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Criterio de Autorización Previa Última Actualización: 23 de agosto de 2016 Fecha de Entrada en Vigencia: 1 de septiembre de 2016 Autorizaciones Previas 2016 (Lista de Autorizaciones Previas) POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LAS AUTORIZACIONES PREVIAS DE MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Aviso para los Miembros existentes: Los beneficiarios deben recurrir a farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados. Los Beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, la red de farmacias y de proveedores, así como los copagos podrían cambiar ocasionalmente a lo largo del año y el 1 de enero de cada año. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene un contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-877-273-IEHP (4347), 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1-877-273-IEHP (4347), 8am–8pm (PST) 7 days a week, including holidays.TTY/TDD users should call 1-800-718-4347. The call is free. H5355_CMC_16_06989S ABELCET • ABELCET Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Amphotericin B convencional. 1 ABILIFY • aripiprazole oral tablet Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Para el trastorno bipolar y la esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, risperidone, quetiapine o ziprasidone. Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine. 2 ABILIFY DISCMELT • aripiprazole oral tablet, disintegrating 10 mg Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Para el trastorno bipolar y la esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, risperidone, quetiapine o ziprasidone. Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine. 3 ABILIFY MAINTENA Productos Afectados • ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL RECON 300 MG • ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: aripiprazole oral. 4 ABRAXANE • ABRAXANE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: paclitaxel convencional o docetaxel o a los estándares de hipersensibilidad de las premedicaciones. 5 ACITRETIN • acitretin Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: calcipotriene, clobetasol, cyclosporine, fluocinonide, methotrexate o Tazorac. 6 ACTEMRA • ACTEMRA INTRAVENOUS Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Reumatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine Y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. 7 ACTIMMUNE • ACTIMMUNE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Usos Cubiertos Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 8 ADAGEN • ADAGEN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida El diagnóstico de Deficiencia Adenosina Deaminasa debe ser confirmado mediante análisis de sangre o pruebas genéticas. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 9 ADCIRCA • ADCIRCA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Uso simultáneo de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (phosphodiesterase type 5, PDE5). Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: sildenafil. 10 ADEFOVIR • adefovir Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 11 ADEMPAS • ADEMPAS Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Uso simultáneo de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa (phosphodiesterase, PDE). Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: sildenafil. 12 ADVAIR • ADVAIR DISKUS • ADVAIR HFA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Asma: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Asmanex, budesonide, Flovent o Qvar. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Atrovent, Combivent, ipratropium, Serevent, Spiriva o Tudorza. 13 AFINITOR • AFINITOR • AFINITOR DISPERZ Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Carcinoma Avanzado de Células Renales: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Nexavar o Sutent. Receptores hormonales positivos avanzado, cáncer de mama HER2 negativo en las mujeres posmenopáusicas: Uso simultaeno con exemestane y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: anastrozole o letrozole. 14 ALDURAZYME • ALDURAZYME Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Mucopolisacaridosis tipo I (Síndrome de Hurler y Hurler-Scheie) y Síndrome Scheie: El diagnóstico se confirmó mediante medición la actividad de alfa-L-iduronidasa (ensayo enzimático) o análisis de ADN. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 15 ALECENSA • ALECENSA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de anaplastic lymphoma kinase (ALK) positivo Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Xalkori 16 AMBISOME • AMBISOME Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Amphotericin B conventional. 17 AMITIZA • AMITIZA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: lactulose y polyethylene glycol. 18 AMITRIPTYLINE • amitriptyline Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, o venlafaxine. 19 AMPHOTERICIN B • amphotericin b Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 20 AMPYRA • AMPYRA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Simultáneamente un agente modificador de la enfermedad de esclerosis múltiple. Documentación de dificultad para caminar (por ejemplo una prueba cronometrada de caminata de 25 pies). Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 21 APOKYN • APOKYN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: fármacos antiparkinsonianos tales como amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole o selegiline. 22 APTIOM • APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 23 ARCALYST • ARCALYST Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Presentando al mismo tiempo cualquier factor de necrosis tumoral (TNF) agentes bloqueantes como Enbrel, Humira o Remicade. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar, si tiene 12 años de edad o más. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 24 ARRANON • ARRANON Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos terapias sistémicas previas. 25 ATGAM • ATGAM Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 26 ATOVAQUONE • atovaquone Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: trimethoprim/sulfamethoxazole. 27 AUBAGIO • AUBAGIO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Avonex, Betaseron, Copaxone o Rebif. 28 AVASTIN • AVASTIN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Cáncer colorrectal metastásico: se utiliza en combinación con una quimioterapia intravenosa basada en 5-fluorouracilo. Cáncer colorrectal metastásico en miembros que han evolucionado con un régimen de primera línea que contiene Avastin: se utiliza en combinación con una quimioterapia basada en fluoropirimidina/irinotecán o fluoropirimidina/oxaliplatino. Cáncer de pulmón de células no escamosas no pequeñas que es recurrente o metastásico, no extirpable y localmente avanzado: se utiliza en combinación con paclitaxel y carboplatino. Carcinoma de células renales metastásico: se utiliza en combinación con interferón alfa. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 29 AVODART • dutasterite Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: finasteride. 30 AVONEX Productos Afectados • AVONEX (WITH ALBUMIN) • AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 31 BARACLUDE • BARACLUDE ORAL SOLUTION • entecavir Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Especialista En Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 32 BELEODAQ • BELEODAQ Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 33 BENLYSTA Productos Afectados BENLYSTA Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de anticuerpos antinucleares (ANA) título positivo. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: hydroxychloroquine o nmunosupresores como cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate mofetil, mycophenolic acid, cyclosporine o corticosteroides tales como prednisone, hydrocortisone, methylprednisolone o betamethasone. 34 BENZTROPINE • benztropine oral Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Parkinsonismo: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole, or selegiline. Trastorno del movimiento inducidos por medicamentos - Enfermedad extrapiramidal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine. 35 BETASERON • BETASERON SUBCUTANEOUS KIT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 36 BLEOMYCIN SULFATE • bleomycin injection recon soln 30 unit Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 37 BOSULIF • BOSULIF Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Gleevec, Sprycel o Tasigna. 38 BRIVIACT Productos Afectados • BRIVIACT ORAL SOLUTION • BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 39 BYETTA • BYETTA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: glimepiride, glimepiride/pioglitazone, glipizide, glipizide ER, glipizide/metformin, glyburide, glyburide/metformin, Janumet, Januvia, metformin, metformin ER, nateglinide, pioglitazone o repaglinide. 40 CABOMETYX • Productos Afectados • CABOMETYX Criterio de AP Criteria Details Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación previa a la terapia antiangiogénica Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 41 CANCIDAS • CANCIDAS Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 42 CAPASTAT • CAPASTAT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 43 CAPRELSA • CAPRELSA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Síndrome de QT largo congénito. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Endocrinólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 44 CARBAGLU • CARBAGLU Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida La deficiencia de N-acetilglutamato sintasa debe ser confirmada por los exámenes aprobados por la FDA. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 45 CARBINOXAMINE • carbinoxamine maleate Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Rinitis Alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn, flunisolide o levocetirizine. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: Documentación que explique el beneficio específico establecido con la medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos potenciales 46 CARIMUNE NANOFILTERED • CARIMUNE NF NANOFILTERED INTRAVENOUS RECON SOLN 6 GRAM Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 3 meses. Otro Criterio Aprobado conforme a la Parte B para los siguientes tipos de Inmunodeficiencia Humoral Primaria: Agammaglobulinemia congénita, Inmunodeficiencia común variable, Síndrome de Wiskott-Aldrich, Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, Inmunodeficiencia combinada grave. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 47 CARISOPRODOL • carisoprodol oral tablet 350 mg Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: baclofen y tizanidine. 48 CAYSTON • CAYSTON Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo. Duración de la Cobertura 4 semanas. Otro Criterio N/A 49 CERDELGA • CERDELGA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación del metabolismo por CYP2D6 como metabolizador extenso (EM, por sus siglas en inglés), metabolizador intermedio (IM, por sus siglas en inglés) o metabolizador lento (PM, por sus siglas en inglés) según lo determinado por una prueba aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 50 CEREZYME • CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher tipo 1 debe estar confirmado mediante análisis de sangre o pruebas genéticas. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 51 CHANTIX • CHANTIX • CHANTIX CONTINUING MONTH BOX Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buproban. 52 CHOLBAM • CHOLBAM Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 53 CIDOFOVIR • cidofovir Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 54 CINRYZE • CINRYZE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida El diagnóstico de angioedema hereditario (HAE) debe de estar confirmado mediante análisis de sangre. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Alergólogo, Inmunólogo, Hematólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: danazol. 55 CLEMASTINE • clemastine oral tablet 2.68 mg Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Rinitis alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn, flunisolide o levocetirizine. Hipersensibilidad cutánea, urticaria o angioedema: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. 56 CLOMIPRAMINE • clomipramine Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine o sertraline. 57 COMETRIQ • COMETRIQ Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Historia reciente de hemorragia o hemoptisis. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 58 COSMEGEN • COSMEGEN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 59 COTELLIC • COTELLIC Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de mutación de BRAF V600E o V600K Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 60 CUBICIN • CUBICIN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 61 CYCLOBENZAPRINE • cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Documentación que explique el beneficio específico establecido con la medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos potenciales 62 CYCLOSET • CYCLOSET Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: glipizide, glimepiride, metformin o pioglitazone. 