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El sistema de salud argentino
Una vision de largo plazo
Ruben Torres
Objetivos de un sistema de salud
•Mejorar las condiciones de salud
•Garantizar el acceso y la calidad equitativamente
•Otorgar proteccion financiera
Cobertura Universal en Salud situacion en que todas las personas esten
recibiendo servicios sanitarios de calidad, que respondan a sus necesidades , sin
estar expuestos a riesgo financiero por el pago de los mismos.
Proporción de gratuidad
Servicios que implican
un costo para el usuario
Fondos mancomunados
Servicios no cubiertos
Poblacion no cubierta
Población cubierta
Servicios priorizados
y garantizados
Percepcion de inequidad en el acceso a los servicios
Equidad : Argentina no puede continuar con un sistema de
salud con una “cobertura universal
rica”, y con profundas
desigualdades en cantidad y calidad de los servicios.
•una intervención estatal flexible y en permanente adaptación.
• Avances en los indicadores sanitarios
• Persistencia de los problemas
• Desafios para alcanzar una cobertura
efectivamente universal y equitativa
Hasta hace algunas cadas, la Argentina detentaba los mejores indicadores
gicos de
la
n. Hoy, se han perdido posiciones en # rminos de esperanza de vida al nacer y de tasas de
la mortalidad infantil, de la de menores de cinco '(os y de la materna.
Evolucion de la TMI entre 1950 y 2010
Paises seleccionados
A.Latina
85,5 %
(128,4-18,6)
Argentina
82,5 %
(68-11,9)
9,8
 Financiacion
 Metodos de pago
Un problema de financiamiento?
Politico?
 Concepcion de la salud dentro politicas economicas
globales: de bien sin fines de lucro a derecho social…
TMI y Gasto publico provincial en salud per capita
2009
Gasto
bajo y
TMI
alta
Gasto alto y TMI alta???
Gasto
bajo y
TMI
baja
Gasto alto y TMI baja
Fuente: La descentralizacion y el financiamiento de políticas sociales eficaces: impactos, d esafíos y reformas
El caso de la Argentina.O. Cetrángolo y A. Goldschmit-CEPAL
•Discutamos valores, principios y objetivos…
La solidaridad…
El consumo…
Serge Latouche: "La gente feliz no suele consumir“;
"No podemos ser ricos si vinculamos la riqueza al consumo
material. Nuestro desafío actual consiste en redefinir la idea de
riqueza”. “El decrecimiento” no nos hace más pobres,
sino más ricos.
DESINVERSION
“Hay que ‘desinvertir’ en todo aquello que no añada salud, aunque lo pida la clase
media-alta”, para lograr la equidad en la atención sanitaria. Se derrocha dinero en preoperatorios y en determinadas pruebas diagnósticas, como las citologías de cuello de útero.
“En España se hacen 10 millones de citologías de cuello de útero al año, pero 1 de cada 5
mujeres diagnosticadas con Ca de útero no se la había hecho. Eso quiere decir que estamos
desviando recursos que ciertas personas necesitan a otras que no los necesitan”
“La medicalización nos lleva a una prevención sin límites que rompe la equidad y la
solidaridad porque con nuestros impuestos debemos pagar operaciones realmente
necesarias, no un escáner porque me duele la cabeza “. “Lo que vale un TAC no es lo que
nos gastamos en un TAC sino lo que usted deja de hacer para gastarnos dinero en un
TAC”.
Juan Gervas
Medico de familia-Profesor visitante del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad de
Espana.
O de distribucion de poder?
 Proteccion del modelo economico global, en beneficio de las
elites …
• “ El crecimiento de la desigualdad es inherente al capitalismo porque la tasa de retorno o
rendimiento del capital (R: rate of capital return) es superior a la tasa de crecimiento
económico (G: rate of economic growth)”
R>G
•Piketty analizó la evolución de 30 países durante 300 años :"Si uno analiza el período desde 1700 hasta 2012 ve que la
producción anual creció a un promedio de un 1,6%. En cambio el rendimiento del capital ha sido del 4 al 5%"
•La desigualdad ha crecido en las últimas 3 décadas: hoy el 1% de la población tiene un 43% de
los activos del mundo: el 10% más rico maneja el 83%.
