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Ofrecemos un teléfono celular
gratis con 500 minutos*
mensuales gratuitos para ser la
primera línea de defensa para
emergencias médicas.
Le ofrecemos un medidor de
flujo máximo y un aparato
OptiChamber gratuitos, como
su primera línea de defensa
contra el asma.
Los mantenemos preparados
para los partidos con un
examen físico gratuito previo
a la participación deportiva.
Manual para Miembros del
Programa STAR de Medicaid
Servicios para Miembros: 1-800-434-2347
12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249
Cubre los condados de Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson.
*para miembros que califiquen
SPBD | 12.00184 REV. 4 01/14
enero de 2014
Cómo comunicarse con nosotros
¡Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias
más cercana!
• Horario de llamadas: 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro
• De lunes a viernes, excepto los días feriados aprobados por el estado. • Después de las horas normales de oficina y en los fines de semana, hay enfermeras
que contestan el teléfono y le pueden ayudar.
NÚMEROS DE TELÉFONO
Servicios para Miembros :
Local ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������(210) 358-6060
Fuera del condado de Bexar (gratis) �������������������������������������������������������������1-800-434-2347
• Aprenda cómo obtener acceso
• Línea de consejos de enfermeras a los beneficios
las 24 horas
• Español e Inglés
• Si tiene una emergencia, llame al 911
• Servicios de intérprete
Línea local TTY (para personas con problemas de la audición)��������������������(210) 358-6080
Fuera del condado de Bexar Línea TTY (gratis)����������������������������������������������1-800-390-1175
Servicios de la vista�����������������������������������������������������������������������������������������(210) 358-6060
Servicios de salud mental y abuso de sustancias línea directa para crisis:
Gratis ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������1--877-221-2226
• las 24 horas del día, los 7 días • Hay servicios de intérprete disponibles
de la semana
• Si usted tiene una emergencia, marque
• Inglés y español
el 911
OTROS TELÉFONOS ÚTILES:
Programa de Transportación Médica ������������������������������������������������������������ (210) 949-2020
Gratis�����������������������������������������������������������������������������������1-877-MED-TRIP (1-877-633-8747)
Línea de Ayuda de Atención Médica Administrada de Medicaid�����������������1-866-566-8989
Línea TDD de Ayuda de Atención Médica Administrada de Medicaid����������1-866-222-4306
Línea de Ayuda del Programa STAR���������������������������������������������������������������1-800-964-2777
Línea Directa de Información y Promoción de Pasos Sanos de Texas���������� 1-877-847-8377
Proveedores Dentales:
DentaQuest����������������������������������������������������������������������������������������������������� 1-800-516-0165
MCNA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1-800-494-6262
DIRECCIONES:
El Plan de Salud de Community First Health Plans tiene dos oficinas donde
le podemos ayudar:
La oficina administrativa en The Oaks - Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
La oficina comunitaria en Avenida Guadalupe - Community First Health Plans
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, TX 78207
HORARIO DE OFICINA
La oficina está abierta de lunes a viernes, de las 8:30 a.m. a las 5 p.m., excepto los días
feriados aprobados por el estado.
Visite nuestro sitio web en: www.cfhp.com
2
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Prestamos servicios a personas de todos los orígenes. Nos esforzamos mucho por
entender y respetar sus necesidades. Nos esforzamos por asegurar que la información
personal que tiene CFHP se mantenga confidencial. Queremos que esté satisfecho con su
plan de salud.
Favor de leer la información en este manual sobre sus beneficios.
¿Qué hago si necesito ayuda para leer o entender el manual para miembros?
Usted puede pedir un manual
• en letra más grande
• en Braille
• en otro idioma
• en audiocasete o CD
Nuestros defensores de Servicios para Miembros pueden contestar sus preguntas sobre el
manual. Llámenos para recibir ayuda.
¿Cómo puede ayudarme un representante de Servicios para Miembros?
Podemos ayudarle de varias maneras. Podemos:
• Atenderle en inglés o en español o, conseguir un intérprete que hable su idioma.
• Contestar sus preguntas sobre beneficios o adónde ir para recibirlos.
• Ayudarle a encontrar servicios que no necesitan un envío a servicios de su proveedor de
cuidado primario, como servicios de la vista, de salud mental y de planificación familiar.
• Ayudarle a escoger o cambiar de proveedor de cuidado primario. Si quiere, puede
escoger a un doctor diferente para cada miembro de su familia.
• Enviarle una nueva tarjeta de identificación de miembro si la pierde o se la roban.
• Ayudarle a resolver problemas o quejas.
¡Bienvenido a Community First Health Plans!
Bienvenido a Community First Health Plans (CFHP). Nos da gusto que nos haya escogido.
Somos el único plan de salud local sin fines de lucro en el Programa STAR de Medicaid
en esta área. Nuestros empleados viven y trabajan aquí. Podemos ayudarle a encontrar
doctores, hospitales y dentistas. Podemos ayudarles a usted o a sus hijos a obtener los
servicios de atención médica que necesitan.
Confidencial
Estamos comprometidos a garantizar que su información personal de salud es segura y
confidencial. Nuestros médicos y otros proveedores deben hacer lo mismo. Community
First utilizará PHI solamente para administrar su plan de salud y cumplir con los requisitos
estatales y federales. Su información médica personal no se compartirá con nadie. No lo
haremos sin su aprobación expresa por escrito. Usted tiene el derecho a acceder a sus
registros médicos. También tiene el derecho de dar su consentimiento por escrito para que ciertos individuos tengan acceso a su PHI. Las autorizaciones que se conceden por
usted serán compartidas con las personas específicamente señaladas en su autorización
por escrito.
Community First tiene las medidas de seguridad físicas, electrónicas y los procedimientos
para proteger su información. También la información oral, escrita o electrónica está
protegida. Los reglamentos y procedimientos de Community First exigen a los empleados
proteger la confidencialidad de su información de salud (PHI). Un empleado sólo puede
acceder a su PHI cuando tienen un motivo para hacerlo. Cada empleado debe firmar una
declaración de que él o ella entienden las prácticas de privacidad de Community First. Cada
año, Community First enviará una notificación a los empleados para recordarles de ésta
práctica. Cualquier empleado que no sigua las prácticas de privacidad de Community First
está sujeto a disciplina. Esto puede incluir hasta e incluyendo el despido. Para obtener una
copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad, por favor visite nuestro sitio web en
www.cfhp.com.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
3
Tabla de contenido
Cómo comunicarse con nosotros���������������������������������������������������������������������������������������� 2
¡Bienvenido a Community First Health Plans! ���������������������������������������������������������������������3
¿Qué hago si necesito ayuda para leer o entender el manual para miembros? �������������������������������3
¿Cómo puede ayudarme un representante de Servicios para Miembros? ���������������������������������������3
Confidencial �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
Tabla de contenido �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
Su plan de salud�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
¿Qué servicios recibo con CFHP? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������8
¿Cómo obtengo los servicios que necesito?���������������������������������������������������������������������������������������8
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits����������������������������������������������������������������������������������8
Tarjeta de identificación de miembro de CFHP����������������������������������������������������������������������������������9
¿Qué pasa si pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban?������������������������������������������9
El proveedor de cuidado primario��������������������������������������������������������������������������������������10
¿Qué tengo que llevar a la cita con el doctor?���������������������������������������������������������������������������������� 10
¿Qué es un proveedor de cuidado primario?������������������������������������������������������������������������������������ 10
¿Cómo cambio de proveedor de cuidado primario?������������������������������������������������������������������������ 10
¿Puede ser mi proveedor de cuidado primario un Centro de Salud Rural (RHC) o un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal (FQHC?��������������������������������������������������������������������� 10
¿Cuántas veces puedo cambiar de proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?���������������������� 10
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario?�������������������������������������� 10
¿Hay razones por las cuales se puede negar un cambio de proveedor de cuidado primario?�������� 11
¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro?������������������������������������������������������� 11
¿Qué ocurre si voy a un doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario?����������������������������� 11
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
¿Qué es el Programa Limitado de Medicaid?������������������������������������������������������������������������������������� 11
¿Existen planes de incentivos para doctores?����������������������������������������������������������������������������������� 11
Cambiar de plan de salud���������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quien llamo? ¿Cuantas veces puedo cambiar de plan de salud? ¿Cuando sea efectivo el cambio de plan de salud?����������������������������12
¿Puede pedir CFHP que me cancelarme la membresía del plan de salud
(por incumplimiento, etc.)?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������12
Beneficios����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
¿Cuáles son mis beneficios de atención médica?����������������������������������������������������������������������������� 13
¿Cómo obtengo estos beneficios?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
¿Tiene limitaciones alguno de los servicios cubiertos? �������������������������������������������������������������������� 13
¿Cuáles servicios no están cubiertos?����������������������������������������������������������������������������������������������� 14
¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta?������������������������������������������������������������ 14
¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de CFHP? ��������������������������������������������������� 14
¿Cómo obtengo estos beneficios?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
¿Cuáles clases de educación sobre la salud ofrece CFHP?��������������������������������������������������������������� 15
¿Cuáles otros servicios puede ayudarme a obtener CFHP (servicios no capitados)?��������������������� 15
Atención Médica y Otros Servicios������������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Qué significa médicamente necesario?������������������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Qué es atención médica periódica? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 17
¿Qué tan pronto me darán una cita?������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
¿Qué es atención médica urgente? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
¿Qué tan pronto me darán una cita?������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
Atención médica de emergencia����������������������������������������������������������������������������������������18
¿Qué es la atención médica de emergencia?������������������������������������������������������������������������������������ 18
4
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Tabla de contenido
Padecimiento médico de emergencia���������������������������������������������������������������������������������������������� 18
Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia������������������������������������������� 18
Servicios de emergencia y Atención de emergencia����������������������������������������������������������������������� 18
¿Qué hago en caso de una verdadera emergencia?������������������������������������������������������������������������� 18
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia?�������������������������� 18
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?������������������������������������������������������������������ 18
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?��������������������������������������������������� 19
¿Que es la posestabilización?������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 19
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado?��������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? ����������������������������������������� 19
¿Qué hago si estoy fuera del estado? ����������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué hago si estoy fuera del país?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
Qué hago si necesito ver a un especialista?�������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué tan pronto me darán una cita con el especialista?������������������������������������������������������������������ 19
¿Puedo obtener una segunda opinión?�������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué es un envío a servicios?������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Qué servicios se pueden recibir sin un envío?���������������������������������������������������������������������������������20
¿Cómo consigo ayuda si tengo un problema de salud mental o de drogas? ���������������������������������20
¿Necesito un envío para estos servicios?������������������������������������������������������������������������������������������20
¿Cómo obtengo mis medicamentos?������������������������������������������������������������������������������������������������20
¿Cómo busque una farmacia en la red?��������������������������������������������������������������������������������������������20
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta parte de la red?���������������������������������������������������������20
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?�������������������������������������������������������������������������������������������������21
¿Qué hago si necesito que los medicamentos me los entregen a mí?���������������������������������������������21
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos?�����������������������������������������������������21
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?�����������������������������������������������������������21
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?�������������������������������������������������������������������������������������������21
¿Cómo puedo averiguar qué medicamentos están cubiertos?���������������������������������������������������������21
¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia de la red?������������������������������������������������������� 22
¿Tendré un copago?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
¿Cómo puedo obtener mi medicamento Si estoy viajando?������������������������������������������������������������ 22
¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero ser rembolsado?������������������������������������ 22
¿Cómo consigo servicios de planificación familiar? ¿Necesito una referencia para estos servicios?