63 CYPROHEPTADINE • cyproheptadine Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Rinitis alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn, flunisolide o levocetirizine. Prurito o urticaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. 64 CYSTAGON • CYSTAGON Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 65 DAKLINZA • DAKLINZA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de infección por hepatitis C crónica confirmada por un ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis cuantitativo. Documentación de genotipo. Documentación de la ausencia o presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada. Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del trasplante de hígado. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas Duración de la Cobertura De 12 a 24 semanas según la cirrosis, el estado del trasplante de hígado o el tratamiento anterior. Otro Criterio Se debe usar de manera concomitante con Sovaldi. 66 DALIRESP • DALIRESP Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Advair Diskus, Anoro Ellipta, Atrovent, Combivent, ipratropium solution, ipratropium/albuterol solution, Serevent, Spiriva o Tudorza. 67 DARZALEX • DARZALEX Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D 68 DEMSER • DEMSER Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Hipertensión esencial. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 69 DICLOFENAC GEL • diclofenac sodium topical gel 3% Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: imiquimod. 70 DIGOXIN Productos Afectados • • • • • digitek digoxin injection solution digoxin oral solution 50 mcg/ml digoxin oral tablet LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio El promedio de dosis diaria superior a 0.125mg requiere una justificación clínica. La aprobación del promedio de dosis diaria es de 0.125mg o menos. 71 DIPENTUM • DIPENTUM Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: balsalazide, Delzicol, mesalamine enema o sulfasalazine. 72 DIPYRIDAMOLE • dipyridamole oral Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Aggrenox, clopidogrel o warfarin. 73 DISOPYRAMIDE • disopyramide phosphate oral capsule Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: acebutolol, amiodarone, flecainide, mexiletine, procainamide, propafenone, quinidine o sotalol. 74 DOCETAXEL Productos Afectados • DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG • DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/4 ML (20 MG/ML) • docetaxel intravenous solution 80 mg/8 ml (10 mg/ml) Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 75 DOXEPIN • doxepin oral Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Para el promedio de dosis diaria de doxepin mayor a 6 mg: Ansiedad: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram, paroxetine o venlafaxine. Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine. 76 DRONABINOL • dronabinol Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Náusea y vómito provocados por la quimioterapia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: chlorpromazine, granisetron, metoclopramide, ondansetron o prochlorperazine. 77 DUREZOL • DUREZOL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Fúngica activa, micobacterias, o infecciones oculares virales. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oftalmólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: dexamethasone eye drops, FML Forte eye drops, or prednisolone eye drops. 78 ELAPRASE • ELAPRASE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida El diagnóstico de Mucopolisacaridosis tipo II (síndrome de Hunter) debe ser confirmado mediante análisis de sangre, orina o tejido. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 79 ELIDEL • ELIDEL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Alergólogo, Dermatólogo, Inmunólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: clobetasol, betamethasone, desonide, fluocinolone, fluocinonide o tacrolimus. 80 ELIGARD • ELIGARD Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 81 EMCYT • EMCYT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 82 EMEND • EMEND ORAL CAPSULE • EMEND ORAL CAPSULE, DOSE PACK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 6 meses. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos 5-HT3 antagonistas alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: ondansetron o granisetron excepto cuando el Miembro se encuentra en cualquier quimioterapia. 83 EMPLICITI • EMPLICITI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D 84 EMSAM • EMSAM Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: phenelzine y tranylcypromine. 85 ENBREL • ENBREL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Reumatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate o sulfasalazine. Artritis psoriásica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate. Espondilitis anquilosante: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen o sulindac. Psoriasis en placa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos en la fototerapia o con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate o cyclosporine. 86 ENGERIX-B • ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE • ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 6 meses. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 87 EPIRUBICIN HCL • epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 88 EPOGEN • EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Hipertensión no controlada. Información Médica Requerida Documentación de saturación de transferrina superior o igual al 20% y ferritina superior o igual a 100 ng/mL. Para indicaciones de la FDA en relación con procedimientos no quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 10 g/dL. Para indicaciones de la FDA en relación con procedimientos quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es de 10 g/dL-13 g/dL, el paciente no es candidato para una autodonación de sangre y se prevé una pérdida significativa de sangre a causa de una cirugía programada, no cardíaca o no vascular. Inducida por la zidovudina: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL. Síndrome mielodisplásico: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL y la eritropoyetina es inferior o igual a 500 mU/mL. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 89 ERBITUX • ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 90 ERGOLOID • ergoloid Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Miembros con psicosis aguda y crónica. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: donepezil, galantamine o rivastigmine. 91 ERIVEDGE • ERIVEDGE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 92 ERWINAZE • ERWINAZE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 93 ESBRIET • ESBRIET Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 94 ESTROGENS Productos Afectados • • • • • • • • ENJUVIA ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.9 MG estradiol oral estradiol transdermal patch weekly estropipate jinteli MENEST PREMARIN ORAL PREMPRO Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Profilaxis de la osteoporosis posmenopáusica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, ibandronic acid o risedronate. Atrofia vulvar y vaginal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Premarin Cream. 95 EXJADE • EXJADE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 96 FABRAZYME • FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 97 FANAPT • FANAPT ORAL TABLET • FANAPT ORAL TABLETS, DOSE PACK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone. 98 FARYDAK • FARYDAK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos en dos regímenes anteriores que incluyen medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Velcade y un agente inmunomodulador. 99 FASLODEX • FASLODEX Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 100 FAZACLO • FAZACLO ORAL TABLET, DISINTEGRATING 100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: clozapine. 101 FENTANYL LOZENGE • fentanyl citrate Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Dolor agudo, intermitente o posquirúrgico. Información Médica Requerida "Documentación de la tolerancia a opioides mediante un tratamiento con opioides las 24 horas del día que consiste en al menos 60 mg de morfina por vía oral al día, al menos 25 mg de fentanilo transdérmico/hora, al menos 30 mg de oxicodona por vía oral al día, al menos 8 mg de hidromorfona por vía oral al día, al menos 25 mg de oximorfona por vía oral al día o una dosis equianalgésica de otro opioide al día durante una semana o más para el dolor intercurrente o repentino del cáncer. Los pacientes deben ser tratados con opioides las 24 horas del día cuando toman fentanilo de liberación inmediata a través de las mucosas". Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Dolor, Oncólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 102 FERRIPROX • FERRIPROX Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Exjade. 103 FETZIMA Productos Afectados • FETZIMA ORAL CAPSULE, EXT REL 24HR DOSE PACK • FETZIMA ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE 24 HR Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine. 104 FIRAZYR • FIRAZYR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida El diagnóstico de angioedema hereditario (AEH) debe de estar confirmado mediante análisis de sangre. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Alergólogo, Inmunólogo, Hematólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: danazol. 105 FOCALIN XR • FOCALIN XR ORAL CAPSULE,ER BIPHASIC 50-50 25 MG, 35 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amphetamine/dextroamphetamine, dextroamphetamine o methylphenidate. 106 FORTEO • FORTEO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, ibandronic acid o risedronate. 107 FRAGMIN • FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION • FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: enoxaparin, fondaparinux o warfarin. 108 FYCOMPA • FYCOMPA ORAL SUSPENSION • FYCOMPA ORAL TABLET Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Neurólogo. Prescribe Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 109 GAMMAGARD LIQUID • GAMMAGARD LIQUID Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 3 meses. Otro Criterio Aprobado por la Parte B para este tipo de Inmunodeficiencia Humoral Primaria: Agammaglobulinemia congénita, inmunodeficiencia común variable, síndrome de Wiskott-Aldrich, Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, inmunodeficiencia combinada severa. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 110 GARDASIL • CERVARIX VACCINE (PF) • GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar, si tiene de 9 a 26 años de edad. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 6 meses. Otro Criterio N/A 111 GARDASIL 9 • GARDASIL 9 (PF) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar, si tiene de 9 a 26 años de edad. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 6 meses. Otro Criterio N/A 112 GATTEX • GATTEX ONE-VIAL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Dependencia documentada en apoyo a la nutrición parenteral durante al menos 6 meses consecutivos. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 113 GENOTROPIN • GENOTROPIN • GENOTROPIN MINIQUICK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Endocrinólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 114 GEODON SOLUTION • GEODON INTRAMUSCULAR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 115 GILENYA • GILENYA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Insuficiencia cardíaca de Clase III o IV, insuficiencia cardíaca descompensada que requiere hospitalización, infarto de miocardio, derrame cerebral, accidente isquémico transitorio o angina de pecho inestable dentro de los últimos seis meses. Uso concomitante de antiarrítmicos de Clase Ia o Clase III. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado tipo Mobitz II o síndrome de disfunción sinusal, a menos que el paciente tenga un marcapasos funcional. Intervalo QT a un valor de referencia de 500 ms o más. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Avonex, Betaseron, Copaxone o Rebif. 116 GILOTRIF • GILOTRIF Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de mutación por eliminación del exón 19 o por sustitución del exón 21 (L858R) en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés), que detectó una prueba genética aprobada por la FDA. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 117 GLEEVEC Productos Afectados • imatinib oral tablet 100 mg, 400 mg Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 118 GLYBURIDE • glyburide micronized • glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg • glyburide-metformin oral tablet 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: glipizide y glimepiride. 119 GUANFACINE • guanfacine oral tablet • guanfacine oral tablet extended release 24 hr Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Hipertensión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril, hydrochlorothiazide, irbesartan, lisinopril, losartan, losartan/hydrochlorothiazide, lisinopril/hydrochlorothiazide, quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril, ramipril o valsartan/hydrochlorothiazide. TDAH: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amphetamine/dextroamphetamine, dexmethylphenidate, dextroamphetamine o methylphenidate. 