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LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Un problema complejo,
aunque no lo parece
Dr. Alfredo Espinosa Brito
2003
La Hipertensión Arterial (HTA)
reconocido problema de salud
Por su morbilidad
 Por la discapacidad que provoca
 Por su repercusión en la mortalidad,
especialmente cardiovascular

PRINCIPALES LOGROS





Se avanza en el diagnóstico precoz de los pacientes.
Se incrementa el número de pacientes que reciben
tratamiento y utilizan el tratamiento no medicamentoso
(sobre todo actividad física).
Se reconoce como prioridad para lograr impacto el
control de las cifras de tensión arterial, unido a su
manejo integral.
Aumentan las intervenciones poblacionales
intersectoriales, dirigidas a la prevención primaria.
Se ha logrado la integración entre diferentes áreas (APS,
Promoción de Salud, Higiene y Epidemiología,
Farmacoepidemiología) para el manejo de esta
enfermedad de forma integral.
DISPENSARIZACIÓN
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

¿Cuál debe ser nuestra estrategia?
Aumento de la percepción de riesgo (educación,
capacitación) y lograr el diagnóstico precoz.
Dispensarizar los hipertensos conocidos, tratados a
otro nivel (atención secundaria).
Retroalimentación a los consultorios con información
de los casos vistos en urgencias, para su
dispensarización.
Incremento de la búsqueda activa de casos en centros
laborales.
Avances en la calidad de las mediciones (instrumentos,
técnicas adecuadas).
MANEJO INTEGRAL

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


Aumento del número de pacientes tratados y
controlados.
Aumento de las actividades de control en el terreno
(verificación de su control).
Evaluaciones de la calidad de la atención médica.
Incremento de la incorporación de pacientes
hipertensos a las áreas terapéuticas y áreas
específicas para estos pacientes en centros
laborales.
Guías de Buenas Prácticas Clínicas
Vigilancia e investigación.
Retos para enfrentar eficazmente
su prevención y control



Determinar lo más exactamente posible quiénes
son hipertensos, quiénes están en riesgo y
quiénes no, en una comunidad
Precisar la prevalencia lo más real que se
pueda, en un momento dado
Conocer una serie de detalles relacionados con
su adecuada identificación “in vivo” y con los
conocimientos, las actitudes y, en fin, con las
conductas que deben promoverse o modificarse
positivamente
DEBILIDADES
1. El personal de salud está menos capacitado para
realizar acciones preventivas que acciones curativas
2. “Medicalización” excesiva de las acciones, sin tener en
cuenta otros actores importantes del Sistema de
Salud (ej., personal de enfermería, áreas
terapéuticas) y extrasectoriales (ej., recursos
humanos calificados del INDER)
3. Dificultad con el seguimiento a largo plazo de
hipertensos y grupos de riesgo por hetereogeneidad
y movilidad de los médicos de familia
4. Divulgación y disponibilidad insuficiente de Guías de
Buenas Prácticas de hipertensión arterial
DEBILIDADES
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


El número de casos diagnosticados aún no alcanza las
cifras mostradas a través de estudios llevados a cabo
en el país.
A pesar de contar con estudios de vigilancia y otras
evaluaciones, el criterio de medida de pacientes
controlados aún no se conoce con exactitud.
Las técnicas y equipos utilizados para el diagnóstico no
siempre son sometidas a un riguroso mecanismo de
control de la calidad.
La disponibilidad de medicamentos de probada
eficacia, de acuerdo con situaciones clínicas
específicas, en ocasiones no es posible.
AMENAZAS
1. Cambios frecuentes de criterios diagnósticos y
terapéuticos
2. La hipertensión arterial es asintomática en un
porcentaje elevado de personas y por un tiempo
prolongado
3. El autocuidado de la presión arterial no es una
práctica tradicional entre los cubanos
4.Considerar como homogéneos los espacios
(municipios, áreas y consultorios), y a todos los
hipertensos
5. Dificultades objetivas con esfigmomanómetros y
con medicamentos
FORTALEZAS
1. La capacidad instalada y el capital humano del
sistema de salud
2. Atención primaria consolidada, accesible (¿y
equitativa?)
3. Programa nacional de Hipertensión arterial y con
posibilidad de Guías de Buenas Prácticas
4. Gran cantidad de estudios clínicos y
epidemiológicos sobre hipertensión arterial a
diferentes niveles
5. Voluntad política de impulsar la actividad
OPORTUNIDADES
1. Alta prevalencia de hipertensos y grupos en riesgo
2. Priorización de programas de control de
Enfermedades Crónicas No Transmisibles por el
MINSAP
3. Condición trazadora y efecto de halo sobre otros
factores de riesgo y problemas de salud
4. Existencia de varios proyectos relacionados a nivel
municipal
5. Medios de comunicación masiva
6. Revisión y actualización del Programa Nacional de
Hipertensión arterial
7. Página web sobre Hipertensión arterial
LA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL



La presión arterial, es una variable de
distribución continua y, como prácticamente
todas las variables fisiológicas, tiene una curva
de distribución normal en la población
Realmente no existe una barrera definida entre
la presión arterial “normal” y la “alta”
Los límites a partir de los cuales se ha
considerado a una persona como hipertensa
siempre han sido “artificiales”, en ocasiones
ambiguos, y se han sustentado en criterios de
expertos
LA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL



Criterios basados en los niveles de riesgo
cardiovascular
Se han ido modificando a lo largo del tiempo,
según los conocimientos, las evidencias y las
opiniones predominantes o disponibles en cada
momento y lugar
Una persona puede haber sido clasificada como
hipertensa o no, en dependencia de la época en
que se ha atendido, o de los diferentes criterios
que se adopten para definir la HTA en cada lugar,
sin contar otros factores, como la técnica de
toma de TA
LA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL



No existe un punto de inflexión que podamos
considerar presión normal (ni sistólica ni
diastólica)
En estudios epidemiológicos se plantea que
cualquier nivel de presión arterial puede ser
“elevado” si existen otros factores de riesgo
cardiovascular
Por tanto, una pequeña reducción de la presión
arterial puede producir un efecto beneficioso en
un contexto de riesgo cardiovascular elevado
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DEFINICIÓN


Presión arterial por encima de los valores
normales.
Ésta, en la práctica clínica, sirve de poco, para
identificar una condición que es -¡al mismo
tiempo!-, un signo clínico, un síndrome, un
factor de riesgo y una entidad nosológica (esta
última, cuando es primaria o esencial, como se
sabe, la más frecuente). Y volvemos al mismo
asunto: ¿cuál es la cifra normal de presión
arterial?
DEFINICIONES DE HTA




Hasta la década los 60: > de 100 + la edad en
años (mm Hg)
Década de los 70: ≥ 160/95 mm Hg
Década de los 80: Cifras según grupos de edad
Década de los 90: ≥ 140/90 mm Hg (en 1997, de
27 Sociedades Científicas Nacionales de
Hipertensión arterial, 14 seguían el criterio de
≥ 140/90 mm Hg, pero 13, todavía aceptaban ≥
160/95 mm Hg)
En monitoreo continuo, se ha
comprobado que las cifras de
presión arterial puede variar
hasta 114 000 veces en 24 horas
Igual que la Diabetes mellitus es
mucho más que tener cifras altas
de glicemia, la Hipertensión arterial
es un asunto muy importante para
basarse sólo en cifras altas de TA
Prevalencias epidemiológica y clínica



La metodología de los estudios epidemiológicos,
generalmente incluyen sólo dos tomas de TA, con
intervalo de tiempo corto entre ambas.
El diagnóstico clínico de la HTA por el médico,
tiene en cuenta también otras situaciones, el
respaldo de una historia clínica detallada, el
conocimiento cabal del medio y la posibilidad de
contar con un mayor número de tomas de TA, a la
hora de hacer un diagnóstico correcto de HTA.
Por tanto, pudiéramos afirmar que es explicable,
que la cifra prevalencia “clínica” (dispensarizados)
sea diferente de la prevalencia “epidemiológica”.
¿VERDAD, O INCERTIDUMBRE?
DIAGNÓSTICO REAL
+
–
+
aa
bb
_
cc
dd
C
L
I
N
I
C
A
ESTRATOS SEGUN CIFRAS DE TA


a) HIPERTENSOS VERDADEROS
b) FALSOS POSITIVOS








c) FALSOS NEGATIVOS



Hipertensión de” bata blanca”
Seudohipertensión en ancianos
Uso de drogas con efectos hipertensivos
Obesidad
Utilización de esfigmomanómetros inadecuados
Tomas de TA en condiciones inapropiadas
Sobrediagnóstico por encuestas o “screening”
Uso de drogas antihipertensivas con otros fines
Toma de TA en condiciones basales
d) NORMOTENSOS
Hipertenso… ¿para siempre?
¿CUANTOS SON?

