Download programa de tratamiento de día de ura-hd.

PROGRAMA DE
TRATAMIENTO DE DÍA
DE URA-HD.
Berta Cejas Pascual.
MIR 2º Psiquiatría.

El PTD va dirigido a usuarios que tras seguir
atención en el Programa Intensivo (PI) de
URA-HD, y ser dados de alta en el mismo,
precisan un abordaje polivalente durante un
periodo de horas del día manteniendo la
vinculación e integración con el medio
familiar y social en el que permanecerán el
resto de la jornada.
OBJETIVOS.
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Actuar sobre el cuadro clínico buscando la remisión parcial o
total del mismo (prevención secundaria de enfermedad).
Actuar sobre las secuelas del proceso patológico, sean estas
transitorias o estables, debidas a patología o secundarias a los
tratamientos (prevención terciaria de la enfermedad).
Actuar sobre las consecuencias sociales de la enfermedad
mental (labor facilitadora de la reinserción social):
 Acciones para la minimización del estigma social.
 Acciones destinadas a promoción y mejorar la actitud y
colaboración del entorno inmediato del usuario.
 Prestar ayuda específica a la familia.
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Disminuir el riesgo de consumo de recursos
sanitarios.
Restablecer al usuario para que pueda reintegrarse
lo antes posible a la comunidad y seguir su
tratamiento en recursos comunitarios (EBAP,
ESMD).
Regenerar pautas relacionales y de comportamiento
habitual del usuario sin perder el contacto con su
medio habitual (rehabilitación psicosocial).
CARACTERÍSTICAS.
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Abordaje terapéutico interdisciplinar.
Tratamiento ambulatorio de tiempo limitado (≤ 9
meses)
Abordaje Terapéutico integrado a través de un plan
individualizado de tratamiento (PIT).
Relación contractual terapéutica entre el equipo
terapéutico, usuario y soporte familiar o institucional.
Régimen de asistencia en jornada diurna que dé la
posibilidad de permanecer en el dispositivo
asistencial hasta 5 horas al día.
Coordinación con otros dispositivos de la red
asistencial.
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Garantía de continuidad asistencial con
servicios sanitarios y sociales comunitarios y
con otros programas de URA-HD.
Protocolización de actividades.
Tratamientos y cuidados basados en
pruebas.
Utilización de “ambiente terapéutico”.
Evaluación de calidad.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
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Sufren TMG.
Tras tratamiento en PI, se encuentran en remisión parcial o
total encontrándose en fase de estabilización y siguen
sufriendo algunas de los siguientes problemas:
Presenta una importante discapacidad en autocuidado,
funcionamiento familiar, social y ocupacional.
Alto riesgo de recaída.
Enfermedad médica concomitante que dificulte el
tratamiento biológico de alteraciones psicopatológicas a
nivel ambulatorio.
Dinámica sociofamiliar compleja que requiere intervención
psicosocial intensiva.
Comorbilidad con trastornos de personalidad o trastornos
por consumo de sustancias psicotropas que dificulta la
estabilización clínica.
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Tienen soporte familiar o institucional suficientemente
estructurado que permita pasar en su hogar el tiempo de no
estancia en URA-HD.
Existe el acuerdo con la familia de que el usuario permanezca
en el hogar el tiempo en que no requiera evaluaciones e
intervenciones en URA-HD.
Existen condiciones y medios de acceso al dispositivo que
permitan el cumplimiento del tratamiento.
Aceptan voluntariamente participar de forma activa al PTD.
Son mayores de 18 años.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
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Peligrosidad: que existan importantes tendencias suicidas,
homicidas o agresivas.
Conducta excesivamente desorganizada o incontrolable por
persuasión o presión grupal.
Trastorno mental orgánico, incluidos los sintomáticos
Retraso mental moderado a grave, incluido cuando se
presenta en comorbilidad con otra categoría diagnóstica.
Ausencia de cobertura institucional o familiar que imposibilite
la estancia en el hogar.
Características psicopatológicas que circunstancialmente
impidan el funcionamiento en URA-HD.
Trastorno por consumo de sustancias psicotropas como
diagnóstico principal.
PROCESO DE EVALUACIÓN.
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Evaluación inicial en el PTD: se realiza al comienzo del
programa para perfilar el PIT.
Evaluación de seguimiento: se evalúa de forma continuada el
PIT y su adaptación progresiva a la realidad del usuario.
Evaluación final:
se valoran los objetivos alcanzados y aquellos otros
pendientes de abordaje en otros programas.
se valoran los recursos sanitarios, sociales y ocupacionales
que garanticen la continuidad asistencial y resocialización del
usuario según los resultados de la evaluación final.
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Evaluación clínica y psicopatológica
Evaluación funcional de capacidades presentes y
del deterioro ocasionado por la enfermedad.
Evaluación familiar
Evaluación de cuidados
Evaluación social
Evaluación ocupacional
Evaluación de seguridad (identificación de riesgos)
PLAN INDIVIDUALIZADO DE
TRATAMIENTO (PIT).
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objetivos terapéuticos
intervenciones biológicas, psicoterapéuticas,
sociales y ocupacionales que razonablemente
permitan esperar la consecución de los objetivos.
plazo previsible para conseguir los objetivos
valoraciones adicionales
facultativo responsable de la programación
terapéutica y de su cumplimiento
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profesionales que llevarán a cabo las
intervenciones del plan de tratamiento.
recursos materiales necesarios
colaboración de otros servicios sanitarios,
sociales o sociosanitarios
vías y elementos de la coordinación interna e
interniveles acerca del usuario.
ÁREA DE INTERVENCIONES BIOLÓGICAS.
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Abordaje farmacológico y seguimiento clínico
Administración de fármacos
Cumplimentación de hojas de tratamiento y
exploraciones complementarias
Actividad grupal de psicoeducación para usuarios
Taller de expresión corporal, ejercicio físico y
psicomotricidad
Plan de cuidados de enfermería
ÁREA DE INTERVENCIONES
PSICOTERAPÉUTICAS.
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Entrenamiento en relajación y manejo de
estrés
Entrenamiento en habilidades sociales y
resolución de problemas
Psicoeducación de familia
Trabajo con familia (visita a domicilio,
orientación, apoyo…).
Psicoterapia de grupo
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Establecimiento de relaciones terapéuticas
Psicoterapia individual
Psicoeducación grupal de familia
Terapia familiar
Rehabilitación cognitiva
ÁREA DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y
OCUPACIONAL.
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Intervención psicosocial sobre problemática social,
laboral y judicial
Ambiente terapéutico
Entrenamiento en habilidades de autocuidados y
actividades de la vida diaria (movilidad, dinero, ocio
y tiempo libre).
Taller de habilidades domésticas
Ludoterapia
Terapia ocupacional
Talleres polivalentes.
PROCESOGRAMA.
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El alta del usuario supondrá la derivación del
mismo a uno de los recursos asistenciales:
ESMD.
Otros programas de URA-HD.
USMHG.
TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS.
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La continuación del tratamiento con antipsicóticos, por lo menos
durante 6-9 meses después de un episodio agudo, reduce
significativamente las tasas de recaída.
Se evidencia algún tipo de beneficio al continuar el tratamiento al
menos 2 años.
Si el paciente ha presentado más de un episodio hay un amplio
consenso sobre los beneficios del tratamiento durante 5 años.
Si los episodios son frecuentes, existe grave riesgo para sí u
otros o persiste la sintomatología se recomienda, por consenso,
tratamiento indefinido.
El tratamiento continuo más eficaz que el intermitente.
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
Debe utilizarse la dosis mínima eficaz.
La medicación de acción retardada: cuando se
comprueba la falta de adherencia al tratamiento,
cuando el usuario expresa su preferencia, nunca en
primeros episodios.
Ante una recaída utilizar el fármaco efectivo en el
episodio anterior. Si se cambia a otro antipsicótico:
-El que se retira hacerlo muy gradualmente,
mientras se introduce el nuevo.
-En un período mínimo de 3 semanas.
-Si sustituimos una fórmula depot, el nuevo
fármaco se administrará conjuntamente.