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?���������������������������������� 22
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar? ������������������������������������� 22
Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños�����������������������������������������23
¿Qué es la Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños (CPW)? ������������������������� 23
¿Quién puede obtener un administrador de casos? ������������������������������������������������������������������������ 23
¿Qué hacen los administradores de casos?�������������������������������������������������������������������������������������� 22
¿Qué tipo de ayuda puede recibir?���������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
¿Cómo puede usted obtener un administrador de casos?��������������������������������������������������������������� 23
¿Qué es Pasos Sanos de Texas? ¿Cuáles servicios ofrece Pasos Sanos de Texas?��������������������������� 23
¿Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������24
¿Tiene que participar en la red de CFHP el doctor de Pasos Sanos de Texas? ������������������������������� 25
¿Necesito un envío a servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
¿Qué hago si tengo que cancelar una cita?��������������������������������������������������������������������������������������� 25
¿Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos Sanos de Texas?�� 25
¿Y si soy trabajador de campo migrante?����������������������������������������������������������������������������������������� 25
Si no tengo carro, ¿cómo consigo transporte al consultorio del doctor? ¿A quién llamo www.cfhp.com | (210) 358-6060
5
Tabla de contenido
para conseguir transporte a una cita médica?����������������������������������������������������������������������������� 25
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?������������������������������������������������������������������ 25
¿Podría alguien que conozco llevarme a la cita y recibir un reembolso por el millaje?������������������ 25
¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal?�������������������������������������������������26
¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte?��������������26
¿Cómo obtengo un examen de rutina de la vista?���������������������������������������������������������������������������26
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?�����������������������������������������������������������������������������26
¿Puedo recibir la ayuda de un intérprete cuando hable con el doctor? �����������������������������������������26
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete?����������������������������������������������������������������26
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?������������������������������������������������������������������26
¿Cómo consigo que un intérprete esté presente en el consultorio del proveedor?����������������������26
¿Qué hago si necesito atención de un ginecoobstetra? ¿Tengo el derecho de escoger a un ginecoobstetra?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
¿Cómo escojo a un ginecoobstetra? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo?��������������������������������������������������� 27
¿Necesito un envío a servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
¿Puedo consultar a mi ginecoobstetra actual si no participa en CFHP?������������������������������������������ 27
¿Qué hago si estoy embarazada? ¿A quién debo llamar?����������������������������������������������������������������� 27
¿Qué tan pronto me atenderán después de llamar al ginecoobstetra para hacer una cita?��������� 27
¿Cuáles otros servicios, actividades y oportunidades de educación ofrece CFHP a l
as mujeres embarazadas?������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
¿Puedo escoger a un proveedor de cuidado primario para mi bebé antes de que nazca?������������ 27
¿Cómo y cuándo puedo cambiar al proveedor de cuidado primario de mi bebé?��������������������������28
¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé?����������������������������������������������������������������������������������28
¿Cómo inscribo a mi recién nacido? ¿Cómo y cuándo debo avisar a CFHP?������������������������������������28
¿Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos?������������������������������������������������������������������28
¿A quién llamo si tengo necesidades médicas especiales y necesito que alguien me ayude?�������28
¿Qué hago si estoy demasiado enfermo para tomar decisiones sobre la atención médica?���������28
¿Qué es una directiva anticipada? ¿Cómo obtengo una directiva anticipada?��������������������������������28
¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid?�������������������������������������������������������������������������������28
¿Qué hago si recibo una cuenta del doctor?�������������������������������������������������������������������������������������28
¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar?�������������������������������������������������������������������������28
¿Qué tengo que hacer si me mudo? �������������������������������������������������������������������������������������������������29
Medicaid y el seguro privado��������������������������������������������������������������������������������������������� 29
¿Qué sucede si tengo otro seguro médico además de Medicaid?���������������������������������������������������29
Derechos y Responsibildades Como Miembro����������������������������������������������������������������� 30
Derechos del Miembro����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������30
Responsalibidades del Miembro������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31
Proceso de Administración de Utilización�������������������������������������������������������������������������33
Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado�����������33
Proceso de Quejas�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quien llamo? ¿Puede ayudarme alguien de Community First
a presentar una queja? ¿Cómo presento una queja ante la HHSC una vez que se haya
agotado el trámite de queja de Community First?����������������������������������������������������������������������34
¿Cuánto tiempo tarda en tramitarse mi queja?��������������������������������������������������������������������������������34
Apelaciones������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34
¿Qué puedo hacer si mi doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto, pero
el plan de salud lo niega o lo limita ���������������������������������������������������������������������������������������������34
¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios?����������������������������������������������������������������������������������34
¿Cuándo tiene derecho el miembro de pedir una apelación?����������������������������������������������������������34
6
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Apelación Acelerada������������������������������������������������������������������������������������������������������������35
¿Qué es una apelación acelerada?�����������������������������������������������������������������������������������������������������35
¿Cómo se pide una apelación acelerada? Tengo que acer mi solicitud por escrito? Cuál es tiempo del proceso de apelación acelerada?������������������������������������������������������������������35
¿Qué pasa si CFHP niega la solicitud de una apelación acelerada?��������������������������������������������������35
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?�����������������������������������������������������35
Audiencia Imparcial Ante El Estado����������������������������������������������������������������������������������� 36
¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? ��������������������������������������������������������������������36
Nueva Tecnología Médica�������������������������������������������������������������������������������������������������� 36
Fraude Y Abuso��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������37
Tabla de contenido
¿Puede ayudarme alguien de CFHP a presentar una apelación?�����������������������������������������������������34
¿Cuál es tiempo del proceso de apelaciónes?�����������������������������������������������������������������������������������35
Si no estoy satisfecho con la resolución de mi apelación, ¿puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������35
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?���������������������������������������������������������������������������������37
Información Que Tiene Que Estar Disponible Anualmente�������������������������������������������������������������38
www.cfhp.com | (210) 358-6060
7
Su plan de salud
SU PLAN DE SALUD
¿Qué servicios recibo con CFHP?
• Su propio doctor, llamado proveedor de cuidado primario
• Una gran red de especialistas y hospitales de calidad
• Defensores de Servicios para Miembros que se preocupan por usted y le ayudan a
recibir la atención médica que necesitas usted
¿Cómo obtengo los servicios que necesito?
Su doctor personal atenderá la mayoría de sus necesidades de atención médica. Si
necesita ver a un especialista o ir al hospital, lo enviará su doctor personal.
ESTO ES LO QUE NECESITARÁ CUANDO TENGA UNA CITA CON SU
DOCTOR PERSONAL:
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits
Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid
de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de
Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de
manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número
de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene
beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita.
Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que
cambie de plan de salud.
Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 211. Primero, escoja un idioma y
después escoja la opción 2. Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted
recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para
ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores
vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al 1-800-252-8263.
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos:
• Su nombre y número de identificación de Medicaid.
• El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de
Medicaid por medio de un plan de salud. Esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS.
• La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted.
• La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid.
• El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito.
• El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid.
El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que
puede ir (www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar
(1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta.
Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o
Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid.
Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva
llamando gratis al 1-855-827-3748.
8
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Todas las personas de su familia que reciben beneficios de STAR de Medicaid recibirán
su propia tarjeta de identificación de CFHP. Si usted no recibe una tarjeta, llame a
Servicios para Miembros. Le enviarámos una. Su tarjeta va tener:
• Su nombre
• Su número de Medicaid
• La fecha de inicio
• El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor de cuidado primario
• Información de contacto para el departamento de Servicios para Miembros
• Como obtener ayuda en Español
Su plan de salud
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DE CFHP
Debe llevar esta tarjeta con usted todo el tiempo. Muestre esta tarjeta para que si
doctor sepa que está cubierto por el programa de Medicaid.
