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Clase 25 mayo 2009
Profesor: Dr. Chaverri
Transcribe: Elizabeth y Karina S.
Continuación
Abreviaturas:
pq: plaquetas
px: paciente
tx: tratamiento
CV: cardiovascular
SCA: sd coronario agudo
AA: ácido araquidónico
El curso no debería direccionarse en q usd sepa de uñas a pelo como es que está
seccionada la cascada de coagulación sino que usd entienda cuáles son los puntos donde
actúan los fármacos y los puntos donde se regula la coagulación. Porque así como
existen factores q desencadenan la formación del complejo protrombinasa ya sea x vía
intrínseca o extrínseca; q existen cimógenos q van a activar, q existen sustancias q regulan negativamente y que
van a balancear la ecuación para no proveer tanta coagulación. Aquí es importante el papel de antitrombina 3 (la
vemos luego), trombina (estimula la funcionalidad de las pq y por ende tiene efecto sobre producción del factor
plaquetario y también activa al factor plaquetario XIII).
Pero la trombina no solo tiene estimulante sino también es regulador y a eso lo definimos como la paradoja de
la trombina, siendo la trombina el punto más importante q estimula el paso de fibrinógeno a fibrina y la
activación del factor XIII en presencia de Ca para convertir a la fibrina soluble en insoluble, se diría q es el
punto final de regulación de la formación del trombo rojo. Pero también la trombina al unirse con la
trombomodulina (proteína plasmática circulante) va a regular a la proteína C q junto con proteína S va a
estimular los procesos q van a bloquear la activación de los factores de coagulación.
Aquí lo importante es la antitrombina 3: sustancia q regula negativa a factor Xa, a la trombina, al factor XIa y
XIIa
Aquí la precalicreína, q hay un cininógeno de contacto que nos va activar a calicreína y a factor XIIa realmente
no es tan importante, tal ves como blanco terapéutico para el futuro pero no pa q usd valoren los mecanismos
por los q los medicamentos funcionarían en este nivel.
Entonces ya vimos la activación de fibrinógeno y la formación de trombo blanco, la cascada de coagulación y la
formación de trombo rojo, la interaccion entre ambos mecanismos, cómo se forma la red de fibrina, se forma
coagulo y se obstruye la luz sanguínea. Entonces debe existir algo q trate de regular y aquí está:
 La antitrombina III: inhibe al factor IIa y Xa q son los actores finales de la formación de la red de fibrina
 Proteína C: inhibe a proacelerina o factor Va y factor VIIIa, lo cual está en la formación del complejo
protrombinasa
 Proteína S: es un cofactor q requiere la proteína C
Funcionan como inhibidores del factor pq endotelial, van a inhibir el factor VII. A pesar de lo anterior, la
trombina va ser generadora de la red de fibrina, ya sea al favorecer paso de fibrinógeno a fibrina soluble; o
estimular el factor XIIIa q propicia la formación de fibrina insoluble, también se va a unir a trombomodulina y
va a estimular la funcionalidad de la proteína C. Entonces propicio la coagulación pero la regulo, por eso se
llama la paradoja de la fibrina.
Rol de la vitamina K
Es importante en la síntesis de proteína C y S, cuando hay desbalance es importante en la síntesis hepática tanto
de los factores de coagulación y como anticoagulación.
La formación de un trombo puede formarse por la estasis venosa. Evitar la
formación de un trombo en las extremidades depende de estas válvulas
sigmoides y del estímulo que se le de al caminar.
Depende de la situación del px, si es encamado, si camina… donde se
favorece la lesión en una zona vascular o la estasis o disminución del
movimiento de la sangre a traves de la circulación. En las venas las
válvulas sigmoides mueven la sangre en escalones. Si no hay contracción
la sangre se detiene y se activan la coagulación. En venas la formación de
trombo rojo es mas importante q de trombo blanco xq la presión q se debe
vencer es menor q las arterias donde presión de flujo sanguíneo es mayor.
Son procesos q se tratan diferente.
Triada de Virchow
Explica de que depende la formación de un coagulo:
 Alteración de los procesos de la coagulación: que exista una disminución del factor V de Leiden o
proacelerina, q prot C y S no funcionen bien, o la antitrobina III no esté funcionando bien.
 Lesión vascular: como las generadas por cirugía, etc
 Estasis venosa: relacionada con inmovilización
Entonces lo q se hace es ubicar el px en estos 3 factores y darle una categorización o un puntaje y así darle un
medicamento q regulen la formación del trombo rojo por ejemplo.
