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Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Ministerio de Salud y Protección Social 2014 Guía de Práctica Clínica. Dislipidemias 2014 Contenidos de la guía Contenidos Guía de Práctica Clínica. Dislipidemias 2014 Propósito Disminuir la variabilidad de la práctica clínica, poniendo a disposición de los usuarios la síntesis de la evidencia científica para orientar sus decisiones. Guía de Práctica Clínica Hipertensión Arterial 2013 Justificación La aterosclerosis y sus complicaciones son la primera causa de morbilidad y mortalidad en el mundo La principal complicación de la aterosclerosis, la enfermedad isquémica coronaria, es la primera causa de mortalidad en el mundo entero Para 2010, las enfermedades isquémicas del corazón ocuparon en Colombia el primer puesto en mortalidad en hombres de 45 a 64 años, con el 16,9% de los casos Guía de Práctica Clínica. Dislipidemias 2014 Objetivo General Guía de Práctica Clínica. Dislipidemias 2014 Objetivo Específicos 1. Generar recomendaciones sencillas y claramente aplicables sobre el manejo nutricional y la actividad física, como medidas de prevención secundaria de dislipidemia en la población . 2. Proponer la estrategia de tamización más eficiente conducente al diagnóstico inicial de los pacientes con dislipidemia. 5. Estandarizar las estrategias de manejo farmacológico y no farmacológico, para los principales tipos de dislipidemia 3. Disminuir la variabilidad injustificada en el enfoque diagnóstico de los pacientes con dislipidemias confirmadas en el adulto. 6. Recomendar medidas de seguimiento que minimicen el potencial de riesgo del manejo farmacológico de las dislipidemias. 4. Proponer al personal de salud, sistemas de evaluación y reconocimiento del riesgo cardiovascular que sirvan como fundamento para la evaluación integral y el enfoque terapéutico de los pacientes con dislipidemia. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Alcance Menores de edad (menores de 18 años) Con diagnóstico de dislipidemia en la infancia o en la adolescencia Adultos mayores de 18 años en riesgo de desarrollar dislipidemia o con diagnóstico establecido de dislipidemia. El manejo específico de condiciones clínicas que se asocian a dislipidemia(hipotiroidismo, DM, síndrome nefrótico, ERC, terapia de reemplazo renal, el alcoholismo y el sida Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Alcance ÁMBITO ASISTENCIAL 3. 1. Población médica en general. • Médicos de atención primaria • Médicos especialistas y subespecialistas Los especialistas en nutrición y en nutrición clínica, así como los grupos de apoyo a pacientes con dislipidemias, diabetes, hipertensión arterial riesgo cardiovascular 2. Personal de las EPS e IPS encargadas de administrar y auditar los programas de PyP 4. Personal del área de la salud que trabaja con pacientes en riesgo cardiovascular, así como los que trabajan en programas de promoción y prevención de la salud. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 Dislipidemias: ¿Qué ha cambiado en las nuevas guías y por qué? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 Dislipidemias: ENFOQUE ANTERIOR POR NIVELES DE RIESGO Y METAS DE LDL Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 Dislipidemias : 6 CAMBIOS 1. HAY 4 GRUPOS ESPECIFICOS QUE SE BENEFICIAN AMPLIAMENTE DEL MANEJO CON ESTATINAS 2. DESAPARECEN LAS METAS PRIMARIAS DE DISMINUCION DE LAS FRACCIONES LDL y HDL 3. HAY UNA NUEVA VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR 4. ENFASIS EN LA SEGURIDAD BASADA EN LA EVIDENCIA 5. USO DE BIOMARCADORES 6. MANEJO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 4 GRUPOS DE PERSONAS - AMPLIO BENEFICIO DEL USO DE ESTATINAS 1. Historia previa de eventos cardiovasculares 2. Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL. 3. DM. 4. Estimado de riesgo mayor que el 10%, según la escala de Framingham ajustada para Colombia. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 PROBLEMAS DE LAS METAS EN DISLIPIDEMIA 1. Los estudios claramente no muestran utilidad de una meta 2. No se ha demostrado magnitud del beneficio del enfoque por niveles de riesgo y metas 3. El enfoque debe realizarse es teniendo en cuenta la disminución del RR de padecer eventos o desenlaces no deseados 4. Para lograr metas se requiere a veces de varios medicamentos que pueden conducir a efectos adversos. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 NUEVA TABLA DE VALORACION DEL RCV 1. La valoración mediante la escala de framingham tradicional sobre – estima el riesgo. (AHA) 2. Dicha tabla establecida por framingham a pesar de haber cambiado su algoritmo matemático nunca fue validada para Colombia. 3. SOLO 1 ESTUDIO EN COLOMBIA Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 SEGURIDAD BASADA EN LA EVIDENCIA Ciertas condiciones y grupos de pacientes ofrecen un mayor cuidado al momento de indicar terapia de alta intensidad con estatinas: Disfunción renal Disfunción hepática Antecedentes de trastornos musculares o de intolerancia al uso de estatinas Elevaciones de ALT > 3 veces el limite superior Edad mayor de 75 años Antecedentes de evento cerebrovascular hemorrágico Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 BIOMARCADORES (PCR / CA / INDICE TOBILLO BRAZO) • No se incluyen como variables de evaluación en las escalas de valoración del riesgo • Solo usados bajo estrictos criterios clínicos en pacientes que no estén en los 4 grupos descritos. • NO SON DE USO RUTINARIO. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 PREGUNTAS CLÍNICAS Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Preguntas Clínicas TEMAS Ejercicio Físico Ácido Nicotínico Tipos de Dieta Omega 3 Tamización Resinas Secuestradoras de Ácidos Biliares Riesgo Cardiovascular Inhibidores de la absorción de colesterol Estatinas Control Niveles de Colesterol Fibratos Detección de Complicaciones PREGUNTAS CLÍNICAS 14 RECOMENDACIONES PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 DESENLACES a) Mortalidad b) Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular — ACV), c) Niveles de las fracciones lipídicas, d) Impacto en el peso corporal, e) Adherencia. f) Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico, g) Cáncer, h) DM tipo 2. i) Rubicundez, j) Toxicidad hepática. k) Olor a pescado l) estreñimiento Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 EJERCICIO FÍSICO Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Ejercicio Físico Pregunta Clínica 1. Mortalidad. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM, ACV). IMPACTO DEL EJERCICIO SI o NO Niveles de las fracciones lipídicas. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico Impacto en el peso corporal. Aumento de la capacidad de ejercicio Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Ejercicio Físico Recomendación 1. En la población adulta con dislipidemia se sugiere hacer ejercicio físico de resistencia cardiovascular entre tres y cinco veces a la semana, con intensidad de moderada a vigorosa (nivel de esfuerzo 6-8 en la Escala de 1-10 de Percepción de Esfuerzo de Borg). • La actividad debe durar entre 20 y 60 minutos cada vez, e incluir la movilización de grupos musculares grandes. La actividad puede fraccionarse durante el día, en periodos iguales de 15 a 20 minutos. • Se sugieren como ejercicios de resistencia cardiovascular: la caminata, el trote de suave a moderado, la bicicleta móvil o estática, la banda caminadora o elíptica, el baile, los aeróbicos y la natación. • Idealmente, debe ser una actividad que esté al alcance de la persona todos los días y que no le signifique dificultades logísticas o económicas. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Ejercicio Físico Escala de Percepción de Esfuerzo de Borg (puntuación de 1 a 10): 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 Reposo / nada Muy, muy ligero Ligero Moderado Algo duro Duro Muy duro Extremadamente duro Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Ejercicio Físico Puntos de Buena Práctica: • Es deseable la asesoría de un profesional de la salud con experiencia en la prescripción del ejercicio físico • Se propone una evaluación antes de recomendar el ejercicio y la actividad física (antecedentes personales, estado cognoscitivo y osteoarticular) Deberá tenerse en cuenta: el nivel habitual de actividad física y de ejercicio los gustos y las preferencias las barreras para la realización de actividad física Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Ejercicio Físico Puntos de Buena Práctica: • • El ejercicio físico deberá iniciarse de manera progresiva,, tanto en carga (esfuerzo) como en duración y en frecuencia. semanal Cada sesión de ejercicio físico debe incluir 3 etapas: etapa de calentamiento etapa central (de entrenamiento) etapa de vuelta a la calma (ejercicios de respiración) • En las actividades de ejercicio de deben completar entre 150 y 300 minutos a la semana • Debe explicársele al paciente los beneficios físicos y mentales del ejercicio y que dichos beneficios son reversibles si no se siguen rutinariamente. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 TIPOS DE DIETA Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Ejercicio Físico EVENTOS O DESENLACES Pregunta Clínica 2. IMPACTO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DIETA Y CONSEJERIA NUTRICIONAL dieta DASH dieta mediterránea Mortalidad. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM, ACV). Niveles de las fracciones lipídicas. dieta baja en grasas dieta modificada en grasas dieta combinada Impacto en el peso corporal. Adherencia Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tipos de Dieta La guía emite 9 recomendaciones sobre la pregunta clínica la cuales tienen una evidencia débil pero a favor de realizarlas Se pueden resumir así: 1. Consumir dieta rica en Frutas (3 porciones / día) Verduras y leguminosas (2 porciones /día) Cereales y frutos secos Proteína animal – carnes blancas(1 o 2 porciones/dia) – carnes rojas (1 o 2 porciones / semana) 2. Eliminar las grasas visibles de la carnes y limitar el aporte de acidos grasos saturados. 3. Aumentar el aporte de acidos grasos monoinsaturados y el omega 3 4. mantener el peso dentro de los rangos recomendados del Índice de Masa Corporal (IMC). Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tipos de Dieta Puntos de Buena Práctica: • Es aconsejable moderar el consumo de azúcar y de alimentos que la contengan, y evitar un aporte mayor que el 10% del valor calórico total (VCT). • Se debe limitar la ingesta de edulcorantes calóricos; especialmente, la fructosa, ya que su exceso puede aumentar los niveles de triglicéridos. • Se propone utilizar edulcorantes no calóricos, aspartame, acesulfame K, estevia y sucralosa. como Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 TAMIZACIÓN RESOLVER: ¿Con que? ¿En quienes? ¿Cada cuanto? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tamización Pregunta Clínica 3. En la población adulta en Colombia, ¿cuál es la estrategia más adecuada de tamización de dislipidemia (medición del perfil lipídico completo, comparado con medición del colesterol total)? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tamización ¿Con qué? Recomendación 1. Para tamizar dislipidemias en la población adulta colombiana, se sugiere la medición en la sangre venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor de los TG es menor que 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es mayor que 400 mg/dL. Fórmula de Friedewald: Su cálculo se realiza del siguiente modo LDLc = CT - (HDLc + TG/5) en mg/dl Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tamización ¿Cada cuanto? Recomendación 2. a. Hacer tamización cada año a personas con perfil lipídico normal y que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo adicionales: • • • • • • • Hipertensión arterial. DM. Obesidad. Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide). Aneurisma de la aorta torácica. Engrosamiento de la íntima carotidea. Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 mL/min/1,73m2sc. b. Tamizar cada 2 años a personas con perfil lipídico normal y sin factores de riesgo adicionales. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tamización Puntos de Buena Práctica: • Para la toma del perfil lipídico se prefiere como mínimo un ayuno de 8 horas (idealmente 12 horas) • No es recomendable hacer de rutina la medición de lipoproteínas especiales o apolipoproteínas, las cuales deberán ser solicitadas en casos seleccionados por especialistas en el manejo de dislipidemias. • No es aconsejable la medición rutinaria de niveles de proteína C reactiva (PCR), del índice tobillo-brazo o del índice de calcio, dado que no se ha demostrado la relación de costo-utilidad de tales mediciones. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tamización ¿A quienes? Pregunta Clínica 4. En la población colombiana, ¿el inicio de tamización para dislipidemia a los 45 años, comparado con su realización antes de esta edad, disminuye el riesgo de mortalidad o de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tamización Recomendación 1. En la población adulta colombiana se sugiere como edad de inicio de la tamización para dislipidemia en personas asintomáticas o sin factores de riesgo los 45 años para hombres y mujeres, o a cualquier edad en mujeres posmenopáusicas. Recomendación 2. En la población adulta colombiana se sugiere hacer la tamización siempre, independientemente de la edad, en personas que tengan alguna de estas condiciones: • • • • • • • • Hipertensión arterial. DM. Obesidad. Enfermedad cardiovascular. Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide). Aneurisma de la aorta torácica. Engrosamiento de la íntima carotidea. Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 mL/min/1,73m2sc. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 RIESGO CARDIOVASCULAR Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Riesgo Cardiovascular Pregunta Clínica 5. En la población colombiana, ¿el modelo de Framingham, comparado con los modelos PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor desempeño en la predicción de desenlaces cardiovasculares y cerebrovasculares en pacientes con diagnóstico de dislipidemia? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Riesgo Cardiovascular Recomendación 1. En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, se recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia con el fin de clasificar el riesgo. Recomendación trazadora N° 1 La escala de riesgo recalibrada para Colombia se entiende como el cálculo derivado de la escala original de Framingham multiplicado por 0,75. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Riesgo Cardiovascular Puntos de Buena Práctica: • Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por sí mismas implican un riesgo mayor y manejo farmacológico. Por tanto, no es necesario usar tablas para el cálculo de riesgo: Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Hipercolesterolemia con niveles de LDL mayores de 190 mg/dl. DM. • Es aconsejable que en la consulta de primera vez el médico tenga un tiempo disponible de 30 minutos; esto, con el fin de: Facilitar una adecuada aplicación de las tablas de riesgo, como la propuesta por Framingham. Asegurar una suficiente explicación al paciente sobre el significado del riesgo coronario y el tratamiento y el pronóstico correspondiente. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Riesgo Cardiovascular COEFICIENTE PARA COLOMBIA: x 0.75 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Metas Fracciones Lipídicas según Riesgo Pregunta Clínica 6. En la población adulta colombiana con dislipidemia, ¿cuáles deben ser las metas de las fracciones lipídicas, según los niveles de riesgo detectados, para disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Metas Fracciones Lipídicas según Riesgo Recomendación 1. Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a diez años. Para ello debe hacerse una evaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo. Recomendación trazadora N° 2 Recomendación 2. En la población adulta con dislipidemia no se recomienda utilizar metas de niveles de colesterol LDL para definir la intensidad del manejo farmacológico. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Metas Fracciones Lipídicas según Riesgo Evidencia • Los estudios desarrollados hasta el momento no utilizaron un enfoque basado en cumplir o no unas determinadas metas de manejo. • Sin embargo, los estudios sí demuestran que reducir el cLDL basal con estatinas al equivalente a 40 mg/dL se traduce en una reducción del riesgo relativo del 20% en los eventos cardiovasculares mayores. • De igual forma, una reducción del cLDL basal de, aproximadamente, entre 40 y 80 mg/dL se traduce en una reducción de eventos de entre el 40% y el 50%, respectivamente. • Esta reducción relativa del riesgo se mantiene independiente de los niveles de riesgo basal, por lo que se obtendrán mayores beneficios absolutos en pacientes con riesgo alto. • El consenso del grupo desarrollador fue aceptar las recomendaciones dadas por las guías del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013), las cuales señalan los grupos de pacientes candidatos a manejo farmacológico, y, específicamente, con estatinas. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Metas Fracciones Lipídicas según Riesgo Evaluación clínica • En dicha evaluación deberá determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones, que indican manejo farmacológico: Historia previa de eventos cardiovasculares agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable, ACV, AIT, historia previa de revascularización coronaria o de otra clase, o EAOC). Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL. DM. Estimado de riesgo mayor que el 10%, según la escala de Framingham ajustada para Colombia. • En caso de no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la evaluación clínica deberá determinar, adicionalmente, la presencia de entidades que podrían, en pacientes seleccionados, indicar manejo farmacológico: Colesterol LDL mayor que 160 mg/dL. Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años). 4 GRUPOS Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 ESTATINAS Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas Pregunta Clínica 7. En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, comparado con no usarlas, produce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de miocardio —IAM— y ataque cerebrovascular —ACV—). c. Niveles de las fracciones lipídicas. d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico. e. Cáncer. f. DM tipo 2. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas Recomendación 1. En la población adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de terapia con estatinas de alta intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en: • • • • Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL. Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular asociado asociado9yyLDL LDL>>70 70mg/dL. mg/dL. Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de Framingham recalibrada para Colombia. Recomendación trazadora N° 3 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas Recuerda que se consideran pacientes con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica quienes hayan presentado: • • • • Eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), Historia previa de revascularización (coronaria o de otra clase), o Enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas • Personas mayores de 75 años: En personas mayores de 75 años podrá definirse el uso de estatinas de alta o de moderada intensidad según el balance de riesgo-beneficio o la preferencia del paciente. • Factores de riesgo cardiovascular: Se consideran factores de riesgo cardiovascular: HTA, Obesidad, Tabaquismo. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas Recomendación 2.2. Recomendación En población adultaadulta con hipercolesterolemia se recomienda En lala población con hipercolesterolemia se el inicio de terapia estatinas de moderada recomienda el con inicio de terapia con intensidad estatinaspara de la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y moderada intensidad para la reducción de mortalidad cerebrovasculares en: y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en: • • Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, con LDL > 70 Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, con LDL > 70 mg/dL y sin criterios de terapia intensiva. mg/dL y sin criterios de terapia intensiva. Recomendación trazadora N° 4 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas Recomendación 3. En la población adulta con hipercolesterolemia se sugiere considerar terapia con estatinas de moderada intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en personas que no quedaron incluidas en ninguno de los grupos anteriores y tengan una o más de las siguientes condiciones: • • Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL. Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años). Recomendación trazadora N° 5 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas Moderada intensidad Alta intensidad Reducción de LDL de entre el 30%-50% Reducción de LDL ≥ 50% Atorvastatina 10, 20, 40 mg Rosuvastatina 5, 10, 20 mg Pravastatina 40 mg Simvastatina 20, 40 mg Lovastatina 20, 40 mg Atorvastatina 80 mg Rosuvastatina 40 mg La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL respecto a la concentración basal del individuo. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Estatinas Con el fin de facilitar la prescripción de terapia de alta intensidad con estatinas, se solicitó al COFYTE de la ESE Metrosalud la inclusión en su formulario institucional de la presentación de atorvastatina de 40mg Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 FIBRATOS Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Fibratos Pregunta Clínica 8. 8A. En la población adulta con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de fibratos, comparado con no usarlos, produce cambios sobre los siguientes eventos? 8B. En la población adulta con hipertrigliceridemia aislada, o dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de estatinas combinadas con fibratos, comparado con estatinas, produce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares: angina, infarto agudo de miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV). c. Niveles de las fracciones lipídicas. d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Fibratos Recomendación 1. En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 mg/dL se sugiere iniciar tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base. Recomendación trazadora N° 6 Recomendación 2. No se recomienda el uso de fibratos como primera línea de tratamiento para personas con dislipidemia mixta, cuando los niveles de triglicéridos sean menores que 500 mg/dL. Recomendación trazadora N° 7 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Fibratos Recomendación 3. Se sugiere el uso de fibratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia (menor que 500 mg/dL) y que presenten intolerancia o contraindicación para el uso de estatinas. Recomendación 4. No se sugiere usar la terapia combinada de fibratos con estatinas como primera línea de tratamiento para la dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia. Recomendación trazadora N° 8 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 Otros grupos farmacológicos … ÁCIDO NICOTÍNICO INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL (EZETIMIBE) OMEGA 3 RESINAS SECUESTRADORAS DE ÁCIDOS BILIARES Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Otros grupos farmacológicos … Evidencia • Se encontró que la evidencia que evalúa el uso de estos grupos farmacológicos tiene importantes deficiencias metodológicas lo que disminuye la calidad de la misma. • Además, no se hallaron diferencias clínicas ni estadísticamente significativas con el uso de estos medicamentos, en la aparición de desenlaces críticos como IAM , ECV y mortalidad cardiovascular global. • Se resalta en el caso del OMEGA 3 que la administración de este suplemento reduce de forma significativa los niveles de triglicéridos lo que se ha podido asociar a un impacto positivo en cuanto a la tasa de muerte de origen coronario ?? • En el caso del EZETIMIBE y los secuestradores de ácidos biliares se evidencia reducción clínica y estadísticamente significativa en la fracción LDL, pero inferior a la lograda con estatinas. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Otros grupos farmacológicos … Recomendación 1. En la población adulta con dislipidemia mixta no se recomienda el uso de niacina – omega 3 – secuestradores de ácidos biliares y ezetimibe como primera línea de tratamiento para la dislipidemia. Recomendación 2. En personas con dislipidemia e historia de intolerancia o contraindicación para recibir estatinas, se sugiere considerar dichos grupos farmacológicos como terapia alternativa. Recomendación 3. En la población adulta con dislipidemia mixta no se sugiere utilizar la combinación de dichos grupos farmacológicos y estatinas como primera línea de manejo en personas con dislipidemia. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Recomendaciones específicas Recomendación sobre OMEGA 3 Se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentación farmacológica con dosis superiores a 2,5 g/día) en pacientes con hipertrigliceridemia persistente, mayor que 500 mg/dL, a pesar del manejo con fibratos. Recomendación sobre ACIDO NICOTíNICO. En personas con dislipidemia e historia de intolerancia o contraindicación para recibir estatinas, se sugiere considerar el uso de niacina en dosis de 0,5 g/día a 3 g/día, en fórmulas de liberación prolongada como terapia alternativa. Recomendación sobre EZETIMIBE En pacientes adultos con hipercolesterolemia con intolerancia a otras terapias o efectos adversos con estas se puede considerar el uso de ezetimibe en monoterapia. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Otros grupos farmacológicos Puntos de Buena Práctica: • A los pacientes a quienes se considere candidatos al tratamiento farmacológico con resinas secuestradoras de ácidos biliares en monoterapia se les deberán explicar los potenciales efectos secundarios en el tracto gastrointestinal, para su identificación y su manejo rápidos. • Los suplementos de OMEGA 3 disponibles en el mercado presentan concentraciones de omega 3 de entre 300 mg y 720 mg, por lo cual se requerirían, como mínimo, 3 cápsulas de este tipo, y habitualmente 8, para alcanzar la dosis sugerida de 2,5 g/día • Se insiste en que se está haciendo referencia al omega 3 en presentación farmacológica, y no a dietas ricas en omega 3 ni en omega 3 de origen vegetal. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 CONTROL NIVELES DE COLESTEROL Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Control de Niveles de Colesterol Pregunta Clínica 13. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cada cuánto debe hacerse el control de los niveles de colesterol, tanto en pacientes que se encuentran en metas de manejo como en quienes no se encuentran en dichas metas? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Control de Niveles de Colesterol Seguimiento Considerando la falta de evidencia clínica, se decidió basar la recomendación en un consenso de expertos. La conclusión de dicho consenso fue que la estrategia de seguimiento más adecuada, debe ser: • Realizar control a las ocho semanas de iniciada la intervención terapéutica para dislipidemia, con la idea de evaluar la adherencia al tratamiento. • Si se logra el porcentaje de cambio esperado con estatinas de alta o de moderada intensidad, se hará seguimiento cada 12 meses. • Si no se logra esta reducción debe evaluarse la adherencia, enfatizar en cambios en el estilo de vida, hacer ajustes en el tratamiento farmacológico y reevaluar. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Control de Niveles de Colesterol Recomendación 1. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere hacer control a las ocho semanas de iniciada la intervención terapéutica para dislipidemia, con la idea de evaluar la adherencia al tratamiento. Punto de Buena Práctica: • En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de dislipidemias deberán comentarse con el paciente y recomendarse las prácticas relacionadas con estilos y hábitos de vida saludables. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 DETECCIÓN EFECTOS ADVERSOS A LA TERAPIA Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Detección de Eventos Adversos a la Terapia Pregunta Clínica 14. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cuál es la estrategia más adecuada para detectar efectos adversos (elevación de la creatina quinasa (CK) y de las aminotransferasas), y cada cuánto debe realizarse? Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Detección de Eventos Adversos a la Terapia Recomendación 1. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere administrar estatinas en esquema moderado en quienes, teniendo indicación de estatinas en esquema intensivo, presenten las siguientes condiciones predisponentes a efectos adversos: • • • • • Comorbilidades múltiples o serias, incluyendo alteración de la función hepática o de la renal. Historia de intolerancia previa a estatinas o enfermedades musculares. Elevaciones inexplicadas de AST o de ALT superiores a tres veces el límite superior de la normalidad. Uso concomitante de otros medicamentos que afecten el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos). Tener más de 75 años de edad, según el balance riesgobeneficio y las preferencias del paciente. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Detección de Eventos Adversos a la Terapia Recomendación 2. En pacientes con dislipidemia con indicación de tratamiento en esquema moderado que presenten condiciones predisponentes para desarrollar efectos adversos se sugiere discutir con ellos la relación riesgo-beneficio. Si se inicia el tratamiento, se debe hacer un seguimiento clínico estricto. Recomendación 3. En la población adulta con dislipidemia con tratamiento farmacológico no se sugiere hacer mediciones rutinarias de los niveles de CK en personas que reciben terapia con estatinas. Recomendación 4. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere medir los niveles de CK en personas que presenten síntomas musculares durante la terapia con estatinas. Los síntomas incluyen mialgias, debilidad o fatiga generalizada. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Detección de Eventos Adversos a la Terapia Recomendación 5. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere medir los niveles basales de CK en personas asintomáticas, pero que presenten alguna de las siguientes condiciones: • • • Historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas. Enfermedad muscular. Uso concomitante de medicamentos que alteren metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos). el Recomendación 6. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico no se sugiere hacer mediciones rutinarias de AST y de ALT en todas las personas que van a iniciar manejo con estatinas. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Detección de Eventos Adversos a la Terapia Recomendación 7. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere hacer mediciones de los niveles de ALT al inicio de la terapia si el paciente tiene alguna condición clínica como síndrome metabólico, historia de abuso del alcohol y de uso de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos) o que sean hepatotóxicos. Recomendación 8. En la población adulta con dislipidemia se sugiere hacer mediciones de los niveles de AST y de ALT si se presentan síntomas sugestivos de toxicidad hepática, tales como: • • • • Fatiga o debilidad inusuales. Pérdida del apetito. Dolor abdominal. Aparición de ictericia. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Detección de Eventos Adversos a la Terapia Punto de Buena Práctica: • Es deseable que todo el personal de salud conozca el potencial de los efectos adversos de los medicamentos hipolipemiantes, y que dicho potencial se discuta con cada paciente. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tamización Tamización Hombres o mujeres asintomáticos o sin factores de riesgo Mujeres posmenopáusicas Iniciar a los 45 años Iniciar a cualquier edad En caso de presentar TG > 400 mg/dl realizar medición directa de LDL Realizar medición en sangre venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL mediante fórmula de Friedewald Evaluar riesgo cardiovascular y recomendar estilos de vida saludable Realizar independientemente de la edad en personas con alguna de estas condiciones: HTA, DM, obesidad, enfermedad cardiovascular, en e edad inflamatorio autoinmune, aneurisma de aorta torácica, engrosamiento de la íntima carotidea, ERC con depuración < 60 ml/min Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Evaluación del Riesgo Cardiovascular Adultos > 18 años Presenta alguna de las siguientes condiciones: • Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica • Hipercolesterolemia con LDL > 190 mg/dl • DM Sí No Considere iniciar tratamiento Clasifique el riesgo cardiovascular utilizando la escala de Framingham recalibrada para Colombia >10% <10% Recomiende estilos de vida saludable y siga esquema de tamización Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Tratamiento de Dislipidemias Adultos > 18 años candidatos a terapia con estatinas Si presenta TG ≥ 500 mg/l considere iniciar terapia con fibratos y estudiar causa de base • • • • Personas con: Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. LDL > 190 mg/dl Edad >40años, con DM y1 factor de riesgo cardiovascular asociado y LDL > 70 mg/dl Estimación del riesgo cardiovascular > 10% Terapia de alta intensidad Personas que no quedaron incluidas en los grupos anteriores y tengan 1 o más de las siguientes condiciones: • LDL > 160 mg/dl • Historia familiar en primer grado de consanguinidad, de eventos cardio o cerebrovasculares ateroscleróticos En cada contacto con el personal de salud recomendar estilos de vida saludable Definir intensidad de la terapia Personas con: • Edad >40años, con DM, LDL > 70 mg/dl y sin factores de riesgo cardiovascular asociado Personas con historia de intolerancia o contraindicación para recibir estatinas Terapia de moderada intensidad Considere “alternativas de tratamiento farmacológico” Evalúe condiciones predisponentes a efectos adversos y discuta el balance riesgo-beneficio y las preferencias del paciente Inicie tratamiento farmacológico con estatinas Considerar terapia de moderada intensidad Realice monitorización Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Monitorización Terapia con Estatinas Adulto > 18 años con indicación de terapia con estatinas Al inicio de la terapia evalúe la presencia de otras condiciones • Sindrome metabólico • Historia de abuso de alcohol • Uso de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas o que sean hepatotóxicos Sí No No Sí • Historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas • Enfermedad muscular • Uso concomitante de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas Inicie terapia con estatinas Realice mediciones basales de ALT Realice mediciones basales de CK Durante la terapia evaluar si presenta Síntomas relacionados con efectos adversos musculares: mialgias, debilidad o fatiga generalizada Medir niveles de CK Síntomas sugestivos de toxicidad hepática: fatiga o debilidad muscular, pérdida del apetito, dolor abdominal o ictericia Presenta intolerancia a las estatinas No Sí Continúe tratamiento y seguimiento Considere otras alternativas de tratamiento Medir niveles de AST y ALT Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 RECOMENDACIONES TRAZADORAS DE LA IMPLEMENTACIÓN Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Recomendaciones trazadoras de la Implementación Luego de revisar todas las recomendaciones contenidas en la GPC de dislipidemias, el grupo de implementación definió las recomendaciones trazadoras para la implementación en la ESE Metrosalud de acuerdo con estos criterios Fuerza y dirección de la recomendación Impacto y desenlace final en la población sujeto Aplicabilidad según el nivel de atención Nivel de la práctica actual en la institución Factibilidad para verificar y medir 6 RECOMENDACIONES TRAZADORAS Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Recomendaciones trazadoras de la Implementación Recomendación 1 - Pregunta Clínica 5. En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, se recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia con el fin de clasificar el riesgo. Recomendación trazadora N° 1 Recomendación 1 - Pregunta Clínica 6. Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a diez años. Para ello debe hacerse una evaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo. Recomendación trazadora N° 2 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Recomendaciones trazadoras de la Implementación Recomendación 1 - Pregunta Clínica 7. En la población adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de terapia con estatinas de alta intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en: • • • • Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL. Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular asociado asociado9yyLDL LDL>>70 70mg/dL. mg/dL. Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de Framingham recalibrada para Colombia. Recomendación trazadora N° 3 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Recomendaciones trazadoras de la Implementación Recomendación 2 - Pregunta Clínica 7. En la población población adulta adultacon conhipercolesterolemia hipercolesterolemiaseserecomienda recomienda el inicio de de terapia terapia con con estatinas estatinasde demoderada moderadaintensidad intensidadpara para la reducción reducciónde demortalidad mortalidad y de y de eventos eventos cardiovasculares cardiovasculares y y cerebrovasculares en: • Personas con DM tipo 2, mayores de de 40 40 años, años, con con LDL LDL >> 70 70 mg/dL mg/dL y sin criterios de terapia intensiva. Recomendación trazadora N° 4 Recomendación 3 - Pregunta Clínica 7. En la población adulta con hipercolesterolemia se sugiere considerar terapia con estatinas de moderada intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en personas que no quedaron incluidas en ninguno de los grupos anteriores y tengan una o más de las siguientes condiciones: • • Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL. Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años). Recomendación trazadora N° 5 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Recomendaciones trazadoras de la Implementación Recomendación 1 – Pregunta Clínica 8. En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 mg/dL se sugiere iniciar tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base. Recomendación trazadora N° 6 Recomendación 2 - Pregunta Clínica 8. No se recomienda el uso de fibratos como primera línea de tratamiento para personas con dislipidemia mixta, cuando los niveles de triglicéridos sean menores que 500 mg/dL. Recomendación trazadora N° 7 Recomendación 4 – Pregunta Clínica 8. No se sugiere usar la terapia combinada de fibratos con estatinas como primera línea de tratamiento para la dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia. Recomendación trazadora N° 8 Guía de Práctica Clínica Dislipidemias Hipertensión Arterial 2014 2013 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Diligenciamiento CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 1. Criterios de Diligenciamiento: ¿Se diligencia el test de Morisky de forma 1 completa en la atención objeto de evaluación? Cumple No Cumple No Aplica "No Aplica" en caso de ingreso al programa. ¿Se registra el cumplimiento de compromisos Cumple terapéuticos no farmacológicos en cuanto a 2 No Cumple ejercicio, dieta, tabaquismo, consumo de No Aplica licor y manejo del estrés? "No Aplica" en caso de ingreso al programa. ¿Los antecedentes personales y familiares Cumple 3 fueron diligenciados de manera completa y No Cumple satisfactoria en el último año? "No Cumple" si no están actualizados en el último año a partir de la fecha de la última actualización. ¿Se registra el examen físico de forma completa y coherente con lo descrito en la Cumple 4 enfermedad actual y la revisión por sistemas, No Cumple revisión del cuello, cardiopulmonar, abdomen, vascular periférico y neurológico? El sistema calificado como anormal debe tener su respectiva y pertinente ampliación en la sección de observaciones. "No Cumple" en cualquiera de los siguientes casos: • Si se calificó como anormal algún sistema y no se registró la ampliación pertinente. • Si no se registraron los hallazgos positivos o negativos de cuello, cardiopulmonar, abdomen , vascular y neurológico. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Diligenciamiento CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 1. Criterios de Diligenciamiento: Se diligenciaron los consentimientos Cumple 5 informados de forma completa y adecuada, No Cumple en caso necesario? No Aplica "Cumple" si el consentimiento informado esta diligenciado con todos los ítems correctamente : datos de identificación del paciente ( en caso de menor de edad acudiente) seleccionar procedimiento a realizar, descripción del procedimiento a realizar , descripción de los riesgos, los beneficios y alternativas, además firmas huellas del paciente , (o del acudiente si es pertinente), y del personal de la salud que realiza el procedimiento "No Aplica" si no se realizó alguno de los procedimientos que lo requería Ver Cuadro N°1 Procedimientos a los cuales se les debe aplicar el consentimiento informado (Resolución 1097 de 2011 Metrosalud) Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Pertinencia CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 2. Criterios de Pertinencia: ¿Los diagnósticos tienen relación directa y coherente con la información registrada en Cumple 1 el motivo de consulta, revisión por sistemas, No Cumple antecedentes, enfermedad actual, examen físico, o las ayudas diagnósticas? ¿Todas las ayudas diagnósticas solicitadas 2 guardan relación directa técnica con los diagnósticos registrados? Cumple No Cumple No Aplica "No Cumple" si los diagnósticos registrados en la rama denominada "diagnósticos" no tienen relación directa con lo descrito en el motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes personales, examen físico, o ayudas diagnósticas "No cumple" si se solicitaron ayudas diagnósticas que no guardan relación con los diagnósticos registrados en la rama denominada "diagnósticos“. "No Aplica" si no se solicitaron ayudas diagnósticas porque no era necesario hacerlo. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Pertinencia CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 2. Criterios de Pertinencia: ¿Todos los medicamentos formulados 3 guardan relación directa técnica con los diagnósticos registrados? ¿Todas las remisiones solicitadas guardan 4 relación directa con los diagnósticos registrados? Cumple No Cumple No Aplica Cumple No Cumple No Aplica "No cumple" si se formularon medicamentos que no guardan relación con los diagnósticos registrados en la rama denominada "diagnósticos" "No Aplica" si no se ordenaron porque no era necesario hacerlo "No cumple" si se solicitaron remisiones que no guardan relación con los diagnósticos registrados en la rama denominada "diagnósticos". "No Aplica" si no se solicitaron remisiones porque no era necesario hacerlo. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Adherencia a la GPC CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 3. Criterios de Adherencia a la Guía de Dislipidemias: ¿Se realizó estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares por la escala de Cumple 1 Framingham en el último año al paciente sin No Cumple enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta? “No Cumple” si NO se prescribe terapia con una de las estatinas indicadas y a la dosis recomendada. ¿Se prescribe terapia con una de las estatinas indicadas y a la dosis Cumple recomendada al paciente con 2 No Cumple hipercolesterolemia y que presenta algún No Aplica criterio para recibir terapia de alta intensidad con estatinas? "No Aplica" si el paciente no presenta criterios para recibir terapia de alta intensidad con estatinas o si se registra contraindicación o justificación para no prescribirla. Criterios para recibir terapia con estatinas de alta intensidad : • Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. • Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL. • Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular asociado y LDL > 70 mg/dL. • Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de Framingham recalibrada para Colombia. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Adherencia a la GPC CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 3. Criterios de Adherencia a la Guía de Dislipidemias: “No Cumple” si NO se prescribe terapia con una de las estatinas indicadas y a la dosis recomendada. "No Aplica" si el paciente no presenta criterios para recibir terapia de moderada intensidad con estatinas o si se registra contraindicación o justificación para no prescribirla. ¿Se prescribe terapia con una de las estatinas indicadas y a la dosis recomendada al paciente con 3 hipercolesterolemia y que presenta algún criterio para recibir terapia de moderada intensidad con estatinas? Cumple No Cumple No Aplica Criterios para recibir terapia con estatinas de moderada intensidad : • Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, con LDL > 70 mg/dL y sin criterios de terapia intensiva. • Personas que no quedaron incluidas en ninguno de los grupos anteriores y tengan una o más de las siguientes condiciones: • Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL. • Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años). Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Adherencia a la GPC CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 3. Criterios de Adherencia a la Guía de Dislipidemias: ¿Se inicia tratamiento farmacológico con fibratos en personas con hipertrigliceridemia Cumple 4 aislada solo si presenta triglicéridos con valor No Cumple mayor o igual a 500 mg/dL y se estudia la No Aplica causa de base? "Cumple" si NO se inicia terapia con Fibratos en pacientes con hipertrigliceridemia aislada con valor de triglicéridos menor a 500mg/dl "No Cumple" si se inicia terapia con Fibratos en pacientes con hipertrigliceridemia aislada con valor de triglicéridos menor a 500mg/dl "No Aplica" si el paciente no presenta hipertrigliceridemia aislada "Cumple" si NO se prescriben fibratos como primera línea de tratamiento en paciente con dislipidemia mixta y con triglicéridos menores de 500 mg/dL. No se prescriben fibratos como primera línea Cumple de tratamiento en paciente con dislipidemia 5 No Cumple mixta y con triglicéridos menores de 500 No Aplica mg/dL. "No Cumple" si se prescriben fibratos como primera línea de tratamiento en paciente con dislipidemia mixta y con triglicéridos menores de 500 mg/dL. "No Aplica" en los casos de pacientes con dislipidemia mixta y con triglicéridos iguales o mayores de 500 mg/dL. Guía de Práctica Clínica Dislipidemias 2014 Criterios de Evaluación Adherencia a la GPC CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Criterio de Evaluación Opciones de Calificación Observaciones 3. Criterios de Adherencia a la Guía de Dislipidemias: “Cumple” si NO se prescribe terapia combinada de fibratos más estatinas como primera línea de tratamiento para dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia. No se prescribe terapia combinada de Cumple fibratos más estatinas como primera línea de 6 No Cumple tratamiento para dislipidemia mixta con No Aplica predominio de la hipertrigliceridemia. “No Cumple” si se prescribe terapia combinada de fibratos más estatinas como primera línea de tratamiento para dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia. "No Aplica" en los casos de dislipidemia mixta sin predominio de la hipertrigliceridemia, o de hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aisladas. Gracias ¡Gracias!