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Seguridad Cardiovascular de los Medicamentos para DM Juan Carlos Díaz M. Cardiología y Electrofisiología CES Introducción • Prevalencia de DM se ha duplicado en la última década • 52.5% logran HbA1c <7% – Uso de múltiples agentes farmacológicos • Coexistencia con enfermedades cardiovasculares – 22.3% tienen enfermedad cardiovascular BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e000093. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000093 Diabetes Care 2013;36:2271–9 http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm071627.pdf Terapias Frecuentemente Utilizadas • Metformina • Sulfonilureas • iDPP4 • Insulina Recomendaciones Actuales Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S41–S48 Metformina • Medicamento mas prescrito para manejo de DM – 67% en EEUU • Efectivo, económico – Considerado medicamento esencial por la OMS • Excelente perfil de seguridad BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e000093. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000093 0.64 (0.45-0.91) 0.61 (0.41-0.89) Metformina en Falla Circ Heart Fail. 2013;6:395-402 Sulfonilureas • 2° grupo de medicamentos mas prescritos – El mas frecuentemente asociado a MTF • Altamente efectivos y económicos – Glibenclamida hace parte de lista de OMS de medicamentos esenciales Generaciones de Sulfonilureas • 1ª generación: Por fuera del mercado – Clorpropramida, tolbutamida, acetohexamida • 2ª generación – Glibenclamida, gliclazida, glipizide, glibornuride • 3ª generación – Glimepiride, gliclazida MR Sulfonilureas y Riesgo CV • Canales KATP cardíacos son responsables de preacondicinamiento isquémico – Sulfonilúreas pueden bloquearlo • 1 generación: RR 2.63 de mortalidad CV comparado con placebo • Gliclazida: Selectivo de células beta – Glibenclamida: Inhibición de KATP cardíaco Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;7:CD009008. doi: 10.1002/14651858.CD009008.pub3 Glibenclamida y Mortalidad Diabetes Res Clin Pract. 2009;86(3):247-53 Glibenclamida e Hipoglicemia Diabetes Care 30:389–394, 2007 Diabetes, Obesity and Metabolism 16: 22–29, 2014 Insulinas Basales Drug, Healthcare and Patient Safety 2015:7 113–120 Comparación de Insulinas • Glargina y Detemir vs NPH – Mejor control de glicemia en ayunas – Menor riesgo de hipoglicemia • Detemir vs Glargina – Menor riesgo de hipoglicemia noctuna – Mayor dosis de insulina en el día • Degludec vs glargina y detemir – Menor variabilidad y por ende menor riesgo de hipoglicemia Efecto Cardiovascular de Insulinas • Efecto neutro per se – Disminución de eventos CV al lograr mayor reducción de glicemia • Riesgo CV se aumenta por hipoglicemia – Gl 30% y Det 50% mas bajo que NPH • Degludec: Aprovación de FDA fue denegada – Aumento en eventos CV? – Requieren estudios específicos Sitagliptina N Engl J Med 2015;373:232-42 Alogliptina post IAM N Engl J Med 2013;369:1327-35 Alogliptina y Falla Lancet 2015; 385: 2067–76 Saxagliptina N Engl J Med 2013;369:1317-26 Conclusiones • Metformina es el medicamento oral de elección – Bajo riesgo cardiovascular – Disminución de eventos cardiovasculares? • No hay claridad sobre riesgo CV de glibenclamida – Evitar su uso en pacientes de alto riesgo Conclusiones • Pioglitazona es un fármaco seguro en términos generales – Evitar su uso en pacientes con falla • iDPP4 son fármacos seguros – Estudios adicionales para saxagliptina