Entonces se determina que tipo de cirugía y se da el puntaje (según siguiente cuadro)
Por ejemplo a su abuelita de 65 años va a someterse a un reemplazo de cadera o se quebró la
rodilla y le van a hacer proceso qx donde va estar acostada por mucho tiempo, va a durar >45
min, es de tipo ortopédico, y puede tener factores de riesgo DM, dislipidémica, obesa que es más
fácil q genere un tipo de trombo
En un px así es casi religioso q de profilaxis se le de una heparina de bajo peso molecular, pero no vamos a ser
tan extremistas como en la clínica bíblica q llega XXX a hacerse una cirugía cosmética, de tipo ambulatoria, q
estará hospitalizada 4hrs; una px de 23 años, sana sin ningún riesgo, q no es necesario ponerle una heparina de
bajo peso molecular. Entonces cual es el riesgo de sangrado? Bajo! Pero hay q tener claro cuales son las
posibilidades de riesgo. Esto pensando en porción venosa
Hay diferencias entre la vasculatura arterial y venosa. Si pensamos en lesiones venosas debemos pensar en
formación de trombos q pueden desencadenar a trombosis venosa profunda, q ese coagulo en las válvulas
sigmoides puede emigrar y convertirse en trombosis venosa proximal, o q puede desprenderse el trombo e irse a
pulmón y causar un tromboembolismo pulmonar y de eso es lo q muere el px.
Entonces una ves diagnosticada la trombosis venosa profunda puede ser tratada pero si se convierte en proximal
o se fue a pulmón sí puede ser muy peligroso y la tasa es muy alta, aunque es infrecuente q se convierta en
proximal.
Pregunta: Xq px hospitalizado llegan a la FA con ondas o catéter tienden a formar más trombos? A nivel de
extremidades no, pueden ser q se formen coágulos en vías urinarias, pero no son coágulos q puedan imigrar a
una región importante. Ahí se utilizarían para evitar infección, no lesionar tejido por la colocación del catéter.
No creo q esté relacionado.
Si nos vamos al lecho arterial debemos evitar cualquier tipo de proceso obstructivo q generen las arterias, q
están relacionados con procesos CV ya sean oclusivos o obstructivos, o eventos hemorrágicos y a partir d la
valoración del tipo de proceso se determina la terapia.
Se piensa no solo procesos coronarios en infartos (con o sin elevación del intervalo ST pensar en stroke q puede
ser oclusivo o hemorrágico, en los sangrados q pueden presentarse con la administración de estos fármacos en
px hemofílicos (q aquí ya son otras causas cm deficiencia de factor VII) y los SCA q están relacionados con
procesos obstructivos a nivel de arterias coronarias.
Una vez formado el trombo ya pensamos
en fármacos q tengan actividad que
disuelva el trombo o que se disuelva la
red de fibrina. Entonces pensamos en
fármacos con actividad trombolítica q
acelera la lisis de trombos, sobre todo en
px con alto riesgo xq ya existe el trombo,
no es q quiero evitarlo. Este tipo de
tratamiento tiene un riesgo 3 o 4 veces
más probabilidad de q genere hemorragia
lesiva, tanto en trombosis masiva hasta
un SCA
Pregunta: cuál es la diferencia entre
fibrinolítico y trombolítico?
Fibrinolítico altera la red de fibrina.
Trombolítico: actúa a varios niveles
Existe un proceso endógeno q trata de eliminar el coágulo. Existe factores tisulares y plasmáticos q activan el
plasminógeno q forma luego la plasmina la cual transforma la fibrina en proteínas solubles.
También hay regulación sobre la plasmina, xq sino sangramos. La α2-antiplasmina es la que regula la plasmina
cuando no se requiere su actividad. Además existe un inhibidor del factor activador de plasmina.
Pregunta: la plasmina sólo puede degradar la fibrina insoluble no la soluble? Es q la soluble no es problemática
para formar la red de fibrina, aquí van dos factores que van paralelos: La activación del factor IIa y XIIIa q es el
q favorece el paso a fibrina insoluble.
Si yo quiero un fármaco pa mantener un px anticoagulado, donde debe actuar, cuáles son los cuellos de botella
en la cascada de coagulación? :
Factor XIII: es importante pero no tanto para formar el trombo
X: ese sí es fundamental
II: es súper importante
Pero q tanto lo tengo q inhibir? Xq sino propicio sangrado
Ahora si lo q quiero es erradicar un trombo ya formado con una terapia fibrinolítica q podría ser?
