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Introducción a la Epidemiología
Dra. Marcela Leandro Ulloa
Directora Cátedra de Salud Comunitaria y
Administración de Desastres
2011
1
"Epi" Sobre
+
"demos" población
+
"logos" estudio
=
Estudio de la transmisión, a diseminación, control
y prevención de la enfermedad infecciosa en
poblaciones.
2
Epidemiólogos: "detectives de la
enfermedad ”, a menudo médicos, no
no necesariamente.
Epidemiología:
es típicamente
un campo estudio de campo planeado
3
Definición de Epidemiología
• “Ciencia básica de la salud pública”
• “El ESTUDIO de la DISTRIBUCION y
DETERMINANTES de los ESTADOS
RELACIONADOS CON LA SALUD en
POBLACIONES específicas, y la
aplicación de este estudio para
CONTROLAR los problemas de salud”
4
Historia de la Evolución de la
Epidemiología
5
Los primeros epidemiólogos
• Hipócrates (460-377 AC) reconoció la asociación
entre enfermedad con sitio (geografía),
condiciones del agua, clima, hábitos alimenticios
y vivienda. Usa los términos “epidemia” y
“endemia”. Cree que la enfermedad es resultado
del desequilibrio entre los humores del cuerpo.
• Galeno (129-199 DC) factores del estilo de vida y
la personalidad pueden influenciar a la salud y
enfermedad. “Teoría del miasma” - el aire malo
puede causar enfermedad.
6
Los primeros epidemiólogos
• T. Sydenham (1624-1689) la observación debe
tomar preferencia sobre la teoría en el estudio de
la historia natural de la enfermedad.
• N. Webster (1758-1843) las epidemias estuvieron
relacionadas a ciertos factores ambientales
Compiló el primer diccionario Americano.
7
El concepto de contagio y la Teoría
de los Gérmenes en la Enfermedad
• H. Francastorius (1478-1553) teoría de los
gérmenes de la infección. La enfermedad puede
ser transmitida de una persona a otra por partículas
muy pequeñas para ser vistas.
• R. Koch cuatro postulados para probar que un
agente infeccioso causa una enfermedad en
particular.
8
El concepto de contagio y la Teoría
de los Gérmenes en la Enfermedad
• I. Semmelweis (1818-1865) demostró que la
fiebre puerperal podría reducirse cuando los
médicos lavaban sus manos antes de antender un
parto.
• E. Jenner previno la infección de viruela
inoculando personas sanas con el material de la
varicela.
• L. Pasteur mostró que la inmunización prevenía la
rabia. Desechó la teoría del miasma.
9
Nacimiento de la estadísticas vitales
• J. Graunt primero en cuantificar los patrones de
nacimientos, muerte y ocurrencia de enfermedad,
notando disparidades entre hombres-mujeres, alta
mortalidad infantil, diferencias urbanas-rurales, y
variaciones estacionales.
• W. Farr observó los efectos del estado civil,
ocupación y altitud. Desarrolló el concepto de
vigilancia de mortalidad.
10
Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos
• J. Lindd (1753) estudio experimental
epidemiológico de la etiología y tratamiento del
escorbuto, Concluyó que la ingesta de cítricos
trataba al escorbuto, y podría prevenir su
ocurrencia. Dio lugar a que la Marina Británica
solicitara limas o jugo de limas en la dieta de los
marinos. Debido a esto a los marinos británicos se
les conocía como “Limeños”.
11
Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos (cont...)
• P.L.Panum estudió el sarampión en las Islas
Faroes. Concluyó que el sarampión se trasmite por
contacto directo entre infectado y persona
susceptible. Sugirió que el ataque de sarampión
confería inmunidad por toda la vida.
12
Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos (cont...)
• J. Snow (1813-1858) “Padre de la epidemiología
de campo”- 20 años antes de la invención del
microscopio, condujo estudios de brotes de cólera.
Usó mapas de puntos para mostrar la distribución
de casos. Creía que el agua era fuente de la
infección. Removió la bomba manual de Broad
street para controlar el brote.
13
Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos (cont...)
• W. Budd (1753) infirió que la fiebre tifoidea era
una enfermedad infecciosa, notando la ocurrencia
de 3-4 casos en la misma casa.
• J. Goldberger demostró que la pelagra no era una
enfermedad infecciosa, pero que estaba
relacionada a la dieta (deficiencia de ácido
nicotínico, una vitamina del complejo B).
14
Epidemiología Moderna
• A.B. Hill desarrolló los estudios clínicos
aleatorizados para evaluar la eficacia de los
nuevos tratamientos de las enfermedades
• R. Doll trabajó con Hill para unir el tabaquismo
con el cáncer pulmonar.
• Estudio Framingham (1948) estudio cohorte
clásico de enfermedad cardiovascular.
15
Epidemiología Moderna (cont...)
• A. Oschner tabaquismo con cáncer de pulmón
• Sir Gregg asoció la rubeóla con cataratas. Observó
que mujeres embarazadas que padecieron rubeóla
daban productos con cataratas.
16
Terminología y
metodología
17
Términos:
• Esporádico:
la enfermedad ocurre
de vez en cuando,
irregularmente.
• Endémico:
la enfermedad
permanece en la
población con
frecuencia baja.
18
• Epidemia:
brote repentino de una
enfermedad por
encima de su nivel
típico.
• Pandémico:
epidemia que se
presenta en una amplia
área (puede ser el
mundo entero).
1918-19 la pandemia de
la gripe matada 20
millones de personas en
todo el mundo.
19
• Morbilidad:
todos los casos señalados de la enfermedad
(enfermos + muertos), en un período de tiempo
específico
Morbilidad en un período de tiempo dado :
# de casos de enfermedad
-------------------------------# total de personas
20
Mortalidad:
muertes reportadas
debido a una
enfermedad. Para
calcular: # de muertos
/ # personas
infectadas.
