Download Consejera Ponente: RUTH STELLA CORREA PALACIO

CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN TERCERA
Consejera Ponente: RUTH STELLA CORREA PALACIO
Bogotá, D.C., veintiséis (26) de marzo de dos mil ocho (2008)
Radicación número: 73001233100012349-01 (15.725)
Actor: LUÍS ANTONIO ALVARADO PANTOJA Y OTROS
Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA
Asunto: Acción de reparación directa (apelación)
Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por los demandantes en
contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima, el
10 de agosto de 1998, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda
interpuesta por los señores Luis Antonio Alvarado Pantoja y otros, en contra
del Hospital Federico LLeras Acosta, providencia que será confirmada.
I. ANTECEDENTES PROCESALES
1. Las pretensiones
Mediante escrito presentado el 10 de mayo de 1995, por intermedio de
apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa establecida
en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, los señores LUÍS
ANTONIO ALVARADO PANTOJA, quien actúa en nombre propio y,
además, junto con la señora NIMIA INÉS GÓMEZ DE ALVARADO, en
representación de los menores CAMILO ALEJANDRO y MARGARITA
MARÍA
ALVARADO
GÓMEZ;
los
señores
MANUEL,
LUÍS
FERNANDO y DIEGO ALVARADO ORTIZ, y la señora CLAUDIA
GUZMÁN MONTES, quien obra en nombre propio y en representación de
los menores CLARA SILVIA y MARIO ALEJANDRO ALVARADO
GUZMÁN, formularon demanda ante el Tribunal Administrativo del Tolima,
en contra del HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA, con el objeto de
que se declarara patrimonialmente responsable a esa entidad de los daños y
perjuicios que sufrieron con la muerte del señor MARIO ERNESTO
ALVARADO ORTIZ, ocurrida el 10 de mayo de 1993, como consecuencia
de una falla médica.
A título de indemnización se solicitó en la demanda el pago de las siguientes
cantidades: (i) por perjuicios morales una suma equivalente a 1.000 gramos de
oro a favor de cada uno de los demandantes, y (ii) por perjuicios materiales, a
favor de la señora Claudia Inés Guzmán Montes y sus hijos Claudia Silvia y
Mario Alejandro una indemnización que habría de liquidarse, con base en la
suma de $500.000, o del mayor valor que determine el fallador, de los cuales
se tomará el 50% para la primera, que se liquidará por el término de su vida, y
el 25% para cada uno de los menores, que se liquidará hasta la fecha en la cual
cumplan los 25 años de edad, y en ambos casos desde el día de ocurrencia del
hecho, con aplicación de las matemáticas financieras.
2. Fundamentos de hecho
Los hechos relatados en las demandas son, en resumen, los siguientes:
aproximadamente a las 6:45 p.m., del 9 de mayo de 1993, el señor Ernesto
Alvarado Ortiz se desplazaba en su motocicleta en la ciudad de Ibagué, con
destino a su residencia. A la altura del terminal de transporte, la joven Norma
Constanza Moreno Ramos atravesó la avenida, sin advertir la motocicleta, que
la arrolló. Los señores Mario Ernesto y Norma Constanza resultaron heridos
en la colisión y ambos quedaron inconcientes. El primero fue trasladado al
Hospital Federico LLeras Acosta, por el agente de la Policía José de Jesús
Cardona y la señora Dolly Ayala de Pedraza, quien casualmente pasaba por el
lugar y era empleada de dicho hospital. Ella consiguió una camilla para el
herido, porque ningún funcionario del centro asistencial lo recibió. En la
evaluación
médica inicial del paciente
se
le
diagnosticó:
trauma
craneoencefálico moderado, fractura fosa media izquierda y fractura huesos
propios de la nariz.
Con ese diagnóstico, se le practicó un taponamiento en la nariz y se le dejó en
manos del médico interno de neurocirugía, cuya intervención se limitó a
llamar al jefe de esa Sección, quien acudió a las 9:00 p.m., examinó al paciente
y dispuso la práctica de una radiografía y una arteriografía, que no se pudieron
tomar porque no había anestesiólogo disponible en el hospital, por lo que
simplemente se le dejó en observación. El médico regresó a las 7:00 de la
mañana siguiente y al ver la gravedad del señor Mario Ernesto dispuso la
práctica urgente de una escanografía cerebral, que era el examen indicado
desde el comienzo, pero que no se había ordenado porque no hubo quien lo
costeara, según lo informó el mismo profesional a sus familiares. Luego se
ordenó el traslado del paciente a la sala de cuidados intensivos, porque
requería respirador, pero éste falleció al parecer a las 8:30 a.m.
Se afirmó en la demanda que el hecho era imputable al Hospital demandado
porque no se le practicó el examen médico que hubiera permitido el
diagnostico acertado de la lesión, esto porque el hospital no disponía de un
equipo tan convencional, que desde hacía 15 años era de uso común en los
centros hospitalarios privados y porque, además, no se realizó ninguna
gestión para ubicar a la familia del lesionado, a pesar de que éste portaba los
documentos que lo identificaban y una libreta en la que se hallaban anotados
los números telefónicos de varios familiares y amigos, quienes hubieran
dispuesto su traslado a un centro asistencial que contara con los elementos
que la ciencia médica exigía para ese momento.
3. La oposición de la demandada
La entidad demandada se opuso a las pretensiones formuladas en su contra.
Adujo que: (i) conforme al proceso penal que se siguió en contra de los
médicos y del personal auxiliar de ese centro asistencial, no era necesario que
se le practicara la tomografía al paciente, de acuerdo con el diagnóstico inicial,
para cuya práctica si bien era cierto que el Hospital no contaba con el equipo,
sí existía un convenio con las clínicas Minerva y Tolima, donde eran
trasladados los pacientes en tales eventos; (ii) el señor Alvarado Ortiz no
falleció por culpa, impericia o negligencia del Hospital, sino porque las
lesiones que recibió eran de tal gravedad, por haberle interesado órganos
vitales, que la muerte era inevitable, y (iii) ninguna incidencia causal tenía el
hecho de que se le hubiera informado o no a los familiares del lesionado su
estado de salud, porque la intervención de los mismos no hubiera evitado el
fatal desenlace.
5. La sentencia recurrida
El Tribunal A quo negó las súplicas de la demanda por considerar que, de
conformidad con las pruebas que obraban en el expediente, había quedado
demostrado que la entidad había brindado al señor Mario Ernesto Alvarado
Ortiz una atención médica oportuna y adecuada y que la carencia del equipo
especializado para la toma de la tomografía axial computarizada no fue la
causa eficiente de su muerte, que sí lo fue, en cambio, la severidad e
irreparabilidad de las lesiones sufridas en el accidente de tránsito.
Agregó que el dar aviso del hecho a los familiares del lesionado no era una
obligación de la entidad demandada, pero que aunque así lo fuera, esa
omisión no tuvo ninguna incidencia causal en el resultado, porque, insistió, el
no haberle tomado el examen no fue la causa eficiente del daño.
Finalmente, consideró que no prosperaba la objeción del informe técnico que
rindió el Instituto de Medicina Legal sobre la causa de la muerte porque el
mismo tenía un alto valor probatorio, en cuanto fue rendido por una entidad
pública con especialidad en la materia, que fue creada, justamente, con el fin
de brindar apoyo a la Administración de Justicia.
6. Lo que se pretende con la apelación.
La parte demandante solicitó que se revocara la sentencia proferida por el
Tribunal A quo y que, en su lugar, se accediera a las pretensiones de la
demanda, con fundamento en que:
(i) Actuando en sentido contrario al criterio jurisprudencial que acepta la
presunción de la falla del servicio médico asistencial, el cual se citó en el
mismo fallo, el a quo tomó su decisión únicamente con base en el dictamen
rendido por el médico del Instituto de Medicina Legal, dejando de lado todo
el abundante material probatorio que acredita la negligencia del personal
médico, paramédico y administrativo, con lo cual convirtió al perito en juez
de la causa.
(ii) Tampoco le merecieron al a quo ningún comentario las conclusiones a las
cuales llegó la Oficina de Investigaciones Especiales de la Procuraduría
General de la Nación, según las cuales eran innegables las deficiencias técnicas
y humanas del Hospital Federico LLeras.
(iii) No era cierto que los testimonios que obraran en el expediente no
aportaran nada a la investigación; por el contrario, los quince testigos que
declararon en el proceso disciplinario dieron cuenta de las negligencias y
omisiones en la atención prestada al señor Mario Ernesto Arévalo, fallas que
fueron confirmadas con el testimonio rendido por las enfermeras y la historia
clínica del paciente.