Una sustancia que estimule la interconversión de plasminógeno en plasmina
Una sustancia q estimule la activación de los factores activadores
Una sustancia q me inhiba el factor inhibidor de los factores q inhiben la fibrinólisis a este nivel (¡!!??? Lo
transcribí literalmente!)
Una sustancia q me inhiba la antiplasmina, etc
Y si llega px q llega infartado al hospi, por dnd vamos: fibrinolítica o anticoagulación? Y hablemos
de px bien grave: con IAM, SCA, isquemia bien marcada, elevación de ST, troponina 1A, y CKMB
super elevadas en tiempos muy corto, con un ángulo ¿? Q compromete de manera importante la
respiración, la FC y la vida del px en tiempo corto? Entonces uno debe de categorizar al px (y aquí
empezó a hablar de los mil síntomas o condiciones…) Según clases puntuales son las q lo guían a
escoger un mx sobre otro o la combinación (o sea preparémonos para otro examen como el de
atención :-O … “xq si usd es el experto en medicamentos usd debería de saber cuál es el mejor mx”
es q la palabra experto es muy fuerte!
Cuando estudien esto métanse bien en la cabeza la FARMACOLOGÍA
xq el curso es
de farmacología, xq usds saben q Madrigal es pura farmacoterapia y yo creo q yo les hice un
preámbulo de cómo era el asunto con los casos (oh nuestro héroe q nos preparo!) …y se puso a
hablar q no tenemos curso de farmacoterapia…
Entonces las sustancias de administración exógeno lo q van a hacer es favorecer la activación del plasminógeno
cm Streptokinasa, Anisteplasa, Urokinasa, Alteplasa, Reteplasa, Tenecteplasa. Q funcionan a distintos niveles y
también pueden ser regulados por los factores inhibidores de la activación del factor regulador del
plasminógeno (aquí se enredó con el nombre! Perdón si no es ese)
Entonces usd van a agarrar esta lista y qué tengo q saber? Lo rojo manejarlo todo, lo negro es conocerlo y los
MA muy someramente, saber q funciona similar a … los de # desconéctelos de su cabeza. Lo rojo está en
mercado nacional. No vaya a ser q en su vida haya escuchado la evolución del fondaparinux q se llama …
mmm … indraparinux!! Y q sepan en q se usa dotrecogin α, xq salió del mercado ximelagatran, q otros
gatranes están disponibles, cuales eran los primeros anticoagulantes?
Entonces tienen q usar las 4 publicaciones q les dejé del CHEST
Pregunta: La mayoría de ellos sólo se usan a nivel clínico? Sí.
TAREA
TPTA valora eficacia de heparina NF
Tiempo de Trombina
Tiempo de quick o INR
Tiempo de sangrado
Dímeros D
Hto / Hb
 Tiempo de protrombina: (TP) valora la vía extrínseca y es sensible a los factores II, V, VII y X.
Se expresa en actividad o INR (= tiempo paciente/ tiempo control).
El valor normal es en INR de 1-1,2 y en actividad de 75-100%.
El TP está prolongado en deficiencias (30-40%) de factores VII, X, V, II y de fibrinógeno.
Un TP > a 1,6-1,7 se correlaciona con el déficit de factores de coagulación y el riesgo de hemorragia. Esta
prueba se usa también para el control del tratamiento con cumarínicos (warfarina).
 Tiempo de tromboplastina parcial activado: (TTPa) valora la vía intrínseca. Detecta deficiencia de todos
los factores excepto el VII y XIII así como la presencia de anticoagulantes circulantes. Niveles factoriales
inferiores a 20-40% alargan el TTPa.
Un TTPa > 1,5 se correlaciona con déficit de factores y el riesgo de hemorragia.
Es la prueba más utilizada para el control del tratamiento con heparina NF.
 Tiempo de trombina (TT): es el tiempo que tarda en coagular un plasma al añadir trombina. Está prolongado
en las alteraciones del fibrinógeno, presencia de heparina, presencia de inhibidores de formación de fibrina
(antitrombinas) y aumento de inhibidores de la polimerización de la fibrina (productos de degradación del
fibrinógeno (PDF)).