• Tasa de
prevalencia:
#
total de individuos
infectados en una
población en un
período de tiempo.
21
Triada Epidemiológicaa
• Tiempo
• Lugar
• Persona
22
Medida de la
incidencia de
enfermedades
infecciosas
• La epidemiología depende en forma crítica
de datos.
23
• Global: Organización Mundial de la Salud
(WHO) en Ginebra:
– Expedientes estadísticos de la salud, índices de
infección, epidemias en la mayor parte del
mundo.
• Nacional y Departamental:
– Cada clínica, médico, hospital debe presentar
informes sobre casos de enfermedades
denunciables a la Salud Pública del estado.
– Se publican estadísticas de morbilidad y
mortalidad.
24
Características de
las epidemias
Las epidemias tienen una comienzo común típico:
• Envenenamiento de los alimentos
• Brote después de que se contamina una fuente de
agua
– El cólera se propaga después de que una fuente de
agua ha sido contaminada
25
Características de las epidemias:
•
•
•
•
Propagación de la epidemia
Inmunidad de grupo
Atenuación de la virulencia
Ciclos epidémicos
26
Propagación de la epidemia:
Es típico de las enfermedades epidémicas
que se transmitan por:
• El contacto directo
• Persona a persona.
27
Inmunidad de grupo:
Exposición o inmunización a la enfermedad

% substancial de población ha llega a ser
inmune

la enfermedad deja de ser epidémica

aunque aún haya mucha gente sensible en la
población.
28
• Cuando la persona
infectada encuentra a
muy pocas personas
no infectados para
pasarles la
enfermedad, la
enfermedad decae
• Concepto útil para
predecir cuando
pasará una epidemia.
29
Atenuación de la virulencia:
• Las enfermedades y sus poblaciones huésped se
desarrollan juntas (co-evolución).
• Las poblaciones del huésped permanecen bajas y
en ellas el microorganismo sobrevive
30
Ejemplo: Myxomavirus
• Los conejos, introducidos a Australia en 1859, se
convirtieron rápidamente en una plaga, sin depredadores
naturales.
• En 1950, el virus fue introducido desde S. América:
 la población decreció
 Inicialmente, cerca del 99% de conejos infectados murió
de virus
 en unos pocos años la virulencia cambió
 solamente 84% de conejos infectados mueren hoy y el
virus tiene baja virulencia
 La población del conejo se ha estabilizado en el ~20% de
la población antes de la introducción del virus.
31
Ciclos epidémicos:
• Muchas epidemias ocurren en ciclos más
o menos predecibles.
32
• El sarampión (antes de la introducción vacuna)
ocurriría en % altos de niños en el primer año de
la escuela en la edad 5 o 6.
• Nuevos niños entraban a la población escolar
 el virus se diseminaba durante el año
 hasta que cada niño era inmune
 la epidemia decae.
• Próxima ocasión  nueva población de
individuos susceptibles  nuevo brote
epidémico.
33
Propagación de las
enfermedades
•Reservorios
•Portadores
34
Reservorios:
• Dónde se encuentra la
enfermedad
ordinariamente?
•  es importante
saberlo para poderla
controlar.
• Se requiere trabajo
detectivesco.
• Científicos tuvieron que
muestrear a varias
poblaciones animales
para descubrir que el
virus Hanta tenía su
reservorio en ratones de
campo y se transmitía a
los seres humanos por la
orina.
35
• La mayoría de los
patógeno se adaptan
bien a la vida dentro o
sobre sus huéspedes
principales
• Pero no compiten con
éxito en naturaleza con
otros microbios
encontrados en el agua
dulce y en el suelo.
36
• Ej: E. coli se transmite vía agua
• puede encontrarse en ríos y pozos después de
contaminación fecal
• Pero en una semana el número de organismos
viables declina perceptiblemente
• otros microorganismos se adaptan mejor al
ambiente de agua dulce que E. coli.
• Así, el verdadero reservorio de E. coli es el
intestino de los animales, donde puede persistir
indefinidamente, no un lago contaminado donde
está presente transitoriamente.
37
• Reservorios
Inanimados:
Algunos patógenos se
encuentran
principalmente en
hábitats inanimados
• Clostridium tetani,
organismo común del
suelo, no requiere los
cuerpos animales.
• Aunque no pueda
infectar nuevos
animales, sobrevivirá
38
Reservorios Animados:
• Para muchas enfermedades, sólo los humanos son
reservorios eficaces (ej. gonorrea, sífilis).
• Para otras enfermedades, otros animales pueden ser
reservorios importantes (ej roedores salvajes,
pulgas, etc).
39
• Las enfermedades que afligen
animales, y excepcionalmente al
hombre, se llaman zoonoses
(singular zoonosis).
– Ántrax es una enfermedad que afecta
animales (ganado). Infectan a los
seres humanos de vez en cuando.
40
Portadores
• El portador = individuo infectado que
obviamente no está enfermo.
• Fuente potencial de la infección
– Puede ser un individuo en período de
incubación, que evolucionará hasta portador
agudo.
– Puede ser una persona que permanezca
infectada por tiempo largo = portador crónico
(María la tifosa, cólera no tratado).
41
• Pueden identificarse los portadores a través
de pesquisas rutinarias, ej:. radiografías,o
por la investigación inmunológica.
• Especialmente importante es saber quiénes
son los portadores de fiebre tifoidea y
tuberculosis.
