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11.990
SAN MARTIN JUANA EMA C/ PROV. BS. AS.- MINISTERIO DE SALUD Y OTRO S/ PRETENSION
INDEMNIZATORIA - OTROS JUICIOS
Lomas de Zamora, 02 de Diciembre de 2015
VISTOS:
Los presentes autos caratulados “SAN MARTIN JUANA EMA C/ PROVINCIA DE
BUENOS AIRES – MINISTERIO DE SALUD Y OTROS S/ PRETENSION INDEMNIZATORIA –OTROS
JUICIOS”, en trámite por ante este Juzgado de Primera Instancia en lo Contenciosos
Administrativo Nº 1 del Departamento Judicial de Lomas de Zamora a mi cargo, de las que
RESULTA:
I.- A fojas 20/30 se presenta la señora Juana Ema San Martin por apoderado,
promoviendo acción de daños y perjuicios por mala praxis médica (acción y omisión) llevada a
cabo por los profesionales médicos del Hospital General de Agudos Lucio Melendez en la
atención dispensada a la actora en el período del 01/08/2004 al 14/10/2004; contra la
Provincia de Buenos Aires-Ministerio de Salud –Hospital General de Agudos Lucio Melendez; y
los doctores Aníbal PICAREL, Maximiliano WILCHES, María Soledad INSUA, Alejandro KHIDIR,
Gustavo SAN PELLEGRINI, Sonia GIORLANDO, Griselda SELLART, Jorge Osvaldo SALIMA, Jorge
YACONIS y José POTENTE y/o quien resulte responsable por la suma de $ 274.600 o lo que en
más o menos resulte de las probanzas de autos.
II.- Menciona que se ha iniciado una medida preliminar en el Juzgado de Paz
Letrado de Alte. Brown, donde consta copia certificada de la Historia Clínica de la actora,
peticionando sea remitida como prueba anticipada, solicitando además en ese marco oficios al
Director del Hospital demandado. Asimismo requiere que los demandados denuncien si existe
un seguro que cubra su responsabilidad por el evento.
III.- Comienza su relato indicando que a causa de padecer fuertes dolores y
distensión abdominal en región hipogástrica, la actora es internada en el Hospital Melendez el
31 de julio de 2004, sospechándose que padecía de un tumor anexial derecho.
A la fecha de internación contaba con 58 años de edad, con antecedentes de
Diabetes tipo II, Litiasis Vesicular, Pólipo Colónico y EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica), con antecedentes de internación anterior por Neumonía de la Comunidad.
Señala que ante este cuadro y antecedentes, los profesionales que deciden la
internación, retrasan innecesariamente la operación presumida desde el momento mismo de
la internación. Es más, le realizan otra intervención – resección endoscópica de un pólipo
colónico- que no implicaba mayor urgencia y a la vez retrasaba innecesariamente la operación
básica.
El día 12 de agosto -como era previsible por su EPOC-, comienza con sintomatología
respiratoria a causa del contacto con bacterias intrahospitalarias; señala que esto podría
haberse previsto y evitado.
Recién el día 26 de agosto de 2004 la actora es intervenida quirúrgicamente al
realizársele una laparoscopía exploradora y oofectomía derecha (extirpación de ovario),
determinándose como diagnóstico postoperatorio Cistoadenoma con Torsión de Pedículo
Ovárico. Indica que el dolor abdominal se debería seguramente a la torsión del ovario,
diagnóstico que debió ser realizado inmediatamente después de internada, e intervenida
quirúrgicamente sin tardanzas.
Resalta que no se tuvo en cuenta sus antecedentes de EPOC (respiración básicamente
con el abdomen) ni su obesidad (75 kilos) al momento de realizársele sutura por planos y
puntos aislados de lino lo que equivaldría a futuras y cercanas complicaciones; en lugar de una
sutura previsora conforme al cuadro que presentaba.
Luego de algunas curaciones posteriores a la cirugía, a consecuencia de un cuadro de
Neuropatía Agudo, Síndrome Hematológico y Síndrome Metabólico (Diabetes), el 1 de
septiembre se la traslada a la Sala de Clínica Médica para continuar con los diagnósticos y
tratamientos.
Señala que durante seis días en la internación en la Sala de Clínica Médica fue revisada
diariamente por varios médicos (Picarel, Wilches, Insua, Khidir, San Pellegrini, Giorlando y
Sellart) quienes negligentemente no advirtieron que se le había producido una evisceración en
la herida, resultado de la operación del día 26 de agosto.
Es la Dra. Giorlando quien en una de las revisaciones realizadas el día 6 de septiembre
advierte la evisceración producida, que cataloga de grado III y dadas las características de la
paciente presentaba riesgo de vida, surgiendo de la HC que el Dr. San Pellegrini indica:
”paciente en altísimo riesgo quirúrgico, presenta evisceración. Se decide cirugía de urgencia”.
Culminada la cirugía el 7 de septiembre –con resultado exitoso- la paciente queda en grave
estado, y nuevamente –en forma negligente- se la traslada entubada con tubo T a sala de
clínica médica por supuesta falta de cama y respirador en la unidad de terapia intensiva.
Al día siguiente la Dra. Sellart advierte –fojas 90 HC- que en el miembro superior
derecho la actora presentaba palidez y frialdad de mano, refiriendo que en la misma se
encontraba la TAM (catéter que se usa para medir la presión arterial media) y que tenía pulso
radial débil; sin hacer referencia a quien y porque coloco dicho catéter. Solicita interconsulta
con cirugía de guardia por una posible obstrucción arterial.
Remarca que después de 9 días y habiendo realizado los estudios pertinentes se
advierte que la actora presentaba obstrucción arterial (radial) de miembro superior derecho y
se efectúa una interconsulta con un especialista en cirugía vascular.
Manifiesta que transcurrieron los días con una inacción total por parte de los médicos,
ya que al decir del jefe de servicio de clínica médica –Dr. Salima- no existía consenso para una
nueva intervención por parte del servicio de traumatología, quienes insistían en obtener una
indicación precisa del servicio de cirugía vascular del Hospital Perón (pero tampoco la
derivaron a otro centro para recibir atención adecuada).
Señala que entre la re intervención por evisceración y la amputación del miembro
superior transcurrieron 30 días durante los cuales la actora sufrió fuertes dolores como
consecuencia de la falta de irrigación sanguínea en el miembro. Así como el sufrimiento
psicológico al ver diariamente como se iban deteriorando sus dedos, mano, antebrazo
ennegreciéndose por falta de irrigación y circulación sanguínea y con pérdida de movilidad y
sensibilidad.
El 5 de octubre de 2004, (día número 29 desde que fue intervenida por la evisceración)
se presenta en el Hospital Meléndez un cirujano vascular, quien indica la amputación del
miembro superior derecho. La cirugía de amputación de mano y antebrazo derecho con tercio
proximal se lleva a cabo el 8 del mismo mes y año.
Tilda de negligente, y dejada la actitud de los profesionales médicos de los diferentes
servicios del nosocomio demandado que atendieron a la actora a lo largo de los más de 60 días
que duró su internación; razón por la cual entabla contra ellos la presente acción.
Enmarca la responsabilidad
en lo dispuesto por el Código Civil en sus artículos 504,
505ter, 511, 512, 522, 902, 1137, 1143, 1145, 1168, 1198 y jurisprudencia de aplicación.
Seguidamente refiere la responsabilidad de los demandados en autos discriminando
conforme la tarea e incumbencia de cada uno en la atención de la actora la que se describió
como realizada con impericia y negligencia. Realiza un análisis de la Historia Clínica del
Hospital Lucio Meléndez, afirmando que debe considerársela un instrumento público, que en
este caso resulta oscura, incompleta, imprecisa, desprolija e irregular.
Señala que desde el principio se encuentra confeccionada en papeles reciclados, de
diferentes tamaños y formas y en muchos casos con inscripciones en una de sus caras; no
tratándose de una cuestión de estética sino de actuar poco serio del Ministerio de Salud de la
Pcia de Buenos Aires en la confección de dicho instrumento público.
En el caso específico de la Historia Clínica de la señora San Martin, argumenta que
además las registraciones médicas no se encuentran realizadas en forma cronológica, siendo
dificultoso reconstruir el hecho histórico por el cual transitó la actora y discernir la correcta o
incorrecta actuación de los profesionales intervinientes.
Señala que no se encuentran anotaciones en la HC desde su ingreso el 1/8/2004 hasta
el 4/8/2004, y señala que se ha omitido la motivación de la primer cirugía, de la cirugía del
pólipo en el cólon, no aclara porque el personal que la intervino ginecológicamente no la
asistió en los días posteriores a la cirugía, porque ningún médico de clínica médica advirtió la
eventración, no se aclara cuando ni quien colocó el TAM en el brazo derecho, no se aclara
porque tardo más de 10 días la interconsulta con un cirujano vascular, cuando la paciente se
encontraba en grave riesgo por la falta de irrigación en su miembro superior derecho; por esto
los galenos demandados deberán aclarar y aportar argumentos para acreditar que su accionar
ha sido acorde a las variables científicas aceptadas por la medicina en función de la patología
de la actora el tiempo y el lugar de ocurrencia.
Continuando con la línea estructural del escrito de demanda, funda y detalla la
responsabilidad que le cabría a cada uno de los médicos demandados. Responsabilidad del Dr.
Yaconis como jefe de ginecología, quien atendió a la actora luego de 10 días de ingresada a
internación por una afección de la especialidad; y a la Dra. Giorlano del mismo servicio atento
no haber controlado la evolución de la paciente luego de la cirugía, lo que provoco el
descubrimiento tardío de la evisceración de la herida.
Enmarca la responsabilidad de los Dres. Picarel, Wilches, Insua, Khidir y Sellart todos
médicos del servicio de Clínica Médica del Hospital Meléndez, quienes alternadamente
revisaron a la actora durante los 6 días posteriores a la cirugía, la medicaron y siguieron su
evolución sin “destapar” ni describir la sutura que tenía en el abdomen, dejando entrever que
en ese período no se le hizo limpieza ni curaciones de la herida. Por su negligencia en el
control específico de la herida la actora tuvo que ser sometida a una intervención de urgencia
que deterioro aún más su estado de salud.
Respecto de la responsabilidad del Dr. Potente señala que el mencionado galeno fue
quien le efectuó la intervención quirúrgica el día 26 de agosto de 2004 mediante la cual se le
realiza una laparotomía exploratoria y ooforectomia derecha (extirpación de ovario)
determinándose como diagnóstico postoperatorio Ciastoadenoma con torsión de pedículo.
Señala que el cirujano debía conocer todos los antecedentes negativos de la paciente (EPOC,
Obesidad) y que había retrasado la cirugía por un cuadro bronquial, razón por la cual
seguramente respirara con el abdomen, por lo que resulto inadecuada la sutura realizada por
planos y con puntos aislados de lino, debiendo haber sido aplicando capitones; indicando que
la practica llevada a cabo no se condice con la correcta praxis.
Encuadra la responsabilidad del Dr. San Pellegrini refiriendo que éste le practico una
eventroplastía el día 6 de septiembre, y que luego de ello se registra en la Historia Clínica que
“presenta palidez, cianosis y frialdad de mano derecha donde se encontraba la TAM presenta
pulso radial débil…”. Señala que esta es la primera registración en la aparece la colocación de
un TAM a la actora, no habiendo sido comunicado a ella ni a sus familiares, teniendo en
consideración el estado de gravedad de la salud de la actora y los riesgos que trae aparejada la
colocación de este tipo de catéteres.
Hace una reseña de lo que es un catéter TAM y de sus precauciones al momento de la
colocación, para concluir que en el caso concreto de la señora San Martin, el profesional a
cargo de la cirugía se encontraba en pleno conocimiento del riesgo de vida de la paciente, y no
obstante ello, decidió colocar un TAM en forma apresurada sin haber evaluado el flujo de la
arteria cubital, causando a la accionante un riesgo absolutamente innecesario, posibilitando
que sufriera una trombosis que trajo aparejada la amputación del brazo derecho de la actora.
Por ultimo reclama la responsabilidad del Hospital Lucio Melendez, por ser el lugar
donde los médicos demandados realizaron las intervenciones quirúrgicas, y donde se le privo
de correcta atención a la actora.
Indica que el Hospital tiene respecto del paciente una responsabilidad objetiva basada
en una obligación de seguridad, agrega que tiene responsabilidad por la desprolija y
desordenada historia clínica. Reclama que debe condenarse a la Institución solidariamente con
los médicos demandados.
Siguiendo el hilo de la demanda, enumera y funda los rubros por los cuales reclama
indemnización; a) incapacidad: engloba en este rubro la merma en la capacidad laborativa de
la actora a raíz de la mala praxis, la que estima rondaría el 70%. b) daño moral: lo define y tasa
su pretensión en $ 100.000. c) Daño psíquico y atención psicológica, reclama por estos rubros
$50.000 y $ 9600 respectivamente. Y por último d) prótesis cuya colocación asciende al monto
de $ 10.000.
Ofrece prueba, y peticiona que se haga lugar a la demanda en todas sus partes con
intereses hasta el momento de su efectivo pago.
IV.- A fojas 199/208 se presenta la Fiscalía de Estado de la Pcia de Buenos Aires, por
apoderado, contestando demanda por el Hospital Interzonal General de Agudos Lucio
Melendez solicitando el total rechazo de la pretensión.
Hace una negativa general y particular de los hechos y circunstancias relatados en el
escrito de inicio; y desconoce toda la documentación que no revista el carácter de instrumento
público.
Relata que según los datos obrantes en la historia clínica, a la actora se le realizan una
serie de análisis antes de someterla a la operación por la cual había sido internada, pero
resulta que esto es lo que se reprocha y a lo que se imputa como retraso en la intervención y
causal de los padecimientos posteriores de la actora.
Señala que encuentra sin asidero la imputación de mala praxis –salvo que la actora
posea conocimientos científicos que la avalen- indicando además que sus antecedentes
demostraban que era una paciente de alto riesgo, con una indicación quirúrgica que no era de
urgencia y que si era de buena praxis la realización de estudios previos de rigor.
Hace un relato sucinto de lo acontecido, marcando que durante la internación y previo
a la cirugía se agrava su estado general por complicaciones respiratorias -12/08/2004-, y que
finalmente por cirugía laparoscopia se le extirpa el ovario derecho el 26 de agosto de 2004, a
los pocos días se le detectan evisceraciones en la herida, que según la actora fueron por la
forma de sutura realizada, que en honor a la verdad y en razón de su estado general de salud
era la única forma posible de suturar.
El 6 de septiembre es intervenida nuevamente para corregir la evisceración y
permaneció internada en sala. Al día siguiente se observa una posible obstrucción arterial
radial, se le realizan estudios que confirman el diagnóstico presunto, se realizan interconsultas
con especialistas en cirugía vascular y luego del análisis de varias opciones se decide la
amputación del miembro superior derecho el 8 de octubre de 2004.
En este marco la señora San Martin pretende endilgar responsabilidad por mala
actuación profesional a los médicos actuantes y al Hospital por el hecho de sus dependientes.
Señala al referirse a la responsabilidad del hospital demandado que surge claramente
que la actuación médica fue irreprochable y que todas las contingencias que relata la actora no
son más que elucubraciones subjetivas sin apoyatura fáctica.
