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DICTAMEN Nº: 103/2015
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña MMFP tras el fallecimiento de su esposo, don AIM, como consecuencia de
la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
El 12 de mayo de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 4 de mayo
anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en
adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de
responsabilidad patrimonial formulada por doña … (doña MMFP) por los daños
sufridos tras el fallecimiento de su esposo, don … (don AIM), atribuido a la
asistencia prestada por Osakidetza.
2.
La indemnización solicitada se concreta en la cantidad total de noventa y cuatro
mil seiscientos veinte euros con diecisiete céntimos de euro (94.620,17 €),
calculada conforme a la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos
de Pensiones de 21 de enero de 2013. De esa cantidad total reclamada, ochenta
y seis mil dieciocho euros con treinta y cuatro céntimos de euro (86.018,34 €)
corresponden a la tabla de indemnizaciones básicas por muerte; y ocho mil
seiscientos un euros con ochenta y tres céntimos de euro (8.601,83 €), al 10% de
la cantidad anterior, en concepto de factor de corrección, teniendo en cuenta los
ingresos de don AIM (pensionista).
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a) Escrito de reclamación suscrito por un letrado en representación de doña
MMFP, registrado en Osakidetza el 27 de diciembre de 2013. Se acompaña
numerosa documentación médica que obra en la historia clínica de don AIM;
certificado de defunción, libro de familia y copia de los documentos nacionales
de identidad de los esposos; y copia de una reclamación al Ararteko y la
respuesta de este, en relación con la petición a Osakidetza por doña MMFP de
copia de la historia clínica del fallecido.
b) Resolución nº 16/2014, de 9 de enero, del Director General de Osakidetza, por
la que se admite a trámite la reclamación y nombra instructor y secretaria del
expediente.
c) Acuerdo del instructor, de 15 de enero siguiente, por el que solicita al director
médico del Hospital Universitario … (HU), …, la historia clínica de don AIM y
los informes médicos de los servicios implicados.
d) Historia clínica de don AIM remitida junto con oficio de 7 de febrero de 2014 de
la Unidad de documentación clínica y archivo del Servicio de gestión de
pacientes del HU
e) Informes del jefe de la Unidad de gestión clínica de medicina intensiva del HU,
(de 29 de enero de 2014), y del jefe de Servicio de nefrología, remitidos
mediante oficios de la Unidad de documentación citada, de 31 de enero y 25 de
febrero de 2014.
f)
Acuerdo del instructor, de 16 de abril de 2014, por el que reitera la solicitud al
director médico del HU, …, de los informes médicos de los servicios de
respiratorio y de digestivo de ese hospital, referidos a don AIM.
g) Oficio de un técnico jurídico del Servicio de gestión económica, de 15 de mayo
siguiente, al que acompaña los informes del jefe del Servicio de neumología y
del jefe de la Sección de aparato digestivo, ambos del HU.
h) Acuerdo del instructor, de 21 de mayo posterior, por el que solicita a la
Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la
secretaria del procedimiento por el que informa a la parte reclamante sobre el
estado de tramitación del mismo.
i)
Informe del responsable de Área de inspección médica de …, de 3 de marzo
de 2015.
j)
Acuerdo del instructor, de 10 de marzo siguiente, por el que declara instruido el
procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular
alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere
oportunos.
k) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en Osakidetza el 27
de marzo posterior.
l)
Propuesta de resolución del instructor de 4 de mayo de 2015, conforme a la
que se desestima la reclamación.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
4.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros
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(18.000.- €), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que
actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo
3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de
Euskadi.
RELATO DE HECHOS
5.
A la vista de la instrucción practicada, en especial de la historia clínica y los
informes que obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para
la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
6.
Don AIM, nacido en …, acudió el 14 de enero de 2013 al Servicio de urgencias
del HU … por padecer una astenia progresiva intensificada desde que había
obtenido el alta hospitalaria del Servicio de digestivo el 22 de diciembre anterior
─donde había permanecido por hemorragia digestiva alta (HDA) moderada
secundaria a sangrado de varices gástricas y descompensación icteroascítica─;
así como pérdida de peso, bradipsiquia (lentitud mental) y desorientación.