42
Cadena de transmisión/infección
•
•
•
•
•
•
Agente
Fuente
Puerta de salida
Modo de transmisión
Puerta de entrada
Huésped susceptible
43
Modos de transmisión de la enfermedad
• Directa: (beso, dispersión de gotas, relación
secual)
• Indirecta
– A través del aire (polvo, gotas de saliva)
– A través de vehículos (sangre, fomites)
– A través de vectores
• Mecánicos (vectores, partículas suspendidas en el aire
• Transmisor biológico (mosquitos, parásitos)
• Puerta de entrada
• Puerta de salida
44
Rutas de transmisión.
• Relacionadas generalmente con los
hábitats del organismo en el cuerpo:
– Patógeno de la zona respiratoria se separan
generalmente a través del aire
– Difusión de los patógenos del tracto gastro
intestinal por el agua contaminada.
45
• Dosis infecciosa = # mínimo de patógeno
necesario para el establecimiento de una
enfermedad.
• Puede extenderse de una célula a centenares de
miles.
• Fiebre tifoidea, necesita dosis muy bajas.
– Las células se incorporan rápidamente al sistema
linfático, no son matadas por los fagocitos sino que se
multiplican dentro de ellos.
• Cólera, necesita > 100 millones de células para
establecer la infección exitosa.
46
Enfermedades aerotransportadas.
La ruta de infección más común.
Se producen más muertes debido a las
enfermedades respiratorias que a cualquier
otro tipo.
Resfriado común,
influenza H1N1
gripe,
tuberculosis,
47
Enfermedades diseminadas por Artrópodos
 Artrópodo portador = vector
 Fiebre del tifusRickettsia prowazekii
 Es transmitida por los piojos del cuerpo.
 Reservorio: seres humanos
 Vector: piojo
 Problema grande en condiciones de
hacinamiento y antihigiénicas:
 campos de refugiados
 campos de concentración
48
Enfermedades del contacto directo
 Típico
de
enfermedades
sexualmente
transmitidas.
las • Gonorrea
• Sífillis
• Uretritis
nongonococcal (sobre
todo debido a
Chlamydia
trachomatis).
49
Epidemia de SIDA.
• Más de 30
millones de
personas infectadas
en mundo hoy
• Más de 8 millones
en África.
• Riesgo más alto:
– Utilizadores de la
droga
– Homosexuales
– Amas de casa
• Estadística del mundo
muestra números
iguales de hombres y
mujeres infectados,
principalmente a
través de sexo
normal.
50
• Algunas enfermedades del contacto
directo implican el contacto de la piel.
• Verrugas ( debido a virus)
• Lepra
• Tiña (una enfermedad fungicida)
infecta
– los pies ( pie del atleta)
– la ingle
– cuero cabelludo, uñas o piel entera.
51
Enfermedades transmitidas por el agua y los
alimentos
Dos procesos distintos:
• Alimentos envenenados = intoxicación.
• Ingestión de los microorganismos patógenos
que crecen en el tracto gastroinstestinal.
52
Alimentos envenenados
• El organismo no
necesita crecer dentro
del cuerpo
• Ha producido ya
toxina(s) en el
alimento, que pueden
entrar a la corriente
sanguínea y dañar
rápidamente al
organismo que ingirió
el alimento.
53
 Botulismo
 Envenenamiento alimentario producido por
estafilococos(enterotoxina estable del calor).
 Transmitido por los manipuladores de alimentos.
 Común en días de campo cuando los alimentos se deja
a temperatura ambiente por horas.
 Síntomas: náusea, vomito, dolor abdominal a las pocas
horas de comer el alimento.
 Encontrado especialmente en alimentos con mucha sal
o azúcar (carnes procesadas, ensalada de la papa, etc.)
54
Ingestión de los microorganismos patógenos
que crecen en el tracto gastroinstestinal.
Principalmente bacterias entéricas :
 Salmonelas
 E. Coli
 Campylobacter
 Shigella y otros.
M.C. Arango Jaramillo
55
• Las
Lossalmonelas
síntomas comienzan
se convirtieron
típicamente
en grandes
8-24noticias
horas
después
alrededor
de comer
de 1991:
el alimento contaminado.
• 15 personas desarrollaron diarrea, fiebre,
abdominales,
náusea,
que
• Lacalambres
enfermedad
fue rastreada
en la escalofríos
ensalada Cesar,
duraron
hecha
conpor
los varios
huevosdías.
sin cocer de un solo lote de
•pollos.
Todos habían comido en el mismo restaurante en
el lapso de 9 días
En las entrevistas
con el personal
• •Condujo
a cambio importante
en lasencontraron
políticas dela
otros 23 empleados
con síntomas.
restaurante:
no más salsas
con los huevos crudos.
56
Control de
epidemias
M.C. Arango Jaramillo
57
Enfermedades
aerotransportadas.
 Bloquear la dispersión de aerosoles
 Aislar pacientes con enfermedades contagiosas.
 Usar máscarillas (comunes en Japón)
58
• Enfermedades
transmitidas por
artrópodos.
 Control de las poblaciones del vector
por medidas de control del insecto
59
• Enfermedades
directo.
por
contacto
 Lave las manos con frecuencia.
 Reduzca al mínimo el contacto.
• Utilice los condones para prevenir el
contagio de las enfermedades de
transmisión sexual
60
• Enfermedades transmitidas por el
agua y por los alimentos
 Saneamiento: tratamiento de las aguas
residuales y desinfección del agua (cloración).
 Cuidadosa preservación de los alimentos
61
Heridas y raspaduras:
• Asepsia: limpieza con jabón y agua; antiséptico
tópicos.
• Procedimientos quirúrgicos cuidadosos
• Uso de los antibióticos
62
Reducción o eliminación de
reservorios
 Si el reservorio son los animales
domésticos, ésto es factible. Ej. la
tuberculosis de los bóvidos esencialmente
se ha eliminado.
 Si el reservorio es un animal salvaje, no
fácil. Rabia = problema clásico.