 Tiempo de lisis de euglobinas (TLE): valora el tiempo de lisis del coágulo formado con la fracción
euglobínica del plasma que tiene casi la totalidad del fibrinógeno, del plasminógeno y de los activadores del
plasminógeno pero no tiene inhibidores de la fibrinolisis, por tanto nos da información útil sobre la actividad
fibrinolítica.
 Determinación de los niveles de los distintos factores: para mantener la hemostasia son suficientes
concentraciones plasmáticas del 20-30% de los distintos factores
 Determinación de los PDF: los valores normales son inferiores a 10 µg/ml. Están aumentados en la
eclampsia, hepatopatias, carcinomas, postoperatorio, coagulación intravascular diseminada (CID),
hiperfibrinolisis, nefropatias, embolismo pulmonar y trombosis venosa. Además se puede determinar los
dímeros-D, que son más específicos porque miden específicamente los derivados de entrecruzamientos de la
fibrina y cuyos valores deben ser < a 0,5 µg/ml.
 Tiempo de hemorragia: sirve para valorar el funcionalismo plaquetar. Es el periodo de tiempo comprendido
entre la realización de una pequeña incisión en un área determinada de la piel y el periodo en que el sangrado
finaliza. Es la única prueba global que permite medir in vivo la reacción plaqueta-endotelio y demuestra la
capacidad hemostática de las plaquetas. La más utilizada es la
técnica de Ivy que consiste en la incisión de 1 cm de longitud y 1 mm de profundidad en la cara anterior de
antebrazo mediante una hoja especial. El tiempo de hemorragia normal es entre 8 y 10 minutos.
 Recuento de plaquetas: es muy útil porque es fácilmente disponible y se corresponde bien con la tendencia
hemorrágica. El recuento normal es de 150-400.000 plaquetas/ mm3.
http://www.scribd.com/doc/14390184/Fisiologia-de-la-Hemostasia
Realizado por Ale Bravo
Valores normales de Hb y Hcto en q momento se indica transfusión sanguínea? Cuantas unidades sube tras la
administración de glóbulos empaquetados 250mL?
Valores normales
La transfusión se indica cuando Hb está entre 6-8g/dL
Fuente: DiPiro
Schwartz's Surgery > Part I. Basic Considerations > Chapter 3. Hemostasis, Surgical Bleeding, and
Transfusion > Tests of Hemostasis and Blood Coagulation >
Table 3-11 Screening Tests in Adults, Healthy Term Infants, and Premature Infants
Adults
Term Infants
Premature Infants (32–35 Weeks'
Gestation)
300,000 ±
50,000
259,000 ±
35,000
239,000 ± 50,000
Bleeding time (min) a
4 ± 1.5
4 ± 1.5
4 ± 1.5
Prothrombin time (PT) (s) a
12–14
13–17
18
International Normalized Ratio
(INR)
1.0
1.0
1.0
Partial thromboplastin time (PTT) 45
(s) a
71
100
Thrombin time (TT) (s)
10
14
14
Fibrinogen (mg/dL) b
200–350
117–225
–
Platelet count (per
L)
a
a
Values published by Hathaway and Bonnar.
Values obtained in this laboratory.
Values for infants 35 to 39 weeks' gestation lie between those of term and 32- to 35-week infants. Values for
older children (>3 months) are the same as those for adults.
SOURCE: Karpatkin M: Screening tests in hemostasis Pediatr Clin North Am 27:831, 1980, with permission.
b
Fuente: Schwartz's Surgery
Fuente: http://www.scribd.com/doc/8616893/Transfusiones-Indicaciones-Para-El-Uso-de-Sangre-y-Componentes-Sanguineos
Realizado por: Eli
Fin de la tarea…
ASPIRINA
Cuál es el fármaco más conocido q funciona como antiagregante pq? Diay la Aspirina!
Usds saben q existen ciclooxigenasas o prostaglandin H1 o H2 sintetasas q van a interconvertir a través de
fosfolipasas el ácido araquidónico (AA) q viene de los fosfolípidos. El AA es utilizado en síntesis de PG sobre
todo PG-G2 y PG-H2 como precursoras donde las isomerasas específicas de tejido las convertirán en
eicosanoides q se utilizarán es distintos procesos. Entonces si digo:
Tromboxano: usds piensan así jua (aquí le copio los sonidos de Octavio) plaquetas, vasoconstricción
Prostaciclinas: vasodilatación
PG- E2: problemas gástricos, afecciones renales
Y xq es q no puedo dar AAS 500mg tid y sí puedo dar 100mg qd cm tx profiláctico de un evento isquémico? A
q dosis garantizo la profilaxis primaria (evitar algo q nunca ha sucedido, la secundaria es cuando ya sucedió y
quiero tener profilaxis adicional)?
