Download Historia de la Salud Historia Dental Pediatric Health History Ages

Pediatric Health History
Ages Birth to 14
Fecha de nacimiento:________________________________
Nombre Del Paciente: _________________________________________
El ex dentista : ________________________________________
Fecha de la última visita al dentista :______________
Motivo de la visita:_______________________________________
Colegio: _______________________________________
Historia de la Salud
Nombre Médicos: ______________________________________
Fecha de la última visita : _____________________
Tipo de pasta de dientes usado: ________________________________
Cuando se cepillan los dientes? _________________
¿Come su hijo comidas bien balanceadas ?_____S _____ N
¿Come su hijo entre las comidas ? ____S ____N
¿Su hijo alguna vez ha tenido cualquiera de los siguientes :
AIDS/HIV
Asthma
Moretones fácilmente o sangra mucho / trastorno de la coagulación
Diabetes (tipo)
Resfriados o infecciones de oído frecuentes
Enfermedades del corazón / murmer corazón
problemas inmunológicos
Trastorno de aprendizaje
La enfermedad hepática , hepatitis o ictericia
El sarampión , las paperas o varicela
Abuso Físico
Neumonía o problemas respiratorios
La escarlatina o fiebre reumática
Convulsiones o epilepsia
Enfermedad de transmisión sexual
Anemia falciforme
Problemas de estómago o vómitos frecuentes
La faringitis estreptocócica o la amigdalitis
Transfusiones
tuberculosis
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
¿Ha sido su hijo hospitalizado ?
Si
No Date: ________________________
¿Su hijo alguna vez en la sala de emergencias ?
Si
No Date: ________________________
¿Su hijo alguna vez bajo anestesia general ?
Si
No Date: ________________________
Si la respuesta a cualquiera de los anteriores , por favor explique: ________________________________________________________________
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Historia Dental
¿Es esta la primera visita del niño al dentista ?
¿Tu hijo se cepilla sus propios dientes ?
¿Usa su hijo hilo dental ?
¿Ayuda a su niño a cepillarse los dientes ?
¿Las encías de su hijo sangran al cepillarse ?
¿Su hijo ha tenido un trauma en sus dientes , la boca o la cara?
¿Usted tiene agua fluorada ?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
Fue su hijo prematuro ?
Nació su hijo con defectos congénitos?
Se alimentó a su hijo de mama?
Se alimentó su botella de niño?
¿Tiene su hijo asista a las clases especiales o escuelas?
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
¿Su hijo alguna vez medicamentos usados ​o productos de tabaco ? ____ S ____ N
¿Su hijo alguna vez embarazada? ____ S ____ N
Does your child have behavioral problems? _____S _____ N
En caso afirmativo, por favor explique:_________________________________________________________________________________________
Enumere las alergias que su hijo pueda tener :
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Medicamentos
Por favor, indique todos los medicamentos que su hijo está tomando actualmente y la razón.
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Firma del Padre / Tutor Legal
Impreso Nombre del Padre / Tutor Legal
Fecha
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