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LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL Indicada de entrada en pacientes con adenopatías palpables o cuando la biopsia intraoperatoria en la linfadenectomía inguinal modificada es positiva. Se practica a las 2-4 semanas de la penectomía, una vez el paciente se ha recuperado de la cirugía, el componente inflamatorio de las adenopatías ha desaparecido, se conoce la anatomía patológica de la lesión primaria, y se ha evaluado al paciente con resonancia magnética pélvica. La linfadenectomía inguinal radical (Fig. 1 línea continua) se acompaña siempre de una linfadenectomía pélvica bilateral (Fig. 1 línea de puntos) similar a la que se realiza en la prostatectomía radical, y de una linfadenectomía inguinal modificada (Fig. 1 línea discontinua) en el lado contralateral. PREPARACIÓN PREOPERATORIA •Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. Si existen lesiones fungiformes o ulceradas en piel se puede continuar el tratamiento antibiótico hasta 7 días tras la cirugía. •Profilaxis tromboembólica: Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días y vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días. 508 POSICIÓN •Véase cáp. Linfadenectomía inguinal modificada. Si existe alguna lesión fungiforme o ulceración a piel se debe excluir del campo con una compresa suturada a la piel circundante para prevenir el implante tumoral en la herida quirúrgica. VÍA DE ACCESO •Incisión vertical desde 1-2 cm por encima del pliegue inguinal hasta 7-9 cm por debajo (Fig. 2 línea continua). Otros autores prefieren una doble incisión oblicua por encima y por debajo del ligamento inguinal (Fig. 2 línea discontinua). Otros una incisión suprainfrainguinal larga que permita acceso con la misma incisión a los ganglios pélvicos, inguinales y femorales (Fig. 2 línea de puntos). •La incisión se profundiza hasta la fascia de Scarpa, todavía sin abrirla. •Se disecan lateralmente los bordes laterales de la incisión sobre la fascia de Scarpa para lograr una buena exposición, tratando de dejar bastante subcutáneo para evitar la necrosis de la piel. TÉCNICA QUIRÚRGICA La disección, más amplia que en la linfadenectomía modificada, comprende todo el triángulo femoral cuyos límites son: por arriba el ligamento inguinal, medialmente el músculo adductor largo y lateralmente el músculo sartorius. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL Figura 2 Figura 1 509 Otras diferencias con la linfadenectomía modificada son que el paquete ganglionar se desarrolla todo en una pieza que incluye los ganglios femorales superficiales y los profundos y que se liga la vena safena a su salida. •Apertura de la fascia de Scarpa a nivel de la zona medial del cordón espermático. •Levantamiento de un colgajo superior de tejido linfático superficial y profundo con respecto a la fascia lata comenzando desde el límite superior en el cordón espermático y avanzando caudal y lateralmente hasta la vena safena que se liga. Al ir separando este colgajo superior de la vena, arteria y nervio femorales estos deben quedar esqueletizados (Fig. 3). •Levantamiento de un colgajo inferior comenzando desde el límite inferior en el ápex del triángulo femoral y avanzando cranealmente hasta unirse con el colgajo superior. El límite medial de la disección es el adductor largo y el lateral el músculo sartorio. En profundidad, la arteria, vena y nervio femorales deben quedar esqueletizados, igual que durante el desarrollo del colgajo superior. •Tras completar la linfadenectomía conviene cubrir los vasos femorales para protegerlos. Algunos autores abogan por la transferencia del músculo sartorio desde su inserción original en la espina ilíaca anterior hasta el ligamento inguinal (Fig. 4). Otra opción es la aproximación de los músculos sartorius y adductor largo para obliterar el espacio muerto. 510 •En pacientes en los que se haya tenido que resecar ampliamente la piel por adenopatías ulceradas, pueden ser necesarios colgajos musculo-cutáneos para cubrir el defecto (tensor de la fascia lata, recto anterior del abdomen o músculo gracilis). •Se realiza en el mismo acto quirúrgico una linfadenectomía pélvica bilateral (como en la prostatectomía radical pero llegando bien a la zona del anillo crural) y una inguinal modificada contralateral (véase cap. Linfadenectomía inguinal modificada). MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS Véase cap. Linfadenectomía inguinal modificada (Fig. 5). BIBLIOGRAFÍA 1.Tabatabaei S et al. Lymphadenectomy for penile carcinoma. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic ������������ Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 539-545. 2.Donat SM et al. Cirugía del carcinoma del pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 3267-3284. 3.Mundy AR. Surgical atlas. Surgical management of penile carcinoma: the inguinal nodes. BJUint. 2006; 97: 1125-1134. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL Figura 3 Figura 4 Figura 5 511