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El texto a continuación es la traducción del estudio siguiente : Palliative treatment of advanced subependymal oligodendroglioma with radiotherapy and Thai herbal medicine as supportive remedy Montien PESEE, Wichit KIRDPON, Anucha PUAPAIROJ, Sukachart KIRDPON, Pongsiri PRATHNADI The Asean Journal of Radiology, SEPT–DEC. 2006, Volume XII Number III, p. 135-148 Esta traducción fue realizada en febrero de 2008 por la agencia de traducción Transat Conseil et Traduction, Lauret, France, [email protected] A pesar de que esta traducción se realizó con todo el cuidado necesario, el texto puede contener errores. Por favor, les agradeceríamos que de ser así nos los indiquen. En cualquier caso la referencia es el texto inglés publicado en la revista The Asean Journal of Radiology. THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III TRATAMIENTO PALIATIVO DEL OLIGODENDROGLIOMA DE ALTO GRADO MEDIANTE REDIOTERAPIA Y FITOTERAPIA TAILANDESA COMO TRATAMIENTO DE APOYO Montien PESEE M.D1 Wichit KIRDPON Ph.D2 Anucha PUAPAIROJ M.D3 Sukachart KIRDPON M.D4 Pongsiri PRATHNADI M.D5 RESUMEN OBJETIVO: Evaluar el efecto adyuvante del producto de fitoterapia tailandesa Vilac Plus como complemento a la radioterapia paliativa estándar con respecto al control histórico de los informes extraídos de la literatura acerca de los oligodendrogliomas subependimarios. MÉTODOS: Se ha tratado un oligodendroglioma subependimario no operable en un joven de 14 años con radioterapia paliativa y tratamiento de apoyo concomitante con fitoterapia tailandesa (Vilac Plus). RESULTADOS: El resultado reveló una respuesta completa del oligodendroglioma subependimario de alto grado. En la actualidad el paciente disfruta de una buena calidad de vida, 43 meses después del diagnóstico y comienzo del tratamiento. Por otra parte, también se ha observado una mejoría de la diabetes insípida y el paciente sigue vivo con una puntuación en la escala de Karnofsky del 100%. Actualmente nos encontramos en el mes 43 de seguimiento tras el diagnóstico inicial y el comienzo del tratamiento (craneotomía y biopsia tumoral). CONCLUSIÓN: Los resultados de la radioterapia de un oligodendroglioma subependimario no operable utilizando la fitoterapia tailandesa como tratamiento de apoyo fueron muy satisfactorios, con una buena calidad de vida. Esta asociación terapéutica representa una modalidad de tratamiento muy prometedora y económica y viene a confirmar el concepto del enfoque complementario del tratamiento anticanceroso. Palabras clave: oligodendroglioma subependimario, radioterapia paliativa, fitoterapia tailandesa 1 Servicio de radioterapia, Departamento de Radiología, Hospital Srinagarind, Facultad de medicina, Universidad Khon Kaen, Tailandia, 40002 2 Servicio de medicina nuclear, Departamento de Radiología, Hospital Srinagarind, Facultad de medicina, Universidad Khon Kaen, Tailandia, 40002 3 Servicio de patología, Hospital Srinagarind, Facultad de medicina, Universidad Khon Kaen, Tailandia, 40002 4 Departamento de pediatría, Facultad de medicina, Universidad Khon Kaen, Tailandia, 40002 5 Departamento de cirugía, Facultad de medicina, Universidad Chiang Mai, Tailandia, 50000 135 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III INTRODUCCIÓN OBJETIVO Los oligodendrogliomas subependimarios son raros y se presentan bajo la forma de neoplasmas intracraneanos de la matriz germinal subependimaria de crecimiento lento1-4. Los tratamientos estándar son quirúrgicos. Por tratarse de tumores intraventriculares, los oligodendrogliomas representan un reto importante para el neurocirujano, debido a su profundidad y a la importancia de las estructuras adyacentes. Más aún, se han documentado riesgos operatorios, tales como lesión del campo visual, hemorragia talámica postoperatoria, embolia pulmonar, higroma subdural o déficit neurológico1-4. Por consiguiente, en los casos avanzados, la radioterapia paliativa es el único método de tratamiento disponible, sin que produzca resultados completamente satisfactorios a causa del efecto de masa del tumor o de los edemas tumoral y peritumoral asociados, que provocan un aumento de la presión intracraneana. El edema cerebral agudo puede inducir una hernia cerebral súbita. Este informe se