Download Parent/guardian of Address line 1

Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Charitable Health Coverage Operations
P.O. Box 12904
Oakland, CA 94604-9923
<Date>
Parent/guardian of <FirstName> <Lastname>
<Address line 1>
<Address line 2>
<City>, <ST> <ZIP>-<Zip+4>
YOU AND/OR YOUR CHILD’S ENROLLMENT IN CHILD HEALTH PROGRAM MAY BE ENDING
Dear Parent/guardian of <FirstName> <Lastname>,
In June 2016, we sent you information about changes regarding Kaiser Permanente’s Child Health
Program (CHP) and Medi-Cal. Medi-Cal health coverage is now available to children under 19 living in
California — regardless of immigration status. This means that the following Kaiser Permanente CHP
members may now qualify:
<member name>
<member name>
<member name>
<member name>
<member name>
<member name>
What you need to do
It’s important to apply for Medi-Cal if you think you and/or your children may qualify. You may be eligible
for Medi-Cal if you meet the income guidelines.
If your annual income is less than:
for a family of:
$31,601
1 (individual)
$42,614
2
$53,626
3
$64,638
4
$75,651
5
$86,663
6
If the members above do qualify for Medi-Cal, they’ll no longer qualify for CHP after December 31, 2016.
Coverage will continue in the Kaiser Permanente Platinum 90 – HMO plan, but the member(s) will be
responsible for the full monthly premium and all member out-of-pocket costs like copays and coinsurance.
KP Service Area - No: [If you have a family member already enrolled in Medi-Cal, let your Medi-Cal
enrollment assister know because this information may speed up the application process. If you are
approved for Medi-Cal, please note that Medi-Cal with Kaiser Permanente is not available where you live,
based on the address above. You’ll have to choose a new health plan and/or provider.]
(continues on back)
(continued from front)
KP Service Area - Yes: [Our records show the member(s) listed above have a family member already
enrolled in Medi-Cal with Kaiser Permanente. When you apply for Medi-Cal, let your enrollment assister
know because this information may speed up the application process for the members listed above.]
Where to go for help
For more information on Medi-Cal or for help enrolling, call the Kaiser Permanente Medicaid Assistance
Center at 1-800-620-4685 (toll free) Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m. For TTY, call 711. Or,
call <County Agency Name> at <County_agency_phone>.
Rest assured, any personal information you share when applying for Medi-Cal is confidential and won’t
be shared with immigration enforcement. The state only uses your information to see if you qualify for
health insurance.
If you’ve already applied for Medi-Cal, you can ignore this letter.
Wishing you good health,
Susan D. Fleischman, MD
Vice President, Medicaid, CHIP, and Charitable Care
For help in other languages
Call 1-800-464-4000 and an interpreter will assist you with this notice at no cost.
如需中文幫助，請撥打 1-800-757-7585，譯員收到通知後將免費為您提供幫 助。
Please recycle.
60494727 August 2016
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Charitable Health Coverage Operations
P.O. Box 12904
Oakland, CA 94604-9923
<Date>
Padre, madre o tutor legal de <FirstName> <Lastname>
<Address line 1>
<Address line 2>
<City>, <ST> <ZIP>-<Zip+4>
SU INSCRIPCIÓN O LA DE SU HIJO EN EL CHILD HEALTH PROGRAM (PROGRAMA DE SALUD
INFANTIL) PODRÍA TERMINAR
Estimado(a) padre, madre o tutor legal de <FirstName> <Lastname>:
En junio de 2016, le enviamos información sobre los cambios relacionados con el Kaiser Permanente
Child Health Program (CHP) y Medi-Cal. Ahora la cobertura médica de Medi-Cal estará disponible para
niños menores de 19 años que vivan en California, sin importar su estado migratorio. Esto significa que
es posible que los siguientes miembros de Kaiser Permanente CHP reúnan los requisitos:
<member name>
<member name>
<member name>
<member name>
<member name>
<member name>
Qué debe hacer
Si piensa que usted y sus hijos podrían calificar, es importante que solicite la inscripción de Medi-Cal.
Es posible que califique para Medi-Cal si cumple las pautas en cuanto a ingresos.
Si su ingreso anual es menor de:
para una familia de:
$31,601
1 (individual)
$42,614
2
$53,626
3
$64,638
4
$75,651
5
$86,663
6
Si los miembros mencionados anteriormente califican para Medi-Cal, ya no calificarán para el CHP después
del 31 de diciembre de 2016. La cobertura continuará en el plan Kaiser Permanente Platinum 90 – HMO,
pero los miembros serán responsables de pagar la prima mensual completa y todos los costos de su
bolsillo como los copagos y el coseguro.
KP Service Area - No: [Si uno de los miembros de su familia ya está inscrito en Medi-Cal, hágaselo
saber a su asistente de inscripción de Medi-Cal, ya que esto podría acelerar el proceso de solicitud. Si
se aprueba su inscripción en Medi-Cal, tenga en cuenta que Medi-Cal con Kaiser Permanente no está
disponible donde usted vive, de acuerdo con la dirección mencionada anteriormente. Usted deberá
elegir un nuevo plan o proveedor de atención médica].
(continúa al reverso)
(continuación de la portada)
KP Service Area - Yes: [Nuestros registros muestran que los miembros mencionados anteriormente
tienen un miembro de la familia que ya está inscrito en Medi-Cal con Kaiser Permanente. Cuando solicite
Medi-Cal, hágaselo saber a su asistente de inscripción, ya que esta información podría acelerar el
proceso de solicitud para los miembros mencionados anteriormente].
Dónde puede obtener ayuda
Para obtener más información sobre Medi-Cal u obtener ayuda con la inscripción, llame al Centro de
Asistencia sobre Medicaid (Medicaid Assistance Center) de Kaiser Permanente al 1-800-620-4685 (sin
costo), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. Para usar la línea TTY, llame al 711. O pónganse en contacto
con <County Agency Name> al <County_agency_phone>.
Tenga la seguridad de que cualquier información que proporcione al solicitar Medi-Cal es confidencial
y no se compartirá con los servicios de inmigración. El estado usa su información únicamente para
verificar si usted califica para tener un seguro de salud.
Si usted ya solicitó la cobertura de Medi-Cal, haga caso omiso de esta carta.
Le deseo buena salud,
Susan D. Fleischman, MD
Vicepresidenta, Medicaid, CHIP (Children's Health Insurance Program, Programa de Seguros de Salud
Infantil) y Charitable Care
Para obtener ayuda en otros idiomas,
llame al 1-800-464-4000 y un intérprete le ayudará con esta notificación sin ningún costo.
如需中文幫助，請撥打 1-800-757-7585，譯員收到通知後將免費為您提供幫 助。
Please recycle.
60494727 August 2016