El mensaje de Piketty es que esta situación va a continuar a menos que se pongan en marcha
una serie de medidas progresistas globales como un impuesto del 80% a la riqueza (no solo al
ingreso).
"Capital in the 21st Century", Thomas Piketty
El Estado…
porque las crisis del sector no son financieras, sino
políticas, y por lo tanto su solución también lo es.
•Bajo nivel de efectividad servicios de salud resultado de la incapacidad política, y ello no
se soluciona solamente con instrumentos técnicos desprovistos de ideología,
valores y fines. Sin ellos, cada sector buscara defender y priorizar sus intereses personales
por sobre los del conjunto. Esto implica definir un modelo de salud, “predicarlo” y
comprometerse con él.
•Superar los lamentos y las criticas sin propuestas y construir una visión conjunta de las
prioridades sanitarias (agenda de políticas de salud) que nos dirijan hacia el sistema que
pretendemos (política de Estado).
•Requiere de voluntad política (bien escaso) y de la consolidación de la sociedad (no es
un acto de gobierno).
Los sistemas de salud actuan como
determinantes sociales
Modular los efectos de la estratificación social a través
de acceso equitativo a atención de salud, por medio de:
•la función rectora,
•el financiamiento y aseguramiento; y
•la provisión de servicios.
Tasa de mortalidad infantil
Mayores y menores
33,2 16
100%
CABA
25,6 13
18.5
16.8
T.delFuego
80%
12,5 13
CABA
11,9
11
CABA
7
6.8
T.delFuego
10.5
Neuquen
16.9
20.3
13
CABA
9.4
CABA
90%
16,6
T.delFuego
LaPampa
7
7.7
70%
60%
Misiones
51.9
2,93
50%
Jujuy
35.8
Jujuy
23,1
2,13
3,23
Chaco
18
Formosa
2,82
17.8
40%
30%
20%
Chaco
54.2
Chaco
35.8
Corrientes
30.4
Formosa
19.2
Corrientes
16.8
10%
0%
1980
1990
2000
2008
2010
2,54
Tasa de mortalidad materna
1980-2010
7
2,5
3,5
5,2
3,7
5,1
4,4
3,7
Si descendieran
el promedioInfantil
de Argentina…
Razon decomo
Mortalidad
2006-2010
Grafico de embudo ,por prov. De residencia habitual. Limite de control Situado a +/- 3 desvios standares de la media para una dsitribucion binomial.
Fuente: UNICEF, a partir datos DEIS, MINSAL, 2013.
Si descendieran
el promedio
de Argentina…
Razon de como
Mortalidad
Neonatal
2006-2010
Grafico de embudo ,por prov. De residencia habitual. Limite de control Situado a +/- 3 desvios standares de la media para una dsitribucion binomial.
•La inversión en salud deberá estar en equilibrio con la inversión en otros
sectores que tienen importantes determinantes en salud, como educación trabajo,
vivienda, medio ambiente, etc.
Evitar la “normalización” de la desigualdad
• Exceden el ámbito exclusivo de la política sanitaria y dan
cuenta de la importancia de considerar los determinantes de
salud de la población.
La +,- .,/
n de recursos y servicios de salud debe hacerse de acuerdo
con las necesidades de la 3 /456 n, otorgando prioridad a los miembros
7 5s vulnerables por razones /, 4 gicas, 6 8 micas, sociales o culturales.