HIPERTENSOS

“HIPERREACTIVOS”

NORMOTENSOS
DISTRIBUCION DE LOS HIPERTENSOS
EN LA POBLACION
DESCONOCIDOS
CONOCIDOS
EN TRATAMIENTO
CONTROLADOS
(12.5%)
Prevalencia de cifras de TA > 140/90 en 947 personas
de 15 años y más. Proyecto Global de Cienfuegos
(PGC) 1991, 1994 y 1998.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PGC I
PGC II
PGC III
HTA en 3 mediciones
HTA en 1 medición
PGC I-IIIII
HTA en 2 mediciones
No HTA en 3 mediciones
¿Son comparables estas cifras de
prevalencias de HTA?
¿Deberíamos “estandarizar” o
“ajustar” por grupos de edad,
sexo, color de la piel, urbanoruralidad… factores que están
asociados con la frecuencia de
hipertensos en una población?
Prevalencia de hipertensión arterial (≥ 140/90), según
sexo y edad. Segunda medición del PGC, 1994.
70
60
50
40
30
20
10
0
15-24
25-34
35-44
Hombres
45-54
Mujeres
55-64
65 y más
Prevalencia de HTA (%) ajustada por edad,
según sexo e IMC. Medición inicial del PGC,
1991-1992.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
< 20
20-24
25-26
> 26
Hombres
Mujeres
Prevalencia de hipertensos (TA  140/90), normotensos
“hiperreactivos” y normotensos “normorreactivos”.
503 adultos de 18-70 años. Palmira, 1998.
25.2%
51.9%
22.9%
HIPERTENSOS
HIPERREACTIVOS
NORMOTENSOS
La paradoja del riesgo relativo
y el riesgo atribuíble en la HTA


Si bien es cierto que el riesgo relativo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular de los hipertensos con
cifras muy altas de TA es cada vez mayor, según sean
esos valores, al compararlos con los hipertensos con
cifras sólo ligeramente elevadas y los que tienen
presión normal alta o prehipertensos…
Hay que resaltar que el riesgo atribuible de estos
últimos es mayor, debido a que el mayor porcentaje de
hipertensos en la población cae dentro de estas
categorías y, por tanto, son los que más casos aportan
a la morbilidad cardiovascular que acompaña a la HTA
La importancia de disminuir la
media de la presión arterial de
la población
El ejemplo del Proyecto Global
de Cienfuegos…
MEDIAS DE LA TA, CIENFUEGOS
 15 A. (1991-1992) - (1994-1995)
I MEDICION
II MEDICION
TA SISTOLICA
HOMBRES
129.9
126.1
MUJERES
125.6
121.4
TA DIASTOLICA
HOMBRES
84.3
81.0
MUJERES
80.6
77.0
PGC
La importancia de que los
hipertensos conocidos se
mantengan “controlados”
De nuevo el ejemplo del Proyecto
Global de Cienfuegos…
HIPERTENSOS CONOCIDOS
CONTROLADOS (TA < 140/90)
MEDICION INICIAL DEL PGC............... 34%
Hombres...32% Mujeres...35%
SEGUNDA MEDICION DEL PGC.......... 45%
Hombres....29% Mujeres...60%
I ENCUESTA NACIONAL DE FR........... 52%
Según Kessner, "trazador" es todo
problema de salud específico que
permite descubrir los aspectos
positivos y las debilidades de la
atención médica en una institución o
en una red entera de servicios de salud
El enfoque multicausal de las
Enfermedades Crónicas No
Transmisibles
La maraña de causas y la
maraña de consecuencias
LA MARAÑA DE CAUSAS Y LA
MARAÑA DE CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
TABAQUISMO
DIETA
ENFERMEDAD
CARDIOPATIA ISQUEMICA
CANCER
SEDENTARISMO
E. CEREBROVASCULARES
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
ALCOHOLISMO
INSUF. RENAL CRONICA
STRESS
OBESIDAD
LA MARAÑA DE CAUSAS Y LA MARAÑA DE CONSECUENCIAS
DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
CAUSAS
CONSECUENCIAS
PREDISPOSICION GENETICA
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
INGESTION EXCESIVA DE SAL
STRESS
SEDENTARISMO
OBESIDAD
EXCESO DE ALCOHOL
INSUFiCIENCIA CARDIACA
HIPERTENSION
ARTERIAL
INFARTO CARDIACO
ARTERIOPATIA PERIFERICA
DISECCION AORTICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO
“TRAZADORA” DE LAS ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES








Impacto funcional importante
Criterios diagnósticos definidos
Prevalencia alta que permite vigilancia
Historia natural vulnerable con tratamiento
Buenas prácticas clínicas establecidas
Población en riesgo fácil de identificar
Aceptación por médicos y pacientes
La relación médico-paciente. El autocuidado
FACTORES DE RIESGO, CIENFUEGOS
 15 A. (1991-1992) - (1994-1995)
I MEDICION N = 1653
2MEDICION N = 1371
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
Colesterol
 200 mg%
HTA  140/90
mmHg
Sedentarismo
12%
23%
18%
23%
43%
40%
32%
29%
43%
67%
22%
52%
BMI  27
20%
31%
14%
27%
Fumadores
44%
23%
45%
24%
Alcohol
5%
0%
5%
0%
PGC
Finalmente…
La importancia del perfil de
riesgo cardiovascular
El multirriesgo