 Si el reservorio son seres humanos, no
puede hacer normalmente casi nada.
63
Rompimiento de la ruta de
transmisión.
 Las medidas de salud pública son eficaces en el
control de enfermedades alimentarias y
transmitidas por el agua
 La transmisión respiratoria es difícil de
controlar.
 Las mascarillas para las personas enfermas son
efectivas pero se necesitan cambios importantes
en el comportamiento social para que sean
aceptadas.
64
Reducción del número de individuos
susceptibles.
• Las vacunaciones:
– Controladas: sarampión, poliomielitis, difteria.
• Una fuente importante y continua
enfermedad son los inmigrantes
de
65
• Cuarentenas.
 Por acuerdo internacional los individuos
infectados pueden ser puestos en cuarentena
en caso de:
 cólera
 viruela
 peste
 fiebre amarilla
 fiebre tifoidea
66
• Infecciones nosocomiales
• Estadística.
 5% de los pacientes hospitalarios adquieren una
infección que no tenían al entrar.
 20.000 muertes directamente, otros 60.000
indirectamente.
67
• Causas de infecciones nosocomiales:
– muchos pacientes enfermos, llegan con las defensas
Infecciones
nosocomiales típicas:
deterioradas.
– la mayoría de las formas virulentas de enfermedad se
Escherichia Coli y Pseudomonas aeruginosa las
concentraron en el ambiente del hospital.
infecciones más comunes del tracto urinario.
–Staphylococcus.
El hacinamiento aumenta
riesgo de infección.
aureus, el
Streptococcus
sp, E.
–coli
muchos
procedimientos
delinfecciones
hospital (cirugía,
y Pseudomonas
son
comunes
inyecciones, etc.) implique riesgo para los
encatéteres,
las cirugías
pacientes y para el personal.
– infantes recién nacidos son especialmente
susceptibles, cuando falla el sistema inmune, no hay
drogas para combatirlas.
68
ENFERMEDADES
NUEVAS,
EMERGENTES Y
REMERGENTES
69
• ENFERMEDADES NUEVAS:
son las que se describen por primera vez
(VIH/SIDA, retrovirus, arenavirus, hantavirus, el virus
Ebola y nuevas especies de Microsporidios)
70
• ENFERMEDADES EMERGENTES
son aquellas cuya incidencia en los seres humanos
ha aumentado en las dos últimas décadas
(dengue, cólera la fiebre amarilla, la peste, resistencia
antimicrobiana)
71
• ENFERMEDADES REEMERGENTES
son las que reaparecen después de una disminución
significativa en la incidencia
Enterobacterias, estafilococos, neumococos, gonococos,
Mycobacterium tubercolosis, parásitos de la malaria, y
otros agentes patógenos, que son resistentes a uno o varios
medicamentos
72
• La fármacorresistencia se está
convirtiendo en uno de los
obstáculos principales en el
control de las infecciones
73
• MANIFESTACIONES CRONICAS DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Los agentes infecciosos pueden determinar
enfermedades que previamente no son
consideradas transmisibles ("daño a
distancia”)
Fuente de los siguientes cuadros: CDC. Addressing Emerging Infectious Disease Threats.
APrevention Strategy for the United States, 1994.
74
Agente
Virus
Citomegalovirus
Hepatitis B
Asociación bien establecida
Enfermedad
Hepatitis C
Papilomavirus Humano
Varicela-Zoster
Retardo mental congénito
Hepatitis
crónica
Cirrosis,
Carcinoma hepático
Hepatitis Crónica, Cirrosis
Carcinoma
cervicouterino,
Papilomatosis laríngea
Neuralgia post-herpética, Retardo
mental congénito
Bacteria:
Borrelia burgdorferi
Artritis Lyme
Chlamydia trachomatis
Infertilidad
Bacteria Entéricas(Shigella, Artritis, Síndrome de Reiter
Salmonella,
Yersinia,
Campylobacter)
E. coli 0157:H7
Síndrome hemolítico urémico
Helicobacter pylori
Ulcera péptica,
Parásitos
M.C. Arango Jaramillo
Toxoplama gondii
Retardo mental congénito
75
Asociación reportada
Enfermedad
Agente
virus
Enterovirus
Hanta Virus
Diabetes mellitus
Enfermedad
renal
hipertensiva
Sínd.insuficiencia resp.
Carcinoma hepático
Cáncer
de
Pulmón,
Esófago y vejiga
Hepatitis C
Papilomavirus
Humano
Bacteria:
Campylobacter
Síndrome
de
Guillán
jejuni
Barre
Chlamydia
Arterioesclerosis
pneumoniae
Arango Jaramillo
Helicobacter pyloriM.C. Carcinoma
gástrico
76
POR QUÉ APARECEN LAS
ENFERMEDADES NUEVAS,
EMERGENTES Y
REEMERGENTES?
77
La enfermedad ha pasado desapercibida
– La enfermedad ha
existido por tiempo
largo tiempo, pero
pasaba desapercibida
(Helycobacter pilori,
enfermedad de Lyme)
78
La enfermedad resulta de
mutación/recombinación de microorganismos
• La evolución continua es utilizada por los
microorganismos patógenos como
mecanismo de supervivencia.
• La enfermedad resulta de
mutacion/recombinacion de organismos
existentes, produciendo nuevos niveles de
virulencia la gripe.
79
La enfermedad se origina cruzando límites
de la especie de algún otro animal
• SIDA, probablemente se
movió desde los primates a los
seres humanos.
• El Hantavirus, 1993, de
ratones silvestres a humanos
80
La enfermedad resulta de cambios
ecológicos.