Controles insuficientes durante el embarazo segun linea de pobreza
Edad gestacional al primer control prenatal, por situacion de pobreza
(ultimo embarazo) (en semanas)
Realizacion de mamografia en los ultimos 2 años,
segun nivel de ingresos
Mujeres mayores de 40 años
Edad gestacional al primer control prenatal, por nivel educativo
(ultimo embarazo)
Controles insuficientes durante el embarazo
segun nivel de educacion
Realizacion de mamografia en los ultimos 2
años,segun nivel educativo
Mujeres mayores de 40 años
Viejos problemas
…nuevos desafios
1. A pesar de los cuantiosos recursos que el pueblo argentino destina al
financiamiento de la salud deberan encararse reformas que mejoren la eficiencia y
la equidad del sistema (Excesiva fragmentación del gasto- el gasto de la seguridad social
se encuentra repartido entre OOSS nacionales, PAMI y OOSS provinciales- y escasa
participación del sector público).
2. Dadas las limitaciones de los sistemas de protección social basados en el empleo formal,
y en el aseguramiento privado, no es esperable una expansión significativa de los
mismos. Por ello, la oferta del sector público debera ser cada vez más importante.
3. Las reformas de los 90 redujeron el efecto solidario y redistributivo de las o.
sociales. El desafío es integrar los distintos mecanismos y fuentes de
financiamiento para alcanzar mayores niveles de solidaridad.
La clase media tipica
Salario neto
Rubro
costo
Luz
350
Cable
150
Celular (x2)
300
Expensas
600
Impuestos
100
Gas
90
Telefono
75
Total
1665
MPP (de bolsillo)
2479
10.200
MPP (desregula)
A+C: $951
41
%
1528
31
%
Evolucion de la recaudacion de las O.Sociales
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN
DECRETO 1609/2012
SUMA (SUBSIDIO DE MITIGACIÓN DE ASIMETRÍAS)
20% del 5% del FSR a las OOSS con más de 5000 beneficiarios (80% de ese 5% entre todas las OOSS.
Compensación para obras sociales con menos de 5000 beneficiarios
Decreto 1368/2013:
SUMARTE: 1,5% de la recaudación total para afiliados del Régimen
de Trabajo Especial
SUMA 70: 0,70% de la recaudación total para afiliados de 70 o más
años.
SUMA: pasa del 5% al 6% de la recaudación mensual
Ingreso medio por cotizante
43287
Fuente: elaboracion propia en base a AFIP- Marzo 2013
45000
40000
30726
35000
30000
24854
25000
20000
15000
10000
5000
0
7683
2925
2851
1702
4490
3994
3571
DECRETO Nº 1901/2006 Art. 2º
Ajuste por Riesgo (decreto 488/2010) – VALORES ACTUALES
GRUPO EDAD
VALOR ASIGNADO
EDAD
MASCULINO
FEMENINO
0 a 14
47
47
15 a 49
74
87
50 a 64
87
87
65 en adelante
192
192
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN
 RECAUDACIÓN MENSUAL






Distribución (en millones)
SUMA
SUMARTE
SUMA 70
SANO
SUR
728
270
67,50
31,50
3
133,33
505,33
Superintendencia de Servicios de Salud
 Presupuesto Nacional 2014 (ley 26.895)
$ 1.602.218.450 (un mil seiscientos dos millones, doscientos
dieciocho mil cuatrocientos cincuenta pesos)
EMERGENCIA SANITARIA
 Prorrogada para el año 2014 mediante Ley 26.204
 Consecuencia: se mantiene el aporte diferencial para salarios
superiores a $ 2.400 (15% para las sindicales y 20% para las de
personal de dirección).
