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DICTAMEN Nº: 205/2011
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don OMG y doña MHN como consecuencia del fallecimiento de su hija debido a
la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
ANTECEDENTES
1.
Mediante escrito del Director General de Osakidetza-Servicio vasco de salud, de
fecha 15 de junio de 2011 con registro de entrada en esta Comisión del día 23 de
junio de 2011, se somete a su consulta la reclamación de responsabilidad
patrimonial formulada por don … (en adelante, OMG) y doña … (en adelante,
MHN) por los daños sufridos como consecuencia del fallecimiento de su hija, la
menor … (en adelante, AMH) tras la asistencia sanitaria que le fue prestada por
el servicio público de salud.
2.
Los interesados presentaron reclamación de responsabilidad patrimonial contra
Osakidetza-Servicio vasco de salud mediante escrito con fecha de registro de
entrada del día 1 de diciembre de 2009, imputando el daño sufrido a una
actuación negligente por parte de los facultativos y demás personal sanitario que
asistió el parto de su hija en el centro hospitalario y que derivó en un sufrimiento
fetal del neonato cuyas secuelas provocaron finalmente su fallecimiento. Como
consecuencia de ello, se solicita una indemnización que los reclamantes cifran en
la cantidad de doscientos mil euros (200.000,00 €) en concepto de daño moral.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y sus
respectivos justificantes, de la siguiente documentación: (i) Reclamación de
responsabilidad patrimonial, (ii) Resolución de incoación del expediente y
nombramiento de Instructor y Secretario, (iii) Historia Clínica, (iv) Informes
médicos del Hospital Alto Deba y del Hospital Donostia, (v) Informe de la
Inspección Médica, (vi) puesta a disposición del expediente y trámite de audiencia
y (vii) propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.
CONSIDERACIONES
I
4.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con el art. 3.1 k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la
Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12
de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre
responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica
Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los
casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración
cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000
€).
II RELATO DE LOS HECHOS
5.
Con fecha del día 8 de diciembre de 2008, a las 03:45 horas, doña MHN, de 35
años de edad, primípara, ingresó en el Hospital … tras la rotura espontánea de la
bolsa amniótica y sentir las contracciones que anunciaban un próximo parto a
término, tras 40 semanas de gestación transcurridas con normalidad.
6.
A las 09:30 horas del día del ingreso se comenzó la inducción al parto por bolsa
rota. El trabajo del parto duró aproximadamente 11 horas y 30 minutos, en su
mayor parte bajo analgesia epidural, finalizando con un periodo expulsivo largo de
3 horas y 15 minutos de duración.
7.
Sobre las 00:50 horas del día 9 de diciembre, y tras haber fracasado el descenso
mediante parto vaginal instrumentalizado por ventosa, doña MHN dio a luz
mediante cesárea a su hija AMN, la cual presentaba en el momento de su
nacimiento situación de parada cardiorrespiratoria y sospecha de aspiración
meconial, requiriendo maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas.
8.
Dado el estado de salud que presentaba la recién nacida, sobre las 03:20 horas
del mismo día 9 de diciembre fue trasladada al Servicio de Pediatría del Hospital
…, ingresando sobre las 04:00 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Neonatología afectada de una depresión perinatal por pérdida de bienestar fetal y
sospecha de aspiración meconial.
9.
Tras el alumbramiento, y con el fin de facilitarle la realización de los cuidados
postoperatorios en proximidad que previsiblemente iba a requerir su hija AMH,
doña MHN fue igualmente trasladada el mismo día 9 de diciembre desde el
Hospital … al Hospital …, ingresando el Servicio de Urgencias de
Tocoginecología de dicho Hospital a las 19:35 horas. Tras ser asistida en el
Servicio de Ginecología del Hospital … como consecuencia de la cesárea a la
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que fue sometida, doña MHN obtuvo el alta con fecha del día 14 de diciembre de
2008.
10.
Finalmente, se produjo el fallecimiento de AMH a las 10:05 horas del día 16 de
diciembre de 2008, al devenir un deterioro clínico progresivo con insuficiencia
renal y fallo multiorgánico que derivó en parada cardiaca irrecuperable tras infarto
agudo de miocardio.
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento
11.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
12.
