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PARACLINICOS EN
VALORACION PREQUIRURGICA
GERMÁN GABRIEL CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
Introducción
 Valoración preoperatoria
 Conocer, evaluar, estratificar y planear el manejo
anestésico del paciente
 La naturaleza de la cirugía
 Técnicas anestésicas requeridas para la Cx
 Considerar como la evaluación afectará el manejo y el
resultado final de todo el proceso
Introducción
 Valoración preoperatoria
 Servicios de evaluacion preanestesica disminuyen
cancelaciones
 Reducir complicaciones y tasas de mortalidad
 Reducir ansiedad y resolver dudas acerca de la cirugia
y la anestesia
Introducción
riesgo
quirúrgico
Riesgo de no
operarse
comorbilidades
Objetivos
 Paciente este completamente informado sobre su
procedimiento.
 Estimar el nivel de riesgo
 Entendimiento del riesgo por paciente y familia
Objetivos
 Identificar enfermedades co-existentes
 Identificar pacientes con alto riesgo de
complicaciones en el perioperatorio
 Definir plan anestésico, que incluya tratamiento
preoperatorio, monitoría perioperatoria, técnicas y
procedimientos anestésicos y cuidado postoperatorio
apropiado.
Objetivos
 Educación al paciente y la familia.
 Integrar la información del equipo médico quirúrgico.
 Entregar el paciente, al momento de cirugía, en las
mejores condiciones posibles, que permitan
minimizar las complicaciones
 Historia clínica
 Antecedentes
 Medicación
 Terapias Alternativas
 Estado Funcional
 Examen físico
 Evaluación de la vía aérea
 Auscultación cardiopulmonar
 Signos vitales
Tiempo
Riesgo quirurgico
Alto
Medio
Severidad
Bajo
Días previos a la Cx
ALTA
Día anterior
BAJA
Solo el día de la Cx
Tiempo para valoracion preanestesica
Valoración del riesgo
• Comorbilidades
• RCRI
• ASA
• Capacidad
funcional
• Técnica
• monitoria
• Riesgo
quirúrgico
Paciente
Cirugía
Anestesia
Cuidados
postoperatorios
• UCI
• Hospitalización
Paciente
ASA 1
ASA 2
ASA 3
• Ningún disturbio orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico.
• Enfermedad sistémica leve a moderada
• Disturbio sistémico severo o enfermedad de cualquier causa
• Pacientes con desórdenes sistémicos severos que comprometen
la vida
ASA 4
ASA 5
ASA 6
• Paciente moribundo quien tiene poco chance de sobrevivir, es
sometido a cirugía como intento desesperado
• Muerte cerebral y candidato para donante de organos
Revised Cardiac Index (RCRI)
 Mejor predictor de eventos cardiovasculares.
 Variables clínicas:
 Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular
suprainguinal).
 Historia de cardiopatía isquémica
 Historia de insuficiencia cardiaca.
 Historia de enfermedad cerebrovascular( ACV, AIT).
 Diabetes Mellitus manejo con insulina
 Falla Renal ( Cr > 2mg/dl)
Revised Cardiac Index (RCRI)
Clasificación de los procedimientos
quirúrgicos
Grado 1
• Riesgo mínimo para el paciente independiente de
anestesia
• Biopsias, endoscopias, laparoscopias Dx
Grado 2
• Procedimiento mínima a moderadamente invasivo con
perdida de sangre menor de 500 ml
• Herniorrafia inguinal, artroscopia de rodilla
Grado 3
• Perdida de sangre potencial de 500-1.500 ml, riesgo
moderado independiente de la anestesia
• RTU, histerectomía abdominal total, tiroidectomía
Grado 4
• Perdidas de sangre Mayor de 1.500 ml. Riesgo mayor
independiente de anestesia
• Reemplazo articular, reconstrucción arterial, colectomia
Grado 5
• Procedimientos cardiotorácicos, intracraneales
• Procedimiento altamente invasivo, perdidas mayores de
1.500 ml
Caracterización de comorbilidades
Cardiovascular
ASA 2 (enf sistemica
leve)
ASA 3 (severa enf
sistemica)
Angina
Uso de nitratos 2 – 3 veces al
mes
No incluye angina inestable
Uso de nitratos 2- 3 veces
por semana
Angina inestable
Tolerancia al
ejercicio
No limitacion
Limitado
HTA
Bien controlado con un solo
tratamiento
No controlado, requiere
multiples medicamentos
DM
Bien controlada, sin
complicaciones
Mal control, complicaciones
( claudicacion, Fx renal al
terada)
Revascularizacion
previa
Depende de los sintomas y
signos presentes
Depende de los sintomas y
signos presentes
Caracterización de comorbilidades
Enfermedad
respiratoria
ASA 2 (enf sistémica
leve)
ASA 3 (severa enf
sistémica)
EPOC
Tos productiva, buen
control con inhaladores,
episodios ocasionales de
infección respiratoria
Disnea de pequeños
esfuerzos, o en reposo.
Varios exacerbaciones
infecciosas al año
Asma
Bien controlada con
medicación, no altera
estilo de vida
Pobre control, limitación en
estilo de vida, altas dosis de
inhaladores o esteroides,
exacerbaciones frecuentes
Enfermedad renal
ASA 2 (enf sistémica
leve)
ASA 3 (severa enf
sistémica)
Creatinina elevada, ERC
predialisis
Pobre función renal,
manejo con dialisis
Casos clinicos
Caso 1