Art. 24 Ley 23661 (Art.13,Dec.1400/2001)
1. Gastos de Administracion y funcionamiento con un límite del 5 %
2. Distribución automática de un % no menor al 70% del FSR
(excluido 1) y dirigido a las OOSS de menores ingresos promedio por
beneficiario obligado. “Dicha Integración se realizará de manera
automática…hasta agotar la totalidad de los recursos disponibles
del FSR…”
3. Apoyo financiero a los agentes del seguro
4. Financiamiento de planes y programas de salud
5. El excedente debe ser distribuido entre todos los agentes
proporcionalmente a los montos contribuídos
Regimen simplificado de pequenos contribuyentes
Ley 25.865 – Ley 26.565 – Decreto 1/2010 –Resol. Gral. 2746/10 -3533/13 AFIP
Categoria
Ganancias
hasta $:
Impuesto
Aporte
previsional
Aporte a
Obra social
Si fuera trabajador en
relacion de dependencia
aportaria*:
% aporte
conforme
al salario
B
48.000
39
157
146
120 (360)
33,78
C
72.000
75
157
146
180 (540)
30,12
D
96.000
128
157
146
240 (720)
26,66
E
144.000
210
157
146
360 (1080)
22,17
F
192.000
400
157
146
480 (1740)
17,63
G
240.000
550
157
146
600 (1800)
15,10
H
288.000
700
157
146
720 (2160)
13,12
* Solo aporte del 3%
Viejos problemas
…nuevos desafios
4. La oferta de servicios de salud publicos descentralizados, reproduce los
desequilibrios regionales y no logra compensar los problemas distributivos. Es necesario el
rol del gobierno nacional para compensar esas inequidades, debiendo considerarse
modificaciones presupuestarias y la negociación de acuerdos entre Nación y provincias
para potenciar los recursos mediante incentivos en el financiamiento.
5. El sistema se encuentra débilmente gobernado y regulado. Hay escasa
coordinación y articulacion de la oferta pública (obras sociales nacionales
provinciales, PAMI), que atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de
equidad.
6. La compensacion del sistema publico a traves de salarios fijos, combinado con la
opcion de los medios de tener empleos multiples, afecta el desempeno del sistema.
La estructura 3 4,tica y administrativa federal del 35 ,s condiciona al funcionamiento
del sistema de salud, aunque no es la unica responsable de su anarquía… .
PBG total por provincia y diferencia per capita
(estimado 2010)
80% PBI
Fuente: E. propia, en base a estimaciones de la CEPAL para 2005.
•Territorial:
indicadores sanitarios dependen del desarrollo económico
de cada región, el proceso de descentralización ha tenido una multiplicidad de
respuestas locales, con multiples resultados de equidad y eficiencia. Cada
provincia opera con particulares restricciones presupuestarias , sus políticas
sanitarias, perfiles de demandas, marcos regulatorios específicos (regulaciones
sanitarias propias, legislaciones laborales únicas para el personal de la
administración pública, etc.) y diferente grado de desarrollo de la oferta privada.
•Derechos: Cada sector de la población tiene derecho a un nivel diferente
de atención en función de sus capacidades economicas y ubicación en el
mercado de trabajo, y esto es fuente de inequidades e ineficiencias que
requieren reformas tendientes a lograr una mayor integración entre los
subsistemas. La multiplicidad de fuentes de financiamiento, con una fuerte
participación de recursos de base contributiva es un obstáculo importante pero no
insalvable para lograr un sistema más integrado y equitativo con efectos importantes
en materia de equidad y cohesión social.
Fragmentación
•Regulacion: Para lograr avances sustantivos en la organización del sector, la
lógica de intervención no debe surgir de un marco regulatorio que repita la
fragmentación del mercado y esté ausente la visión integradora
930.000
2,3%
MPP-Reglamentaciones pendientes
 Inscripción definitiva de las instituciones.
 Determinación condiciones técnicas de solvencia financiera,





capacidad de gestión, etc.