Argumenta que es totalmente claro que la causa adecuada del daño no fue la
deficiente atención, sino la propia patología que presentaba la actora. Se debe tener en
cuenta que la obligación de los médicos es de medios y no de resultados bastando con probar
que se obro con diligencia para eximirse de la culpa; debiendo quien la alega probar su
existencia.
Respecto de la propia responsabilidad del hospital demandado señala que es de tipo
extracontractual, debiendo probarse la culpa de los médicos para poder achacársela al Estado
por el hecho de sus dependientes. Afirma que no existirá obligación de responder en tanto no
se demuestre la deficiencia en la prestación y que ella fue condición del daño.
Impugna la procedencia de los rubros reclamados y su cuantía. Ofrece prueba y
peticiona que se rechace la demanda con imposición de costas.
V.- A fojas 234/257 se presenta Jorge Santiago Yaconis por derecho propio y con
patrocinio letrado; formulando adhesión integra a los respondes que se hubieren realizado por
parte de la provincia de Buenos Aires y los demás profesionales codemandados, realizando
además por imperativo procesal una negativa general y pormenorizada de los hechos
afirmados en la demanda.
Desconoce la documental acompañada salvo la que lleva su firma y sello profesional, e
impugna la liquidación practicada, haciendo referencia expresa en este acápite a los alcances
de la reparación en referencia a lo establecido en el Código Civil art. 901, y aportando datos
doctrinarios y jurisprudenciales al respecto.
Remarca en un ítem expreso que la intención de la demanda aparece como una
tentativa burda de obtener un provecho patrimonial mediante falsas afirmaciones respecto a
la atención médica recibida.
En la misma línea argumentativa hace notar que sin reconocer responsabilidad de su
parte, la suma reclamada resulta totalmente desproporcionada y que el daño que le causa la
demanda en su contra difícilmente pueda ser reparado.
Sindica que diametralmente opuesto al relato de la actora fue el modo en que
ocurrieron los hechos; y comienza a relatar que hará su exposición exclusivamente desde el
lado ginecológico de la cuestión, siendo resorte de los otros especialistas demandados la
asistencia de la paciente en cada caso.
La señora San Martin se internó –conforme surge de la HC 5408113- el día 31 de julio
de 2004, por un proceso quístico de ovario; tumoración anexial con diagnóstico presuntivo de
blastoma de ovario derecho, no existiendo la menor duda al momento de la internación en
qué lugar de los anexos se encontraba la tumoración. Define el blastoma como toda
tumoración atípica de posibles características malignas.
Indica que en la Historia Clínica que fue realizada en forma correcta y puntillosa, la
paciente al momento de su internación contaba con 58 años de edad, y con antecedentes de
diabetes tipo II, hipertensión arterial, sin alergias, con una menopausia a los 50 años, 10
embarazos y 10 partos, refiere la HC internación en el año 2003 por EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica) y neumonía. Tabaquista crónica (refiere 2 atados de cigarrillos
diarios). Presentaba además un cuadro de obesidad,.
Señala como incorrecta la afirmación de que al momento de la internación ya tenía
diagnóstico de pólipo colónico, por el contrario en la internación y a raíz de estudios realizados
previos a la cirugía ovárica –screening- se la diagnostica de esa forma. Siendo esta realidad
muy distinta a la planteada por la actora, quien asevera que se dilato negligentemente la
cirugía ovárica, en tanto la realidad indica que no era necesaria de forma urgente e
intempestiva, ya que no ingreso al servicio de ginecología con dolores abdominales agudos ni
ninguna otra sintomatología que ameritara la extrema urgencia y el salteo de los análisis y
estudios de rigor. Categórico afirma que la actora no presentaba un cuadro abdominal que
ameritara una rápida intervención.
Asevera que en las evoluciones médicas de los días posteriores a su ingreso y previos a
la intervención –siempre con las constancias de la HC- en ningún momento se modificó el
cuadro abdominal, nunca se complicó su cuadro clínico abdominal.
Comienza un detalle de su accionar profesional conforme surge de la historia clínica;
indica que el día 2 de agosto al tomar contacto con la paciente le indica el CA 125, que es un
factor pronóstico muy importante en el cáncer de ovario y de solicitud obligatoria desde el
punto de vista científico en pacientes con patologías como la que presentaba la actora.
El día 3 de agosto y conforme los datos que se iban adunando progresivamente a la HC
por los resultados de análisis y estudios, constata que presentaba una anemia muy
importante, solicitando interconsulta con hematología.
Se debe considerar a esta altura que la paciente no se encontraba en condiciones para
una cirugía con anestesia general, considerando además que de acuerdo a los antecedentes
médico-familiares de la paciente, su madre había fallecido de cáncer de colon y de acuerdo a
estudios científicos citados el cáncer de ovario +cáncer de colon es un patrón frecuente. Con el
mismo rigor científico señala que según la bibliografía médica, todo blastoma del ovario debe
considerarse como maligno hasta tanto, con certeza, se demuestre lo contrario.
Vuelve a remarcar que de las propias constancias de la Historia Clínica se evidencia que
ha tenido interconsulta con clínica médica, y que a partir del 4 de agosto se le ha realizado un
puntilloso seguimiento de su diabetes e hipertensión arterial. El día 6 de agosto sin que se
hubiera modificado su cuadro de ingreso se reserva turno para una Tomografía Axial
Computada (TAC) para el día 13 de agosto en otra institución dentro de la red de hospitales de
la zona sanitaria del Hospital Melendez.
La actora señala que fue innecesaria la resección del pólipo intestinal efectuada el 10
de agosto como previa a la intervención ginecológica, pero esto, ha quedado demostrado que
es erróneo toda vez que se ganó tiempo realizándola, ya que ante la posibilidad importante y
cierta de tumoración intestinal como metástasis de patología ovárica y estando pendiente la
TAC la resección vía endoscópica del pólipo fue la decisión científica acertada.
En este punto aclara que la resección endoscópica es un procedimiento rápido y
sencillo y no requiere anestesia general del paciente; y que no fue motivo de retraso de la
cirugía por la patología ovárica, esto en franca oposición -pero sin fundamentación científica- a
lo planteado por la actora en su escrito de inicio.
Mientras se realizaban los estudios previos a la cirugía ovárica, la señora San Martin
sufre una complicación clínica respiratoria, que la propia actora endilga al innecesario tiempo
de internación sin que se efectuara la intervención ginecológica por la cual había ingresado al
hospital; si bien es cierto que las bacterias intrahospitalarias producen estos cuadros al común
de la gente, lo cierto es que la patología respiratoria previa (EPOC) y los antecedentes de la
actora fueron determinantes; las afirmaciones de la actora fueron realizadas temerariamente
sin siquiera analizar la HC que evidencia que nada quedo librado al azar.
La actora fue intervenida ginecológicamente el día 26 de agosto después de
realizársele los estudios necesarios para realizar un correcto abordaje quirúrgico y de
compensación de su cuadro de salud general, y no como ella ha mencionado en el escrito de
inicio dilatadamente luego de 25 días de internación, haciendo un uso malicioso de la
información contenida en la HC.
En la misma línea argumental expresa que la actora utilizo el diagnóstico de la biopsia realizada en el mismo momento de la cirugía- de “Ciastoadenoma con infartamiento por
torsión de pedículo” para achacar culpas una vez más por la “tardanza” en realizar la cirugía;
cuando en realidad el blastoma de ovario de características benignas se encontraba torcionado
debido al propio volumen del tumor, sin comprometer de manera aguda la circulación del
ovario ni el estado general de la paciente; su cuadro abdominal no era de característica aguda
y no ameritaba la intervención quirúrgica inmediata –asegura el demandado en su conteste-.
En este punto aclara que era el jefe del equipo quirúrgico y que como tal tomo las
decisiones, relatando que la actora centra su reclamo en que se la ha suturado de manera
incorrecta y con hilos inadecuados, lo que es totalmente desacertado ya que la forma de
sutura y los elementos utilizados son los que determina la correcta praxis médica.
Señala que luego de culminada la cirugía la paciente pasa a sala de ginecología donde
se le dispensan los cuidados post quirúrgicos adecuados y se le brinda atención además por la
patología neumonologica de base -todo surge del seguimiento de la Historia Clínica-.
Se la pasa a clínica médica para evaluar y tratar sus complicaciones clínicas y
metabólicas (deficiencia respiratoria), donde además era controlada la evolución de la cirugía
por personal de ginecología.
El 1 de septiembre la doctora Sellart detecta además glucemia elevada (231mg) y
ordena 4 unidades de insulina. El cuadro general de la paciente se ve agravado además por la
descompensación en su diabetes. El 6 de septiembre la doctora Giorlando realiza una
interconsulta con el cirujano para confirmar el diagnóstico de evisceración.
Efectúa una explicación acerca de los distintos tipos de suturas que se pueden realizar
aportando datos científicos acerca de las patologías que inciden negativamente en la
cicatrización de las heridas señalando la diabetes y la obesidad como alguna de ellas; y
recordando que la actora padece ambas, además de la patología pulmonar crónica con
repercusión en el post operatorio inmediato.
Reafirma que conforme las exactas precisiones de la Historia Clínica en la atención de
la señora San Martin desde su ingreso al Hospital Lucio Melendez ha actuado con la debida
diligencia del caso observando los deberes y obligaciones propias de la profesión y
especialidad actuando sin demoras y tomando las decisiones en tiempo y forma.
Respecto del encuadre jurídico del tema resalta que deben acreditarse la
antijuridicidad, el daño, el nexo causal entre daño y consecuencia; y el factor de imputabilidad
o atribución legal de responsabilidad, explica cada uno y concluye que en las cuestiones
ventiladas en este juicio deben analizarse los hechos y la actuación profesional en forma
individual tomando como base las disposiciones del art. 512 y concordantes del Código Civil.
Tratan el ítem de la responsabilidad médica aportando jurisprudencia, funda su
derecho en los artículos 499, 513, 514 y concordantes del Código Civil, doctrina y
jurisprudencia. Ofrece prueba. Formula reserva de citar como terceros a cualesquiera de los
demandados de autos que eventualmente pudieren ser desistidos por la accionante,
considerando el carácter de dependiente de la Pcia. de Buenos Aires y compañero de tareas de
los restantes profesionales en la atención de la actora.
Peticiona el rechazo total de la acción con imposición de costas a la actora.
VI.- A fojas 277/281 se presenta Aníbal Enrique Picarel por derecho propio y con
patrocinio letrado y opone excepción de prescripción como defensa de fondo, argumentando
que la acción intentada no se ha opuesto en el tiempo hábil previsto por el artículo 4037 del
código Civil es decir dos años.
Formula adhesión a los respondes de la Pcia. de Buenos Aires, del doctor Jorge Yaconis
y eventualmente cualquiera de los profesionales demandados y por imperativo procesal hace
una negativa general y una pormenorizada de los hechos narrados en la demanda.
La realidad de los hechos es –según su conteste- que la actora se internó el
31/07/2004 en el Servicio de Ginecología del Hospital Melendez por una tumoración anexial
con diagnostico presuntivo de blastoma de ovario derecho; portaba al momento de su
internación un cuadro de diabetes, hipertensión arterial y enfermedad respiratoria crónica –
todos hechos admitidos en la demanda-.
Durante la internación se le diagnostica un pólipo colónico que fue sometido a cirugía
previo a la intervención ovárica. El complejo cuadro de salud con el que ingreso la señora San
Martin y
las complicaciones posteriores ameritaron la realización de estudios
complementarios e interconsultas con especialistas de otras áreas. Así se llegó a tomar real
dimensión del grado de afectación de la salud de la actora.
Relata -conforme surge de la Historia Clínica- que la actora fue intervenida
ginecológicamente el 26 de agosto de 2004, y que su post operatorio fue controlado en un
inicio por el propio servicio de ginecología, para luego continuar, por derivación el 01 de
septiembre, siendo controlada por el servicio de clínica médica con indicación conjunta de los
médicos de ambos servicios, dado el complicado estado de salud general que presentaba.
Como médico cardiólogo integrante del servicio de cardiología del Hospital, realiza
interconsulta el día 2 de septiembre asentando en la historia clínica las consideraciones de su
especialidad.
El día 6 la doctora Giorlando constato la evisceración, y realiza interconsulta con el
servicio de cirugía; surge de los propios dichos de la actora que fue revisada diariamente por
diversos facultativos. Remarca que se falta a la verdad teniendo en cuenta las evidencias de la
HC cuando se afirma que los especialistas se abstuvieron de controlar la evolución de la herida
cuando la misma era controlada sistemáticamente por otros profesionales.
En el caso concreto del doctor Picarel su intervención fue necesaria y se circunscribió
específicamente a la tarea de diagnosticar, sugerir medicación y estabilizar el cuadro
cardiológico de la accionante, es decir aplicó los conocimientos necesarios para obtener la
curación de la paciente en la especialidad por la que fue convocado de acuerdo a las
circunstancias de tiempo, lugar y persona.
Funda su derecho en los artículos 499, 512, 514 siguientes y concordantes del Código
Civil, doctrina y jurisprudencia. Ofrece prueba y peticiona que se rechace la demanda en todas
sus partes con imposición de costas a la actora.
VII.- A fojas 290/291 la parte actora contesta el traslado de la excepción de
prescripción opuesta por el codemandado Aníbal Picarel y a fojas 521 se resuelve diferir dicha
excepción para el momento de dictar sentencia. A fojas 313 se amplía demanda contra
Alejandro Andrés Khidir.
VIII.- A fojas 319/326 contesta demanda Maximiliano Daniel Wilches por derecho
propio y con patrocinio letrado, adhiriendo a las contestaciones de los demás codemandados y
peticionando el total y absoluto rechazo de la pretensión.
Por imperativo procesal hace una negativa general y particular de los hechos
denunciados en la demanda, desconoce la documental que no lleve su firma y sello, impugna
la liquidación y relata su intervención profesional como médico de guardia de Clínica Médica,
reseñando la historia clínica cronológicamente desde su ingreso, diagnostico, y los pasos
seguidos durante toda la internación e intervenciones quirúrgicas hasta llegar al día 2 de
septiembre, cuando la actora ingresa al servicio de Clínica Médica y a las 09:30 horas es
revisada por el .
El parte indica que la señora San Martin se encontraba en buen estado general, lúcida,
orientada, afebril y hemodinámicamente estable; realizando el examen de todos los aparatos
correspondientes –consta en la HC- indicando “abdomen blando, depresible, levemente
doloroso, RHA (nota: ruidos hidroaéreos) (+)”.
Además se dejó constancia de los resultados de los estudios de laboratorio
(hemograma, glucemia, uremia, ácido úrico, ionograma, hepatograma, proteínas, albúminas,
coagulograma, colesterol y orina completa). Señala que como médico de guardia cumplía
turnos de 24 horas (desde las 08:00 horas del día 2 de septiembre hasta las 08:00 horas del día
siguiente).
Amplia acerca de las categorías de los médicos de guardia (médico de guardia activa,
pasiva y de reemplazo de guardia); y reafirma que cumplió dentro de su horario de trabajo con
todas las tareas profesionales, dejando debidamente registrado en la historia clínica el
correcto proceder de sus actos médicos. Concluye diciendo que la última revisación que le
practica a la actora fue el día 3 de septiembre a las 09:30 horas y que no se registraba ningún
signo de alarma desde el punto de vista clínico ni del post operatorio por el blastoma de
ovario.
Indica que como todo paciente internado en un hospital público la actora fue revisada
diariamente por diversos profesionales siendo este un rasgo de correcta atención, en tanto la
actora intenta hacer aparecer este rasgo positivo como una actitud reprochable.
