Download Autorizaciones Previas 2016 (Lista de Autorizaciones Previas)

Criterio de Autorización Previa
Última Actualización: 23 de agosto de 2016
Fecha de Entrada en Vigencia: 1 de septiembre de 2016
Autorizaciones Previas 2016
(Lista de Autorizaciones Previas)
POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN
ACERCA DE LAS AUTORIZACIONES PREVIAS DE MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN.
Aviso para los Miembros existentes: Los beneficiarios deben recurrir a farmacias de la red para
acceder al beneficio de medicamentos recetados. Los Beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos,
la red de farmacias y de proveedores, así como los copagos podrían cambiar ocasionalmente a lo largo
del año y el 1 de enero de cada año.
IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene un
contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los
afiliados. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-877-273-IEHP
(4347), 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. La llamada es gratuita.
You can get this information for free in other languages. Call 1-877-273-IEHP (4347), 8am–8pm
(PST) 7 days a week, including holidays.TTY/TDD users should call 1-800-718-4347. The call is free.
H5355_CMC_16_06989S
ABELCET
• ABELCET
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Amphotericin B convencional.
1
ABILIFY
• aripiprazole oral tablet
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Para el trastorno bipolar y la esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
olanzapine, risperidone, quetiapine o ziprasidone.
Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine,
duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o
venlafaxine.
2
ABILIFY DISCMELT
• aripiprazole oral tablet, disintegrating 10 mg
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Para el trastorno bipolar y la esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine,
risperidone, quetiapine o ziprasidone.
Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine,
escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine.
3
ABILIFY MAINTENA
Productos Afectados
• ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION, EXTENDED REL RECON 300 MG
• ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: aripiprazole oral.
4
ABRAXANE
• ABRAXANE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: paclitaxel convencional o docetaxel o a los
estándares de hipersensibilidad de las premedicaciones.
5
ACITRETIN
• acitretin
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: calcipotriene, clobetasol, cyclosporine,
fluocinonide, methotrexate o Tazorac.
6
ACTEMRA
• ACTEMRA INTRAVENOUS
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Reumatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine,
hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine Y no se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de
los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
Enbrel o Humira.
7
ACTIMMUNE
• ACTIMMUNE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Usos Cubiertos
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
8
ADAGEN
• ADAGEN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
El diagnóstico de Deficiencia Adenosina Deaminasa debe ser confirmado
mediante análisis de sangre o pruebas genéticas.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
9
ADCIRCA
• ADCIRCA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Uso simultáneo de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
(phosphodiesterase type 5, PDE5).
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: sildenafil.
10
ADEFOVIR
• adefovir
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
11
ADEMPAS
• ADEMPAS
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Uso simultáneo de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa
(phosphodiesterase, PDE).
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos
Cubiertos: sildenafil.
12
ADVAIR
• ADVAIR DISKUS
• ADVAIR HFA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Asma: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Asmanex, budesonide, Flovent o Qvar. Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): No se obtuvieron resultados o existen
efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Atrovent, Combivent,
ipratropium, Serevent, Spiriva o Tudorza.
13
AFINITOR
• AFINITOR
• AFINITOR DISPERZ
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Carcinoma Avanzado de Células Renales: No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
Nexavar o Sutent. Receptores hormonales positivos avanzado, cáncer de
mama HER2 negativo en las mujeres posmenopáusicas: Uso simultaeno
con exemestane y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de
la Lista de Medicamentos Cubiertos: anastrozole o letrozole.
14
ALDURAZYME
• ALDURAZYME
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Mucopolisacaridosis tipo I (Síndrome de Hurler y Hurler-Scheie) y
Síndrome Scheie: El diagnóstico se confirmó mediante medición la
actividad de alfa-L-iduronidasa (ensayo enzimático) o análisis de ADN.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
15
ALECENSA
• ALECENSA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
Documentación de anaplastic lymphoma kinase (ALK) positivo
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Xalkori
16
AMBISOME
• AMBISOME
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Amphotericin B conventional.
17
AMITIZA
• AMITIZA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: lactulose y polyethylene glycol.
18
AMITRIPTYLINE
• amitriptyline
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine,
duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, o
venlafaxine.
19
AMPHOTERICIN B
• amphotericin b
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
20
AMPYRA
• AMPYRA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Simultáneamente un agente modificador de la enfermedad de esclerosis
múltiple. Documentación de dificultad para caminar (por ejemplo una
prueba cronometrada de caminata de 25 pies).
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Neurólogo.
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
21
APOKYN
• APOKYN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: fármacos antiparkinsonianos tales como
amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole,
ropinirole o selegiline.
22
APTIOM
• APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG,
600 MG, 800 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex,
ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam,
oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide.
23
ARCALYST
• ARCALYST
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Presentando al mismo tiempo cualquier factor de necrosis tumoral (TNF)
agentes bloqueantes como Enbrel, Humira o Remicade.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar, si tiene 12 años de edad o más.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
24
ARRANON
• ARRANON
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos terapias sistémicas previas.
25
ATGAM
• ATGAM
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
26
ATOVAQUONE
• atovaquone
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: trimethoprim/sulfamethoxazole.
27
AUBAGIO
• AUBAGIO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Avonex, Betaseron, Copaxone o Rebif.
28
AVASTIN
• AVASTIN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Cáncer colorrectal metastásico: se utiliza en combinación con una
quimioterapia intravenosa basada en 5-fluorouracilo. Cáncer colorrectal
metastásico en miembros que han evolucionado con un régimen de primera
línea que contiene Avastin: se utiliza en combinación con una
quimioterapia basada en fluoropirimidina/irinotecán o
fluoropirimidina/oxaliplatino. Cáncer de pulmón de células no escamosas
no pequeñas que es recurrente o metastásico, no extirpable y localmente
avanzado: se utiliza en combinación con paclitaxel y carboplatino.
Carcinoma de células renales metastásico: se utiliza en combinación con
interferón alfa.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
29
AVODART
• dutasterite
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: finasteride.
30
AVONEX
Productos Afectados
• AVONEX (WITH ALBUMIN)
• AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
31
BARACLUDE
• BARACLUDE ORAL SOLUTION
• entecavir
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Especialista En Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
32
BELEODAQ
• BELEODAQ
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
33
BENLYSTA
Productos Afectados
BENLYSTA
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de anticuerpos antinucleares (ANA) título positivo.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: hydroxychloroquine o nmunosupresores como
cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate mofetil, mycophenolic
acid, cyclosporine o corticosteroides tales como prednisone,
hydrocortisone, methylprednisolone o betamethasone.
34
BENZTROPINE
• benztropine oral
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Parkinsonismo: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine,
carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole, or selegiline.
Trastorno del movimiento inducidos por medicamentos - Enfermedad
extrapiramidal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: amantadine.
35
BETASERON
• BETASERON SUBCUTANEOUS KIT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
36
BLEOMYCIN SULFATE
• bleomycin injection recon soln 30 unit
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
37
BOSULIF
• BOSULIF
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Gleevec, Sprycel o Tasigna.
38
BRIVIACT
Productos Afectados
• BRIVIACT ORAL SOLUTION
• BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25
MG, 50 MG, 75 MG
Criterio de AP Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
39
BYETTA
• BYETTA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: glimepiride, glimepiride/pioglitazone, glipizide,
glipizide ER, glipizide/metformin, glyburide, glyburide/metformin,
Janumet, Januvia, metformin, metformin ER, nateglinide, pioglitazone o
repaglinide.
40
CABOMETYX
• Productos Afectados
• CABOMETYX
Criterio de AP Criteria Details
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
Documentación previa a la terapia antiangiogénica
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
41
CANCIDAS
• CANCIDAS
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
42
CAPASTAT
• CAPASTAT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
43
CAPRELSA
• CAPRELSA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Síndrome de QT largo congénito.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Endocrinólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
44
CARBAGLU
• CARBAGLU
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
La deficiencia de N-acetilglutamato sintasa debe ser confirmada por los
exámenes aprobados por la FDA.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
45
CARBINOXAMINE
• carbinoxamine maleate
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Rinitis Alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn,
flunisolide o levocetirizine. Todas las demás indicaciones aprobadas por la
FDA: Documentación que explique el beneficio específico establecido con
la medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos
potenciales
46
CARIMUNE NANOFILTERED
• CARIMUNE NF NANOFILTERED
INTRAVENOUS RECON SOLN 6 GRAM
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
3 meses.
Otro Criterio
Aprobado conforme a la Parte B para los siguientes tipos de
Inmunodeficiencia Humoral Primaria: Agammaglobulinemia congénita,
Inmunodeficiencia común variable, Síndrome de Wiskott-Aldrich,
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, Inmunodeficiencia combinada
grave. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
47
CARISOPRODOL
• carisoprodol oral tablet 350 mg
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: baclofen y tizanidine.
48
CAYSTON
• CAYSTON
Productos Afectados
Criterio de AP Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
4 semanas.
Otro Criterio
N/A
49
CERDELGA
• CERDELGA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación del metabolismo por CYP2D6 como metabolizador
extenso (EM, por sus siglas en inglés), metabolizador intermedio (IM,
por sus siglas en inglés) o metabolizador lento (PM, por sus siglas en
inglés) según lo determinado por una prueba aprobada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en
inglés) de los EE. UU.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
50
CEREZYME
• CEREZYME INTRAVENOUS RECON
SOLN 400 UNIT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher tipo 1 debe estar confirmado
mediante análisis de sangre o pruebas genéticas.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
51
CHANTIX
• CHANTIX
• CHANTIX CONTINUING MONTH BOX
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: buproban.
52
CHOLBAM
• CHOLBAM
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
53
CIDOFOVIR
• cidofovir
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
54
CINRYZE
• CINRYZE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
El diagnóstico de angioedema hereditario (HAE) debe de estar confirmado
mediante análisis de sangre.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Alergólogo, Inmunólogo, Hematólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: danazol.
55
CLEMASTINE
• clemastine oral tablet 2.68 mg
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Rinitis alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn,
flunisolide o levocetirizine. Hipersensibilidad cutánea, urticaria o
angioedema: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine.
56
CLOMIPRAMINE
• clomipramine
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine o sertraline.
