Download Analgésicos. Aines. Coxibs.

ANALGÉSICOS SIMPLES Y ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Juan Carlos Hermosa Hernán
Médico de Familia. EAP Ciudades. DASUR
Miembro de GdT enfermedades reumatológicas de SEMFyC
Profesor asociado Universidad Europea de Madrid (UEM)
No es lo que parece…
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
Analgésicos
simples
Opioides
débiles
AINES
+ TRATAMIENTOS ADYUVANTES
Opioides
Potentes
Eficacia analgésica. NNT para disminuir 50% el dolor 4-6 horas
¿Son útiles?
The Oxford League 2007
PARACETAMOL
• Primera opción de tratamiento farmacológico, a pesar de las
dudas creadas en el tratamiento de la artrosis y el dolor
lumbar agudo y crónico
• A destacar su seguridad gastrointestinal, hepática y
cardiovascular, sobre todo con dosis que no superen los 2-3
gramos diarios repartidos en 3-4 dosis.
• Hepatotoxicidad clásicamente conocida es rara. Atención a
pacientes con ingesta excesiva de alcohol y/o que tomen
fármacos que se metabolicen por el citocromo P450.
 De elección en ancianos, nefrópatas, cardiópatas con
insuficiencia cardiaca. No interfiere con anticoagulantes orales
ni antiagregantes.
METAMIZOL
• Además de su potencial analgésico tiene efecto relajante
sobre el músculo liso por lo que es útil en dolores cólicos
• Acción analgésica dosis-dependiente. Max 2 gramos
• Perfil de tolerancia gastrointestinal + favorable que AINES
• Efectos secundarios: Agranulocitosis y aplasia medular que
han obligado a su retirada en muchos países
• No aumenta el riesgo cardiovascular
Recomendaciones para una prescripción
segura de antiinflamatorios no
esteroideos: documento de consenso
elaborado por expertos nominados por 3
sociedades científicas (SER-SEC-AEG)
Angel Lanas, Pere Benito, Joaquín Alonso, Blanca HernándezCruz, Gonzalo Barón-Esquivias, Ángeles Perez-Aísa, Xavier
Calvet, José Francisco García-Llorente, Milena Gobbo, José R.
Gonzalez-Juanatey
Ácido
Araquidónico
COX1 y COX2
COX1
(constitutiva)
Tromboxano
(TxA2)
PLAQUETAS
COX2 (inducible)
Prostaglandinas
(PGE2-PGI2)
Vasoconstricción
MUCOSA
GÁSTRICA
Agregación
plaquetaria
Inhibición ácida
Atchinson JW et al. JMCP 2013
Prostaciclina
(PGI2)
ENDOTELIO VASC
Homeostasis
renal
Antiagreg plaq
Prostaglandinas
(PGE2-PGI2)
ARTICULACIONES
Dolor
Inflamación
¿Todos son iguales?
• Todos los AINES inhiben la COX1 y COX2 en distinta medida
• Determina no sólo el efecto sino también los efectos 2os
Faura CC et al. Act Farm Ter 2013
Park K et al. Vasc Health Risk Manag 2014
RIESGO GASTROINTESTINAL DE LOS AINES
• Es dosis-dependiente y persiste durante todo el tiempo de
tratamiento
• No está claro a partir de cuándo aparece
• Depende de la inhibición de la COX1 y de las características
intrínsecas del AINE
• Aumenta de 3 a 5 veces las posibilidades de complicaciones
gastrointestinales
• Afecta tanto a tracto digestivo superior como inferior
• El uso de COX2 reduce el riesgo gastrointestinal global
• Erradicación de H. pilory está discutida. Sí hay que hacerla
en pacientes que toman AAS
¿TODOS LOS AINES TIENEN EL MISMO RGI?
Castellsague J et al. Drug Saf 2012
Sostres C et al. Arthritis Research&Therapy 2013
Riesgo Relativo
Lanas A et al. Reumatol Clin 2014
• 1 FACTOR RIESGO:
• Edad > 60 años
• Ulcus no
complicado
• Uso de AAS
• Uso de
clopidogrel
• Uso de corticoides
• Uso de ISRS
• Dosis altas de
AINES
• 2 AINES
• Comorbilidad
grave
RIESGO BAJO
• Ulcera
complicada
• Uso de ACO
• 2 ó más FR
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO
FACTORES DE RIESGO (FR) GASTROINTESTINAL
USO DE AINES
• No FR
• No AAS
• No
comorbilidades
¡El protector!
RIESGO GASTROINTESTINAL DE AINES
1
AINE tradicional
Misoprostol
+
IBP
2
AntiH2
COX2
IBP???
Chan FK. Lancet 2007
COMPLICACIONES DIGESTIVAS ALTAS Y BAJAS
DE AINES
Tracto
digestivo
superior
Tracto
digestivo
inferior
Tasa por 100000 personas/año
Sostres C etal. Arthritis Research&Therapy 2013
¿Y eso de las interacciones qué?
Masclee GMC et al. Gastroenterology 2014
RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV) DE AINES
RIESGO CARDIOVASCULAR MUY ALTO