La esquizofrenia resistente: no mejoría clínica
después del uso secuencial a dosis recomendadas
durante 6-8 semanas de al menos 2 antipsicóticos
(al menos uno de ellos atípico).
Si esquizofrenia resistente, debemos:
- Confirmar el diagnóstico.
- Valorar diagnósticos diferenciales.
- Verificar adherencia.
- Estudiar posible comorbilidad.
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
La clozapina debe utilizarse en la más
temprana oportunidad, si existe evidencia de
esquizofrenia resistente.
Si no es posible usarla (no adherencia,
intolerancia, control leucocitario o efectos 2º
graves), utilizar:
- Asociar antipsicóticos.
- Asociar litio.
- Asociar antidepresivos.
- Considerar TEC.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL
TRASTORNO DEPRESIVO GRAVE CON SÍNTOMAS
PSICÓTICOS.
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Para evitar recurrencias:
- Con 3 o más episodios depresivos.
- Con 2 episodios y:
a) Hª familiar de TB.
b) Hª de recurrencia antes de 1 año de
discontinuar la medicación.
c) Hª familiar de depresión recurrente.
d) Primer episodio en < 20 años.
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Sólo mantener el antidepresivo a la misma
dosis que en las fases aguda y de
continuación.
No existe tiempo definido, se recomienda 2
años para la depresión con síntomas
psicóticos y nunca menos de 6 meses
después de la remisión clínica y tras 3 meses
en fases anteriores.
Si el antidepresivo se va a retirar, hacerlo
lenta y gradualmente.
TRATEMIENTO FARMACOLÓGICO DEL
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR.
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Litio elección para prevenir recaídas. Administración
diaria y mantener niveles terapéuticos máximos.
Reducción y supresión paulatina.
Carbamacepina alternativa al litio ( TB II o si el litio
es inefectivo o mal tolerada).
Lamotrigina más eficaz para prevenir recaídas
depresivas.
Ácido valproico si el litio está contraindicado.
REHABILITACIÓN
PSICOSOCIAL.

