Download Free Infant Car Seat Program - Blue Cross and Blue Shield of Texas

Free Infant Car Seat Program
Congratulations! We hear you’re expecting. We encourage you to see your doctor to begin prenatal visits as soon as you
think you are pregnant.
If you have CHIP or STAR and you’re pregnant, you can earn points to receive a free car seat from Blue Cross and Blue
Shield of Texas (BCBSTX).
To get the car seat, you will need to earn four (4) points. Here’s how to earn points:
o Visit your doctor for your first prenatal visit during the first 12 weeks of your pregnancy or during the first month of
your enrollment in our plan (earn two (2) points)
o See your doctor for four (4) prenatal visits (earn one (1) point)
o See your doctor for six (6) prenatal visits (earn two (2) points)
o See your doctor for eight (8) prenatal visits (earn three (3) points)
o Enroll in the free Future Mom’s Prenatal Program (earn one (1) point)
Please fill out the form below. Members fill out the Mother’s Information, doctors fill out Prenatal Visits. Fax the
completed form to our Community Resource Coordinator (CRC) staff at 1-512-349-4867. If you have questions call
Customer Service at 1-888-292-4480 or the Customer Service TTY line at 1-888-292-4485.
Mother’s Information
Name:
Mailing Address:
Prenatal Visits
Date of Visit
#1
Gestational Age Doctor’s Signature
#2
Phone #:
Mother’s Date of Birth:
Mother’s ID#:
Estimated Date of Delivery:
Name of Doctor:
Doctor’s Phone #:
#3
#4
#5
#6
#7
#8
You must enter dates for all prenatal visits and have your doctor sign each time.
BCBSTX OFFICE USE ONLY
Prescription Request for Car Seat - Only one car seat per newborn
Date:
Doctor’s Signature:
55283.0813
Check # of car seats required q
1
q2 q3
A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Future Moms Program
q Yes q No
TR1P-0312
Programa de sillas de bebés
para el automóvil sin costo
¡Felicitaciones! Nos enteramos de que está embarazada. La alentamos a que visite a su médico y comience con las visitas
prenatales apenas piense que puede estar embarazada.
Si es parte de CHIP o de STAR y está embarazada, puede ganar puntos para recibir una silla para el automóvil sin costo
de parte de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX).
Para obtener la silla para el automóvil, deberá ganar cuatro (4) puntos. Los puntos se ganan de la siguiente manera:
o Visite a su médico para su primera visita de atención prenatal dentro de las primeras 12 semanas de embarazo o
durante el primer mes de inscripción en nuestro plan (y gane 2 puntos).
o Realice cuatro (4) visitas de atención prenatal a su médico (y gane un [1] punto).
o Realice seis (6) visitas de atención prenatal a su médico (y gane dos [2] puntos).
o Realice ocho (8) visitas de atención prenatal a su médico (y gane tres [3] puntos).
o Inscríbase en el programa prenatal gratuito Future Mom (y gane [1] punto).
Complete los cuadros a continuación. Envíe por fax el formulario completo al personal del Coordinador de Recursos
Comunitarios (CRC) al 1-512-349-4867. Si tiene preguntas, puede llamar a Atención al Cliente al 1-888-292-4480 o a la
línea TTY de Atención al Cliente al 1-888-292-4485.
Información sobre la madre
Nombre:
Domicilio postal:
Visitas prenatales
Fecha de la visita
#1
Edad gestacional Firma del médico
#2
Número de teléfono:
Fecha de nacimiento de la madre:
Número de identificación de la madre:
Fecha estimada de parto:
Nombre del médico:
Número de teléfono del médico:
#3
#4
#5
#6
#7
#8
Debe anotar las fechas de todas las visitas prenatales y pedirle a su médico que firme en cada visita.
BCBSTX OFFICE USE ONLY
Nota del médico para solicitar silla para el automóvil Solo una silla para automóvil por recién nacido.
Fecha:
Firma del médico:
55283.0813
Consulte si se requieren otras sillas para el automóvil. q
Future Moms Program
1
q Yes q No
q2 q3
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
TR1P-0312