57
COMETRIQ
• COMETRIQ
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Historia reciente de hemorragia o hemoptisis.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
58
COSMEGEN
• COSMEGEN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
59
COTELLIC
• COTELLIC
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de mutación de BRAF V600E o V600K
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
60
CUBICIN
• CUBICIN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
61
CYCLOBENZAPRINE
• cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Documentación que explique el beneficio específico establecido con la
medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos
potenciales
62
CYCLOSET
• CYCLOSET
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: glipizide, glimepiride, metformin o
pioglitazone.
63
CYPROHEPTADINE
• cyproheptadine
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Rinitis alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de
la Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn,
flunisolide o levocetirizine. Prurito o urticaria: No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con
todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos
Cubiertos: cetirizine y levocetirizine.
64
CYSTAGON
• CYSTAGON
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
65
DAKLINZA
• DAKLINZA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
Documentación de infección por hepatitis C crónica confirmada por un
ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis
cuantitativo. Documentación de genotipo. Documentación de la ausencia o
presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada.
Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del
trasplante de hígado.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas
Duración de la
Cobertura
De 12 a 24 semanas según la cirrosis, el estado del trasplante de hígado o el
tratamiento anterior.
Otro Criterio
Se debe usar de manera concomitante con Sovaldi.
66
DALIRESP
• DALIRESP
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Advair Diskus, Anoro Ellipta, Atrovent,
Combivent, ipratropium solution, ipratropium/albuterol solution,
Serevent, Spiriva o Tudorza.
67
DARZALEX
• DARZALEX
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D
68
DEMSER
• DEMSER
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Hipertensión esencial.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
69
DICLOFENAC GEL
• diclofenac sodium topical gel 3%
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: imiquimod.
70
DIGOXIN
Productos Afectados
•
•
•
•
•
digitek
digoxin injection solution
digoxin oral solution 50 mcg/ml
digoxin oral tablet
LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
El promedio de dosis diaria superior a 0.125mg requiere una
justificación clínica. La aprobación del promedio de dosis diaria es de
0.125mg o menos.
71
DIPENTUM
• DIPENTUM
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: balsalazide, Delzicol, mesalamine enema o
sulfasalazine.
72
DIPYRIDAMOLE
• dipyridamole oral
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Aggrenox, clopidogrel o warfarin.
73
DISOPYRAMIDE
• disopyramide phosphate oral capsule
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: acebutolol, amiodarone, flecainide, mexiletine,
procainamide, propafenone, quinidine o sotalol.
74
DOCETAXEL
Productos Afectados
• DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
• DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/4
ML (20 MG/ML)
• docetaxel intravenous solution 80 mg/8 ml (10 mg/ml)
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
75
DOXEPIN
• doxepin oral
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Para el promedio de dosis diaria de doxepin mayor a 6 mg: Ansiedad: No se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos
con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos
Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram, paroxetine o venlafaxine.
Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine,
duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o
venlafaxine.
76
DRONABINOL
• dronabinol
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Náusea y vómito provocados por la quimioterapia: No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos
de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
chlorpromazine, granisetron, metoclopramide, ondansetron o
prochlorperazine.
77
DUREZOL
• DUREZOL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Fúngica activa, micobacterias, o infecciones oculares virales.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oftalmólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: dexamethasone eye drops, FML Forte eye drops,
or prednisolone eye drops.
78
ELAPRASE
• ELAPRASE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
El diagnóstico de Mucopolisacaridosis tipo II (síndrome de Hunter) debe
ser confirmado mediante análisis de sangre, orina o tejido.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
79
ELIDEL
• ELIDEL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Alergólogo, Dermatólogo, Inmunólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: clobetasol, betamethasone, desonide,
fluocinolone, fluocinonide o tacrolimus.
80
ELIGARD
• ELIGARD
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
81
EMCYT
• EMCYT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
82
EMEND
• EMEND ORAL CAPSULE
• EMEND ORAL CAPSULE, DOSE PACK
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
6 meses.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos 5-HT3 antagonistas
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: ondansetron o
granisetron excepto cuando el Miembro se encuentra en cualquier
quimioterapia.
83
EMPLICITI
• EMPLICITI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D
84
EMSAM
• EMSAM
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: phenelzine y tranylcypromine.
85
ENBREL
• ENBREL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Reumatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine,
hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate o sulfasalazine. Artritis
psoriásica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: methotrexate. Espondilitis anquilosante: No se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos
con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos
Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen o sulindac.
Psoriasis en placa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos en la fototerapia o con uno de los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate o
cyclosporine.
86
ENGERIX-B
• ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
• ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
6 meses.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
87
EPIRUBICIN HCL
• epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
88
EPOGEN
• EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000
UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000
UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Hipertensión no controlada.
Información Médica
Requerida
Documentación de saturación de transferrina superior o igual al 20% y
ferritina superior o igual a 100 ng/mL. Para indicaciones de la FDA en
relación con procedimientos no quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es
inferior a 10 g/dL. Para indicaciones de la FDA en relación con
procedimientos quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es de 10 g/dL-13
g/dL, el paciente no es candidato para una autodonación de sangre y se
prevé una pérdida significativa de sangre a causa de una cirugía
programada, no cardíaca o no vascular. Inducida por la zidovudina: La
hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL. Síndrome mielodisplásico: La
hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL y la eritropoyetina es inferior o
igual a 500 mU/mL.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
89
ERBITUX
• ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
90
ERGOLOID
• ergoloid
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Miembros con psicosis aguda y crónica.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: donepezil, galantamine o rivastigmine.
91
ERIVEDGE
• ERIVEDGE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
92
ERWINAZE
• ERWINAZE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
93
ESBRIET
• ESBRIET
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
94
ESTROGENS
Productos Afectados
•
•
•
•
•
•
•
•
ENJUVIA ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.9 MG
estradiol oral
estradiol transdermal patch weekly
estropipate
jinteli
MENEST
PREMARIN ORAL
PREMPRO
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Profilaxis de la osteoporosis posmenopáusica: No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
alendronic acid, ibandronic acid o risedronate. Atrofia vulvar y vaginal: No se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos
con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
Premarin Cream.
95
EXJADE
• EXJADE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
96
FABRAZYME
• FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
97
FANAPT
• FANAPT ORAL TABLET
• FANAPT ORAL TABLETS, DOSE PACK
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o
ziprasidone.
98
FARYDAK
• FARYDAK
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos en dos regímenes anteriores que incluyen medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Velcade y un agente
inmunomodulador.
99
FASLODEX
• FASLODEX
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
100
FAZACLO
• FAZACLO ORAL TABLET, DISINTEGRATING
100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: clozapine.
101
FENTANYL LOZENGE
• fentanyl citrate
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Dolor agudo, intermitente o posquirúrgico.
Información Médica
Requerida
"Documentación de la tolerancia a opioides mediante un tratamiento con
opioides las 24 horas del día que consiste en al menos 60 mg de morfina por
vía oral al día, al menos 25 mg de fentanilo transdérmico/hora, al menos 30
mg de oxicodona por vía oral al día, al menos 8 mg de hidromorfona por vía
oral al día, al menos 25 mg de oximorfona por vía oral al día o una dosis
equianalgésica de otro opioide al día durante una semana o más para el dolor
intercurrente o repentino del cáncer. Los pacientes deben ser tratados con
opioides las 24 horas del día cuando toman fentanilo de liberación inmediata
a través de las mucosas".
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Dolor, Oncólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
102
FERRIPROX
• FERRIPROX
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Hematólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Exjade.
103
FETZIMA
Productos Afectados
• FETZIMA ORAL CAPSULE, EXT REL 24HR DOSE
PACK
• FETZIMA ORAL CAPSULE, EXTENDED
RELEASE 24 HR
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: citalopram, desvenlafaxine, duloxetine,
escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine.
104
FIRAZYR
• FIRAZYR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
El diagnóstico de angioedema hereditario (AEH) debe de estar
confirmado mediante análisis de sangre.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Alergólogo, Inmunólogo, Hematólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: danazol.
105
FOCALIN XR
• FOCALIN XR ORAL CAPSULE,ER
BIPHASIC 50-50 25 MG, 35 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: amphetamine/dextroamphetamine,
dextroamphetamine o methylphenidate.
106
FORTEO
• FORTEO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, ibandronic acid o risedronate.
107
FRAGMIN
• FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
• FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: enoxaparin, fondaparinux o warfarin.
108
FYCOMPA
• FYCOMPA ORAL SUSPENSION
• FYCOMPA ORAL TABLET
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien Neurólogo.
Prescribe
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex,
ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam,
lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide.
109
GAMMAGARD LIQUID
• GAMMAGARD LIQUID
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
3 meses.
Otro Criterio
Aprobado por la Parte B para este tipo de Inmunodeficiencia Humoral
Primaria: Agammaglobulinemia congénita, inmunodeficiencia común
variable, síndrome de Wiskott-Aldrich, Agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X, inmunodeficiencia combinada severa. Sujeto a la
determinación de la Parte B frente a la Parte D.
110
GARDASIL
• CERVARIX VACCINE (PF)
• GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar, si tiene de 9 a 26 años de edad.
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
6 meses.
Otro Criterio
N/A
111
GARDASIL 9
• GARDASIL 9 (PF)
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar, si tiene de 9 a 26 años de edad.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
6 meses.
Otro Criterio
N/A
112
GATTEX
• GATTEX ONE-VIAL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Dependencia documentada en apoyo a la nutrición parenteral durante al
menos 6 meses consecutivos.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
113
GENOTROPIN
• GENOTROPIN
• GENOTROPIN MINIQUICK
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Endocrinólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
114
GEODON SOLUTION
• GEODON INTRAMUSCULAR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
115
GILENYA
• GILENYA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Insuficiencia cardíaca de Clase III o IV, insuficiencia cardíaca
descompensada que requiere hospitalización, infarto de miocardio,
derrame cerebral, accidente isquémico transitorio o angina de pecho
inestable dentro de los últimos seis meses. Uso concomitante de
antiarrítmicos de Clase Ia o Clase III. Bloqueo auriculoventricular de
segundo o tercer grado tipo Mobitz II o síndrome de disfunción sinusal,
a menos que el paciente tenga un marcapasos funcional. Intervalo QT a
un valor de referencia de 500 ms o más.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Avonex, Betaseron, Copaxone o Rebif.