500mg qid me protege? Porque ya conocemos q 81-325mg tienen evidencia q es rango terap cm profilaxis
primaria, pero si le doy AAS 600mg? Cm explica q cambio ya no tenga efecto? ENTRA EN EXAMEN
El aumento de dosis está relacionado con efecto agresivo q tenga con formación del enlace covalente en sitio de
ingreso del AA a la sintetasa y no favorecer síntesis de PG. La COX-2 se manifiesta más en procesos
inflamatorios y son de alto recambio en cel inflamatorios, no así en pq. A dosis baja promuevo la regulación de
sustancias de poco recambio y q son más predecibles desde punto de vista endógeneo, diferente a lo q sucede en
proceso inflamatorio donde hay COX 2 y 1. Pero se están recambiando, son cel diferentes q recambian de
manera muy explícita la presencia o la utilidad de esta sintetasa o la COX para interconvertir estos mediadores
(¡!?) si yo administro adicionalmente una ¿tarbinatrina? a dosis altas también voy a modificar a este señor. Y
resulta ser q esta es una isomerasa específica del tejido, pq, q es más importante q la q la pq puede tener, y el
efecto se mantendría a este nivel y no desvanecería entre el efecto vasoconstrictor q estoy previniendo y
también no estaría inhibiendo el efecto vasodilatador positivo.
Entonces todo está relacionado con la intercambiabilidad y la presencia de estas isómeras específicas de tejido
celular, en las pq y q dosis es muy dependiente de q tantas COX estoy inhibiendo. Entonces va a ir de la mano
la dosificación con la duración de su efecto y si es acumulable ante una administración diaria o no, si la dosis es
de 81mg o de 5g
EXAMEN: explique cómo a una dosis baja de AAS vs una alta puede promover o inhibir el efecto
antiagregante protector q se requiere para tener un px indicado en profilaxis primaria y no como
antiiflamatorio.
A dosis bajas no interfiero en topoisomerasas de alto recambio q están en las células inflamatorias, tengo más
efecto en isomerasas específicas de tejido como en pq q están siempre ahí y q interviene en regulación pero no
tanto en la formación de PG. No quiere decir q 100mg no sean gastrolesivos, pero es menos q 5g al día.
Qué dice la evidencia?
Esto para profilaxis primaria
La tabla anterior se refiere al rango de dosis, el número de estudios que hay, la cantidad de pacientes y la
reducción. Entonces nos metemos en este rango de 75….. bueno 81mg a 325mg así estamos propiciando una
reducción de eventos obstructivos a nivel del lecho arterial hasta de un 32%.
Que si yo agrego Clopidrogel o ticlopidina, en profilaxis secundaria, este 32% puede elevarse hasta un 40% o
50% dependiendo del paciente o del evento isquémico que queremos controlar. Pero profilaxis primaria solo la
aspirina, y por qué solo la aspirina? Porque solo la aspirina ha probado mediante estudios clínicos la reducción
de eventos cardiovasculares.
Profilaxis primaria solo aspirina, nadie más. Que algunos médicos utilizan clopidogrel para profilaxis primaria,
pues si, pero no se ha probado.
Debemos quedar claro que hay una relación directa entre la dosis y el evento, pero que la dosis más adecuada
está entre 81-325mg.
Farmacocinética de la aspirina:
Se absorbe bien en el estómago y en la porción superior del intestino.
Pico plasmático a los 30 a 40min.
La inhibición de la función plaquetaria se da a la hora pero puede ser enlentecida, ya que la aspirina tiene un
recubrimiento entérico, pero a pesar de este recubrimiento, la biodisponibilidad puede oscilar entre un 40-50%.
El efecto antiagregante plaquetario va de la mano con la vida media de la aspirina, uno esperaría fuera de 8 a 10
días pero hay un intercambio de un 10 a 12% diario de las plaquetas que están circulando. No es que todas
arrancaron al mismo tiempo y que todas a los 10 días se recambiaran juntas, sino que el asunto es fragmentado,
entonces 8 a 10 días de inhibición se afectan por el recambio de las plaquetas, y por ende este efecto puede
verse suprimido en un tiempo más corto, que el relacionado con el tiempo de vida de la plaqueta.