Sin problema de plazo para la interposición de la reclamación de responsabilidad
patrimonial, la tramitación de la reclamación se ha acomodado en lo sustancial a
lo establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, (i) los actos de instrucción
han sido realizados por órgano competente; (ii) se han emitido los
correspondientes informes por parte de los Servicios afectados, en este caso, los
Servicios de Pediatría y Obstetricia y Ginecología del Hospital …, el Servicio de
Neonatología del Hospital … y la Inspección Médica; (iii) se ha llevado a efecto la
puesta a disposición del expediente y el trámite de audiencia y (iv) se ha
elaborado la propuesta de resolución.
13.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con
creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del
Reglamento.
14.
Observamos asimismo que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en el
que ha permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que su
instructor acordó el día 22 febrero de 2010 solicitar a la Inspección Médica la
emisión de informe pericial, el cual no es recibido en el Registro General del
Departamento de Sanidad y Consumo hasta el día 8 de febrero de 2011.
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15.
Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la
Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41
LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso
en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.
16.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al
sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).
B) Análisis del fondo
17.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra
hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de
aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el
funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional
duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, de modificación de la LRJPAC).
18.
A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: “el ente público OsakidetzaServicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía
administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así
como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante
terceros por el funcionamiento de sus servicios.”
19.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
20.
En dicho sentido, si bien la actividad sanitaria presenta unas características
específicas de las que a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión
que resulta de utilidad para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina
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elaborada para analizar las reclamaciones que denuncian una intervención
inadecuada de servicios públicos de carácter prestacional.
21.
Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la
imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento
anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas
que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen), pero también el
deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada
servicio a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente
establecidos respecto de dicho servicio.
22.
La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea
atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el
funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la
prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado
al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que
el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo.
23.
Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la
concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.
24.
Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia
sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la
locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del
concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
25.
Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el supuesto concreto se ha
dado o no un funcionamiento normal del servicio público, para lo cual deben
valorarse los recursos disponibles por la Administración sanitaria para prestar la
asistencia médica, la forma en que, atendidas las características específicas del
caso, fueron empleados dichos recursos y, en conclusión, analizar si la actuación
asistencial cuestionada responde o no al estándar razonable de funcionamiento
del servicio.
26.
Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la
LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo “… las lesiones producidas
al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo
con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que
no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de
la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.”
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27.
La incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. De este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus
servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser
tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia
médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.
28.
Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas
del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso
suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud
del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
29.
A este respeto, la jurisprudencia (SSTS 9.3.1998, 14.10.2002, 19.7.2004) ha
venido señalando que la obligación del profesional médico siempre es de medios
y no de resultados, sustanciándose esta obligación en los siguientes deberes:
a)
Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a su disposición
donde se produce el tratamiento, realizando las funciones que las técnicas de
salud aconsejan y emplean como usuales.
b)
Informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico.
c)
Continuar el tratamiento al enfermo hasta que pueda ser dado de alta
advirtiendo de los riesgos del abandono del tratamiento.
30.
En estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes técnicos, ya
que si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
31.
Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad
entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar
el alcance de la relación, en su caso, existente.
32.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede examinar su aplicación al
caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.
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33.
La reclamación de responsabilidad patrimonial se plantea sobre la presunción de
haberse producido en el presente caso una deficiente asistencia sanitaria, por
cuanto que, en opinión de los reclamantes, los profesionales del servicio público
de salud que atendieron el parto de AMH deberían haber diagnosticado y resuelto
el proceso de asfixia fetal, al disponer de medios para ello, razón por la cual
actuaron negligentemente, violando los protocolos de su lex artis.
34.
En su escrito de reclamación los interesados, si bien no aportan informe médico
pericial alguno, sí que exponen de manera pormenorizada, con precisas
alusiones a datos clínicos, diversos argumentos destinados a sostener su
solicitud de indemnización por responsabilidad patrimonial, precisando de este
modo lo siguiente:
35.
Doña MHN, de 35 años de edad y próxima a cumplir los 36 años de edad en el
mes de diciembre de 2008, rompió aguas a las 03:00 horas del día 8 de
diciembre de 2008, siendo trasladada al Servicio de Urgencias del Hospital …
ante la inminencia del parto.
36.