Argumenta que ha quedado ampliamente probado por las constancias de la HC que ha
cumplido con todas y cada una de las diligencias que exigía la naturaleza de su obligación con
el paciente.
Coincide con el encuadre jurídico dado por el doctor Yaconis en su responde y con la
reserva formulada, funda en derecho, ofrece prueba y peticiona que se rechace la demanda en
todas sus partes con expresa imposición de costas a la actora.
IX.- A fojas 361/372 se presenta Sonia Adriana Giorlando por derecho propio y con
patrocinio letrado, formulando adhesión a las contestaciones de los demás codemandados
haciendo propias sus argumentaciones en lo atinente a las negativas, hechos, derecho, prueba,
así como al desconocimiento de la documentación acompañada con la demanda y la
impugnación a la insostenible liquidación practicada.
Por rigor procesal realiza en su respondeuna negativa pormenorizada y general de los
hechos narrados en la demanda.
Destaca que no existe en la demanda un solo párrafo que señale su responsabilidad en
el acaecimiento de los hechos en cuestión, la actora omitió señalar concreta y
circunstanciadamente cual o cuales resultarían los actos médicos que se riñen con la correcta
praxis médica.
A falta de imputación concreta, señala cual ha sido su accionar profesional respecto de
la actora, hace un relato cronológico con respaldo en la historia clínica y manifiesta que realizo
las evaluaciones médicas de la señora San Martin durante su internación en la Sala de
Ginecología por estar asignada esos días a dicha tarea. Participo en calidad de segundo
ayudante en la cirugía por estar asignada a las cirugías del servicio en ese día, y realiza el
seguimiento ginecológico de la actora internada en la Sala de Clínica Médica en oportunidad
de diagnosticar el cuadro de evisceración.
Señala que la actora fue correctamente evaluada y controlada desde su ingreso al
servicio de ginecología del hospital Lucio Melendez. De acuerdo a las explicaciones dadas,
indica que atendió por primera vez a la señora San Martin el día 5 de agosto de 2004 donde
realiza los controles preoperatorios, luego realiza posteriores controles los días 9, 11, y 18 del
mismo mes y año, todos previo a la cirugía de ovario, y según consta en la HC realizando un
examen médico completo, es decir examen clínico, del aparato respiratorio y abdominal, toma
de temperatura axilar y presión arterial.
Todos los resultados de los estudios realizados indican que no presentaba un cuadro
que ameritara resolución urgente –como lo afirma la actora-, sino que se necesitó de estudios
complementarios y evaluación de diversos especialistas previo a determinar el momento en
que se realizaría la cirugía por Blastoma de Ovario Derecho.
Hace referencia bibliografía médica que avala la decisión tomada respecto del
momento de realización de la cirugía ovárica, mencionando que fue parte del equipo
quirúrgico y que intervino como ayudante segundo. Indica que la foja quirúrgica del día 28 de
agosto refleja la correcta técnica operatoria y prueba que la cirugía transcurrió sin ningún tipo
de complicación para la paciente, habiendo obrado el equipo con la prudencia y diligencia que
el caso requería de acuerdo a la técnica adecuada para la patología en cuestión.
Continúa relatando que el día 1 de septiembre le correspondía realizar la evolución
médica de la actora, refiriendo lo plasmado en la HC, indicando que realizó un examen directo
de la herida quirúrgica de la actora realizando la correspondiente curación y constatando su
correcta evolución. Ese mismo día, en virtud de la buena evolución de la cirugía, se decide el
traslado al Servicio de Clínica Médica para controlar mejor las complicaciones de índole clínica
que presentaba.
Siguiendo las constancias de la HC el día 6 de septiembre en Clínica Médica realiza el
examen de la misma, y tal como consta en ella “se realizó cura plana, se visualizó en región
medial de cicatriz operatoria la apertura de un punto por el cual se observa material célulo
adiposo, correspondería a TSC (tejido celular subcutáneo) epiplón en proceso de
consolidación. Para descartar la evisceración se sugiere interconsulta con cirugía (sic)”
Explica que es una evisceración y señala que corresponde su reparación a un médico
cirujano, habiendo solicitado de inmediato la presencia del médico cirujano de guardia.
Habiéndola evaluado los especialistas de guardia deciden la reparación del cuadro de
evisceración mediante la realización de una eventroplastía.
Finaliza remarcando que la HC de la señora San Martin es demasiado elocuente y
contundente para que no queden dudas sobre su accionar y desestimar los supuestos de
responsabilidad.
Funda en derecho, ofrece prueba y replica los argumentos de los otros codemandados
respecto de las costas y la reserva formulada. Peticiona el rechazo de la demanda en todas sus
partes con imposición de costas a la actora.
X.- A fojas 399/416 se presenta José Luis Potente por derecho propio y con patrocinio
letrado formulando adhesión a las contestaciones efectuadas por Fiscalía de Estado y los
demás codemandados haciendo propias sus manifestaciones en lo atinente a las negativas,
hechos, derecho, prueba, así como el desconocimiento de la documentación acompañada con
la demanda y la impugnación a la insostenible liquidación practicada.
Desconoce toda la documental que no lleve su firma y sello, y describe la realidad de
los hechos desde su perspectiva y rol, dejando constancia que la actora en su escrito de inicio
intenta ignorar y hasta parece no importarle lo claramente consignado en la Historia Clínica.
Hace una descripción cronológica de lo asentado en la HC de la señora San Martin, de
su estado clínico general al momento de su internación con especificación de antecedentes; y
se apoya en bibliografía científica para definir el blastoma, y la correcta praxis de su
diagnóstico y tratamiento. Afirma que la actora nunca presento un cuadro abdominal agudo
que hubiera ameritado una urgente intervención quirúrgica.
Continua con el relato de lo que surge de la HC –que no reproduciré porque ya ha sido
relatado por cada uno de los codemandados en su conteste y volcado en la presente- y
asevera que a la señora San Martin se le debió compensar adecuadamente su estado general,
previo a la programación de la cirugía por su blastoma de ovario. La decisión del momento de
realización de la cirugía por blastoma de ovario derecho tiene fundamento científico, al igual
que la aseveración de que todo blastoma de ovario debe considerarse como maligno hasta
tanto con certeza no se demuestre lo contrario. En el caso de la actora había precisa indicación
de resolución quirúrgica.
Continúa su relato y amplia el tema científico con la organización hospitalaria para
esclarecer cual fue su participación en la atención de la actora. Resume indicando que el día
que se programó la cirugía de la señora San Martin fue convocado a participar como cirujano
en virtud de la magnitud de la cirugía a realizarse y por ser en esa oportunidad el cirujano de
guardia.
Realiza un análisis de la cirugía siempre tomando los datos que obran en la HC, y
afirma que sin ningún tipo de sostén bibliográfico ni científico y solo aferrándose a hechos
descriptivos y referencias aisladas y sacadas de contexto, la parte actora intenta cuestionar la
correcta y adecuada actuación profesional que se encuentra avalada por las normas existentes
para la realización de la cirugía en cuestión.
Reafirma que se le realizó una correcta incisión abdominal de acuerdo al tipo de
patología de la que era portadora y volumen de la masa anexial. Indica que durante la cirugía
se encontraba presente un médico anatomopatólogo para que mediante una biopsia por
congelación pudiera identificar como maligna o benigna la tumoración anexial derecha de la
actora.
Continua relatando que el blastoma de ovario de la señora San Martin era de
características benignas y se encontraba torcionado debido al propio volumen del tumor, sin
comprometer de manera aguda la circulación del ovario ni el estado general de la paciente
pues no se encontraba torcionado en su totalidad; siendo falsa la afirmación de la actora
respecto a que el dolor abdominal que refería se debía a la torsión descripta.
Avanza en la descripción del tipo y forma de sutura realizada, y nuevamente la actora
demuestra supino desconocimiento e ignorancia total de lo que significa una correcta técnica
quirúrgica al afirmar que “no se realizó una sutura previsora del caso, sino que se suturó por
planos y se le realizó puntos aislados de lino, sutura que equivalía a tener complicaciones a
corto plazo (sic)”.
Aclara que surge del parte quirúrgico de la HC que “(…) se continúa con síntesis por
planos hasta piel. Piel puntos separados de lino 100 (sic)”. Se explica al dorso del citado parte
quirúrgico “material de sutura empleado: Catgut simple 0 y cromado. Lino 100”
Con esto queda probado que se suturaron los planos internos con hilos de material de
diferentes tiempos de reabsorción lenta denominados de Catgut. Sólo se utilizó el hilo de Lino
100 para el plano de la piel.
Señala que describió puntillosamente en el parte quirúrgico del 26/08/04 que realizó la
síntesis por planos hasta piel y en la piel suturó con puntos de Lino 100, reiterando que sólo se
usó puntos de Lino 100 en la sutura de la piel. No existen constancias de que se halla usado
hilo de Lino 100 en la sutura de los planos internos del abdomen.
Menciona bibliografía científica relativa al cierre y sutura de la pared abdominal donde
se indica que es aconsejable la utilización de material de absorción lenta o no absorbible para
el cierre de la pared abdominal; y continua con justificaciones científicas de su accionar
especifico al momento de realizar la sutura del abdomen de la actora.
Hace una clasificación del tipo de suturas y de hilos que se pueden utilizar en la
práctica médica. Describe entre otras la sutura por capitones –que la actora menciona como
de uso correcto para su tipo de cirugía- explicando los riesgos que trae aparejada y señalando
que amen de ser dolorosas y dejar fea cicatriz, además de no estar indicadas como rutina para
sutura abdominal, de producirse una eventración no permitirían que el intestino supere el
plano subcutáneo provocando lesiones importantes del intestino como ser una fístula.
Resalta que la señora San Martin no tenía ninguna indicación de utilizar capitones al
momento de la sutura primaria de su abdomen el 26/08/04. En dicha intervención se actuó
con la debida pericia y sin complicaciones siguiendo los lineamientos y técnicas habituales.
Cual fue la complicación de la señora San Martin? Una evisceración, que es la salida de
vísceras abdominales a través de una solución de continuidad producida en todos o algunos de
los planos suturados quirúrgicamente, durante el proceso de cicatrización de la herida, en el
post operatorio inmediato. Las evisceraciones no se producen exclusivamente por fallas
técnicas como intenta instalar la actora, sino –como señala amplia bibliografía médica- se
producen problemas de desunión de la herida operatoria por patología de la cicatrización:
obesidad, gran desnutrición, diabetes, cáncer, hipoproteinemia, hipovitaminosis, edemas,
ictericias prolongadas, tratamientos con corticoides entre otros.
Referencia doctrina medica ginecológica y de cirugía respecto de la eventración y sus
posibles causas y determina con fundamento científico en la obra “Hernias” que la dehiscencia
post operatoria aparece por lo general entre el 6º y 8º día de la operación; siendo taxativos en
que: 1) si la evisceración se produce antes del 4º día, cuando todavía no es firme la
cicatrización se imputa a fallas de las suturas que se sueltan o cortan los tejidos. Y 2) las que
sobrevienen después de dicho lapso se deben a fallas en la cicatrización.
Concluye que la evisceración de la señora San Martin le es diagnosticada 11 días
después de la cirugía realizada por Blastoma de Ovario, razón por la cual no es imputable a la
técnica operatoria y/o fallas de las suturas.
Indica que hay individuos expuestos a un factor de riesgo determinado con la
probabilidad de sufrir un daño, y de tener un resultado no deseado, como por ejemplo el
cuadro de evisceración de la actora. Reafirmando que ha cumplido con todas las tareas
profesionales que se le demandaron, dejando registrado debidamente el correcto proceder de
sus actos médicos en la historia clínica.
Adhiere al encuadre jurídico y derecho, a la consideración de las costas y a la reserva
efectuada en la contestación de demanda del doctor Yaconis. Ofrece prueba y peticiona que se
rechace la demanda en todas y cada una de sus partes, con imposición de costas.
XI.- A fojas 432/436 de presenta María Soledad Insúa por derecho propio, con
patrocinio letrado, formulando adhesión a las contestaciones efectuadas por los demás
codemandados y opone excepción de prescripción adhiriendo a los argumentos vertidos por el
doctor Aníbal Picarel.
Hace una negativa general y otra pormenorizada de los hechos narrados en el escrito
de inicio, desconoce la documental acompañada que no lleve inserta su firma y sello; impugna
la liquidación practicada.
Narra los hechos desde su propia óptica y señala que al momento de los hechos
motivo de Litis se desempeñaba como Residente del Primer Año del Servicio de Clínica Médica,
cuya principal función era la evaluación de la evolución diaria de las camas de la sala de
hombres, no teniendo la atención de lunes a viernes de pacientes internadas mujeres.
Alternadamente sábados y domingos efectuaba la revisión de pacientes de ambas
salas (hombres y mujeres). Destaca que por ser residente de primer año, todo su accionar
profesional se encuentra supervisado por el Jefe de Servicio los días hábiles y por el Jefe de
Guardia los sábados y domingos.
Resalta que en virtud de esto, todas las evoluciones que realizara a la actora durante
su estancia en el Servicio de Clínica Médica fueron supervisadas por un Superior Jerárquico
quien consintió las evoluciones efectuadas.
Remite a la HC para afirmar que durante las revisiones efectuadas a la actora no se
verificó circunstancia alguna que hiciese sospechar la modificación del postoperatorio
anómalo.
Remite a las contestaciones anteriores que han desarrollados acabadamente el tema
en estudio. Hace propias las expresiones vertidas por los demás codemandados respecto del
encuadre jurídico del tema, el derecho, las costas, y la reserva realizada. Ofrece prueba y
peticiona que se rechace la demanda en todas sus partes con imposición de costas.
XII.- A fojas 458/472 se presenta Gustavo Ernesto San Pellegrini por derecho propio,
con patrocinio letrado, formulando adhesión a los términos de los respondes de los demás
codemandados incluida la Provincia de Buenos Aires incluida la impugnación a la exorbitante
liquidación practicada.
Por imperativo procesal hace una negativa general y particular de los hechos
articulados en la demanda; desconoce toda la documental que no lleve su firma y sello; y a
continuación ofrece su versión de cómo ocurrieron los hechos haciendo especial referencia a
su actuación profesional.
Comienza con el relato de la internación conforme la Historia Clínica y coincidente con
los codemandados cuyas contestaciones lucen transcriptas supra, e indica que al momento de
los hechos que se ventilan en autos se desempeñaba como médico de guardia del Hospital
Melendez, y que según constancias de la propia HC no fue el profesional que interno a la
actora el 31/7/04, ni participó en la cirugía por Blastoma de Ovario que se le realizó el 26/8/04,
ni intervino en el seguimiento durante el postoperatorio inmediato a la ooforectomia.
Aquí hace un relato del funcionamiento de los hospitales públicos y de las funciones de
los médicos conforme su categoría y organización dentro de cada servicio. Resume diciendo
que cada médico realiza en cada día de concurrencia a su hospital de referencia actividades
distintas de acuerdo a lo previamente asignado por su inmediato superior.
La resolución de las patologías que presentan los diferentes pacientes internados en
los Servicios Médicos de los hospitales Provinciales y el seguimiento de los mismos, no
depende de un profesional en particular sino del propio servicio en que se encuentran
internados los pacientes.