(iv) El a quo citó parcialmente el concepto del médico legista, en vez de
valorarlo en su integridad, porque en relación con la pregunta sobre la
sobrevivencia de la víctima después de la lesión, el perito dijo que eso era
imposible de precisar por cuanto dependía de la intensidad y severidad del
trauma recibido, del daño intracerebral y de la forma como fue trasladada la
víctima al hospital, así como del tratamiento recibido, del cual afirmó no tener
ningún dato porque durante el procedimiento de necropsia no se encontró
dicha historia.
(v) Según el diagnóstico inicial, el señor Alvarado Cruz sufrió un trauma
cráneo-encefálico moderado; no obstante, el paciente falleció. Esto significa
que, o bien el diagnóstico fue desacertado, o bien el tratamiento que se le
siguió fue inadecuado. En cualquiera de estos casos se revela la falla en la
prestación del servicio médico.
7. Actuación en segunda instancia.
Del término concedido en esta instancia para presentar alegaciones sólo hizo
uso la parte demandante, quien insistió en que conforme a la jurisprudencia
adoptada por la Corporación, en materia de responsabilidad médica,
correspondía a la entidad demandada demostrar la diligencia y cuidado en la
atención que le brindó al paciente; pero que en el caso concreto, por el
contrario, se estableció que el hospital no contaba con los medios técnico
científicos que se requerían, ni se dio cumplimiento al reglamento interno de
la entidad que disponía que el auxiliar de urgencias debía comunicar a los
familiares del lesionado su estado de salud.
II. CONSIDERACIONES DE LA SALA
1. Competencia
La Corporación es competente para conocer del asunto, en razón del recurso
de apelación interpuesto por los demandantes, en proceso de doble instancia,
seguido contra el Hospital Federico LLeras Acosta, que para el momento de
los hechos era una Empresa Social del Estado1.
2. La existencia del daño
En la página oficial de la entidad: http://www.hflleras.gov.co, consta que el Hospital Federico LLeras
Acosta es una entidad pública descentralizada del orden departamental, de categoría especial, con
personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa , adscrita a la Dirección Seccional de
Salud, organizado mediante la ordenanza No. 086 de diciembre 28 de 1994, que transformó la Institución
en Empresa Social del Estado, de conformidad con el artículo 194 de la Ley 100 de 1993.
1
El señor Mario Ernesto Alvarado Ortiz falleció el 10 de mayo de 1993, en el
municipio de Ibagué, Tolima. Ese hecho se acreditó con los siguientes
documentos: (i) acta de la diligencia de levantamiento del cadáver practicado
por la Fiscalía Primera Permanente Delegada ante el C.T.I. de Ibagué (fl. 114
C-3); (ii) la necropsia médico- legal practicada por el Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses de la Dirección Seccional del Tolima (fls.
111-113 C-3), y (iii) certificado del registro civil de la defunción (fl. 9 C-1).
La muerte del señor Alvarado Ortiz produjo daño a los demandantes, quienes
acreditaron ser su padre, sus hermanos, su compañera permanente y sus hijos.
En efecto, obran: (i) copia auténtica de los folios de los registros civiles de
nacimiento del occiso y de los señores Manuel, Luís Fernando y Diego
Alvarado Ortiz, en los cuales figuran como hijos de los señores Luís Antonio
Alvarado Pantoja y Clara Ortiz Vidales (fls. 8 y 11-13 C-1); (ii) copia auténtica
de los folios de los registros civiles de nacimiento de Camilo Alejandro y
Margarita María Alvarado Gómez, en los cuales figuran como hijos de los
señores Luís Antonio Alvarado Pantoja y Nimia Inés Gómez (fls. 14 y 15 C1); (iii) copia auténtica de los folios de los registros civiles de Clara Silvia y
Mario Alejandro Alvarado Guzmán, en los cuales figuran como hijos de los
señores Mario Ernesto Alvarado y Claudia Guzmán (fls. 18-19 C-1)
La señora Claudia Guzmán Montes demostró ser la compañera permanente
del occiso y también acreditó que éste velaba por su sostenimiento y por el de
sus hijos. Así lo afirmaron los señores Manuel Antonio López Barreto, Rubén
Mejía Botero y Alvaro Francisco Parga Grimaldo (fls. 1-12 C-3), quienes
aseguraron que eran amigos de la familia del occiso y por eso les constaban
esos hechos. De igual manera, los señores Carlos Antonio Zambrano Sáez,
Guillermo Díaz Hernández y Luís Fernando Méndez Escobar se refirieron a
la capacidad económica del fallecido, derivada del ejercicio de su profesión de
comerciante (fls. 14-17 y 42-44 C-3), hecho que afirmaron les constaba por la
amistad que tuvieron con el occiso y por haber tenido relaciones comerciales
con éste.
La demostración de la calidad de compañera permanente y del parentesco en
el primero y segundo grados de consanguinidad entre el fallecido y los
demandantes, unida a las reglas de la experiencia, permiten inferir el dolor
moral que éstos sufrieron con la muerte de aquel.
4. La responsabilidad médica
En relación con los elementos de la responsabilidad patrimonial del Estado
por el acto médico, la jurisprudencia de la Corporación ha acogido de manera
sucesiva diferentes reglas, con el fin de hallar un punto de equilibrio en un
tema que resulta de gran complejidad. Así se ha pasado por: (i) exigir al actor
la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, porque la
obligación es de medio; (ii) presumir la falla del servicio médico, en aplicación
del artículo 1604 del Código Civil; (iii) presumir la falla del servicio médico,
por considerar que las entidades se hallaban en mayor posibilidad de explicar
y demostrar el tratamiento que aplicaron al paciente, dado su “conocimiento
técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, y (iv) distribuir
las cargas probatorias en cada caso concreto, luego de establecer cuál de las
partes tenía mejores posibilidades de su aporte.
No obstante, la Sala de manera reciente, ha recogido las reglas
jurisprudenciales anteriores para acoger la regla general que señala que en
materia de responsabilidad médica corresponde a la parte demandante
acreditar todos los elementos que la configuran, para lo cual resultan
admisibles todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando
particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con
fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso.
De igual manera, en cuanto a la prueba del vínculo causal, se acogió en una
época el criterio de que cuando resultara imposible esperar certeza o exactitud
en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y
tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los
materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía
conformarse con la probabilidad de su existencia2, es decir, que la relación de
causalidad quedaba probada “cuando los elementos de juicio suministrados
conducían a ‘un grado suficiente de probabilidad’3”, que permita tenerlo por
establecido.
Cfr. RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil
(con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42.
2
Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto
Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la
práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la
3
Con posterioridad se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de
probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la
existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera
posible imputar responsabilidad a la entidad que prestara el servicio, sino que
esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal
podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios4.
Por eso, de manera más reciente concluyó la Sala que:
“…en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la
sola constatación de la intervención causal de la actuación médica, sino que esa
actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser ésta su causa
eficiente. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de
conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a
la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente
verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de
soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere
que dicho daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su
intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del
mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma
enfermedad que sufría el paciente”5.
paraplejia sufrida...haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque
la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto
de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”.
Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla
de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la
misma. Sentencia del 3 de mayo de 1999, exp: 11.169.
4
Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, exps: 15.276 y 15.332.
5
Ver sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772.
En consecuencia, como se viene exponiendo, para deducir la responsabilidad
de las entidades estatales frente a los daños sufridos cuando medie una
intervención médica, la víctima del daño que pretenda la reparación correrá
con la carga de demostrar la falla en la atención y que esa falla fue la causa del
daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii)
la falla en el acto médico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos
elementos podrá lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el
indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba
directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se
encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos.
5. La responsabilidad de la entidad demandada en el caso concreto
5.1. Se advierte en forma previa que para resolver el litigio se valorarán: (i) las
copias de los documentos trasladados a solicitud de la parte demandante, de
la investigación disciplinaria que se adelantó contra varios médicos y auxiliares
del Hospital Federico LLeras por las posibles faltas en la atención médica que
se brindó al señor Mario Ernesto, que fueron enviadas al expediente por el
Secretario de la Procuraduría Departamental del Tolima, de las cuales hacen
parte, entre otras, la copia de la historia clínica seguida al paciente en el
Hospital Federico LLeras Acosta de Ibagué y la decisión que tomó la Fiscalía
Cuarta de la Unidad Primera de Vida en la investigación que se inició en
contra de los mismos funcionarios por el presunto delito de homicidio
culposo (fl. 45 C-3 y cuadernos 4 y 5); (ii) la decisión de primera instancia
adoptada en el proceso disciplinario, que fue enviada en copia auténtica, en
respuesta al oficio del a quo, por el Secretario de la Procuraduría
Departamental del Tolima, quien advirtió que la decisión se hallaba en
consulta ante la Procuraduría Departamental del Tolima (fls. 1- 17 C-7), (iii) el
acta de levantamiento del cadáver, el protocolo de la necropsia y su
ampliación, así como el resultado del análisis de alcoholemia, enviados al
expediente por el Director de la Seccional del Tolima del Instituto Nacional
de Medicina Legal y Ciencias Forenses (fls. 111-117 C-3), (iv) las pruebas
testimoniales y periciales practicadas en este proceso, y las demás
documentales traídas por las partes en copia auténtica en las oportunidades
procesales correspondientes, así como las pruebas indiciarias que puedan
construirse con fundamento en todos los medios de prueba relacionados.