7.
Contaba como antecedentes médicos reseñables con una cirrosis hepática
biológica tóxico enólica, Child B-C; exbebedor; hipertensión en el sistema venoso
portal con varices esofago-gástricas, con antecedentes de hemorragia digestiva
varicosa en, al menos, dos ocasiones (2002 y 2012) y de descompensación
hidrópica (retención de líquidos); alteración de la marcha en relación con mielitis
de probable origen isquémico; insuficiencia venosa crónica con úlceras en
extremidades inferiores colonizadas por la bacteria Staphylococcus aureus
meticilin-resistente (SARM).
8.
Del Servicio de urgencias fue trasladado el mismo 14 de enero de 2013 al
Servicio de digestivo del mismo hospital, que contactó con el Servicio de
nefrología para seguimiento conjunto. Fue diagnosticado de insuficiencia
suprarrenal (hiponatremia por descenso de la concentración de sodio en sangre) y
se le pautó el tratamiento adecuado. Desde el punto de vista analítico se
encontraba estable desde el 28 de enero de 2013, con natremias (tasas de sodio
en sangre) mantenidas dentro de valores normales. En ese contexto desarrolló
ascitis y precisó paracentesis evacuadora de 5 litros. Posteriormente se mantuvo
un tratamiento con diuréticos consiguiendo diuresis adecuadas. En una ecografía
previa a los últimos días del ingreso hospitalario se observaba escasa ascitis y se
realizó paracentesis evacuadora de solamente 200 cc. Por presentar anemia se le
transfundieron dos concentrados de hematíes.
9.
Durante el ingreso fue valorado por el Servicio de respiratorio el 21 de enero de
2013 por esputos hemoptoicos, realizándose estudio del paciente, que se
encontraba afebril en todo momento. Tras la pertinente valoración clínica, se
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solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) torácica, que se realizó ese
mismo día y no mostró alteraciones reseñables, además de tres baciloscopias
seriadas de esputo, que resultaron negativas, prescribiéndose antibioterapia con
Augmentine, con el juicio clínico de infección bronquial. Dos días después se
volvió a solicitar la colaboración del Servicio de respiratorio, que comprobó la
buena evolución clínica con desaparición de la hemoptisis (expectoración de
esputo hemoptoico). Se recomendó mantener el tratamiento antibiótico con el
juicio clínico de infección bronquial, y cursar nuevo aviso en caso de complicación
evolutiva. Dada la buena evolución, se planteó la posibilidad de traslado del
paciente al Centro de Crónicos del Hospital de … (…), como medida intermedia al
alta domiciliaria.
10.
En la ecografía abdominal de 31 de enero de 2013 se evidenció la existencia de
líquido libre en moderada cuantía interasas, por lo que, previo marcaje ecográfico,
se le realizó una punción en la fosa ilíaca izquierda obteniéndose un líquido
blanquecino y se le dejó terapéutica evacuadora a bolsa cerrada con reposición
con albúmina.
11.
El 5 de febrero ulterior se realizó al paciente un cultivo anaerobio de SARM en
exudado nasal, axilar, faríngeo y perianal con resultado negativo por primera vez.
El 12 de febrero siguiente se aisló en el exudado perianal SARM y, tras
consultarlo con el Servicio de medicina preventiva, se adoptaron medidas de
aislamiento con pacientes inmunodeprimidos hasta la siguiente determinación
negativa de SARM.
12.
El 7 de febrero siguiente el paciente fue nuevamente examinado por la facultativa
del Servicio de respiratorio, por persistencia de la tos, constatando ausencia de
anomalías exploratorias relevantes. Le prescribió codeína oral y bromuro de
ipratropio nebulizado, como tratamiento sintomático de lo que se interpretó como
tos irritativa posterior a catarro de vías altas.
13.
El paciente siguió afebril, evolucionando satisfactoriamente hasta el 14 de febrero.