refiere a un caso de oligodendroglioma subependimario no operable tratado con radioterapia paliativa y fitoterapia tailandesa (Vilac Plus) como tratamiento de apoyo. En el marco de un estudio con animales, se ha demostrado que el producto tónico no presentaba toxicidad oral alguna5. No se han detectado trazas de prednisolona o dexametasona6. En un estudio in vitro, se puso de manifiesto el importante poder antioxidante de Vilas Plus7. Se ha probado la eficacia en términos de actividad antitumoral de la receta de la solución fitoterapéutica tailandesa8. Dicha solución contiene tres plantas comestibles, un hongo entero denominado Ganoderma lucidum, hojas de Houttuynia cordata Thunb y raíces de Boesenbergia pandurata Holtt (Krachai) 8. El procedimiento de este proyecto fue aprobado por el Comité de ética humana de la Universidad Khon Kaen (HE 480745). Evaluar el efecto sintomático de la fitoterapia tailandesa, en particular de Vilac Plus, como complemento de una radioterapia paliativa, con respecto al control histórico de los informes extraídos de la literatura acerca de los oligodendrogliomas subependimarios. Este estudio se llevó a cabo en el Servicio de radioterapia, Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia. INFORME DE CASO Un joven tailandés de 14 años se presentó con antecedentes de polidipsia, poliuria y trastornos del comportamiento desde hacía 4 ó 5 meses. Los escáneres de cerebro por tomografía computerizada revelaron un tumor subependimario y una dilatación de todo el ventrículo. El paciente había sido tratado mediante craneotomía y biopsia tumoral. El examen patológico reveló un oligodendroglioma, como se observa en las Figuras 1A-1C. Entre los síntomas dolorosos y las afecciones del paciente se incluían fuertes dolores de cabeza, náuseas, vómitos, visión borrosa, debilidad en todas las extremidades desde hacía un mes. El paciente se encontraba en estado de semiconsciencia en el momento de su ingreso. Estos síntomas se debían a un edema cerebral grave y al aumento de la presión intracraneana resultante de la progresión del tumor. Los escáneres de cerebro por tomografía computerizada mostraron un tumor subependimario evolutivo con dilatación de los ventrículos completos, tal como se observa en las Figuras 1D-1G. 136 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY Fig.1A (200x) SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Oligodendroglioma. El tumor se compone de células redondas uniformes con un septo vascular limitado. Fig.1C (400x) Oligodendroglioma. Los núcleos son redondos y uniformes. La cromatina nuclear era más bien fina. Fig.1B (200x) Oligodendroglioma. El citoplasma es de tamaño moderado y transparente. Fig.1A-1C Imágenes de microscopía. Cerebro, ventrículo lateral derecho: oligodendroglioma. 137 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY Fig.1D-1G SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Fig.1D Fig.1E Fig.1F Fig.1G Los escáneres de cerebro por tomografía computerizada revelaron tumores subependimarios evolutivos con dilatación de los ventrículos laterales de ambos lados del hemisferio antes del tratamiento. 138 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III durante 9 semanas). El retraso previo al comienzo del tratamiento con irradiación se explica por problemas de diarrea, hipokaliemia, hipernatriemia, septicemia por E. coli así como por el mal estado general de salud del paciente, pero también por problemas técnicos y mecánicos de la máquina de cobalto-60. Durante el seguimiento, los escáneres de cerebro por tomografía computerizada revelaron una masa hipodensa de tejidos blandos, no realzada por el contraste, sobre la pared del ventrículo lateral izquierdo, junto al extremo de la ventriculostomía. Esta masa se debía al disfuncionamiento de la derivación ventrículoperitoneal causada por tejidos de granulación. No quedaba ningún tumor residual de los ventrículos en otras partes, tal como se observa en las Figuras 1N-1W. Después de revisar la derivación, en el examen microscópico se observó que el tejido de granulación encontrado en el extremo de ésta se trataba en efecto de tejido de granulación asociado a la inflamación crónica observable en las Figuras 1X-1Z. Otro análisis citológico del fluido cerebroespinal no reveló ninguna célula maligna, y en la IRM de la columna vertebral completa no se observó ninguna lesión extradural o intradural, tan sólo un realce del contraste anormal, con una señal normal emitida por la médula ósea de toda la columna. TRATAMIENTO 1. Tratamiento con esteroides intravenosos con el fin de reducir el edema cerebral antes de la radioterapia. 