• Cambios ambientales
derivados de:
– Contaminación del aire,
agua y suelos
– Deforestación/reforestación
– Agricultura
– Variaciones climáticas
– Ciclos de corrientes
marítimas en áreas
costeras
– Uso indiscriminado de
plaguicidas, etc.
– Represas y cambios en
ecosistemas acuáticos
– Inundaciones/sequías
– Hambruna
81
Ejemplo: la usurpación extensa de los
bosques tropicales por la
civilización

permite que enfermedades hasta
entonces confinadas se diseminen
rápidamente.
En los años 50, los trabajadores
de las carretera de la selva
fueron infectados por un
virus desconocido que se
extendió las poblaciones
82
 En 1961, el virus de Oropouche causó 11.000
infecciones.
 Durante la construcción de la carretera cambió del
hábitat del mosquito vector que favorecieron su
proliferación
 Hubo una explosión de la población de mosquitos
chupadores, de los cuales se aisló el virus en 1980.
M.C. Arango Jaramillo
83
• Represas:
Schistosomiasis, fiebre
del Valle
• Agricultura:
Fiebre
hemorrágica argentina
Hantaan (fiebre
hemorrágica coreana)
• Anomalías climáticas:
Hantavirosis pulmonar
84
Cambios demográficos y del estilo de vida
• Determinan hacinamiento en
barrios con alto grado de:
–
–
–
–
Exclusión social
Vivienda inadecuada
Falta de servicios básicos
Condiciones antihigiénicas
85
• Eventos sociales:
• Crecimiento y
migraciones
poblacionales
(movimientos de áreas
rurales a las ciudades)
• Guerras o conflictos
civiles
• Decadencia urbana
• Conducta sexual
• Drogas intravenosas
• Hacinamiento
• Introducción y
diseminación de
HIV y otras
enfermedades de
transmisión
sexual.
• Brotes de
dengue;
86
Manejo inadecuado de alimentos
• Manejo inadecuado de
alimentos en todas las
etapas de producción,
mercadeo y consumo,
que determinan
riesgos de
contaminación
87
Viajes y comercio internacional
• Incremento de los desplazamientos
internacionales que facilitan el riesgo de
infección y la introducción en países
distantes
• En los desplazamientos nacionales tienen
igual riesgo
88
• Viajes aéreos;
•
movimientos amplios
de personas y
mercancias
Diseminación de mosquitos
vectores:
– Malaria.
– roedores transmisores de
Hantavirus
• Introducción del cólera en
Sudamérica
• Diseminación de
V.Cholerae 0139.
89
Sistemas de vigilancia epidemiológica, de
diagnóstico, y de comunicación sanitaria con
grados distintos de desarrollo
• Dificultan el
conocimiento oportuno
de la evolución de las
enfermedades, que
retardan o dificultan las
medidas correctivas
necesarias
90
• Programas de
prevención
reducidas o en
situación crítica
• Saneamiento y
medidas inadecuadas
de control de
vectores
• Remergencia de
tuberculosis en los
EEUU
• Cólera en
campamentos de
refugiados en
África
• Reemergencia de la
difteria en la
antigua Unión
Soviética
91
Recursos financieros e infraestructura
sanitaria insuficientes
• Recursos financieros e infraestructura
sanitaria insuficientes para atender
situaciones de riesgo y de emergencia
derivadas de aparición o aumento de casos
de enfermedades infecciosas.
92
Incursión de personas en áreas remotas
• La incursión de personas en áreas remotas, no
habitadas, en las que existe la posibilidad de
agentes potencialmente patógenos para el ser
humano, transmitidos por la fauna local.
93
Desarrollo Tecnológico e Industrial
• Globalización de
suministros de
alimentos
• Transporte de tejidos y
órganos
• Drogas que producen
inmunosupresión
• Amplio uso de
antibióticos.
94
• Síndrome urémico hemolítico
(E.coli: contaminación de carne
de hamburguesas)
• Hepatitis asociada a transfusiones
(Hepatitis B,C)
• Enfermedades oportunistas en
pacientes inmunosuprimidos
95
LAS ENFERMEDADES EMERGENTES Y
REEMERGENTES
1973 : Rotavirus, causa importante de diarrea infantil en todo el
mundo
1976 : Cryptosporidium parvum, parásito que causa diarrea aguda
y crónica
1977 : Legionella pneumophila, bacteria causante de la enfermedad
de los legionarios, potencialmente mortal
1977 : Virus Ébola, causante de fiebre hemorrágica, con 80% de
letalidad
1977 : Virus de Hantaan, causante de fiebre hemorrágica con
síndrome renal,con alta letalidad
1977 : Campylobacter jejuni, bacteria que determina diarreas
96
1980 : Virus linfotrópico de células T humano tipo I
(HTLV-1), determinante de linfoma y leucemia
1982: Escherichia coli O157:H7, cepa que causa diarrea
sanguinolenta
1982 : Virus HTLV-2, causante de tricoleucemia
1983 : Helicobacter pylori, bacteria asociada a enfermedad
péptica gastroduodenal y a cáncer gástrico
1983 : Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),
determinante del SIDA
97
1988 : Virus del Herpes Humano tipo 6, causante de
fiebre y exantema
1989 : Virus de la Hepatitis C, causa de cáncer de
hígado y hepatopatías
1991 : Virus de Guanarito, determinante de la fiebre
hemorrágica venezolana
1992 : Vibrio cholerae 0139, causante de cólera
epidémico
1994 : Virus Sabiá, determinante de fiebre hemorrágica
en Brasil
1995 : Virus del Herpes Humano tipo 8, asociado a
sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA
98
Corredor o canal endémico
99
DEFINICIONES
Corredor Endémico: Representación gráfica de las incidencias
actuales sobre la histórica.