Enfermedad cardiovascular documentada mediante técnicas invasivas o no invasivas:
IAM, Síndrome coronario agudo previo, Revascularización coronaria, Otros
procedimientos de revascularización arterial, ACV, Enfermedad arterial periférica
DM tipo II o DM tipo I con lesión de órgano diana
Enfermedad renal crónica, estadíos III, IV ó V
SCORE ≥ 10%
RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO


Algún factor de riesgo extremadamente marcado: Hipercolesterolemia familiar o HTA
grave
SCORE 5-10%
RIESGO CARDIOVASCULAR MEDIO

SCORE 1-5%
RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO

SCORE < 1% y ausencia de otros factores de riesgo
Lanas A et al. Reumatol Clin 2014
RIESGO CARDIOVASCULAR DE AINES
• Aumentan el riesgo de IAM no fatal, sin aumento sustancial
de la mortalidad
– Largos periodos de uso de AINES
– Pacientes con alto RCV de base
•
•
•
•
Riesgo de ACV no está claro
Elevado riesgo de fibrilación auricular
Con anticoagulantes aumentan el riesgo de hemorragia
Evitar el uso concomitante con AAS a dosis bajas en IAM
– No administrar conjuntamente Ibuprofeno y Naproxeno
• Puede elevar la tensión arterial en pacientes con HTA
– Interaccionan con hipotensores (excepto calcioantagonistas)
• Evitar en insuficiencia cardiaca
No todos los AINES tienen el mismo RCV…
Fernández-Liz E et al. Atención Primaria 2014
De Abajo FJ. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2014
De Abajo FJ. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2014
Olsen AMS. Circulation 2012
RIESGO CARDIOVASCULAR DE AINES
• Debido a elevada inhibición de
COX2 y menor inhibición de
COX1
• Cortas exposiciones a AINES
pueden no estar relacionadas
• Dosis-dependiente?
• No todos los AINES son iguales
Coxib and traditional NSAID trialist (CNT) Collaboration. Lancet 2013
Impacto de la combinación de AINES y fármacos hipotensores
en la tensión arterial
Grupo
farmacológico
Excreción
de
H2O y
Na+
DIURÉTICOS
ßBLOQUEANTES
IECAS
ARA II
CALCIO
ANTAGONISTAS
Kalafutova S et al. Adv Clin Exp Med 2014
Activación
de SRAA
Bradiquinina
Disminución
del efecto
hipotensor
asociado a
AINES
+/++
+/++
+++
++/+++
Incremento de
TA con AINES
(según estudios)
* Significativo
2,1/6,11*
2,8/6,2*
3,7*/11,7*
3,8*/4,6*
0,3/1,3
RIESGO CARDIOVASCULAR + RIESGO GASTROINTESTINAL
RGI
RCV
AINE tradicional
Naproxeno + IBP*
* IBP/Misoprostol
Lanas A et al. Reumatol Clin 2014
Burmester G et al. Ann Rheum Dis 2011
Lanza FL et al. Am J Gastroenterology 2009
AINE t + IBP*
ó COX2
COX2 +IBP*
Naproxeno + IBP *
No utilizar
Celecoxib + IBP*
AINES/COX2
RIESGO RENAL DE AINES
MODERADO
• NEFROPATÍA IV y V
• FG < 30 ml/min
ALTO
• NEFROPATÍA III
• FG 30-60 ml/min
• Deplección volumen
• Diuréticos
• HTA
• ICC
• Edemas periféricos
• NEFROPATÍA I y II
• FG > 60 ml/min
BAJO
• Debidos a la inhibición de COX1 y COX2
• Todos los AINES presentan riesgo renal
Lanas A et al. Reumatol Clin 2014
Eficacia clínica
Efectos secundarios locales
Efectos secundarios gastrointestinales
Retirada de tto por efectos adversos
EFICACIA Y SEGURIDAD DE AINES TÓPICOS
Derry S et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
Concluyendo…
Yo un COX2
Yo
Diclofenaco…
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