5.2. Con fundamento en dichas pruebas quedó acreditado que el señor Mario
Ernesto Alvarado Ortiz sufrió un accidente de tránsito, en la cual se golpeó el
cráneo y que ese golpe le produjo un daño que fue la causa final de su muerte.
En efecto, en el informe presentado el 10 de enero de 1993, por el agente de
la Policía José de Jesús Contreras Cárdenas de la Sección Tránsito del
Departamento de Policía del Tolima, en el cual dejó a disposición una
motocicleta (fl. 72 C-3), se dio cuenta del accidente en el cual había
participado el señor Ernesto Alvarado como conductor de ese vehículo, en
los siguientes términos:
“El día de ayer 090593 siendo las 18:50 horas en la Avenida Ferrocarril, frente
al No. 20-401, mencionado vehículo arrolló a la joven MARÍA CONSTANZA
MORENO…Al llegar al lugar del accidente, los heridos ya habían sido
trasladados a recibir atención médica, ubicando en el Hospital Federico LLeras
Acosta a la mencionada joven y según dictamen del médico presenta herida
frontal lado izquierdo y laceración pómulo el mismo lado”.
En el Libro de Anotaciones que se llevaba en el Hospital Federico LLeras
Acosta fl. 47 C-3), se dejó la siguiente constancia:
Fecha
09-05-93
Ernesto
Alvarado
Ortiz
Hora
19:00
Asunto
Herido
Anotaciones
N.N. aproximadamente 50 años de edad.
Anterior fue traído del CAI 5 terminal, ya
que fue atropellado por un carro fantasma.
Anterior presenta trauma en diferentes
partes de la cara. Se desconocen hasta el
momento móviles y agresor.
Según la historia clínica abierta el señor Mario Ernesto Alvarado Ortiz en el
Hospital demandado, éste fue llevado al servicio de urgencias de ese centro
asistencial el 9 de mayo de 1993, a las 19:03, por traumatismo
craneoencefálico (fl. 7 C-4). La primera impresión diagnóstica que se obtuvo
del paciente en ese centro asistencia fue: trauma craneoencefálico moderado;
fractura de fosa media; fractura de huesos nasales; epistaxis.
En la necropsia médico legal practicada al paciente se concluyó que su muerte
se produjo por “laceración cerebral temporal izquierda y hematoma subdural temporal
izquierdo agudo provocado por elemento contundente” (fls. 111-113 C-3).
5.3. La parte demandante imputa la muerte del señor Mario Ernesto Alvarado
al servicio médico que le fue prestado por el Hospital Federico LLeras
Acosta, el cual califica como inadecuado e inoportuno, por no haberle
practicado una tomografía axial computarizada (TAC), pues asegura que con
ese examen se hubiera obtenido un diagnóstico acertado de la lesión, lo cual
hubiera permito brindarle un adecuado y oportuno tratamiento y por ende,
evitar que la lesión le causara la muerte, y porque, además, si la entidad
hospitalaria no contaba con los recursos técnicos para la práctica del examen,
al menos debió avisar a la familia que el paciente se hallaba en la institución
para que ésta pudieran trasladarlo a un centro asistencial debidamente dotado.
La entidad demandada alegó en su favor que la atención que le brindó al
paciente fue adecuada y oportuna y que si bien no se le practicó el TAC, ello
se debió a que inicialmente no se consideró necesario y, posteriormente, no
fue posible su práctica porque su evolución fue rápida, hacia un irreversible
deterioro, como consecuencia de la gravedad de la lesión que sufrió; además,
que si bien la institución no contaba con el equipo para la práctica del
examen, sí había celebrado convenio con entidades hospitalarias que lo
poseían y, finalmente, que la intervención de los familiares del lesionado no
hubiera modificado en nada el resultado final.
5.3.1. La atención médica que se brindó al paciente en el hospital aparece
documentada en la historia clínica (fls. 7-23 C-4), la cual puede resumirse así:
-El paciente figura atendido en el servicio de urgencias de ese centro
asistencial el 9 de mayo de 1993, a las 19:03, por traumatismo
craneoencefálico. Al examen de ingreso se reportó que éste se hallaba
confuso y agitado; presentaba hematemesis al examen, sin dificultad
respiratoria; con moderada palidez mucocutánea; sus pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz; equimosis bipalpebral; herida de más o menos 5
cms. en cuero cabelludo en región parietal izquierda; otorragia izquierda;
sangrado nasal profuso; auscultación cardiopulmonar normal; abdomen
normal; estado neurológico Glasgow de 12/15; movilidad en las 4
extremidades, sin déficit sensitivo aparente. Se diagnosticó trauma
craneoencefálico moderado; fractura de fosa media; fractura de huesos
nasales; epistaxis. Se ordenó hospitalización; pasar líquidos endovenosos,
penicilina, control de signos vitales, control neurológico cada dos horas,
oxígeno y evaluación urgente por los servicios de cirugía plástica y
neurocirugía y estudios paraclínicos (cuadro hemático, hemoclasificación y
uroanálisis).
-A las 21:00 de ese mismo día fue evaluado por el servicio de cirugía plástica,
que decidió practicarle un taponamiento nasal anterior, pero se anotó que el
procedimiento resultaba muy difícil por el estado de agitación del paciente y
porque no había turno disponible en el quirófano.
-A las 23:00 horas fue trasladado de la sala de suturas a la sala de observación
de hombres del servicio de urgencias. El médico interno Gilbert Mateus
relacionó las condiciones físicas del paciente así: en aceptable estado general,
agitación sicomotora, no obedece órdenes, mucosas orales húmedas,
equimosis bipalpebral; edema marcado que impide visualizar globo ocular;
otorragia derecha leve; con taponamiento anterior en ese momento sin
sangrado; herida en región parietotemporal izquierda, al parecer sin
compromiso óseo, y neurológica: confuso, vociferando, no obedece órdenes,
poco colaborador, no responde al llamado verbal, Glasgow: 13/15, tono
motor adecuado, movilidad de 4 extremidades; sensibilidad, respuesta y
localización al dolor, sin signos meníngeos, con impresión diagnóstica de:
trauma craneoencefálico moderado, fractura de fosa anterior (?).
-A las 23:00 fue evaluado por el neurocirujano Hurtado, quien interpretó que
el cuadro de agitación se debía a hipoxia, por el compromiso de las fracturas
maxilofaciales; decidió intubación orotraqueal y dejó goteo sedación con
fenotiacinas, con respuesta adecuada.
-A la 1:00 el médico Hurtado intubó al paciente.
-A las 02:00, aparece la siguiente nota de enfermería: paciente inquieto, con
gota de sedación, presenta abundantes secreciones.
-A las 04:00, aparece la siguiente nota de enfermería: continúa inquieto, se
toman gases arteriales, se aspiran secreciones abundantes, sanguinolentas.
-A las 06:00, también nota de enfermería: presenta diaforesis, hipotenso, se
suspende goteo de sedación y se coloca Ringer a goteo rápido
-A las 06:30, también nota de enfermería: se toman nuevos gases arteriales, se
informa al Dr. Matteus y se lleva al paciente para Rx de cráneo.
-A las 7:00 horas se realizó evaluación por neurocirugía; se describió que el
paciente estaba en pésimas condiciones: mal perfundido por hipoxia, con
abundantes estertores en ambos campos pulmonares; el examen neurológico
muestra que el paciente está en coma, con respuesta al dolor por movilización
del miembro inferior; presenta anisocoria por midriasis izquierda no reactiva;
pupila derecha miótica reactiva. Se ordenó práctica de Rx de tórax, TAC
cerebral simple urgente y gases arteriales.
-A las 8:30, según la nota de neurología, se interpretaron los rx de tórax como
normales y se insistió en la necesidad de la práctica del TAC para valorar
lesión cerebral.
-A las 9:30 se describió que el paciente se encontraba en malas condiciones
generales; que presentó paro cardiorrespiratorio, convulsión tónicoclónica
generalizada, que no se podían palpar pulsos periféricos, ni centrales, ni
auscultación de ruido cardiaco, por lo que se realizaron maniobras de
reanimación por 10 minutos, con aplicación de adrenalina, pero sin respuesta,
por lo que se declaró muerto.