Epidemia: (Brote Epidémico) Evidente exceso en el número de
casos de un problema de salud, dado en un espaciopoblación particular y en un periodo delimitado de
tiempo.
Exceso: * Conocer lo que es normal.
* Lo que se espera.
* La cantidad a partir de la cual se definirá que lo real
es un exceso.
Normal: * Población
* Area Geográfica
* Periodo de tiempo considerado
100
OBJETIVOS
• Detectar oportunamente una epidemia.
• Propiciar el accionar oportuno para su
control
• Identificar el comportamiento dentro de la
variación histórica, o un comportamiento
exitoso como consecuencias de las
intervenciones realizadas
101
FACTORES A TENER EN CUENTA
ANTES DE HACER UN CORREDOR
•
•
•
•
Selección de la Entidad
Las poblaciones
Series de años a incluir
Intervalos de tiempo
102
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ENTIDADES O PATOLOGIAS
• Que sea una entidad endémica
• Periodo de incubación breve
• Evolución aguda
103
AGRUPAMIENTO DE ENTIDADES
O PATOLOGIAS
• Si la incidencia lo permite será útil realizar
corredores independientes para cada
patología y sus subgrupos
• Uso de las tasas en lugar de los casos para
ajustar las distorsiones que generan los
cambios en los tamaños de las poblaciones a
través de los años
104
SERIES DE AÑOS A INCLUIR
• Es preferible limitar de 5 a 7 años la serie
histórica, más años mejorará el modelo de
predicción, pero las condiciones que
mantiene la endemia seguramente variaran
en un periodo largo de tiempo y/o los
mecanismos de notificación y registro
105
INTERVALOS DE TIEMPO
• El ideal son las semanas epidemiológicas
• Las mensuales limitan la posibilidad de
detectar oportunamente los brotes y por lo
tanto la implementación de medidas de
control oportunas
• Ante bajas incidencias se deben utilizar
periodos mayores (2 a 4 semanas) lo que
tendera a estabilizar las fluctuaciones
debidas al azar
106
USO DE LOS INTERVALOS DE
CONFIANZA
• Dará corredores con zonas de seguridad y alerta
más estrechos y por lo tanto más sensibles a los
cambios de incidencias, que los corredores
formulados con base a desviaciones estándar
• No se limita por alguna de las observaciones
anteriores, sino que se realiza una inferencia a
partir de considerar las observaciones de los años
utilizados como una m.a.(n) para un nivel de
confianza preestablecido
107
METODOS PARA CONSTRUIR
CANALES ENDÉMICOS
•
•
•
•
•
Valores máximo y mínimo de la serie
Promedio y desviación estándar
Mediana, valores máximo y mínimo
Mediana, primer y tercer cuartil
Mínimos cuadrados (analiza las tendencias
lineales)
• Media geométrica de las tasas
108
ZONAS DE LOS CANALES
ENDEMICOS
109
Corredor endémico consultas enfermedades respiratorias 2005-2011 SE 24
Hospital San Rafael de Alajuela
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semana epidemiológica
Zona de Exito
Zona de Seguridad
Zona de Alerta
Año en curso
110
Vigilancia en salud pública
• Inician en el S. XIX con los sistemas de declaración de
enfermedades infecciosas fundamentados en la teoría
del contagio.
• La enfermedad infecciosa se valora, entonces, como
fenómeno colectivo.
• Interesaba observar la magnitud del contagio y la
actividad dio lugar a la notificación obligatoria del caso
De la higiene pública
a la nueva salud pública
Higiene pública (finales del S. XIX)
• Sistema basado en la notificación del caso
• La vigilancia era pasiva
• Análisis epidemiológico descriptivo para conocer las
características de la enfermedad, su dinámica y grupos afectados.
• Control de caso y epidemias mediante medidas de aislamiento del
caso , profilaxis, vigilancia de contactos y desinfección,
desinsectación y desratización
De la higiene pública
a la nueva salud pública
Salud Pública clásica (años 30)
• Pasa la salud pública de ser preventiva a promover la salud
• Potencia la perspectiva de la población frente al individuo
• Vigilancia orientada a la población
• Análisis epidemiológico de los datos incorpora a la descripción la
predicción y evaluación de medidas en la toma de decisiones
De la higiene pública
a la nueva salud pública
Nueva Salud Pública (80-90)
• Se consolida la promoción de la salud como área prioritaria de la
salud pública; incorpora la protección ambiental y alimenticia
• Por tanto la vigilancia tiene nuevas aplicaciones y se refuerza con
políticas gubernamentales
• Existen bases de datos relacionadas, así como sus redes de
transmisión
• Se da la integración de sistemas que ayudan a la evaluación de la
intervención en salud pública
Objetivos de la vigilancia en salud
pública
• Identificar los problemas en salud pública
• Facilitar las intervenciones en salud
estimulándolas, orientándolas y guiándolas.
pública
• Sugerir hipótesis para la investigación epidemiológica
Vigilancia aplicada a la salud
pública
•
Detectar epidemias
•
Detectar casos de problemas que dañan la salud pública
•
Identificar cambios de tendencias de enfermedad
•
Identificar cambios en agentes causales de enfermedad
•
Contribuir al conocimiento de la historia natural de la enfermedad
•
Facilitar la planificación y evaluación de los programas de salud pública
•
Realizar proyecciones futuras de los problemas de salud
•
Identificar áreas de interés para futuras investigaciones
¿Qué podemos vigilar?
• Existen enfermedades que no se vigilan y esto depende de
factores de priorización
•
•
•
•
•
•
Magnitud del daño
Gravedad del daño
Vulnerabilidad del daño
Costo de la intervención
Trascendencia comunal
Importancia política (nacional e internacional)
Tipos de vigilancia
• Activa: personal de los servicios de salud
sale en busca de casos
• Pasiva: existe la espera los casos en los
servicios de salud
Qué utilizamos para realizar la
vigilancia en salud pública
• Necesitamos una estructura organizada
para cumplir con los objetivos
principales de la vigilancia en salud
pública
Concepto de sistema
• Conjunto de elementos dinámicamente
relacionados con actividades para alcanzar
objetivos y opera sobre datos para proveer
información.
