Download diagnóstico de las hernias abdominales y sus

DIAGNÓSTICO DE LAS HERNIAS
ABDOMINALES Y SUS
COMPLICACIONES EN LA TCMC
SERVICICIO DE RADIODIAGNÓSTICO
Silvia Sánchez Campos
Elena Reimunde Seoane
Laura López González
Luis Martínez Blanco
Leticia González Pastrana
José Ignacio Quintana González
Objetivos:
Utilidad de la TC multicorte en la
identificación de hernias abdominales y
sus complicaciones en pacientes con
clínica de abdomen agudo.
Material y método:
• Realizamos un estudio retrospectivo revisando
•
•
•
las historias clínicas de 19 pacientes
diagnosticados de hernia abdominal por TC
multicorte.
A todos ellos se les realizó previamente una
radigrafía de abdomen simple y en tres casos se
hizo previamente una ecografía.
La TC multicorte se realizó en un equipo de 16
detectores y se realizaron reconstrucciones
multiplanares. Se realizaron cortes de 5mm de
grosor y en la mayoría reconstrucciones de 2
mm.
En 14 de los casos se administró contraste
intravenoso y en 5 contraste oral.
Resultados:
• De las 19 hernias
• 14 fueron de pared
7
idiopáticas, estando 3 incarceradas y 2
estranguladas.
 7 incisionales, estando 4 incarceradas y 1
estrangulada.
• 2 fueron postraumáticas
 Una
por traumatismo cerrado con incarceración.
 Una por traumatismo abierto.
• 3 fueron diafragmáticas
 Una
incarcerada, otra un vólvulo parcial de estómago
y otra producía gran compromiso respiratorio.
Hernias de pared idiopáticas:
AP
CLÍNICA
PROTOCOLO
TIPO
Diagnóstico
en TC
Diagnóstico
quirúrgico
CASO 1
♀ 70a
No
Bulto doloroso de
horas de
evolución
Sin contraste
Cortes de 2 mm
Hernia de
Spiegel
Epiplon
incarcerado
Hernia Spiegel
estrangulada
CASO 2
♀ 76a
Eventración
Dolor en la zona
de eventración
Sin contraste
Cortes de 2 mm
Línea media
paraumbilical
Incarceración y
de necrosis del
epíplon
Eventración
incarcerada
CASO 3
♀ 81a
Eventración
Dolor abdominal
Contraste oral e iv
Cortes de 5 mm
Hernia
umbilical
Signos de
necrosis
Eventración
estrangulada
CASO 4
♀ 75a
No
Obstrucción
intestinal
Contraste iv
Cortes de 2 mm
Inguinal
derecha.
Hernia inguinal
derecha con
obstrucción
intestinal
Hernia
incarcerada
con obstrucción
intestinal
CASO 5
♀ 86a
No
Dolor y
obstrucción
Contraste oral e iv
Cortes de 2 mm
Hernia
inguinal
Obstrucción
intestinal por
hernia inguinal
Obstrucción
intestinal por
hernia
incarcerada
CASO 6
♂ 85a
No
Dolor y vómitos,
sospecha de
isquemia
Contraste iv
Cortes de 2 mm
Hernia
inguinal
Hernia inguinal
sin obstrucción
No cirugía
Mejora con la
reducción
CASO 7
♀ 47a
Tumoración
uterina
Dolor inguinal
Contraste oral e iv
Cortes de 2 mm
Hernia
inguinal
Hernia inguinal
que llega a los
labios mayores
No
Hernias de pared idiopáticas:
• Una hernia ventral
se produce cuando la
línea alba está
interrumpida, puede
suceder a nivel del
ombligo o por encima
(epigástricas) o por
debajo del mismo
(hipogástricas).
CASO 2:hernia ventral
hipogástrica, el
contenido sale entre
los músculos rectos
del abdomen (flechas
amarillas). Se
observa aumento de la
atenuación de la
grasa y dos burbujas
de gas (elipse) como
signos indirectos de
estrangulación con
necrosis del epiplon.
CASO 3: hernia
umbilical. Las asas
que contiene la hernia
están edematosas y con
una pequeña cantidad
de líquido entre
ellas, puede ser un
signo indirecto de
estrangulación. En la
cirugía se vio que el
asa estaba isquémica y
perforada.
Hernias de pared idiopáticas:
• La hernia de
Spiegel aparece por
una debilidad de la
aponeurosis del
oblicuo interno y
transverso. Vemos la
salida entre el
músculo recto y el
oblicuo del abdomen.
CASO 1: H de Spiegel incarcerada:
Paciente que nota un bulto doloroso.
Se observa que el contenido sale entre
el músculo recto y los oblicuos;
discreto aumento de atenuación de la
grasa herniada (flecha), esto puede
ser un signo indirecto de
incarceración.