La señora Marina Antonia Viuche Moreno, en la declaración que rindió ante
el a quo (fls. 2-9 C-3), afirmó que para el momento de los hechos era
enfermera del Hospital Federico LLeras. Aseguró que el 9 de mayo de 1993
fue llevado el señor Mario Ernesto Alvarado al servicio de urgencias,
traumatizado, con equimosis parpebral, hemorragia nasal; que éste se hallaba
muy inquieto, razón por la cual la auxiliar trataba de inmovilizarlo, pero por
su fuerza física aquél lograba soltarse, por lo que ella le ayudó a hacerlo, a fin
de que la doctora Camila Arenas pudiera realizarle el taponamiento nasal para
evitar la hemorragia; que en varias ocasiones le habían canalizado las venas
para inyectarle los líquidos parenterales, pero que el paciente se los había
retirado; que aproximadamente a las 10:00 o 10:30 p.m. cuando regresó al
servicio de urgencias, advirtió que el paciente era atendido por los médicos
Raúl Hurtado y Gilbert Mateus, quienes recomendaron la práctica de
escanograma cerebral, para lo cual se requería la intervención de la familia,
por lo que ella salió a la puerta de urgencias y los llamó, pero no obtuvo
respuesta. Aclaró que si bien el señor Alvarado entró al servicio de urgencias
sin identificar, luego se encontró entre sus ropas unos documentos
personales; que aproximadamente a la 1:00 o 2:00 a.m. los médicos volvieron
a revisar al paciente, ordenaron goteo de sedación para lograr que se
tranquilizara y así disminuir la presión intracraneala, con el fin de tomarle una
radiografía del cráneo. Aclaró que el paciente fue intubado por el especialista
y el personal auxiliar controlaba que estuviera permeable, es decir,
humedificando y aspirando secreciones y que ella le aplicó una sonda vertical
para control de orina; que a la media noche no se le pudo tomar la placa de
rayos x, por la agitación del paciente, pero que a las 6:00, ella misma lo
acompañó a tomarle el examen; que poco después llegó el doctor Hurtado
con el fin de valorar los pacientes de neurocirugía.
Agregó que el hospital contaba con equipos de rayos x, pero no con el equipo
para la práctica de escanografía y que en la época de los hechos ese examen se
tomaba en los centros con los cuales se tenía celebrado un convenio; que en
tales eventos, el auxiliar de trabajo social se comunicaba con la familia, pero
que si no era posible ubicarla o carecía de recursos económicos, el Hospital
coordinaba la cita con la institución, así como el servicio de ambulancia.
También aclaró que a todo paciente con trauma craneoencefálico severo o
moderado, el neurocirujano ordenaba practicarle escanografía cerebral simple,
pero que antes de tomarle dicho examen era necesario estabilizar al paciente,
dado que el examen requería de su colaboración.
En resumen, conforme a los datos de la historia clinca, que fueron ratificados
por una de las enfermeras que intervino en la atención brindada al paciente,
quedó demostrado que en el Hospital Federico LLeras Acosta se prestó
atención médica durante el tiempo en el cual permaneció en esa institución y
que esa atención incluyó taponamiento nasal, para solucionarle el problema
de epistaxis, que representaba, según el perito de Medicina Legal, “un riesgo
eventual de aspiración masiva de sangre hacia las venas aéreas, lo cual era un evento
probable dados los antecedentes inmediatos de trauma craneoencefálico con depresión
moderada del estado de alerta, o ya por el riesgo mediato de anemización” (fl. 172 C-3), y
atención por neurólogo, quien le practicó intubamiento orotraqueal,
medicación y la orden para tomarle exámenes de diagnóstico, entre ellos, un
TAC.
5.3.2. La parte demandante adujo que esa atención no fue relevante, dado que
lo que el paciente requería era que se le tomara una tomografía, pero el centro
asistencial no contaba con el equipo necesario y que si bien el examen fue
ordenado de urgencia por el neurocirujano a las 7:00 a.m. del día siguiente a
su ingreso al Hospital, el mismo ya no se le pudo practicar en otro centro,
porque el señor Ernesto Alvarado falleció poco después.
En el dictamen rendido en el proceso por el Instituto de Medicina Legal (fls.
169-176 C-3), se conceptuó que con la infraestructura tanto de personal como
de equipos con que contaba el Hospital Federico LLeras Acosta se podía dar
un tratamiento adecuado a las lesiones que padeció el señor Mario Ernesto
Alvarado Ortiz, dado que la institución contaba con un equipo de tres
especialistas en neurocirugía y un especialista en neurología y con salas de
cirugía dotadas adecuadamente para procedimientos neuroquirúrgicos y con
una unidad de cuidado intensivo igualmente dotada; aunque no contaba con
un equipo para Tomografía Axial Computarizada, pero que ese examen si
bien era deseable no era imprescindible para el manejo del paciente bajo las
condiciones en las que éste consultó a la institución.
El perito afirmó que el TAC era un procedimiento diagnóstico y no
terapéutico, ampliamente utilizado en muchas áreas de la medicina y con gran
utilidad en la neurología y neurocirugía, aunque no reemplazaba el criterio
clínico del médico, basado en la observación y en la historia clínica y que no
era imprescindible para llegar a un diagnóstico acertado en las lesiones
craneoencefálicas.
Consignó que lo ideal hubiera sido contar con la tomografía, para decidir el
procedimiento quirúrgico, pero que el mismo no se le pudo practicar por las
limitaciones del centro asistencial. Además, afirmó que el diagnóstico del
neurocirujano estuvo orientado por la observación del paciente, cuyas
alteraciones neurológicas sólo comprometieron su comportamiento, con la
agresividad y agitación sicomotora, pero que no eran anormales su motilidad,
tono y fuerza muscular, los reflejos oseotendinosos ni la función de los
nervios craneanos evaluables, por lo que el médico no consideró que
requiriera un tratamiento quirúrgico inmediato.
En síntesis, concluyó el perito que la atención médica prestada al paciente fue
adecuada:
“El criterio médico bajo las circunstancias en las cuales el paciente fue
atendido, no indicaba que se requiriera de ninguna otra terapia adicional a las
implementadas, las cuales fueron las adecuadas y oportunas. La gravedad de las
lesiones y sobre todo su evolución tan rápida, que incluyó la instauración del
cuadro de hipertensión endocraneana escaparon a las posibilidades de atención
que ofrecía la institución. Por tanto, debe concluirse que en este caso se brindó
oportuna y adecuadamente la atención al paciente”.
La Sala da crédito a este concepto, por considerar, tal como lo hizo el a quo,
que fue rendido por experto, vinculado a una entidad estatal que tiene como
fin brindar apoyo a la Administración de Justicia; estuvo fundamentado en la
historia clínica y en la necropsia, y sus conclusiones fueron confirmadas con
los demás medios de prueba que obran en el expediente.
Cabe señalar que contra ese concepto técnico, la parte demandante formuló
objeción por error grave (fls. 1-9 C-6), con fundamento en que en el mismo
no se tuvieron en cuenta la cronología del tratamiento que se le suministró al
paciente, ni las equivocaciones en las cuales incurrieron los médicos, ni la
omisión de la práctica de exámenes especializados, dado que: (i) sólo cuatro
horas y media después de que el lesionado se hallaba en el servicio de
urgencias del hospital fue valorado por el neurocirujano, a pesar de que el
médico residente que lo recibió hizo un diagnóstico interrogado de fractura
en la base del cráneo; (ii) el diagnóstico del neurocirujano, además de tardío,
fue equivocado, porque consideró que el problema principal era hipoxia,
derivada de posibles fracturas maxilofaciales, a pesar de que su agitación era
consecuencia de fracturas craneanas; (iii) si se le hubiera practicado el TAC, se
hubiera obtenido un diagnóstico acertado y, por lo tanto, en vez de la
sedación, se hubiera procedido a practicarle una cirugía, que en su caso era
imperiosa; (iv) para el momento de ingreso del paciente al hospital no estaba
disponible un neurocirujano, ni un quirófano, ni un escaner y tampoco se
usaron los equipos disponibles, dado que ni siquiera se le tomó una
radiografía de cráneo; (v) el deterioro del paciente no fue rápido sino lento; en
las lesiones craneanas el tiempo es oro y en ese lapso no se le brindó la
atención que requería; (vi) el paciente falleció por la negligencia de los
médicos que lo atendieron. Esa fue la causa eficiente del daño y no la
presencia de fragmentos óseos fracturados, señalados por el perito, a los que
ni siquiera se refirió la necropsia, y (vii) el dictamen fue rendido por un
patólogo y no por un neurólogo.
Para acreditar las razones de su objeción, la parte demandante solicitó la
práctica de un nuevo dictamen por parte de neurocirujanos. Para tal efecto, el
a quo comisionó al Tribunal Administrativo de Cundinamarca. No obstante,
al momento de dictarse la sentencia, el dictamen aún no había llegado al
expediente, por lo que el a quo desestimó la objeción sin contar con ese
elemento de juicio, el cual puede ser valorado en esta oportunidad procesal,
conforme a lo previsto en el artículo 183 del Código de Procedimiento Civil.