116
GILOTRIF
• GILOTRIF
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de mutación por eliminación del exón 19 o por
sustitución del exón 21 (L858R) en el receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés), que detectó una prueba
genética aprobada por la FDA.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
117
GLEEVEC
Productos Afectados
• imatinib oral tablet 100 mg, 400 mg
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
118
GLYBURIDE
• glyburide micronized
• glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg
• glyburide-metformin oral tablet 1.25-250 mg,
2.5-500 mg, 5-500 mg
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: glipizide y glimepiride.
119
GUANFACINE
• guanfacine oral tablet
• guanfacine oral tablet extended release 24 hr
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Hipertensión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril,
hydrochlorothiazide, irbesartan, lisinopril, losartan,
losartan/hydrochlorothiazide, lisinopril/hydrochlorothiazide,
quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril, ramipril o
valsartan/hydrochlorothiazide. TDAH: No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
amphetamine/dextroamphetamine, dexmethylphenidate,
dextroamphetamine o methylphenidate.
120
HARVONI
• HARVONI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de infección por hepatitis C crónica genotipo 1
confirmada por un ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a
través de un análisis cuantitativo. Documentación de la ausencia o
presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada.
Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del
trasplante de hígado.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
De 12 a 24 semanas según la cirrosis, el estado del trasplante de hígado o
el tratamiento anterior.
Otro Criterio
N/A
121
HETLIOZ
• HETLIOZ
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de la ceguera total o no se obtuvieron resultados con la
fototerapia
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
122
HEXALEN
• HEXALEN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien Oncólogo.
Prescribe
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
123
HUMIRA
• HUMIRA
• HUMIRA PEN
• HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS START
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Gastroenterólogo, Reumatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista
de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine,
leflunomide, methotrexate o sulfasalazine. Artritis psoriásica: No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate.
Espondilitis anquilosante: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista
de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen o
sulindac. Psoriasis en placa: No se obtuvieron resultados o existen efectos
adversos clínicamente significativos en la fototerapia o con uno de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate o
cyclosporine. Enfermedad de Crohn: No se obtuvieron resultados o existen efectos
adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista
de Medicamentos Cubiertos: budesonide. Colitis ulcerosa: No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: mesalamine o
sulfasalazine.
124
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS
• HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Pediatra
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario
Otro Criterio
N/A
125
HYDROXYPROGESTERONE
• hydroxyprogesterone caproate
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
126
HYDROXYZINE
•
•
•
•
Productos Afectados
hydroxyzine hcl intramuscular
hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml
hydroxyzine hcl oral tablet
hydroxyzine pamoate
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Urticaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. Náusea y
vómito: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: chlorpromazine, granisetron, ondansetron o
prochlorperazine. Ansiedad: No se obtuvieron resultados o existen efectos
adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine,
escitalopram, paroxetine o venlafaxine. Prurito: No se obtuvieron resultados
o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los
medicamentos alternativos tópicas de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
betamethasone, desonide, fluocinonide o triamcinolone.
127
IBANDRONIC ACID
• ibandronate intravenous solution
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, tableta oral ibandronic acid o
risedronate.
128
IBRANCE
• IBRANCE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
129
ICLUSIG
• ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Bosulif, Gleevec, Sprycel o Tasigna excepto
cuando el Miembro tiene un diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica
T315l-positivo o LLA Ph + T315-positivo.
130
ILARIS
• ILARIS (PF)
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
131
IMBRUVICA
• IMBRUVICA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos para una terapia sistémica previa, excepto cuando el
Miembro tiene un diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crónica con 17p
supresión.
132
IMIPRAMINE
• imipramine hcl
• imipramine pamoate
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de
la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram,
desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine,
paroxetine, sertraline o venlafaxine.
133
INCRELEX
• INCRELEX
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Endocrinólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
134
INDOMETHACIN
• indomethacin oral capsule
• indomethacin oral capsule, extended release
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, flurbiprofen, ibuprofen,
meloxicam, nabumetone, naproxen o sulindac.
135
INLYTA
• INLYTA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Afinitor, Avastin, Nexavar, Sutent o Torisel.
136
INTRALIPID
• INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 %
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
3 meses.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
137
INTRON-A
• INTRON A INJECTION RECON SOLN
• INTRON A INJECTION SOLUTION 6
MILLION UNIT/ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hematólogo, Hepatólogo, Especialista en VIH,
Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
138
INVANZ
• INVANZ INJECTION
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
139
INVEGA
• paliperidone
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone.
140
INVEGA SUSTENNA
• INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234
MG/1.5 ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: oral Invega o oral risperidone.
141
INVEGA TRINZA
• INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 273 MG/0.875 ML, 410 MG/1.315
ML, 546 MG/1.75 ML, 819 MG/2.625 ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario
Otro Criterio
N/A
142
INVOKAMET
• INVOKAMET ORAL TABLET 150-1,000
MG, 150-500 MG, 50-1,000 MG, 50-500 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos que contiene metformin: glipizide-metformin,
glyburide-metformin tablets, Janumet tablets, metformin tablets, metformin
extended-release tablets, metformin-pioglitazone tablets.
143
INVOKANA
• INVOKANA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos que contiene metformin: glipizide-metformin
tablets, glyburide-metformin tablets, Janumet tablets, metformin tablets,
metformin extended-release tablets, metformin-pioglitazone tablets.
144
IRESSA
• IRESSA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de mutación por eliminación del exón 19 o por sustitución
del exón 21 (L858R) en el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR), que detectó una prueba genética aprobada por la FDA.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
145
ISTODAX
• ISTODAX
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
146
IXEMPRA KIT
• IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: daunorubicin, doxorubicin, epirubicin o
idarubicin y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de
la Lista de Medicamentos Cubiertos: docetaxel, paclitaxel o Jevtana.
147
JAKAFI
• JAKAFI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
148
JUXTAPID
• JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20
MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Insuficiencia hepática, moderada o grave (Child-Pugh clase B o C).
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: atorvastatin, lovastatin, pravastatin,
simvastatin, Vytorin o Zetia.
149
KADCYLA
• KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
150
KALYDECO
• KALYDECO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
El diagnóstico de mutación de fibrosis quística debe ser confirmada
mediante el examen de ADN.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
151
KANUMA
• KANUMA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D
152
KEVEYIS
• KEVEYIS
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
153
KEYTRUDA
• KEYTRUDA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
154
KINERET
• KINERET
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Reumatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine,
hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine y no se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de
los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
Enbrel o Humira.
155
KORLYM
• KORLYM
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Uso concomitante de simvastatin, lovastatin y sustratos de CYP3A con
intervalos terapéuticos estrechos (p. ej., cyclosporine, fentanyl, sirolimus,
etc.). Antecedentes de sangrado vaginal sin explicación o hiperplasia
endometrial atípica o carcinoma endometrial.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
156
KUVAN
Productos Afectados
• KUVAN
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
157
KYNAMRO
• KYNAMRO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Insuficiencia hepática moderada o grave (Child-Pugh B o C) o enfermedad
hepática activa.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin,
Vytorin o Zetia.
158
LATUDA
• LATUDA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone.
159
LAZANDA
• LAZANDA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Dolor agudo o posquirúrgico, incluyendo dolor de cabeza/migraña o
dolor dental.
Información Médica
Requerida
Documentación de la tolerancia a opioides mediante un tratamiento con
opioides las 24 horas del día que consiste en al menos 60 mg de morfina
por vía oral al día, al menos 25 mg de fentanilo transdérmico/hora, al
menos 30 mg de oxicodona por vía oral al día, al menos 8 mg de
hidromorfona por vía oral al día, al menos 25 mg de oximorfona por vía
oral al día o una dosis equianalgésica de otro opioide al día durante una
semana o más para el dolor intercurrente o repentino del cáncer.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo, Especialista en dolor.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
160
LENVIMA
Productos Afectados
• LENVIMA ORAL CAPSULE 10
MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14
MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18
MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20
MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10
MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG
X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) (60 PACK)
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
161
LETAIRIS
• LETAIRIS
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: sildenafil.
162
LEUKINE
• LEUKINE INJECTION RECON SOLN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
Blastos de la leucemia mieloide excesiva en la médula ósea o sangre
periférica igual o mayor que 10%.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si tiene 55 años y más en los Miembros con leucemia mielógena
aguda.
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
3 meses.
Otro Criterio
N/A
163
LEUPROLIDE ACETATE
• leuprolide subcutaneous kit
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
164
LEVOLEUCOVORIN
• levoleucovorin calcium
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: leucovorin. Levoleucovorin puede ser aprobado
cuando leucovorin no está disponible.
165
LIDOCAINE PATCH
• lidocaine topical adhesive patch, medicated
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
166
LINZESS
• LINZESS
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: lactulose y polyethylene glycol.
167
LONSURF
• LONSURF
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación del tipo de gen KRAS (p. ej., natural)
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Ineficacia de los siguientes medicamentos o efectos adversos
significativos, desde el punto de vista clínico, a los siguientes
medicamentos: : 5-fluorouracil, capecitabine, oxaliplatin, irinotecan,
Avastin or Zaltrap. Si el tumor manifiesta el gen KRAS natural: Ineficacia
de Erbitux o Vectibix o efectos adversos significativos, desde el punto de
vista clínico, a Erbitux o Vectibix
168
LOTRONEX
• alosetron
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: dicyclomine y loperamide.
169
LUPRON DEPOT
•
•
•
•
Productos Afectados
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
170
LUPRON DEPOT-PED
• LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR
KIT 11.25 MG, 15 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
171
LYNPARZA
• LYNPARZA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de la mutación del gen BRCA, detectado mediante la
prueba genética aprobada por la FDA.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
172
MAKENA
• MAKENA INTRAMUSCULAR OIL 250
MG/ML (1 ML)
Productos Afectados
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta la semana número 37 de gestación
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
173
MATULANE
• MATULANE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
174
MEGESTROL
• megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml)
• megestrol oral tablet
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Caquexia asociada con el SIDA: No se obtuvieron resultados o existen
efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: dronabinol y
oxandrolone.