Sobre las 01:00 horas del día 9 de diciembre de 2008, su hija AMH nació por
cesárea, en situación de parada cardiorrespiratoria, tras haberse visto sometida a
un prolongado sufrimiento fetal cuyas secuelas finalmente provocaron su
fallecimiento el día 16 de diciembre de 2008.
37.
El embarazo de doña MHN era de riesgo, tanto por la edad, a punto de cumplir
los 36 años de edad, como por su condición de primípara y por la obesidad que
presentó durante su embarazo (92,5 kg. en la semana 34 + 2). Dicha afirmación
se ampara en el contenido de los Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal
del Instituto Universitario Dexeus, conforme a los cuales, el embarazo a partir de
los 35 años “debe ser considerado de riesgo elevado”, dado que existe “un incremento de
distocias dinámicas y cervicales, con posibilidad de atonía uterina, y un número superior al
habitual de situaciones transversas, presentaciones podálicas y reflexionadas ”.
38.
Asimismo, el feto era grande en relación con la envergadura de la paciente (1,57
m).
39.
Dicha situación de riesgo incrementado debió implicar una especial y mayor
cautela diagnóstica ante la evidente sintomatología que presentaba la paciente.
40.
Los fracasados intentos de extracción fetal por vía vaginal con ventosa ─técnica
contraindicada en supuestos de sufrimiento fetal intenso, como es el caso─ no
fueron sino fruto de la negligente imprevisión del personal médico sanitario
interviniente. Fue precisamente la carencia de medios personales adecuados y
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suficientes, con motivo al parecer del puente de la Inmaculada, uno de los
factores que contribuyeron a desencadenar el fatal resultado.
41.
A partir de las 20 horas de la tarde de día 8 de diciembre, tan sólo quedaron a
cargo del Servicio un ginecólogo y una matrona, dándose la coincidencia de que
en esa tarde/noche tuvieron que atender otro parto por cesárea. Por esta razón,
la reclamante estuvo desasistida durante horas por estar el ginecólogo y la
matrona atendiendo a la otra parturienta, sin nadie que vigilara el control
cardiotocográfico de doña MHN, produciéndose un retraso asistencial que fue la
causa del grave sufrimiento fetal padecido por AMH y de que naciera en situación
de parada cardiorrespiratoria.
42.
Se produjo un retraso asistencial ─y un retraso evidente en la práctica de la
cesárea, produciéndose el nacimiento al de 22 horas de la rotura espontánea de
la bolsa amniótica─ el cual motivó el grave sufrimiento fetal padecido por AMH y
de que naciera en situación de parada cardiorrespiratoria.
43.
A pesar de que la paciente se hallaba monitorizada, el personal sanitario,
obligado a un eficiente seguimiento del control cardiotocográfico, no advirtió la
baja variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal ni la persistente taquicardia que la
gráfica reflejaba de forma continuada, y que dio luego paso a deceleraciones
tardías muy acusadas. Nadie valoró esos síntomas de sufrimiento fetal ni se
pautó tras ello las medidas terapéuticas que se encuentran protocolizadas, siendo
lo único procedente, a partir de determinado momento, la realización de una
cesárea urgente.
44.
Se vulneraron nuevamente los protocolos existentes, ya que no se realizaron
pruebas como una microtoma de sangre fetal (Prueba de PH) o la Prueba de
Posse (Prueba de oxitocina), las cuales hubieran objetivado la situación de
sufrimiento fetal, llevando a la realización urgente de una cesárea.
45.
El propio síndrome de aspiración meconial grave que presentó la niña al nacer, es
una prueba más del sufrimiento fetal que padeció.
46.
El Hospital … no ha entregado a los reclamantes la analítica/gasometría del
cordón umbilical, la cual deviene en una prueba médico legal de valor irrefutable,
pues el equilibrio ácido-base de arteria y vena umbilical tras el nacimiento ofrece
una prueba diagnóstica certera del estado de bienestar fetal y es un método útil
para saber si el neonato ha sufrido o no asfixia prenatal o intranatal. Este análisis
del equilibrio ácido-base del cordón umbilical se realiza como protocolo
preestablecido en los hospitales de Osakidetza-servicio vasco de salud y deviene
especialmente obligado en presencia de trazados cardiotocográficos patológicos
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o sospechosos. Dicha prueba acreditaría una acidosis metabólica importante, con
un bicarbonato muy disminuido y un acusado déficit de bases, objetivando en
definitiva el sufrimiento fetal agudo padecido.