Como médico del servicio de Cirugía del Hospital Lucio Melendez, asistió a la señora
San Martin el día 6 de septiembre, al momento de la solicitud de interconsulta con cirugía por
el tipo de tareas a las que se encontraba asignado, siendo en el caso de la Litis como médico
de guardia. –atención por la complicación de la cirugía del 28/8/04-.
Se puede leer en la HC que “se realizó cura plana, se visualizo en la región medial de la
cicatriz operatoria la apertura de 1 punto por el cual se observa material celular adiposo,
correspondería a TCS? (nota : Tejido Celular Subcutáneo), epiplón en proceso de
consolidación?. Para descartar evisceración se sugiere interconsulta con cirugía (sic)”.
Nunca antes había controlado ni visto a la actora, y la evolución realizada dice
“Paciente de altísimo riesgo quirúrgico. Presenta evisceración. Se decide cirugía de urgencia.
Se habla con la paciente y su familia del tipo de cirugía, de la necesidad y de los riesgos”.
La prueba documental deja constancia que realizó el correcto diagnóstico de certeza
(evisceración) al momento de la primera asistencia brindada a la actora el día 6 de septiembre.
Hace referencias científicas de lo que se denomina evisceración y los factores de riesgo para su
producción; y concluye que las pruebas presentadas confirman que la señora San Martin era
portadora de suficientes antecedentes personales como para padecer un cuadro de
evisceración en el post operatorio de su patología anexial.
Asevera que en el caso de autos la pronta resolución del cuadro de evisceración de la
actora redundó en una correcta y favorable evolución post operatoria de la misma luego de la
eventroplastía. La no resolución del cuadro de evisceración de la señora San Martin hubiera
derivado en un compromiso de vida de la paciente teniendo en cuenta además las
complicaciones clínicas que presentaba la actora.
Decidida la resolución quirúrgica del cuadro de evisceración y ante los antecedentes
clínicos que presentaba la actora, se solicitó una adecuada evaluación integral pre quirúrgica a
través de los médicos de clínica médica, terapia intensiva y anestesiología de guardia,
considerando que conforme el correcto seguimiento médico que venía teniendo no fue
necesario actualizar los estudios pre quirúrgicos.
Transcribe la HC del día 6/9 de clínica médica que concluye evaluación por UTI y
anestesia; de guardia UTI que indica las dificultades clínicas de la paciente y concluye que no
tiene camas ni complejidad para su correcto manejo; y de anestesiología quien describe
nuevamente el cuadro clínico, con dificultades respiratorias lo que provoca riesgo anestésico y
así se comunica; señalando a la actora como una paciente de alto riesgo ASA III.
El Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologist (ASA)
para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente;
correspondiendo el ASA III a Paciente con patología coexistente descompensado. Paciente con
patología coexistente severa compensada. Paciente con más de una patología coexistente,
con daño en varios parénquimas.
Si la cirugía es de urgencia a la categoría ASA se le agrega una E (por ejemplo ASA III E.
La doctora Moreno había evaluado el riesgo anestésico pre operatorio de la paciente
de acuerdo a las constancias de su examen pre anestésico en las hojas de evolución de la
Historia Clínica a las 19:15 horas del día 6/9 como ASAIII, haciendo constar en el parte
anestésico de la cirugía como ASA IIE. Nada impidió la cirugía ya que la paciente debía ser
intervenida de forma inminente.
Una vez realizado el diagnóstico de la complicación operatoria de la actora y evaluada
adecuadamente la paciente por la clínica médica, terapia intensiva y anestesiología (19:30
horas), consta el inicio de la eventroplastía
a las 20:30 hora.
La resolución de la complicación en brevísimo tiempo prueba que no se actuó con
demoras, el riesgo de no operar la evisceración superaba los conocidas riesgos intra y post
operatorios al intervenir quirúrgicamente a una paciente en las condiciones de la señora San
Martin.
Señala que la parte actora intenta imputarle responsabilidad inexistente al momento
de realizar la cirugía, en su carácter de Médico cirujano, tratando de asimilarlo como
responsable de las actividades inherentes al médico anestesiólogo, ignorando la
responsabilidad autónoma que éstos tienen.
Ningún médico puede realizar procedimientos que competen a otra especialidad ni
tiene obligación de estar entrenado para realizarlos.
Nuestra jurisprudencia sostiene como principio general, la responsabilidad
independiente del Jefe del Equipo Quirúrgico de los demás profesionales (anestesistas,
cardiólogos etc), siendo plenamente autónomos en sus decisiones en el ámbito científico y
técnico por lo que se impone aplicar el principio de las responsabilidades independientes y de
la división del trabajo.
Al momento de realizarse el acto quirúrgico el médico cirujano no es responsable de
los elementos que decide utilizar el medico anestesiólogo para cumplir su tarea específica. La
colocación del catéter arterial (TAM) al momento de la cirugía el 6/9/04 fue decisión de la
médica anestesióloga y práctica realizada por dicha profesional.
No puede la parte actora presentar elementos de prueba donde conste que como
médico cirujano indique o realicé la colocación de un TAM en la paciente.
Concluye afirmando que no existe ni se ha probado ninguna relación causal entre el
acto quirúrgico y las complicaciones posteriores sufridas por la paciente San Martin.
Remite a las contestaciones anteriores que han desarrollados acabadamente el tema
en estudio. Hace propias las expresiones vertidas por los demás codemandados respecto del
encuadre jurídico del tema, el derecho, las costas, y la reserva realizada. Ofrece prueba y
peticiona que se rechace la demanda en todas sus partes con imposición de costas.
XIII.- A fojas 473/ 485 se presenta Griselda Marina Sellart por derecho propio, con
patrocinio letrado, formulando adhesión a los términos de los respondes de los demás
codemandados incluida la Provincia de Buenos Aires incluida la impugnación a la exorbitante
liquidación practicada.
Por imperativo procesal hace una negativa general y particular de los hechos
articulados en la demanda; desconoce toda la documental que no lleve su firma y sello; y a
continuación ofrece su versión de cómo ocurrieron los hechos haciendo especial referencia a
su actuación profesional.
Deja aclarado que realizara su conteste exclusivamente desde su actuación
profesional como Médica residente del Servicio de Clínica Médica del Hospital Lucio Meléndez
cumpliendo tareas además de control de pacientes internados una guardia de 24 horas.
Indica que tal como consta en la Historia Clínica, el primer contacto con la actora se
produce el día de su ingreso a la Sala de Clínica Médica el 01/09/2004; momento en el que
siendo su función la realización de la historia clínica de ingreso al Servicio, realizó un amplio
interrogatorio a la señora San Martin y el correspondiente y adecuado examen clínico.
Informa como antecedentes patológicos; asma en tratamiento con hidrocortisona,
tabaquismo, diabetes tipo II, EPOC, litiasis vesicular. Y respecto del examen físico deja
constancia que presenta: “cicatriz mediana infraumbilical. Abdomen blando, depresible,
ligeramente doloroso en área quirúrgica. Presenta secreción serohemática escasa por herida
quirúrgica”. Esto prueba que es falsa la aseveración de la actora en el sentido que no habría
valorado la cicatriz de la operación.
Realiza también el examen semiológico de la internación. Y continúa transcribiendo su
accionar conforme consta en la Historia Clínica los días 1, 2, 5 y 6 de septiembre; éste último
día encontrándose como Médica de Guardia realiza las evoluciones de la actora, siendo el día
en que se realiza la nueva cirugía. Menciona que el control post operatorio inmediato de la
paciente –quien salió de quirófano a las 23:00 horas- fue realizado a las 0:15 del día 7 de
septiembre por la médica anestesióloga Dra. Moreno.
A las 0:30 realiza la evolución juntamente con la médica de UTI, y concluye que de
acuerdo al examen realizado obtiene un resultado de la escala de Glasgow 15/15,
encontrándose neurológicamente estable y transcurriendo un post operatorio inmediato de
manera estable.
El mismo día realiza control –según consta en la HC- a las 00:40, 01:30, 03:40, 04:00,
05:15 y 06:30 horas, constando en éste último control: “paciente lúcida, colaboradora,
tranquila, estable hemodinámicamente.
Señala que de acuerdo a sus responsabilidades como Médica de Guardia al momento
de la impostergable cirugía de la actora el día 06/09/04 y ante la falta de camas para la
internación en la UTI del Hospital Melendez y la imposibilidad de derivar a la paciente a un
centro con la internación requerida, las constancias documentales prueban que realizó un
estricto control y seguimiento del estado clínico post operatorio través de los frecuentes
exámenes médicos efectuados.
Previo a la finalización de su guardia, la paciente es evaluada por el médico Jefe de la
Unidad de UTI Dr. Santoro, por el Servicio de Cirugía –Dr. Martin López-; y finalizado el horario,
nuevamente es revisada por ella observando que la paciente presentaba una imagen opaca en
base derecha observada en la RX de tórax por lo que se comienza con un triple esquema de
antibióticos.
El examen físico indica que los signos vitales se encontraron dentro de los niveles
satisfactorios, resaltando que la paciente había presentado los criterios necesarios para la
extracción del tubo en T.
Describe luego que “se destaca que presenta palidez, cianosis y frialdad de mano
derecha, donde se encontraba la TAM. Presenta pulso radial débil y cubital. Se especta. Ajuste
de tratamiento. Se solicita interconsulta con cirugía de guardia para evaluar posible
obstrucción arterial”.
A partir de este parte no se encuentran constancias en la HC que acrediten que ha
realizado algún nuevo control a la actora hasta el momento de su Alta Hospitalaria, indica que
considera haber aclarado y probado debidamente todos y cada uno de los actos médicos que
han evidenciado su correcta actuación profesional, siendo importante aclarar que no ha
faltado a ninguna de las obligaciones y deberes inherentes a su responsabilidad.
Hace un resumen de los deberes asumidos y cumplidos durante la atención de la
actora; señalando que no hay ninguna prueba que explique una relación causal entre la
asistencia médica brindada y la complicación sufrida por la actora en su miembro superior
derecho.
Remite a las contestaciones anteriores que han desarrollados acabadamente el
tema en estudio. Hace propias las expresiones vertidas por los demás codemandados respecto
del encuadre jurídico del tema, el derecho, las costas, y la reserva realizada. Ofrece prueba y
peticiona que se rechace la demanda en todas sus partes con imposición de costas.
XIV.- A fojas 487/494 se presenta Alejandro Andrés Khidir por derecho propio,
con patrocinio letrado, formulando adhesión a los términos de los respondes de los demás
codemandados incluida la Provincia de Buenos Aires incluida la impugnación a la exorbitante
liquidación practicada.
Por imperativo procesal hace una negativa general y particular de los hechos
articulados en la demanda; desconoce toda la documental que no lleve su firma y sello; y a
continuación ofrece su versión de cómo ocurrieron los hechos haciendo especial referencia a
su actuación profesional.
Señala que al momento de los hechos motivo de Litis, se desempeñaba como Médico
Residente del Servicio de Clínica Médica del Hospital Lucio Melendez, cumpliendo además de
la tarea de control de pacientes internados, la permanencia en guardias de 24 horas.
Desde su tarea es que va a contestar el traslado de demanda efectuado; afirmando
que tomó contacto con la actora al realizar el control del resultado de los estudios de
laboratorio el día 02/09/04 y adecuadamente observar el diagnóstico de hipopotasemia que
presentaba la paciente, que orientó las correctas medidas terapéuticas tomadas a posteriori
en relación a ese importante diagnóstico.
Hace un detallado relato de su atención a la actora los días 2, 3 y 5, relata la correcta
detección de hipopotasemia o hipokalemia realizada en ocasión de realizarse la valoración de
los exámenes de laboratorio que se traducen en bajos niveles de potasio plasmático.
Transcribe artículos científicos relativos a esta patología detectada y su correcto tratamiento.
Resalta que como se probará con la HC la corrección del nivel plasmático del potasio
fue realizada en días sucesivos y en forma progresiva de acuerdo a los controles de ionograma
solicitados en las fechas en que evaluó a la actora, destacando la relevancia de haber realizado
un preciso y adecuado diagnóstico y tratamiento en una paciente con una evidente
inestabilidad clínica como la que tenía la señora San Martin.
Señala que durante su atención médica la actora no presentó ninguna complicación de
su cuadro abdominal o de la cicatriz de su anexo derecho que hubiera ameritado la solicitud de
interconsulta con el médico cirujano.
La actora no ha aportado prueba alguna que explique una relación causal entre la
asistencia médica brindada y la complicación sufrida por la actora en su miembro superior
derecho.
Al igual que los codemandados cuyas contestaciones han sido tratadas, remite a las
contestaciones anteriores que han desarrollados acabadamente el tema en estudio. Hace
propias las expresiones vertidas por los demás codemandados respecto del encuadre jurídico
del tema, el derecho, las costas, y la reserva realizada. Ofrece prueba y peticiona que se
rechace la demanda en todas sus partes con imposición de costas.
XV.- A fojas 517 la actora desiste de la acción contra el codemandado Jorge Osvaldo
Salima y el codemandado genérico y solicita se abra la causa a prueba.
A fojas 521 se difiere mediante resolución el tratamiento de la excepción de
prescripción opuesta por los codemandados Picarel e Insúa hasta el momento de dictar
sentencia definitiva.
XVI.- Abierto el juicio aprueba informa el Actuario sobre el vencimiento del término
probatorio, la inexistencia de prueba pendiente y glosados los alegatos de la parte actora y las
demandadas, se llaman autos para sentencia, decreto que adquirió firmeza (artículos 48 y 49
CPCA).
Y CONSIDERANDO:
I.- Previo a dar tratamiento a la cuestión principal y dada la reciente entrada en
vigencia del nuevo Código Civil y Comercial de la Nación, ocurrida el 1 de agosto del corriente
año, conforme Ley Nº 26.994, modificada por Ley Nº 27.077, resultando ello una circunstancia
sobreviniente y a fin de evitar la colisión normativa en el tiempo, es necesario decidir que
norma he de aplicar para resolver el conflicto, con el objetivo de salvaguardar la seguridad
jurídica. Es por ello que si las leyes gobiernan el contenido y los efectos de los hechos, los que
ya han sucedido, también deben ser considerados hechos cumplidos y por lo tanto no pueden
ser afectados por la nueva ley, conforme lo expresara la doctora Aída Kemelmajer de Carlucci –
integrante de la Comisión para la elaboración del proyecto del nuevo Código Civil y Comercialen su trabajo “La aplicación del Código Civil y Comercial a las relaciones y situaciones jurídicas
existentes”, que fuera expuesto en la ciudad de La Plata en el año en curso, publicado en
www.scba.gov.ar/includes/descarga.asp id...%20 Kemelmajer.
Y siendo que las consecuencias producidas y consumadas no se encuentran
afectadas por las nuevas leyes debido a la noción de “consumo jurídico” como el principio de
irretroactividad contemplado en el artículo 7 del CCyC, entiendo que debe ser aplicado el
Código Civil vigente al momento del hecho y en torno al cual tanto los actores como los
demandados fundamentaron sus derechos.
II.- Aclarado del punto de la legislación aplicable, previo a pasar al fondo de la
cuestión planteada en la presente Litis, me abocaré al tratamiento de la excepción de
prescripción cuyo tratamiento fuera oportunamente diferido.
A fojas 277 el codemandado Aníbal Enrique Picarel argumenta que la acción no
ha sido ejercitada en el tiempo hábil previsto por el artículo 4037 del Código Civil señalando
que el hecho generador ha sido denunciado respecto de él como acaecido el 2 de septiembre
de 2004 en ocasión de una interconsulta al Servicio de Cardiología, habiéndose excedido del
plazo establecido.