Determinación del canon o matrícula anual
Constitución del Consejo Permanente de Concertación
Normativa de reasignación de usuarios por cierre, quiebra o
cesación de EMP
Sistema de categorización y acreditación de EMP y
prestadores
Valores de cuotas para usuarios con preexistencias
MPP-Reglamentaciones pendientes
 Modelos de contratos entre usuarios y EMP
 Modelos de contratos entre EMP y Prestadores
 Aranceles mínimos obligatorios de los prestadores públicos y
privados
 Implementación de la estructura de costos para el
cálculo del incremento de las cuotas
 Procedimiento para el cobro de las facturas de Hospital
Público y otros
 Matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo para
establecer el aumento para mayores de 65 años
VINCULACIÓN ENTRE OOSS Y EMP
 Definición de plan superador: (art. 23 de la ley 26.682) ARTICULO
23. —Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución.
Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o
complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del
Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de
Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte
de la Administración de Programas Especiales.
 Crear un seguro universal para la cobertura de enfermedades JKLKML ficas.
Cuales son los numeros?
MPP (de bolsillo)
2479
371,85
MPP (desregula)
A+C: $951
1528
229,20
142,65
MPP (desregula)
A+C: $951
1528- 371,85:
1.156,15
INTERROGANTES
 Es una ley de medicina prepaga?
 Se puede seguir reglamentando?
 El rol del Estado se cumple con dictar la ley y reglamentarla?
 Sirve o servirá para paliar o evitar la judicialización del
sistema de salud?
 Mejorará la calidad de los servicios?
Una Ley… o un camino?
• La solución de gran parte de los problemas del sistema debe comprender a la totalidad, y
es esencial la responsabilidad de los distintos niveles de gobierno.
• Esto no se resuelve solo con un debate parlamentario y la sanción de una ley.
Requiere la intervención de todos los actores del sector para realizar reformas
consensuadas.
• El estado de salud de la población no depende solo del acceso a los servicios, ni
del modelo de atención, ni de su forma de financiamiento: existen numerosos
factores que trascienden al sector y tienen gran incidencia.
• Es necesario pensar en un camino de reformas que gocen de
consenso; donde sean posibles avances parciales pero sustantivos.
• Son procesos de largo plazo. La solución a un problema complejo
nunca es fácil ni instantánea. Es imprescindible contar con metas claramente
definidas
• No conviene alentar expectativas ni soluciones mágicas que den
paso a nuevas frustraciones.
• Prestar especial atención a los aspectos políticos de la reforma y
sus posibilidades de instrumentación efectiva.
• Se trata de construir paulatinamente un sistema de salud integrado donde todos
los ciudadanos del país gocen de una cobertura homogénea asegurada por el
Estado, y no solo por la seguridad social o los seguros privados
•Los objetivos tienen que traducirse en incentivos adecuados
para construir compromisos perdurables
•Transmitir confianza, voluntad política, transparencia y
sentido de realidad, con miras a evitar crisis de expectativas
•La confianza y el compromiso de los actores son factores
clave para el éxito de las reformas.
•Factores externos, como crisis económicas, sociales o
políticas pueden interferir en los resultados de la reforma
• El camino debe ser revisado permanentemente actualizando
diagnósticos y reformulando políticas, asumiendo que cada uno
de los pasos presentará diferentes tipos de dificultades (financieras,
técnicas, institucionales, políticas).
• Los tramos esenciales de ese camino de reformas, son
diversos y no tienen una secuencia inmodificable. La modalidad
en que se enfrenten las dificultades definirá la secuencia efectiva.
• Deben dar cuenta de los desafíos económicos (sostenibilidad),
sociales(cobertura, acceso, equidad, calidad,
contención),institucionales (eficiencia, ética y transparencia),
políticos (armonía y equilibrio de fuerzas e intereses,
interacción entre los distintos poderes de la República),
sintonía con los procesos económicos, viabilidad política y
gobernabilidad.
 Incremento (utilización y costo) de nuevas tecnologías
 Proyectos concentración del financiamiento
 Congreso multicolor
 Escasa mejora en la eficiencia y fragmentación sector
público
 Concentracion (financiadores y prestadores)
 Proveedores preferidos para la gestión de ECNT
 Proyectos creacion de un seguro catastrófico
 Extension de los registros electrónicos
 “Recreme”?