175
MEKINIST
• MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
Documentación de BRAF V600E o mutación V600K mediante la prueba
aprobada por la FDA.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
176
MEPROBAMATE
• meprobamate
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos en al menos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram,
paroxetine o venlafaxine.
177
METHOCARBAMOL
• methocarbamol oral
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: baclofen y tizanidine.
178
METHYLDOPA
• methyldopa
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril, hydrochlorothiazide,
irbesartan, lisinopril, losartan, losartan/hydrochlorothiazide,
lisinopril/hydrochlorothiazide, quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril,
ramipril y valsartan/hydrochlorothiazide.
179
METHYLDOPA/HYDROCHLOROTHIAZIDE
• methyldopa-hydrochlorothiazide
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril, hydrochlorothiazide,
irbesartan, lisinopril, losartan, losartan/hydrochlorothiazide,
lisinopril/hydrochlorothiazide, quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril,
ramipril y valsartan/hydrochlorothiazide.
180
MOBAN
• molindone
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos
Cubiertos: olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona
181
MODAFINIL
• modafinil
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Narcolepsia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: dextroamphetamine y methylphenidate.
182
MOZOBIL
• MOZOBIL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
183
MULTAQ
• MULTAQ
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
184
MUSTARGEN
• MUSTARGEN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
185
MYCAMINE
• MYCAMINE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
186
MYRBETRIQ
• MYRBETRIQ
Products Affected
Criterio de AP Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: flavoxate, oxybutynin, oxybutynin ER,
tolterodine, tolterodine ER, trospium, or trospium ER.
187
NAGLAZYME
• NAGLAZYME
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
188
NARCAN
• NARCAN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
189
NATPARA
• NATPARA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de calcio en suero superior a 7,5 mg / dL y 25hidroxivitamina D por encima de 10 ng / mL.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
190
NEULASTA
• NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
191
NEUPOGEN
• NEUPOGEN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
192
NEUPRO
• NEUPRO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Enfermedad de Parkinson: No se obtuvieron resultados o existen efectos
adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine,
bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole o
selegiline. Síndrome de Piernas inquietas: No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
pramipexole o ropinirole.
193
NEXAVAR
• NEXAVAR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
194
NILANDRON
• NILANDRON
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte
D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
195
NINLARO
• NINLARO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
196
NITROFURANTOIN
• nitrofurantoin macrocrystal
• nitrofurantoin monohyd/m-cryst
• nitrofurantoin oral
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
CrCL menos de 60 ml/min.
Información Médica
Requerida
Documentación de la cultura y la sensibilidad que indica que la
nitrofurantoína es el único fármaco de elección para todos las
reautorizaciones.
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Solicitud inicial: 90 días del suministro del dia acumulativo. Reautorización:
Duración de la terapia.
Otro Criterio
Profilaxis de la infección del tracto urinario: No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
cephalexin y sulfamethoxazole/trimethoprim. Tratamiento de la infección
urinaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: amoxicillin, cefdinir, cephalexin,
ciprofloxacin, levofloxacin o sulfamethoxazole/trimethoprim.
197
NORTHERA
• NORTHERA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
198
NOXAFIL
• NOXAFIL ORAL SUSPENSION
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: fluconazole, itraconazole o voriconazole.
199
NUCALA
• NUCALA
Products Affected
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Alergista, Inmunólogo, Neumólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Advair, Asmanex, budesonida, Flovent o Qvar
200
NUEDEXTA
• NUEDEXTA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
201
NULOJIX
• NULOJIX
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
202
NUPLAZID
• NUPLAZID
Products Affected
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
203
NUTRILIPID
• NUTRILIPID
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
3 meses.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
204
ODOMZO
• ODOMZO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
205
OLANZAPINE SOLUTION
• olanzapine intramuscular
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
206
OLYSIO
• OLYSIO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Para el genotipo 1a únicamente: Polimorfismo Q80K confirmado
Información Médica
Requerida
Documentación de la hepatitis crónica C genotipo 1 infección confirmada
por una hepatitis sérica ARN del virus C detectable a través de ensayo
cuantitativo. Documentación de inelegibilidad interferón debido a razones
como anemia, cirrosis avanzada o descompensada, o trastorno psiquiátrico
severo, en su caso.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
De 12 a 24 semanas dependiendo de la cirrosis , el estado de trasplante de
hígado, o tratamiento previo
Otro Criterio
Interferón elegibles: El uso concomitante con interferón y ribavirina.
Inelegibles Interferón: El uso concomitante con Sovaldi y/o ribavirin.
207
OMNITROPE
• OMNITROPE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Endocrinólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
208
ONCASPAR
• ONCASPAR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
209
ONFI
• ONFI ORAL SUSPENSION
• ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex,
ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam,
lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide.
210
OPDIVO
• OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
211
OPSUMIT
• OPSUMIT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
El uso simultaneo de los inhibidores de fosfodiesterasa (PDE) o nitratos.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: sildenafil.
212
ORENCIA
• ORENCIA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Reumatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine,
hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine y no se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de
los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel
o Humira.
213
ORFADIN
• ORFADIN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte
D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
214
OXALIPLATIN
• oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
215
OXANDROLONE
• oxandrolone
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
216
PAMIDRONATE
• pamidronate intravenous solution
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Endocrinólogo, oncólogo
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
217
PANRETIN
• PANRETIN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Especialista en VIH, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
218
PEGASYS
• PEGASYS PROCLICK
• PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION
• PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
219
PEG-INTRON
• PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50
MCG/0.5 ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
220
PEG-INTRON REDIPEN
• PEGINTRON REDIPEN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
221
PERJETA
• PERJETA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
222
PHENOBARBITAL
• phenobarbital
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex,
ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam,
lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide.
223
POMALYST
• POMALYST
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Revlimid y Velcade.
224
POTIGA
• POTIGA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex,
ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam,
lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide.
225
PRADAXA
• PRADAXA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Eliquis.
226
PRALUENT
• PRALUENT PEN
• PRALUENT SYRINGE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
Documentación de los niveles actuales de LDL y uso concomitante de una
terapia con dosis máxima tolerada de estatinas. Hipercolesterolemia familiar
heterocigota: Documentación de hipercolesterolemia familiar heterocigota
confirmada según los criterios de Simon-Broome: 1) la mutación en el receptor
de LDL, Apo-B100 o PCSK9 debe confirmarse con una prueba genética o 2)
documentación de xantomas tendinosos en el paciente o pariente de primer o
segundo grado y documentación de los niveles de LDL superiores a 190 mg/dl
o colesterol total superior a 290 mg/dl en un adulto, niveles de LDL superiores
a 155 mg/dl o colesterol total superior a 260 mg/dl en una persona menor de 16
años de edad. Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica:
Documentación de una de las siguientes condiciones: Síndromes coronarios
agudos, Infarto de Miocardio, Angina de pecho estable o inestable,
Revascularización coronaria o de otras arterias (p. ej., intervención coronaria
percutánea o cirugía de derivación aortocoronaria), Derrame cerebral,
Enfermedad arterial periférica de presunto origen aterosclerótico, Accidente
isquémico transitorio (TIA), Cardiopatía isquémica (CHD) significativa desde
el punto de vista clínico diagnosticada mediante pruebas invasivas o no
invasivas (como angiografía coronaria, ergometría en cinta sin fin,
ecocardiograma de esfuerzo o estudios por imágenes de medicina nuclear),
Oclusión de la arteria carótida de más del 50% sin síntomas, o Estenosis de la
arteria renal o procedimiento de endoprótesis de la arterial renal.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Endocrinólogo, Especialista en lípidos
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
227
PROCRIT
• PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000
UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000
UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML,
40,000 UNIT/ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
hipertensión no controlada.
Información Médica
Requerida
Documentación de saturación de transferrina superior o igual al 20% y
ferritina superior o igual a 100 ng/mL. Para indicaciones de la FDA en
relación con procedimientos no quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es
inferior a 10 g/dL. Para indicaciones de la FDA en relación con
procedimientos quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es de 10 g/dL-13 g/dL,
el paciente no es candidato para una autodonación de sangre y se prevé una
pérdida significativa de sangre a causa de una cirugía programada, no
cardíaca o no vascular. Inducida por la zidovudina: La hemoglobina (Hgb)
es inferior a 11 g/dL. Síndrome mielodisplásico: La hemoglobina (Hgb) es
inferior a 11 g/dL y la eritropoyetina es inferior o igual a 500 mU/mL.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
228
PROCYSBI
• PROCYSBI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Cystagon.
229
PROLEUKIN
• PROLEUKIN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
230
PROLIA
• PROLIA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Osteoporosis: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de
la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, ibandronic acid o
risedronate.
231
PROMACTA
• PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
232
PROMETHAZINE
•
•
•
•
Productos Afectados
promethazine injection solution
promethazine oral
promethazine rectal suppository 12.5 mg, 25 mg
promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Alergia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. Náusea y
vómito: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: chlorpromazine, granisetron,
ondansetron o prochlorperazine.
233
PROMETHAZINE/PHENYLEPHRINE
• promethazine vc
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Tos y frío sintomático.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
234
PURIXAN
• PURIXAN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo., Hematólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
235
QUININE
• quinine sulfate
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Prevención y tratamiento de los calambres nocturnos en las piernas.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
10 días.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: chloroquine o hydroxychloroquine.
236
RANEXA
• RANEXA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
El uso simultáneo con fuertes inhibidores de CYP3A o inductores del
CYP3A.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
237
RAVICTI
• RAVICTI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
238
REBIF
• REBIF (WITH ALBUMIN)
• REBIF REBIDOSE
• REBIF TITRATION PACK
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
239
RELISTOR
• RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: lactulose y polyethylene glycol.