47.
La historia clínica incorporada al expediente recoge los siguientes aspectos de
especial relevancia en relación con el episodio asistencial cuestionado:
48.
Informe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital …, de autopsia de AMH:
“…El infarto es de afectación transmural sin evidenciarse una preferencia de
afectación subendocárdica.
Se observa a nivel macro y microscópico un nivel de trabeculación en la
superficie luminal de la pared ventricular que parece alcanzar al menos el 50%
del espesor. El infarto es de afectación ventricular izquierda, apex y tabique
ventricular. Todos estos parámetros asociados sugieren la posibilidad de una
miocardiopatía ventricular izquierda no compactada, entidad de reciente
definición caracterizada por un aumento de la trabeculación en la superficie
luminal ventricular.”
49.
Informe de alta del Servicio de Pediatría del Hospital …, de fecha 9 de diciembre
de 2008:
“…Parto por cesárea por fracaso de descenso tras intentar parto vaginal
instrumentalizado por ventosa (en todo momento registro cardiotocográfico
normal).
Nace en PCR Apgar 0 iniciando medidas de ventilación con presión positiva
remontando lentamente Fc. Braquicardia mantenida (FC <60 lmp) por lo que se
inician medidas de reanimación cardiopulmonar avanzadas (ventilación con
ambú y masaje cardiaco efectivo). Durante un tiempo aproximado de 2-3
minutos se realiza RCP recuperando ritmo y Fc a partir de ese momento…
En el momento de intubar se constata presencia de líquido meconial espeso en
cavidad orofaríngea que dificulta visión de cuerdas por lo que se aspiran
secreciones y se procede a intubación con TET nº 3,5 que es sustituido hasta
en tres ocasiones por abundante contenido meconial en el mismo. En el
momento de la intubación realiza esfuerzo respiratorio muy leve.
Se monitoriza canaliza vía intravenosa (caterización de vena umbilical y vía
periférica em mando –sic- derecha) realizándose extracción de analítica y
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expansión con SSF. Tras llegada de analítica con marcada acidosis metabólica
se administra bicarbonato Bi Na 1m (1ml/kgr).
…Se sospecha posible aspiración meconial dado que el pulmón presenta
mucha resistencia a ventilación manual...
Al conectar a VM no se objetivan problemas de presiones en el manejo de la vía
aérea ya que en ningún momento realiza pico de presión superior a 20mmHg lo
que nos hace dudar de que se trate de una aspiración de meconio.
…Impresión
diagnóstica:
depresión
perinatal.
Sufrimiento
fetal.
Parada
cardiorrespiratoria. Acidosis metabólica. Sospecha de aspiración de meconio”.
50.
Según señala el Informe de la Sección de neonatología del Hospital …, de fecha
4 de febrero de 2010, la niña AMH ingresó en dicho Servicio afectada de una
depresión perinatal por pérdida de bienestar fetal, añadiendo que “durante los 8 días
que permaneció ingresada en nuestro Servicio fue atendida con todos los protocolos
internacionales de Medicina Perinatal que requería para sus dolencias, pese a ello no se
consiguieron buenos resultados dado el fallo multiorgánico con numerosos infartos que
padecía”.
51.
Se incluye igualmente en el expediente un Informe del Servicio de Pediatría del
Hospital …, de fecha 5 de febrero de 2010, cuyo contenido es el siguiente:
“…Efectivamente tal y como consta en el documento citado el pH de cordón es
un dato orientativo sobre la situación clínica del RN en el momento del parto. En
el H. … este procedimiento se aplica a todos los RN tras el parto como se
recoge en el protocolo de atención al RN.
En este caso, la extracción de pH de cordón no se realizó porque en ese
momento se priorizó la atención a la RN que se encontraba en parada
cardiorrespiratoria (PCR). Todos los esfuerzos y actos de todo el personal
médico y no médico estaban encaminados a resolver esta situación. Se aplicó el
protocolo de RCP neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) y
el grupo de RCP pediátrico y neonatal del País Vasco.
El conocer el pH de cordón no hubiese alterado… la atención médica inmediata
dispensada a AMH. En ningún protocolo de reanimación neonatal (situación en
la que nos encontramos) este dato es tenido en cuenta ni valorado para
modificar las medidas iniciales de reanimación.