Los neurocirujanos de la Fundación Santafé de Bogotá rindieron su dictamen
el 7 de septiembre de 1999 (fls. 114-124 C-11). Sus conclusiones no
infirmaron, sino que, por el contrario, confirmaron las del perito del Instituto
de Medicina legal, en cuanto a que la atención médica brindada al señor
Alvarado Ortiz en el hospital demandado fue adecuada. No obstante,
destacaron las bondades del TAC para el diagnóstico de las lesiones
cerebrales. Sus conclusiones fueron las siguientes:
“De los datos anteriores se puede concluir que el señor Alvarado sufrió un
traumatismo encefalo craneano inicialmente moderado, que en el curso de las
horas presentó como complicación un hematoma subdural agudo que produjo
hernia de presión tentorial y comprensión del tallo cerebral, lo cual fue causa
de la agravación y fallecimiento del paciente. Su condición neurológica
probablemente fue agravada por el estado de hipoxia. El hematoma subdural
agudo habitualmente se asocia a lesiones cerebrales importantes y tiene una
elevada mortalidad (60%), aún con tratamiento quirúrgico oportuno.
…
“De la revisión de la historia clínica del señor Mario Ernesto Alvarado Ortiz se
puede concluir que fue adecuadamente tratado por los especialista encargados
del caso con los medios que estaban disponibles a su alcance. En efecto, fue
evaluado oportunamente desde el punto de vista clínico, se comprobó su
estabilización hemodinámica, se trató de mantener un adecuado estado de
oxigenación mediante repetidos exámenes de gases arteriales, aplicación de
oxígeno e intubación practicada por el mismo neurocirujano, se aplicaron
sedantes para controlar el estado de agitación, que fue el síntoma prominente a
su ingreso, se le mantuvo bien hidratado, se le vigiló periódicamente en forma
técnica mediante el control de los signos vitales y de los signos que constan en
la llamada hoja cerebral y se contuvo oportunamente una abundante epistaxis
que ponía en peligro la vida del paciente.
“Desde hace varios años, el diagnóstico de las lesiones intracerebrales ha
llegado a un grado de alta precisión mediante varias innovaciones tecnológicas,
entre ellas, la Tomografía Axial Computarizada, que permite, a diferencia de los
métodos existentes anteriormente, visualizar directamente y localizar con
precisión una gran cantidad de lesiones cerebrales con un alto grado de
resolución. Por tal motivo, este método es un invaluable auxiliar en los
traumatismos craneanos y hoy en día se recomienda practicar una tomografía
precozmente a todo paciente traumatizado (se discute si a los traumatismos
leves se les debe o no practicar este examen), para precisar desde un comienzo
las lesiones sufridas y orientar en consecuencia el tratamiento del caso. Cuando
no se disponía de este recurso, era costumbre frecuente practicar una
arteriografía cerebral para identificar, por lo menos, los hematomas subdurales
y extradurales y vemos en la documentación suministrada que en cierto
momento el médico tratante ordenó una arteriografía cerebral con este objeto.
Las radiografías simples del cráneo muestran únicamente las lesiones óseas, y
hoy en día se consideran de muy poca utilidad en los traumatismos craneanos y
por tal razón, rara vez se practican. En los últimos años se cuenta con un
nuevo recurso diagnóstico: la resonancia nuclear magnética, cuyo uso no es de
rutina en los traumatismos craneanos.
“La práctica de la tomografía axial computarizada permite determinar en forma
inmediata si hay alguna lesión expansiva hemática que deba ser tratada
quirúrgicamente, si hay contusiones cerebrales, cuál es su tamaño, localización
y número, si hay edema cerebral que justifique una monitoría de la presión
intracraneana, etc.
…
“…debemos mencionar que para el diagnóstico y tratamiento de los
traumatismos craneanos, que son lesiones muy complejas y de elevado
morbilidad y mortalidad, es obvio que las instituciones deben contar con todos
los recursos necesarios, tanto de personal como de equipos, los casos graves y
agudos deben ser tratados en una unidad de cuidado intensivo y tanto el
personal médico como el de enfermería deben tener adiestramiento
especializado y experiencia suficiente…”.
En el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal se concluyó que la
atención que se brindó al paciente con los medios de que disponía el hospital
fue adecuada. La Sala acoge la conclusión del dictamen porque, como ya se
señaló, aparece confirmada con los demás medios probatorios que obran en
el expediente. No obstante, cabe aclarar que esa afirmación no sugiere que la
responsabilidad patrimonial por las fallas del servicio médico se determinara
en consideración a los recursos de que efectivamente disponía la institución
hospitalaria y no de aquellos con los cuales debería contar, de acuerdo con el
nivel de atención asignado.
En el mismo dictamen se afirmó que con la infraestructura tanto de personal
como de equipos con que contaba el Hospital Federico LLeras Acosta se
podía dar un tratamiento adecuado a las lesiones que padeció el señor Mario
Ernesto Alvarado Ortiz, dado que la institución contaba con un equipo de
tres especialistas en neurocirugía y un especialista en neurología y con salas de
cirugía dotadas adecuadamente para procedimientos neuroquirúrgicos y con
una unidad de cuidado intensivo igualmente dotada, aunque no contaba con
un equipo para Tomografía Axial Computarizada.
Aunque el examen era de gran ayuda, según lo destacaron los neurocirujanos
de la Fundación Santafé de Bogotá, quienes señalaron que desde hacía varios
años, el diagnóstico de las lesiones intracerebrales había llegado a un grado de
alta precisión mediante varias innovaciones tecnológicas, entre ellas, la
Tomografía Axial Computarizada, el hecho de que el hospital no contara con
el equipo necesario para la práctica del examen no constituyó una falla del
servicio, habida consideración de que había celebrado un contrato con otra
institución para la práctica del examen y, de hecho, el especialista ordenó que
se le practicara el mismo, al advertir que el paciente no evolucionaba
conforme a lo esperado, de acuerdo con el diagnóstico inicial.
Adicionalmente, cabe destacar que estos últimos peritos al rendir el dictamen,
se refirieron a los recursos técnicos, su utilidad y disponibilidad para un
adecuado diagnóstico en los eventos de lesiones intracraneanas haciendo
alusión a lo que ocurría al momento de rendir el dictamen, que lo fue el 7 de
septiembre de 1999, es decir, 6 años después de la atención que se brindó al
paciente, ocurrida el 10 de mayo de 1993, época en la que los recursos
técnicos, en consideración al avance tecnológico, no eran los mismos.
En síntesis, si bien el hospital no contaba con el equipo necesario para la
práctica de la Tomografía, cuyo valor como medio diagnóstico fue destacado
por los peritos, esa sola omisión no es constitutiva de una falla del servicio,
porque el examen sí fue ordenado y su práctica era posible, pero la rápida
evolución de la lesión impidió el traslado del paciente a la entidad con la cual
se había contratado la prestación del servicio para tal efecto.
En ese orden de ideas, no hay elementos de juicio que permitan afirmar que la
omisión de la práctica de la tomografía axial computarizada TAC constituyera
falla del servicio, porque esa omisión no se debió a desidia del personal
médico, ni a la falta de un familiar o amigo que cubriera el costo del examen,
sino que, se insiste, la necesidad del mismo no se consideró de manera
inmediata, porque el comportamiento externo del paciente no indicaba la
urgencia del examen y, además, era necesario estabilizarlo antes de su práctica
y luego, cuando se dispuso su práctica no fue posible tomarlo porque la
evolución de la lesión fue rápida e irreversible.
5.3.3. Dado que no se produjo una falla del servicio imputable a la entidad
demandada, no habría razón lógica para continuar el análisis de la relación
causal. Sin embargo, aunque se considerara que la omisión de la práctica del
examen constituyó una falla del servicio, imputable a la entidad demandada
por carecer de un equipo para la práctica de una tomografía axial
computarizada, dicha omisión no fue causa eficiente del daño, dado que el
resultado final fue causado por la gravedad de la lesión padecida por el
paciente, como lo confirmaron los medios de prueba técnicos que obran en el
expediente. En efecto:
-En la necropsia médico legal practicada al cadáver del señor Mario Ernesto
Alvarado Ortiz (fls. 111-113 C-3), se describieron las lesiones recibidas por el
occiso en la cabeza, así:
“1. Cuerpo cabelludo: Hematoma en región temporal derecha y occipital
izquierda.
“2. Cráneo: Fractura lineal sobre la región temporal izquierda que se dirige
hacia la fosa media izquierda y continúa hasta la fosa anterior izquierda,
fractura lineal localizada en región frontal izquierda que se dirige hacia la fosa
anterior izquierda.