En la madrugada del 15 de febrero precisó ser atendido por el médico de guardia,
por comenzar con episodio de fiebre, taquipnea, ruidos respiratorios y
desaturación trasdérmica severa. La RX de tórax que se le realizó unas horas
después mostraba derrame pleural bilateral con sospecha de condensación
subyacente, y, tras ser nuevamente valorado por la misma facultativa, se inició
antibioterapia de amplio espectro y oxigenoterapia alta. Se solicitó, además, una
evaluación ecográfica pleural para la oportuna obtención de muestras del líquido
pleural y colocación de drenaje si se considerara conveniente tras la
cuantificación ecográfica del mismo.
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14.
En la ecografía torácica se observó: I) en hemitórax izquierdo, una hepatización
de pulmón izquierdo con escaso derrame pleural, visible en dos espaciaciones
intercostales. Se realizó una toracocentesis diagnóstica con extracción de 20 cc
de líquido serohemático; II) en hemitórax derecho, un derrame pleural de cantidad
moderada (mitad de hemitórax) con tabiques en su interior. Se intentó la
colocación de un drenaje “de 12 Fr multiperforado mediante técnica de Sedlinger”, pero el
paciente presentó un síncope con desaturación grave (peri-parada respiratoria
con desaturación hasta 50%), que mejoró con ventilación. Fue trasladado a la
Unidad de medicina intensiva (UMI) tras ser reanimado de la parada respiratoria.
Se informó a la familia de la gravedad de la situación y la necesidad de traslado a
dicha unidad.
15.
En la UMI el paciente fue tratado con la medicación para cubrir los gérmenes
causantes de una posible neumonía nosocomial. Se evacuó el derrame pleural
izquierdo con el fin de mejorar su situación respiratoria y en las horas siguientes
se adoptaron todas las medidas de soporte vital indicadas para estabilizarle:
ventilación mecánica, antibioterapia, catecolaminas, fluidoterapia, etc. Pese a ello,
no se obtuvo respuesta, el paciente desarrolló un síndrome de disfunción
multiorgánica que provocó su fallecimiento el 16 de febrero de 2013.
16.
No consta la existencia de informe de autopsia. En el informe de defunción figura
como diagnósticos la parada respiratoria recuperada, la insuficiencia hepática
secundaria a cirrosis hepática y un síndrome de disfunción multiorgánica con
shock, insuficiencia renal, encefalopatía hepática e insuficiencia respiratoria.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
17.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
18.
La reclamación ha sido presentada por un letrado ─debidamente apoderado─ en
representación de doña MMFP, viuda de don AIM, como perjudicada por su
fallecimiento. La reclamación ha sido registrada el 27 de diciembre de 2013,
dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC), ya que el fallecimiento
de don AIM se produjo el 16 de febrero de 2013.
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19.
Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al
efecto en el Reglamento antes citado.
20.
Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:
a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.
b) Se ha aportado la historia clínica de don AIM a disposición del HU.
c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los Servicios de
medicina intensiva, de nefrología, de neumología (respiratorio) y de digestivo
del HU, …, donde fue atendido don AIM hasta su fallecimiento.
d) Ha emitido informe la Inspección médica.
e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos
los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que
estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11
del Reglamento.
f)
El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de
resolución.
21.
La Comisión entiende que la actuación del órgano instructor, que no facilitó a la
parte reclamante copia de toda la historia clínica del paciente cuando fue
solicitada, aunque no puede calificarse como correcta, no ha producido a la
reclamante una indefensión material, ya que ha tenido acceso al expediente en el
trámite de audiencia.
22.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento (se constata que ha
transcurrido en torno a un año desde la solicitud hasta la emisión del informe de la
inspección médica). Como viene declarando la Comisión en supuestos como el
presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el
artículo 41 de la LRJPAC debería haber actuado con mayor celeridad para evitar
el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de las personas interesadas.
23.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la
LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la
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LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la
LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
24.
Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de
doña MMFP por el fallecimiento de su esposo, resulta obligada una referencia
previa al régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas,
que tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se
encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese
régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por
los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme a la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como
al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de
Euskadi).
25.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal –es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a
estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
26.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la
jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación
detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo
a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles, forma de empleo de
dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento─.