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En el caso de AMH no se pretende ocultar ni se ha hecho desaparecer ese
dato. Es un dato que no adjunta el informe de alta porque no existe tal y como
se puede comprobar en los registros de entrada del laboratorio de nuestro
centro.
El pH de cordón de nuestra paciente puede inducirse como claramente
patológico si tenemos en cuenta los siguientes factores:
a. Apgar 0 al nacimiento y al minuto
b. Analítica tras maniobras de reanimación con Apgar 3 a los 5,7 y 10 minutos
de ;pH 6.89 con p02 100 mmHg pC02 de 39 Bi 6.7 mmol/l EB -30.8 sat 02 90%
c. En el propio informe de alta se recoge el diagnóstico de "Depresión perinatal.
Sufrimiento fetal”.
52.
Por su parte, el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital … ha emitido
un informe al respecto, de fecha 5 de febrero de 2010, el cual expone los
siguientes planteamientos:
“Los protocolos de medicina perinatal del Instituto Dexeus son unos más de las
guías clínicas publicadas. De forma habitual nos guiamos con las que publica la
SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología).
Todo embarazo es de riesgo. Algunas guías hablan de alto y bajo riesgo.
Nosotros nos guiamos por una valoración dinámica de la gestación, asumiendo
que hay factores que incrementan el riesgo. La edad materna nos es más que
un factor más.
La obesidad es un factor de riesgo más. Además en el servicio contamos con un
protocolo específico (único entre los hospitales de Osakidetza), lo que muestra
una especial sensibilización con este factor.
No existe evidencia científica alguna que justifique en la actualidad hacer
cesáreas electivas por sospecha de feto macrosómico. De cualquier manera no
es este el caso, aunque así lo den a entender.
La prueba de parto instrumental (ventosa), se realizó porque cumplía las
condiciones necesarias: dilatación completa, feto reactivo, plano de Hodge
adecuado,...
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Todas las guardias de este hospital y de los demás comarcales de la red,
cuentan con el personal necesario para asumir los partos; no influyen los
puentes festivos, ni otras circunstancias.
La rotura espontánea de bolsa amniótica es un hecho fisiológico y no implica un
incremento del riesgo.
La matrona, salvo para recibir al recién nacido, sigue estando controlando el
resto de la actividad en la unidad de partos, pues hay un protocolo específico, y
es una enfermera de planta la que acude al quirófano si hay una parturienta en
la unidad de partos.
La dilatación completa durante 2-3 horas en una primípara se consideran
tiempos adecuados en situación de bienestar fetal controlados.
La prueba de Posse es una prueba preparto, nunca una prueba intraparto, …
La determinación de ph fetal con microtoma intraparto es una práctica
protocolizada en el servicio en aquellos casos de cardiotocografía patologíca,
para valorar la actitud a tomar; no se realizó porque no se consideró indicada.
La aspiración meconial es un hecho trágico, que se produce en segundos,
impredecible y fatal; en este caso insospechado, ya que no se objetivó
presencia de meconio espeso hasta la realización de la cesárea.
Todos nuestros recién nacidos cuentan con la determinación de ph en cordón
umbilical; la excepcionalidad de la situación, urgencia vital inmediata, hicieron
que esta determinación no se realizara (ver informe de pediatría)”.
53.
El informe de la Inspección Médica, de fecha 31 de enero de 2011, resulta
clarificador, abordando los distintos aspectos contenidos en el escrito de
reclamación de manera detallada, en base a un riguroso análisis tanto del caso
clínico como de las circunstancias fácticas que se concitaron en el fallecimiento
de AMH. A este respecto, han de destacarse los siguientes argumentos
contenidos en el señalado informe:
“Hechos objetivados:
Doña MHN, de 35 años de edad, ingresó en el Hospital … el 8 de diciembre de
2008, a las 3h 45m, tras ser valorada en Sala de Partos por rotura espontánea
de la bolsa de las aguas, en su primer embarazo a término (folio 290).
Inicialmente ingresó en planta para seguir su evolución dado que no presentaba
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signos de parto inminente y la evaluación fetal mediante Cardiotocografía (CTG)
mostraba un feto reactivo (folios 290, 321, 322 y 323).
