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PARACLINICOS EN VALORACION PREQUIRURGICA GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA Introducción Valoración preoperatoria Conocer, evaluar, estratificar y planear el manejo anestésico del paciente La naturaleza de la cirugía Técnicas anestésicas requeridas para la Cx Considerar como la evaluación afectará el manejo y el resultado final de todo el proceso Introducción Valoración preoperatoria Servicios de evaluacion preanestesica disminuyen cancelaciones Reducir complicaciones y tasas de mortalidad Reducir ansiedad y resolver dudas acerca de la cirugia y la anestesia Introducción riesgo quirúrgico Riesgo de no operarse comorbilidades Objetivos Paciente este completamente informado sobre su procedimiento. Estimar el nivel de riesgo Entendimiento del riesgo por paciente y familia Objetivos Identificar enfermedades co-existentes Identificar pacientes con alto riesgo de complicaciones en el perioperatorio Definir plan anestésico, que incluya tratamiento preoperatorio, monitoría perioperatoria, técnicas y procedimientos anestésicos y cuidado postoperatorio apropiado. Objetivos Educación al paciente y la familia. Integrar la información del equipo médico quirúrgico. Entregar el paciente, al momento de cirugía, en las mejores condiciones posibles, que permitan minimizar las complicaciones Historia clínica Antecedentes Medicación Terapias Alternativas Estado Funcional Examen físico Evaluación de la vía aérea Auscultación cardiopulmonar Signos vitales Tiempo Riesgo quirurgico Alto Medio Severidad Bajo Días previos a la Cx ALTA Día anterior BAJA Solo el día de la Cx Tiempo para valoracion preanestesica Valoración del riesgo • Comorbilidades • RCRI • ASA • Capacidad funcional • Técnica • monitoria • Riesgo quirúrgico Paciente Cirugía Anestesia Cuidados postoperatorios • UCI • Hospitalización Paciente ASA 1 ASA 2 ASA 3 • Ningún disturbio orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico. • Enfermedad sistémica leve a moderada • Disturbio sistémico severo o enfermedad de cualquier causa • Pacientes con desórdenes sistémicos severos que comprometen la vida ASA 4 ASA 5 ASA 6 • Paciente moribundo quien tiene poco chance de sobrevivir, es sometido a cirugía como intento desesperado • Muerte cerebral y candidato para donante de organos Revised Cardiac Index (RCRI) Mejor predictor de eventos cardiovasculares. Variables clínicas: Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal). Historia de cardiopatía isquémica Historia de insuficiencia cardiaca. Historia de enfermedad cerebrovascular( ACV, AIT). Diabetes Mellitus manejo con insulina Falla Renal ( Cr > 2mg/dl) Revised Cardiac Index (RCRI) Clasificación de los procedimientos quirúrgicos Grado 1 • Riesgo mínimo para el paciente independiente de anestesia • Biopsias, endoscopias, laparoscopias Dx Grado 2 • Procedimiento mínima a moderadamente invasivo con perdida de sangre menor de 500 ml • Herniorrafia inguinal, artroscopia de rodilla Grado 3 • Perdida de sangre potencial de 500-1.500 ml, riesgo moderado independiente de la anestesia • RTU, histerectomía abdominal total, tiroidectomía Grado 4 • Perdidas de sangre Mayor de 1.500 ml. Riesgo mayor independiente de anestesia • Reemplazo articular, reconstrucción arterial, colectomia Grado 5 • Procedimientos cardiotorácicos, intracraneales • Procedimiento altamente invasivo, perdidas mayores de 1.500 ml Caracterización de comorbilidades Cardiovascular ASA 2 (enf sistemica leve) ASA 3 (severa enf sistemica) Angina Uso de nitratos 2 – 3 veces al mes No incluye angina inestable Uso de nitratos 2- 3 veces por semana Angina inestable Tolerancia al ejercicio No limitacion Limitado HTA Bien controlado con un solo tratamiento No controlado, requiere multiples medicamentos DM Bien controlada, sin complicaciones Mal control, complicaciones ( claudicacion, Fx renal al terada) Revascularizacion previa Depende de los sintomas y signos presentes Depende de los sintomas y signos presentes Caracterización de comorbilidades Enfermedad respiratoria ASA 2 (enf sistémica leve) ASA 3 (severa enf sistémica) EPOC Tos productiva, buen control con inhaladores, episodios ocasionales de infección respiratoria Disnea de pequeños esfuerzos, o en reposo. Varios exacerbaciones infecciosas al año Asma Bien controlada con medicación, no altera estilo de vida Pobre control, limitación en estilo de vida, altas dosis de inhaladores o esteroides, exacerbaciones frecuentes Enfermedad renal ASA 2 (enf sistémica leve) ASA 3 (severa enf sistémica) Creatinina elevada, ERC predialisis Pobre función renal, manejo con dialisis Casos clinicos Caso 1 Mujer 23 años Deportista fines de semana Sin antecedentes de importancia Programada para herniorrafia inguinal derecha Caso 2 Mujer 45 años Programada para cistectomia de ovario laparoscopica Historia de dolor toracico atipico Actividad fisica moderada Sin disnea de esfuerzos Sin otros antecedentes de importancia Caso 3 Hombre de 50 años Programada para reemplazo total de cadera Antecedentes HTA Enf coronaria: 3 stents hace 2 años Metoprolol, aspirina, enalapril Prueba de esfuerzo de hace 18 meses negativa para isquemia Niega disnea de esfuerzo o angina Caso 4 Hombre de 50 años Nodulo tiroideo programado para hemitiroidectomia Fumador de 15 paquetes/año Disfonia Disnea de