27.
Hay que tener en cuenta además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19
septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-. Las sentencias de ese mismo tribunal,
de 16 de marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 –RJ 2004\6005- y
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de 14 de octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los
contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
28.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que
el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, y se ha de
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el
paciente ha de soportar.
29.
Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta
naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los
medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean
aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico
sólido.
30.
Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes
técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la
acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los
que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la
prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba
realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
31.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación, partiendo de que la
valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis
ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que
contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a don AIM, la
ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y
el daño por el que se reclama.
32.
La reclamante imputa el fallecimiento de don AIM a una mala praxis por parte de
los servicios del HU que le atendieron por no detectar a tiempo ni tratar
adecuadamente la neumonía hospitalaria que padecía.
33.
Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la
Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes
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y de la historia clínica del paciente facilitados por Osakidetza y de la valoración de
los mismos efectuada por la Inspección médica. La parte reclamante no ha
aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.
34.
Del análisis de la información que facilita el expediente la Comisión no puede
concluir de forma favorable a la pretensión de la parte reclamante.
35.
En primer lugar, no existe prueba alguna que demuestre las circunstancias
fácticas que soportan la reclamación, esto es, que la neumonía hospitalaria que
considera la reclamante causa directa del fallecimiento de su esposo afectó a este
en un momento anterior a su detección por los facultativos que siguieron su
proceso, por lo que debió ser diagnosticada con anterioridad para poder ser
tratada adecuadamente.
36.
La documentación incorporada al expediente revela que el personal sanitario que
atendió a don AIM le prestó una asistencia continuada interdisciplinar (con
intervención de varios servicios del HU, para abordar las distintas complicaciones
que se iban presentando en su cuadro clínico). Tal asistencia no pudo evitar el
fallecimiento del paciente, que, según el informe de defunción, se atribuye ─como
se ha apuntado anteriormente─ a una “Parada respiratoria recuperada. Insuficiencia
hepática secundaria a cirrosis hepática. Síndrome de disfunción multiorgánica: 1. Shock. 2.
Insuficiencia renal. 3. Encefalopatía hepática. 4. Insuficiencia respiratoria ”.
37.
Ese mismo informe refiere que el paciente fue valorado más de dos semanas
antes por el Servicio de respiratorio “por esputos hemoptoicos” y se le pautó
tratamiento con antibiótico (Augmentine) durante catorce días (desde el 24 de
enero, según el evolutivo médico de nefrología) por bronquitis. Ha de
considerarse también que se realizaron al paciente varias pruebas de imagen
torácica (había estado ingresado previamente en el Hospital de …, en el marco de
una patología pleuropulmonar bilateral en paciente con cirrosis hepática tóxico
enólica, varicorragia, descompensación ascítica y disnea), sin que se apreciaran
cambios significativos respecto a estudios previos (RXs de tórax de 14 y 20 de
diciembre de 2012, 14 de enero de 2013 y TAC torácico de 21 de enero de 2013).
38.
Son de considerar, asimismo, al analizar el caso, las circunstancias que se
indican seguidamente. Los informes evolutivos de enfermería y de los servicios
implicados reflejan que el paciente se encontraba afebril durante su ingreso
hospitalario (según refleja el informe de defunción, el paciente presentaba tos
escasamente productiva con expectoración amarillenta y fiebre en las 24 horas
previas a su fallecimiento, lo que motivó una nueva valoración del Servicio de
respiratorio). Igualmente fue a la vista de la RX de tórax del 15 de febrero de 2013
(el día anterior al óbito) cuando se indicó que se valorara clínicamente “la
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posibilidad de insuficiencia cardiaca aguda con edema agudo de pulmón y/o patología
infecciosa”; por eso, ese día se le pautó preventivamente Tazocel, ante una posible
neumonía nosocomial (en la hoja de evolución de enfermería consta anotado que
se administró esa medicación para “prevenir neumonía nosocomial”). Las pruebas de
laboratorio con fechas de registro de 15 y 18 de febrero de 2013 (líquido pleural y
muestra de sangre) arrojaron resultados negativos al crecimiento de cultivos
aerobios y anaerobios, por lo que no se ha podido confirmar la neumonía
nosocomial sospechada.