Se trataba de una paciente conocida por haber sido controlada en consultas
externas de Ginecología en las semanas 10, 36, 38 y 39 de gestación. En el
control médico correspondiente a la semana 36 (+3) presentaba constantes
vitales dentro de la normalidad así como la analítica complementaria, incluida la
glucosa (folios 312, 313 y 314). La ecografía fetal mostraba un feto de sexo
femenino, en cefálica, con una mínima dilatación pielocalicial en ambos riñones.
El control cardiotocográfico del feto fue normal. A pesar de estos resultados y
ante un peso materno de 96 kgrs para una talla de 1,56 mtrs, se solicitó la
valoración del servicio de Anestesia siguiendo el protocolo establecido para
gestantes obesas, sobre la idoneidad del centro hospitalario … para atender en
el parto a la paciente (folios 290, 304 y 308). Tras examen físico y pruebas
complementarias el médico anestesista atribuyó un riesgo ASA 1, decidiendo
que no existía ningún problema para atender en el hospital a esta paciente
(folios 302, 303, 309, 310 y 311).
A las 9h 30m del día del ingreso se comenzó la inducción al parto por bolsa
rota. El trabajo del parto duró 11 h 30m, en su mayor parte bajo analgesia
epidural. Finalizó con un periodo expulsivo largo, de 3h15m de duración. En
todo momento permaneció controlada por la matrona quien realizó el
seguimiento del progreso del parto mediante el partograma (protocolo
establecido para el control de los diferentes indicadores materno-fetales) y del
bienestar fetal mediante un aparato de registro cardiaco fetal tipo Sonicaid, con
la supervisión de los médicos ginecólogos que, iniciada ya la dilatación cervical,
fueron valorando su progreso a las 17h 30m, a las 21,00h, a las 22,00h y a las
24h 15m (folio 284, 285, 288 y 289).
Según los registros del partograma (folio 284), se llegó a la dilatación completa
a las 21 h, quedando pendiente por realizar el descenso cefálico. Los registros
de frecuencia cardiaca fetal disponibles hasta las 21 h 3Om mostraban
bradicardias aisladas, de muy corta duración y con recuperación espontánea
completa y mantenida (folio n° 330 correspondiente a las 12h30m, folio 333
correspondiente a las 13h 40m, y folio 341 correspondiente a las 16h 50m). Se
observaban así mismo, imágenes artefactadas por pérdida de foco (folios 344,
347 y 350). Entre las 22h 20m y las 23h 30m se apreciaron bradicardias de
mayor duración, coincidiendo con los momentos de empuje maternos, tal y
como está reflejada en la hoja de evolución de la matrona (folios 289, 353, 354 y
355).
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A las 00h 15m, ante el alargamiento del periodo expulsivo y la aparición de las
bradicardias referidas con anterioridad, relacionados con los momentos de
contracción voluntaria materna (folio 289, registro de las 24h), los médicos
ginecólogos decidieron la extracción por ventosa, con criterios adecuados
(plano III-IV de Hodges), acompañado de episiotomía. Tras 3-4 intentos fallidos,
se adoptó el protocolo de cesárea por parto instrumental fallido, con riesgo ASA
II. La paciente entró en el quirófano a las 00 h 45m (folios 278 y 292), habiendo
escuchado antes de su traslado el latido fetal (folio 289). Al abrir el útero se
observó el líquido amniótico teñido de meconio, extrayendo una niña a término,
cianótica, hipotónica, en parada cardio-respiratoria, que requirió maniobras de
reanimación avanzada. El Apgar 0 al minuto subió a 3 a los 5, 7 y 10 minutos
(folios 113 y.278). Al introducir el tubo endotraqueal se constató la presencia de
meconio en vías aéreas.
Mantenida bajo ventilación mecánica, se instauró tratamiento para su
oxigenación y la corrección metabólica de la acidosis, antes de su traslado al H
…. Dada la reacción de la niña a la ventilación mecánica la médico pediatra
puso en duda la responsabilidad de la aspiración meconial en el cuadro clínico
que presentaba (folio 84, 359). La recién nacida fue trasladada al servicio de
Neonatología del Hospital …, en … (folios 113, 358, 359) donde ingresó entre
las 4 y las 5,00 h del 9/12/2008 (folios 72 y 74). El mismo día del nacimiento se
evidenció la existencia de un infarto de miocardio que condicionó una disfunción
de ventrículo izquierdo (folios 96, 97, 115 y 121). Falleció a los 7 días de vida
por fallo multiorgánico y parada cardiaca irrecuperable (folios 78, 116).