120 HARVONI • HARVONI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de infección por hepatitis C crónica genotipo 1 confirmada por un ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis cuantitativo. Documentación de la ausencia o presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada. Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del trasplante de hígado. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura De 12 a 24 semanas según la cirrosis, el estado del trasplante de hígado o el tratamiento anterior. Otro Criterio N/A 121 HETLIOZ • HETLIOZ Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de la ceguera total o no se obtuvieron resultados con la fototerapia Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 122 HEXALEN • HEXALEN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Oncólogo. Prescribe Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 123 HUMIRA • HUMIRA • HUMIRA PEN • HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS START Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Gastroenterólogo, Reumatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate o sulfasalazine. Artritis psoriásica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate. Espondilitis anquilosante: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen o sulindac. Psoriasis en placa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos en la fototerapia o con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate o cyclosporine. Enfermedad de Crohn: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: budesonide. Colitis ulcerosa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: mesalamine o sulfasalazine. 124 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS • HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Pediatra Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario Otro Criterio N/A 125 HYDROXYPROGESTERONE • hydroxyprogesterone caproate Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 126 HYDROXYZINE • • • • Productos Afectados hydroxyzine hcl intramuscular hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml hydroxyzine hcl oral tablet hydroxyzine pamoate Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Urticaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. Náusea y vómito: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: chlorpromazine, granisetron, ondansetron o prochlorperazine. Ansiedad: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram, paroxetine o venlafaxine. Prurito: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos tópicas de la Lista de Medicamentos Cubiertos: betamethasone, desonide, fluocinonide o triamcinolone. 127 IBANDRONIC ACID • ibandronate intravenous solution Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, tableta oral ibandronic acid o risedronate. 128 IBRANCE • IBRANCE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 129 ICLUSIG • ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Bosulif, Gleevec, Sprycel o Tasigna excepto cuando el Miembro tiene un diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica T315l-positivo o LLA Ph + T315-positivo. 130 ILARIS • ILARIS (PF) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 131 IMBRUVICA • IMBRUVICA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos para una terapia sistémica previa, excepto cuando el Miembro tiene un diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crónica con 17p supresión. 132 IMIPRAMINE • imipramine hcl • imipramine pamoate Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine. 133 INCRELEX • INCRELEX Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Endocrinólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 134 INDOMETHACIN • indomethacin oral capsule • indomethacin oral capsule, extended release Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, flurbiprofen, ibuprofen, meloxicam, nabumetone, naproxen o sulindac. 135 INLYTA • INLYTA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Afinitor, Avastin, Nexavar, Sutent o Torisel. 136 INTRALIPID • INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 % Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 3 meses. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 137 INTRON-A • INTRON A INJECTION RECON SOLN • INTRON A INJECTION SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hematólogo, Hepatólogo, Especialista en VIH, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 138 INVANZ • INVANZ INJECTION Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 139 INVEGA • paliperidone Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone. 140 INVEGA SUSTENNA • INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: oral Invega o oral risperidone. 141 INVEGA TRINZA • INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG/0.875 ML, 410 MG/1.315 ML, 546 MG/1.75 ML, 819 MG/2.625 ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario Otro Criterio N/A 142 INVOKAMET • INVOKAMET ORAL TABLET 150-1,000 MG, 150-500 MG, 50-1,000 MG, 50-500 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que contiene metformin: glipizide-metformin, glyburide-metformin tablets, Janumet tablets, metformin tablets, metformin extended-release tablets, metformin-pioglitazone tablets. 143 INVOKANA • INVOKANA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que contiene metformin: glipizide-metformin tablets, glyburide-metformin tablets, Janumet tablets, metformin tablets, metformin extended-release tablets, metformin-pioglitazone tablets. 144 IRESSA • IRESSA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de mutación por eliminación del exón 19 o por sustitución del exón 21 (L858R) en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), que detectó una prueba genética aprobada por la FDA. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 145 ISTODAX • ISTODAX Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 146 IXEMPRA KIT • IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: daunorubicin, doxorubicin, epirubicin o idarubicin y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: docetaxel, paclitaxel o Jevtana. 147 JAKAFI • JAKAFI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 148 JUXTAPID • JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Insuficiencia hepática, moderada o grave (Child-Pugh clase B o C). Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, Vytorin o Zetia. 149 KADCYLA • KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 150 KALYDECO • KALYDECO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida El diagnóstico de mutación de fibrosis quística debe ser confirmada mediante el examen de ADN. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 151 KANUMA • KANUMA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D 152 KEVEYIS • KEVEYIS Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 153 KEYTRUDA • KEYTRUDA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 154 KINERET • KINERET Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Reumatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. 155 KORLYM • KORLYM Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Uso concomitante de simvastatin, lovastatin y sustratos de CYP3A con intervalos terapéuticos estrechos (p. ej., cyclosporine, fentanyl, sirolimus, etc.). Antecedentes de sangrado vaginal sin explicación o hiperplasia endometrial atípica o carcinoma endometrial. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 156 KUVAN Productos Afectados • KUVAN Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 157 KYNAMRO • KYNAMRO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Insuficiencia hepática moderada o grave (Child-Pugh B o C) o enfermedad hepática activa. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, Vytorin o Zetia. 158 LATUDA • LATUDA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone. 159 LAZANDA • LAZANDA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Dolor agudo o posquirúrgico, incluyendo dolor de cabeza/migraña o dolor dental. Información Médica Requerida Documentación de la tolerancia a opioides mediante un tratamiento con opioides las 24 horas del día que consiste en al menos 60 mg de morfina por vía oral al día, al menos 25 mg de fentanilo transdérmico/hora, al menos 30 mg de oxicodona por vía oral al día, al menos 8 mg de hidromorfona por vía oral al día, al menos 25 mg de oximorfona por vía oral al día o una dosis equianalgésica de otro opioide al día durante una semana o más para el dolor intercurrente o repentino del cáncer. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo, Especialista en dolor. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 160 LENVIMA Productos Afectados • LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) (60 PACK) Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 161 LETAIRIS • LETAIRIS Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: sildenafil. 162 LEUKINE • LEUKINE INJECTION RECON SOLN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Blastos de la leucemia mieloide excesiva en la médula ósea o sangre periférica igual o mayor que 10%. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si tiene 55 años y más en los Miembros con leucemia mielógena aguda. Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura 3 meses. Otro Criterio N/A 163 LEUPROLIDE ACETATE • leuprolide subcutaneous kit Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 164 LEVOLEUCOVORIN • levoleucovorin calcium Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: leucovorin. Levoleucovorin puede ser aprobado cuando leucovorin no está disponible. 165 LIDOCAINE PATCH • lidocaine topical adhesive patch, medicated Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 166 LINZESS • LINZESS Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: lactulose y polyethylene glycol. 167 LONSURF • LONSURF Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación del tipo de gen KRAS (p. ej., natural) Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Ineficacia de los siguientes medicamentos o efectos adversos significativos, desde el punto de vista clínico, a los siguientes medicamentos: : 5-fluorouracil, capecitabine, oxaliplatin, irinotecan, Avastin or Zaltrap. Si el tumor manifiesta el gen KRAS natural: Ineficacia de Erbitux o Vectibix o efectos adversos significativos, desde el punto de vista clínico, a Erbitux o Vectibix 168 LOTRONEX • alosetron Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: dicyclomine y loperamide. 169 LUPRON DEPOT • • • • Productos Afectados LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT (3 MONTH) LUPRON DEPOT (4 MONTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 170 LUPRON DEPOT-PED • LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 171 LYNPARZA • LYNPARZA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de la mutación del gen BRCA, detectado mediante la prueba genética aprobada por la FDA. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 172 MAKENA • MAKENA INTRAMUSCULAR OIL 250 MG/ML (1 ML) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta la semana número 37 de gestación Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 173 MATULANE • MATULANE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 174 MEGESTROL • megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) • megestrol oral tablet Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Caquexia asociada con el SIDA: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: dronabinol y oxandrolone. 175 MEKINIST • MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de BRAF V600E o mutación V600K mediante la prueba aprobada por la FDA. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 176 MEPROBAMATE • meprobamate Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos en al menos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram, paroxetine o venlafaxine. 177 METHOCARBAMOL • methocarbamol oral Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: baclofen y tizanidine. 178 METHYLDOPA • methyldopa Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril, hydrochlorothiazide, irbesartan, lisinopril, losartan, losartan/hydrochlorothiazide, lisinopril/hydrochlorothiazide, quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril, ramipril y valsartan/hydrochlorothiazide. 179 METHYLDOPA/HYDROCHLOROTHIAZIDE • methyldopa-hydrochlorothiazide Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril, hydrochlorothiazide, irbesartan, lisinopril, losartan, losartan/hydrochlorothiazide, lisinopril/hydrochlorothiazide, quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril, ramipril y valsartan/hydrochlorothiazide. 180 MOBAN • molindone Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona 181 MODAFINIL • modafinil Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Narcolepsia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: dextroamphetamine y methylphenidate. 