39.
Entiende la Comisión que, además de no existir prueba sobre la actuación médica
negligente determinante del proceso que condujo al lamentable fallecimiento de
don AIM, la Administración sanitaria ha demostrado que la atención prestada a
este fue conforme a la lex artis, sin que se haya desvirtuado mediante prueba
alguna.
40.
El informe del jefe del Servicio de neumología del HU valora la actuación de la
facultativa que atendió a don AIM de la siguiente forma: “En conclusión, puedo
asegurar que la atención que se prestó a D AIM por parte de la Dra MII fue en todo momento
correcta, y que el fallecimiento se produjo con toda probabilidad como consecuencia de un
shock séptico desencadenado por una Neumonia dcha. de adquisición nosocomial, que cursó
además con Insuficiencia Respiratoria severa, y cuya etiología microbiológica quedó sin
aclarar”.
41.
El jefe de la Sección de aparato digestivo ha valorado en su informe la corrección
de la atención que se prestó a don AIM por parte del Servicio de digestivo y añade
que el paciente falleció “por patología de origen no digestiva, habiendo solicitado
oportunamente a los Servicios de Referencia su colaboración en el diagnóstico y tratamiento
del paciente”.
42.
El Servicio de medicina intensiva del HU, en el informe que ha emitido, también
destaca que cuando el paciente ingresó en la UMI a las 14:49 del 15 de febrero
de 2013 ─tras ser reanimado de una parada respiratoria─ sufría una insuficiencia
respiratoria grave, posiblemente debida a una neumonía bilateral con derrame
pleural izquierdo; pero advierte que ese último extremo no se ha podido confirmar
con los análisis microbiológicos efectuados, “dado que tanto los hemocultivos como el
cultivo de líquido pleural fueron negativos. No se obtuvo cultivo de secreciones respiratorias
porque el paciente no era capaz de expectorar”.
43.
En cuanto al tratamiento y la atención dispensada, se indica en el informe:
“En cualquier caso el paciente fue tratado desde su ingreso en la UMI
empíricamente con Piperacilina-Tazobactam y Levofloxacino con el objeto de
cubrir los gérmenes causantes de una posible neumonía nosocomial. Se evacuó
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el derrame pleural izquierdo con el fin de mejorar su situación respiratoria y en
las horas siguientes se adoptaron todas las medidas de soporte vital: ventilación
mecánica, antibioterapia, catecolaminas, fluidoterapia, etc, indicadas con el fin
de que el paciente se estabilizase y fuese capaz de superar la situación.
Sin embargo no solo no hubo respuesta a las medidas pautadas sino que, como
cabía esperar, la insuficiencia hepática debida a su cirrosis hepática y la
insuficiencia renal fueron progresando, En las horas que siguieron desarrolló un
síndrome de disfunción multiorgánica que avocó a su fallecimiento a las 24
horas del ingreso. En este paciente toda su evolución estuvo condicionada por
su cirrosis hepática de más de diez años de evolución y que fue la causa de su
ingreso hospitalario un mes atrás.
La probabilidad de mortalidad hospitalaria de un paciente con las características
del que nos ocupa supera el 80% según la escala APACHE II”.
44.
Por su parte, el inspector médico, en el informe elaborado tras el examen de la
documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes aportados),
realiza ─con apoyo en la extensa bibliografía que referencia─ unas
consideraciones médicas previas sobre la neumonía hospitalaria y el síndrome de
disfunción multiorgánica, la hepatopatía y cirrosis hepática (pronóstico y
expectativas de vida).
45.