El informe de necropsia confirmó la existencia de un infarto agudo de miocardio
en ventrículo izquierdo, punta y tabique interventricular, transmural, sin
evidenciarse una afectación preferente subendocárdica. El peso del corazón
mostró un aumento respecto a los valores habituales establecidos en las tablas
de referencia, en relación al peso corporal. Tanto macroscópica como
microscópicamente se observó una trabeculación en la superficie luminal de la
pared ventricular estimada en al menos un 50% del espesor. Por la conjunción
de todos los parámetros hallados en el estudio del corazón se sugirió la
existencia de una Miocardiopatía Ventricular Izda No Compactada …
Los padres fueron informados en todo momento de los hallazgos clínicos, de la
evolución, del pronóstico y de los resultados de la necropsia…
Información complementaria:
El Ventrículo Izquierdo No Compactado (VINC), es una forma rara de
miocardiopatía recientemente reconocida, descrita por primera vez el año 1984.
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Se trata de una anomalía morfológica que ocurre como consecuencia de la
detención del desarrollo fetal del corazón, entre la 5a y 8a semana de vida
embrionaria, cuando se produce la compactación gradual del miocardio...
Considerada como una enfermedad rara, su mejor conocimiento y el avance en
las técnicas de imagen ha hecho que actualmente se diagnostique con una
frecuencia creciente…
La prevalencia en la vida fetal del conjunto de las miocardiopatías, incluida la
miocardiopatía no compactada, es estimada entre el 6 y el 11 mientras que en
los recién nacidos y niños, esta prevalencia baja a cifras entre el 2-7%. Los
abortos, en un tercio de los fetos afectados, son con probabilidad los
responsables de estas diferencias... Hay muy pocos casos de Ventrículo
Izquierdo No Compactado (VINC) con diagnóstico prenatal. A la realidad
anteriormente descrita se suma el hecho de que el estudio ecocardiográfico
fetal, no siempre confirma las sospechas diagnósticas, incluso en pacientes
gestantes con antecedentes familiares de VINC, o ante imágenes compatibles
con una hipertrofia ventricular o una función ventricular deprimida…
Valoración de los hechos:
…El trabajo del parto se realizó en un tiempo normal (11 h 30 m), parte de él
bajo analgesia epidural…
En todo momento estuvo bajo el control de la misma matrona, quien en las
continuas y repetidas valoraciones del partograma y en sus hojas de
seguimiento describe la presencia de feto reactivo. Los médicos de guardia del
servicio, dos ginecólogos, en sus controles intermitentes, valoraron los registros
así como el estado de la paciente, sin que modificasen los controles
establecidos, tal y como queda reflejado en las hojas evolutivas de la matrona.
Entre las 23h y las 00h del día 9 se anota la existencia de braquicardias
asociadas al trabajo de empuje materno, braquicardias que no siempre tienen
origen hipóxico ya que pueden ser desencadenadas por el estímulo de las
contracciones uterinas. Sin embargo, el estado de la RN al extraerla del útero
materno, refleja la existencia de un sufrimiento fetal intenso, de origen hipóxico
que, si no fuera porque en la evolución inmediatamente posterior de la niña se
evidencian complicaciones cardiacas graves, se hubiesen asociado al proceso
del parto. El infarto de miocardio diagnosticado en el Hospital … a las pocas
horas de ser ingresada la niña, no es una lesión que pueda ser asociada a una
hipoxia perinatal ya que en éstos, las lesiones son subendocárdicas y no
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transmurales, como se especifica en el informe del médico patólogo que hace la
necropsia.
Los hospitales comarcales de Osakidetza con servicios de Ginecología como el
del …, mantiene su plantilla de guardia para atender las 24 horas del día las
necesidades urgentes y no urgentes de pacientes ingresadas o de quienes no
es necesario que ingresen. Es habitual que coincidan parecidas necesidades en
más de una paciente por lo que la coincidencia de dos mujeres primíparas
realizando el trabajo del parto el mismo día es totalmente asumible sin
menoscabo de la calidad en la atención que precisen.