pequeños esfuerzos al caminar una cuadra Sin otros antecedentes Encuesta con los cuatro escenarios a anestesiologos, cirujanos, ortopedista, ginecologos, otorrinos. Comparando resultados con el protocolo establecido Mas de la mitad de los mil encuestados indicaron 1 paraclinico innecesario Anestesiologos 53% menos probable de ordenar mas de un test innecesario comparado con ginecologos, 64% menos que los cirujanos, 66% menos que los otorrinos y 67% menos que los ortopedistas Recomiendan solicitud de paraclinicos prequirurgicos por anestesiologos Test innecesarios Anestesiólogos Vs quirúrgicos para labs innecesarios Paraclinicos Se recomendaba los de «rutina» Hemograma Glucemia Parcial de orina Pruebas de coagulacion Rx torax EKG Enormes costos, beneficios dudosos. Paraclinicos de rutina Pruebas ordenadas como metodo de tamizaje para enfermedades no detectables con la HC y EF Si falsos positivos conlleva a estudios y tratamientos innecesarios Posibilidad de cancelacion o retraso en Cx Tests anormales en un 60% casos no son reportados ni investigados Estrés y ansiedad para el paciente Paraclinicos de rutina Sirven para predecir desenlaces perioperatorios? Schein et al Cx catarata 19.557 cirugías de catarata exámenes de rutina a 9.624 9.626 sólo los necesarios por problemas médicos no hubo diferencia entre los grupos. Ahorro en 30 USD por paciente La superiodad de la historia clinica y el examen fisico para predecir eventos adversos. Paraclínicos de rutina Poco valor predictivo positivo cuando se usan para screening Hemograma demuestra Hb< 9 g/dl en 0,8% de pacientes asintomáticos Rx tórax hallazgos anormales frecuentes, pero menos del 5% casos alteran el manejo. Paraclinicos American Society of Anesthesiologists Las pruebas de laboratorio, en general, no son útiles en la mayoría de los pacientes y éstas deben tener indicaciones explícitas NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Guias segun consenso sobre laboratorios prequirurgicos Hemoglobina - Hematocrito Definir transfusion Limite inferior Hcto 30% Carson et al no diferencia en mortalidad a 90 dias con valores de hematocrito de 24 y 30% Solo reportan cambios de conducta en 2,7% por valores anormales de Hb No se recomienda en todos los pacientes como rutina Anemia Condicion seria pero tratable Tener valor al menos 28 dias antes del procedimiento Debe identificarse la causa de anemia Identificar y tratar la causa puede mejorar el desenlace VS retardo en la cirugia. Evitar transfusiones perioperatoriaas Glicemia Glicemia no se justifica para realizar tamizaje, 0,2 % glucemias alteradas, mayor costo efectividad glucometro Evaluar en diabeticos cuando se sometan a Cx con riesgo de infeccion. solo indicada en diabeticos Creatinina/BUN Resultados anormales en 2,5% que no alteran el manejo del paciente paciente sometidos a procedimientos mayores (cx cardiaca con circulacion extracorporea) se recomienda BUN y creatinina preoperatorios Pacientes DM y enf renal Uroanalisis Hallazgos anormales en 134% Cambios en la conducta en 0,1 – 2,8%, en especial por leucocitos. Considerarlo en grupos especiales según procedimiento Qx Pruebas de coagulacion PT anormal en 0,2% PTT anormal en 1,9% (0-15.6%) no cambios en la conducta En pacientes sin historia de sangrado facil las pruebas de coagulacion no predicen sangrado perioperatorio Se recomienda en pacientes con sospecha clinica de coagulopatia (enf hepatica) Radiografía de Tórax Anormales en 7,4% (2,5 – 37%) Cambio en conducta solo el 0,5% Aumentan las anormalidades con la edad No tamiza Ca pulmon Estado basal antes de Cx mayor Enf pulmonar sintomatica EKG Anormal en 12,4% (4,631,7% Cambios en el manejo en el 0,6% casos Muchas anormalidades inespecificas Muy poco valor predicitivo para complicaciones cardiacas Indicaciones AHA Al menos un factor de riesgo clínico que se sometan a cirugía vascular. Enfermedad coronaria reconocida, enfermedad cerebrovascular o vascular periférica y que se someten a procedimientos de riesgo intermedio EKG •Mayores de 80 años, mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3 •Enfermedad cardiovascular •Enfermedad renal Hemograma Creat, BUN, electrolitos •mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3 •Adultos tipo de Cx ≥ 4, Enf renal y severa enf cardiovascular Rx torax •Postqx en UCI NICE • mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 2 • Adultos si tipo de Cx ≥ 3 , Enfermedad renal severa Cx menor grado 1 Cx intermedia grado 2 Cx mayor grado 3 Cx mayor grado 4 Hemogram Rayos X Edad: <45 45-70 >70 Enfermedad Cardiovascular Enfermedad pulmonar Enfermedad Hepatica Enfermedad Renal Trastornos sanguineos Diabetes Cigarillo > 20 paq/año EKG M F INR/ PT Electrol itos Creat. BUN glicemia AST/A LP/ BILI Conclusiones Una buena historia clinica es la forma mas precisa para detectar inicialmente morbilidades significativas Una comunicación efectiva con el paciente y el equipo quirurgico es fundamental Mayores pruebas diagnosticas mas falsos positivos Pacientes de cualquier edad sin comorbilidades no necesitan paraclinicos prequirurgicos Propósito Adaptar la guía de practica clínica, con la mejor evidencia posible para el manejo preoperatorio de los pacientes electivos y urgentes del HUV Guía clínica en consenso utilizando metodología RAND/UCLA y no un protocolo de manejo Bibliografia