240
REMICADE
• REMICADE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Dermatólogo, Gastroenterólogo, Reumatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine,
methotrexate o sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. Enfermedad de Crohn: No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: budesonide y no se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Humira. Colitis
ulcerosa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos al menos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: mesalamine o sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos
de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Humira. Psoriasis en placas: No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cyclosporine y no
se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con
uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel
o Humira. Espondilitis anquilosante: No se obtuvieron resultados o existen efectos
adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen o
sulindac y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos
Cubiertos: Enbrel o Humira. Artritis psoriásica: No se obtuvieron resultados o existen
efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate y no se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira.
241
REMODULIN
• REMODULIN
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
242
RESTASIS
• RESTASIS
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
243
REVLIMID
• REVLIMID
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
244
REXULTI
• REXULTI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Esquizofrenia: Ineficacia de una de las alternativas de la lista de
medicamentos cubiertos o efectos adversos significativos, desde el punto
de vista clínico, a dicha alternativa: aripiprazole, olanzapine, risperidone,
quetiapine, or ziprasidone. Depresión: Ineficacia de dos de las alternativas
de la lista de medicamentos cubiertos o efectos adversos significativos,
desde el punto de vista clínico, a dichas alternativas: citalopram,
escitalopram, fluoxetine, paroxetine, or sertraline.
245
RIBAVIRIN
• ribavirin oral capsule
• ribavirin oral tablet 200 mg
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
246
RISPERDAL CONSTA
• RISPERDAL CONSTA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: oral risperidone.
247
SABRIL
• SABRIL ORAL POWDER IN PACKET
• SABRIL ORAL TABLET
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex,
ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam,
lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide.
248
SAPHRIS
• SAPHRIS (BLACK CHERRY)
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o
ziprasidone.
249
SIGNIFOR
• SIGNIFOR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la Parte B frente a la determinación de la Parte D.
250
SIGNIFOR LAR
• SIGNIFOR LAR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la Parte B frente a la determinación de la Parte D.
251
SILDENAFIL
• sildenafil oral
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
El uso simultaneo de nitratos e inhibidores de la PDE5.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
252
SIMULECT
• SIMULECT INTRAVENOUS RECON
SOLN 20 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
253
SIRTURO
• SIRTURO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
254
SOMATULINE DEPOT
• SOMATULINE DEPOT
SUBCUTANEOUS SYRINGE 120
MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90
MG/0.3 ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: octreotide.
255
SOMAVERT
• SOMAVERT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: octreotide.
256
SOVALDI
• SOVALDI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de la hepatitis crónica C genotipo 1, 2, 3, ó 4 infección
confirmada por una hepatitis sérica ARN del virus C detectable a través de
ensayo cuantitativo. Documentación de que el Miembros cumple con los
criterios de Milán respecto a la presencia de un tumor de 5 cm de diámetro
o menos en pacientes con carcinomas hepatocelular (CHC) únicos y no
más de tres nódulos tumorales, de 3 cm de diámetro o menos en pacientes
con tumores múltiples sin manifestaciones extrahepáticas del cáncer o
evidencia de invasión vascular del tumor para un diagnóstico de carcinoma
hepatocelular. Documentación de falta de elegibilidad para interferón por
motivos tales como anemia, cirrosis avanzada o descompensada, o
trastorno psiquiátrico grave, si corresponde.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
12 a 48 semanas dependientes de la cirrosis, el estado de trasplante de
hígado, o tratamiento previo
Otro Criterio
Genotipo 1: El uso concurrente con Olysio y / o ribavirina. Genotipo 2, 3,
4, 5 o 6: El uso concurrente con ribavirina y / o interferón
257
SPORANOX
• SPORANOX ORAL SOLUTION
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
258
SPRITAM
• SPRITAM
Products Affected
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: levetiracetam oral solution
259
SPRYCEL
• SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140
MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Gleevec.
260
STIVARGA
• STIVARGA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Cáncer de colon metastásico: Ineficacia de las alternativas o efectos adversos
significativos desde el punto de vista clínico a las alternativas: quimioterapia
que contiene fluoropyrimidine, oxaliplatin, irinotecan y tratamiento contra el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés).
En caso de proteína KRAS no mutada, uso previo documentado de un
tratamiento contra el EGFR. Tumor de estroma gastrointestinal (GIST, por
sus siglas en inglés): Ineficacia de las alternativas o efectos adversos
significativos desde el punto de vista clínico a las alternativas: Gleevec y
Sutent.
261
STRENSIQ
• STRENSIQ
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
262
SURMONTIL
• trimipramine
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine,
duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, nortriptyline, sertraline
o venlafaxine.
263
SUTENT
• SUTENT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): No se obtuvieron resultados o
existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Gleevec.
264
SYLATRON
• SYLATRON
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo.
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
265
SYLVANT
• SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN
100 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo y humano
herpesvirus-8 (HHV-8) positivo.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
266
SYMLIN
• SYMLINPEN 120
• SYMLINPEN 60
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Gastroparesia confirmada.
Información Médica
Requerida
Documentación del historial de los resultados de HbA1c del 7% o
superior después de al menos 3 meses de terapia óptima con insulina.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Endocrinólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
267
SYNAGIS
• SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION
50 MG/0.5 ML
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
268
SYNAREL
• SYNAREL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
269
SYNERCID
• SYNERCID
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte
D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
270
SYNRIBO
• SYNRIBO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Bosulif, Gleevec, Iclusig, Sprycel o Tasigna.
271
SYPRINE
• SYPRINE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Cirrosis biliar, artritis reumatoide.
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Depen.
272
TABLOID
• TABLOID
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
273
TACROLIMUS OINTMENT
• tacrolimus topical
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: clobetasol, betamethasone, desonide,
fluocinolone o fluocinonide.
274
TAFINLAR
• TAFINLAR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de la mutación BRAF V600E medinate el examen
aprobado por la FDA cuando Tafinlar se utiliza como monoterapia.
Documentación de BRAF V600E o mutación V600K medinate el examen
aprobado por la FDA cuando Tafinlar se usa con Mekinist.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
275
TAGRISSO
• TAGRISSO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de mutación T790M positiva en el receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR)
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
276
TARCEVA
• TARCEVA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
277
TASIGNA
• TASIGNA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Gleevec excepto cuando el Miembro tiene un
diagnóstico de LMC Ph + en fase crónica.
278
TASMAR
• tolcapone
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de uso simultaneo con levodopa y carbidopa.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa,
entacapone, pramipexole, ropinirole o selegiline.
279
TAZORAC
• TAZORAC
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Psoriasis en placa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos tópicos alternativos
de la Lista de Medicamentos Cubiertos: calcipotriene, clobetasol o
fluocinonide. Acné común: No se obtuvieron resultados o existen efectos
adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: benzoyl
peroxide/clindamycin topical, benzyl peroxide/erythromycin topical,
clindamycin topical, doxycycline oral, erythromycin topical, minocycline
oral, tetracycline oral o tretinoin topical.
280
TECENTRIQ
• TECENTRIQ
Products Affected
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Oncologist.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
281
TECHNIVIE
• TECHNIVIE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de infección por hepatitis C crónica confirmada por un
ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis
cuantitativo. Documentación de genotipo. Documentación de la ausencia o
presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada.
Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del
trasplante de hígado.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas.
Duración de la
Cobertura
12 semanas
Otro Criterio
N/A
282
TESTOSTERONE
• testosterone enanthate
• testosterone cypionate
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de los niveles de testosterona por debajo del rango con la
referencia de análisis de laboratorio.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
283
THALOMID
• THALOMID
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
284
THIORIDAZINE
• thioridazine
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: olanzapine, risperidone, quetiapine o
ziprasidone.
285
THIOTEPA
• thiotepa
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D.
286
TOBI PODHALER
• TOBI PODHALER INHALATION
CAPSULE, W/INHALATION DEVICE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
287
TOBRAMYCIN SOLUTION
• tobramycin in 0.225 % nacl
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
288
TORISEL
• TORISEL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
289
TRACLEER
• TRACLEER
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
290
TREANDA
• TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN
100 MG
•
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Linfoma no Hodgkin indolente de celulas B (LNH): No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Rituxan.
291
TRIHEXYPHENIDYL
• trihexyphenidyl
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Parkinsonismo: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine,
carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole o selegiline.
Trastorno del movimiento inducido por medicamentos - enfermedad
extrapiramidal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con e los medicamentos alternativos de la Lista
de Medicamentos Cubiertos: amantadine.
292
TRINTELLIX
Products Affected
• TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: citalopram, escitalopram, fluoxetine,
paroxetine, or sertraline.
293
TYGACIL
• TYGACIL
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
294
TYKERB
• TYKERB
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
295
TYSABRI
• TYSABRI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).
Información Médica
Requerida
Enfermedad de Crohn, reautorización de cuidado: Documentación de la
remisión o respuesta parcial.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Esclerosis múltiple: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: Avonex, Betaseron, Copaxone o Rebif y
no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Aubagio o Gilenya. Enfermedad de Crohn: No se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos
con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
budesonide y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos
clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la
Lista de Medicamentos Cubiertos: Humira o Remicade.
296
TYZEKA
• TYZEKA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
297
UPTRAVI
• UPTRAVI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Cardiólogo, Neumólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario
Otro Criterio
N/A
298
VALCHLOR
• VALCHLOR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: calcipotriene, clobetasol o fluocinonide y no se
obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos
con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos
Cubiertos: imiquimod o Tazorac.
299
VANCOMYCIN CAPSULE
• vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
3 meses.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: metronidazole.
300
VELCADE
• VELCADE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
301
VENCLEXTA
• VENCLEXTA
• VENCLEXTA STARTING PACK
Productos Afectados
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
Documentación de anulación de 17p y documentación de al menos un
tratamiento previo
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Oncología.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
302
VERSACLOZ
• VERSACLOZ
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: clozapine.
303
VIIBRYD
• VIIBRYD ORAL TABLET
• VIIBRYD ORAL TABLET, DOSE PACK 10
MG (7) - 20 MG (23)
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: citalopram, escitalopram, fluoxetina,
paroxetina o sertralina.