A continuación, el inspector procede al análisis del caso concreto, en el que se
detiene en realizar consideraciones relativas a la neumonía hospitalaria,
diagnóstico y evolución. De las valoraciones y constataciones efectuadas por el
inspector con ocasión de ese análisis interesa destacar que, en cualquier caso,
sitúa el inicio de la probable neumonía en el día anterior al fallecimiento del
paciente y que el índice de mortalidad de la dolencia de base que aquejaba don
AIM es muy alto:
“Como figura en los hechos, el paciente falleció por un fracaso multiorgánico,
con afectación cardiovascular, renal, hepática y respiratoria, un día después del
inicio de un proceso de probable neumonía que no respondió al tratamiento, en
el curso de una hiponatremia, y descompensación ascítica de una cirrosis
hepática previa, de más de 10 años de evolución, que ya había tenido dos
episodios de sangrado esofágico.
De las referencias bibliográficas se desprende que la cirrosis hepática tiene una
evolución que predice una mortalidad cercana al 90% al cabo de 10 años de
diagnosticada y de aparecer las complicaciones o descompensaciones. En el
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caso concreto, la primera complicación que consta en la historia es del año 2002
(hemorragia digestiva por varices esofágicas) habiendo presentado en 2012
hemorragia digestiva, ascitis y edema pulmonar.
Asimismo, el fracaso multiorgánico o Síndrome de Disfunción Multi-Orgánica
(SDMO), es un proceso complejo, situación a la que se puede llegar desde
diferentes orígenes, por la cual diversos sistemas son incapaces de mantener
las constantes vitales.
Dicho fracaso tiene una elevada mortalidad, en proporción, entre otras, al
número de sistemas afectados. Para el caso concreto la mortalidad podría estar
en cifras del 80%.
Como figura en la historia, a falta de una autopsia, parece probable que el
fracaso multiorgánico se originase por la concomitancia de una infección
respiratoria (neumonía) y la enfermedad de base (cirrosis descompensada), lo
que produjo un shock séptico-fallo renal-fallo hepático-fallo respiratorio.
La neumonía se trataría de una variedad de neumonía nosocomial o
intrahospitalaria tardía, contraída en el curso de un ingreso por una
hiponatremia y descompensación de la patología de base (ascitis en cirrosis
hepática).
La neumonía intrahospitalaria o nosocomial es, por sí sola, una grave
enfermedad con una alta mortalidad atribuible, entre el 30 y el 50%.
Su evolución es variable, existiendo casos de neumonía fulminante (…).
El diagnóstico de la neumonía puede ser difícil por la variabilidad de su
presentación y por la inespecificidad de los signos y síntomas.
Se consideran signos y síntomas posibles, variables e inespecíficos para un
posible diagnóstico de neumonía, tos, expectoración purulenta herrumbrosa o
hemoptoica, alteración o malestar, general, deterioro funcional, confusión,
cefalea, disnea, dolor pleurítico, escalofrío o tiritona inicial, fiebre o hipotermia,
taquipnea, alteraciones de auscultación (soplos tubáricos, crepitantes,…) y
percusión (matidez), alteraciones de la imagen radiológica (infiltrados nuevos,
derrame pleural….) taquicardia, alteraciones de la analítica sanguínea
(leucocitosis, leucopenia,…).
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Se admite en la bibliografía un diagnóstico de probable neumonía con la
existencia de dos de los tres siguientes signos (fiebre, esputo purulento y
leucocitosis o leucopenia) más un infiltrado radiológico (nuevo o diferente del
previo, en su caso), pero no existe una combinación ideal que permita alcanzar
la certeza, siendo el establecimiento del diagnóstico un juicio clínico y
probabilístico, más difícil en las presentaciones parciales, atípicas o cuando
coexisten otras patologías, respiratorias o no.
(…)
Existen además otras múltiples patologías que pueden coincidir con signos y
síntomas comunes (…).
Se admite que la evolución anatomopatológica de la neumonía tiene una serie
de fases, de congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución,
siendo el primer periodo de unas 24 horas, por lo que del hallazgo de la fase de
"hepatización" en la ecografía del 15 de febrero se podría deducir que el
proceso de neumonía se habría iniciado al menos unas 24 horas antes (el día
14).
La hepatización es la ocupación del pulmón por una masa de consistencia
parecida al hígado, formada por glóbulos rojos, leucocitos, bacterias, fibrina....,
que dificulta la ventilación.
