
Dr. José Pedro Martínez Larrarte
AINES
•Grupo heterogéneo de fármacos que guardan poca
relación entre si pero tienen acciones terapéuticas,
analgésicas, antinflamatorias y antipiréticas
•Por su estructura química son ácidos orgánicos
débiles cuyas características determinan variaciones
en la actividad terapéutica de los mismos
•Los AINE se disocian fácilmente en un Ph acido, lo
que define su poder de penetración en los tejidos
»Cuando el Ph es ácido, como el de los
líquidos sinoviales de las articulaciones,
penetran y se depositan con facilidad,
siendo aquí más larga su vida media si la
comparamos con la sanguínea
»Esto influye en una mayor potencia, pues
con menos dosis obtendremos mejores
resultados y menos reacciones adversas
»Se les conoce también por ANOP
(analgésicos no opiáceos)
MECANISMO DE ACCIÓN:
La acción agresiva sobre la pared de las cualquier células
en el organismo hace que esta se rompa y libere los
fosfolípidos que se encuentran en la membrana, uno de
ellos, el acido araquidónico (AA) . El AA una vez liberado
se pone contacto con la enzima cicloxigenasa, dando
origen a endoperóxidos cíclicos que rápidamente se
convierten en prostaglandinas y tromboxano.
Los efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos
de los AINES se deben principalmente a la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas responsables directamente de
estimular y perpetuar el proceso inflamatorio al bloquear la
enzima cicloxigenasa.
MECANISMO DE ACCIÓN:
•
Existen dos tipos, la cicloxigenasa 1 (Cox 1)
vinculada a la producción de prostaglandinas fisiológicas
en el riñón y en el estómago cuya función es mantener un
volumen de mucus entre otros elementos en el estómago
para evitar el daño a sus paredes por el acido clorhídrico
que allí se forma; y otra mantener la perfección y el filtrado
glomerular a nivel renal
principalmente cuando existe
hipoperfución a este nivel. La cicloxigenasa 2 (Cox 2) es la
que está ligada a la producción de las prostaglandinas
proinflamatorias, la que al ser inhibida por los AINES
impide que se lleve a cabo este proceso.
MECANISMO DE ACCIÓN:
•
El bloqueo producido por los salicilatos es
irreversible, mientras que el del resto de los AINES es
reversible
•
Hay evidencia creciente que un mecanismo
analgésico central, independiente de las acciones
antinflamatorias, se sumaría a los efectos periféricos
descritos
•
Este mecanismo comprendería la inhibición de la
actividad neural inducida por aminoácidos o quininas y
explicaría la disociación entre la acción analgésica y la
acción antiinflamatoria de algunos AINES.
FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS A
NIVEL DEL ESTÓMAGO Y DUODENO
•
Las prostaglandinas producidas en el
estómago y duodeno son las prostaglandinas
E2, I2 y F2.
•
En el interior del tracto digestivo, las
prostaglandinas protegen la mucosa frente a
diversas agresiones, como el alcohol, el ácido,
las sales biliares y la aspirina.
•
Las prostaglandinas actúan estimulando la
secreción mucosa de bicarbonato y la secreción
mucosa.
FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS A
NIVEL DEL ESTOMAGO Y DUODENO
••
Aumentan el flujo sanguíneo a nivel de la
mucosa.
•
Previenen la ruptura de la barrera mucosa
gástrica, acelerando la proliferación celular.
•
Estimulan los procesos de transporte
iónico celulares y la producción de monofosfato
de adenosina cíclico.
FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS A
NIVEL DEL ESTOMAGO Y DUODENO
••
La promoción de fosfolípidos de superficie
activos.