Aporta jurisprudencia en el sentido de que en casos como este, el carácter de
funcionario público del médico no puede ser controvertido ya que ese carácter existe y lo
tenemos por la existencia de una relación de empleo público, con el cargo de médico del
Hospital Lucio Melendez dependiente del Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires –
también aquí demandado-.
A fojas 432 la codemandada María Soledad Insúa adhiere a los argumentos de
Picarel, y agrega que desde el hecho generador de la pretendida responsabilidad (amputación
del miembro) el día 8 de octubre de 2004 o en su defecto el día de su alta ocurrida el 14 del
mismo mes y año, hasta la fecha de promoción de la demanda (comienzos de 2007)
transcurrió con exceso el plazo de dos años, límite de la prescripción.
A su turno la actora contesta la excepción argumentando que más allá del
planteamiento realizado, la responsabilidad que les compete a los excepcionantes es de
absoluto carácter profesional y por lo tanto contractual. Señala que el tratamiento médico fue
acordado directamente por el paciente con el hospital, siendo esta institución provincial la que
se obligó contractualmente a prestar el servicio de salud debiendo por ello cumplirlo mediante
la intervención de terceros contratados a tales fines (director, médicos, etc); cuestión que
genera un deber del Estado de responder por dichos daños.
Afirma que entre el Hospital y el médico se celebra un contrato a favor de un
enfermo, siendo que este doble juego de relaciones surge que las responsabilidades del galeno
y del ente asistencial frente al paciente son directas y de naturaleza contractual y no
extracontractual como pretende exponer el demandado.
Ahora bien, resulta acertado el planteo de los excepcionantes respecto al tipo
de responsabilidad y la aplicación del artículo 4037 del CC a la cuestión ventilada en estos
actuados.
“La relación del Estado a través del Hospital Público con el paciente y la
relación médico-paciente, se desenvuelven en el ámbito del derecho público-derecho
constitucional y/o administrativo (arts. 75 incs. 19 y 23 de la C.N y 36 inc.8 de la Constitución
de la Pcia de Buenos Aires). Y es desde esa perspectiva de usuaria de un servicio público que
debe mirarse a la parte actora y mensurarse la responsabilidad e la persona jurídica de
carácter público demandada (art. 33 y 43 del C:C); sin perjuicio de lo cual resulta acertado
sostener que cualquiera haya sido el origen de la intervención médica, la responsabilidad debe
encuadrarse en el incumplimiento de las obligaciones (arts. 512, 902 y 903 del Código Civil),
cuya carga probatoria pesa sobre la actora (art. 375 del CPCC), pudiendo acreditar también la
demandada que obró con la debida prudencia (JUBA SUM B354933)”.
“La responsabilidad se encuadra en el régimen extracontractual,
correspondiendo, por ende, aplicar en materia prescriptiva el plazo establecido en ael art.
4037 del Código sustantivo. (JUBA SUM B26882)”
Sentado el plazo de prescripción de la acción que ha de aplicarse (2 años) y
analizando los argumentos de los excepcionantes respecto de su cumplimiento, encuentro
probado que no se ha cumplido el plazo establecido en el art. 4037 del CC toda vez que se ha
visto interrumpido por la sustanciación de la diligencia preliminar por ante el Juzgado de Paz
Letrado de Alte. Brown en fecha 13 de septiembre de 2005, por la cual se produjo el secuestro
de la Historia Clínica.
La misma fue concluida con la reserva del mencionado instrumento público el
10 de marzo de 2006.
Por lo expuesto, el plazo de prescripción de dos años no se encontraba
cumplido al momento de la interposición de la demanda.
Corresponde por ende rechazar la excepción de prescripción opuesta por los
demandados Picarel e Insua.
III.- Resuelta la excepción de fondo, pasaré al tratamiento de la cuestión
principal traída a debate: el reclamo efectuado por la señora Juana Ema San Martín por mala
praxis contra los doctores Aníbal PICAREL, Maximiliano WILCHES, María Soledad INSUA,
Alejandro KHIDIR, Gustavo SAN PELLEGRINI, Sonia GIORLANDO, Griselda SELLART, Jorge
YACONIS y José POTENTE y contra el Hospital General de Agudos Lucio Melendez –Ministerio
de Salud- Provincia de Buenos Aires, por lo que ella misma denomina como desempeño con
impericia y negligencia de los profesionales médicos que la atendieron durante los 66 días que
duró su internación por dolores abdominales y presunto blastoma de ovario y que culminó con
la amputación de su miembro superior derecho, identificando la culpa en cada uno de los
procedimientos médicos que le fueron realizados, ya que en mayor o menor medida objeta
desde la atención hasta la demora en realización de la primer cirugía, y la sutura realizada
durante ella, así como la falta de control o la ineficacia en el mismo por lo cual se arriba a la
segunda intervención y la posterior lentitud en resolver su situación clínica que la lleva a la
tercera intervención por la que resulta amputada.
En esta concatenación de hechos actuaron profesionalmente los médicos aquí
demandados y otros, en distintos momentos y de acuerdo a la especialidad, encontrándose en
la Historia Clónica detalle de su accionar. En base a ello y con apoyatura en las dos pericias
obrantes en autos –dada la especificidad del tema en cuestión- intentare arribar a la verdad de
cómo se han sucedido las cosas y las circunstancias que las rodearon y si existió un nexo entre
ellas y el daño por el que se reclama.
Específicamente pide la actora que al momento de dictarse sentencia se tenga
en cuenta la aplicación de la cargas probatorias dinámicas respecto de todas las partes
intervinientes, debiendo probar los profesionales médicos que su actuar ha sido objetivamente
una de las variables científicas aceptadas por la medicina en función de la patología del
enfermo, contra una presunción de verdad que a ellos corresponde desvirtuar.
En el mismo sentido indica que la Historia Clínica se presenta desprolija,
irregular e incompleta, aduciendo que según la foliatura que posee los hechos se ven alterados
en sus fechas por no guardar orden cronológico. Esto y la imposibilidad de que refleje lo que
realmente ocurrió durante su internación surgirá de las pericias médicas de autos, ya que se
realizaron desde la mencionada Historia Clínica sin hacer mención a ninguna irregularidad.
IV.- Iniciaré analizando que hechos de los narrados por la actora se encuentran
reñidos con la correcta praxis médica, con apoyatura en las pericias médicas realizadas atento
la especificidad del tema que se ventila y en atención a que por la naturaleza en cuestión la
prueba relevante es el dictamen pericial médico, pues asesora al Juzgador en temas que
escapan absolutamente a su formación profesional.
“A mérito de los hechos narrados y las conclusiones efectuadas por los expertos
médicos a través de sus informes periciales, analizaré la responsabilidad de los profesionales
demandados, pues la errónea atención del médico es el factor de atribución por el cual se
pretende responsabilizar a la provincia de Buenos Aires, al galeno interviniente y a los demás
profesionales que se cree responsables (conf. SCBA, act. 79822, “Martinez”, del 26.9.07).Las pericias médicas no son importantes según quien las elabore, sino cuando
su contenido, analizado a través de los principios de la sana crítica dentro de toda la prueba,
brindan asesoramiento valedero al mostrar congruencia y permiten la reconstrucción histórica
de los hechos (ver Wiengarten y Ghersi, en J.A. 1993-IV-71; remito también las apreciaciones
de Alberto Bueres, en su “Responsabilidad Civil de los Médicos”, tomo 1, pág.49 y siguientes,
2° edición , Hammurabi, Buenos Aires, 1992).
a.- La actora manifiesta que es internada el 31 de Julio de 2004 en el Hospital
Lucio Meléndez como consecuencia de sufrir considerables dolores y distensión abdominal,
con sospecha de tumor anexial derecho. A esa fecha contaba con 58 años de edad y
antecedentes de Diabetes Tipo II, Litiasis Vesicular, Pólipo Colónico y EPOC, habiendo sido
internada anteriormente por Neumonía de la Comunidad.
Asevera que con ese estado los profesionales retrasan
innecesariamente la operación presumida desde el mismo día de la internación, los médicos
que deciden la internación en vez de someterla a una rápida intervención quirúrgica, le
practican una extensa y dilatada serie de estudios, que más allá de confirmar la litiasis
vesicular y la existencia de un pólipo colónico, es más con anterioridad a la operación se le
practicó a la actora la resección endoscópica de un pólipo colónico que no implicaba mayor
urgencia y sin embargo retrasaba innecesariamente la operación básica que producía dolores a
la actora.
Tal aseveración respecto al retraso innecesario en la cirugía de ovario
es objeto de controversia con los demandados y llegar a dilucidar quién yerra en sus
argumentos solo puede hacerse a través del análisis de los informes periciales de fojas
696/763 y 768/846, dada la especificidad de la ciencia de que se trata.
De tal análisis obtengo que ante el punto de pericia n°5 de la actora
(fojas 721): “Informe si en el presente caso se debió tratar en primer lugar el pólipo colónico y
luego el adenoma con torsión de pedículo o viceversa”, la respuesta de la Perito medica Dra.
Cecilia Varela es “La opción planteada no es la correcta. El diagnóstico presuntivo era el de
blastoma de ovario. Un Blastoma de ovario es una paciente menopáusica de 58 años es en un
45% de los casos un cáncer de ovario. La intervención quirúrgica para resecar un cáncer de
ovario es mayor: incisión mediana xifopubiana, omentectomía, biopsias múltiples en todo el
abdomen, resección del tumor y posibles metástasis, por lo que requiere un buen estado
general de la paciente, incluyendo la estabilización de su cuadro anémico, pudiendo ser una de
sus causas un pólipo colónico, por lo que la resección del mismo, el cese de sangrado por esa
vía, y la recuperación de cuadro hematológico debe ser previo a una operación programada de
blastoma de ovario”
Al mismo punto el Perito Médico Cirujano Julio Cesar Bellido indica
que: “Es absolutamente verosímil que al momento de su ingreso, no presentara torsión de
pedículo ovárico, sino un blastoma, con posibilidad de tratarse de una neoplasia. En estos
casos, ante la posibilidad de una cirugía extensa por cáncer, que requiere un buen estado
general de la paciente incluyendo la estabilización de su cuadro anémico; pudiendo ser una de
sus causas un pólipo colónico, por lo que la resección del mismo, el cese del sangrado por esa
vía, y la recuperación de cuadro hematológico debe ser previo a una operación programada de
blastoma de ovario.”
A fojas 727 y 813 en contestación a los puntos de pericia 13 y 14 del
demandado Yaconis responden ambos expertos en el mismo sentido, transcribiendo en este
caso lo dicho por la Dra. Varela: “No consta en la HC presentada en el expediente cuadro
sintomatológico de la Sra. San Martin compatible con un abdomen agudo ginecológico que es
una emergencia ginecológica que de no mediar tratamiento urgente y eficiente produce en
pocas horas severo compromiso del estado general y luego la muerte.” Y “La paciente al
ingreso según HC no presentaba cuadro signosintomatológico que revistiera urgencia ni
intervención quirúrgica inmediata, sino estudio y preparación de antecedentes crónicos”.
En el mismo sentido –coincidencia en ambas pericias fojas 730 y 815tomando nuevamente las respuestas de la Dra. Varela a los puntos de pericia 24 y 25: “La
patología de la señora San Martin involucraba una masa parauterina de 18 cm de diámetro con
un 35 a 40% de tratarse de un cáncer de ovario. La operación proyectada es en este caso una
laparotomía exploradora con biopsia intraoperatoria. Del resultado de esta biopsia continua al
acto quirúrgico que puede limitarse a una ooforectomía en el caso de benignidad o avanzar a
una anexohisterectomía bilateral, con omentectomía, biopsias múltiples etc., -en todo caso el
tiempo anestésico debe también abarcar el tiempo que el patólogo tarda en realizar su
diagnóstico intraoperatorio, por lo tanto el paciente debe sumar el riesgo propio e la
operación abdominal al anestésico y al riesgo de su condición clínica que para la Sra. San
Martin presentaba: EPOC, Hipertensión Arterial, diabetes tipo II, Tabaquismo crónico, asma
bronquial, anemia. Estabilizar su cuadro clínico es imperiosos antes de encarar una cirugía
abdominal con anestesia general” y señala que “el parte quirúrgico demuestra una correcta
técnica quirúrgica que incluye resolver la patología ginecológica con la exéresis del tumor y el
posterior cierre por planos de la pared abdominal”.
A mayor abundamiento ante la pregunta puntual identificada como
punto 23 de pericia “Si el diagnóstico del pólipo intestinal y su correspondiente extirpación
puede ser considerada una pérdida de tiempo”, ambos peritos son contestes en expresar que
(…)”el pólipo muchas veces es responsable de sangrado inaparente y crónico generando
anemia severa, como la que presentaba la paciente al ingreso y que tuvo que ser medicada
con hierro inyectable para su mejoramiento pre quirúrgico. De más está decir que hasta que
no se elimina la causa que provoca la anemia no se resuelve la misma por lo que la extirpación
del pólipo fue una terapéutica también en ese sentido”
Hasta aquí, encuentro ampliamente probado y fundado que la
terapéutica brindada previa a la cirugía de blastoma de ovario fue la correcta, desvirtuando las
aseveraciones de la actora en sentido de que se trató de una pérdida de tiempo.
b.- Avanza en su imputación respecto a la mala praxis efectuada
diciendo: “Justamente y como era previsible (antecedentes de EPOC) el día 12 de agosto del
2004, la actora comienza con una sintomatología respiratoria, producida por encontrarse en
contacto con bacterias intrahospitalarias desde hacía 12 días, que agravaron su estado de
salud innecesariamente, con una afección que cualquier galeno diligente podría
razonablemente prever.” Resumiendo, la actora indica que se vió expuesta a sufrir una
neumonía intrahospitalaria atento la cantidad de días que se encontró internada previos a su
cirugía.
Los demandados niegan la relación de causalidad aducida, y la falta de
diligencia en el tratamiento de la actora, encontrándose acreditado en autos mediante las
pericias médicas a que he hecho referencia que: “ (…) La neumonía intrahospitalaria es la
segunda causa de infección nosocomial y la mas frecuente en Unidades de cuidados intensivos.
Definición: La NIH comienza después de las 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de las
dos semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH
que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de
comenzar ésta. (…) Al ingreso la paciente presentaba antecedentes predisponentes para
padecer una NIH: diabetes, EPOC (tabaquismo) y asma bronquial, anemia.” (respuesta al
punto 7 de la actora).
Ante la consulta acerca de si al momento de la internación la actora se
encontraba predispuesta a sufrir infecciones y por qué motivo (punto 8) los expertos expresan
coincidentemente que “Según HC al ingreso la paciente no presentaba signos clínicos de
neumopatía que aparecen 4 días después. Sin embargo su condición de diabetes, anemia
severa, EPOC y asma predisponen a padecer infecciones de la vía respiratoria y otras (herida
quirúrgica, vía urinaria etc.)”
En respuesta al punto 9 “Indique si es frecuente el contagio de
enfermedades de tipo respiratorio en los hospitales: La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos
por 1000 ingresos hospitalarios según Guía clínica aplicable a Latinoamerica preparada en
común por diferentes especialistas: neumonía intrahospitalaria ALAC”.