No parece probable que, de existir la mencionada hepatización en fechas más
anteriores, no se hubiese acompañado además de los signos producidos
posteriormente (fiebre, taquipnea, desaturación…), por lo que no parece
deducirse el diagnóstico de esa probable neumonía anteriormente.
En el caso concreto, los signos aparecieron el 15 de febrero (registrados a la
1:16), se realizaron radiología y ecografía torácica en el mismo día, se produjo
el
diagnóstico
en
la
fecha
15
de
febrero,
habiéndose
administrado
inmediatamente el tratamiento, siendo su evolución desfavorable a pesar del
ingreso en la UCI, falleciendo el paciente al día siguiente por el subsiguiente
fracaso multiorgánico.
En fechas anteriores a la aparición de los signos de la probable neumonía
existieron otros signos/síntomas respiratorios (tos, expectoración) con ausencia
de infiltrados radiológicos (TAC negativo), sin fiebre y sin alteraciones
leucocitarias, que fueron atribuidos a catarro de vías altas y bronquitis y tratados
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como
tales,
habiendo
presentado
una
evolución
con
mejoría
parcial
(disminución expectoración, persistencia variable de la tos, según el registro).
La alegación contenida en la reclamación de falta de diagnóstico de la probable
neumonía no parece admisible dado que sí se diagnosticó y trató, en su
momento.
No existen datos suficientes para el diagnóstico de la existencia de una probable
neumonía en fechas anteriores a las que se hizo el diagnóstico”.
46.
El inspector traslada al apartado de conclusiones su apreciación de que “con la
información disponible en este informe, parece poder concluirse que no se aprecia que exista
una asistencia sanitaria que sea contraria a la lex artis”
47.
A la vista de la información que traslada el expediente y, en especial, la valoración
que efectúa el inspector médico, en el supuesto analizado, la Comisión entiende
que ha quedado demostrado que la Administración sanitaria puso los medios para
conseguir un resultado satisfactorio para tratar la dolencia que padecía don AIM,
así como la posterior complicación surgida (mediante una atención continuada y
exhaustiva por parte de todos los servicios sanitarios implicados, sin que se haya
encontrado desasistido). Pese a ello, no se alcanzó el resultado deseado.
48.
Es reseñable, igualmente, que, en el momento en que se manifestaron signos
objetivos diferenciales de sospecha de una neumonía hospitalaria, esto es, el 15
de febrero de 2013, se adoptaron las medidas adecuadas para combatirla
(aunque finalmente no se ha podido confirmar en las pruebas de laboratorio dicha
neumonía, y, además, de existir, en ningún caso resulta demostrado que actuó,
por sí sola, como causa de la muerte de don AIM, afectado por un complicado
cuadro clínico).
49.
Entiende la Comisión que no se producen tampoco los presupuestos de la
doctrina denominada de la “pérdida de oportunidad”, que subyace en la reclamación
al entender quien la insta que un diagnóstico anterior de la neumonía podría
haber evitado el fallecimiento de don AIM.
50.
Esa doctrina, en su construcción jurisprudencial “se caracteriza por la incertidumbre
acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente
estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño
así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de
probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado,
entidad o alcance de este mismo.” ─STS de 20 de noviembre de 2012 (RJ 2013\300),
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con cita de la de 22 de mayo anterior (RJ 2012\6930) que, a su vez, recuerda la
de19 de octubre de 2011 RJ 2012\1298─
51.
Para que esa teoría sea operativa la Comisión viene insistiendo en la necesaria
concurrencia de dos presupuestos: junto con el presupuesto principal de
existencia de un previo obrar médico negligente que haya afectado al curso de la
enfermedad y al tratamiento para combatirla, se exige que la incertidumbre causal
sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de evitar el daño sean
serias y reales, dotadas del correspondiente sustento probatorio. Esos
presupuestos no se producen en el caso examinado.
52.
Por los motivos expuestos, a juicio de la Comisión, el fallecimiento de don AIM y
los daños morales resultantes para su esposa no pueden calificarse de lesión
antijurídica indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos como
consecuencia del fallecimiento de don AIM.
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