• Es un todo organizado y complejo; un
cambio en una de sus unidades producirá
cambios en las otras. Se debe tender a la
homeostasia del sistema o sea a su
equilibrio dinámico entre sus partes.
Sistema de vigilancia
• Los sistemas de vigilancia no son
simples sistemas de información tienen
componentes y atributos que les
caracterizan.
• Tienen al menos tres componentes y
nueve atributos
Componentes de un SV
• Mecanismos de recolección de datos
• Mecanismos
de
procesamiento,
interpretación de los datos
análisis
e
• Mecanismos para divulgar la información hasta
asegurar que ésta es usada para la toma de decisiones
Atributos de un SV
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sencillez
Flexibilidad
Aceptabilidad
Calidad de los datos
Estabilidad
Representatividad
Oportunidad
Sensibilidad
Valor predictivo positivo
Cualitativos
Cuantitativos
Principales SV utilizados
• Notificación obligatoria de enfermedades
– Lista de enfermedades y problemas en salud
• Vigilancia basada en laboratorios
– Datos aportados por los laboratorios de microbiología
• Registros de enfermedades
– Recopilación de la información sobre los casos y se utilizan
periódicamente; tiene diferentes fuentes de los datos y son muy
costosos
• Vigilancia Centinela
– Cuando no es necesaria la vigilancia de todo un territorio. No
permite tener estimadores precisos de la incidencia y prevalencia de
la población general.
Vigilancia de eventos que dañan la
salud
• Eventos agudos (infectocontagiosas
p.e.)
• Eventos crónicos (cáncer, diabetes
mellitus p.e.)
• Existen diferencias en relación con
– Período de latencia
– Fuentes de los datos,; la presentación y
divulgación de estos
Validez y análisis de datos
• La validez tiene que ver con el atributo:
calidad de los datos: definición de caso,
confidencialidad, etc.
• Análisis deben ser sencillos pero con
criterio lógico para que las autoridades
tomen decisiones. Se cierra el ciclo de la
vigilancia epidemiológica, priva la rapidez
en vez de la exactitud.
Evaluación de SV
• Su objetivo es que los eventos que dañan
la salud pública se monitoricen de
manera eficiente y eficaz optimizando
los recursos con los que dispone el
sistema de vigilancia en salud pública.
Evaluación de SV
• Describir el sistema
– Determinar la importancia del evento en salud pública
– Determinar los objetivos y su finalidad
– Determinar los recursos utilizados
• Se debe enfocar el diseño de la evaluación
– Para qué se hace
• Recolección de evidencia confiable con respecto al desempeño
del sistema
– Analizar la utilidad del sistema
– Analizar los atributos del sistema
• Conclusiones y Recomendaciones
Cuantificación de la enfermedad
• La tarea fundamental en investigación
epidemiológica es cuantificar la
ocurrencia
de
los
procesos
patológicos. El objetivo es evaluar
hipótesis acerca de la causalidad de la
enfermedad y sus secuelas y relacionar
al mismo tiempo su ocurrencia con las
características de la gente y el entorno
en que viven.
Reglamento de Organización y
Funcionamiento del
Sistema Nacional de Vigilancia
de la Salud
Decreto N. 30945-S
Dra. Marcela Leandro Ulloa
Artículo 6º
• Créanse las Comisiones Interinstitucionales de
Vigilancia de la Salud en los tres niveles de
gestión del Ministerio de Salud (local, regional y
central):
– Nivel Central: Comisión Interinstitucional Nacional de
Vigilancia de la Salud (CINAVIS).
– Nivel Regional: Comisión Interinstitucional Regional
de Vigilancia de la Salud (CIREVIS).
– Nivel Local: Comisión Interinstitucional Local de
Vigilancia de la Salud (CILOVIS).
Artículo 9º. Eventos a notificar
Accidentes ofídicos
Accidentes de tránsito
Ántrax
Brotes de cualquier etiología
Brucelosis
Cólera
Dengue Clásico
Dengue Hemorrágico
Desnutrición severa
Difteria
Encefalitis vírica
Enfermedad diarreica
Enf transmitida por alimentos y agua
Fiebre amarilla
Fiebre tifoidea y paratifoidea
Filariasis
Hepatitis, especificar tipo
Intoxicación por plaguicidas
Infec de transmisión sexual (ITS)
Infección por VIH
Influenza
Inf. Vias resp. superiores
Leishmaniasis
Lepra
Leptospirosis
Meningitis, (especificar)
Malaria , especificar parásito
Parálisis fláccida aguda
Peste
Poliomielitis
Rabia Humana
Rickettsiosis
Rubéola
Rubéola congénita
Sarampión
Salmonelosis
Shigelosis
Sífilis congénita
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Síndrome pulmonar y hemorrágico por
Hantavirus
Tétanos - Tétano neonatal
Tos ferina
Tuberculosis en todas sus formas
Otro subsistema
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Accidentes laborales
Cáncer
Diabetes
Enfermedad de Chagas
Enfermedad cardiovascular
Hipertensión arterial
Infarto de miocardio
Neumonías
Infección nosocomial
Malformaciones congénitas
Muertes violentas
Osteoporosis
Quemaduras
Urgencias epidemiológicas naturales o tecnológicas
Grupo A
• Comprende las enfermedades que actualmente están
erradicados del país, y que son objeto de vigilancia
epidemiológica por parte de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y el Reglamento Sanitario Internacional, de
estricta vigilancia internacional y nacional, cuya
notificación es individual e inmediata. La investigación
debe realizarse dentro de las siguientes cuarenta y ocho
horas a su notificación.
