Download Enfermedad de Alzheimer (E. A)

“La buena salud mental
no tiene edad, es decir no
significa que usted nunca
se sintió triste, solo, abatido;
pero cuando estos
sentimientos permanecen
en su ser por largo tiempo
es sinónimo
de un problema mas grande”
Visión dañina del
proceso de
envejecimiento
Los agentes de salud
Los medios
de difusión
Enfoque Terapéutico
Los
prejuicios
El
estigma
Los mayores
transfieren
valores
Trabajo –
responsabilidad
El duelo
Recuerdos de
sus palabras y
actos
Nuestros ancianos sufren dificultades sociales y psicológicas
 Jubilación
Fallecimiento de familiares, amigos, esposo/a
Abandono de los hijos
Cambios de domicilio(mudanzas)
Duelos
Dificultad para adaptarse a las perdidas y cambios
Haciéndolos vulnerables sufriendo de:
• Tristeza
• No disfrutan de las cosas como antes
•Ansiedad, culpa, Aislamiento, etc.
Otros por su personalidad o con la ayuda de otro se
adaptan a las situaciones nuevas (RESILIENCIA)
creando:
Contacto con nuevas amistades o relaciones
sociales
Participación en voluntariados o en organizaciones
de la comunidad
Aprenden Habilidades nuevas (tocar un instrumento
musical, pintar, jugar al scrabble, Crucigramas)
 Leer manteniéndose al tanto con lo que ocurre en
el mundo
El lema del día mundial de la salud mental:
Salud Mental y Envejecimiento
Disfrutar del grado máximo en la salud mental, física y social para ello:
Adoptar medidas en los sectores: sociales, económicos y de
salud
Condiciones de igualdad en la atención medica y en los servicios
de salud
Promover medios de vida saludable
Favorecer su independencia y sus habilidades
Dignidad
Tomar conciencia de la prevención de la enfermedad hasta su
decisión personal y familiar que se tome cuando se enfrente a una
enfermedad terminal ,etc.
Las quejas por “fallas en la memoria” o déficit
mnésico son motivos de consulta frecuente en
adultos y ancianos.
Hay que diferenciar el déficit mnésico
asociado al envejecimiento de los trastornos
de la memoria en el contexto de una
depresión (falsas demencias o pseudo
demencias), o por una patología sistémica
(delirium) o el inicio de una demencia
Cuadros Clínicos no demencia
No todos los pacientes que presentan déficit en
la memoria tienen demencia
Deterioro cognoscitivos leve (DCL)
El mas frecuente es el DCL amnésico:







Condición patológica, severidad insuficiente para cumplir
criterios de demencia (pródromo de la demencia)
Quejas subjetivas de fallas en la memoria
El resto de las funciones cognoscitivas(lenguaje, atención
ejecutivas) son normales
Ausencia de patología que justifique dicha alteración
Ausencia de compromiso de las actividades de la vida diaria
Síntomas Conductuales y psicológicos (animo depresivo,
apatía e irritabilidad)
Tratamiento farmacológico: donepecilo
Demencia
Es el deterioro de dos o mas dominios cognoscitivo
y/o conductuales con afectación de la vida social o
Laboral
Acciones a Seguir en un consultorio de
ATENCION PRIMARIA
 Escuche al paciente y su cuidador:
- Fallas en la memoria, alerta para el profesional (no
recuerda donde guarda las cosas)
- Dificultad para realizar las tareas habituales
- Problemas de lenguaje (nominación, sintaxis
inapropiadas, etc.)