Existen fenómenos en pacientes que refieren alguna inhabilidad, protección o resistencia al efecto de la
resistencia, y se llama resistencia a la aspirina, el paciente no responde desde el punto de vista profiláctico como
se desea.
Además de que existen efectos no asociados a la inhibición de la síntesis de tromboxano mediante los cuales se
sugiere que la aspirina puede ser útil para la profilaxis primaria de eventos coronarios cardiacos, vasculares,
cerebrales.
Efectos adversos:
Relacionados en su mayoría con posibilidad de sangrado, irritación gástrica. Pero la posibilidad de sangrado es
muy baja si se administra en los rangos terapéuticos que ya discutimos.
A quien le doy aspirina? Acá comenta nuevamente que somos expertos en medicamentos, pero que al final no
sabemos nada, por eso debemos seguir estudiando y especializarnos.
Que debo preguntar para saber si puedo o no dar la aspirina? La edad, si hay problemas de hipersensibilidad, …
Caso mas puntual: señor de 45 años, viejo chichoso, no tiene antecedentes familiares, no es hipertenso, hay
antecedentes familiares de diabetes mellitus II, sobrepeso, IMC 29, no hace ejercicio, fumador, sin control de
lípidos. Puede tomarse la aspirina de 100mg que se vende en la pulpería?
Que puede tomarse la aspirina puede tomársela, y que le haga un efecto lesivo puede que no, pero cuando
debería ser recomendado tomarse la aspirina?
Para saber que hacer utilizamos el siguiente diagrama:
Si no hay contraindicación contra la aspirina, hago el cálculo a 10 años de riesgo de sufrir evento isquémico,
entonces pregunto la edad, valoro los exámenes de laboratorio, fumador, hipertensión arterial, y dependiendo
del resultado sabemos si dar o no.
Si está por debajo de 0.6% por año, no hay que tomarla.
Si está entre 0.7 -1.4%, tomarla va depender de que tan disciplinado es, si el paciente esta tendiendo a bajar
peso, cuidar salud o no, o si por el contrario no le interesa su salud, por lo tanto que el factor de riesgo podría
incrementarse y se requerirá aspirina.
Qué pasaría si este paciente no puede utilizar aspirina porque es alérgico con un riesgo del 7%? Se usa
Clopidrogrel o ciclopidina (este no estoy del todo segura si fue lo que dijo) ya que a pesar de no ser profilaxis
primaria lo podrá mantener estable.
Normalmente la dosis de 100mg, no tiene mayor a problema a nivel gástrico, pero si genera problemas.
Indicaciones de la aspirina
Profilaxis primaria de un trastorno isquémico.
Tratamiento de los síndromes coronarios agudos: si el paciente llega infartado se da aspirina 81-325mg y
clopidrogel dosis de carga 300mg y continuamos con 75mg al día, para ser agresivos en la antiagregación
plaquetaria, útil para disminuir la mortalidad en los primeros 30 días, porque si a usted le da un infarto hoy y no
hace nada y sobrevive el infarto, tiene 50% de probabilidad que le de otro infarto o le de un proceso obstructivo
arterial en otra región.
Pregunta: no se escucha, la respuesta que el doc dijo: depende del paciente, pero paciente infartado o se
mantiene anticoagulado de por vida, hay que hacer una estratificación de masa o se indica aspirina y
clopidrogrel por 6-8meses, pero el dr lo tomaría de por vida.
Que es una fibrilación atrial? Porque en la fibrilación atrial la aspirina puede ser útil? Cuál es el proceso
obstructivo trombótico a este nivel que puede generar?
(Las demás indicaciones el dr. ni las leyó)
Dipiridamol
El dipiridamol es una de las sustancia que regulaban la fosfodiesterasas, para que los niveles de GMPc
aumentaran y no se diera la activación necesaria que se daba en los momentos que el GMPc y AMPc
disminuían para excretar la glicoproteina 2B3A, el dipiridamol funciona a este nivel.
Pero también el dipiridamol modifica o interactúa con receptores de adenosina que intervienen también en la
regulación endógena de las proporciones de AMPc y GMPc circulante.