STAR
H E A LT H P L A N S
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea posible.
Member Services Department (24 hours/7 days a week) inside Bexar County (210) 358-6060
Name:
Member No: Primary Care Physician:
<PCP Ph. #>
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
TDD (210) 358-6080, Toll-Free 1-800-434-2347, TDD 1-800-390-1175
<Effective Date>
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 horas del dia/7 dias a la semana) Dentro del condado de
Bexar (210) 358-6060, Linea TDD (210) 358-6080, Gratis 1-800-434-2347, Linea TDD 1-800-390-1175
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Crisis Hotline (Toll-Free), Linea en caso de crisis (gratis):
1-877-221-2226, 24 hours/7 days a week, 24 horas al dia/7 dias a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All inpatient admissions require pre-authorization, except in the case
of emergency. Please call CFHP within 24 hours at (210) 358-6050 or fax to (210) 358-6040.
Submit professional/other claims to:
Community First Health Plans - Claims
12238 Silicon Drive, Suite 100, San Antonio, Texas 78249 For electronic claims submit to Availity: Payer ID = COMMF
Navitus Health Solutions BIN: 610602
RX Group: CFG
Pharmacy Help Desk: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
Necesita llevar las dos tarjetas Your Texas Benefits Medicaid Card y identificación de
CFHP cuando reciba servicios. Si pierde su tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card,
visite o comuníquese con la Oficina de Beneficios local de la HHSC para pedir otra.
Puede pedir a la oficina de elegibilidad de HHSC la Forma 1027-A como una identificación
temporal de Medicaid. Marque 211 en su teléfono y seleccione la opción 2 para obtener
la dirección de la oficina más cercana de la HHSC.
¿Qué pasa si pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban?
Llame a Servicios para Miembros y le enviarán una nueva. También puede pedir una
nueva tarjeta de identificación en el portal seguro de miembro en el sitio web de CFHP
en www.cfhp.com.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
9
El proveedor de cuidado primario
EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO
¿Qué tengo que llevar a la cita con el doctor?
Lleve a cada cita:
• La tarjeta de identificación de miembro de CFHP
• La tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card
• Cualquier medicamento que toma
¿Qué es un proveedor de cuidado primario?
El proveedor de cuidado primario es el doctor o clínica de usted. El proveedor de
cuidado primario se encargará de todas las necesidades de atención médica de usted. Si
necesitas un especialista o alguna prueba, el proveedor de cuidado primario lo pedirá.
El proveedor de cuidado primario tiene que estar disponible, en persona o por teléfono,
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O tiene que haber otro doctor de turno.
Si tiene un problema médico muy grave, usted puede pedir que un especialista sea el
proveedor de cuidado primario. CFHP tiene que aprobar el especialista. El especialista
también tiene que estar dispuesto a ser el proveedor de cuidado primario.
¿Cómo cambio de proveedor de cuidado primario?
Para obtener una lista de los médicos en la red de Community First, visite nuestro sitio
web en www.cfhp.com. También puede llamar al departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre las calificaciones profesionales de un médico
o para la información más actualizada sobre la red de proveedores. Llámenos al (210)
658-6060 ó al número gratuiro 1-800-434-2347. Un representante le puede ayudar a
escoger a otro proveedor de cuidado primario. También puede pedir otro proveedor de
cuidado primario en el portal seguro de miembro en el sitio web de CFHP en www.cfhp.
com.
¿Puede ser mi proveedor de cuidado primario un Centro de Salud Rural (RHC) o un
Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal (FQHC)?
Sí. Usted puede escoger una de las clínicas RHC o FQHC de nuestro Directorio de
Proveedores de STAR.
¿Cuántas veces puedo cambiar de proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?
No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado
primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos
gratis al 1-800-434-2347 o escribiendo a:
Community First Health Plans
atención: Member Services
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
También puede solicitar un cambio a través de nuestro portal segura de miembro en el
sitio web de Community First Health Plans en www.cfhp.com. ¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario?
Este es un ejemplo:
• Si cambia antes del 15 de mayo, puede ver a su nuevo doctor el 1 de junio.
• Si cambia después del 15 de mayo, tiene que esperar hasta el 1 de julio para ver al
nuevo doctor. Mientras tanto, el doctor actual le puede atender.
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• El doctor que escoge no atiende a pacientes con las necesidades que usted tiene.
• El doctor que escogió no acepta a nuevos pacientes.
• Usted está en el hospital cuando pide el cambio.
¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro?
Sí, por las siguientes razones:
• Falta a tres citas seguidas en un plazo de seis meses sin llamar para cancelarlas.
• Usted no sigue las recomendaciones del doctor.
• Es grosero, abusivo o no coopera con el doctor o con el personal del consultorio.
¿Qué ocurre si voy a un doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario?
Para recibir atención periódica no debe ir a ningún otro doctor que no sea su proveedor
de cuidado primario. Si va con otro doctor, quizás le pidan que firme una forma que diga
que usted pagará la cuenta. Puede ir a otro doctor para los exámenes de Pasos Sanos
de Texas o servicios de planificación familiar.
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de cuidado
primario está cerrado?
Si tiene un problema urgente, llame primero al consultorio del doctor. Se contesta el
teléfono del doctor las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a
Servicios para Miembros. Hay enfermeras disponibles para ayudarle las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. La enfermera podría enviarle a un centro de atención urgente o
a la sala de emergencias del hospital. La enfermera también podría darle consejos sobre
remedios caseros.
El proveedor de cuidado primario
¿Hay razones por las cuales se puede negar un cambio de proveedor de
cuidado primario?
CFHP podría negar el cambio de proveedor de cuidado primario si:
¿Qué es el Programa Limitado de Medicaid?
Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Limitado.
Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios
de Medicaid no cambian.
Si lo ponen en el Programa Limitado de Medicaid:
• Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo.
• Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los
que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos.
• No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores.
Para más información, llame al 1-800-436-6184, y escoja la Opción 4.
¿Existen planes de incentivos para doctores?
Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen
o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. En este
momento, Community First Health Plans no tiene un plan de incentivos para doctores.
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Cambiar de plan de salud
CAMBIAR DE PLAN DE SALUD
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quien llamo? ¿Cuantas veces puedo
cambiar de plan de salud? ¿Cuando sea efectivo el cambio de plan de salud?
Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS
de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar de plan de salud siempre que quiera,
pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro de tratamiento residencial para trastornos por uso de
sustancias (SUD), o centro residencial de desintoxicación para SUD, no puede cambiar
de plan de salud hasta que lo den la alta. Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará
en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio
entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:
• Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.
• Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.
¿Puede pedir CFHP que me cancelarme la membresía del plan de salud (por
incumplimiento, etc.)?
Podemos pedir que se cancele su membresía si usted:
• Se muda fuera del área de servicio.
• Deja de llenar los requisitos de Medicaid.
• Se va a vivir a un hospicio o centro de atención a largo plazo.
• No sigue las normas y procedimientos de CFHP.
• Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de CFHP.
• Es grosero, abusivo o no coopera con el personal de CFHP, con los proveedores de
cuidado primario, otros proveedores, o personal de su proveedor.
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¿Cuáles son mis beneficios de atención médica?
A continuación se encuentran muchos de los beneficios cubiertos por Medicaid:
• Servicios de ambulancia
• Servicios de audiología, entre ellos, audífonos para adultos y niños (no capitados)
• Servicios de salud mental y abuso de sustancias, entre ellos:
¡¡ Servicios de salud mental como paciente interno o externo para adultos y niños
¡¡ Servicios de psiquiatría
¡¡ Servicios de terapia para adultos (de 21 años o más)
¡¡ Servicios de valoración clínica de los trastornos relacionados con el uso de
sustancias. No necesita un envío a servicios de su doctor personal ni una
autorización para una valoración de CFHP.
¡¡ Desintoxicación de pacientes residenciales y externos
¡¡ Tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de sustancias en un
entorno residencial (con cuarto y comida) o no residencial
¡¡ Terapia con la ayuda de medicamentos
¡¡ Terapia individual y en grupo para la dependencia química como paciente externo
• Servicios quiroprácticos
• Diálisis
• Equipo médico duradero y artículos médicos
• Servicios de emergencia
• Planificación familiar
• Atención médica en casa
• Atención de hospital como paciente interno y externo
• Servicios de laboratorio
• Exámenes médicos y dentales y servicios del Programa de Servicios Integrales (CCP)
para niños (menos de 21 años) por medio del programa de Pasos Sanos de Texas
¡¡ Evaluación bucal y barniz de fluoruro para niños entre 6 meses y 35 meses por
medio del examen de Pasos Sanos de Texas
• Radiografías y toma de imágenes médicamente necesarias que el doctor pide
• Atención de un podiatra
• Atención prenatal
• Servicios preventivos que incluyen un examen preventivo anual de adultos para
pacientes de 21 años o más
• Vacunas requeridas por el estado
• Transplante de órganos y tejidos
• Atención médica urgente
• Servicios de la vista y anteojos (lentes de contacto solo cuando son médicamente
necesarios)
Beneficios
BENEFICIOS
¿Cómo obtengo estos beneficios?
Llame a Servicios para Miembros. Podemos explicarle cómo usted puede obtener estos
servicios.
¿Tiene limitaciones alguno de los servicios cubiertos?
Podría haber límites de algunos servicios cubiertos basados en su edad. Llame a
Servicios para Miembros al (210) 358-6060 o gratis al1-800-434-2347 si tiene preguntas
sobre los límites.
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Beneficios
¿Cuáles servicios no están cubiertos?