304
VIRAZOLE
• VIRAZOLE
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
305
VORICONAZOLE
• voriconazole intravenous
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
306
VOTRIENT
• VOTRIENT
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
307
VPRIV
• VPRIV
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Diagnóstico de la enfermedad de Gaucher tipo 1, debe ser confirmado
mediante análisis de sangre o pruebas genéticas.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
308
VRAYLAR
• VRAYLAR ORAL CAPSULE
• VRAYLAR ORAL CAPSULE, DOSE PACK
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Trastorno Bipolar y Esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o existen
efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos
alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine,
risperidone, quetiapine, or ziprasidone
309
XALKORI
• XALKORI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
Diagnóstico de metástasis, quinasa de linfoma anaplásico (ALK) –positivo,
Cáncer de pulmón de células no pequeñas detectado mediante el examen
aprobado por la FDA.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
310
XARELTO
• XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG
• XARELTO ORAL TABLETS, DOSE PACK
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para quien
Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Eliquis.
311
XENAZINE
• tetrabenazine
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Neurólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
312
XGEVA
• XGEVA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
313
XOLAIR
• XOLAIR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A
Información Médica
Requerida
Documentación de suero total nivel IgE mayor de 30 UI / ml.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
Urticaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: cetirizine o levocetirizine. Asma: No se obtuvieron
resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Asmanex,
budesonide, Flovent o Qvar.
314
XTANDI
• XTANDI
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
315
XYREM
• XYREM
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: dextroamphetamine, methylphenidate y modafinil.
316
YERVOY
• YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50
MG/10 ML (5 MG/ML)
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
317
ZALEPLON
• zaleplon
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se
aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
90 días del suministro acumulativo diario para cualquier producto dentro de
la clase de hipnóticos no benzodiacepínico.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: lorazepam, Rozerem, temazepam, trazodone o
triazolam. Reautorizaciones: Aprobado hasta el final del año calendario. 64
años de edad o menor: Aprobado hasta el final del año calendario.
318
ZALTRAP
• ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION
100 MG/4 ML (25 MG/ML)
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
319
ZANOSAR
• ZANOSAR
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
320
ZARXIO
• ZARXIO
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Especialista en enfermedades infecciosas, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
321
ZAVESCA
• ZAVESCA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Cerezyme o Cerdelga.
322
ZELBORAF
• ZELBORAF
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
Melanoma BRAF de tipo salvaje
Información Médica
Requerida
Documentación de la mutación BRAF V600E mediante un examen aprobado
por la FDA.
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Dermatólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
323
ZEPATIER
Products Affected
• ZEPATIER
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica
Requerida
Documentation de infección de hepatitis crónica C confirmada por un
ensayo cuantitativo de suero de hepatitis C virus RNA detectable.
Documentación de genotipo. Documentación de ausencia o presencia de
cirrosis compensada o descompensada. Documentación de cualquier
tratamiento previo. Documentation del estado del transplante de hígado.
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones
para quien
Prescribe
Gastroentrerólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades
Infecciosas.
Duración de la
Cobertura
De 12 to 16 semanas dependiendo del genotipo y polimorfismo, cirrosis, o
tratamiento previo.
Otro Criterio
Para el genotipo 1a: Documentacón para la prueba de polimorfismo
NS5A
324
ZOLINZA
• ZOLINZA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos terapias sistémicas previas.
325
ZOLPIDEM
• zolpidem
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán
los Criterio de AP.
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
90 días del suministro acumulativo diario para cualquier producto dentro de la
clase de hipnóticos no benzodiacepínico.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: lorazepam, Rozerem, temazepam, trazodone o
triazolam. Reautorizaciones: Aprobado hasta el final del año calendario. 64
años de edad o menor: Aprobado hasta el final del año calendario.
326
ZYDELIG
• ZYDELIG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con dos terapias sistémicas previas.
327
ZYKADIA
• ZYKADIA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información
Médica Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: Xalkori.
328
ZYPREXA RELPREVV
• ZYPREXA RELPREVV
INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 210 MG
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Psiquiatra.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente
significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos: oral olanzapine.
329
ZYTIGA
• ZYTIGA
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
Oncólogo.
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
330
ZYVOX
• linezolid intravenous
• linezolid oral suspension for reconstitution
• linezolid oral table
Productos Afectados
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de
Exclusión
N/A
Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de
Edad
N/A
Restricciones para
quien Prescribe
N/A
Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio
N/A
331
PARTE B VERSUS PARTE D
Productos Afectados
• acetylcysteine solution 100 mg/ml (10 %), 200 mg/ml
(20 %)
• a-hydrocort injection recon soln 100 mg
• albuterol sulfate inhalation solution for nebulization
0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5
mg/ml
• ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG
• AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8.5
%
• AMINOSYN-HBC 7% INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 7 %
• azacitidine injection recon soln 100 mg
• azathioprine oral tablet 50 mg
• azathioprine sodium injection recon soln 100 mg
• BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
• BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50
MG/5 ML
• budesonide inhalation suspension for nebulization 0.25
mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml, 1 mg/2 ml
• calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml
• calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg
• calcitriol oral solution 1 mcg/ml
• carboplatin intravenous solution 10 mg/ml
• CELLCEPT INTRAVENOUS INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG
• chlorpromazine oral tablet 25 mg
• cisplatin intravenous solution 1 mg/ml
• cladribine intravenous solution 10 mg/10 ml
• CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
• colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg
• cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg/2
ml
• cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg
• cyclosporine intravenous solution 250 mg/5 ml
• cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg, 50
mg
• cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml
• cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg
• CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/ML, 10 MG/ML (50 ML)
• cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (100
mg/ml)
• cytarabine injection solution 20 mg/ml
• dacarbazine intravenous recon soln 200 mg
332
• daunorubicin intravenous solution 5 mg/ml
• decitabine intravenous recon soln 50 mg
• DEPO-MEDROL INJECTION
SUSPENSION 20 MG/ML
• dexamethasone sodium phosphate injection
solution 10 mg/ml
• dextrose 10 % in water (d10w) intravenous
parenteral solution 10 %
• doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml
• ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN
1.5 MG, 7.5 MG
• ENVARSUS XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 0.75 MG, 1
MG, 4 MG
• etoposide intravenous solution 20 mg/ml
• FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE
SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG,
80 MG
• gemcitabine intravenous recon soln 1 gram
• granisetron (pf) intravenous solution 100
mcg/ml
• granisetron hcl intravenous solution 1 mg/ml (1
ml)
• granisetron hcl oral tablet 1 mg
• HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION 1
MG/2 ML (0.5 MG/ML)
• heparin (porcine) in 5 % dex intravenous
parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40
unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml),
25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)
• heparin (porcine) injection solution 1,000
unit/ml, 10,000 unit/ml, 20,000 unit/ml, 5,000
unit/ml
• HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON
SOLN 440 MG
• idarubicin intravenous solution 1 mg/ml
• ipratropium bromide inhalation solution 0.02 %
• ipratropium-albuterol inhalation solution for
nebulization 0.5 mg-3 mg(2.5 mg base)/3 ml
• ISOLYTE-S INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
• JEVTANA INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/ML (FIRST DILUTION)
• leucovorin calcium injection recon soln 100 mg,
350 mg
• levalbuterol hcl inhalation solution for
nebulization 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25
mg/0.5 ml
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
levocarnitine oral tablet 330 mg
liothyronine intravenous solution 10 mcg/ml
mesna intravenous solution 100 mg/ml
methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 gram
methotrexate sodium (pf) injection solution 25 mg/ml
methotrexate sodium oral tablet 2.5 mg
methylprednisolone acetate injection suspension 40
mg/ml, 80 mg/ml
mitomycin intravenous recon soln 20 mg
mitoxantrone intravenous concentrate 2 mg/ml
mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg
mycophenolate mofetil oral suspension for
reconstitution 200 mg/ml
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
mycophenolate sodium oral tablet, delayed release
(dr/ec) 180 mg, 360 mg
NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 300
MG
octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 100
mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml
ondansetron hcl oral solution 4 mg/5 ml
ondansetron hcl oral tablet 24 mg, 4 mg, 8 mg
ondansetron oral tablet, disintegrating 4 mg, 8 mg
ORENCIA (WITH MALTOSE) INTRAVENOUS
RECON SOLN 250 MG
paclitaxel intravenous concentrate 6 mg/ml
PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLUTION 140-5-398 MEQ/L
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
prednisone oral tablet 50 mg
PROGRAF INTRAVENOUS SOLUTION 5
MG/ML
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1
MG/ML
RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML
• RECOMBIVAX HB (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10
MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML
• RITUXAN INTRAVENOUS
CONCENTRATE 10 MG/ML
• SANDOSTATIN LAR DEPOT
INTRAMUSCULAR 10 MG, 20 MG, 30 MG
• sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
• SOLU-CORTEF (PF) INJECTION RECON
SOLN 100 MG/2 ML, 250 MG/2 ML
• SOLU-MEDROL (PF) INJECTION RECON
SOLN 125 MG/2 ML, 40 MG/ML
• SOLU-MEDROL (PF) INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG/4 ML
• SOLU-MEDROL INTRAVENOUS RECON
SOLN 2 GRAM
• tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg, 5 mg
• THYMOGLOBULIN INTRAVENOUS
RECON SOLN 25 MG
• toposar intravenous solution 20 mg/ml
• TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION
10 MG/10 ML
• UVADEX INJECTION SOLUTION 20
MCG/ML
• vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg,
10 gram, 500 mg
• VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION
100 MG/5 ML (20 MG/ML)
• vinblastine intravenous solution 1 mg/ml
• vincristine intravenous solution 1 mg/ml
• vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml
• ZEMAIRA INTRAVENOUS RECON SOLN
1,000 MG
• zoledronic acid intravenous solution 4 mg/5 ml
• zoledronic acid-mannitol-water intravenous
solution 5 mg/100 ml
• ZOMETA INTRAVENOUS SOLUTION 4
MG/100 ML
• ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5
MG, 0.75 MG
Detalles
Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o Parte D de Medicare, dependiendo de las
circunstancias. La información puede ser sometida describiendo el uso y entorno al medicamento para
efectuar la determinación.