Además que tiene una estimulación directa en la síntesis de prostaciclinas o prostaglandina I2 (dice que
reconoce que la vez anterior se equivoco porque en efecto es la I2) y este efecto va propiciar que no se de la
expresión de la glicoproteina 2B3A y que se promueva un efecto vasodilatador y que al interactuar con
receptores de adenosina a nivel plaquetario me va regular el AMPc circulante para la no expresión de la
glicoproteina.
Dosis: 100 to 400 mg/d
El dr. no le da más énfasis y características a este medicamento porque no se encuentra en el mercado.
Tienopiridinas
Como ticlopidina, clopidogrel y parsugrel (este es mas nuevo y no hay tanta evidencia científica), estas
sustancias median el bloqueo del receptor de ADP, que esto estimulaba la expresión de la glicoproteina 2B3A y
por ende no se formaban los puentes de fibrinogeno y no se daba la agregación plaquetaria como tal.
Este tipo de fármacos son muy utilizados, estos fármacos especialmente el clopidogrel requiere ser
metabolizado a nivel hepático por el citocromo P450, se interconvierte en 8 estéreo isómeros y solo uno de ellos
es biológicamente activo, interactúa con el receptor P2Y12, se acuerdan? No. P2Y12, proteína Gi, inhibe
adenilato ciclasa, disminución de AMPc.
Si antagonizo ese receptor con estos medicamentos bloqueo la posibilidad de que disminuya el AMPc circulante
y no favorezco la expresión de la glicoproteina 2B3A, no favorezco la activación de la fosfolipasa A2, por ende
disminuye la cantidad de tromboxanos en el medio, es un efecto indirecto en muchos niveles.
Por que no con el P2Y1? Porque acá el efecto no es tan importante, porque lo que hace es regular las
concentraciones de calcio simplemente, que tal vez no son tan importantes, como la reducción del AMPc
circulante que se requiere para expresar la glicoproteina.
Ya tenemos entonces tres mecanismos: ticlopidina, clopidogrel y parsugrel.
Hay que tener cuidado con el clopidogrel porque tiene interacciones medicamentosas importantes, con el
esomeprazol, si administro clopidogrel, esomeprazol y al mismo tiempo warfarina, es muy difícil balancear el
valor de INR o tiempo quick que requiere el paciente para que se mantenga estable.
La ticlopidina específicamente es un fármaco que se relacionó en muchas situaciones con trombocitopenia,
anemia aplasica, púrpura trombocitopenica, la dosis es 250 mg BID. Se le hizo modificaciones estructurales y
evoluciono al clopidogrel. Se ha relacionado con alteración de volúmenes y valores neutrofilicos, se utiliza
alternativamente a la aspirina en la mayoría de las situaciones. Sin embargo como les digo este medicamento ya
va de salida y el que esta en auge es la clopidogrel y tiene mas evidencia clínica. Y detrás viene el parsugrel
intentando mejorar tolerabilidad a efectos adversos, posibilidad de sangrado e interacciones medicamentosas.
Clopidogrel y parsugrel
Son muy similares.
Inhibidores de la agregación plaquetaria.
Antagonizan receptor de ADP a nivel de la plaqueta.
Se ocupa biotransformar primero.
Al igual que la aspirina el enlace o el antagonismo o la irreversibilidad de la unión a su receptor del
antiagregante plaquetario es covalente y por ende van a verse afectadas las plaquetas bloqueadas por el resto de
la vida de estas.
Pregunta: parsugrel no ocupa biotransformación? El Dr. Dice que no puede decirle porque no hay mucha
información al respecto.
Se alcanza un estado de equilibrio tras la administración de 75mg/d, por 3 a 7 días, se da una inhibición
plaquetaria de un 40-60%, la función plaquetaria puede volver a ser efectiva luego de 5 días después de haber
suspendido el tratamiento.
Se metaboliza por el CYP3A4 y 3A5, por ello habrán interacciones medicamentosas sobre todo si es con
atorvastatina en dosificaciones equimolares, se puede alterar el metabolismo del clopidogrel hasta en un 90% lo
que podría generar al igual que la ciclopidina púrpura trombocitopénica y alteraciones en la función plaquetaria.
Entonces debo regular la dosis de la atorvastatina o sustituirla por rosuvastatina u otras.
Todo aquél que lucha, de todo se abstiene… 1 Corintios 9:25
Y todo lo q hagáis, hacedlo de corazón, como para el Señor y no para los hombres. Colosenses 3:23
ÁNIMO COMPAÑEROS, RECUERDEN Q ES EL ÚLTIMO EMPUJÓN, YA CASI SALIMOS