Mujer 23 años
Deportista fines de semana
Sin antecedentes de importancia
Programada para herniorrafia inguinal derecha
Caso 2






Mujer 45 años
Programada para cistectomia de ovario laparoscopica
Historia de dolor toracico atipico
Actividad fisica moderada
Sin disnea de esfuerzos
Sin otros antecedentes de importancia
Caso 3
 Hombre de 50 años
 Programada para reemplazo total de cadera
 Antecedentes
 HTA
 Enf coronaria: 3 stents hace 2 años
 Metoprolol, aspirina, enalapril
 Prueba de esfuerzo de hace 18 meses negativa para
isquemia
 Niega disnea de esfuerzo o angina
Caso 4






Hombre de 50 años
Nodulo tiroideo programado para hemitiroidectomia
Fumador de 15 paquetes/año
Disfonia
Disnea de pequeños esfuerzos al caminar una cuadra
Sin otros antecedentes
Encuesta con los cuatro escenarios a anestesiologos, cirujanos, ortopedista,
ginecologos, otorrinos.
Comparando resultados con el protocolo establecido
Mas de la mitad de los mil encuestados indicaron 1 paraclinico innecesario
Anestesiologos 53% menos probable de ordenar mas de un test innecesario
comparado con ginecologos, 64% menos que los cirujanos, 66% menos que los
otorrinos y 67% menos que los ortopedistas
Recomiendan solicitud de paraclinicos prequirurgicos por anestesiologos
Test innecesarios
Anestesiólogos Vs
quirúrgicos para
labs innecesarios
Paraclinicos
 Se recomendaba los de «rutina»






Hemograma
Glucemia
Parcial de orina
Pruebas de coagulacion
Rx torax
EKG
 Enormes costos, beneficios dudosos.
Paraclinicos de rutina
 Pruebas ordenadas como metodo de tamizaje para
enfermedades no detectables con la HC y EF
 Si falsos positivos conlleva a estudios y tratamientos
innecesarios
 Posibilidad de cancelacion o retraso en Cx
 Tests anormales en un 60% casos no son reportados ni
investigados
 Estrés y ansiedad para el paciente
Paraclinicos de rutina
 Sirven para predecir desenlaces perioperatorios?
 Schein et al Cx catarata





19.557 cirugías de catarata
exámenes de rutina a 9.624
9.626 sólo los necesarios por problemas médicos
no hubo diferencia entre los grupos.
Ahorro en 30 USD por paciente
 La superiodad de la historia clinica y el examen fisico
para predecir eventos adversos.
Paraclínicos de rutina
 Poco valor predictivo positivo cuando se usan para
screening
 Hemograma demuestra Hb< 9 g/dl en 0,8% de pacientes
asintomáticos
 Rx tórax hallazgos anormales frecuentes, pero menos
del 5% casos alteran el manejo.
Paraclinicos
 American Society of Anesthesiologists
 Las pruebas de laboratorio, en general, no son útiles
en la mayoría de los pacientes y éstas deben tener
indicaciones explícitas
 NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence)
 Guias segun consenso sobre laboratorios prequirurgicos
Hemoglobina - Hematocrito
 Definir transfusion
 Limite inferior Hcto 30%
 Carson et al no diferencia en
mortalidad a 90 dias con
valores de hematocrito de
24 y 30%
 Solo reportan cambios de
conducta en 2,7% por valores
anormales de Hb
 No se recomienda en todos
los pacientes como rutina
Anemia