Respecto de los puntos de pericia del demandado Yaconis quien indaga
acerca de esta patología en los puntos de pericia 20 “Si se solicitaron a la Sra. San Martin las
interconsultas necesarias para el control de su estado de salud” y 21 “Si previo a la
complicación de su cuadro respiratorio crónico había sido asistida por el neumonólogo” -fojas
729 y 814- los expertos señalan que “Previo a la operación del 26/08/2004 y en relación con
los antecedentes e intercurrencias se le realizaron a la Sra. San Martin interconsultas con
hematología, clínica médica, nefrología, neumonología, diabetología y después de la
laparotomía/ooforectomía y hasta la eventroplastía con: neumonología, ginecología, cirugía,
todas ellas pertinentes y necesarias para el control de la salud.” Agregan a la respuesta del
segundo punto en cuestión “La señora San Martín fue asistida por un neumonólogo en las
fechas que se destacan a continuación según constancias de HC. Sin embargo también clínica
médica atendió con examen clínico, pedido de estudios y de interconsultas e implementación
de planes terapéuticos las dolencias de su aparato respiratorio –a continuación transcribe las
fechas y controles: 11/08/04, 12/08/04,14/08/04, 23 y 24/08/04, y 31/08/04-”
Por lo expuesto por los peritos de autos, encuentro totalmente
probado que las afirmaciones de la actora respecto al actuar de los galenos en relación a la
afección pulmonar desarrollada durante su internación carecen de sustento científico, no
pudiendo probar el accionar negligente que se aduce.
c.- Siguiendo la línea argumental de su demanda, la actora afirma que
al ser intervenida quirúrgicamente la primera vez (laparoscopia exploradora y ooforectomía
derecha) se determinó como diagnóstico post operatorio Cistoadenoma con torsión de
pedículo ovárico; confirmándose de esta forma que el dolor abdominal se debería a la torsión
del ovario, diagnóstico que debió ser realizado inmediatamente después de internada.
Reafirmando que debió ser intervenida quirúrgicamente del Blastoma de Ovario apenas
ingreso a la internación.
Puntualmente respecto de la torsión del pedículo ovárico sufrido por la
actora, son contestes los peritos médicos actuantes en la descripción de lo que se denomina
torsión de pedículo ovárico como un cuadro abdominal agudo, de dolor tenebrante, con
repercusión del estado general, nausea, vómito y shock. Y respecto del caso específico que nos
ocupa (fojas 731vta. y 816) en confirmar que a la señora San Martin se le extrajo un quiste de
ovario con pedículo torcionado conforme surge de la Historia Clínica.
Afirman asimismo que en la HC de la señora San Martin no consta
cuadro signosintomatológico compatible con patología aguda de quiste de ovario a pedículo
torcido, es decir que la actora no presentó ni nauseas ni vómitos, ni shock y/o repercusión
sobre el estado general, ni abdomen agudo ginecológico con dolor agudo e intenso abdominal,
ni alteración del medio interno.
Los motivos por el cual un pedículo es torcionado se relacionan con el
largo y laxitud del pedículo y con el tamaño del proceso blastomatoso. En el caso de la señora
San Martin la torsión del pedículo ha sido parcial permitiendo el flujo sanguíneo, lo que
provocó la irrigación del mismo y por lo tanto la ausencia de síntomas agudos. La torsión ha
sido por lo tanto de diagnóstico en el acto operatorio confirmado por el estudio
histopatológico realizado por el anatomopatólogo.
Agregan que si la formación tumoral no está adherida a otros
órganos/tejidos como ocurre en general con los blastomas benignos pueden rotar una y varias
veces sobre su eje, sin comprometer en forma completa el órgano o la paciente ya que
mantienen el flujo sanguíneo en forma total o parcial.
Reafirman que la actora no revistió cuadro de características agudas.
Por lo que la señora San Martin no ha podido probar que las afirmaciones vertidas respecto del
accionar medico en esta instancia de su internación haya sido erróneo o negligente.
d.- La actora asevera que los médicos sin tener en consideración sus
antecedentes de EPOC y obesidad (que hacían que respirara con el abdomen) realizaron una
sutura que no fue contemplativa del cuadro de salud que presentaba; sino muy por el
contrario se la suturo por planos y se le realizaron puntos aislados con lino, sutura que
equivalía a tener complicaciones a corto plazo –en su opinión-.
Afirma que a causa de esta forma de realizar las suturas y el accionar
negligente de los profesionales encargados del seguimiento y control de su salud a posteriori
de la cirugía, no se advirtió a tiempo que se le estaba produciendo una evisceración en la
herida resultado de la cirugía a que fuera sometida el 28/08/04.
Es la Dra. Giorlando quien la advierte el día 06/09/2004 la evisceración
de grado III y su re intervención por las características de la paciente presentaba un grave
riesgo de vida. La eventoplastia resulto exitosa.
Aquí objeta la forma en que se realizó la sutura en la cirugía
ginecológica realizada el día 26/08/2004, señalando que le produjo una eventración que
necesito de una segunda cirugía para ser solucionada.
En este ítem médico, ante el punto de pericia que reza “teniendo a la
vista el parte quirúrgico del 26/08/04 y luego de su exhaustiva lectura si se considera correcta
la técnica quirúrgica, la resolución de la patología ginecológica y el posterior cierre de la pared
abdominal”, se indica que “El parte quirúrgico demuestra una correcta técnica quirúrgica que
incluye resolver la patología ginecológica con la exéresis del tumor y el posterior cierre por
planos de la pared abdominal.
Y fundamental considero para aclarar científicamente esta imputación
de responsabilidad la contestación al punto de pericia 27 de fojas 730vta “Si considera que la
sutura con puntos de lino en la piel tuvo incidencia directa en la evisceración que la asigna la
parte actora. En uno u otro caso servirá ampliar y fundar”; que obtuvo como respuesta: “En las
consideraciones médico legales ante expuestas y en el ítem evisceración explico con esquemas
y gráficos como se produce una evisceración: desde la profundidad hacia la superficie
involucrando el plano musculo aponeurótico siendo la piel la última barrera para la
exteriorización del contenido abdominal. Como antes expresara en ese mismo punto los
múltiples trabajos respecto de esta complicación quirúrgica coinciden en su independencia con
respecto a los materiales de sutura.
La sutura con puntos separados de lino 100 en piel es quirúrgicamente
correcta adecuada para este plano y nada tiene que ver con la génesis de una evisceración.
Más adelante señalan los peritos que “(…)Si bien no se describe como
se realizó la sutura por planos (solo menciona piel con puntos separados de lino 100), es
verosímil que se haya utilizado catgut simple para el plano peritoneal y el catgut cromado para
el plano aponeurótico. Este tipo de sutura por planos y los materiales usados (si bien existen
actualmente otras opciones) son adecuados y de uso habitual”.
La actora puntualmente cuando imputa responsabilidad al doctor
Potente (cirujano a cargo de la primera cirugía) refiere que la sutura que debió realizársele era
la aplicación de capitones, señalando que la práctica que se llevó a cabo no condice con la
correcta praxis.
Al respecto dicen los expertos (fojas 742 y 821): Los capitones “son
puntos de sutura, habitualmente de material no reabsorbible, que toman todos los planos de
la pared abdominal y que sirve como contención y refuerzo en el cierre de la misma. Se usan el
tratamiento de la evisceración y en algunas intervenciones, sobre todo en pacientes en mal
estado general”
Puntualizan “Los puntos capitonados no debían usarse en primera
instancia tal como el doctor Potente decidió en la intervención del 26/9 y si, en la segunda
reintervención por dehiscencia/evisceración el 2/10.”
Considero probado que el tipo de sutura utilizado por los profesionales
intervinientes en la cirugía realizada a la actora el 26/08/2004 fue el adecuado conforme la
correcta praxis médica; entonces porque se produce la evisceración?
Apoyando una vez más en las apreciaciones realizadas por los expertos
puedo definir la dehiscencia y evisceración como la apertura durante el postoperatorio
inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados; completa cuando se abren todos
los planos (evisceración) e incompleta cuando se abre sólo la aponeurosis. Es la salida de las
vísceras de la cavidad abdominal a través de una herida dehiscente.
Señalan que existe una alta coincidencia entre los factores de riesgo y
enfermedades asociadas que presentaba la actora (obesidad, diabetes, anemia, EPOC,
hipertensión arterial) y los considerados como predisponentes para la complicación
(evisceración) que efectivamente sufrió la actora.
Los argumentos de la ciencia dan por probado que las alegaciones de
la actora respecto a la sutura incorrecta en la primera cirugía que trajo aparejada la
evisceración y segunda cirugía reparadora carecen de fundamento.
e.- Surge del escrito de demanda que el resultado de la segunda cirugía
(eventoplastia) fue exitoso, no obstante lo cual atento el delicado estado de salud, el día
7/9/04 es trasladada a Sala de Clínica Médica por falta de camas en terapia intensiva, y al día
siguiente la Dra. Sellart advierte que el miembro superior derecho poseía palidez y frialdad en
la mano, refiriendo que en el mismo se encontraba la TAM y que poseía pulso radial débil
(catéter que se usa para medir la presión arterial media) sin hacer concreta referencia de
quien la colocó o cual fue el motivo de tal colocación, pide interconsulta con cirugía de guardia
para evaluar posible obstrucción arterial.
Confirmada la obstrucción arterial –radial- del miembro superior
derecho se hace interconsulta con cirugía vascular –pasados 9 días de la detección de la
palidez y cianosis-. Señala que transcurrieron los días sin ninguna acción por parte de los
médicos actuantes quienes insistían en obtener una indicación precisa del servicio de cirugía
vascular del Hospital Perón.
Señala que desde la segunda intervención transcurrieron 30 días de
dolores intensos en el brazo derecho como consecuencia de la falta de irrigación sanguínea
que culminaron con la amputación del miembro.
Centra la responsabilidad por la amputación del miembro en el doctor
San Pelegrini –intervino a la actora en la eventroplastía-, por la utilización de un TAM, que no
fue autorizado por la actora ni sus familiares y cuyo uso no resultaba imprescindible en ese
tipo de operación, por el riesgo de obstrucción que trae aparejado el uso de estos catéteres.
La imputación precisa es que se lo colocó sin haber evaluado el flujo de
la arteria cubital causando un riesgo absolutamente innecesario y posibilitando que sufriera
una trombosis que produjo como consecuencia la amputación referida.
Siguiendo la línea de análisis de cada hecho imputado en el escrito de
demanda, veré este último a la luz de las pericias médicas de autos.
“En cuanto a la obstrucción de la arteria radial, es una rara
complicación de la canulación arterial. Aunque esta complicaciones bastante infrecuente:
0,09% en la revisión realizada por Scheeretal, hemos de tener en cuenta que probablemente,
habrá casos de isquemia de la mano que no estarán recogidos en la bibliografía existente. Se
han descripto casos de isquemia con necesidad de amputación hasta 10 días después de haber
retirado el catéter arterial.
Se deben destacar los factores orgánicos propios de la paciente que
han contribuido al resultado disvalioso. Estos son el tabaquismo crónico y la diabetes, que
condicionan una patología arterial.
Además esto es avalado por la forma progresiva en que se presentó la
enfermedad: la canulación arterial, actúa sobre la arteria radial y provoca trombosis y oclusión,
pero no explica como luego y en forma progresiva aparece compromiso de la otra arteria del
antebrazo (arteria cubital) sobre la que no se colocó catéter alguno, tal como se observa en los
sucesivos estudios y exámenes clínicos.
En la Historia Clínica obrante en autos no se consigna quien indicó y/o
realizó dicha práctica. Otro dato a tener en cuenta, que al momento de presentarse la
complicación, se realizó el tratamiento adecuado, el cual no fue exitoso, y que se solicitaron en
repetidas oportunidades, la derivación a un Servicio de Cirugía Vascular para su mejor
asistencia, inclusive un eventual tratamiento quirúrgico para la revascularización, ante el
fracaso de las medidas terapéuticas implementadas.”
A mayor abundamiento, en respuesta a puntos de pericias realizados
por la actora el experto indica: que de acuerdo a la Historia Clínica no puede precisarse quien
coloco el catéter TAM.
Agregando al contestar el punto de pericia n°23 –fs.829- del Dr.
Pelegrini: ”Las vías, catéteres y sus distintos tipos son colocados por el médico anestesiólogo
según el tipo de anestesia, características del paciente, fluidos a reponer, duración estimada
de la operación, riesgo operatorio etc.” Aclarando en la respuesta al punto n° 27 que la
colocación del catéter TAM es tarea específica del médico anestesiólogo o del médico de
Unidad de Cuidados Intensivos por estar dentro de sus incumbencias profesionales.
En respuesta al siguiente punto se deja claro que el Dr. San Pelegrini
NO es responsable por el accionar del médico anestesiólogo en lo que a la labor específica se
refiere. Asi como que no existen constancias que la colocación del catéter TAM fuera por
precisa indicación del mencionado galeno.
Ante la consulta de la actora acerca de si de haberse actuado
inmediatamente de advertida la escasa irrigación en el miembro superior se hubiera podido
evitar la amputación del miembro o de una parte del mismo (fojas 810); surge -del pericial de
referencia- que “Se actuó en concordancia con los medios disponibles. Se solicitó en varias
oportunidades la derivación a servicio de Cirugía Vascular (del que no disponía el Hospital
Lucio Meléndez) con resultado negativo. Sólo se evacuaron interconsultas.
Continúa el perito -haciendo un relato de la HC-: El día 07-09-2004 se consigna
”Se retira vía de arteria radial, mano levemente cianótica, pulso radial (+). Saturación por
oxímetro de pulso 92%. Continúa igual tratamiento, controles por cirugía2: Dr. Horacio Diaz (fs.
119 vta HC).
“Presenta palidez, cianosis y frialdad de mano derecha donde se encontraba
TAM, presenta pulso radial débil y cubital. Se especta. Ajusto tratamiento” Dra. Sellart.
“Cirugía: Presenta defecto vasculosegmentario de rama derecha (radial) Por
doppler se detecta flujo humeral y cubital, no detecta radial. Se indica AAS en baja dosis.
Heparina (anticoagulante) … o vasodilatadores. Bolsa de agua caliente en mano. Efectuar
ecodoppler arteria (fojas 121)
Ya el día 08/09/2004 se solicita interconsulta a Cirugía Vascular a Zona VI, la
que recién se evacua el 11-069-200. Se realizan nuevas solicitudes los días 13 reiteración 14 y
15.
15/09/2004 Cirugía Vascular Paciente diabética que cursa intervención post
quirúrgica de más o menos 8 días. Presenta isquemia reversible con cianosis del pulpejo de 1°,
3° y 4° dedos de la mano derecha. Sensibilidad disminuida, no signos de sepsis…Dr. Calcines
Kaczerga Cirugía vascular 20-09-04.
11:50 hs “me comunico con el Htal Perón luego de varios intentos para el Dr.
Pataro del Servicio de Cirugía Vascular quien luego de ser informado del caso clínico me
sugiere … evaluación para mañana en el tercer piso a las 8.30 hs. Dra. Out…” “A nivel distal de
la arteria cubital derecha hipoflujo crítico. Se solicitara derivación por zona VI para servicio de
cirugía vascular n° de pedido 6269 y se logra comunicación telefónica con Dr. Pataro del Htal
Perón quien da turno para una evaluación el dia de mañana a las 8.30 hs”
“20/09/04 13.40 Se reitera el pedido de derivación a zona VI quienes informa
el rechazo de Hospital Fiorito (hospital de derivación) y la solicitud a La Plata Dra. Bacha”
La realizada el 21-09-2004 detalla “Paciente de 58 años de edad, diabética con
antecedente de eventroplastía de 15 dias …(ilegible) dolor…dedos.