Algunos servicios no están cubiertos, por ejemplo:
• Atención médica periódica fuera del área de servicio
• Servicios prestados fuera de Estados Unidos
• Cirugía o procedimiento experimental
• Cirugía de los ojos para corregir la miopía, hipermetropía o visión borrosa
• Abortos que no figuran en los reglamentos federales y estatales
• Acupuntura
• Tratamientos de infertilidad, incluso inseminación artificial y fecundación in vitro
• Reversión de la esterilización voluntaria
• Servicios de acompañante, como cocinar, limpiar, bañar y dar de comer que no son
médicamente necesarios
• Artículos de comodidad personal, como la televisión, los teléfonos o los artículos de
aseo personal que no son médicamente necesarios
• Cirugía cosmética o plástica que no es médicamente necesaria
• Cirugía de cambio de sexo
• Autopsias
¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta?
La mayoría de los medicamentos que su médico receta están cubiertos. Su receta debe
ser llenada por una farmacia que acepte Medicaid. Si tiene algún problema para que
le surtan las recetas, llámenos al 1-800-434-2347. Un representante de Servicios para
Miembros le ayudará.
¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de CFHP?
CFHP ofrece los siguientes beneficios adicionales a nuestros miembros de Medicaid:
• Servicios adicionales de visión
• Exámenes físicos gratis para la escuela y los deportes
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día
• Fichas de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salud
• Programa de control de peso
• Programa para dejar de fumar
• Programas de tarjeta de regalo para los miembros
• Estuche para miembros con asma
• Funda de almohada de asma
• Estuche para miembros sobre usar la sala de emergencias
• Programa de incentivos para personas con diabetes
• Clases de estilo de vida para adultos
• Clases de postparto y de recién nacidos para papas nuevos
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Fiesta para madres que esperan bebe
• Reuniones y consejos para madres nuevas
• Referencias detales a bajo costo
• Ayuda telefónica temporal
• Incentivos al completar sus vistas después que sale del hospital
• Asiento para niños GRATIS
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¿Cómo obtengo estos beneficios?
Llame a Servicios para Miembros para preguntar sobre cualquiera de estos servicios
especiales.
Beneficios
• Clases de seguridad y de reparación de bicicletas
• Servicios de notario
• Clases de Zumba
¿Cuáles clases de educación sobre la salud ofrece CFHP?
Podemos ayudarle a encontrar clases de educación sobre la salud para ayudarle a
mantenerse sano. También le podemos enviar muchos tipos de información por escrito.
Tenemos programas especiales incluyendo:
• Programa de Control de la Diabetes
• Programa El Asma Importa
• Programa Prenatal Expectativas Saludable
• Programa de Enfermedades Crónicas
• Programas de salud preventiva
Llame a Servicios para Miembros si tiene preguntas. También recibirá educación sobre
la salud en todos los exámenes de Pasos Sanos de Texas.
¿Cuáles otros servicios puede ayudarme a obtener CFHP (servicios no capitados)?
CFHP le puede ayudar con un envío a servicios no capitados. Algunos de estos servicios son:
• Servicios de atención personal para niños y jóvenes menores de 21 años
• Servicios de audiología y audífonos para niños y jóvenes menores de 21 años
• Rehabilitación para la salud mental por medio del DSHS
Si tiene alguna pregunta sobre estos u otros servicios no capitados, por favor, llame a
Servicios para Miembros.
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Atención Médica y Otros Servicios
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ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS
¿Qué significa médicamente necesario?
Médicamente necesario significa:
1. Para los miembros desde nacimiento hasta los 20 años, los siguientes servicios de
Pasos Sanos de Texas:
a) servicios de detección y para la vista y la audición; y
b) otros servicios de atención médica, entre ellos, servicios de salud mental y
abuso de sustancias, que son necesarios para corregir o eliminar un defecto o
una enfermedad o un padecimiento físico o mental. La determinación de que
un servicio es necesario para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad
o un padecimiento físico o mental:
i) tiene que cumplir con los requisitos del acuerdo conciliatorio parcial de
Alberto N., et al. v. Janek, et al.; y
ii) puede incluir la consideración de otros factores relevantes, como los criterios
descritos en las partes (2)(b-g) y (3)(b-g) de esta definición.
2. Para los miembros mayores de 20 años, servicios no relacionados con la salud mental
y abuso de sustancias que:
a) son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos
médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o para
tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o sufrimiento, para
prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten
el movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen
enfermedad o pongan en riesgo la vida del miembro;
b) se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el
tratamiento del padecimiento médico del miembro;
c) cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por
organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;
d) son acordes con el diagnóstico del padecimiento;
e) son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de
seguridad, efectividad y eficacia;
f) no son experimentales ni de estudio; y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y
3. Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
a) son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud
mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento
o para evitar que los problemas de salud mental empeoren;
b) cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud
mental y el abuso de sustancias;
c) se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo y en donde hay un
ambiente seguro;
d) se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos;
e) no se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la
calidad de la atención prestada;
f) no son experimentales ni de estudio; y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
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• exámenes periódicos
• tratamientos cuando está enfermo
• servicios de seguimiento después de pruebas médicas
• medicamentos con receta
¿Qué tan pronto me darán una cita?
Si se trata de atención periódica, su doctor personal debe atenderlo dentro de 2 semanas.
¿Qué es atención médica urgente?
Atención médica urgente es:
• cuando está enfermo o lastimado y
• necesita ayuda lo antes posible para evitar que se empeore.
¿Qué tan pronto me darán una cita?
Si tiene un problema urgente, puede esperar que lo atiendan dentro de 24 horas. Llame
a su proveedor de cuidado primario. Su doctor puede asistir con una cita, puede dar
consejos o puede decir a dónde ir, como un centro de atención de urgencia. También
puede llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda. Tenemos enfermeras que
están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué es atención médica periódica?
Atención médica periódica es:
Estos son ejemplos de atención médica urgente cuándo debe llamar a su proveedor
de cuidado primario o a nuestro línea de Servicios de Miembros para consejos de
enfermeras:
• Dolor de oído
• Dolor de muela o dentición del bebé
• Salpullido
• Resfriado, tos, dolor de garganta, gripa o problemas de sinusitis
• Quemaduras leves de sol
• Quemaduras leves al cocinar
• Dolor crónico de la espalda
• Dolor de cabeza leve
• Yeso roto
• Puntadas que hay que quitar
• Renovación de medicamentos con receta
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Atención Médica y Otros Servicios
ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
¿Qué es la atención médica de emergencia?
La atención médica de emergencia se presta para los padecimientos médicos y de salud
mental y abuso de sustancias que sean de emergencia.
Padecimiento médico de emergencia significa:
Un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad
(incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos
promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica
inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
1. poner en grave peligro la salud del paciente;
2. ocasionar problemas graves en las funciones corporales;
3. ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo;
4. causar desfiguración grave; o
5. en el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud de la mujer o del feto.
Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia significa:
Cualquier padecimiento, sin importar la naturaleza o causa del padecimiento, que
según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina:
1. requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría
representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o
2. hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones.
Servicios de emergencia y Atención de emergencia significan:
Servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado
para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento
médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos, los servicios
de atención de posestabilización.
¿Qué hago en caso de una verdadera emergencia?
• Vaya a la sala de emergencias más cercana.
• Llame al 911 si necesita ayuda para llegar al hospital.
• Llame a su doctor personal cuanto antes después de recibir atención de emergencia.
• Su doctor personal le dará atención de seguimiento.
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia?
Lo atenderán lo más pronto posible. Quizás tenga que esperar si su padecimiento
no es grave. Si tiene una lesión que pone su vida en peligro, recibirá atención
inmediatamente.
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
CFHP cubre servicios limitados dentales de emergencia para lo siguiente:
• Luxación mandibular.
• Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte.
• Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías.
• Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.
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¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?
Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para
saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de
emergencia después de que el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos
al 1-800-434-2347 o llame al 911.
¿Que es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que
lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia.
¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del proveedor de cuidado
primario está cerrado?
Si tiene un problema urgente, llame primero al consultorio del doctor. Se contesta el
teléfono del doctor las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a
Servicios para Miembros. Hay enfermeras disponibles para ayudarle las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. La enfermera podría enviarle a un centro de atención urgente o
a la sala de emergencias del hospital. La enfermera también podría darle consejos sobre
remedios caseros.
¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?
Si necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-434-2347 y le
ayudaremos a encontrar a un doctor.
Atención Médica y Otros Servicios
CFHP también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital o en un
centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros
servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
Si necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano,
luego llámenos gratis al 1-800-434-2347.
¿Qué hago si estoy fuera del estado?
Cubrimos las verdaderas emergencias por todo Estados Unidos.
¿Qué hago si estoy fuera del país?
Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué hago si necesito ver a un especialista?
Su doctor personal le enviará a un especialista si necesita más atención u otros servicios.
¿Qué tan pronto me darán una cita con el especialista?
Le deben atender dentro de 2 semanas. Si tiene un caso urgente, el especialista debe
atenderlo dentro de 48 horas. Si no le dan una cita dentro de este plazo, llame a
Servicios para Miembros y le ayudarán.
¿Puedo obtener una segunda opinión?
Sí, puede obtener una segunda opinión. El segundo doctor tiene que pertenecer a
nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para que le ayuden a encontrar a otro doctor.
¿Qué es un envío a servicios?
Cuando el doctor piensa que usted necesita más atención, le enviará a un especialista.
Posiblemente necesite la aprobación de CFHP. Su doctor personal se encargará del
papeleo y le puede ayudar a programar la cita. Si necesita más ayuda, llame a Servicios
para Miembros.