2. Irradiación de todo el cerebro a 2850 cGy durante 9 semanas (dosis de titulación) y administración del tónico fitoterapéutico tailandés Vilac Plus, dosis de 15 cc, 3 x/d, pc, por vía oral. 3. Derivación ventrículo-peritoneal con el fin de aliviar los síntomas de la hidrocefalitis aguda tras la radiación del tumor con una dosis de 575 cGY durante 4 semanas (dosis de titulación). TÉCNICA RADIOTERAPÉUTICA El volumen blanco es todo el cerebro y las meninges. La dosis prescrita es de 30 Gy durante 3 semanas/3 semanas y media, a las dosis de titulación, dado que el paciente presenta un grave edema cerebral y que la derivación ventrículoperitoneal no puede efectuarse antes de la radioterapia. En este paciente se han utilizado dos campos paralelos opuestos como técnica de radiación. El tratamiento en este caso produjo una gran mejoría. El paciente estaba en condiciones de caminar después del tratamiento así como de comunicarse con otras personas. Los escáneres cerebrales por tomografía computerizada revelaron una hidrocefalitis aguda residual sin trazas de tumor del ventrículo, tal como puede observarse en las Figuras 1H-1I, (irradiación del tumor a una dosis de 575 cGy durante 4 semanas). Durante el seguimiento, los escáneres cerebrales de las Figuras 1J-1M no revelaron trazas residuales de tumor de los ventrículos después del tratamiento (irradiación del tumor a una dosis de 2850 cGy Los escáneres de cerebro por tomografía computerizada no revelaron traza alguna de tumor residual de los tejidos blandos. A fecha de hoy el paciente sigue con vida. Presenta una buena calidad de vida, con una mejoría de su diabetes insípida y una puntuación del 100% en la escala de Karnofsky. En la actualidad nos encontramos en la semana 43 de seguimiento tras el diagnóstico inicial (craneotomía y biopsia tumoral). 139 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY Fig.1H SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Después del tratamiento mediante irradiación a una dosis de 2850 cGy durante 9 semanas. Fig.1I Fig.1H-1I Los escáneres de cerebro por tomografía computerizada 4 semanas después del tratamiento con irradiación, a una dosis de 575 cGY sobre el tumor, revelaron una hidrocefalitis aguda, sin trazas de tumor residual en los ventrículos. 140 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY Fig.1J-1M SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Fig.1J Fig.1K Fig.1L Fig.1M Los escáneres de cerebro por tomografía computerizada no revelaron signos de tumor residual en los ventrículos tras el tratamiento (dosis de irradiación del tumor de 2850 cGY durante 9 semanas) con respecto a la TC realizada 5 semanas antes tras la irradiación a una dosis de 575 cGY sobre el tumor durante 4 semanas, tal como ilustran las figuras Fig. 1I y 1K. 141 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY Fig.1N-1Q SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Fig.1N Fig.1O Fig.1P Fig.1Q Las mejorías prosiguieron tras la craneotomía, la biopsia y el tratamiento por irradiación, tal como se constató en el seguimiento de 15 meses después del tratamiento. 142 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY Fig.1R-1U SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Fig.1R Fig.1S Fig.1T Fig.1U Las mejorías continuaron 15 meses después de la craneotomía, la biopsia y el tratamiento con irradiación a 2852 cGy durante 9 semanas y el tratamiento de apoyo complementario con « Vilac ». 