333
Índice
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION
25 MG/ML ............................................ 29
AVONEX (WITH ALBUMIN) ................ 31
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT ........................................................ 31
azacitidine ............................................... 332
azathioprine ............................................. 332
azathioprine sodium ................................ 332
B
BARACLUDE ORAL SOLUTION ......... 32
BELEODAQ ............................................. 33
benztropine oral ........................................ 35
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT .. 36
BICNU .................................................... 332
bleomycin injection recon soln 30 unit ..... 37
BOSULIF .................................................. 38
BRIVIACT .............................................. 332
BRIVIACT ORAL SOLUTION ............... 39
BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100
MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG ................ 39
budesonide .............................................. 332
BYETTA ................................................... 40
C
CABOMETYX ......................................... 41
calcitriol .................................................. 332
CANCIDAS .............................................. 42
CAPASTAT .............................................. 43
CAPRELSA .............................................. 44
CARBAGLU............................................. 45
carbinoxamine maleate ............................. 46
carboplatin............................................... 332
CARIMUNE NF NANOFILTERED
INTRAVENOUS RECON SOLN 6
GRAM................................................... 47
carisoprodol oral tablet 350 mg ................ 48
CAYSTON................................................ 49
CELLCEPT INTRAVENOUS ............... 332
CERDELGA ............................................. 50
CEREZYME INTRAVENOUS RECON
SOLN 400 UNIT................................... 51
CERVARIX VACCINE (PF) ................. 111
CHANTIX................................................. 52
chlorpromazine ....................................... 332
CHOLBAM............................................... 53
cidofovir .................................................... 54
CINRYZE ................................................. 55
cisplatin ................................................... 332
cladribine................................................. 332
clemastine oral tablet 2.68 mg .................. 56
A
ABELCET................................................... 1
ABILIFY MAINTENA
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
RECON 300 MG..................................... 4
ABILIFY MAINTENA
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING .................................................. 4
ABRAXANE .............................................. 5
acetylcysteine .......................................... 332
acitretin ....................................................... 6
ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION
200 MG/10 ML (20 MG/ML) ................. 7
ACTIMMUNE ............................................ 8
ADAGEN .................................................... 9
ADCIRCA................................................. 10
adefovir ..................................................... 11
ADEMPAS ............................................... 12
ADVAIR DISKUS.................................... 13
ADVAIR HFA .......................................... 13
AFINITOR ................................................ 14
AFINITOR DISPERZ............................... 14
a-hydrocort .............................................. 332
albuterol sulfate ....................................... 332
ALDURAZYME....................................... 15
ALECENSA .............................................. 16
ALIMTA ................................................. 332
alosetron .................................................. 169
AMBISOME ............................................. 17
AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES
............................................................. 332
AMINOSYN-HBC 7% ........................... 332
AMITIZA .................................................. 18
amitriptyline .............................................. 19
amphotericin b .......................................... 20
AMPYRA ................................................. 21
APOKYN .................................................. 22
APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400
MG, 600 MG, 800 MG ......................... 23
ARCALYST ............................................. 24
aripiprazole ................................................. 2
aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg
................................................................. 3
ARRANON ............................................... 25
ATGAM .................................................... 26
atovaquone ................................................ 27
AUBAGIO ................................................ 28
334
DUREZOL ................................................ 78
E
ELAPRASE .............................................. 79
ELIDEL..................................................... 80
ELIGARD ................................................. 81
ELITEK................................................... 332
EMCYT..................................................... 82
EMEND ORAL ........................................ 83
EMPLICITI INTRAVENOUS RECON
SOLN 300 MG ...................................... 84
EMSAM .................................................... 85
ENBREL ................................................... 86
ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE ............................................. 87
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) ............... 87
ENJUVIA .................................................. 95
ENJUVIA ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45
MG, 0.9 MG, 1.25 MG ......................... 95
entecavir .................................................... 32
ENVARSUS XR ..................................... 332
epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml
............................................................... 88
EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000
UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000
UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000
UNIT/ML .............................................. 89
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION
100 MG/50 ML ..................................... 90
ergoloid ..................................................... 91
ERIVEDGE............................................... 92
ERWINAZE .............................................. 93
ESBRIET .................................................. 94
estradiol oral.............................................. 95
estradiol transdermal patch weekly........... 95
estropipate ................................................. 95
etoposide ................................................. 332
EXJADE ................................................... 96
F
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON
SOLN 35 MG ........................................ 97
FANAPT ORAL TABLET ....................... 98
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK
............................................................... 98
FARYDAK ............................................... 99
FASLODEX ............................................ 100
FAZACLO ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 100 MG,
12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG .. 101
fentanyl citrate ........................................ 102
CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE . 332
clomipramine ............................................ 57
colistin (colistimethate na) ...................... 332
COMETRIQ .............................................. 58
COSMEGEN............................................. 59
COTELLIC ............................................... 60
cromolyn ................................................. 332
CUBICIN .................................................. 61
cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg .. 62
cyclophosphamide................................... 332
CYCLOSET .............................................. 63
cyclosporine ............................................ 332
cyclosporine modified ............................. 332
cyproheptadine .......................................... 64
CYRAMZA............................................. 332
CYSTAGON ............................................. 65
cytarabine ................................................ 332
cytarabine (pf) ......................................... 332
D
dacarbazine ............................................. 332
DAKLINZA .............................................. 66
DALIRESP ............................................... 67
DARZALEX ............................................. 68
decitabine ................................................ 332
DEMSER .................................................. 69
DEPO-MEDROL .................................... 332
DEPO-TESTOSTERONE
INTRAMUSCULAR OIL 100 MG/ML
............................................................. 283
dexamethasone sodium phosphate .......... 332
dextrose 10 % in water (d10w) ............... 332
diclofenac sodium topical gel ................... 70
digitek ....................................................... 71
digoxin injection solution ......................... 71
digoxin oral solution 50 mcg/ml ............... 71
digoxin oral tablet ..................................... 71
DIPENTUM .............................................. 72
dipyridamole oral ...................................... 73
disopyramide phosphate oral capsule ....... 74
DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON
SOLN 20 MG ........................................ 75
DOCETAXEL INTRAVENOUS
SOLUTION 80 MG/4 ML (20 MG/ML)
............................................................... 75
docetaxel intravenous solution 80 mg/8 ml
(10 mg/ml) ............................................ 75
doxepin oral .............................................. 76
doxorubicin ............................................. 332
dronabinol ................................................. 77
335
HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START
............................................................. 125
hydroxyprogesterone caproate ................ 126
hydroxyzine hcl intramuscular ................ 127
hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml
............................................................. 127
hydroxyzine hcl oral tablet...................... 127
hydroxyzine pamoate .............................. 127
I
ibandronate intravenous solution ............ 128
IBRANCE ............................................... 129
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG
............................................................. 130
idarubicin ................................................ 332
ILARIS (PF)............................................ 131
imatinib oral tablet 100 mg, 400 mg ....... 118
IMBRUVICA .......................................... 132
imipramine hcl ........................................ 133
imipramine pamoate................................ 133
INCRELEX ............................................. 134
indomethacin oral capsule....................... 135
indomethacin oral capsule, extended release
............................................................. 135
INLYTA .................................................. 136
INTRALIPID INTRAVENOUS
EMULSION 30 %............................... 137
INTRON A INJECTION RECON SOLN
............................................................. 138
INTRON A INJECTION SOLUTION 6
MILLION UNIT/ML .......................... 138
INVANZ INJECTION ............................ 139
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE 117
MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5
ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 141
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 273 MG/0.875 ML, 410
MG/1.315 ML, 546 MG/1.75 ML, 819
MG/2.625 ML ..................................... 142
INVOKAMET ORAL TABLET 150-1,000
MG, 150-500 MG, 50-1,000 MG, 50-500
MG ...................................................... 143
INVOKANA ........................................... 144
ipratropium bromide ............................... 332
ipratropium-albuterol .............................. 332
IRESSA ................................................... 145
ISOLYTE-S ............................................ 332
ISTODAX ............................................... 146
IXEMPRA INTRAVENOUS RECON
SOLN 45 MG ...................................... 147
FERRIPROX........................................... 103
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL
24HR DOSE PACK ............................ 104
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24 HR ............................... 104
FIRAZYR ............................................... 105
FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE
............................................................. 332
FOCALIN XR ORAL CAPSULE,ER
BIPHASIC 50-50 25 MG, 35 MG ...... 106
FORTEO ................................................. 107
FRAGMIN SUBCUTANEOUS
SOLUTION......................................... 108
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE
............................................................. 108
FYCOMPA ............................................. 109
G
GAMMAGARD LIQUID....................... 110
GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION .................................... 111
GARDASIL 9 (PF) ................................. 112
GATTEX ONE-VIAL ............................ 113
gemcitabine ............................................. 332
GENOTROPIN ....................................... 114
GENOTROPIN MINIQUICK ................ 114
GEODON INTRAMUSCULAR ............ 115
GILENYA ............................................... 116
GILOTRIF .............................................. 117
GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400
MG ...................................................... 118
glyburide micronized .............................. 119
glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg
............................................................. 119
glyburide-metformin oral tablet 1.25-250
mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg.................. 119
granisetron (pf)........................................ 332
granisetron hcl ......................................... 332
guanfacine oral tablet .............................. 120
guanfacine oral tablet extended release 24 hr
............................................................. 120
H
HALAVEN ............................................. 332
HARVONI .............................................. 121
heparin (porcine) ..................................... 332
heparin (porcine) in 5 % dex ................... 332
HERCEPTIN........................................... 332
HETLIOZ................................................ 122
HEXALEN .............................................. 123
HUMIRA ................................................ 124
HUMIRA CROHN'S DIS START PCK 124
336
M
MAKENA INTRAMUSCULAR OIL 250
MG/ML (1 ML) .................................. 173
MATULANE .......................................... 174
megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40
mg/ml) ................................................. 175
megestrol oral tablet ................................ 175
MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2
MG ...................................................... 176
MENEST................................................... 95
meprobamate ........................................... 177