- Desorientación en tiempo y/o espacio
- Alteraciones del juicio
- Problemas con el manejo de las finanzas
Quejas de los pacientes con demencia en sus etapas
iniciales y demencias avanzadas
Olvidos , demencia
Etapa iniciales
Demencias, etapas
avanzadas
Dificultad para llevar los
balances bancarios
No reconocer los
números
Perder las llaves , anteojos
Poner objetos no
adecuados en el freezer
Olvidar un nombre
No reconocer un familiar
Olvidar la pava en el fuego
Olvidar de servir la
comida que ah preparado
Dificultad para encontrar la
palabra adecuada
Sustituir la palabra con
vocablos inadecuados
Olvidar una fecha
Perderse en su barrio
Los trastornos de la memoria
“síntoma centinela”
 Hasta el 20% de los pacientes con demencias pueden
debutar con manifestaciones psiquiátricas y conductuales:





Apatía
Agresión
Agitación
Depresión
Psicosis
 Fallas motoras: trastornos en la marcha, incontinencia
urinaria y fecal, rigidez progresiva
 Fallas en las actividades instrumentarles de la vida
cotidiana (domesticas, financieras, control de
medicación)
 Fallas en las actividades básicas de la vida cotidiana
(higiene, alimentación, ambulación, vestimenta)
El interrogatorio incluye:
 Edad del paciente (factor de riesgo muy importante)
 Historia familiar de demencia o de síndrome de Down
 Riesgos cardiovasculares y metabólicos, epilepsia
 Cefalea, epilepsia
 T.E.C
 Presencia de enfermedades sistémicas, vasculares,
endocrinas
 Antecedentes de consumo de alcohol u otras drogas
 Los años de educación
La demencia es una construcción
identificar áreas deficitarias de las
funciones intelectuales:
 Amnesia (perdida memoria reciente y/o retrograda)
 Afasia (dificultad para denominar y/o comprender la





sintaxis tanto verbal como escrita)
Apraxia ( trastorno de la actividad gestual sea de
movimientos destinados a un fin, o manipulación de
objetos)
Agnosia (dificultad reconocer objetos y personas)
Desorientación temporal y espacial
Trastornos viso-constructivo
Alteraciones de las funciones ejecutivas
El medico de A.P debe estar familiarizado con algunas de
las pruebas de rastreo:
MINI MENTAL STATE EXAMINATION(MMSE):
Es sencillo, un resultado positivo no hace diagnostico de
demencia si no que es el gatillo para un estudio mas
completo.
Examina:
 Orientación: alopsíquica en el espacio(¿en qué país
vive? Provincia? Localidad?) y en el tiempo(¿qué día,
mes y año es?)(Total 10 puntos)
 Memoria de fijación(3 palabras: pelota-árbol-bandera)
(Total 3 puntos)
 Atención(deletrear en orden inverso la palabra
MUNDO) (1 punto por letra; total 5 puntos)
 Memoria de evocación(ante de los 3 o 5 min. que el
sujeto repita las 3 palabras mencionadas con
anterioridad) (Total 3 puntos)
 Percepción(mostrar: figuras, personas, sonidos,
colores, olores; mostramos 2 objetos: 1 lápiz y 1 reloj,
le pedimos al individuo que los nombre) (cada uno el
valor de 1 punto)
 Lenguaje-repetición(que repita una oración: “El Flan
tiene frutillas y frambuesas”) (1 punto) Función
explorada: orden secuencial(dar una hoja y se le
indica 3 ordenes: “Tome este papel/dóblelo por la
mitad/colóquelo sobre el suelo”) (1 punto por cada
indicación)
 Función explorada: lectura (escriba: “cierre los
ojos”; pídale al paciente que ejecute la orden que le
da por escrito) (1 punto)
 Función explorada: copia-visuoconstrucción (asignar
un punto al paciente que cópielos 2 pentágonos
interceptados) (1 punto)
Valor total: la suma de los valores parciales en cada ítem
proporciona el valor del EMM: un valor por debajo de 27
se considera sospechoso, y a partir de 25 claramente
patológico
El EMM explora funciones mentales superiores, NO
permite hacer diagnostico de demencia pero muestra
el deterioro de varios dominios .
Estudios complementarios:
 Examen neurológico (a todos los pacientes)
 Laboratorio (hemograma, glucemia, uremia,
función hepática y tiroideas, HIV, evaluación
toxicológica)
 Punción lumbar (en pacientes con gran
deterioro en corto tiempo; ejemplo proceso
infeccioso, sospecha de cáncer)
 Nuero imágenes (TAC, RMN; en diagnostico
etiológico: tumores, hematomas, ACV, etc.)