Condicion seria pero tratable
Tener valor al menos 28 dias antes del procedimiento
Debe identificarse la causa de anemia
Identificar y tratar la causa puede mejorar el
desenlace VS retardo en la cirugia.
 Evitar transfusiones perioperatoriaas
Glicemia
 Glicemia no se justifica para
realizar tamizaje, 0,2 %
glucemias alteradas, mayor
costo efectividad
glucometro
 Evaluar en diabeticos
cuando se sometan a Cx con
riesgo de infeccion.
 solo indicada en diabeticos
Creatinina/BUN
 Resultados anormales en
2,5% que no alteran el
manejo del paciente
 paciente sometidos a
procedimientos mayores
(cx cardiaca con
circulacion
extracorporea) se
recomienda BUN y
creatinina preoperatorios
 Pacientes DM y enf renal
Uroanalisis
 Hallazgos anormales en 134%
 Cambios en la conducta
en 0,1 – 2,8%, en especial
por leucocitos.
 Considerarlo en grupos
especiales según
procedimiento Qx
Pruebas de coagulacion




PT anormal en 0,2%
PTT anormal en 1,9% (0-15.6%)
no cambios en la conducta
En pacientes sin historia de sangrado facil las pruebas
de coagulacion no predicen sangrado perioperatorio
 Se recomienda en pacientes con sospecha clinica de
coagulopatia (enf hepatica)
Radiografía de Tórax
 Anormales en 7,4% (2,5 –
37%)
 Cambio en conducta solo el
0,5%
 Aumentan las
anormalidades con la edad
 No tamiza Ca pulmon
 Estado basal antes de Cx
mayor
 Enf pulmonar sintomatica
EKG
 Anormal en 12,4% (4,631,7%
 Cambios en el manejo en
el 0,6% casos
 Muchas anormalidades
inespecificas
 Muy poco valor
predicitivo para
complicaciones cardiacas
 Indicaciones AHA
 Al menos un factor de
riesgo clínico que se
sometan a cirugía vascular.
 Enfermedad coronaria
reconocida, enfermedad
cerebrovascular o vascular
periférica y que se someten
a procedimientos de riesgo
intermedio
EKG
•Mayores de 80 años, mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3
•Enfermedad cardiovascular
•Enfermedad renal
Hemograma
Creat, BUN, electrolitos
•mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3
•Adultos tipo de Cx ≥ 4, Enf renal y severa
enf cardiovascular
Rx torax
•Postqx en UCI
NICE
• mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 2
• Adultos si tipo de Cx ≥ 3 , Enfermedad renal
severa
Cx menor grado 1
Cx intermedia grado 2
Cx mayor grado 3
Cx mayor grado 4
Hemogram
Rayos
X
Edad:
<45
45-70
>70
Enfermedad
Cardiovascular
Enfermedad
pulmonar
Enfermedad
Hepatica
Enfermedad
Renal
Trastornos
sanguineos
Diabetes
Cigarillo > 20 paq/año
EKG
M
F
INR/
PT
Electrol
itos
Creat.
BUN
glicemia
AST/A
LP/
BILI
Conclusiones
 Una buena historia clinica es la forma mas precisa
para detectar inicialmente morbilidades significativas
 Una comunicación efectiva con el paciente y el equipo
quirurgico es fundamental
 Mayores pruebas diagnosticas mas falsos positivos
 Pacientes de cualquier edad sin comorbilidades no
necesitan paraclinicos prequirurgicos
Propósito
 Adaptar la guía de practica clínica, con la mejor
evidencia posible para el manejo preoperatorio de los
pacientes electivos y urgentes del HUV
 Guía clínica en consenso utilizando metodología
RAND/UCLA y no un protocolo de manejo
Bibliografia