• Expansión geográfica de la integración vertical
• Contratos con incentivos a la alineación de intereses
1.
Regulación del mercado de medicamentos y nuevas tecnologías para lograr
equilibrio entre incentivos a la innovación y necesidad de brindar una CU con la mejor tecnologia
existente y al menor costo posible, reduciendo sustancialmente el gasto de bolsillo: (a)Agencia
Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias”:evaluación e incorporación de las
innovaciones diagnósticas y terapéuticas. Garantizar idoneidad de sus miembros e independencia
de intereses de prestadores, industrias y usuarios (b) Coordinacion compras a cargo de áreas
de acción estatal para mejorar la capacidad de negociación y la eficiencia asignativa (c)
Regulacion de la rentabilidad del sector : prescripcion n.generico, p.de referencia,etc.(d)
Distribucion publica de medicamentos.
2. Construcción de un padrón completo de beneficiarios, que incluya toda la población
consignando la cobertura de algún tipo de seguro (público o privado) o de algún programa
público.
2. Organizar seguros de salud para quienes no estén asegurados. Liderados por las provincias,
pero asegurando la misma cobertura para un mismo riesgo, con independencia
del lugar de residencia.
El futuro…
4. En el mediano plazo, avanzar en la paulatina unificación de planes de seguro social
independizando los beneficios del nivel salarial (y del aporte individual), y en la
financiacion de programas de seguros mediante rentas generales: (a)Encarar una
negociación con las provincias para incorporar al marco regulatorio de la S. social
a los I. provinciales (b)asegurar la efectiva integración del PAMI al sistema
(incluyendo la libertad de opcion)(c)Consolidar el proceso de regulación de la MPP y
otros prestadores privados (especialmente de los que puedan participar de la
competencia por capitas públicas o de la SS);integrando a todos a la lógica del sector.
5. Redefinir las capitas ajustadas por riesgo, lograr seguimiento permanente de las
mismas y fortalecer el FSR, eliminando la discrecionalidad en otorgamiento de
subsidios (SUR).
5. Reforma de la SSS para transformarla en un organismo al servicio de la política de
salud, con altas capacidades técnicas y dependencia del M. de Salud.
7. En materia de provisión pública de salud, redefinir el papel de los hospitales
públicos, poniendo prioridad en el armado de redes de atención que definan los roles
de cada institución pública y sus áreas de influencia.
8. Creación de políticas compensatorias regionales claramente diseñadas y
decididamente instrumentadas con un fuerte papel del COFESA.(Fondo Compensador de
Capitas de Salud?) para disminuir los problemas de equidad distributiva al interior del
país, generados por una descentralizacion no precedida de las necesarias previsiones de
coordinación de las políticas .
10. Para lograr CUS, el país debe avanzar en dos dimensiones: 1.definir cuales
son los servicios realmente prioritarios 2.hacer que alcancen a todos.
En cada una de esas dimensiones, se enfrenta una elección crítica: Qué servicios
ampliar primero? Y una etica: a quién incluir en primer lugar?
Y existe una decision inaceptable: ampliar la cobertura de servicios de
media o baja prioridad antes de que haya una cobertura universal de los
servicios de alta prioridad. Las decisiones razonables y su aplicación pueden ser
facilitadas, con rigurosa rendición de cuentas públicas y mecanismos de
participación institucionalizados (COFESA?/comision establecimiento
prioridades?)
9. Revisar la política de RRHH del sector , resaltando el papel de la APS y
la medicina preventiva
Estructura social argentina
(7%) 2.836.328
Alta
$66500
(17%) 6.888.225
33200
M.Prepaga
Media Alta
$ 20800
12000
(30%) 12.155.691
(32%) 12.966.071
O.Social
$ 10200
6700
Media Baja
Sin O.Social$ o
M.Prepaga
4900
(15%) 6.077.846
$ 7594
Media Tipica
Baja
(39%) 15.802.399
$ 2200
3100