 Estudios genéticos: APOE (pre- test de
enfermedad de Alzheimer, el hallazgo de un
Apo E4 aumenta su probabilidad)
 E.E.G (convulsiones)
Diagnostico diferencial entre Demencia , Delirium y
Depresión
Demencia
Delirium
Depresión
Inicio
insidioso
agudo
Subagudo /
crónico
Duración
Larga
Breve
Historia
Respuestas al
interrogatorio
Falla
Fallas de
atención
“No lo sé”
Deterioro
Estable
Fluctuante
Cambia con el
humor
Clasificación de las demencias según el síndrome
clínico
D. Corticales
D. Subcorticales
D. Mixta
Enfermedad
Alzheimer y Pick
Enfermedad de
Parkinson
Multinfarto
Demencia fronto
– temporal
Enfermedad de
Huntington
Postraumática,
Demencia por
cuerpos de Lewy
Toxicas
Metabólicas
Infecciosas
Clasificación Etiológicas de las demencias
D. Degenerativas
Enfermedad
Alzheimer y Pick
Demencia fronto –
temporal
D. Vasculares
Multinfarto
D. Secundarias
Postraumática
Infecciosas
Demencia por
cuerpos de Lewy
Toxicas
Enfermedad de
Parkinson
Metabólicas
Enfermedad de
Huntington
Endocrinas
Enfermedad de Alzheimer (E. A)
 Es una enfermedad neurodegenerativa y desde la
neuroquímica compromiso del sistema colinérgico( ac)
 El diagnostico histopatológico:
a) Placas neuríticas extracelulares (proteína beta amiloide)
b) Ovillos neurofibrilares intracelulares (proteína tau)
c) Afecta la corteza entorrinal y predominantemente
compromete corteza temporal medial (hipocampo) y
parietal
d) Afecta a 1 de cada 8 personas mayores de 65 años
 Factores de riesgo:
a) Edad (mas importante)
b) Sexo femenino
c) La historia familiar (antecedente de depresión)
d) Antecedente de T.E.C
e) Bajo nivel educacional
f) Factores de riesgo vascular
g) Gen APOE e4
Enfermedad de Alzheimer (E. A)
 Presentación Clínica:
- Inicio lento e insidioso a partir de los 60 años (perdida de
memoria es el síntoma principal)
- Síntomas cognitivos
1. Dificultad para adquirir nueva información (preguntas o
conversaciones reiterativas, perder pertenencias, olvidar
eventos o citas, perderse en lugares conocidos, etc.)
2. Dificultad para razonar o realizar tareas complejas (dificultad
para entender situaciones riesgosas, para administrar dinero,
para tomar decisiones, para planear actividades complejas,
etc.)
3. Alteraciones de habilidades visuoespaciales (dificultad para
reconocer caras u objetos conocidos(agnosia), para encontrar
objetos ubicados a simple vista, dificultad para utilizar objetos
simples, vestirse, uso de baño, utensilios de cocina(apraxia))
4. Alteraciones del lenguaje (hablado, leído, o escrito):
dificultad para recordar palabras de uso frecuente,
sustituciones de silabas o letras a las palabras (parafasia),
reemplazo por palabras inexistentes (neologismo), ecolalia,
mutismo
Enfermedad de Alzheimer (E. A)
 Presentación Clínica:
- Síntomas conductuales y psicológicos
1. Depresión alrededor de 50% de los casos y precede a las
manifestaciones cognitivas
2. Apatía o desinterés por las actividades habituales
3. Ansiedad ante la percepción de déficit creciente o
estimulo estresante
4. Agitación psicomotora denominadas reacciones
catastróficas
5. Delirios: robo, infidelidad, falsos reconocimientos
6. Alucinaciones: visuales o cenestésicas
7. Conductas agresivas, impulsividad, desinhibición,
labilidad emocional, etc.
 Diagnostico diferencial:
• Otras demencias
• Delirium
• Depresión
Demencia Vascular o Deterioro Cognitivo Vascular:
Secundaria a lesiones cerebro-vasculares:
•Infartos lagunares
•Micro hemorragias
•Infartos corticales
•Leucoaraiosis
Factores de riesgo
Modificables
No modificables
•Hipertensión arterial
•Edad
•Diabetes
•¿Gen APOE e4?
•Dislipidemia
•Tabaquismo
•Obesidad
•Fibrilación auricular
•Sedentarismo
Presentación clínica:
Sistemas conductuales y
Psicológicos
Síntomas cognitivos
Síntomas físicos
Depresión
Alteración en la atención
Signos focales
Apatía
Perfil disejecutivo
Alteración de la marcha
Labilidad emocional
Incontinencia urinaria
Clasificación de la demencia vascular:
1. Subcortical Iquémica Crónica: se asocia a leucoaraiosis
(hiperintensidad de la sustancia blanca) e infartos lacunares.