•
La preservación de los compuestos
sulfhidrilo en la mucosa gástrica
•
La estabilización de los lisosomas
celulares y
•
La estabilización de las membranas de las
células
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS
LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES
•
A nivel gástrico y duodenal existe una
firme asociación causa-efecto entre el uso de
AINES y las lesiones de la mucosa
•
Sin embargo algunas observaciones
repetidas sugieren algunas asociaciones muy
firmes entre el uso de AINES y las lesiones del
tracto digestivo localizadas en esófago,
intestino delgado y colon también
Úlcera en la unión del esófago y el estómago
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS
LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES
•
La ulceración sintomática del tracto
gastrointestinal (es decir, úlceras asociadas
con dolor, perforación o hemorragia) se
produce en aproximadamente un 2 - 4% de los
pacientes tratados con AINES durante 1 año
•
Las ulceraciones asintomáticas inducidas
por los AINE son importantes ya que a menudo
la primera manifestación de la enfermedad
ulcerosa es la hemorragia o la perforación.
Úlcera gástrica
Úlcera gástrica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS
LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES
•
Los pacientes que se presentan con
úlceras sangrantes sin síntomas previos son
dos veces más frecuentes entre los
consumidores de AINES
•
No se conocen con certeza las razones
por las cuales el uso de AINES se asocia con
úlceras asintomáticas. Algunos autores creen
que los efectos analgésicos de estos fármacos
podrían enmascarar el dolor asociado a la
úlcera.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES
INDUCIDAS POR LOS AINES
••
Otro hecho a tener en cuenta es el efecto
antiagregante plaquetario de los AINES que puede
aumentar la propensión hemorrágica de una úlcera
preexistente.
•
A medida que aumenta la dosis de un AINE
también aumenta en forma directamente
proporcional el riesgo de complicaciones ulcerosas
propiedad que muestran todos estos fármacos.
•
El riesgo de complicaciones gastrointestinales
asociadas con los AINES es máximo en 30 primeros
días de su administración.
Gastritis hemorrágica
Gastritis hemorrágica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES
INDUCIDAS POR LOS AINES
•
Con el uso continuo, la mucosa gástrica se
adapta a los efectos agresivos de los AINES y se va
haciéndose más resistente (fenómeno conocido
con el nombre de adaptación gástrica).
•
No todos los fármacos antiinflamatorios
exhiben la misma actividad gastrogénica, el
ibuprofeno es uno de los que muestra un riesgo
más bajo, mientras que en el otro extremo de la
escala se encuentran el piroxicam.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES
INDUCIDAS POR LOS AINES
•
•
Aunque las lesiones producidas por las
AINES y por la H. pylori se diferencia en muchos
sentidos dada la prevalencia de la H. pylori en
personas de 60 a más años, es muy probable que
los pacientes tratados con AINES estén colonizados
por la bacteria.
•
No existen evidencias concluyentes que
indiquen una mayor incidencia de gastritis y úlceras
inducidas por AINES en personas asintomáticas H.
pylori positivas.
•
Se recomiendan la erradicación de la bacteria
Úlcera gástrica
Manifestaciones renales de los AINES
A través del bloqueo de las
prostaglandinas, los AINES causan
vasoconstricción, disminuyen el flujo renal,
la filtración glomerular reteniendo sodio
agua y potasio
No parecen tener acción en el riñón normal,
pero este aumenta as prostaglandinas
cuando hay hipoperfución y en esas
circunstancias los AINES tiene mayores
efectos adversos sobre función renal
Manifestaciones renales de los AINES
•La retención de sodio y agua con edema
es evidente y reversible al suspender el
fármaco
•La hipercalemia es poco usual mas
probable es en ptes con daño renal previo
•La peor complicación es el deterioro
agudo de la función renal que ocurre entre
el 0.5 y el 1 % de los ptes que consumen
AINES de forma crónica
Manifestaciones renales de los AINES
•Cuando es de intensidad moderada es
reversible entre 2-7 días de suspendido el
fármaco
•De continuar su administración se puede
seguir deteriorando la función renal hasta
requerir diálisis, aun así, el daño se puede
recuperar al cabo de días o semanas de
suspendido el fármaco
•Oras complicaciones que se pueden ver son
las nefritis intersticial y la necrosis papilar