182 MOZOBIL • MOZOBIL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 183 MULTAQ • MULTAQ Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 184 MUSTARGEN • MUSTARGEN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 185 MYCAMINE • MYCAMINE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 186 MYRBETRIQ • MYRBETRIQ Products Affected Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: flavoxate, oxybutynin, oxybutynin ER, tolterodine, tolterodine ER, trospium, or trospium ER. 187 NAGLAZYME • NAGLAZYME Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 188 NARCAN • NARCAN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 189 NATPARA • NATPARA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de calcio en suero superior a 7,5 mg / dL y 25hidroxivitamina D por encima de 10 ng / mL. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 190 NEULASTA • NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 191 NEUPOGEN • NEUPOGEN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 192 NEUPRO • NEUPRO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Enfermedad de Parkinson: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole o selegiline. Síndrome de Piernas inquietas: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: pramipexole o ropinirole. 193 NEXAVAR • NEXAVAR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 194 NILANDRON • NILANDRON Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 195 NINLARO • NINLARO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 196 NITROFURANTOIN • nitrofurantoin macrocrystal • nitrofurantoin monohyd/m-cryst • nitrofurantoin oral Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión CrCL menos de 60 ml/min. Información Médica Requerida Documentación de la cultura y la sensibilidad que indica que la nitrofurantoína es el único fármaco de elección para todos las reautorizaciones. Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Solicitud inicial: 90 días del suministro del dia acumulativo. Reautorización: Duración de la terapia. Otro Criterio Profilaxis de la infección del tracto urinario: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cephalexin y sulfamethoxazole/trimethoprim. Tratamiento de la infección urinaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amoxicillin, cefdinir, cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin o sulfamethoxazole/trimethoprim. 197 NORTHERA • NORTHERA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 198 NOXAFIL • NOXAFIL ORAL SUSPENSION Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: fluconazole, itraconazole o voriconazole. 199 NUCALA • NUCALA Products Affected Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Alergista, Inmunólogo, Neumólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Advair, Asmanex, budesonida, Flovent o Qvar 200 NUEDEXTA • NUEDEXTA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 201 NULOJIX • NULOJIX Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 202 NUPLAZID • NUPLAZID Products Affected Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 203 NUTRILIPID • NUTRILIPID Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 3 meses. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 204 ODOMZO • ODOMZO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 205 OLANZAPINE SOLUTION • olanzapine intramuscular Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 206 OLYSIO • OLYSIO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Para el genotipo 1a únicamente: Polimorfismo Q80K confirmado Información Médica Requerida Documentación de la hepatitis crónica C genotipo 1 infección confirmada por una hepatitis sérica ARN del virus C detectable a través de ensayo cuantitativo. Documentación de inelegibilidad interferón debido a razones como anemia, cirrosis avanzada o descompensada, o trastorno psiquiátrico severo, en su caso. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura De 12 a 24 semanas dependiendo de la cirrosis , el estado de trasplante de hígado, o tratamiento previo Otro Criterio Interferón elegibles: El uso concomitante con interferón y ribavirina. Inelegibles Interferón: El uso concomitante con Sovaldi y/o ribavirin. 207 OMNITROPE • OMNITROPE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Endocrinólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 208 ONCASPAR • ONCASPAR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 209 ONFI • ONFI ORAL SUSPENSION • ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 210 OPDIVO • OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 211 OPSUMIT • OPSUMIT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión El uso simultaneo de los inhibidores de fosfodiesterasa (PDE) o nitratos. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: sildenafil. 212 ORENCIA • ORENCIA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Reumatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. 213 ORFADIN • ORFADIN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 214 OXALIPLATIN • oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 215 OXANDROLONE • oxandrolone Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 216 PAMIDRONATE • pamidronate intravenous solution Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Endocrinólogo, oncólogo Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 217 PANRETIN • PANRETIN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Especialista en VIH, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 218 PEGASYS • PEGASYS PROCLICK • PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION • PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 219 PEG-INTRON • PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5 ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 220 PEG-INTRON REDIPEN • PEGINTRON REDIPEN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 221 PERJETA • PERJETA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 222 PHENOBARBITAL • phenobarbital Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 223 POMALYST • POMALYST Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Revlimid y Velcade. 224 POTIGA • POTIGA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 225 PRADAXA • PRADAXA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Eliquis. 226 PRALUENT • PRALUENT PEN • PRALUENT SYRINGE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de los niveles actuales de LDL y uso concomitante de una terapia con dosis máxima tolerada de estatinas. Hipercolesterolemia familiar heterocigota: Documentación de hipercolesterolemia familiar heterocigota confirmada según los criterios de Simon-Broome: 1) la mutación en el receptor de LDL, Apo-B100 o PCSK9 debe confirmarse con una prueba genética o 2) documentación de xantomas tendinosos en el paciente o pariente de primer o segundo grado y documentación de los niveles de LDL superiores a 190 mg/dl o colesterol total superior a 290 mg/dl en un adulto, niveles de LDL superiores a 155 mg/dl o colesterol total superior a 260 mg/dl en una persona menor de 16 años de edad. Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica: Documentación de una de las siguientes condiciones: Síndromes coronarios agudos, Infarto de Miocardio, Angina de pecho estable o inestable, Revascularización coronaria o de otras arterias (p. ej., intervención coronaria percutánea o cirugía de derivación aortocoronaria), Derrame cerebral, Enfermedad arterial periférica de presunto origen aterosclerótico, Accidente isquémico transitorio (TIA), Cardiopatía isquémica (CHD) significativa desde el punto de vista clínico diagnosticada mediante pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, ergometría en cinta sin fin, ecocardiograma de esfuerzo o estudios por imágenes de medicina nuclear), Oclusión de la arteria carótida de más del 50% sin síntomas, o Estenosis de la arteria renal o procedimiento de endoprótesis de la arterial renal. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Endocrinólogo, Especialista en lípidos Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 227 PROCRIT • PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión hipertensión no controlada. Información Médica Requerida Documentación de saturación de transferrina superior o igual al 20% y ferritina superior o igual a 100 ng/mL. Para indicaciones de la FDA en relación con procedimientos no quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 10 g/dL. Para indicaciones de la FDA en relación con procedimientos quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es de 10 g/dL-13 g/dL, el paciente no es candidato para una autodonación de sangre y se prevé una pérdida significativa de sangre a causa de una cirugía programada, no cardíaca o no vascular. Inducida por la zidovudina: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL. Síndrome mielodisplásico: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL y la eritropoyetina es inferior o igual a 500 mU/mL. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 228 PROCYSBI • PROCYSBI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Cystagon. 229 PROLEUKIN • PROLEUKIN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 230 PROLIA • PROLIA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Osteoporosis: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, ibandronic acid o risedronate. 231 PROMACTA • PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG, 50 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 232 PROMETHAZINE • • • • Productos Afectados promethazine injection solution promethazine oral promethazine rectal suppository 12.5 mg, 25 mg promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Alergia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. Náusea y vómito: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: chlorpromazine, granisetron, ondansetron o prochlorperazine. 233 PROMETHAZINE/PHENYLEPHRINE • promethazine vc Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Tos y frío sintomático. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 234 PURIXAN • PURIXAN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo., Hematólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 235 QUININE • quinine sulfate Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Prevención y tratamiento de los calambres nocturnos en las piernas. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 10 días. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: chloroquine o hydroxychloroquine. 236 RANEXA • RANEXA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión El uso simultáneo con fuertes inhibidores de CYP3A o inductores del CYP3A. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 237 RAVICTI • RAVICTI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 238 REBIF • REBIF (WITH ALBUMIN) • REBIF REBIDOSE • REBIF TITRATION PACK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 239 RELISTOR • RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: lactulose y polyethylene glycol. 240 REMICADE • REMICADE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Gastroenterólogo, Reumatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. Enfermedad de Crohn: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: budesonide y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Humira. Colitis ulcerosa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos al menos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: mesalamine o sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Humira. Psoriasis en placas: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cyclosporine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. Espondilitis anquilosante: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen o sulindac y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. Artritis psoriásica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. 241 REMODULIN • REMODULIN Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 242 RESTASIS • RESTASIS Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 243 REVLIMID • REVLIMID Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 244 REXULTI • REXULTI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Esquizofrenia: Ineficacia de una de las alternativas de la lista de medicamentos cubiertos o efectos adversos significativos, desde el punto de vista clínico, a dicha alternativa: aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine, or ziprasidone. Depresión: Ineficacia de dos de las alternativas de la lista de medicamentos cubiertos o efectos adversos significativos, desde el punto de vista clínico, a dichas alternativas: citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, or sertraline. 245 RIBAVIRIN • ribavirin oral capsule • ribavirin oral tablet 200 mg Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 246 RISPERDAL CONSTA • RISPERDAL CONSTA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: oral risperidone. 247 SABRIL • SABRIL ORAL POWDER IN PACKET • SABRIL ORAL TABLET Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 248 SAPHRIS • SAPHRIS (BLACK CHERRY) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone. 249 SIGNIFOR • SIGNIFOR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la Parte B frente a la determinación de la Parte D. 250 SIGNIFOR LAR • SIGNIFOR LAR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la Parte B frente a la determinación de la Parte D. 251 SILDENAFIL • sildenafil oral Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión El uso simultaneo de nitratos e inhibidores de la PDE5. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 252 SIMULECT • SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 253 SIRTURO • SIRTURO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 254 SOMATULINE DEPOT • SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: octreotide. 255 SOMAVERT • SOMAVERT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: octreotide. 256 SOVALDI • SOVALDI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de la hepatitis crónica C genotipo 1, 2, 3, ó 4 infección confirmada por una hepatitis sérica ARN del virus C detectable a través de ensayo cuantitativo. Documentación de que el Miembros cumple con los criterios de Milán respecto a la presencia de un tumor de 5 cm de diámetro o menos en pacientes con carcinomas hepatocelular (CHC) únicos y no más de tres nódulos tumorales, de 3 cm de diámetro o menos en pacientes con tumores múltiples sin manifestaciones extrahepáticas del cáncer o evidencia de invasión vascular del tumor para un diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Documentación de falta de elegibilidad para interferón por motivos tales como anemia, cirrosis avanzada o descompensada, o trastorno psiquiátrico grave, si corresponde. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura 12 a 48 semanas dependientes de la cirrosis, el estado de trasplante de hígado, o tratamiento previo Otro Criterio Genotipo 1: El uso concurrente con Olysio y / o ribavirina. Genotipo 2, 3, 4, 5 o 6: El uso concurrente con ribavirina y / o interferón 257 SPORANOX • SPORANOX ORAL SOLUTION Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 258 SPRITAM • SPRITAM Products Affected Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: levetiracetam oral solution 259 SPRYCEL • SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Gleevec. 260 STIVARGA • STIVARGA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Cáncer de colon metastásico: Ineficacia de las alternativas o efectos adversos significativos desde el punto de vista clínico a las alternativas: quimioterapia que contiene fluoropyrimidine, oxaliplatin, irinotecan y tratamiento contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés). En caso de proteína KRAS no mutada, uso previo documentado de un tratamiento contra el EGFR. Tumor de estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés): Ineficacia de las alternativas o efectos adversos significativos desde el punto de vista clínico a las alternativas: Gleevec y Sutent. 261 STRENSIQ • STRENSIQ Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 262 SURMONTIL • trimipramine Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, nortriptyline, sertraline o venlafaxine. 263 SUTENT • SUTENT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Gleevec. 264 SYLATRON • SYLATRON Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 265 SYLVANT • SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo y humano herpesvirus-8 (HHV-8) positivo. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 266 SYMLIN • SYMLINPEN 120 • SYMLINPEN 60 Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Gastroparesia confirmada. Información Médica Requerida Documentación del historial de los resultados de HbA1c del 7% o superior después de al menos 3 meses de terapia óptima con insulina. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Endocrinólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 267 SYNAGIS • SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 268 SYNAREL • SYNAREL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 269 SYNERCID • SYNERCID Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 270 SYNRIBO • SYNRIBO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Bosulif, Gleevec, Iclusig, Sprycel o Tasigna. 271 SYPRINE • SYPRINE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Cirrosis biliar, artritis reumatoide. Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Depen. 272 TABLOID • TABLOID Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 273 TACROLIMUS OINTMENT • tacrolimus topical Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: clobetasol, betamethasone, desonide, fluocinolone o fluocinonide. 274 TAFINLAR • TAFINLAR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de la mutación BRAF V600E medinate el examen aprobado por la FDA cuando Tafinlar se utiliza como monoterapia. Documentación de BRAF V600E o mutación V600K medinate el examen aprobado por la FDA cuando Tafinlar se usa con Mekinist. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 275 TAGRISSO • TAGRISSO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de mutación T790M positiva en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 276 TARCEVA • TARCEVA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 277 TASIGNA • TASIGNA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Gleevec excepto cuando el Miembro tiene un diagnóstico de LMC Ph + en fase crónica. 278 TASMAR • tolcapone Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de uso simultaneo con levodopa y carbidopa. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole o selegiline. 279 TAZORAC • TAZORAC Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Psoriasis en placa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos tópicos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: calcipotriene, clobetasol o fluocinonide. Acné común: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: benzoyl peroxide/clindamycin topical, benzyl peroxide/erythromycin topical, clindamycin topical, doxycycline oral, erythromycin topical, minocycline oral, tetracycline oral o tretinoin topical. 280 TECENTRIQ • TECENTRIQ Products Affected Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncologist. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 281 TECHNIVIE • TECHNIVIE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de infección por hepatitis C crónica confirmada por un ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis cuantitativo. Documentación de genotipo. Documentación de la ausencia o presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada. Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del trasplante de hígado. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas. Duración de la Cobertura 12 semanas Otro Criterio N/A 282 TESTOSTERONE • testosterone enanthate • testosterone cypionate Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de los niveles de testosterona por debajo del rango con la referencia de análisis de laboratorio. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 283 THALOMID • THALOMID Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 284 THIORIDAZINE • thioridazine Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, risperidone, quetiapine o ziprasidone. 285 THIOTEPA • thiotepa Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 286 TOBI PODHALER • TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 287 TOBRAMYCIN SOLUTION • tobramycin in 0.225 % nacl Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 288 TORISEL • TORISEL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 289 TRACLEER • TRACLEER Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 290 TREANDA • TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG • Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Linfoma no Hodgkin indolente de celulas B (LNH): No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Rituxan. 291 TRIHEXYPHENIDYL • trihexyphenidyl Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Parkinsonismo: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole o selegiline. Trastorno del movimiento inducido por medicamentos - enfermedad extrapiramidal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con e los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine. 292 TRINTELLIX Products Affected • TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, or sertraline. 293 TYGACIL • TYGACIL Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 294 TYKERB • TYKERB Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 295 TYSABRI • TYSABRI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Información Médica Requerida Enfermedad de Crohn, reautorización de cuidado: Documentación de la remisión o respuesta parcial. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Esclerosis múltiple: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Avonex, Betaseron, Copaxone o Rebif y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Aubagio o Gilenya. Enfermedad de Crohn: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: budesonide y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Humira o Remicade. 296 TYZEKA • TYZEKA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 297 UPTRAVI • UPTRAVI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Cardiólogo, Neumólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario Otro Criterio N/A 298 VALCHLOR • VALCHLOR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: calcipotriene, clobetasol o fluocinonide y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: imiquimod o Tazorac. 299 VANCOMYCIN CAPSULE • vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 3 meses. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: metronidazole. 300 VELCADE • VELCADE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 301 VENCLEXTA • VENCLEXTA • VENCLEXTA STARTING PACK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de anulación de 17p y documentación de al menos un tratamiento previo Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncología. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 302 VERSACLOZ • VERSACLOZ Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: clozapine. 303 VIIBRYD • VIIBRYD ORAL TABLET • VIIBRYD ORAL TABLET, DOSE PACK 10 MG (7) - 20 MG (23) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina o sertralina. 304 VIRAZOLE • VIRAZOLE Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 305 VORICONAZOLE • voriconazole intravenous Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 306 VOTRIENT • VOTRIENT Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 307 VPRIV • VPRIV Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Diagnóstico de la enfermedad de Gaucher tipo 1, debe ser confirmado mediante análisis de sangre o pruebas genéticas. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 308 VRAYLAR • VRAYLAR ORAL CAPSULE • VRAYLAR ORAL CAPSULE, DOSE PACK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Trastorno Bipolar y Esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, risperidone, quetiapine, or ziprasidone 309 XALKORI • XALKORI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Diagnóstico de metástasis, quinasa de linfoma anaplásico (ALK) –positivo, Cáncer de pulmón de células no pequeñas detectado mediante el examen aprobado por la FDA. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 310 XARELTO • XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG • XARELTO ORAL TABLETS, DOSE PACK Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Eliquis. 311 XENAZINE • tetrabenazine Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 312 XGEVA • XGEVA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 313 XOLAIR • XOLAIR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentación de suero total nivel IgE mayor de 30 UI / ml. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio Urticaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine o levocetirizine. Asma: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Asmanex, budesonide, Flovent o Qvar. 314 XTANDI • XTANDI Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 315 XYREM • XYREM Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: dextroamphetamine, methylphenidate y modafinil. 316 YERVOY • YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 317 ZALEPLON • zaleplon Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 90 días del suministro acumulativo diario para cualquier producto dentro de la clase de hipnóticos no benzodiacepínico. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: lorazepam, Rozerem, temazepam, trazodone o triazolam. Reautorizaciones: Aprobado hasta el final del año calendario. 64 años de edad o menor: Aprobado hasta el final del año calendario. 318 ZALTRAP • ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 319 ZANOSAR • ZANOSAR Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 320 ZARXIO • ZARXIO Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Especialista en enfermedades infecciosas, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 321 ZAVESCA • ZAVESCA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Cerezyme o Cerdelga. 322 ZELBORAF • ZELBORAF Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Melanoma BRAF de tipo salvaje Información Médica Requerida Documentación de la mutación BRAF V600E mediante un examen aprobado por la FDA. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 323 ZEPATIER Products Affected • ZEPATIER Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida Documentation de infección de hepatitis crónica C confirmada por un ensayo cuantitativo de suero de hepatitis C virus RNA detectable. Documentación de genotipo. Documentación de ausencia o presencia de cirrosis compensada o descompensada. Documentación de cualquier tratamiento previo. Documentation del estado del transplante de hígado. Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Gastroentrerólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. Duración de la Cobertura De 12 to 16 semanas dependiendo del genotipo y polimorfismo, cirrosis, o tratamiento previo. Otro Criterio Para el genotipo 1a: Documentacón para la prueba de polimorfismo NS5A 324 ZOLINZA • ZOLINZA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos terapias sistémicas previas. 325 ZOLPIDEM • zolpidem Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP. Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura 90 días del suministro acumulativo diario para cualquier producto dentro de la clase de hipnóticos no benzodiacepínico. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: lorazepam, Rozerem, temazepam, trazodone o triazolam. Reautorizaciones: Aprobado hasta el final del año calendario. 64 años de edad o menor: Aprobado hasta el final del año calendario. 326 ZYDELIG • ZYDELIG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos terapias sistémicas previas. 327 ZYKADIA • ZYKADIA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Xalkori. 328 ZYPREXA RELPREVV • ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Psiquiatra. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: oral olanzapine. 329 ZYTIGA • ZYTIGA Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 330 ZYVOX • linezolid intravenous • linezolid oral suspension for reconstitution • linezolid oral table Productos Afectados Criterio de AP Detalles del Criterio Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A 331 PARTE B VERSUS PARTE D Productos Afectados • acetylcysteine solution 100 mg/ml (10 %), 200 mg/ml (20 %) • a-hydrocort injection recon soln 100 mg • albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5 mg/ml • ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG • AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8.5 % • AMINOSYN-HBC 7% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % • azacitidine injection recon soln 100 mg • azathioprine oral tablet 50 mg • azathioprine sodium injection recon soln 100 mg • BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG • BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5 ML • budesonide inhalation suspension for nebulization 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml, 1 mg/2 ml • calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml • calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg • calcitriol oral solution 1 mcg/ml • carboplatin intravenous solution 10 mg/ml • CELLCEPT INTRAVENOUS INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG • chlorpromazine oral tablet 25 mg • cisplatin intravenous solution 1 mg/ml • cladribine intravenous solution 10 mg/10 ml • CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 4.25 % • colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg • cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg/2 ml • cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg • cyclosporine intravenous solution 250 mg/5 ml • cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg • cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml • cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg • CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) • cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (100 mg/ml) • cytarabine injection solution 20 mg/ml • dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 332 • daunorubicin intravenous solution 5 mg/ml • decitabine intravenous recon soln 50 mg • DEPO-MEDROL INJECTION SUSPENSION 20 MG/ML • dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml • dextrose 10 % in water (d10w) intravenous parenteral solution 10 % • doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml • ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG, 7.5 MG • ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 0.75 MG, 1 MG, 4 MG • etoposide intravenous solution 20 mg/ml • FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG, 80 MG • gemcitabine intravenous recon soln 1 gram • granisetron (pf) intravenous solution 100 mcg/ml • granisetron hcl intravenous solution 1 mg/ml (1 ml) • granisetron hcl oral tablet 1 mg • HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/2 ML (0.5 MG/ML) • heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml) • heparin (porcine) injection solution 1,000 unit/ml, 10,000 unit/ml, 20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml • HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 440 MG • idarubicin intravenous solution 1 mg/ml • ipratropium bromide inhalation solution 0.02 % • ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization 0.5 mg-3 mg(2.5 mg base)/3 ml • ISOLYTE-S INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION • JEVTANA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML (FIRST DILUTION) • leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg • levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • levocarnitine oral tablet 330 mg liothyronine intravenous solution 10 mcg/ml mesna intravenous solution 100 mg/ml methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 gram methotrexate sodium (pf) injection solution 25 mg/ml methotrexate sodium oral tablet 2.5 mg methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml mitomycin intravenous recon soln 20 mg mitoxantrone intravenous concentrate 2 mg/ml mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mg/ml mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg mycophenolate sodium oral tablet, delayed release (dr/ec) 180 mg, 360 mg NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 300 MG octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml ondansetron hcl oral solution 4 mg/5 ml ondansetron hcl oral tablet 24 mg, 4 mg, 8 mg ondansetron oral tablet, disintegrating 4 mg, 8 mg ORENCIA (WITH MALTOSE) INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG paclitaxel intravenous concentrate 6 mg/ml PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLUTION 140-5-398 MEQ/L PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION prednisone oral tablet 50 mg PROGRAF INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML • RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML • RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 10 MG/ML • SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR 10 MG, 20 MG, 30 MG • sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg • SOLU-CORTEF (PF) INJECTION RECON SOLN 100 MG/2 ML, 250 MG/2 ML • SOLU-MEDROL (PF) INJECTION RECON SOLN 125 MG/2 ML, 40 MG/ML • SOLU-MEDROL (PF) INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG/4 ML • SOLU-MEDROL INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM • tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg, 5 mg • THYMOGLOBULIN INTRAVENOUS RECON SOLN 25 MG • toposar intravenous solution 20 mg/ml • TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/10 ML • UVADEX INJECTION SOLUTION 20 MCG/ML • vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg • VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML (20 MG/ML) • vinblastine intravenous solution 1 mg/ml • vincristine intravenous solution 1 mg/ml • vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml • ZEMAIRA INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG • zoledronic acid intravenous solution 4 mg/5 ml • zoledronic acid-mannitol-water intravenous solution 5 mg/100 ml • ZOMETA INTRAVENOUS SOLUTION 4 MG/100 ML • ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG Detalles Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o Parte D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. La información puede ser sometida describiendo el uso y entorno al medicamento para efectuar la determinación. 333 Índice AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML ............................................ 29 AVONEX (WITH ALBUMIN) ................ 31 AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT ........................................................ 31 azacitidine ............................................... 332 azathioprine ............................................. 332 azathioprine sodium ................................ 332 B BARACLUDE ORAL SOLUTION ......... 32 BELEODAQ ............................................. 33 benztropine oral ........................................ 35 BETASERON SUBCUTANEOUS KIT .. 36 BICNU .................................................... 332 bleomycin injection recon soln 30 unit ..... 37 BOSULIF .................................................. 38 BRIVIACT .............................................. 332 BRIVIACT ORAL SOLUTION ............... 39 BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG ................ 39 budesonide .............................................. 332 BYETTA ................................................... 40 C CABOMETYX ......................................... 41 calcitriol .................................................. 332 CANCIDAS .............................................. 42 CAPASTAT .............................................. 43 CAPRELSA .............................................. 44 CARBAGLU............................................. 45 carbinoxamine maleate ............................. 46 carboplatin............................................... 332 CARIMUNE NF NANOFILTERED INTRAVENOUS RECON SOLN 6 GRAM................................................... 47 carisoprodol oral tablet 350 mg ................ 48 CAYSTON................................................ 49 CELLCEPT INTRAVENOUS ............... 332 CERDELGA ............................................. 50 CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT................................... 51 CERVARIX VACCINE (PF) ................. 111 CHANTIX................................................. 52 chlorpromazine ....................................... 332 CHOLBAM............................................... 53 cidofovir .................................................... 54 CINRYZE ................................................. 55 cisplatin ................................................... 332 cladribine................................................. 332 clemastine oral tablet 2.68 mg .................. 56 A ABELCET................................................... 1 ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 300 MG..................................... 4 ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING .................................................. 4 ABRAXANE .............................................. 5 acetylcysteine .......................................... 332 acitretin ....................................................... 6 ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/10 ML (20 MG/ML) ................. 7 ACTIMMUNE ............................................ 8 ADAGEN .................................................... 9 ADCIRCA................................................. 10 adefovir ..................................................... 11 ADEMPAS ............................................... 12 ADVAIR DISKUS.................................... 13 ADVAIR HFA .......................................... 13 AFINITOR ................................................ 14 AFINITOR DISPERZ............................... 14 a-hydrocort .............................................. 332 albuterol sulfate ....................................... 332 ALDURAZYME....................................... 15 ALECENSA .............................................. 16 ALIMTA ................................................. 332 alosetron .................................................. 169 AMBISOME ............................................. 17 AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES ............................................................. 332 AMINOSYN-HBC 7% ........................... 332 AMITIZA .................................................. 18 amitriptyline .............................................. 19 amphotericin b .......................................... 20 AMPYRA ................................................. 21 APOKYN .................................................. 22 APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG ......................... 23 ARCALYST ............................................. 24 aripiprazole ................................................. 2 aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg ................................................................. 3 ARRANON ............................................... 25 ATGAM .................................................... 26 atovaquone ................................................ 27 AUBAGIO ................................................ 28 334 DUREZOL ................................................ 78 E ELAPRASE .............................................. 79 ELIDEL..................................................... 80 ELIGARD ................................................. 81 ELITEK................................................... 