Frecuente en pacientes añosos con múltiples factores de riesgo
(HTA, diabetes, etc.), comienzo y evolución insidiosa
2. Post Ataque Cerebral: por ACV hemorrágico o trombo embolico,
mayor edad, comienzo abrupto o subagudo; evolución escalonada
3. Por Infarto Estratégico: asociada a lesiones lacunares en tálamo y
ganglios de la base; comienzo abrupto
4. Hipoperfucion: secundario a causa extra cerebrales; por ejemplo
insuficiencia cardiaca
Demencia por cuerpo de Lewy(DCLewy) y
Complejo Parkinson-Demencia (CPD)
 DCLewy comienza con alteraciones cognitivas
acompañadas por síntomas parkinsonianos
 En el CPD las alteraciones cognitivas se desarrollan
luego de que los síntomas de la enfermedad de
Parkinson hayan estado presente por un mínimos de 1
año
 Son enfermedades neuro-degenerativas
 Factores de riesgo: edad, nivel educacional bajo,
depresión, trastornos en la marcha
 Presentación clínica: insidiosa, no hay diferencia en las
2 entidades
Síntomas conductuales y
psicológicos
Síntomas cognitivos
Síntomas físicos
Depresión
Alteraciones visuoespaciales
Hiposmia
Apatía
Perfil disejecutivo
parkinsonismo
Delirios sistematizados
Alucinaciones visuales
Demencia Frontotemporal (DFT):
 DFT enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta lóbulos
frontales, temporales o ambos
 Presentación clínica: incluye 2 variantes
1.
Frontal: cambios en la personalidad y alteraciones en la
conducta social
2.
Temporal: incluye :
A.
Afasia primaria progresiva no fluente (trastorno del lenguaje
expresivo)
B.
Demencia semántica (trastorno en la comprensión de las
palabras)
Variante frontal
Afasia primaria progresiva Demencia semántica
no fluente
•
Comienzo insidioso
•Comienzo insidioso
1.
2.
3.
4.
5.
Desinhibición
1. Discurso espontaneo no
Apatía
fluente (vacilante, con
Distractilidad
muchas pausas
Hiperoralidad
2. Anomias (dificultad para
Conductas estereotipadas
encontrar las palabras)
•Comienzo insidioso
1. Discurso fluente y vacio
con perdida del
significado de la palabras
2. Trastorno perceptual
(agnosia asociativa)
Pseudodemencia depresiva o Síndrome
demencial asociado a la depresión:
 Se la entiende como un trastorno depresivo mayor, en donde el
deterioro cognitivo subjetivo y/o objetivo representa el principal
motivo de consulta, pudiendo se interpretado como un cuadro
demencial
 Factores de riesgo: viudez, sexo femenino, duelo reciente, eventos
estresante, falta de soporte social, enfermedad cardiovascular y
cerebro vascular, antecedentes familiares de trastornos afectivos
 Las ideas de muerte y suicidas en adultos con depresión son muy
frecuentes
 Tener antecedente de depresión en cualquier momento de la vida
duplica el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer; el
cuadro depresivo podría ser pródromo de la demencia
Síntomas
conductuales y
psicológicos
Síntomas cognitivos
Neuroimagenes
Quejas reiteradas de
Enlentecimiento en el
problemas de memoria o procesamiento de la
somática
información
Sin atrofia hipocampica
o atrofia leve
Quejas reiteradas sobre
el desempeño laboral
Sin atrofia cortical
generalizada o atrofia
leve
Enlentecimiento
psicomotor
Poca motivación para
realizar tareas
Criterios diagnostico de
trastorno depresivo
mayor
Inconsistencia en la
performance cognitiva a
lo largo de la evaluación
Demencias secundarias
 La fisiopatología NO es un proceso neurodegenerativo
primario y por ende son potencialmente tratables y/o
reversibles:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Metabólica(hipotiroidismo)
Hipovitaminosis(déficit de folato o vitamina B12)
Toxica (metales pesados, alcohol)
Medicamentosa (fármacos anti colinérgicos)
Infecciosas (HIV, sífilis)
Tumor o masa ocupante
Autoinmune
Alteración del medio interno
Post traumatismo (demencia pugilística)
Desnutrición
Fármacos anti demenciales:
Donepecilo
Galantamina
Rivastigmina
Mecanismo de
acción
Inhibidor
reversible y no
competitivo de la
acetilcolinesterasa
Inhibidor selectivo
competitivo y
reversible de la
acetilcolinesterasa
Inhibidor
pseudoirreversible
de la
acetilcolinesterasa
Posología
5mg. diarios; al
mes, aumentar a
10mg.
8mg. Diarios; al
mes , aumentar a
16mg.