“3. Cerebro y meninges: Laceración sobre el lóbulo temporal izquierdo y
hematoma subdural sobre el lóbulo temporal izquierdo, laceración meníngea.
“4. Cerebelo y tallo: Hemorrágicos”.
-En la ampliación de la necropsia, el médico forense, en respuesta a los
interrogantes formulados por la Fiscalía en relación con la severidad de las
lesiones y la sobrevivencia a las mismas (fl. 116 C-3), manifestó:
“…considero que las lesiones encontradas en el procedimiento de la autopsia
sobre el cráneo, cerebro y meninges, pueden corresponder a las denominadas
mortales, teniendo en cuenta que aquellas interesaron órganos vitales,
específicamente, cerebro y meninges que fueron descritas por el suscrito como:
laceración y hematoma subdural sobre el lóbulo temporal izquierdo, asociada a
fracturas de cráneo a nivel de la fosa media y anterior izquierda”.
-En el dictamen rendido en el proceso por el Instituto de Medicina Legal (fls.
169-176 C-3), se concluyó que la causa de la muerte había sido la siguiente:
“1. Hombre adulto maduro, que muere por síndrome de hipertensión
endocraneana secundario a hematoma subdural agudo y a laceración encefálica
por fragmentos óseos fracturados, causado por traumatismo craneoencefálico
contundente en accidente de tránsito como conductor de una motocicleta, en
colisión de ésta contra un peatón. Probable manera de muerte accidental”.
El perito señaló que la evolución del paciente fue rápida hacia el deterioro;
que según la necropsia el trauma craneoencefálico sufrido por el señor Mario
Ernesto fue severo, con fractura en la base del cráneo y hematoma subdural
en el lado izquierdo, que generó un síndrome de hipertensión endocraneana,
que fue responsable de la midriasis, las alteraciones en el estado de alerta, en
la ventilación y en la esfera sicomotor y, en especial, en el cuadro de agitación
y finalmente, en las convulsiones y la muerte.
En cuanto a la relación causal entre el daño y la lesión, concluyó:
“Sin lugar a dudas, es decir, con toda certeza, se establece una relación causal
entre el evento traumático sufrido por el paciente cuando colisionó la
motocicleta que conducía contra un peatón y luego él mismo impactarse contra
el pavimento, y el evento de muerte, mediado por un síndrome de hipertensión
endocraneana secuendario a hematoma subdural agudo y a laceración del
encéfalo por fragmentos óseos fracturados”.
-Vale destacar que en las decisiones adoptadas por la Fiscalía y la
Procuraduría General de la Nación contra el personal médico y auxiliar del
hospital demandado se absolvió a los inculpados por considerar que habían
brindado atención médica oportuna y adecuada al paciente y aunque se
destacaron las deficiencias de ese centro asistencial no se concluyó que tales
deficiencias hubieran sido causa de su muerte.
Mediante Resolución de 21 de julio de 1994, la Fiscalía Cuarta de la Unidad
Primera de Vida de Ibagué (fls. 80-94 C-3), resolvió abstenerse de decretar
medida de aseguramiento en contra de los funcionarios investigados y la
preclusión de la investigación, porque la conducta endilgada a los mismos era
atípica, en tanto éstos no actuaron con imprudencia, negligencia ni impericia
y, por el contrario, habían realizado todo su esfuerzo para salvarle la vida al
lesionado. No obstante, se destacaron en la providencia las precarias
condiciones en las que se encontraba ese centro asistencial para el momento
de los hechos:
“Lo que sí está muy claro para la Fiscalía es que ciertamente quienes asistieron
al hoy occiso no escatimaron esfuerzo alguno en lo atinente a salvarle la vida a
este ciudadano, pues la labor humana, la tenacidad con que fue atendido el caso
en este paciente satisfacen y despejan cualquier duda que se pudiera tener al
recibir esta Fiscalía el expediente de marras. Y por qué el Despacho exalta la
actitud anterior, sencillamente porque quienes conocemos la paupérrima y
difícil situación y el abandono en que se tiene a nuestros centros asistenciales,
del país en general, y al cual no escapa el único hospital regional del Tolima,
podemos dar fe de la precaria y limitada técnica e instrumental en que se
encuentra ese hospital; esta apreciación la realizamos con conocimiento de
causa, ya que cuando por parte de esta Fiscalía se han realizado turnos de
disponibilidad, lo hemos palpado personalmente y por eso no es necesario
esfuerzo alguno ni amerita ninguna investigación para ver la realidad de ese
centro asistencial”.
En igual sentido fue la decisión adoptada en primera instancia por el
Procurador Departamental del Tolima, , mediante resolución proferida el 13
de noviembre de 1996 (fls. 1-16 C-5), en la cual absolvió al médico Raúl
Antonio Hurtado Valle y a las auxiliares de enfermería Marina Antonia
Viuche Moreno y Luz Marina Arciniegas Lastra, de los cargos que les fueron
formulados, por considerar que dichas funcionarios habían brindado la
atención médica oportuna y adecuada al paciente, a pesar del deficiente
equipo técnico con el que contaba la entidad; no obstante, destacó la omisión
del vigilante, a quien le correspondía tratar de ubicar a la familia, con el fin de
que pudieran colaborar en la práctica del examen:
“El señor MARIO ERNESTO ALVARADO ORTIZ tuvo un accidente en su
motocicleta que le causó un trauma encefálico craneano, el cual
lamentablemente y pese a la asistencia médica oportuna, le provocó la muerte.
“Cuando ingresó el herido al servicio de urgencias del hospital Federico LLeras
Acosta, fue registrado inicialmente como N.N., situación razonable en el
entendido de que fueron personas ajenas a sus familiares, concretamente, un
taxista y su suegra, quienes lo recogieron en el lugar del accidente y lo
trasladaron al centro asistencial, obligados por un agente policial. Una vez allí,
de inmediato se le prestó la ayuda médica necesaria y adecuada, por sobre todo
una labor humana, habida consideración al deficiente equipo técnico e
instrumental con que cuenta el hospital, lo cual es de público conocimiento,
que de paso sea dicho, es una situación generalizada en todos los centros de
este tipo en el país.
…
“Vemos entonces como el neurocirujano que estuvo al frente de la atención de
Mario Ernesto solicitó por ejemplo un TAC, de lo que no estaba dotado el
Hospital Federico LLeras Acosta. De ahí la importancia de la presencia de los
familiares quienes, es sabido, contaban y cuentan aún con solvencia económica
y no escatimarían en gastos para agotar esas posibilidades.
“Y aquí es donde encontramos la negligencia, la ineficiencia, la ausencia de
humanismo en la persona que se encontraba como portero la noche del 9 de
mayo de 1993, en el servicio de urgencias…, a quien le fueron entregados los
documentos personales del hoy extinto Mario Ernesto Alvarado Ortiz, en los
que se hallaba una agenda con nombres de familiares y amigos…”.
Se advierte que a pesar de las deficiencias señaladas al centro asistencial, no
se concluyó en ninguna de las decisiones anteriores que las mismas hubieran
tenido incidencia en la prestación del servicio que demandó el paciente, ni en
su muerte. Dichas providencias se refieren más bien a lo que consideraban un
estado óptimo de las condiciones con las cuales debía contar un centro de esa
naturaleza, pero no fueron vinculadas con el hecho concreto.
En síntesis, no se demostró la existencia de falla del servicio por la omisión de
la práctica del examen, ni el vínculo causal entre la asistencia médica prestada
al señor Mario Ernesto Alvarado y el resultado final.
6. La demanda señala que el Hospital Federico LLeras Acosta hizo perder al
señor Mario Ernesto Alvarado la oportunidad de salvar su vida y lograr el
restablecimiento de su salud, gracias a la atención que se le hubiera podido
prestar en un centro médico dotado de los recursos humanos y técnicos
necesarios para un adecuado diagnóstico y un oportuno tratamiento de la
lesión, porque la entidad omitió avisar a los familiares del paciente que éste se
hallaba allí y, por lo tanto, aquéllos no pudieron trasladarlo.
6.1. En relación con la responsabilidad patrimonial del Estado por la pérdida
de oportunidad, la Sala con apoyo en la doctrina extranjera definió dicho
perjuicio, así:
“Es particularmente interesante el caso sobre el que tanto ha trabajado la
doctrina francesa, esto es, el denominado la perte d’une chance, que se podría
traducir como ‘pérdida de una oportunidad’.
“CHABAS ha hecho una reciente recapitulación del estado de la cuestión en
este punto, poniendo, junto a ejemplos extraídos de la responsabilidad médica
(donde esta figura encuentra su más frecuente manifestación), otros como los
siguientes: un abogado, por negligencia no comparece en un recurso y pierde
para su cliente las oportunidades que éste tenía de ganar el juicio; un
automovilista, al causar lesiones por su culpa a una joven, le hace perder la
ocasión que ésta tenía de participar en unas pruebas para la selección de
azafatas.