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Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué servicios se pueden recibir sin un envío?
Estos son servicios que se pueden recibir sin un envío a servicios:
• servicios de salud mental y abuso de sustancias
• servicios de embarazo y parto
• exámenes de la vista para todos los miembros
• anteojos para miembros menores de 21 años
• exámenes de Pasos Sanos de Texas de cualquier proveedor de Medicaid
• servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de Medicaid
¿Cómo consigo ayuda si tengo un problema de salud mental o de drogas?
Los beneficios de Medicaid de salud mental y abuso de sustancias cubren
• el tratamiento de problemas mentales o emocionales
• el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de sustancias o problemas
con el alcohol
¿Necesito un envío para estos servicios?
Usted no necesita un envío a servicios para esto. Si tiene algún problema relacionado
con drogas, alcohol o de salud mental, llame al (210) 358-6060 o gratis al1-800-434-2347.
Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Alguien estará disponible para
ayudarle a encontrar profesionales cercanos.
Llame a la Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de CFHP al
1-887-221-2226 si tiene un problema urgente, como depresión grave o si está pensando
en lastimarse a sí mismo. Usted mismo puede llamar para recibir ayuda.
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El
doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento
recetado por usted. Él también puede llamar a la farmacia por usted.
Tanto adultos como niños pueden recibir la mayor cantidad de recetas que sean
médicamente necesarios. Los miembros de CFHP no están limitados a 3 recetas por
mes. Para medicamentos recetados cubiertos por CFHP usted pueden ir a cualquier
farmacia que acepte CFHP para surtir su receta.
Es bueno usar la misma farmacia cada vez que necesite medicamentos. Así, el
farmacéutico sabrá acerca de los problemas que pueden ocurrir si toma más de un
medicamento. Si usa otra farmacia, debe informar al farmacéutico sobre cualquier otro
medicamento que esté tomando.
¿Cómo busque una farmacia en la red?
Llame a Servicios para Miembros para encontrar una farmacia en la red. Tambien
puedes encontrar una lista de farmacias en el sitio web de CFHP. Visitanos en www.cfhp.com.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta parte de la red?
Si vas a una farmacia que no esta en la red, es posible que el medicamento recetado
no va estar cubierto. Es posible que usted vaya estar responsabilizado por los cargos.
Usted tendrá que llevar su receta a una farmacia que acepte CFHP.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
¿Qué hago si necesito que los medicamentos me los entregen a mí?
Puede obtener sus medicamentos entregados a usted si la medicina califica de pedido
por correo. CFHP trabaja con Navitus para beneficios de farmacia. El compañero del
programa de correo por los medicamentos es Wellpartner. Puede encontrar más
información sobre como obtener sus medicamentos entregados por llamar a Servicios
para Miembros al (210) 358-6060 ó al número gratuito al 1-800-434-234. Tambien puede
encontrar más información sobre nuestro sitio web en www.cfhp.com.
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos?
Si tiene problemas con el medicamento cubierto por CFHP, por favor llame a CFHP al
departamento de Servicios para Miembros al (210) 358-6060 o al número gratuito 1-800-434-2347. Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que
obtenga el medicamento que necesita.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es
posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días. Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?
Lleve su tarjeta de identificación de CFHP y la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card.
Mostrar las dos cartas a la farmacia.
Llame a Community First Heatlh Plans al 1-800-434-2347 para que le ayuden a obtener o
volver a surtir los medicamentos. Pida a su farmacéutico que le otorgue un suministro
de 3 días.
Llame a Community First Health Plans al 1-800-434-2347 para obtener ayuda con sus
medicamentos y para surtir su receta.
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
Llame a Servicios para Miembros por ayuda.
¿Cómo puedo averiguar qué medicamentos están cubiertos?
Community First Health Plans utiliza la lista de medicinas del programa de Medicina de Vendedor Estatal (VDP por sus siglas en inglés) de las cuales su doctor
puede elegir. Esto incluye todas las medicinas cubiertas por Medicaid y CHIP. Para ver el
Formulario de Búsqueda de Drogas de Texas, ir a www.txvendordrug.com/formulary/
formulary-search.asp. Cuando hay un medicamento genérico disponible, será cubierto
si se encuentra en el formulario VDP. Los medicamentos genéricos son iguales a los
medicamentos de marca y aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA).
Algunas recetas requieren aprobación previa. Un medicamento requiere la aprobación
previa de su proveedor enviando los datos clínicos para apoyar la necesidad del
medicamento. El farmacéutico le informará si un medicamento que su médico le ha
recetado requiere aprobación previa. Si esto sucede, póngase en contacto con su
médico y pídale que envíe la solicitud para el medicamento y los datos clínicos a CFHP.
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Atención Médica y Otros Servicios
Algunos medicamentos requieren de pasos edicionales. Un paso eadicional requiere
el proceso y el fracaso de otra medicina(s) antes de la aprobación de la medicina
solicitada. Si el farmacéutico le notifica que su medicamento requiere pasos edicionales,
comuníquese con su proveedor y pídale tratar los otros medicamentos primero.
Su receta se le surtirá con un suministro de 30 días.
¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia de la red?
Si necesita transferir sus recetas, todo lo que tiene que hacer es:
• Llame a la farmacia de la red más cercana y provea la información necesaria para el farmacéutico; o
• Traiga su envase de su receta a la farmacia nueva y ellos se encargarán del resto.
¿Tendré un copago?
Los miembros de Medicaid no tienen un copago por medicamentos recetados.
¿Cómo puedo obtener mi medicamento si estoy viajando?
Community First Health Plans tiene la red de farmacias en todos los 50 estados. Si
usted necesita surtir una receta durante las vacaciones, llame a su doctor para que le
entregue una nueva receta para llevar con usted.
¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero ser rembolsado?
Si tuviera que pagar por un medicamento, póngase en contacto con Community
First Health Plans al (210) 358-6060 o al número gratuito 1-800-434-2347 para recibir
asistencia con el rembolso.
¿Qué debo hacer si necesito equipo médico duradero (DME) u otros productos que
normalmente se encuentran en una farmacia?
Algunos de los equipos médicos duraderos (DME) y los productos que se encuentran
normalmente en una farmacia están cubiertos por Medicaid. Para todos los
miembros, CFHP paga por nebulizadores, ostomía, y otros suministros y equipo si
son médicamente necesarios. Para los niños (desde el nacimiento hasta los 20), CFHP
también paga por medicamentos necesarios prescritos de venta sin receta, los pañales,
la fórmula, y algunas de las vitaminas y minerales.
Llame a 1-800-434-2347 para obtener más información acerca de estos beneficios.
¿Cómo consigo servicios de planificación familiar? ¿Necesito una referencia para estos
servicios? ¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?
Puede ir a cualquier proveedor que acepte Medicaid. No necesita un envío a servicios
del proveedor de cuidado primario.
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?
Puede encontrar en el Internet la dirección de los proveedores de planificación familiar
cercanos en http://www.dshs.state.tx.us/famplan/locator.shtm, o llame a CFHP al 1-800-434-2347 para recibir ayuda para encontrar un proveedor de planificación familiar.
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¿Qué es la Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños (CPW)?
¿Necesita ayuda para encontrar y recibir servicios? Quizás un administrador de casos
pueda ayudarle.
¿Quién puede obtener un administrador de casos?
Los niños, adolescentes, adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años, y las
mujeres embarazadas que reciben Medicaid y:
• Tienen problemas de salud, o
• Corren un alto riesgo de desarrollar problemas de salud.
¿Qué hacen los administradores de casos?
Un administrador de casos se reunirá con usted y entonces:
• Se enterará de qué servicios necesita usted.
• Encontrará servicios cerca de donde vive.
• Le enseñará cómo encontrar y recibir otros servicios.
• Se asegurará de que usted está recibiendo los servicios que necesita.
¿Qué tipo de ayuda puede recibir?
Los administradores de casos pueden ayudarle a:
Atención Médica y Otros Servicios
ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA MUJERES EMBARAZADAS Y NIÑOS
• Recibir servicios médicos y dentales.
• Obtener artículos o equipo médicos.
• Trabajar en asuntos escolares o educativos.
• Tratar otros problemas.
¿Cómo puede usted obtener un administrador de casos?
Llame gratis al programa Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
Para saber más, vaya a: www.dshs.state.tx.us/caseman.
¿Qué es Pasos Sanos de Texas? ¿Cuáles servicios ofrece Pasos Sanos de Texas?
Pasos Sanos de Texas es el programa de atención médica de Medicaid para niños,
adolescentes y adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años.
Pasos Sanos de Texas le brinda al niño:
• Exámenes médicos periódicos gratis, a partir del nacimiento.
• Exámenes dentales gratis a partir de los 6 meses.
• Un administrador de casos que puede averiguar qué servicios necesita su hijo y
dónde obtener estos servicios.
Los exámenes de Pasos Sanos de Texas:
• Encuentran problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar.
• Evitan problemas de salud que dificultan que su hijo aprenda y crezca como otros
niños de su edad.
• Ayudan a su hijo a tener una sonrisa sana.
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Atención Médica y Otros Servicios
Cuándo programar un examen:
• Usted recibirá una carta de Pasos Sanos de Texas que dice cuándo le toca un examen. Llame al doctor de su hijo para programar un examen.
• Haga la cita para la hora que le convenga más a su familia.
Si el doctor o dentista encuentra un problema de salud durante un examen, su hijo
puede recibir la atención que necesita; por ejemplo:
• Exámenes de la vista y anteojos.
• Pruebas de la audición y audífonos.
• Otros tipos de atención médica y dental.
• Tratamiento de otros padecimientos médicos.