143 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Fig.1V Fig.1V-1W Fig.1W Los escáneres de cerebro por tomografía computerizada revelaron una masa hipodensa de tejidos blandos, no realzada por el contraste, sobre la pared del ventrículo lateral izquierdo, junto al extremo de la ventriculostomía. Esta masa se debía al disfuncionamiento de la derivación ventrículo-peritoneal causada por tejidos de granulación. Por otra parte, no quedaba ningún tumor residual en los ventrículos. Fig.1X (x40) 144 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Fig.1Y (x100) Fig.1 X, Y, Z Fig.1Z (x200) Las imágenes de microscopía de los tejidos del extremo de la derivación ventrículoperitoneal revelaron un tejido de granulación asociado a una inflamación crónica. embargo, la cantidad limitada de datos disponibles sugiere que ésta mejora la supervivencia a 5 años de estos pacientes. Los índices de supervivencia a 5 años tras la cirugía sola oscilan entre el 23 y el 82%, mientras que los de la cirugía asociada a la radioterapia se encuentran entre el 53 y el 100%9. Los oligodendrogliomas subependimarios representan un reto mayor para el neurocirujano, debido a su profundidad y a la importancia de las estructuras subyacentes. Además se han documentado riesgos operatorios, tales como lesión del campo visual, hemorragia talámica postoperatoria, embolia pulmonar, higroma subdural o déficit neurológico1-4. El resultado a largo plazo de los oligodendrogliomas subependimarios depende del tamaño de la resección quirúrgica1-4. En los casos avanzados, la radioterapia paliativa es el único método de tratamiento disponible, sin que produzca resultados completamente satisfactorios a causa del efecto de masa del tumor o de los edemas tumoral y peritumoral asociados, que provocan un aumento de la presión intracraneana. El edema cerebral agudo puede inducir una hernia cerebral RESULTADO El resultado reveló una respuesta completa del oligodendroglioma subependimario de alto grado. A fecha de hoy el paciente sigue con vida. Presenta una buena calidad de vida, con mejoría además de su diabetes insípida y una puntuación del 100% en la escala de Karnofsky. En la actualidad nos encontramos en la semana 43 de seguimiento tras el diagnóstico inicial (craneotomía y biopsia tumoral). DISCUSIÓN En general, los oligodendrogliomas son tumores cerebrales de crecimiento lento y larga evolución natural, con una supervivencia media por encima de los 5 años tras la aparición de los síntomas. Los lóbulos frontales son las regiones con mayor frecuencia afectadas y es posible observar calcificaciones anormales en las radiografías del cráneo9. Los tratamientos estándar son quirúrgicos. El papel de la radioterapia postoperatoria de estos gliomas no está claro. Sin 145 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III resultados en términos de potencial antirradicalar de Vilac Plus®. Vilac Plus® presenta in vitro un importante poder antioxidante, que aumenta con la dosis de producto hasta una concentración de 50 ml por litro de medio de reacción. súbita. Continuamos el estudio con el objeto de documentar los oligodendrogliomas subependimarios no operables tratados con radioterapia paliativa y fitoterapia tailandesa (Vilac Plus) como tratamiento de apoyo. No hemos observado ningún efecto secundario de la radioterapia ni de la fitoterapia tailandesa. Hay que destacar que este paciente fue tratado con radioterapia paliativa a baja dosis (2850 cGy) durante 9 semanas, si se tiene en cuenta que la dosis radioterapéutica fraccionada estándar citada en la literatura1 para controlar un tumor subependimario es de 5040 cGy, en combinación con una quimioterapia. La prolongación del tratamiento con irradiación se explica por los problemas de diarrea, hipokaliemia, hipernatriemia, septicemia por E. coli así como por el mal estado general de salud del paciente, pero también por problemas técnicos y mecánicos de la máquina de cobalto-60. En cualquier caso el paciente sigue con vida y presenta una respuesta completa a este tipo de tratamiento. Presenta una buena calidad de vida, con mejoría de su diabetes insípida, y una puntuación del 100% en la escala de Karnofsky. En la actualidad nos encontramos en la semana 43 de seguimiento tras el diagnóstico inicial (craneotomía y biopsia tumoral). A una concentración de 50 ml/l, la bebida Vilac Plus® aumenta hasta un 277,22 % la resistencia a la agresión por radicales libres de la muestra sanguínea de control. Este incremento de 3,8 veces de la resistencia de la muestra sanguínea de control inducido por el producto representa una eficacia antirradicalar equivalente a 557,45 micromoles de Trolox® ó 320,92 micromoles de ácido gálico por litro de medio de reacción. Así, 50 ml de una bebida de Vilac