332 EMCYT..................................................... 82 EMEND ORAL ........................................ 83 EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 300 MG ...................................... 84 EMSAM .................................................... 85 ENBREL ................................................... 86 ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE ............................................. 87 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) ............... 87 ENJUVIA .................................................. 95 ENJUVIA ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.9 MG, 1.25 MG ......................... 95 entecavir .................................................... 32 ENVARSUS XR ..................................... 332 epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml ............................................................... 88 EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML .............................................. 89 ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML ..................................... 90 ergoloid ..................................................... 91 ERIVEDGE............................................... 92 ERWINAZE .............................................. 93 ESBRIET .................................................. 94 estradiol oral.............................................. 95 estradiol transdermal patch weekly........... 95 estropipate ................................................. 95 etoposide ................................................. 332 EXJADE ................................................... 96 F FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG ........................................ 97 FANAPT ORAL TABLET ....................... 98 FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK ............................................................... 98 FARYDAK ............................................... 99 FASLODEX ............................................ 100 FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING 100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG .. 101 fentanyl citrate ........................................ 102 CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE . 332 clomipramine ............................................ 57 colistin (colistimethate na) ...................... 332 COMETRIQ .............................................. 58 COSMEGEN............................................. 59 COTELLIC ............................................... 60 cromolyn ................................................. 332 CUBICIN .................................................. 61 cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg .. 62 cyclophosphamide................................... 332 CYCLOSET .............................................. 63 cyclosporine ............................................ 332 cyclosporine modified ............................. 332 cyproheptadine .......................................... 64 CYRAMZA............................................. 332 CYSTAGON ............................................. 65 cytarabine ................................................ 332 cytarabine (pf) ......................................... 332 D dacarbazine ............................................. 332 DAKLINZA .............................................. 66 DALIRESP ............................................... 67 DARZALEX ............................................. 68 decitabine ................................................ 332 DEMSER .................................................. 69 DEPO-MEDROL .................................... 332 DEPO-TESTOSTERONE INTRAMUSCULAR OIL 100 MG/ML ............................................................. 283 dexamethasone sodium phosphate .......... 332 dextrose 10 % in water (d10w) ............... 332 diclofenac sodium topical gel ................... 70 digitek ....................................................... 71 digoxin injection solution ......................... 71 digoxin oral solution 50 mcg/ml ............... 71 digoxin oral tablet ..................................... 71 DIPENTUM .............................................. 72 dipyridamole oral ...................................... 73 disopyramide phosphate oral capsule ....... 74 DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG ........................................ 75 DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/4 ML (20 MG/ML) ............................................................... 75 docetaxel intravenous solution 80 mg/8 ml (10 mg/ml) ............................................ 75 doxepin oral .............................................. 76 doxorubicin ............................................. 332 dronabinol ................................................. 77 335 HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START ............................................................. 125 hydroxyprogesterone caproate ................ 126 hydroxyzine hcl intramuscular ................ 127 hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml ............................................................. 127 hydroxyzine hcl oral tablet...................... 127 hydroxyzine pamoate .............................. 127 I ibandronate intravenous solution ............ 128 IBRANCE ............................................... 129 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG ............................................................. 130 idarubicin ................................................ 332 ILARIS (PF)............................................ 131 imatinib oral tablet 100 mg, 400 mg ....... 118 IMBRUVICA .......................................... 132 imipramine hcl ........................................ 133 imipramine pamoate................................ 133 INCRELEX ............................................. 134 indomethacin oral capsule....................... 135 indomethacin oral capsule, extended release ............................................................. 135 INLYTA .................................................. 136 INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 %............................... 137 INTRON A INJECTION RECON SOLN ............................................................. 138 INTRON A INJECTION SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML .......................... 138 INVANZ INJECTION ............................ 139 INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 141 INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG/0.875 ML, 410 MG/1.315 ML, 546 MG/1.75 ML, 819 MG/2.625 ML ..................................... 142 INVOKAMET ORAL TABLET 150-1,000 MG, 150-500 MG, 50-1,000 MG, 50-500 MG ...................................................... 143 INVOKANA ........................................... 144 ipratropium bromide ............................... 332 ipratropium-albuterol .............................. 332 IRESSA ................................................... 145 ISOLYTE-S ............................................ 332 ISTODAX ............................................... 146 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG ...................................... 147 FERRIPROX........................................... 103 FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK ............................ 104 FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR ............................... 104 FIRAZYR ............................................... 105 FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE ............................................................. 332 FOCALIN XR ORAL CAPSULE,ER BIPHASIC 50-50 25 MG, 35 MG ...... 106 FORTEO ................................................. 107 FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION......................................... 108 FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE ............................................................. 108 FYCOMPA ............................................. 109 G GAMMAGARD LIQUID....................... 110 GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION .................................... 111 GARDASIL 9 (PF) ................................. 112 GATTEX ONE-VIAL ............................ 113 gemcitabine ............................................. 332 GENOTROPIN ....................................... 114 GENOTROPIN MINIQUICK ................ 114 GEODON INTRAMUSCULAR ............ 115 GILENYA ............................................... 116 GILOTRIF .............................................. 117 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG ...................................................... 118 glyburide micronized .............................. 119 glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg ............................................................. 119 glyburide-metformin oral tablet 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg.................. 119 granisetron (pf)........................................ 332 granisetron hcl ......................................... 332 guanfacine oral tablet .............................. 120 guanfacine oral tablet extended release 24 hr ............................................................. 120 H HALAVEN ............................................. 332 HARVONI .............................................. 121 heparin (porcine) ..................................... 332 heparin (porcine) in 5 % dex ................... 332 HERCEPTIN........................................... 332 HETLIOZ................................................ 122 HEXALEN .............................................. 123 HUMIRA ................................................ 124 HUMIRA CROHN'S DIS START PCK 124 336 M MAKENA INTRAMUSCULAR OIL 250 MG/ML (1 ML) .................................. 173 MATULANE .......................................... 174 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) ................................................. 175 megestrol oral tablet ................................ 175 MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG ...................................................... 176 MENEST................................................... 95 meprobamate ........................................... 177 mesna ...................................................... 333 methocarbamol oral ................................ 178 methotrexate sodium ............................... 333 methotrexate sodium (pf) ........................ 333 methyldopa .............................................. 179 methyldopa-hydrochlorothiazide ............ 180 methylprednisolone acetate ..................... 333 mitomycin ............................................... 333 mitoxantrone ........................................... 333 modafinil ................................................. 182 molindone ............................................... 181 MOZOBIL .............................................. 183 MULTAQ ............................................... 184 MUSTARGEN........................................ 185 MYCAMINE .......................................... 186 mycophenolate mofetil............................ 333 mycophenolate sodium ........................... 333 MYRBETRIQ ......................................... 187 N NAGLAZYME ....................................... 188 NARCAN................................................ 189 NATPARA.............................................. 190 NEBUPENT ............................................ 333 NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE ........................................... 191 NEUPOGEN ........................................... 192 NEUPRO................................................. 193 NEXAVAR ............................................. 194 NILANDRON ......................................... 195 NINLARO............................................... 196 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg ........................................... 197 nitrofurantoin monohyd/m-cryst ............. 197 nitrofurantoin oral ................................... 197 NORTHERA ........................................... 198 NOXAFIL ORAL SUSPENSION .......... 199 NUCALA ................................................ 200 NUEDEXTA ........................................... 201 J JAKAFI ................................................... 148 JERINGA PRALUENT .......................... 227 JEVTANA............................................... 332 jinteli ......................................................... 95 JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG .. 149 K KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG .................................... 150 KALYDECO........................................... 151 KANUMA............................................... 152 KEVEYIS ............................................... 153 KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN .................................................. 