Hernias de pared idiopáticas:
• Las hernias
•
•
inguinales son las
hernias de pared
abdominal más
frecuentes.
Las indirectas se
introducen en el
conducto inguinal y
pueden llegar al escroto
o a los labios mayores.
Son laterales a los
vasos epigástricos
inferiores.
CASO 7: proyección
coronal. Hernia
con líquido a
través del
conducto inguinal,
llega a la zona de
los labios mayores
(flecha)
CASO 5: Hernia
inguinal (fecha
amarilla) que
provoca obstrucción
intestinal. Las asas
post-obstrucción son
de calibre normal
(fecha azul)
Hernias incisionales:
AP
CLÍNICA
PROTOCOLO
TIPO
Diagnóstico
en TC
Diagnóstico
Quirúrgico
CASO 8
♀ 71a
Histerectomía
5 días antes
Íleo
Contrastes oral e iv
Cortes de 5 mm
Incisional por
el agujero del
drenaje
Asa de
intestino
delgado
incarcerada
Asa de intestino
delgado
incarcerada
CASO 9
♂ 60a
Cistectomía y
briker 10 días
antes
Íleo y clínica
infecciosa
Contraste iv
Cortes de 2 mm
Hernia
inguinal
Hernia
estrangulada
con absceso
Hernia con íleon
estrangulado y
perforado
CASO 10
♂ 60a
Colecistectomía 10 días
antes
Suboclusión
Contraste iv
Cortes de 2 mm
Hernia en
herida
quirúrgica
Obstrucción de
i delgado por
hernia
Hernia incarcerada
con obstrucción
intestinal
CASO 11
♂ 81a
Colecistectomía laparoscópica
Suboclusión
Contraste iv
Cortes de 5 mm
Hernia en
herida
quirúrgica
Hernia de grasa
incarcerada
Hernia con grasa
incarcerada
CASO 12
♀ 60a
Qx por
diverticulitis
Bulto y dolor
Contrastes oral e iv
Cortes de 2 mm
Hernia de
Spiegel
Hernia con
grasa
incarcerada
Hernia con grasa
incarcerada
CASO 13
♂ 57a
Qx por
hipernefroma
Bulto
Contrastes oral e iv
Cortes de 5 mm
Hernia
lumbar e
ingunal con
vejiga
Hernia con
intestino
delgado
No
CASO 14
♂ 70a
Qx por
hipernefroma
Íleo
Sin contraste
Cortes de 2 mm
Hernia
lumbar
Hernia lumbar
y neoplasia de
ciego
Hernia lumbar y
neoplasia de ciego
Hernias incisionales:
• Son una complicación
•
•
•
quirúrgica frecuente.
Son más frecuentes
cuando la incisión es
vertical.
Suelen aparecer en
los primeros meses
tras la cirugía.
Son factores de riesgo
la edad elevada,
obesidad o la
infección de la herida
quirúrgica.
CASO 8: tras una
histerectomía,
salida de un asa
de delgado
(flecha) a través
del agujero por el
que pasa el
drenaje. El asa de
i delgado estaba
incarcerada y
discretamente
dilatada.
CASO 13: Hernia
lumbar tras
nefrectomía
(flecha)
Hernias postraumáticas:
AP
CLÍNICA
PROTOCOLO
TIPO
Diagnóstico
en TC
Diagnóstico
Quirúrgico
CASO 18
♂ 66a
Traumatismo
cerrado hace
unas horas
Dolor y bulto
Sin contraste
Cortes de 5 mm
Flanco
izquierdo
Hernia con
grasa
incarcerada
Hernia con
grasa
incarcerada
CASO 19
♂ 16a
Accidente de
tráfico
Herida abierta
en flanco
izquierdo
Contraste iv
Cortes de 5 mm
Evisceración
por herida
abierta
Evisceración de
intestino
delgado por
herida abierta
Evisceración de
intestino
delgado por
herida abierta
Hernias postraumáticas:
CASO 18: Accidente casual, se golpea en
el flanco izquierdo con un palo, unas
horas después nota un bulto. Se observa
un defecto de la pared (flecha) y
salida de grasa.
CASO 17: Accidente de tráfico, herida
abierta con evisceración de asa de
delgado y líquido libre subhepático.
Hernias diafragmáticas:
AP
CLÍNICA
PROTOCOLO
TIPO
Diagnóstico
en TC
Diagnóstico
Quirúrgico
CASO
15
♂ 50a
Traumatismo
antiguo
Disnea
Sospecha de
derrame
pleural
Sin contraste
Cortes de 2 mm
diafragmática
Hernia con
colon Signos de
sufrimiento
vascular
Hernia con
colon
estrangulada
CASO
16
♀ 45a
No
Dolor
epigástrico,
torácico y
disnmea. Se
pide el estudio
para descartar
TEP.
