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Cuando un proveedor abandona la Red de BCBSTX: información importante
• El aumento de los costos de la atención de la salud es una realidad para todos nosotros. En BCBSTX trabajamos para lograr un
equilibrio razonable entre lo que pagamos a los proveedores y los costos que pasamos a los consumidores y, a la vez, proporcionar
a nuestros miembros acceso a beneficios de atención de la salud de calidad y asequibles. Cuando BCBSTX tiene conversaciones
contractuales con los proveedores, representamos a los empleadores como nuestros clientes y a ustedes como nuestros miembros.
• BCBSTX es el administrador del plan para muchos planes de cobertura de atención de la salud autofinanciados, y
proporciona servicios de gestión, como la administración de las reclamaciones, el procesamiento de las inscripciones,
el apoyo de los programas y la coordinación de la atención. Con un plan autofinanciado, el costo de las reclamaciones
se pasa directamente al empleador para su pago. Independientemente de las tasas de reembolso que negociemos con los
proveedores, estamos negociando en nombre de ustedes. Los cambios en las tasas de reembolso a los médicos no cambian
el monto que nos pagan a nosotros. Solo cambian lo que su empleador paga y lo que usted paga.
• El costo de las reclamaciones adicionales también tiene un impacto sobre nuestros grupos totalmente asegurados que pagan
primas mensuales a cambio de una cobertura de atención de la salud. Estas primas se basan en las proyecciones del volumen
y del costo de las reclamaciones y, generalmente, se vuelven a evaluar anualmente. Si las reclamaciones son mayores que
lo proyectado en un mercado, nos haremos cargo de la pérdida durante el período contractual, pero luego necesitaríamos
aumentar las primas para cubrir los costos más altos en el futuro.
• Si un proveedor en su comunidad decide finalizar su relación con BCBSTX, esto puede afectar las decisiones que usted
tome. Si su médico finaliza la relación, usted tiene la opción de elegir un nuevo médico de atención primaria o especialista
que participe en la red. O puede elegir continuar consultando al médico y pagar con gastos de su bolsillo una parte mayor
de su atención. Si un hospital u otro centro finaliza la relación, esto afectará la cantidad que usted paga por los servicios
proporcionados por el centro; la atención proporcionada por otros hospitales en la comunidad no se verá afectada.
• BCBSTX tiene la red más grande de proveedores en el estado y cubre todos los mercados en todo el estado, brindándole
acceso total a la atención. También tenemos la participación más grande de miembros de cualquier aseguradora en la
mayoría de las ciudades y las regiones, lo cual brinda acceso a los proveedores a una importante base de pacientes. Es lo
que consideramos una situación en la que todos ganan. Nuestros grupos ven a nuestra gran red de proveedores como un
valor agregado cuando consideran el paquete total de beneficios que ofrecemos por su dinero. La mayoría de los proveedores
también ven a nuestra gran cantidad de miembros como un valor agregado para sus contratos. Lamentablemente, a veces, ese
beneficio puede pasarse por alto durante los conflictos contractuales.
• Cada vez con más frecuencia, los proveedores están haciendo públicos sus conflictos contractuales, desde el envío de cartas
a los miembros y grupos de empleadores hasta llamadas a los medios de comunicación locales. BCBSTX considera que
todas las conversaciones contractuales son confidenciales, por lo que tendemos a responder públicamente con muy poca
información. En lugar de ello, intentamos concientizar a los médicos, a los empleadores, a los miembros y a otras partes
interesadas acerca de qué impacto tendrá el resultado en usted: el paciente.
• Lamentablemente, las negociaciones contractuales sobre las que escuche hablar son las relacionadas con conflictos
monetarios, por lo que puede parecer que nuestros cronogramas de pago constituyen un problema con todos los proveedores.
En realidad, las discusiones sobre las cláusulas contractuales se producen como parte normal de las actividades comerciales. Es
muy habitual que los proveedores nos soliciten que se revisen sus contratos por temas no relacionados con el dinero y muy
pocas de esas conversaciones terminan con la rescisión del contrato por parte de un proveedor.
• Como norma, BCBSTX paga a los proveedores de la red a niveles de reembolso comparables con los de otros médicos que
ejercen la misma especialidad en la misma área geográfica y que ofrecen los mismos servicios. Este reembolso estándar
genera equidad al tratar a los médicos de la red de manera imparcial y coherente sin brindar una ventaja en el precio a un
grupo de médicos respecto de otro en el mismo mercado.
• Cuando un proveedor se comunica con nuestros miembros y sus empleadores acerca de su conflicto contractual, puede parecer
que no hay “conversaciones” en el proceso. Esto puede darle a entender que ellos nos pidieron más dinero, nos negamos y ese
fue el fin de la discusión. En realidad, todo el proceso dura meses e involucra a numerosos niveles gerenciales. Un proveedor
puede informarnos que quiere hablar sobre su contrato mucho antes de que nos envíe una notificación formal de rescisión.
• Durante los conflictos por los reembolsos, nos reunimos personalmente con el proveedor y nos mantenemos en contacto regular
con él. Analizamos las necesidades del proveedor y las nuestras. Se llevan a cabo estudios para determinar el impacto financiero
de nuestras diversas opciones. Nuestra función es representar a nuestros grupos y miembros para que el resultado sea el más
conveniente para ellos. A veces, eso significa que lo que tenemos para ofrecer no es el mejor resultado para un proveedor.
• Para obtener más información, comuníquese con el número de servicio de atención al cliente que se indica al dorso de su
tarjeta de identificación de miembro.
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