Llame a Community First Health Plans o gratis a Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377
(1-877-THSTEPS) si usted:
• Necesita ayuda para encontrar a un doctor o dentista.
• Necesita ayuda para programar un examen.
• Tiene preguntas sobre los exámenes o sobre Pasos Sanos de Texas.
• Necesita ayuda para encontrar y recibir otros servicios.
Si no tiene cómo llevar a su hijo al examen, Medicaid tal vez pueda ayudar. Los niños
con Medicaid y sus padres reciben transporte gratis de ida y vuelta al doctor, dentista,
hospital o a la farmacia.
• Área de Houston/Beaumont: 1-855-687-4786.
• Área de Dallas/Ft. Worth: 1-855-687-3255.
• Demás áreas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP).
¿Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas
para mi hijo?
Exámenes médicos: llámenos para ver si su doctor personal hace exámenes médicos de
Pasos Sanos de Texas. Si los hace, llame al doctor para hacer una cita. Si su doctor no
hace exámenes médicos de Pasos Sanos de Texas, llámenos y le diremos adónde puede
ir. Podemos ayudarle a encontrar a un doctor cerca de su casa.
En un examen de Pasos Sanos de Texas, su hijo recibirá:
• Examen físico, con medidas de estatura y peso
• Historia del desarrollo y de la salud
• Examen de la vista y de la audición
• Valoración sobre la dieta
• Vacunas (cuando sean necesarias)
• Análisis de sangre (cuando sean necesarios)
• Prueba de detección de TB (tuberculosis)
Su doctor puede decirle cuándo le tocan a su hijo los exámenes médicos de Pasos Sanos
de Texas.
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• Limpieza y examen dental una vez cada seis meses
• Atención de emergencia
• Tratamientos con fluoruro para prevenir las caries
• Reparación de caries
• Frenos (excepto por razones cosméticas)
• Otros servicios según sean necesarios
• Hable con el dentista sobre los selladores dentales para el niño. Un sellador dental es un material plástico que se aplica a los dientes posteriores para ayudar a prevenir
las caries.
Estos son servicios que el dentista brindará en su consultorio. El dentista quizás tenga
que brindar servicios en un hospital u otro lugar que no sea su consultorio. Necesitará
una forma de aprobación de CFHP para esos servicios adicionales.
¿Tiene que participar en la red de CFHP el doctor de Pasos Sanos de Texas?
Puede usar cualquier proveedor de Pasos Sanos de Texas en el estado.
¿Necesito un envío a servicios?
No necesita un envío a servicios de su doctor personal. Si necesita ayuda para encontrar
a un doctor, llámenos.
Atención Médica y Otros Servicios
Exámenes dentales: su hijo puede recibir exámenes dentales cada 6 meses a partir
del primer cumpleaños. La edad límite es de 20 años. Puede llevar a su hijo a cualquier
dentista que acepte Medicaid. No necesita un envío para estos servicios.
¿Qué hago si tengo que cancelar una cita?
Por favor, llame a su doctor o dentista lo antes posible si no puede llevar a su hijo a la
cita médica o dental de Pasos Sanos de Texas. Pueden ayudarle a hacer otra cita.
¿Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos
Sanos de Texas?
Si se muda o está fuera de la ciudad cuando le toque a su hijo el examen de Pasos Sanos
de Texas, llámenos y le ayudaremos.
¿Y si soy trabajador de campo migrante?
Si piensa salir de la región, puede recibir su examen más pronto.
Si no tengo carro, ¿cómo consigo transporte al consultorio del doctor? ¿A quién llamo
para conseguir transporte a una cita médica?
Podemos darle fichas para el autobús. Llame a Servicios para Miembros si necesita
ayuda para pagar la tarifa del autobús.
También puede llamar a Servicios de Transportación Médica. Llame gratis al 1-877-633-8747. Si vive en el condado de Bexar, puede llamar al (210) 949-2020.
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Tiene que llamar 48 horas antes de la cita.
¿Podría alguien que conozco llevarme a la cita y recibir un reembolso por el millaje?
Sí. El Programa de Transportación Médica puede ayudarle a pagar la gasolina. Llámelos
al 1-877-633-8747.
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Atención Médica y Otros Servicios
¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal?
Debe llamar a la HHSC si tiene alguna queja sobre el servicio de transporte. El teléfono
gratis es el 1-877-633-8747.
¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte?
El horario de la oficina es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes o viernes. Los niños
menores de 14 años tienen que ir acompañados por un adulto.
¿Cómo obtengo un examen de rutina de la vista?
OptiCare ofrece servicios rutinas de la vista a nuestros miembros. Llame a Servicios para
Miembros al (210) 358-6060 o gratis al 1-800-434-2347 si quiere ayuda para encontrar a
un proveedor de OptiCare cercano. Tambien puede buscar una proveedor de OptiCare
en el enlace en nuestro sitio web a www.cfhp.com.
• Los miembros hasta los 20 años reciben un examen anual de la vista.
• Los miembros mayores de 21 años reciben un examen de la vista cada dos años.
• Los miembros menores de 21 años pueden recibir anteojos con receta.
Si necesita servicios médicos de un oftalmólogo, necesita un envío a servicios de su
proveedor de cuidado primario. Estos proveedores aparecen como especialistas en el
Directorio de Proveedores de STAR. También puede encontrar una lista de proveedores
en nuestro sitio web en www.cfhp.com. ¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?
El plan dental de Medicaid de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios
que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan
dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen.
Community First Health Plans cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo
reciba en el hospital o en un centro de quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios
que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
¿Puedo recibir la ayuda de un intérprete cuando hable con el doctor?
Sí. Servicios para Miembros encontrará a alguien que le hable en su idioma.
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete?
Llame a Servicios para Miembros. Los intérpretes le ayudarán las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Esto incluye los días feriados y los fines de semana.
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Tiene que llamar por lo menos 24 horas antes de la cita.
¿Cómo consigo que un intérprete esté presente en el consultorio del proveedor?
Llame a Servicios para Miembros, y un representante encontrará a un intérprete que le
ayude durante la cita.
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AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER - Community First Health Plans le permite
escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de
cuidado primario.
Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra sin un envío a servicios del
proveedor de cuidado primario. Un ginecoobstetra le puede brindar:
• Un examen preventivo para la mujer cada año.
• Atención relacionada con el embarazo.
• Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.
• Envíos para ver a un especialista de la red.
¿Cómo escojo a un ginecoobstetra?
Puede encontrar una lista de ginecoobstetras disponibles en el directorio de
proveedores de STAR. O puede visitar nuestro sitio web en www.cfhp.com. También nos puede llamar para que le ayudemos a escoger a un doctor.
Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo?
Sí, todavía tiene acceso directo si no escoge a un ginecoobstra.
Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué hago si necesito atención de un ginecoobstetra? ¿Tengo el derecho de escoger a
un ginecoobstetra?
¿Necesito un envío a servicios?
No necesita un envío a servicios de su doctor personal. No es necesario tener la
autorización de CFHP.
¿Puedo consultar a mi ginecoobstetra actual si no participa en CFHP?
Tendrá que escoger a un nuevo ginecoobstetra del Directorio de Proveedores de STAR si no está embarazada y su ginecoobstetra no pertenece a nuestra red. Si está
embarazada y su ginecoobstetra no pertenece a nuestra red, llámenos para que le ayudemos.
¿Qué hago si estoy embarazada? ¿A quién debo llamar?
Llámenos y le ayudaremos a escoger a un obstetra. Es muy importante que usted inicie la
atención prenatal inmediatamente.
¿Qué tan pronto me atenderán después de llamar al ginecoobstetra para hacer una cita?
Deberá poder conseguir una cita dentro de dos semanas de pedirla.
¿Cuáles otros servicios, actividades y oportunidades de educación ofrece CFHP a las
mujeres embarazadas?
CFHP tiene un programa prenatal especial. Hay regalos para las mujeres que se
inscribiren en el programa y completan clases de educación. Llame a Servicios para
Miembros para más información.
¿Puedo escoger a un proveedor de cuidado primario para mi bebé antes de que nazca?
Sí. Será mucho más conveniente que lo haga.
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Atención Médica y Otros Servicios
¿Cómo y cuándo puedo cambiar al proveedor de cuidado primario de mi bebé?
Las reglas para los bebés son iguales que para los demás niños. Si llama a Servicios para
Miembros antes del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes
siguiente. Las peticiones hechas después del 15 del mes entrarán en vigor el día primero
del segundo mes siguiente.
¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé?
Por lo menos durante 90 días después de su nacimiento, el bebé tendrá cobertura bajo
el mismo plan de salud que usted. Usted puede pedir un cambio de plan de salud antes
de los 90 días llamando al agente de inscripción al 1-800-964-2777.
No puede cambiar de plan de salud mientras su bebé esté en el hospital.
¿Cómo inscribo a mi recién nacido? ¿Cómo y cuándo debo avisar a CFHP?
Debe escoger a un proveedor de cuidado primario para el bebé antes de que nazca.
Solo llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda.
¿Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos?
Llame a su trabajador de casos de Medicaid tan pronto como pueda después que nazca
su bebé. Así al bebé le pueden dar un número de Medicaid para que reciba beneficios lo
antes posible.
¿A quién llamo si tengo necesidades médicas especiales y necesito que alguien
me ayude?
Ofrecemos servicios de administración de casos para miembros con necesidades
médicas especiales. Servicios para Miembros le ayudará a comunicarse con un
administrador de casos.
¿Qué hago si estoy demasiado enfermo para tomar decisiones sobre la
atención médica?