mesna ...................................................... 333
methocarbamol oral ................................ 178
methotrexate sodium ............................... 333
methotrexate sodium (pf) ........................ 333
methyldopa .............................................. 179
methyldopa-hydrochlorothiazide ............ 180
methylprednisolone acetate ..................... 333
mitomycin ............................................... 333
mitoxantrone ........................................... 333
modafinil ................................................. 182
molindone ............................................... 181
MOZOBIL .............................................. 183
MULTAQ ............................................... 184
MUSTARGEN........................................ 185
MYCAMINE .......................................... 186
mycophenolate mofetil............................ 333
mycophenolate sodium ........................... 333
MYRBETRIQ ......................................... 187
N
NAGLAZYME ....................................... 188
NARCAN................................................ 189
NATPARA.............................................. 190
NEBUPENT ............................................ 333
NEULASTA SUBCUTANEOUS
SYRINGE ........................................... 191
NEUPOGEN ........................................... 192
NEUPRO................................................. 193
NEXAVAR ............................................. 194
NILANDRON ......................................... 195
NINLARO............................................... 196
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100
mg, 50 mg ........................................... 197
nitrofurantoin monohyd/m-cryst ............. 197
nitrofurantoin oral ................................... 197
NORTHERA ........................................... 198
NOXAFIL ORAL SUSPENSION .......... 199
NUCALA ................................................ 200
NUEDEXTA ........................................... 201
J
JAKAFI ................................................... 148
JERINGA PRALUENT .......................... 227
JEVTANA............................................... 332
jinteli ......................................................... 95
JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20
MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG .. 149
K
KADCYLA INTRAVENOUS RECON
SOLN 100 MG .................................... 150
KALYDECO........................................... 151
KANUMA............................................... 152
KEVEYIS ............................................... 153
KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON
SOLN .................................................. 154
KINERET ............................................... 155
KORLYM ............................................... 156
KUVAN ORAL POWDER IN PACKET
500 MG ............................................... 157
KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE ... 157
KYNAMRO ............................................ 158
L
LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG, 250
MCG ..................................................... 71
LATUDA ................................................ 159
LAZANDA ............................................. 160
LETAIRIS ............................................... 162
leucovorin calcium .................................. 332
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 163
leuprolide ................................................ 164
levalbuterol hcl........................................ 332
levocarnitine ............................................ 333
levoleucovorin calcium ........................... 165
lidocaine topical adhesive patch,medicated
............................................................. 166
linezolid intravenous ............................... 331
linezolid oral ........................................... 331
LINZESS................................................. 167
liothyronine ............................................. 333
LIPOSYN II ............................................ 204
LONSURF .............................................. 168
LUPRON DEPOT ................................... 170
LUPRON DEPOT (3 MONTH) ............. 170
LUPRON DEPOT (4 MONTH) ............. 170
LUPRON DEPOT (6 MONTH) ............. 170
LUPRON DEPOT-PED
INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15
MG ...................................................... 171
LYNPARZA ........................................... 172
337
PROCYSBI ............................................. 229
PROGRAF .............................................. 333
PROLEUKIN .......................................... 230
PROLIA .................................................. 231
PROMACTA .......................................... 232
promethazine injection solution .............. 233
promethazine oral.................................... 233
promethazine rectal suppository 12.5 mg, 25
mg ....................................................... 233
promethazine vc ...................................... 234
promethegan rectal suppository 25 mg, 50
mg ....................................................... 233
PULMOZYME ....................................... 333
PURIXAN ............................................... 235
Q
quinine sulfate ......................................... 236
R
RANEXA ................................................ 237
RAPAMUNE .......................................... 333
RAVICTI ................................................ 238
REBIF (WITH ALBUMIN) ................... 239
REBIF REBIDOSE................................. 239
REBIF TITRATION PACK ................... 239
RECOMBIVAX HB (PF) ....................... 333
RELISTOR SUBCUTANEOUS
SOLUTION......................................... 240
REMICADE ............................................ 241
REMODULIN......................................... 242
RESTASIS .............................................. 243
REVLIMID ............................................. 244
REXULTI ............................................... 245
ribavirin oral capsule............................... 246
ribavirin oral tablet 200 mg..................... 246
RISPERDAL CONSTA .......................... 247
RITUXAN............................................... 333
S
SABRIL ORAL POWDER IN PACKET248
SABRIL ORAL TABLET ...................... 248
SANDOSTATIN LAR DEPOT.............. 333
SAPHRIS (BLACK CHERRY).............. 249
SIGNIFOR .............................................. 250
SIGNIFOR LAR ..................................... 251
sildenafil oral .......................................... 252
SIMULECT INTRAVENOUS RECON
SOLN 20 MG ...................................... 253
sirolimus.................................................. 333
SIRTURO ............................................... 254
SOLU-CORTEF (PF) ............................. 333
SOLU-MEDROL .................................... 333
SOLU-MEDROL (PF) ............................ 333
SOMATULINE DEPOT ......................... 255
NULOJIX ................................................ 202
NUPLAZID............................................. 203
O
octreotide acetate .................................... 333
ODOMZO ............................................... 205
olanzapine intramuscular ........................ 206
OLYSIO .................................................. 207
OMNITROPE ......................................... 208
ONCASPAR ........................................... 209
ondansetron ............................................. 333
ondansetron hcl ....................................... 333
ONFI ORAL SUSPENSION .................. 210
ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG . 210
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40
MG/4 ML ............................................ 211
OPSUMIT ............................................... 212
ORENCIA ............................................... 213
ORENCIA (WITH MALTOSE) ............. 333
ORFADIN ............................................... 214
oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20
ml ........................................................ 215
oxandrolone............................................. 216
P
paclitaxel ................................................. 333
paliperidone............................................. 140
pamidronate intravenous solution ........... 217
PANRETIN ............................................. 218
PEGASYS PROCLICK .......................... 219
PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION
............................................................. 219
PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE
............................................................. 219
PEGINTRON REDIPEN ........................ 221
PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50
MCG/0.5 ML ...................................... 220
PERJETA ................................................ 222
phenobarbital........................................... 223
PHYSIOLYTE ........................................ 333
PLASMA-LYTE 148 .............................. 333
PLASMA-LYTE A ................................. 333
PLUMA PRALUENT ............................. 227
POMALYST ........................................... 224
POTIGA .................................................. 225
PRADAXA ............................................. 226
prednisone ............................................... 333
PREMARIN ORAL .................................. 95
PREMPRO ................................................ 95
PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000
UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000
UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000
UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML ............. 228
338
TREANDA INTRAVENOUS RECON
SOLN 100 MG .................................... 291
TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION
45 MG/0.5 ML .................................... 291
trihexyphenidyl ....................................... 292
trimipramine............................................ 263
TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20
MG, 5 MG........................................... 293
TRISENOX ............................................. 333
TYGACIL ............................................... 294
TYKERB................................................. 295
TYSABRI ............................................... 296
TYZEKA................................................. 297
U
UPTRAVI ............................................... 298
UVADEX ................................................ 333
V
VALCHLOR ........................................... 299
vancomycin ............................................. 333
vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg
............................................................. 300
VECTIBIX .............................................. 333
VELCADE .............................................. 301
VENCLEXTA......................................... 302
VENCLEXTA STARTING PACK ........ 302
VERSACLOZ ......................................... 303
VIIBRYD ORAL TABLET.................... 304
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK
10 MG (7)- 20 MG (23) ...................... 304
vinblastine ............................................... 333
vincristine................................................ 333
vinorelbine .............................................. 333
VIRAZOLE............................................. 305
voriconazole intravenous ........................ 306
VOTRIENT............................................. 307
VPRIV..................................................... 308
VRAYLAR ORAL CAPSULE............... 309
X
XALKORI............................................... 310
XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15
MG, 20 MG......................................... 311
XARELTO ORAL TABLETS,DOSE
PACK .................................................. 311
XGEVA................................................... 313
XOLAIR ................................................. 314
XTANDI ................................................. 315
XYREM .................................................. 316
SOMAVERT........................................... 256
SOVALDI ............................................... 257
SPORANOX ORAL SOLUTION .......... 258
SPRITAM ............................................... 259
SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140
MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 260
STIVARGA ............................................ 261
STRENSIQ ............................................. 262
SURMONTIL ORAL CAPSULE 100 MG,
25 MG, 50 MG.................................... 263
SUTENT ................................................. 264
SYLATRON ........................................... 265
SYLVANT INTRAVENOUS RECON
SOLN 100 MG .................................... 266
SYMLINPEN 120 ................................... 267
SYMLINPEN 60 ..................................... 267
SYNAGIS INTRAMUSCULAR
SOLUTION 50 MG/0.5 ML ............... 268
SYNAREL .............................................. 269
SYNERCID............................................. 270
SYNRIBO ............................................... 271
SYPRINE ................................................ 272
T
TABLOID ............................................... 273
tacrolimus ................................................ 333
tacrolimus topical .................................... 274
TAFINLAR ............................................. 275
TAGRISSO ............................................. 276
TARCEVA.............................................. 277
TASIGNA ............................................... 278
TAZORAC .............................................. 280
TECENTRIQ .......................................... 281
TECHNIVIE ........................................... 282
testosterone cypionate intramuscular oil 200
mg/ml .................................................. 283
testosterone enanthate ............................. 283
THALOMID ........................................... 284
thioridazine ............................................. 285
thiotepa.................................................... 286
THYMOGLOBULIN ............................. 333
TOBI PODHALER INHALATION
CAPSULE, W/INHALATION DEVICE
............................................................. 287
tobramycin in 0.225 % nacl .................... 288
tolcapone ................................................. 279
toposar ..................................................... 333
TORISEL ................................................ 289
TRACLEER ............................................ 290
339
zoledronic acid ........................................ 333
zoledronic acid-mannitol-water .............. 333
ZOLINZA ............................................... 325
zolpidem.................................................. 326
ZOMETA ................................................ 333
ZORTRESS............................................. 333
ZYDELIG ............................................... 327
ZYKADIA .............................................. 328
ZYPREXA RELPREVV
INTRAMUSCULAR SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 210 MG ... 329
ZYTIGA .................................................. 330
Y
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION
50 MG/10 ML (5 MG/ML) ................. 317
Z
zaleplon ................................................... 318
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION
100 MG/4 ML (25 MG/ML) ............... 319
ZANOSAR .............................................. 320
ZARXIO ................................................. 321
ZAVESCA .............................................. 322
ZELBORAF ............................................ 323
ZEMAIRA .............................................. 333
ZEPATIER .............................................. 324
340