Al examen actual presenta (necrosis?) seca de falange distal de los 5 dedos
mano derecha. Livideces y edema de palma y dorso. Pulso humeral (+) radial y cubital (-).
Anestesia de toda la mano, disminución de fuerza y movilidad. En vista de lo agudo del
proceso, con registro doppler negativo, se sugiere continuar con cura local con alcohol y
esperar la delimitación el proceso para amputación a nivel adecuado. Sin posibilidades de
revascularización debido a extensión y tiempo de evolución prolongada del mismo” Dr. Juan
Stutz. Cirugía Vascular (fs. 135).
O sea -concluye el perito luego del minucioso análisis de la HC- el día 15-092004 presentaba una isquemia que se describe como reversible, situación que cambia en el
examen realizado el 21-09-2004.
Por consiguiente, si hubo una posibilidad de tratamiento quirúrgico de
revascularización, en un Servicio de Cirugía Vascular (sin que esto signifique asegurar un
resultado exitoso), estuvo entre esas fechas”.
Por las constancias analizadas, concluyo que la imputación de responsabilidad
efectuada al Dr. San Pelegrini relacionada con la colocación del Catéter TAM no resulta
probada en autos.
V.- a Habiendo analizado en el ítem anterior cada uno de los hechos narrados
en el escrito de demanda como causales del resultado final (amputación del miembro superior
derecho de la actora), y resultando que cada uno de ellos -analizados a la luz de las pericias
realizadas por los expertos- fueron realizados conforme la correcta praxis médica, con
basamento en las mismas experticias tratare puntualmente la responsabilidad de cada uno de
los médicos aquí demandados.
"Para determinar la culpa del médico ....., se requiere analizar su
actuación acorde a las circunstancias de persona, tiempo y lugar en que realizó su intervención
profesional --art. 512 del CC--, teniendo en cuenta que su obligación es realizar sus buenos
oficios profesionales, con toda la diligencia y esmero (cfme., SCJBA, act. 91.215 "Urquiza" del
5.4.06)."Surge claramente de las pericias médicas , que los doctores Maximiliano
WILCHES (fojas 752 y 825), María Soledad INSUA (fojas 758 y 838), Alejandro KHIDIR (fojas
846), Gustavo SAN PELLEGRINI (fojas 756 y 829vta.), Sonia GIORLANDO (fojas 749vta y 834vta),
Griselda SELLART (fojas 762 y 842), Jorge YACONIS (fojas 735vta y 819) y José POTENTE (fojas
745 y 821vta), cada uno en sus especialidades y en distintos momentos de la atención de la
actora en general y en particular su conducta profesional de adecuó a las circunstancias de
tiempo, modo, lugar y persona y correcta lex artis.
Respecto del doctor Aníbal PICAREL, médico cardiólogo que atendió a la
señora San Martin previo a la primera cirugía, no surge de las pericias médicas que su
actuación profesión haya sido reñida con la correcta praxis médica ni que su accionar haya
contribuido a provocar daños en su salud.
Ahora bien: “La obligación del médico en relación a su deber de prestación de
hacer es de medios, o sea de prudencia y diligencia, debiendo proporcionar al enfermo todos
los cuidados que conforme a los conocimientos y a la práctica del arte de curar y a las
circunstancias de persona, tiempo y lugar (art. 512 CC), son conducentes a su curación, aunque
no puede ni debe asegurar ese resultado --cfme. CSJN Fallos, 327:3925; SCJBA, act 91215,
"Urquiza" del 5.4.06; act. 96833, "Macías"; del 13.2.08; Feliz A. Trigo Represas - Marcelo J.
López Mesa, Tratado de la responsabilidad civil, Ed. La Ley, T. II, pág. 347-.
Lo dicho está íntimamente relacionado con la doctrina de Demogue, quien
delimitó el contenido de las obligaciones contraponiendo las de medios a las de resultado. En
las primeras el deudor de la obligación se compromete a intentar un resultado persiguiéndolo
con un comportamiento diligente, en cambio en las segundas el deudor se obliga a proveer el
éxito que apetece al acreedor.Esta clasificación es importante a los fines del juzgamiento de las
responsabilidades porque en las obligaciones de resultado, la mera circunstancia del fracaso
prueba por sí el mal cumplimiento del deudor, mientras que en las de medio el acreedor debe
probar que el obligado ha faltado en su prestación, demostrando su culpa (Alsina Atienza D.A.
“La carga de la prueba en la responsabilidad del médico “J.A. 1958, vol. III, ág. 587 y sgtes.).Debo dejar sentado que ninguna de las restantes pruebas rendidas en
autos, aportan elementos que pudieren refutar las conclusiones arribadas en el dictamen;
motivo por el cual no encuentro acreditado el nexo causal necesario a fin de determinar la
relación entre el obrar del profesional interviniente y las lesiones alegadas, puesto que no se
ha probado efectivamente que el obrar del mismo fuera negligente.Es que la relación causal exige una relación efectiva y adecuada entre una
acción u omisión y el daño, ya que éste debe haber sido causado por aquella (conforme lo
dispuesto por los artículo 1068, 1074, 1109, 1111, 1113 ,1114 y concordantes del Código Civil)
y en consecuencia no encontrándose probada la mala praxis de los galenos mencionados
corresponde concluir en el rechazo de la pretensión de la parte actora en tal sentido.b.- .Responsabilidad del Estado (Hospital Lucio Melendez): A
tenor de la conclusión arribada precedentemente y en los términos en los que fuera efectuado
el reclamo de la parte accionante, debo analizar si existe responsabilidad de la Provincia de
Buenos Aires en el hecho debatido en autos; para ello corresponde encuadrar jurídicamente el
caso traído a debate en el que se invoca la responsabilidad del profesional actuante y del
Estado por mala praxis médica, como un caso que se encuentra comprometida la
responsabilidad extracontractual del Estado en el ámbito del derecho público.
Es que, el planteo de responsabilidad del Estado por falta de servicio o
irregular cumplimiento de un servicio público encuentra fundamento en el artículo 1112 del
Código Civil, resultando de directa aplicación por tratarse de una norma de derecho público
contenida en el Código Civil.
Habiendo quedado desvirtuadas las afirmaciones vertidas en la demanda
relativas a la atención dispensada a la actora durante su internación y la incorrecta confección
de la historia clínica, queda pendiente dilucidar si la complicación vascular sufrida que deriva
en la amputación del miembro superior derecho tiene su origen en la colocación de un catéter
TAM durante la cirugía realizada por eventración, y la posterior falta de atención adecuada de
la trombosis sufrida.
Una vez más acudiendo a la pericia médica –en este caso del Dr.
Bellido- y a la aclaración posterior (fojas 884/886) a pedido de la actora encuentro que: no se
ha podido establecer según la HC quien colocó o quien indicó la colocación del catéter TAM.
De la misma pericia surge que no consta la realización de estudios
previos (pulsioximetria o doppler) a la canulación. Constan estudios de laboratorio.
Ante la consulta acerca de si estaba indicada su utilización en el caso
de autos se señala que estaba indicada por inestabilidad hemodinámica. “Al examen físico,
paciente taquipneica con RX. de Tx., con imagen compatible en base pulmonar derecha. A la
auscultación presenta rales bilaterales basales crepitantes, sibilancias más pronunciadas en
ápice de pulmón derecho. Ante el cuadro clínico respiratorio y la falta de respirador y cama en
UTI, imprescindible para el post operatorio de la paciente de alto riesgo, ASA III. Se comunica
dicho riesgo anestésico –quirúrgico al jefe de guardia el cual decide realizar la prestación
quirúrgica ante la adversidad de los medios. Cumpliendo con la visita pre anestésica se deja
constancia de la misma” Dra. Moreno (fs 117 HC).
Básicamente en este punto es reproducible lo expresado en el
considerando IV. e) cuando se analizó el accionar del Dr. San Pelegrini, toda vez que sin lugar a
dudas las manifestaciones realizadas por la actora respecto del devenir de su salud y la
deficiente atención recibida desde el primer minuto de su internación el 31 de julio de 2004
como contribuyentes necesarias para el trágico desenlace de la amputación de su miembro
fueron desvirtuadas sin fisuras por las pericias de autos.
No transita por el mismo camino de certeza absoluta el hecho de la
colocación del catéter TAM y el devenir de su internación a partir de ese momento -6/09/04-,
toda vez que si bien encuentro probado que era indicada su colocación, y que ante la primera
detección del síntoma de que no funcionaba bien la circulación de la arteria radial, surge
claramente de la Historia Clínica que fue minuciosamente controlada, sin contarse en el
Hospital Meléndez con un servicio de cirugía vascular que pudiera específicamente tratar la
dolencia y más allá de las varias interconsultas y pedidos de derivación que no tuvieron
resultado positivo-, se le hicieron tratamientos que según surge de la propia HC y de las
pericias fueron los indicados, pero esto no bastó dada la compleja situación de salud de la
actora (EPOC y asma bronquial, Diabetes tipo II, Obesidad, hipertensión, síndrome anémico,
litiasis vesicular e intercurrencias como neumopatía).
Cierto es que la actora fue cuidadosamente seguida en su evolución
pero indica el perito que el día 15/09/2004 presentaba una isquemia que se describe como
reversible, situación que cambia en el examen realizado el 21/09/2004. Por consiguiente si
hubo una posibilidad de tratamiento quirúrgico de revascularización, en un Servicio de Cirugía
Vascular (sin que esto signifique asegurar un resultado exitoso), estuvo entre esas fechas.
En esa línea de razonamiento, encuentro que si bien los profesionales
pertenecientes al Hospital Meléndez actuaron conforme su especialidad, el mismo carece de
un servicio de cirugía vascular, por lo que se realizaron varias interconsultas y pedidos de
derivación a Hospitales de la región VI que contaran con un Servicio de Cirugía Vascular;
evacuándose las consultas pero no logrando derivación.
En este sentido a fojas 780vta. día 10/09/2004 (..) se solicita interconsulta
con cirugía vascular por Zona VI, con número de pedido 6036. 11/09/2004
12:30
se
aguarda consulta 15:00 horas se realiza interconsulta con cirugía vascular (Dr. Bravo Hospital
Pte. Perón) quien indica venda elástica, elevar el miembro, controlar pulso cubital y continuar
con el tratamiento actual. Solicita evolución por servicio de Traumatología y Cirugía. Este
último indica retirar vendaje. A las 18:00 horas el Dr. Khidir (…) solicita nueva comunicación
con cirujano vascular.
A fojas 781 y 781vta día 12/09/2004 es controlada por Cirugía Guardia
Domingo se indica reposo y se medica. Al día siguiente se proyecta ecodoppler arterial y
venoso. 13/09/2004 15:20 horas se solicita pedido de evaluación por servicio de cirugía
vascular Zona VI n° 6079 y se solicita ecodoppler de urgencia Dra. Wiszniowski Vanina.
14/09/2004 se realiza ecodoppler. Comentario: desde el dia de ayer se aguarda interconsulta
con cirugía vascular por zona VI n° de pedido 6075 se reitera pedido (se hacen modificaciones
en la medicación) y posteriormente al ser evaluado por otro médico se indica reiterar la
interconsulta con cirugía vascular.
A fojas 782 vta., en la transcripción de la HC correspondiente al día
15/09/2004
“12:30 horas Se reitera pedido de interconsulta con cirugía vascular por Zona
VI con n° 6075. Se comunica que no hubo respuesta al momento por no haber cirujano
vascular para la interconsulta .Dra. Espinosa. Por nuestra parte el servicio de clínica médica
pide interconsulta con el Dr. Pataro jefe del servicio de cirugía del Hospital Perón especialista
en cirugía vascular, se realiza comunicación con el Hospital no pudiendo hablar
telefónicamente con él. Dra. Vilma Espinosa.
18:00horas control por guardia (…) paciente estable pudiendo ser
trasladada para evaluación por cirugía vascular. Dra. Mónica Machado. Cirugía Vascular
Paciente diabética que cursa intervención post quirúrgica de más o menos 8 días, presenta
isquemia reversible con cianosis del pulpejo de 1°, 3° y 4° dedos de la mano derecha.
Sensibilidad disminuida, no signos de sepsis. Dra. Calcines Kaczerga Cirugía Vascular (Hospital
Perón).
Los días posteriores: fojas 783/vta 16 de septiembre “presenta mano
derecha sin edema con edema de antebrazo en disminución con respecto al examen físico
anterior. Temperatura conservada. Dolorosa, Cianosis en 1°, 2° y 3° dedo, con pérdida de
sensibilidad en pulpejo de 1°, 3° y 4° dedo con Pulso Radial no palpable y Pulso Cubital
presente.” Se indica que el dia anterior hubo interconsulta con cirugía vascular del Hospital
Perón donde se indicó tratamiento vasodilatador y abrigar…). Fojas 784, 17 de septiembre
“Síndrome Vascular Periférico: Paciente que presenta obstrucción arterial (arteria radial) de
miembro superior derecho con cubital permeable Cianosis en 1°, 2° y 3° dedos con pulpejos
fríos, presenta cianosis en mano y brazo derecho… evaluada por cirugía vascular. Indica
alcoholización y abundante abrigo en mano”.
Fojas 784vta / 785, 18 de septiembre por persistencia del dolor se le
agrega medicación, 19 de septiembre la paciente presenta regular estado de salud general y
20 de septiembre Ecodoppler arterial de MSD en el que se observa Arteria Humeral derecha
(+) bifurcación cúbito radial derecha (+) Radial: sector proximal (+) hasta los 8 cm del pliegue
del codo D. sector distal negativo. Arteria cubital derecha. Sector proximal (+) sector distal
negativo. Arteria cubital derecha. Sector proximal (+) sector distal hipoflujo crítico. Dr. Walter
Santero.
El mismo día a las 11:50 horas consta en la HC. que hubo
Comunicación con el Hospital Perón -luego de varios intentos- con el Dr. Pataro del Servicio de
Cirugía Vascular quien informado del caso clínico sugiere evaluación para el día siguiente a las
08:30 horas en el tercer piso de dicho nosocomio.
A esta altura la actora presentaba respecto de su parte vascular: Mano
derecha cianótica a partir del tercio distal de brazo con compromiso de pulpejo de 1° 3° dedo
no se palpa pulso radial ni cubital mano fría. Resto del examen físico sin cambios (Dra. Bacha)
A las 13:40 horas se reitera pedido de derivación a zona VI quienes
informan el rechazo de Hospital Fiorito (hospital de derivación) y la solicitud a La Plata. (Dra.
Bacha) (…) se solicita nuevo ecodoppler del miembro superior derecho (…).
A las 16:25 se reitera el informe a la zona VI quien reitera lo dicho con
anteriormente y que no cuenta con respuesta de la solicitud de La Plata (Dra. Bacha).
El día 21de septiembre es evaluada por el Dr. Stutz del Hospital Perón
de Avellaneda: (…) Al examen actual presenta (necrosis?) seca de falange distal de los cinco
dedos mano derecha. Livideces y edema de palma y dorso. Pulso humeral (+) radial y cubital (). Anestesia de toda la mano, disminución de fuerza y movilidad. En vista de lo agudo del
proceso, con registro doppler negativo, se sugiere continuar con cura local con alcohol y
esperar la delimitación del proceso para … amputación a nivel adecuado. Sin posibilidades de
revascularización debido a extensión y tiempo de evolución prolongada del mismo. (Fojas 135
de la HC). El mismo profesional indica continuar con igual tratamiento.