Usted puede dar instrucciones sobre la atención médica que recibirá en el futuro antes
de que se enferme. Esto se llama directiva anticipada.
¿Qué es una directiva anticipada? ¿Cómo obtengo una directiva anticipada?
Estas son instrucciones por escrito que le indican a su familia qué debe hacer si usted se
enferma gravemente. CFHP tiene un folleto sobre las directivas anticipadas. Con gusto
le enviaremos uno. Llámenos para pedir el folleto.
¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid?
Si pierde la cobertura de Medicaid pero la vuelve a tener dentro de seis (6) meses,
recibirá los servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder la
cobertura. También tendrá el mismo proveedor de cuidado primario de antes.
¿Qué hago si recibo una cuenta del doctor?
No debe recibir cuentas del doctor por ningún servicio cubierto bajo Medicaid. Quizás
reciba una cuenta si va a un doctor que no pertenece a la red de CFHP. Quizás reciba
una cuenta si lo tratan en una sala de emergencias por un problema que no es una emergencia.
¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar?
Llame a Servicios para Miembros. Podemos ayudarle a saber lo que tiene que hacer.
Asegúrese de tener a la mano una copia de la cuenta cuando llame.
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MEDICAID Y EL SEGURO PRIVADO
¿Qué sucede si tengo otro seguro médico además de Medicaid?
Usted tiene que avisar al personal de Medicaid sobre cualquier seguro médico privado
que tenga. Debe llamar a la línea directa de Medicaid de Recursos para Terceros y
actualizar el expediente de su caso de Medicaid si: • Le cancelan el seguro médico privado.
• Consigue nueva cobertura de seguro. • Tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros.
Puede llamar gratis a la línea directa al 1-800-846-7307. Si tiene otro seguro, aun puede llenar los requisitos de Medicaid. Cuando usted le
dice al personal de Medicaid que tiene otro seguro médico, asegura que Medicaid solo
pague lo que el otro seguro médico no paga. Atención Médica y Otros Servicios
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC
y al departamento de Servicios para Miembros de Community First Health Plans al
1-800-434-2347. Antes de recibir servicios de Medicaid en la nueva área de servicio,
usted tiene que llamar a Community First Health Plans, a menos que necesite servicios
de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Community First Health
Plans, hasta que la HHSC cambie su dirección.
IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden negarse a atenderlo porque
tiene seguro médico privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como
paciente de Medicaid, también tienen que enviar una solicitud de pago a su compañía
de seguro privado.
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Derechos y Responsibildades Como Miembro
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¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSIBILDADES COMO MIEMBRO?
DERECHOS DEL MIEMBRO:
1. Tiene el derecho de ser respetado, conservar la dignidad, la privacidad, la
confidencialidad y de no ser discriminado. Esto incluye el derecho de:
a) Ser tratado justa y respetuosamente.
b) Saber que se respetarán la privacidad y la confidencialidad de sus expedientes
médicos y las discusiones que sostenga con los proveedores.
2. Tiene el derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y un
proveedor de cuidado primario. Este es el doctor o proveedor de atención médica
que usted verá la mayoría de las veces y que coordinará su atención. Usted tiene el
derecho de cambiar a otro plan o proveedor de una manera razonablemente sencilla.
Esto incluye el derecho de:
a) Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar de plan de salud y de
proveedor de cuidado primario.
b) Escoger cualquier plan de salud que usted quiera de los que haya en el área
donde vive, y de escoger a un proveedor de ese plan.
c) Cambiar de proveedor de cuidado primario.
d) Cambiar de plan de salud sin sufrir sanciones.
e) Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o de proveedor de
cuidado primario.
3. Tiene el derecho de hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que
no entienda. Esto incluye el derecho de:
a) Recibir explicaciones del proveedor sobre sus necesidades de atención médica
y a que le hable de las diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas
médicos. Sin importar cual es el costo o lo que cubren sus beneficios.
b) Recibir explicaciones de por qué se le negó y no se le dio la atención o el servicio.
4. Tiene el derecho de aceptar tratamiento o rechazarlo, y de tomar parte activa en las
decisiones sobre el tratamiento. Esto incluye el derecho de:
a) Colaborar como parte del equipo con su proveedor y decidir cuál atención
médica es mejor para usted.
b) Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado por su proveedor.
5. Tiene el derecho de utilizar todos los trámites de quejas y apelación disponibles
mediante la organización de atención médica administrada y Medicaid, y de recibir
una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Esto
incluye el derecho de:
a) Presentar una queja ante su plan de salud o el programa estatal de Medicaid
sobre la atención médica, el proveedor o el plan de salud.
b) Recibir una respuesta oportuna a su queja.
c) Usar el trámite de apelación del plan y recibir información sobre cómo usarlo.
d) Pedir una audiencia imparcial del programa estatal de Medicaid y recibir
información sobre cómo funciona ese proceso.
6. Tiene derecho a acceso oportuno a servicios de atención médica sin obstáculos
físicos ni de comunicación. Esto incluye el derecho de:
a) Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir cualquier atención de emergencia o urgente que necesite.
b) Recibir atención médica de manera oportuna.
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RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO:
1. Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos que tiene con el programa
de Medicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de:
a) Aprender y entender sus derechos con el programa de Medicaid.
b) Preguntar, si no entiende cuáles son sus derechos.
c) Saber qué otras opciones de planes de salud hay en su área.
2. Tiene que respetar las normas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid.
Es decir, tiene la responsabilidad de:
a) Aprender y seguir las normas del plan de salud y de Medicaid.
b) Escoger su plan de salud y su proveedor de cuidado primario sin demora.
c) hacer cualquier cambio de plan de salud y de proveedor de cuidado primario,
según lo indiquen Medicaid y el plan de salud.
d) Acudir a las citas programadas.
e) Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir.
f) siempre llamar primero a su proveedor de cuidado primario para sus
necesidades médicas que no sean de emergencia;
g) Estar seguro de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario
antes de consultar a un especialista;
h) Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no.
3. Tiene que compartir con su proveedor de cuidado primario toda información sobre
su salud y aprender sobre las opciones de servicio y tratamiento. Es decir, tiene la
responsabilidad de:
a) Informar a su proveedor de cuidado primario sobre su salud.
b) Hablar con sus proveedores de sus necesidades de atención médica y
preguntarles sobre las diferentes maneras de tratar sus problemas médicos.
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Derechos y Responsibildades Como Miembro
c) Poder entrar y salir del consultorio de cualquier proveedor de atención médica. Si tiene alguna discapacidad o padecimiento que le dificulte la movilidad,
esto incluye el acceso sin barreras de acuerdo con la Ley de Americanos con
Discapacidades.
d) Obtener los servicios de un intérprete, si son necesarios, durante las citas con
sus proveedores o cuando se comunique con el personal del plan de salud. Los
intérpretes son personas que hablan la lengua materna del cliente, ayudan a
alguien que tiene una discapacidad o le ayuda a entender la información.
e) Recibir información clara sobre las reglas del plan de salud, incluso cuáles son
los servicios de salud que se ofrecen y cómo recibirlos. f) Obtenga información acerca de los proveedores del plan de salud y sus
derechos y responsabilidades como miembro.
7. Tiene el derecho de no ser sujetado a la fuerza ni aislado si es por conveniencia de otra persona, o para forzarlo a hacer algo que usted no quiere hacer o para castigarlo.
8. Tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que
lo atienden pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y
tratamiento.El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información,
aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
9. Tiene el derecho de saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos.
Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna
suma adicional por los servicios cubiertos.
10. Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones acerca de los reglamentos de
responsabilidad y de los derechos del plan de salud de los miembros.
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Derechos y responsibildades como miembro
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c) Ayudar a los proveedores a obtener su historia clínica.
4. Tiene que participar en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio
y tratamiento, y tomar decisiones y acciones personales para estar saludable. Es
decir, tiene la responsabilidad de:
a) Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál atención médica es la
mejor para usted.
b) Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace.
c) Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable.
d) Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
e) Hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos.
Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019.
También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet
en www.hhs.gov/ocr.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
Para tomar decisiones de AU, Community First Health Plans utiliaza la recomendación
de médico solicitante, criterios y reglamentos reconocidos a nivel nacional, aplicando
los criterios en una manera justa, imparcial, de manera consistente que sirve para
el mejor interés de nuestros Miembros. Para asegurar que los miembros reciban la
atención médica más adecuada, Community First Health Plans revisa su cuidado antes,
durante y después haberlo recibido para asegurase de que esté cubierto, La revisión
previa al servicio ocurre antes de que reciba cuidados de salud y la revisión posterior
al servicio ocurre antes de pagar el reclamo cuando reciba cuidados de salud que
no estaban autorizados por adelantado. En general, el médico solicita autorización
previa a Community First Health Plans antes de que usted reciba atención médica; sin
embargo, es la responsabilidad del miembro de asegurarse de que están siguiendo las
reglas de Community First para tener acceso a cualquier atención médica Si usted está
obteniendo atención médica de un proveedor fuera de la red, llame al (210) 358-6060
o al número gratuito 1-800-434-2347 para solicitar a Community First una revisión
de su cuidado. Cuidados fuera de la red y que no son aprobados por adelantado por
Community First no están cubiertos. Realizamos una revisión de su cuidado mientras
está en el hospital y trabajamos con el personal del hospital para ayudar a asegurarse
de tener una transición sin problemas a casa o su centro de atención después.
Nuestro personal clínico experimentado revisa todas las solicitudes. Las necesidades
de miembros que quedan fuera de los criterios estándar son revisadas por nuestro
personal médico para la cobertura del plan y necesidad médica. Community First Health
Plans aprueba o niega servicios basados en si o no el servicio es médicamente necesario
y un beneficio cubierto.