“Este autor señala que en estos casos los rasgos comunes del problema son los
siguientes: 1. Una culpa del agente. 2. Una ocasión perdida (ganar el juicio,
obtención del puesto de azafata), que podía ser el perjuicio. 3. Una ausencia de
prueba de la relación de causalidad entre la pérdida de la ocasión y la culpa,
porque por definición la ocasión era aleatoria. La desaparición de esa
oportunidad puede ser debida a causas naturales o favorecidas por terceros, si
bien no se sabrá nunca si es la culpa del causante del daño la que ha hecho
perderla: sin esa culpa, la ocasión podría haberse perdido también. Por tanto, la
culpa del agente no es una condición sine qua non de la frustración del
resultado esperado.
“En el terreno de la Medicina el autor cita el caso de una sentencia francesa.
Una mujer sufría hemorragia de matriz. El médico consultado no diagnostica
un cáncer, a pesar de datos clínicos bastante claros. Cuando la paciente, por fin,
consulta a un especialista, es demasiado tarde; el cáncer de útero ha llegado a su
estado final y la enferma muere. No se puede decir que el primer médico haya
matado a la enferma. Podría, incluso tratada a tiempo, haber muerto
igualmente. Si se considera que el perjuicio es la muerte, no se puede decir que
la culpa del médico haya sido una condición sine qua non de la muerte. Pero si
se observa que la paciente ha perdido ocasiones de sobrevivir, la culpa médica
ha hecho perder esas ocasiones. El mismo razonamiento se puede aplicar a un
individuo herido, al que una buena terapia habría impedido quedar inválido. El
médico no aplica o aplica mal aquella terapéutica, por lo que la invalidez no
puede evitarse. El médico no ha hecho que el paciente se invalide, sólo le ha
hecho perder ocasiones de no serlo”6.
No obstante, de manera más reciente, ha advertido sobre la amplitud del
criterio para señalar las limitaciones de ese perjuicio:
“Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como la “pérdida de
una oportunidad”, cuya aplicación, a pesar de la simplicidad en su formulación
ofrece grandes dificultades, pues el daño en tales eventos estaría en los límites
entre el daño cierto y el eventual, dado que la oportunidad que puede tener un
enfermo de recuperar su salud es aleatoria, regularmente difícil de establecer en
términos porcentuales.
RICARDO DE ANGEL YAGUEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial
atención a la reparación del daño). Madrid, Ed. Civitas S.A., 1995, págs. 83-84), criterio que fue acogido por la
Sala en sentencias de 26 de abril de 1999, exp. 10.755 y de 15 de junio de 2000, exp. 12.548.
6
“Se destaca que la determinación de la pérdida de la oportunidad no puede ser
una mera especulación, es necesario que de manera científica quede establecido
cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su
vida, y que esa expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas
acciones en la actuación médica. En este aspecto hay que prestar la máxima
atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo
que se presentan son dificultades al establecer el nexo causal”7.
Conforme a los criterios jurisprudenciales8 y doctrinarios desarrollados sobre
el tema, puede llegarse a la conclusión de que para que proceda la
responsabilidad patrimonial del Estado por “pérdida de oportunidad” en
materia de responsabilidad médica, se requiere acreditar:
(i) Que la entidad obligada a brindar el servicio médico requerido incurrió en
una falla del servicio por haber omitido el cumplimiento de su obligación o
haber brindado el servicio de manera tardía o inadecuada.
Debe destacarse que, conforme a lo sostenido por la Sala, la responsabilidad
patrimonial por la falla médica involucra no sólo el acto médico propiamente
dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos
momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, sino que también se
refiere a todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la
intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona
asiste o es llevada a un centro médico estatal, hasta que culmina su demanda
7
Sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772
A este perjuicio, en materia de responsabilidad médica, se ha referido la Sala, entre muchas otras, en
sentencias de: 28 de abril de 2005, exp. 14.786; 10 de junio de 2004, exp. 25.416; 8 de noviembre de 2001, exp.
13.617; 14 de junio de 2001, exp. 13006; 10 de agosto de 2000, exp. 11.519; 15 de junio de 2000, exp. 12.548;
26 de abril de 1999, exp. 10.755.
8
del servicio, actividades que están a cargo del personal paramédico o
administrativo9.
(ii) Que la persona que demandó el servicio médico tenía serias
probabilidades de recuperar o mejorar su estado de salud, con una adecuada y
oportuna intervención médica, porque el daño, en este tipo de eventos no es
la muerte, la invalidez, la incapacidad, sino la frustración de la probabilidad de
conservar la vida o recuperar las salud, si se hubiera prestado al paciente un
tratamiento oportuno y adecuado10.
(iii) Que la falla del servicio médico frustró esa probabilidad. Debe quedar
establecido el nexo causal entre la falla médica y la pérdida de la oportunidad
que tenía el paciente de curarse, porque si se establece que la causa del daño
fue la condición misma del estado del paciente y no la omisión o error
médico, no hay lugar a considerar que existió pérdida de oportunidad. Por
A este respecto ver, por ejemplo, sentencias de 25 de mayo de 2006, exp. 15.836 y de 28 de
septiembre de 2000, exp: 11.405.
10 JAVIER TAMAYO JARAMILLO TAMAYO JARAMILLO. Tratado de Responsabilidad Civil. Bogotá, Edit.
Legis , 2ª edición. Tomo II, 2007, ps. 358-359, distingue el perjuicio virtual de la pérdida de oportunidad,
así: “…en el perjuicio virtual hay una serie de condiciones en las que el curso normal de los fenómenos
debe conducir a que si el hecho dañino no se hubiera producido, la víctima muy seguramente habría
obtenido un beneficio económico o moral. Solo el hecho de ser un evento futuro le quita la certeza
absoluta, pero lo lógico y nada sorprendente era que el beneficio se hubiera producido. Por ello, el juez
debe tenerlo como un perjuicio cierto y la indemnización habrá de ser total, por lo que el funcionario
habrá de acudir a parámetros externos para liquidar el monto por pagar. Tal es el caso del universitario
que, a causa de una lesión, no puede seguir estudiando o trabajar posteriormente; allí no se trata de la
pérdida de una posibilidad, puesto que el éxito depende del azar en mínima parte y, por el contrario, solo
faltaba el transcurso del tiempo para llegar a obtener un beneficio con certeza absoluta. Por el contrario,
hablamos de pérdida de una oportunidad cuando la víctima está en una situación en la que el hecho del
agente le impide tener la posibilidad de que el azar le otorgue un beneficio o le evite un daño. Las
condiciones están dadas de tal manera que es igualmente lógico y esperable que el beneficio se obtenga
o no. La posibilidad existe y ya no es cuestión del paso del tiempo o de la confluencia de otros factores,
sino que sólo falta que intervenga la causa esperada que desatará la expectativa”.
9
eso, la Sala viene insistiendo de manera reciente en que la pérdida de
oportunidad no es un sucedáneo para la solución de los problemas que
surjan en relación con la demostración del nexo causal.
(iv) El monto de la indemnización estará determinado por las posibilidades
concretas que en términos porcentuales podía tener la persona de recuperar o
mejorar su salud.
6.2. Conforme a tales criterios, concluye la Sala que en el caso concreto, si
bien se acreditó que la entidad demandada incurrió en falla del servicio por no
haber informado a la familia que el señor Mario Ernesto Alvarado Ortiz se
hallaba en ese hospital, no está demostrado que dicha omisión hubiera
frustrado las probabilidades que tenía de salvar su vida y recuperar su salud si
los familiares lo hubieran trasladado a otro centro asistencial, donde le
hubieran podido brindar una mejor atención, puesto que ni siquiera se
demostró que el herido tuviera esas probabilidades.
6.2.1. La omisión de la entidad demandada de dar aviso a la familia del
lesionado fue acreditada en el expediente y tuvo por causa una deficiencia
administrativa, dado que si bien el señor Mario Ernesto ingresó como N.N. al
hospital, porque fue llevado allí por desconocidos, durante la atención médica
se encontraron sus documentos de identidad y por eso se corrigió su historia
clínica. Sin embargo, la persona encargada de dar aviso a la familia no dio
cumplimiento a su función y se limitó a guardar las pertenencias del paciente
en el casillero dispuesto en el hospital para ese fin.
Consta en el Libro de Anotaciones que se llevaba en el hospital demandado
(fl. 47 C-3), que a esa institución ingresó un hombre sin identificar a las 19:00,
del 9 de mayo de 1993. No obstante, la enfermera Luz Marina Arciniegas
Lastra, en el testimonio que rindió en el proceso (fls. 10-12 C-3), aseguró
haber encontrado entre las ropas del lesionado unos documentos, de los
cuales extrajo el pase de conducción de motocicleta para verificar su nombre,
el cual procedió a guardar en una bolsa, junto con sus ropas y demás
documentos, que entregó al portero del hospital. Manifestó que no llamó a
los familiares de éste porque esa no era una de sus funciones sino de las que
realizaba el auxiliar de trabajo social y que, además, aquella noche tenían
muchos pacientes a cargo.