La pericia continúa con el relato del accionar profesional de los
médicos que debieron atender además de su problemática vascular el estado general y
compensar nuevamente a la actora (considerando sus antecedentes) para que pueda ser
sometida a la nueva intervención debiendo en medio hacer nuevas interconsultas con el
servicio de cirugía vascular del Hospital Perón, ya que nunca se logró su traslado e internación
desde el Meléndez.
El día 5 de octubre el mismo cirujano vascular –Dr. Stutz- evalúa
nuevamente a la actora (fojas 789vta) (…) en vista de lo avanzado …se sugiere amputación de
miembro superior. El nivel (brazo o antebrazo) se determinará por el equipo actuante en el
momento del procedimiento directamente de acuerdo al estado y colgajo a realizar.
Producto de esta evaluación, se interconsulta con Servicio de
Traumatología del Hospital Meléndez y se solicita riesgo quirúrgico cardíaco y anestésico para
el procedimiento quirúrgico del día viernes 8 de octubre.
Se lo comunican a la paciente y a sus familiares y se les explica sobre la
necesidad de dicha intervención y sobre los riesgos de vida que la misma representa como de
las probables complicaciones post operatorias que la misma puede ocasionar (Dr. Girgenti) –
fojas 790-.
El día 8 de octubre se concreta la operación “(…) se procede a la
extirpación del miembro, se corta radio y cubito se lava con fisiológico y pervinox. Se cierra por
planos, se deja drenaje 1-escaso sangrado de muñón, 2-se visualiza varios vasos trombosados,
3-queda muñón de aproximadamente 5-6 cm. Dr. Girgenti – Dr. Barrios.
Se externa el 14 de octubre de 2004, encontrándose desde el punto de
vista clínico en condiciones de alta.
Habiendo realizado la valoración probatoria a la luz de la sana crítica,
ésta ha creado la íntima convicción que más allá del correcto trato y atención –respecto a la
legis artis de la medicina- dispensados desde lo profesional por cada uno de los médicos aquí
demandados, el Estado no ha podido garantizar cabalmente a la señora San Martin la
posibilidad de –a pesar de su complicado cuadro general de salud- no resultar amputada en su
miembro derecho.
Al decir del perito médico si hubo una posibilidad de tratamiento
quirúrgico de revascularización, en un Servicio de Cirugía Vascular (sin que esto signifique
asegurar un resultado exitoso), estuvo entre los días 15 y 21de septiembre de 2004 y según las
constancias descriptas en ese período –y previo también- fue requerido por los médicos
tratantes interconsulta y traslado a un nosocomio que tuviera servicio de cirugía vascular,
lográndose el día 21 cuando ya era necesaria la amputación.
Este escenario revela que un acto fallido en cualesquiera de las partes
del sistema, en la medida que pudiera incidir en el restablecimiento del paciente,
demorándolo, frustrándolo definitivamente o tornándolo más difícil, más riesgoso o más
doloroso, necesariamente compromete la responsabilidad de quien tiene a su cargo la
dirección del sistema y su contralor, en este caso el Estado Provincial de quien dependen el
hospital demandado y aquellos a los cuales se les solicito en innumerables ocasiones
interconsulta y traslado de la hoy actora –tal como ha sido ampliamente descripto-.
Hay una concreta falta de servicio imputable al sistema de salud
dependiente del estado provincial cuya obligación es brindar en cada caso y ante cada
paciente cobertura médica óptima, debiendo responder por las consecuencias dañosas que ha
provocado la prestación deficiente o irregular del servicio de salud.Llámesele falta de servicio o, como los tribunales españoles, “un
conjunto de posibles deficiencias asistenciales”, es dable eximir “al paciente de la prueba de
en cuál de los momentos de la atención médica se produjo la deficiencia y, por tanto, de la
prueba de la identidad del facultativo que hubiere podido incurrir en ella” (De Ángel Yagüez,
Ricardo: “Responsabilidad civil por actos médicos. Problemas de prueba”, pág. 43, Civitas
Ediciones, Madrid, 1999).
Debo destacar que ...quien contrae la obligación de prestar un servicio
–en el caso, de asistencia a la salud de la población- lo debe hacer en condiciones adecuadas
para cumplir el fin en función de la cual ha sido establecido y que es responsable de los
perjuicios que causare su incumplimiento o su ejecución irregular (Fallos, 306:2030, 307:821,
312:343).
Los conflictos originados en dicha circunstancia, ponen en juego la
responsabilidad extracontractual del Estado, que se compromete en forma directa, ya que la
actividad de sus órganos realizada para el desenvolvimiento de sus fines ha de ser considerada
propia de aquél, que debe responder de modo principal y directo por las consecuencias
dañosas que son causadas por su actividad (cfr. CSJN, “Jorge Fernando Vadell c. Provincia de
Buenos Aires”, sent. Del 18-XII-1984).
En este análisis se comprende porque no he hallado responsabilidad de
los galenos demandados y si se avizora responsabilidad del sistema medico asistencial que los
contiene.
La CSJN que desde antiguo ha reconocido la responsabilidad del Estado
(Nación, Provincia y/o Municipio) cuando no se cumple de modo regular la prestación de un
servicio, señalando que “…quien contrae la obligación de hacerlo debe realizarlo en
condiciones adecuadas para llevar el fin para el que ha sido establecido, siendo responsable de
los perjuicios que causare su irregular ejecución (Fallos 306:2030; 307:821; 312:347; y 317:
1921, este ultimo Brescia c/ Prov de Bs. As. Del 22/12/94), el mismo debo responder.
El Estado como tal debe a los particulares o administrados funciones
esenciales: salud, justicia, educación y seguridad. Así en efecto el art. 36 inc. 8 de la
Constitución de la Provincia reconoce el derecho a la salud y a estos fines garantiza a todos sus
habitantes el acceso a ella en los aspectos preventivos, asistenciales, terapéuticos, sosteniendo
el hospital público y gratuito
“La prescripción contenida en el art. 1112 del Código Civil consagra un
sistema de responsabilidad especial directa del Estado por los actos y omisiones de los agentes
públicos en ejercicio de sus funciones. Aquí la responsabilidad es objetiva, por lo que no es
necesario individualizar a los culpables” (CC0100 SN 6687 RSD 363-4 19/11/2004, Mena
Ramón Rafael y otro c/ Hospital Zonal de Agudos San Felipe y otro s/ Daños y Perjuicios.)
A mayor abundamiento y con idéntico criterio “El deber jurídico de
seguridad en cabeza del Estado como obligación de resultado consistente en garantizar el
deber de seguridad, de manera tal que cualquier práctica médica llevada a cabo por alguno de
los profesionales que integran el “cuerpo médico o staff médico” llegare a causar un daño a la
salud del paciente asistido – y probada o presumida la culpa del galeno o del personal
asistente o paramédico – el Estado responde directamente por resultar ser garante legal de los
actos médicos realizados por los profesionales que de él dependen”. ( CC0001 LM 513 RSD 19S 8/7/2004, Di Franco Cristian Javier c/ Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires s /
Daños y perjuicios).-
VI.- Entrando ahora al ámbito de la indemnizaciones pretendidas,
corresponde de modo previo atender la impugnación impetrada por la parte actora contra las
pericias psicológica y médicas practicada en autos -ver fojas 855 y 857/8715- para luego entrar
al análisis de los rubros requeridos.Adviértase que los argumentos vertidos por el impugnante no tienen
relevancia jurídica para conmover lo expresado por los expertos, por lo que la cuestión en
estudio no podrá prosperar. En efecto, el dictamen de los perito contiene una explicación
detallada de las operaciones técnicas realizadas y de los principios científicos en que se funda
(Articulo 472 del CPCC), por lo que los argumentos expuestos por el quejoso resultan ser
meras discrepancias con los informes, que no permiten concluir que los mismos hayan
incurrido en error, o que se haya hecho uso inadecuado de los conocimientos que, por sus
títulos habilitantes, necesariamente ha de superponérselos dotados (CNCiv. Sala F, agosto 131982, Ed. 101-788).Ingresando pues al ámbito indemnizatorio reclamado por la actora, debo
señalar que trataré la incapacidad física sobreviviente como así el daño psíquico reclamado,
en razón de que deben ser tratados estos rubros en forma conjunta pues la repercusión
psicológica padecida en este tipo de circunstancias debe subsumirse en el rubro incapacidad,
en tanto que ella incide en la disminución general de aptitudes, no constituyendo por sí solo
un rubro diferente (CNECC, Sala IV, “Juarez Segundo Víctor c/ Costa José s/ Sumario”).Es que el daño inferido a una persona, corresponde apreciarlo en lo que
representa como alteración y afectación no sólo del cuerpo físico sino también del ámbito
psíquico del individuo, con el consiguiente quebrante de la personalidad, de manera que
importa también un menoscabo a la salud. Por ello, la salud debe ser considerada en su
aspecto integral y computándose también la incidencia o repercusión que todo ello en alguna
medida puede aparejar sobre la vida del damnificado.Establecido ello, destaco que la indemnización por lesiones o incapacidad
sobreviviente, está dirigida a establecer la pérdida de potencialidades futuras causadas por las
secuelas permanentes, teniendo en cuenta fundamentalmente, las condiciones personales de
los damnificados y la posibilidad de marginación de ciertos trabajos debido a esa incapacidad.Por ello, la reparación de los perjuicios debe ser integral y la misma ha de
tender, en la medida de lo posibles, a restablecer la situación de los damnificados; pues bien,
con los dictámenes médicos glosados a fojas 696/764, 768/851 y 848/851 (artículo 474 del
C.P.C.C. y 77 del C.P.C.A.), surgen debidamente probadas las lesiones sufridas por la señora
Juana Ema San Martin a consecuencia del hecho generador y sus secuelas permanentes, las
que devienen como consecuencia de los hecho relatados en la demanda.Ahora bien, la determinación de la indemnización se encuentra librada al
prudente arbitrio judicial atendiendo a las particularidades de la situación del perjudicado,
considerando fundamentalmente su edad, estado de salud, naturaleza de las lesiones, etc., por
lo que ponderando el grado de incapacidad (física de 40 al 60% y psíquica del 10 al 25%
conforme surge de las pericas de autos, estimando la misma en un 50%) y las restantes
circunstancias personales de la actora, en ejercicio de las facultades conferidas por el artículo
165 del código procesal civil y comercial, encuentro razonable fijar la suma de Pesos
Doscientos Mil ($ 200.000,00) la indemnización a su favor a la fecha de este decisorio.-
En cuanto al daño moral, que ha sido definido con total acierto como la
lesión de los sentimientos que determinan dolor o sufrimiento físicos, inquietud espiritual o
agravio de las afecciones legítimas y en general toda clase de padecimientos insusceptibles de
apreciación pecuniaria (Bustamante Alsina, “Teoría General de la Responsabilidad Civil”, pág.
203).Por ello, teniendo en cuenta la afección de los legítimos intereses
extrapatrimoniales de la señora Juana Ema San Martin, los padecimientos que es dable
presumir se han producido como consecuencia del hecho generador, justifican el aporte
excepcional de una suma de dinero, no para compensar el dolor con placer, sino como una
forma de contribuir a la superación del agravio moral padecido por el hecho acontecido,
estimo prudente indemnizar a la misma en la suma de Pesos Ciento Cincuenta Mil ($
150.000,00) a la fecha de esta sentencia (Artículo 1078 del Código Civil).Con relación a los gastos futuros respecto del tratamiento psicológico,
debo indicar que tratándose de gastos a fin de encarar el tratamiento de rehabilitación de las
secuelas psíquicas padecidas por la parte a consecuencia del daño que le ha producido el
evento de autos, merituado el tipo de afecciones que surgen del examen psicológico
efectuado en autos, juzgo razonable fijar la suma de Pesos Quince Mil ($ 15.000,00) para la
actora a la fecha de este decisorio (conf. Arts. 77 inc.1° del CCA y 165 del CPCC).Respecto de la prótesis requerida para la actora entiendo que el presente
rubro debe reconocerse como daño emergente de acuerdo a las circunstancias del caso, ya sea
el valor resarcitorio de la misma como demás elementos para la rehabilitación de la
damnificada estimando justo que sea la provincia de Buenos Aires quien corra con los gastos
de ambos, para eventualmente mejorarle la calidad de vida a la actora, en función de lo que
adecuadamente los médicos estimen apto para la señora San Martin.
VII.- A los importes establecidos precedentemente deberá
adicionársele los correspondientes intereses, que se calcularan desde el día en que se produjo
el evento dañoso (8 de octubre de 2004 fecha en que se produce la cirugia de amputación)
hasta su efectivo pago, de acuerdo a la tasa que pague el Banco de la Provincia de Buenos
Aires en los depósitos a treinta días en los distintos períodos de aplicación (Artículo 622 del
Código Civil).VIII.- Se imponen las costas a la parte vencida atento lo dispuesto por el
Artículo 51 inciso 1° del C.P.C.A. según texto Ley 14.437; con los alcances del artículo 84 del
C.P.C.C. para la actora atento el beneficio de litigar sin gastos que se le otorgara a fojas 62 en
autos caratulados “San Martin Juana Ema s/ Beneficio de Litigar sin Gastos” (expte.
11.989/2007) en trámite por ante este Organismo.
Por ello, citas legales y jurisprudenciales,
FALLO:
I.- Rechazando la Excepción de Prescripción interpuesta por los codemandados
Aníbal Enrique Picarel y María Soledad Insúa (artículo 35 inciso g de la Ley 12.008).II.- Rechazando la pretensión deducida por la Sra. Juana Ema San Martin respecto
de los codemandados Aníbal PICAREL, Maximiliano WILCHES, María Soledad INSUA, Alejandro
KHIDIR, Gustavo SAN PELLEGRINI, Sonia GIORLANDO, Griselda SELLART, Jorge YACONIS y José
POTENTE en todas sus partes (Artículos 12 inciso 3° y 77 inciso 1° y conc. del C.P.C.A. y 163 del
C.P.C.C.).III.- Haciendo lugar parcialmente a la pretensión indemnizatoria deducida por la
Sra. Juana Ema San Martin respecto de la Provincia de Buenos Aires y en consecuencia
condenando a abonarle la suma de Pesos Trescientos sesenta y cinco mil ( $ 365.000) y la
prótesis que le sea necesaria tal como se expusiera en el considerando VI, en el término de
sesenta días de aprobada la liquidación que deberá practicarse (Artículos 163 y 215 de la
Constitución Provincial), con más los intereses establecidos en el presente decisorio (Artículos
12 inciso 3° y 77 inciso 1° y conc. del C.P.C.A. IV.- Imponiendo las costas a los vencidos (art. 51 inc. 1°, C.C.A., ley 12.008, texto
según ley 14.437), con los alcances del artículo 84 del C.P.C.C. para la parte actora, atento el
beneficio de litigar sin gastos que se le otorgara.
VI.- Difiriendo la regulación de honorarios para la etapa en que exista base
patrimonial firme (Art. 51 del dec. ley 8904/1977).
REGISTRESE. NOTIFIQUESE a las partes por cédula las que serán confeccionadas por
Secretaría.
Gladys Beatriz Martí
Juez