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CHILDREN WITH SPECIAL NEEDS EATING AND FEEDING EVALUATION This form must be completed annually or as dietary needs of child change PART A - To Be Completed by Parent or Guardian Student's Name Date of Birth Student's Address Daytime Phone Number Name of School Grade Level Student ID # PART B - To Be Completed by Physician The child must have a disability as defined under Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973 and the U.S. Department of Agriculture's implementing regulations, 7 CFR Part 15b. Medical Diagnosis _________________________________________________________ The Medical Diagnosed disability must affect a specific major life activity. The major life activity affected by the disability (check all that apply). Caring for One's Self Eating Performing Manual Tasks Walking Does the Child have special nutritional or feeding needs? Seeing Hearing Yes Speaking Learning Moving Working No List any dietary restrictions or special diet. List any food allergies or food intolerances to avoid. List specific foods to be substituted (food list may be attached to this form). List specific foods that need the following change in texture. If all foods need to be prepared in this manner, indicate "All". Cut up or chopped into bite size pieces: Finely ground: Pureed: List any special equipment or utensils that are needed. Indicate any other comments about the child's eating or feeding patterns. The Racine Unified School District and/or the School Foodservice Registered Dietitian have my permission to contact my child's physician or their designee about this evaluation. Parent/Guardian's Signature Physician or Medical Authority's Signature Phone Number Date: E-Mail Address Date: Phone Number Date: For District Use Only Racine Unified School District Health Care Coordinator RN Arbor Representative Date Reviewed: Date Reviewed: Approved Date Implemented: Denied For questions, please contact: Stacy Brand Phone: 262-664-8701 Fax: 262-664-8705 Email: [email protected] EVALUACIÓN DE NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES DE ALIMENTACIÓN Este formulario debe rellenarse anualmente o con los cambios dietéticos del niño PARTE A -Que La Rellene el Padre o Tutor Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Dirección del Estudiante Teléfono de Día Nombre de la Escuela Nivel de Grado # de ID Estudiantil PARTE B - Que La Rellene El Médico El niño debe tener una incapacidad como se define bajo sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973 y los reglamentos de implementación del Depto. de Agricultura de EU, 7 CFR Part 15b. Diagnosis Médica _________________________________________________________ La Diagnosis Médica Diagnosticada debe afectar una actividad principal de la vida. La actividad principal de la vida afectada por la incapacidad (indíquense todos los que apliquen). Auto Cuidado Alimentación Ejecutar Tareas Manuales Caminar Vista Oír ¿Tiene el niño necesidades especiales de nutrición o alimentación? Habla Aprender Sí Movimiento Trabajar No Anote cualquier restricción dietética o dieta especial. Anote cualquier alergia a la comida o intolerancias alimenticias para evitar. Anote alimentos específicos para ser sustituidos (la lista de alimentos se puede adjuntar a este formulario). Anote alimentos específicos que necesiten el siguiente cambio de textura. Si todos necesitan prepararse así, indique " todosl". Cortados o picados en piezas de tamaño mordisco : Finamente molido: De puré: Anote cualquier equipo especial o utensilio que se necesite. Indique cualquier otro comentario acerca de los patrones de alimentación del niño. El Distrito Escolar Unificado de Racine y/o el Dietista Registrado del Servicio de Alimentos Escolares tienen mi permiso para contactar con el médico de mi hijo(a) o con su desigando. Firma del Padre/Tutor Teléfono Fecha: Dirección de E-Mail Fecha: Firma del Médico o de la Autoridad Médica Teléfono Fecha: Para Uso del Distrito Solamente Racine Unified School District Health Care Coordinator RN Arbor Representative Date Reviewed: Date Reviewed: Approved Date Implemented: Denied Para preguntas, favor de contactar a: Stacy Brand Tel: 262-644-8701 Fax: 262-664-8705 Email: [email protected]