Por su parte, la enfermera Marina Antonia Viuche Moreno, cuyo testimonio
ya fue relacionado (fls. 2-9 C-3), aclaró que la identificación de los pacientes
se hacía al momento de su ingreso por el auxiliar de estadística de turno, para
abrir la historia clínica; que en relación con las personas que llegaban víctimas
de un accidente, el agente de la Policía de turno era quien revisaba sus
documentos y que la ubicación de la familia era un trabajo que hacía el
auxiliar de trabajo social, pero que en las horas de la noche no laboraba, y que
el hecho de que la enfermera que obtuvo los documentos del lesionado no
hubiera tratado de ubicar a la familia pudo explicarse porque en la noche
llegaban muchos pacientes politraumatizados al servicio de urgencias, que
debían ser atendidos con prontitud.
Consta en el “Acta de Visita Especial” practicada el 27 de mayo de 1993 por
la Oficina de Investigaciones Especiales de la Procuraduría General de la
Nación, al servicio de urgencias del Hospital Federico LLeras Acosta, que en
el libro de registro de pertenencias de los pacientes, figura que el 9-05-93, a las
2:30 horas, fue entregada una bolsa negra, por parte de la enfermera Luz
Marina, y que la misma aún permanecía en el casillero de ese centro
asistencial. Al abrirla se halló, además de las ropas del occiso, varios
documentos que lo identificaban y una libreta de teléfonos (fls. 118-120 C-4).
Adicionalmente, el señor Jaime Alberto Jiménez Rodríguez (fls. 20-21),
afirmó ante el a quo, que la familia del señor Mario Ernesto había llamado a
su casa el 9 de mayo, en las horas de la mañana, averiguándole por éste, con
quien tenía una gran amistad, y que su esposa le informó que desde la noche
anterior lo estaban buscando; que en horas de la tarde se enteró que no había
aparecido, por lo que resolvió ayudar a la familia a buscarlo en inspecciones y
hospitales. Aseguró que él mismo fue ese día, en dos oportunidades, al
hospital Federico LLeras, pero que allí, en ambas oportunidades le
informaron que éste no se encontraba, ni habían sido registradas personas sin
identificar.
En igual sentido, el señor Enrique de Jesús Motta Campos (fls. 22-23 C-3),
aseguró haber visitado el Hospital Federico LLeras y haber averiguado en
urgencias, por solicitud de la familia del fallecido, pero que allí le aseguraron
que no estaba y que él buscó en el libro de urgencias y, en efecto, no halló su
nombre.
6.2..2 Pero, a pesar de que esa omisión sí constituyó una falla del servicio,
porque se refiere a una actuación administrativa que debía ser cumplida por la
persona designada por la entidad hospitalaria, e impidió a la familia del
paciente tomar decisiones sobre el centro asistencial donde querían que éste
fuera atendido, no se demostró el nexo causal entre dicha omisión y la
pérdida de la oportunidad de salvarle la vida al lesionado y lograr el
restablecimiento de su salud, dado que: (i) se demostró que el paciente no
hubiera sobrevivido a un traslado para atención médica en Bogotá, como lo
afirmaron los peritos nombrados por el a quo para resolver la objeción al
dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal, y no se acreditó que en
la ciudad de Ibagué existiera un sitio donde pudieran prestarle una mejor
atención, y (ii) no se demostró que el paciente tuviera probabilidades de
sobrevivir y recuperar su salud con una atención diferente, pues, por el
contrario, se acreditó que la causa del fallecimiento lo fue la gravedad de la
lesión que sufrió.
En la ampliación de la necropsia, el médico forense, en respuesta a los
interrogantes formulados por la Fiscalía en relación con la severidad de las
lesiones sufridas por el señor Mario Ernesto y las probabilidades de
sobrevivencia a las mismas (fl. 116 C-3), manifestó:
“…considero que las lesiones encontradas en el procedimiento de la autopsia
sobre el cráneo, cerebro y meninges, pueden corresponder a las denominadas
mortales, teniendo en cuenta que aquellas interesaron órganos vitales,
específicamente, cerebro y meninges que fueron descritas por el suscrito como:
laceración y hematoma subdural sobre el lóbulo temporal izquierdo, asociada a
fracturas de cráneo a nivel de la fosa media y anterior izquierda
“Con relación al tiempo que podría vivir la víctima desde el momento en que
se causaron las heridas, es imposible precisar por cuanto depende de la
intensidad y severidad del trauma recibido, inicialmente del daño intracerebral
generado por el trauma tanto macro como microscópico, de la forma como fue
trasladada la víctima al hospital, así como del tratamiento intrahospitalario
recibido”.
En cuanto a la posibilidad de sobrevivencia del herido, en el dictamen
rendido en el proceso por el Instituto de Medicina Legal, se consideró:
“…el tipo de lesión craneoencefálica, con la que se presentó el paciente a la
consulta produjo un hematoma subdural agudo, cuya mortalidad es del 100%
en los casos en los que no hay intervención quirúrgica y cuya sobrevida en los
mejores casos y con la más precoz de las intervenciones, sólo se acerca a algo
más del 10%, lo que permite tener una visión clara del pobre pronóstico sobre
la sobrevida del paciente, aún en el mejor de los casos y con los mejores
servicios técnicos. Además, las secuelas en los pacientes que alcanzan a
sobrevivir luego de la intervención quirúrgica no son infrecuentes y éstas
incluyen cuadros convulsivos y severas alteraciones en la esfera neurosensorial
y en las facultades mentales de los pacientes…Por lo tanto, no es posible
aventurar una respuesta especulativa en cuanto al eventual cambio de destino si
se hubiera tomado el TAC en este paciente”.
El perito del Instituto de Medicina Legal, al responder a la pregunta del
cuestionario formulado por la parte demandante, insistió en que si el paciente
hubiera sido intervenido quirúrgicamente desde el mismo momento en que
llegó al hospital, la probabilidad de salir vivo de su enfermedad era apenas del
alrededor del 10%, sin ninguna garantía de no quedar con serias y severas
secuelas neurológicas y neurosicológicas, dada la “mortalidad tan alta y la
morbilidad tan incapacitante”.
Los peritos nombrados por el a quo para resolver la objeción declararon,
igualmente que:
“Sobre si hubiera sido oportuno trasladar al paciente a la ciudad de Bogotá, no
creemos que se hubiera obtenido beneficio alguno, pues la rápida y fatal
evolución que tuvo su enfermedad no hubiera permitido que en esta ciudad se
le hubiera alcanzado a prestar oportunamente la atención necesaria.
…
“En el caso particular del señor Alvarado es muy aventurado decir que con un
tratamiento diferente hubiera podido sobrevivir y llevar una vida normal. En
efecto, como atrás se ha señalado, el hematoma subdural agudo tiene una
mortalidad del 60% aún con los tratamientos más oportunos y, en caso de
supervivencia, es muy posible que hubiera quedado con secuelas importantes,
especialmente, en el área del lenguaje, dada la lesión que sufrió en el lóbulo
temporal del hemisferio dominante, que es el área del lenguaje”.
En síntesis, en el caso concreto no están acreditadas cuáles eran las
probabilidades que tenía el señor Mario Ernesto Alvarado Ortiz de sobrevivir
a la lesión que sufrió. Los médicos que rindieron dictamen pericial se
refirieron a probabilidades estadísticas, pero el forense señaló que dichas
probabilidades no podían ser establecidas en concreto porque se desconocían
particularidades del caso; pero de considerar que existían esas probabilidades,
no se acreditó en el expediente, que las mismas hubieran sido frustradas por
la falla del servicio que se le imputa a la entidad demandada de no dar aviso
oportuno a la familia del lesionado, para que éste pudiera trasladarlo a otro
centro asistencial donde hubieran podido brindarle una mejor atención, dado
que ni siquiera se demostró que en la ciudad de Ibagué existiera un centro con
tales características y por la rápida evolución de la lesión no habrían tenido
tiempo de trasladarlo a Bogotá.
En consecuencia, por las razones expuestas se confirmará la sentencia
impugnada.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso
Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la
República y por autoridad de la ley,
FALLA
CONFÍRMASE la sentencia recurrida, esto es, la proferida por el Tribunal
Administrativo del Tolima, el 10 de agosto de 1998.
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE Y DEVUÉLVASE
ENRIQUE GIL BOTERO
Presidente de la Sala
MAURICIO FAJARDO GÓMEZ
RUTH STELLA CORREA PALACIO
MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR
RAMIRO SAAVEDRA BECERRA