Plus® presenta una actividad antioxidante equivalente a 557 micromoles de Trolox® ó 321 micromoles de ácido gálico. La evaluación de la capacidad antioxidante ha sido efectuada por los Laboratorios Kirial (patente de test espiral). El mecanismo de los antioxidantes sobre la mejora del efecto terapéutico del cáncer puede explicarse por las características bioquímicas de los antioxidantes 12, 13, 14 incluido Vilac Plus®. El modo con que contribuyen a reforzar los efectos radioterapéuticos puede explicarse por 3 mecanismos. El éxito de la fitoterapia anticancerosa ha sido documentada por Battle TE. et al., Harvard Medical school (États-Unis). Los autores presentan el éxito de un extracto de hierbas chinas en el tratamiento de la leucemia linfocitaria crónica, con una remisión completa superior a los 10 años sin quimioterapia11. Sin embargo, según nuestro estudio, los autores se manifiestan satisfechos con el empleo del tónico fitoterapéutico tailandés (Vilac Plus) en el marco de un tratamiento combinado con radioterapia, en los caso de cáncer avanzado y sin esperanza. (1) Facilita la vía de concentración del ácido retinoico y del beta-caroteno actuando sobre los factores de carcinogénesis del pulmón, como la 4-(metil-nitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona en pacientes afectados por cáncer de pulmón por exposición al humo. El impresionante efecto sinérgico de Vilac Plus y la radioterapia queda de manifiesto en la prolongación del tiempo de supervivencia, particularmente en los casos de cáncer sin esperanza. Este producto tónico debe tener un efecto adyuvante complementario debido a su fuerte potencial antioxidante7. El informe de análisis reveló efectivamente los impresionantes (2) Inhibe la señal extracelular de la proliferación de las células cancerosas y de la producción de antígenos (3) Bloquea la síntesis de la proteína reguladora del cáncer de pulmón 146 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III Estos 3 mecanismos actuarían reduciendo el tamaño del tumor, su extensión o la lesión y finalmente disminuyendo la probabilidad de metástasis distante. Hay que señalar que en este estudio hemos observado no sólo un tiempo prolongado de supervivencia, sino además una ausencia de metástasis cerebral. BIBLIOGRAFÍA 1. Ecker RD, Pollock BE. Recurrent subependymoma treated with radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 2004;82:58-60. 2. Majchrzak H, Majchrzak K, Adamczyk P. [Surgical treatment of intraventricular tumors]. Neurol Neurochir Pol 2004;38:173-81 3. Morita A, Kelly PJ. Resection of intraventricular tumors via a computer-assisted volumetric stereotactic approach. 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AGRADECIMIENTOS Deseamos expresar todo nuestro agradecimiento al Profesor Nittaya Chamadol, Profesor asociado, Director del Departamento de Radiología, al Profesor Vorachai Tungvorapongchai, Profesor asociado de la División de Radioterapia, al Departamento de Radiología y a nuestros colegas Apinun Aramrat, Profesor asociado, Maitree Suthijit, Profesor, y Dusadee Musikapodoke, Profesor ayudante. Gracias también a Lanna Probiotic Company Limited, Tailandia, por su amable contribución, y en particular a M. Suriya Vichitchot, que suministró los productos fitoterapéuticos para el ensayo clínico. 147 THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY SEPT. – DIC. 2006 Volumen XII Número III 13. Knekt P. Vitamin E and smoking and the risk of lung cancer. Ann N Y Acad Sci 1993; 686: 2807; discussion 287-8. 14. Le Marchand L, Yoshizawa CN, Kolonel LN, Hankin JH, Goodman MT. Vegetable consumption and lung cancer risk: a population-based casecontrol study in Hawaii. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 1158-64. 11. Battle TE, Castro-Malaspina H, Gribben JG, et al. Sustained complete remission of CLL associated with the use of a Chinese herbal extract : case report and mechanistic analysis. Leukemia Research 2003;27(9):859-863. 12. Kim Y, Chongviriyaphan N, Liu C, Russell RM, Wang XD. Combined antioxidant (betacarotene, alpha-tocopherol and ascorbic acid) supplementation increases the levels of lung retinoic acid and inhibits the activation of mitogen-activated protein kinase in the ferret lung cancer model. Carcinogenesis 2006; 27: 1410-9. 148