La rehabilitación psicosocial se define como
aquel proceso cuya meta global es ayudar a
las personas con discapacidades
psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad
y a mejorar su funcionamiento psicosocial de
modo que les permita mantenerse en su
entorno social en unas condiciones lo más
normalizadas e independientes que sea
posible.
ÁREAS A TENER EN CUENTA.
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Autocuidados




falta de higiene personal,
deficiente manejo de su entorno,
hábitos de vida no saludables, etc.
Autonomía




deficiente manejo del dinero,
falta de autonomía en el manejo de transportes,
nula utilización del ocio y tiempo libre,
dependencia económica y mal desempeño
laboral.

Autocontrol



incapacidad de manejo de situaciones de estrés,
falta de competencia personal, etc.
Relaciones Interpersonales



falta de red social,
inadecuado manejo de situaciones sociales,
déficit en habilidades sociales.

Ocio y tiempo libre





aislamiento,
incapacidad de manejar el ocio,
incapacidad de disfrutar,
falta de motivación e interés.
Funcionamiento cognitivo



dificultades de atención,
percepción,
Concentración y procesamiento de información.
Estas discapacidades o dificultades en el
funcionamiento psicosocial generan:
 problemas para el desempeño normalizado
de roles sociales, y en interacción
 diferentes factores y barreras sociales
(estigma, rechazo social, insuficiencia de
recursos de atención y soporte social, etc.
 riesgo de desventaja social y marginación
(aislamiento social, desempleo, pobreza,
falta de vivienda, exclusión social.)
OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL.


Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación
del conjunto de destrezas, habilidades y
competencias necesarias para el funcionamiento en
la comunidad en las mejores condiciones de
normalización y calidad de vida que sea posible.
Potenciar la integración social dentro de la
comunidad, apoyando y fomentando un
funcionamiento lo más autónomo, integrado e
independiente que sea posible así como el
desempeño de roles sociales valiosos y
normalizados.



Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social que
cada persona necesite para asegurar su
mantenimiento en la comunidad del modo más
autónomo y normalizado que sea posible en cada
caso.
Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro
psicosocial, marginalidad y/o institucionalización.
Asesorar y apoyar a las familias de las personas con
trastorno mental severo para favorecer su
competencia en el manejo de los problemas que se
les plantean e incidir positivamente en el proceso de
rehabilitación y ajuste social de sus familiares con
problemas psiquiátricos.
RED DE RECURSOS.
1. Programas de rehabilitación y seguimiento de
personas con trastorno mental severo en los
Servicios o Unidades de Salud Mental
2. Hospitales de día
3. Unidades hospitalarias de rehabilitación.
4. Centros de rehabilitación psicosocial y actividades
de apoyo y soporte social (funciones de centro de
día)
5. Alternativas residenciales comunitarias
• Mini-residencias
• Pisos protegidos
• Pensiones concertadas
6. Rehabilitación laboral e integración en el mundo del trabajo
• Centros de rehabilitación laboral
• Programas de formación para el empleo
• Promoción de empleo y alternativas de inserción laboral
7. Apoyo económico
8. Otros recursos comunitarios de apoyo.
• Agencias para la tutela del adulto
• Clubes sociales
• Asociaciones
• Recursos sociocomunitarios normalizados
PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Y SEGUIMIENTO DE
PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL SEVERO EN LOS
SERVICIOS O UNIDADES DE SALUD MENTAL.
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
Dirigidos a población enferma mental crónica con
discapacidades graves debido a su psicopatología que les
dificulta o impide sus autocuidados y el acceso de forma
autónoma a la comunidad.
Estos programas deben garantizar la cobertura de las
necesidades de cada paciente en cuanto a supervisión de
tratamiento, autonomía personal, alojamiento, actividades
relacionales y de ocio y brindar por lo tanto el apoyo necesario
en el acceso a las instituciones que ofrecen servicios de esta
índole.
Se diseñará un PIT y se asignará una persona responsable que
tenga contacto frecuente con el paciente y le acompañe durante
todo el proceso.
HOSPITAL DE DÍA.
Tratamientos intensivos con una perspectiva de modificación
clínica y mejoría de los pacientes en un plazo de tiempo más
o menos prolongado, pero prefijado en cada caso de forma
orientativa.
• Alternativa a la hospitalización total.
• Espacio de transición entre la hospitalización total y la
integración en la comunidad familiar y social.
• Continuidad terapéutica tras un período de internamiento a
tiempo completo.
• Espacio de diagnóstico. Dadas sus condiciones de trabajo que
definen un campo de acción muy preciso (encuadre), el
Hospital de Día se constituye en un lugar privilegiado de
observación donde poder realizar diagnósticos diferenciales.
• Abordaje de los tratamientos familiares indicados en cada
caso.
•
UNIDAD HOSPITALARIA DE REHABILITACIÓN.
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS.
– Objetivos generales
 Obtención de una mejoría psicopatológico-conductual en el
paciente y unas modificaciones en su entorno socio familiar tales
que permitan la prosecución de las intervenciones en los demás
dispositivos comunitarios.
– Objetivos específicos
• Estabilización psicopatológica.
• Contención conductual.
• Adecuación conductual.
• Rehabilitación de déficit.
• Coordinación con el entorno socio-comunitario de origen
durante el ingreso.
• Modificación del entorno socio-comunitario de origen de cara al
alta.
CENTROS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y
ACTIVIDADES DE APOYO Y SOPORTE SOCIAL.
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Recuperación de habilidades personales y
sociales.
Integración social en el entorno comunitario.
Programas de psicoeducación familiar.
Autocuidados y autonomía.
Fomentar las actividades de ocio y tiempo
libre.
ALTERNATIVAS RESIDENCIALES
COMUNITARIAS.
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Minis residencias.
Pisos supervisados/protegidos/tutelados.
Pensiones concertadas supervisadas.
REHABILITACIÓN LABORAL E INTEGRACIÓN EN
EL MUNDO DEL TRABAJO.
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Adquisición de conocimientos y habilidades
técnicas en una actividad profesional
concreta.
Desarrollo de actividades laborales.
Posibilitar la inserción laboral.
Promover y potenciar el desarrollo de
“empresas sociales” como nuevas iniciativas
empresariales comprometidas con la
inserción laboral de colectivos
desfavorecidos.
APOYO ECONÓMICO.
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

un mantenimiento en la vivienda,
el traslado a centros
y recursos de rehabilitación y tratamiento,
la posibilidad de realizar actividades
en recursos comunitarios (matrícula,
desplazamiento, material, etc.) y
cualquier otra actividad que se considere
oportuna en su proceso de rehabilitación.
OTROS RECURSOS COMUNITARIOS DE
APOYO.



Clubes sociales.
Movimientos asociativos.
Recursos socio-comunitarios normalizados.