154 KINERET ............................................... 155 KORLYM ............................................... 156 KUVAN ORAL POWDER IN PACKET 500 MG ............................................... 157 KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE ... 157 KYNAMRO ............................................ 158 L LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG ..................................................... 71 LATUDA ................................................ 159 LAZANDA ............................................. 160 LETAIRIS ............................................... 162 leucovorin calcium .................................. 332 LEUKINE INJECTION RECON SOLN 163 leuprolide ................................................ 164 levalbuterol hcl........................................ 332 levocarnitine ............................................ 333 levoleucovorin calcium ........................... 165 lidocaine topical adhesive patch,medicated ............................................................. 166 linezolid intravenous ............................... 331 linezolid oral ........................................... 331 LINZESS................................................. 167 liothyronine ............................................. 333 LIPOSYN II ............................................ 204 LONSURF .............................................. 168 LUPRON DEPOT ................................... 170 LUPRON DEPOT (3 MONTH) ............. 170 LUPRON DEPOT (4 MONTH) ............. 170 LUPRON DEPOT (6 MONTH) ............. 170 LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG ...................................................... 171 LYNPARZA ........................................... 172 337 PROCYSBI ............................................. 229 PROGRAF .............................................. 333 PROLEUKIN .......................................... 230 PROLIA .................................................. 231 PROMACTA .......................................... 232 promethazine injection solution .............. 233 promethazine oral.................................... 233 promethazine rectal suppository 12.5 mg, 25 mg ....................................................... 233 promethazine vc ...................................... 234 promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg ....................................................... 233 PULMOZYME ....................................... 333 PURIXAN ............................................... 235 Q quinine sulfate ......................................... 236 R RANEXA ................................................ 237 RAPAMUNE .......................................... 333 RAVICTI ................................................ 238 REBIF (WITH ALBUMIN) ................... 239 REBIF REBIDOSE................................. 239 REBIF TITRATION PACK ................... 239 RECOMBIVAX HB (PF) ....................... 333 RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION......................................... 240 REMICADE ............................................ 241 REMODULIN......................................... 242 RESTASIS .............................................. 243 REVLIMID ............................................. 244 REXULTI ............................................... 245 ribavirin oral capsule............................... 246 ribavirin oral tablet 200 mg..................... 246 RISPERDAL CONSTA .......................... 247 RITUXAN............................................... 333 S SABRIL ORAL POWDER IN PACKET248 SABRIL ORAL TABLET ...................... 248 SANDOSTATIN LAR DEPOT.............. 333 SAPHRIS (BLACK CHERRY).............. 249 SIGNIFOR .............................................. 250 SIGNIFOR LAR ..................................... 251 sildenafil oral .......................................... 252 SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG ...................................... 253 sirolimus.................................................. 333 SIRTURO ............................................... 254 SOLU-CORTEF (PF) ............................. 333 SOLU-MEDROL .................................... 333 SOLU-MEDROL (PF) ............................ 333 SOMATULINE DEPOT ......................... 255 NULOJIX ................................................ 202 NUPLAZID............................................. 203 O octreotide acetate .................................... 333 ODOMZO ............................................... 205 olanzapine intramuscular ........................ 206 OLYSIO .................................................. 207 OMNITROPE ......................................... 208 ONCASPAR ........................................... 209 ondansetron ............................................. 333 ondansetron hcl ....................................... 333 ONFI ORAL SUSPENSION .................. 210 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG . 210 OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML ............................................ 211 OPSUMIT ............................................... 212 ORENCIA ............................................... 213 ORENCIA (WITH MALTOSE) ............. 333 ORFADIN ............................................... 214 oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml ........................................................ 215 oxandrolone............................................. 216 P paclitaxel ................................................. 333 paliperidone............................................. 140 pamidronate intravenous solution ........... 217 PANRETIN ............................................. 218 PEGASYS PROCLICK .......................... 219 PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION ............................................................. 219 PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE ............................................................. 219 PEGINTRON REDIPEN ........................ 221 PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5 ML ...................................... 220 PERJETA ................................................ 222 phenobarbital........................................... 223 PHYSIOLYTE ........................................ 333 PLASMA-LYTE 148 .............................. 333 PLASMA-LYTE A ................................. 333 PLUMA PRALUENT ............................. 227 POMALYST ........................................... 224 POTIGA .................................................. 225 PRADAXA ............................................. 226 prednisone ............................................... 333 PREMARIN ORAL .................................. 95 PREMPRO ................................................ 95 PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML ............. 228 338 TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG .................................... 291 TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML .................................... 291 trihexyphenidyl ....................................... 292 trimipramine............................................ 263 TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG........................................... 293 TRISENOX ............................................. 333 TYGACIL ............................................... 294 TYKERB................................................. 295 TYSABRI ............................................... 296 TYZEKA................................................. 297 U UPTRAVI ............................................... 298 UVADEX ................................................ 333 V VALCHLOR ........................................... 299 vancomycin ............................................. 333 vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg ............................................................. 300 VECTIBIX .............................................. 333 VELCADE .............................................. 301 VENCLEXTA......................................... 302 VENCLEXTA STARTING PACK ........ 302 VERSACLOZ ......................................... 303 VIIBRYD ORAL TABLET.................... 304 VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7)- 20 MG (23) ...................... 304 vinblastine ............................................... 333 vincristine................................................ 333 vinorelbine .............................................. 333 VIRAZOLE............................................. 305 voriconazole intravenous ........................ 306 VOTRIENT............................................. 307 VPRIV..................................................... 308 VRAYLAR ORAL CAPSULE............... 309 X XALKORI............................................... 310 XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG......................................... 311 XARELTO ORAL TABLETS,DOSE PACK .................................................. 311 XGEVA................................................... 313 XOLAIR ................................................. 314 XTANDI ................................................. 315 XYREM .................................................. 316 SOMAVERT........................................... 256 SOVALDI ............................................... 257 SPORANOX ORAL SOLUTION .......... 258 SPRITAM ............................................... 259 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 260 STIVARGA ............................................ 261 STRENSIQ ............................................. 262 SURMONTIL ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG, 50 MG.................................... 263 SUTENT ................................................. 264 SYLATRON ........................................... 265 SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG .................................... 266 SYMLINPEN 120 ................................... 267 SYMLINPEN 60 ..................................... 267 SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML ............... 268 SYNAREL .............................................. 269 SYNERCID............................................. 270 SYNRIBO ............................................... 271 SYPRINE ................................................ 272 T TABLOID ............................................... 273 tacrolimus ................................................ 333 tacrolimus topical .................................... 274 TAFINLAR ............................................. 275 TAGRISSO ............................................. 276 TARCEVA.............................................. 277 TASIGNA ............................................... 278 TAZORAC .............................................. 280 TECENTRIQ .......................................... 281 TECHNIVIE ........................................... 282 testosterone cypionate intramuscular oil 200 mg/ml .................................................. 283 testosterone enanthate ............................. 283 THALOMID ........................................... 284 thioridazine ............................................. 285 thiotepa.................................................... 286 THYMOGLOBULIN ............................. 333 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE ............................................................. 287 tobramycin in 0.225 % nacl .................... 288 tolcapone ................................................. 279 toposar ..................................................... 333 TORISEL ................................................ 289 TRACLEER ............................................ 290 339 zoledronic acid ........................................ 333 zoledronic acid-mannitol-water .............. 333 ZOLINZA ............................................... 325 zolpidem.................................................. 326 ZOMETA ................................................ 333 ZORTRESS............................................. 333 ZYDELIG ............................................... 327 ZYKADIA .............................................. 328 ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG ... 329 ZYTIGA .................................................. 330 Y YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ................. 317 Z zaleplon ................................................... 318 ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) ............... 319 ZANOSAR .............................................. 320 ZARXIO ................................................. 321 ZAVESCA .............................................. 322 ZELBORAF ............................................ 323 ZEMAIRA .............................................. 333 ZEPATIER .............................................. 324 340