Contraste iv
Cortes de 2 mm
deslizante y
paraesofágica
Hernia de hiato
con estómago
parcialmente
volvulado
Hernia de hiato
con estómago
parcialmente
volvulado
CASO
17
♂ 18a
Hernia de
Morgagni
Compromiso
respiratorio. Se
pide el estudio
para descartar
TEP.
Contraste iv
Cortes de 2 mm
Hernia de
Morgagni
Hernia de
Morgagni
Hernia de
Morgagni
Cirugía diferida
Hernias diafragmáticas:
• Las hernias
•
diafragmáticas pueden
ser hiatales,
paraesofágicas,
anteromediales o de
Morgagni,
posterolaterales o de
Bochdalek y traumáticas.
Pueden dar síntomas
como epigastralgia,
dolor torácico, disnea,
etc
CASO 15: Hernia
diafragmática posttraumática antigua
izquierda (localización
más frecuente). El
paciente presentaba
disnea y en la TC se
observaba herniación
del colon (flecha azul)
a través de un defecto
del diafragma (flechas
amarillas) y signos de
sufrimiento vascular.
CASO 15: Hernia de
hiato y paraesofágica
por la que se
introduce el
estómago. El paciente
presenta dolor y
disnea y se hace un
protocolo de TEP. En
los cortes coronales
de TC se observa que
el estómago (flechas)
está parcialmente
lobulado.
Complicaciones de las hernias:
• Incarceración:
• La hernia no se puede
reducir. El diagnóstico
nos lo da la
exploración. En la TC
podemos ver signos
indirectos como líquido
en el saco herniario,
engrosamiento de la
pared del asa o
dilatación del asa
proximal.
CASO 11: Paciente que tras
colecistectomía laparoscópica
tiene signos de suboclusión con
vómitos y distensión abdominal.
Se observa salida de grasa a
través de un defecto de la pared
(flecha amarilla) arrastrando un
asa (flecha azul) que está
estenosada y provocando
dilatación de las asas
proximales.
Complicaciones de las hernias:
• Estrangulación:
• Hay un compromiso
vascular con isquemia.
En la TC podemos ver
que la pared del asa
está engrosada con
hiper o hipoatenuación
de la misma, aumento
de atenuación de la
grasa, ascitis y aire o
líquido libre en el saco
herniario.
CASO 9: Paciente intervenido 10 días
antes por una neoplasia de vejiga
relizando una cistectomía con Bricker.
Observamos en el corte coronal que el asa
que se hernia corresponde al asa ileal
del Bricker (la flecha azul señala la
sutura). En el saco herniario hay gas y
líquido libre (flecha amarilla) signos
indirectos de estrangulación
Complicaciones de las hernias:
• Obstrucción:
• Las hernias constituyen
una frecuente causa de
obstrucción intestinal.
• Es raro que la
obstrucción se produzca
en el colon.
• Con las
reconstrucciones
multiplanares podemos
ver el punto de
transición en la hernia
con dilatación del asa
de intestino delgado
proximal y el asa distal
de calibre normal.
CASO 10: Paciente
con clínica de
suboclusión. Se
le había
realizado una
colecistectomía
10 días antes.
Vemos una pequeña
hernia en la zona
de la herida
quirúrgica(flecha
amarilla) que
provoca
obstrucción de
intestino
delgado.
Conclusiones:
• La TC nos permite hacer reconstrucciones de menor
•
•
•
grosor con la misma radiación y sus reconstrucciones
multiplanares son fundamentales para el estudio de la
pared abdominal, ver el origen de la hernia, su
contenido y los signos de sospecha de complicación.
Las principales complicaciones que encontramos fueron
la incarceración con obstrucción intestinal y la
estrangulación con necrosis intestinal.
Además la TC nos ayuda a diferenciar las hernias de
otras masas abdominales como los hematomas de
pared, abscesos en pared postcirugía, tumores…
Consideramos útil administrar contraste intravenoso para
estudiar correctamente la pared intestinal sin considerar
necesario la utilización del contraste oral.
Bibliografía:
• Diego A. Aguirre, MD; Agnes C. Santosa, MD; Giovanna
•
•
•
Casola, MD; Claude B. Sirlin, MD.Abdominal Vall hernias:
imaging Features, complications and diagnostic pitfalls at
Multi- detector CT. RadioGraphics 2005; 25: 1501-1520.
Golladay E, McCrudden KW. Abdominal hernias. eMedicine; May 2007.
Diego A. Aguirre, Giovanna Casola, Claude Sirlin.
Abdominal wall hernias: MDCT findings. AJR 2004; 183:
681-690.
Eisemberg. Radiología gastrointestinal. Marban. 3 ed
1997; 161-180.