1,5mg. cada 12 hs.
se aumentara hasta
6mg. cada 12hs.
No hay evidencia suficiente que determine la mayor eficacia de una
de estas drogas sobre las demás; la decisión se realiza de acuerdo a
otras variables: tolerancia, costo, posología y vías de administración
•Memantine: antagonista del receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA)
•Dosis: 1ra, 2da, 3ra semana 10mg. /día luego 20mg.
Trastornos afectivos
Síntomas afectivos Síntomas
conductuales
Síntomas
cognitivos
Síntomas
somáticos
Depresión
anhedonia
Negativismo
Sensación de
(rechazo de comida) confusión,
indecisión
Perdida del apetito y
peso
Labilidad
emocional,
sensación de vacio
Actitud agresiva,
beligerante
Alteración en el
sueño
Hostilidad
Aislamiento social
Dolores erráticos
Delirio nihilista
Intolerancia
Inquietud
Ideas de culpa, auto
reproche
Ideación suicida
Fallas en la
atención,
concentración y
memoria
1. b-Depresiones secundarias:
Depresión y otras enfermedades medicas
 Depresión y demencia
 Depresión y enfermedad de Parkinson
 Depresión y accidentes vasculares
 Depresión vascular
 Depresión por procesos psicosociales
2. Trastornos bipolares:


Episodios maniacos: es infrecuente en la vejez; menor
frecuencia de euforia, irritabilidad, confusión, interpretaciones
paranoides
Trastornos de ansiedad
1. Trastorno de ansiedad generalizada: temores excesivos,
ansiedad anticipatoria, hipervijilancia, inquietud
psicomotriz, palpitaciones, sudoración; durante un largo
periodo de tiempo
2. Trastorno de angustia o pánico: síntomas
físicos/emociona en un espacio breve de tiempo,
temores frecuentes, agorafobia, negación a salir de la
casa, etc.
3. Fobias
4. Trastorno obsesivo – compulsivo
Manejo farmacológico en las demencias
 Anti psicóticos o tranquilizantes mayores:
1. Típicos: bloquea receptores dopaminérgicos
a)
b)



Sedativos: Levomepromazina, Tioridazina
Incisivos: Haloperidol
Acciones: sedante, inhibición de la agresividad y la
excitación psicomotriz, acción alucino lítica y anti
delirante
Efectos secundarios: trastornos extra piramidales
(parkinsonismo, disquinesias, acaticia), sedación con
somnolencia, reacciones paradojales, efectos anti
colinérgicos, etc.
Dosis: mínimas en el anciano o,5mg. a 1mg. /día
2.
Atípicos: mayor afinidad por los receptores 5H-T que por DA
por lo que producen menores síntomas extra piramidales; son
las drogas de 1ra línea para el tratamiento de la agresión, enojo
y síntomas psicóticos en la demencia
a) Clozapina: baja incidencia de efectos extra piramidales,
eficacia en síntomas positivos (delirios, alucinaciones) y
negativos.

Efectos adversos: agranulocitosis, confusión, trastornos
metabólicos, aumento de peso, etc.

Manejo por el especialista
b) Risperidona: reduce síntomas psicóticos y la agitación
psicomotriz, mayor efectos extra piramidales en relación a
Clozapina
Inhibidores selectivos de la re captación de serotonina:
La vía serotoninergica involucrada en la génesis de síntomas
conductuales y psiquiátricos de las demencias son el grupo de
1ra elección con dosis bajas y se aumenta aunque siempre
alcanzando la dosis eficaz mínima (ej.: Sertralina, Paroxetina,
Citalopram)
Drogas antiepilépticas: en la agresión y conductas impulsivas
en la demencia(ej.:Acido valproico, Carbamacepina)
Manejo No farmacológico en las demencias:
1. Cuidadores
2. Comunicaciones con el paciente
3. Problemas de memoria
4. Vida cotidiana
5. Aspectos económicos y legales
La perdida de la memoria no se debe a la edad
o a que las neuronas se mueran y no se
regeneren sino a la reducción del numero
de conexiones de las neuronas entre si;
sencillamente por la falta de uso. Así como se
atrofia un musculo sin uso las dendritas
también se atrofian si no se conectan con
frecuencia para incorporar nueva información.
Nuestro cerebro fabrica su propio alimento:
las Neurotrofinas
Dra.: Inés Cabrera
Salud Mental II
Facultad de Medicina
U.N.T