–
–
–
–
–
Difteria
Fiebre Amarilla
Peste
Poliomielitis aguda
Tétanos Neonatal
Grupo B
• Comprende tanto las enfermedades objeto de vigilancia
por convenio internacional como las medidas urgentes de
vigilancia de la salud nacional cuya notificación es
individual e inmediata. La investigación debe realizarse
dentro de las siguientes cuarenta y ocho horas
posteriores a la notificación.
–
–
–
–
–
–
–
–
Ántrax
Brucelosis
Cólera
Dengue Hemorrágico y Clásico*
Enfermedad transmitida por alimentos y agua.*
Encefalitis Vírica
Fiebre tifoidea y paratifoidea
Intoxicación por plaguicidas
Grupo B (2)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Leptospirosis
Meningitis (especificar )
Malaria ( especificar plasmodium )
Parálisis fláccida aguda
Rabia
Rickettsiosis
Rubéola
Rubéola congénita
Sarampión
Síndrome pulmonar y hemorrágico por hantavirus
Tos ferina
Brotes cualquier etiología
• * En situación de epidemia pasan a reporte colectivo
inmediato según los instrumentos en el protocolo acorde
a cada evento.
Grupo C
• Comprende enfermedades de notificación individual, cuya notificación e
investigación debe realizarse en una semana o menos.
– Hepatitis (especificar tipo)
– Infección de Transmisión sexual ( I.T.S)**
– Lepra
– Tétanos
– Tuberculosis en todas sus formas
– Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida**
– Sífilis congénita
– Infección por VIH**
– Accidentes de Tránsito***
– Desnutrición severa
– Violencia intra familiar** , tipificar según protocolo (agresión física,
psicológica, sexual, abandono, patrimonial)
• ** Estos eventos no requieren investigación epidemiológica de campo,
pero en el caso de las ITS, VIH y SIDA si la identificación de contactos para
consejería y tratamiento.
• *** Se refiere a accidentados de tránsito, no requiere investigación de
ningún tipo.
Grupo D
• Comprende enfermedades cuya notificación
es semanal, en reporte colectivo.
–
–
–
–
–
–
Accidentes ofídicos
Enfermedad diarreica
IRAS
Influenza
Filariasis
Leishmaniasis
Grupo E
• En este grupo se incluyen los eventos con registros
nacionales existentes y los que el Sistema de
Vigilancia de la Salud determine necesarios.
• Entre los registros existentes se encuentran:
– Registro Nacional de Tumores creado por decreto Nº
6584-SPPS del 06 de diciembre de 1976;
– Registro Nacional de Quemados creado por el decreto
Nº 26091-S de 22 de abril de 1997 y otros registros que
hayan sido creados o que eventualmente se creen vía
decreto.
Artículo 11
• Los eventos sujetos a vigilancia epidemiológica
del grupo A-B-C serán registrados en la boleta de
notificación individual VE.01. Los eventos sujetos
a vigilancia epidemiológica del grupo D serán
registrados en el formato colectivo V.E.02.
• Los eventos del grupo E se notificarán según
decretos, normas y protocolos respectivos.
Información Boleta VE-01
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Número de expediente o cedula
Nombre completo del paciente
Fecha inicio de síntomas día, mes, año
Diagnóstico
Fecha del diagnóstico día, mes, año
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad: años, meses, días
Nombre del encargado (en caso de menores de 18 años, o persona incapaz)
Residencia-provincia-cantón-distrito-otras señas
Número de teléfono de la casa de habitación
Lugar de trabajo
Establecimiento que informa
Nombre del que informa
Quien llena la boleta VE-01
• Los siguientes ítemes de la boleta V.E.01, deberán
ser completados por el profesional que asistan al
enfermo o que por razón de sus funciones
conozcan el caso: nombre, fecha de inicio de
síntomas, diagnóstico, fecha de diagnóstico, y
corroborar la dirección del paciente.
• El resto de los datos deberán ser llenados por el
personal de registros médicos de la institución
respectiva. El espacio de las codificaciones debe
quedar en blanco.
Artículo 18.—Los notificadores y
sus obligaciones.
• Las siguientes personas, están obligadas a notificar
las enfermedades o eventos de denuncia obligatoria:
– a)
Los profesionales que asistan al enfermo y los que
por razón de sus funciones conozcan el caso.
– b)
El Director o persona responsable del laboratorio
que haya establecido el diagnóstico.
– c)
Los funcionarios de los servicios de salud
– d)
Cualquier funcionario de Salud de los servicios
públicos o privados de la comunidad, que sospechen o
evidencien la presencia de un evento que afecte la salud
pública.
• Artículo 19.—Los directores de los establecimientos tienen la
obligación de verificar que los funcionarios de los servicios a
su cargo, estén cumpliendo con la notificación de
enfermedades de declaración obligatoria en forma oportuna.
• Artículo 20.—Los directores de los establecimientos de salud
de la Caja Costarricense de Seguro Social, los médicos y los
profesionales en ciencias de la salud, en el ejercicio privado de
la profesión, están obligados a prestar toda su colaboración y
brindar las facilidades necesarias a los epidemiólogos u otros
funcionarios del Ministerio de Salud, en las investigaciones y
estudios de las enfermedades de denuncia obligatoria.
• Dicha colaboración incluye la toma de muestra, poner a la
disposición toda la información existente en los registros de
salud, en los archivos de documentos médicos, en los
laboratorios y otras dependencias del establecimiento y
cualesquiera otra información necesaria, que sea del
conocimiento de los profesionales que atendieron el caso.