Valoración:
La familia no ha hecho referencia a la circunstancia de que su hija naciese con
una grave anomalía cardiaca…Esta enfermedad, con gran probabilidad,
condicionó la evolución de los hechos.
No he apreciado una falta de atención en la valoración del riesgo de embarazo,
riesgo condicionado por la obesidad de la gestante en mayor medida que por su
edad.
Tampoco se puede considerar una aplicación incorrecta de la ventosa en las
circunstancias previas al parto ya que aun con un periodo expulsivo prolongado,
con cabeza encajada en plano III-IV de Hodges, está indicado el parto
instrumental, como tentativa previa a una cesárea.
Los registros de frecuencia cardiaca fetal (FCF) fueron interpretados por la
matrona, profesionalmente capacitada para ello y por los médicos ginecólogos
de guardia.
En el momento del nacimiento de la niña, siguiendo el protocolo, se priorizó su
reanimación y tratamiento, por encima de los controles de ph u otras analíticas
habituales.
Por último, durante el día señalado, la presencia dos médicos ginecólogos de
guardia junto con una matrona garantizaba la atención de las necesidades de
los pacientes.
Por todo ello, esta inspectora médica considera que en la atención a la niña
AMH y en la atención a su madre, MHN, no se ha vulnerado la lex artis.
54.
Osakidetza-Servicio vasco de salud desestima en su propuesta de resolución la
existencia de responsabilidad patrimonial al entender que, sobre la base de la
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documentación obrante en el expediente, la asistencia médica prestada fue
correcta y adecuada a los síntomas y signos que presentaba la paciente,
actuándose en consonancia.
55.
Tal y como se ha señalado anteriormente, la imputabilidad de responsabilidad
patrimonial a la Administración sanitaria ha de manifestarse en un funcionamiento
anormal del servicio asistencial, lo cual requiere que se haya ocasionado un
resultado lesivo vinculado causalmente a las actuaciones médicas realizadas.
Aprecia la doctrina en este sentido, que para que un hecho merezca ser
considerado como causa del daño, es preciso que lo sea en sí mismo para
producirlo según la experiencia común, es decir, que tenga una especial aptitud
para producir el efecto lesivo.
56.
Dicha relación de causalidad requiere en todo caso que quien reclama pruebe la
relación de causalidad entre la disfunción administrativa alegada y el daño
generado.
57.
En este caso concreto, y de acuerdo con el contenido de la historia clínica y los
informes médicos incorporados al expediente, la Comisión estima que el personal
sanitario que atendió a doña MHN y a la niña AMH, tanto en el Hospital … como
en el Hospital …, realizó una valoración clínica acorde a los signos y síntomas
que la reclamante presentaba en ese momento, haciendo uso de los medios
materiales y humanos adecuados, y guiando su actuación conforme a los
protocolos de aplicación al caso, no resultando probada la existencia de la
desatención o retraso asistencial denunciado por los reclamantes.
58.
Así, del informe de la inspección médica se infiere que el equipo médico que
asistió a doña MHN y a la niña AMH actuó en todo momento en consonancia con
el estadio clínico de las pacientes, poniendo a su disposición los elementos
precisos para evaluar su evolución y tratamiento de forma continuada,
concluyendo que la asistencia recibida se halla dentro de los limites exigidos por
la lex artis ad hoc. Dicho informe de la Inspección Médica no elude ninguno de los
argumentos que sustentan la reclamación, dando una respuesta clínica razonada
a cada uno de ellos, tanto desde el punto de vista clínico como organizativo, a la
vez que identifica la causa directa del fallecimiento de la niña AHM con una
patología cardiaca de origen congénito, no asociada a una hipoxia perinatal.
59.
Conforme a ello, la Comisión no encuentra base para refutar técnicamente (pues
no hay otra forma de desvirtuar los informes médicos obrantes en el expediente)
la valoración de la praxis médica que proporciona el expediente, dado que la
reclamante no acompaña dictamen profesional alguno que avale sus
afirmaciones ni ha formulado alegaciones al respecto en el trámite de audiencia
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que contravengan las argumentaciones contenidas en los señalados informes
técnicos.
60.
En definitiva, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se
recogen en el expediente, la Comisión estima que no ha quedado acreditada la
tesis de la mala praxis, por lo que considera que no existe responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria en el presente supuesto.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por don OMG y doña MHN por
la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud a su hija
AMH.
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