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LINFADENECTOMÍA
INGUINAL RADICAL
Indicada de entrada en pacientes con
adenopatías palpables o cuando la
biopsia intraoperatoria en la linfadenectomía inguinal modificada es positiva. Se practica a las 2-4 semanas de
la penectomía, una vez el paciente se
ha recuperado de la cirugía, el componente inflamatorio de las adenopatías
ha desaparecido, se conoce la anatomía
patológica de la lesión primaria, y se
ha evaluado al paciente con resonancia
magnética pélvica. La linfadenectomía
inguinal radical (Fig. 1 línea continua)
se acompaña siempre de una linfadenectomía pélvica bilateral (Fig. 1 línea
de puntos) similar a la que se realiza en
la prostatectomía radical, y de una linfadenectomía inguinal modificada (Fig.
1 línea discontinua) en el lado contralateral.
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de
la cirugía seguido de otra dosis a las
24 h. Si existen lesiones fungiformes o
ulceradas en piel se puede continuar
el tratamiento antibiótico hasta 7 días
tras la cirugía.
•Profilaxis tromboembólica: Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI)
sc/día tras la cirugía un total de 7-10
días y vendaje elástico compresivo
gradual que se mantiene durante 10
días.
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POSICIÓN
•Véase cáp. Linfadenectomía inguinal modificada. Si existe alguna lesión fungiforme
o ulceración a piel se debe excluir del
campo con una compresa suturada a la
piel circundante para prevenir el implante tumoral en la herida quirúrgica.
VÍA DE ACCESO
•Incisión vertical desde 1-2 cm por encima del pliegue inguinal hasta 7-9
cm por debajo (Fig. 2 línea continua).
Otros autores prefieren una doble incisión oblicua por encima y por debajo del ligamento inguinal (Fig. 2 línea
discontinua). Otros una incisión suprainfrainguinal larga que permita acceso
con la misma incisión a los ganglios
pélvicos, inguinales y femorales (Fig. 2
línea de puntos).
•La incisión se profundiza hasta la fascia de Scarpa, todavía sin abrirla.
•Se disecan lateralmente los bordes laterales de la incisión sobre la fascia de
Scarpa para lograr una buena exposición, tratando de dejar bastante subcutáneo para evitar la necrosis de la piel.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La disección, más amplia que en la linfadenectomía modificada, comprende
todo el triángulo femoral cuyos límites
son: por arriba el ligamento inguinal,
medialmente el músculo adductor largo
y lateralmente el músculo sartorius.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL
Figura 2
Figura 1
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Otras diferencias con la linfadenectomía
modificada son que el paquete ganglionar se desarrolla todo en una pieza que
incluye los ganglios femorales superficiales y los profundos y que se liga la
vena safena a su salida.
•Apertura de la fascia de Scarpa a nivel
de la zona medial del cordón espermático.
•Levantamiento de un colgajo superior de tejido linfático superficial y
profundo con respecto a la fascia lata
comenzando desde el límite superior
en el cordón espermático y avanzando caudal y lateralmente hasta la vena
safena que se liga. Al ir separando este
colgajo superior de la vena, arteria y
nervio femorales estos deben quedar
esqueletizados (Fig. 3).
•Levantamiento de un colgajo inferior
comenzando desde el límite inferior
en el ápex del triángulo femoral y
avanzando cranealmente hasta unirse
con el colgajo superior. El límite medial de la disección es el adductor largo y el lateral el músculo sartorio. En
profundidad, la arteria, vena y nervio
femorales deben quedar esqueletizados, igual que durante el desarrollo
del colgajo superior.
•Tras completar la linfadenectomía conviene cubrir los vasos femorales para
protegerlos. Algunos autores abogan
por la transferencia del músculo sartorio desde su inserción original en la
espina ilíaca anterior hasta el ligamento inguinal (Fig. 4). Otra opción es la
aproximación de los músculos sartorius y adductor largo para obliterar el
espacio muerto.
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•En pacientes en los que se haya tenido que resecar ampliamente la piel
por adenopatías ulceradas, pueden
ser necesarios colgajos musculo-cutáneos para cubrir el defecto (tensor de
la fascia lata, recto anterior del abdomen o músculo gracilis).
•Se realiza en el mismo acto quirúrgico
una linfadenectomía pélvica bilateral
(como en la prostatectomía radical
pero llegando bien a la zona del anillo
crural) y una inguinal modificada contralateral (véase cap. Linfadenectomía inguinal modificada).
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Véase cap. Linfadenectomía inguinal modificada (Fig. 5).
BIBLIOGRAFÍA
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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
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