Proceso de Administración de Utilización
Proceso de Administración de Utilización
La toma de decisiones por parte de la Administración de utilización está basada sólo en
la propiedad de cuidado, servicio y en la cobertura existente. Community First Health
Plans no concede a los proveedores u otros individuos emitir las denegaciones de la
cobertura. La toma de decisones de la Administración de Utilización no se le concede
ningún incentivo financiero para tomar decisiones que tengan com consecuencia la
subutilización.
Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado:
El personal de Administración de utilización está disponible para asistirle con cualquier
pregunta o preocupaciones que usted puede tener en cuanto al proceso de AU y
la autorización de cuidado. Usted puede hablar con un miembro del personal de
AU llamando al (210) 358-6060 o al número gratuito 1-800-434-2347 durante las
horas normales de trabajo, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m. Un miembro del
personal de AU está disponible en casos de emergencias después de horas de oficina
regulares, fines de semana y días festivos llamando a los mismos números de teléfono
e informando el servicio de contestación automática de su necesidad de hablar con un
empleado AU.
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Proceso de Quejas y Apelaciones
PROCESO DE QUEJAS
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quien llamo? ¿Puede ayudarme alguien de
Community First a presentar una queja? ¿Cómo presento una queja ante la HHSC una
vez que se haya agotado el trámite de queja de Community First?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-434-2347 para
explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Community First
Health Plans puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-434-2347. Por lo
general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. Una vez que haya agotado el trámite de quejas de Community First Health Plans, puede
quejarse ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas llamando
gratis al 1-866-566-8989. Si quiere hacer su queja por escrito, por favor, envíela a la
siguiente dirección: Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Resolution Services
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a: [email protected].
¿Cuánto tiempo tarda en tramitarse mi queja?
Puede presentar una queja ante CFHP en cualquier momento. Le enviaremos una carta
dentro de 5 días para informarle que recibimos la queja. Le avisaremos de nuestra
decisión dentro de 30 días. APELACIONES
¿Qué puedo hacer si mi doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto,
pero el plan de salud lo niega o lo limita?
CFHP puede negar servicios de atención médica o medicinas si no son médicamente
necesarios. Un medicamento también se puede negar si:
• El medicamento no trabaja mas bueno que otros medicinas en la lista de
medicamentos preferidos de CFHP
• Si hay otra medicina que es similar que hay que tratar primero de que no ha usado antes
Si no está de acuerdo con la negación, puede pedir por un apelación.
¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios?
Recibirá una carta avisándole sobre esto. También recibirá una forma de apelación.
¿Cuándo tiene derecho el miembro de pedir una apelación?
Puede apelar si no está satisfecho con la decisión. Llame al (210) 358-6060 o gratis al
1-800-434-2347. Le enviaremos una forma de apelación para llenar y enviar a CFHP.
¿Puede ayudarme alguien de CFHP a presentar una apelación?
Sí, podemos ayudarle a presentar una apelación. Si llama para pedir una apelación, le
enviaremos una forma de apelación para llenar y enviar a CFHP. Nos tiene que enviar
la forma de apelación escrita y firmada para poder empezar el trámite de apelación, a
menos que esté pidiendo una apelación acelerada.
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Si CFHP necesita más información, puede que nosotros pidamos la extensión. Si
necesitamos una extensión, le avisaremos por escrito. Le daremos la razón del retraso y
cómo le ayudará a usted.
Usted tiene el derecho de seguir recibiendo los servicios médicos ya aprobados por
CFHP mientras tramitamos su apelación si presenta su apelación antes de:
• 10 días de la fecha en que recibió una carta con nuestra decisión
• la fecha en que sus servicios médicos serán reducidos o terminados, según indica
nuestra carta de decisión.
Apelación Acelerada
¿Cuál es tiempo del proceso de apelaciónes?
Se le enviará una carta dentro de 5 días para informarle que recibimos la apelación. Le
enviaremos nuestra decisión por correo dentro de 30 días. Usted tiene el derecho de
pedir una extensión de hasta 14 días.
Si no estoy satisfecho con la resolución de mi apelación, ¿puedo pedir una audiencia
imparcial ante el estado?
Llámenos para pedir una audiencia imparcial ante el estado. Usted puede pedir una
audiencia imparcial ante el estado en cualquier momento. Puede ser durante el trámite
de apelación de CFHP o después del mismo.
APELACIÓN ACELERADA
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente
una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría
poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo se pide una apelación acelerada? Tengo que acer mi solicitud por escrito? Cuál
es tiempo del proceso de apelación acelerada?
Llámenos. Podemos ayudarle a pedir una apelación acelerada. Puede presentar
su solicitud por teléfono. También puede pedir la apelación acelerada por escrito.
Si tenemos toda la información que necesitamos, llamaremos a su doctor con la
resolución dentro de un día laboral.
¿Qué pasa si CFHP niega la solicitud de una apelación acelerada?
Le avisaremos. Su solicitud será transferida al trámite normal de apelación. Luego, le
enviaremos nuestra decisión por correo dentro de 30 días.
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?
Llámenos para pedir ayuda o pídale al doctor que nos llame. Le ayudaremos a pedir la
apelación acelerada.
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Audiencia Imparcial Ante El Estado
AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO
¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?
Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan,
tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo
represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona
que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su
representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o
su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha
de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los
90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia
imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud 12238 Silicon
Drive, Suite 100, San Antonio, TX 78249, o llamarlos.
Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le
haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide
una audiencia imparcial a más tardar: (1) 10 días naturales después de que Community
First envió el aviso de la accion, o (2) la fecha en que el servicio será reducido o
suspendido según la carta del plan. Si no pide una audiencia imparcial antes de esta
fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido.
Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la
hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por
teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el
servicio que el plan de salud le negó.
La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.
NUEVA TECNOLOGÍA MÉDICA
El Director Médico de Community First y los proveedores participantes revisan y
evalúan los nuevos avances médicos en la tecnología (o la nueva aplicación de la
tecnología existente). Esto se hace para procedimientos médicos, procedimientos
de salud mental, administración de farmacias y dispositivos de forma individual para
determinar si son apropiados para los beneficios cubiertos. Aprobación de gobierno y
literatura científica son revisados para determinar si el tratamiento es seguro y eficaz.
El nuevo avance médico o tratamiento (o nueva aplicación de la tecnología existente)
debe proporcionar iguales o mejores resultados que los beneficios cubieros existentes
o para que pueda ser considerado para la cobertura de la terapia.
Para obtener más información acerca de cómo Community First revisa sobre nueva
tecnología médica, por favor llámenos. Puede comunicarse con nosotros al (210) 358-6060 o al número gratuito al 1-800-434-2347.
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www.cfhp.com | (210) 358-6060
¿Cómo denuncio a una persona que está usando indebidamente o abusando del
programa o de los servicios?
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención
médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer
una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por
ejemplo, díganos si cree que alguien:
Fraude y Abuso
FRAUDE Y ABUSO
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.
• Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de Medicaid.
• Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de otra persona.
• Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
• Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184;
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o
abuso de Medicaid” para llenar una forma en Internet; O
• Denúncielo directamente al plan de salud:
Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
1-800-434-2347
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
• Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
¡¡ El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
¡¡ El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia
de servicios de salud en casa, etc.)
¡¡ El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
¡¡ El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
¡¡ El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
¡¡ Las fechas de los sucesos
¡¡ Un resumen de lo ocurrido
• Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
¡¡ El nombre de la persona
¡¡ La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número
de caso, si los sabe
¡¡ La ciudad donde vive la persona
¡¡ Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude.
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Información Que Tiene Que Estar Disponible Anualmente
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INFORMACIÓN QUE TIENE QUE ESTAR DISPONIBLE ANUALMENTE
Como miembro de Community First Health Plans, usted puede pedir y recibir la
siguiente información cada año:
• Información sobre los proveedores de la red; por lo menos los doctores de
cuidado primario, los especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio. Esta
información incluirá el nombre, la dirección, los teléfonos de cada proveedor de la
red y los idiomas que habla (aparte del inglés), así como los nombres de aquellos
proveedores que no están aceptando a nuevos pacientes. • Cualquier restricción de su libertad de escoger entre los proveedores de la red.
• Sus derechos y responsabilidades.
• Información sobre los trámites de queja, apelación y audiencia imparcial.
• Información sobre los beneficios disponibles bajo el programa de Medicaid, incluso
la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios. Se hizo así para asegurar que
usted entienda los beneficios a los que tiene derecho. • Cómo obtener beneficios, entre ellos, los requisitos de autorización.
• Cómo obtener beneficios, entre ellos, servicios de planificación familiar, de
proveedores que no pertenecen a la red y los límites a dichos beneficios.
• Cómo recibir cobertura de emergencia y después de las horas normales de consulta, y
los límites a dichos beneficios, entre ellos:
¡¡ La explicación de un estado médico de emergencia, y de los servicios de
emergencia y de posestabilización.
¡¡ El hecho de que no necesita la autorización previa de su proveedor de cuidado
primario para recibir atención de emergencia.
¡¡ Cómo obtener servicios de emergencia, incluso cómo usar el sistema telefónico
de 911 o su equivalente local.
¡¡ Las direcciones de los lugares donde proveedores y hospitales prestan servicios
de emergencia cubiertos por Medicaid.
¡¡ Una declaración sobre su derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para
recibir atención de emergencia
¡¡ Las reglas sobre la posestabilización.
• Las normas sobre envíos a especialistas y a otros servicios que el proveedor de
cuidado primario no presta.
• Las pautas de práctica de Community First Health Plans.
www.cfhp.com | (210) 358-6060
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Notas
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