Download tratamiento de la bipolaridad
Document related concepts
Transcript
TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD Dr. Eugenio Olea B. Unidad Docente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile-Instituto Psiquiátrico Vicepresidente de la Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica • COMPLEJIDAD CLÍNICA DE LA BIPOLARIDAD • TRATAMIENTO EN LAS DIFERENTES ETAPAS • ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA • GUIAS CLÍNICAS The heterogeneity of bipolar The heterogeneity of bipolar disorder disorder What factors contribute? What factors Severity of contribute? Presentation Severity illness of illness Presentation Presence of Presence of Mild Mild Rapid cycling Rapid cycling Psychosis Psychosis Moderate Moderate Mixed Mixed episodes episodes Depression Depression Severe Severe = multiple treatment = multiple targets treatment PTSD =targets post-traumatic stress disorder; ADHD attention deficit hyperactivity PTSD ==post-traumatic stress disorder; disorder; OCD compulsive disorder ADHD==obsessive attention deficit hyperactivity disorder; OCD = obsessive compulsive disorder Anxiety Anxiety Agitation Agitation Aggression Aggression Comorbid Comorbid conditions conditions Substance Substance dependence dependence Personality Personality disorder disorder Phobias Phobias PTSD PTSD ADHD ADHD OCD OCD EVOLUCION DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO Multidimensionalidad del Trastorno Bipolar Mania Mania subsindromática (Hipomania) Mania Mantención Depresión (Distimia) Depresión Tipos Clínicos • Trastorno Bipolar I Manía Unipolar Manía Psicótica Episodios Mixtos Cicladores rápidos • Trastorno Bipolar II • Ciclotimia TRATAMIENTO Paradigma Terapéutico en Bipolaridad Estabilizador adicional Antipsicótico Antidepresivo Ansiolítico Estabilizador fundamental Qué es un antimaníaco fundamental? • Un medicamento que se considera básico para el tratamiento, ya sea de la fase aguda como la de mantención de la enfermedad • Tiene que ser capaz de: – Estabilizar los síntomas maníacos de fase aguda – Cooperar para el manejo de los síntomas depresivos – Cooperar en la prevención de recurrencias, tanto depresivas como maníacas Tratamiento • Farmacoterapia. Aguda y profiláctica Estabilizadores del ánimo Antipsicóticos Antidepresivos • Psicoterapia y Psicoeducación • Rehabilitación Medicamentos Utilizados en Trastorno Bipolar I Centro Stanley de Trastorno Bipolar % del Total.N= 457 • • • • Monoterapia 2 medicamentos 3 medicamentos 4 o más medicamentos 19% 28% 28% 25% OPCIONES DE TRTATAMIENTO • Litio • Antipsicóticos atípicos – – – – – – Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Clozapina • Antipsicóticos típicos – Haloperidol – Clorpromazina • Valproato • Lamotrigina • Carbamazepina • Otros anticonvulsivos • Antidepresivos Eficacia del Litio Euphoric mania 60% Mixed state 40% Psychotic mania 30% Rapid cycling (3–4 episodes/year) 25% Ultra-rapid cycling (episode cycles within weeks/days) Ultra-ultra rapid cycling (episode cycles within hours) ~ placebo ~ placebo Silverstone T, Romans S. Drugs 1996;51:367–82 Maj M et al. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535–8 Post RM et al. Neuropsychopharmacology 1998;19:206–19 Antipsicóticos atípicos en Trastorno Bipolar: Resumen Tratamiento agudo Tratamiento de Mantención/Continuación Olanzapina Risperidona Mania ++ ++ Depresión + - Mania ++ ? Depresión + ? Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Asenapina Paliperidona ++ ++ ++ ++ ? ++ ? ? ? ++ ? ++ ? ? ++ ? ? ? ++ = al menos un buen RCT mostró efectos clínicamente significativos + = al menos un RCT mostró algún efecto - = RCT evidenciaof falta de efecto clínicamente significativo ? = Información incierta o estudio no controlado ni disponible Clozapina en Manía Resistente Slope b for BPRS score 30 20 *p<0.004 10 Improvement 0 -10 -20 -30 Clozapine Randomised, 1-year trial aSABD and BDI patients (n=38) bLinear regression slope of scores over time Horizontal lines represent mean slopes Treatment as usual Suppes et al 1999 Olanzapina versus placebo en manía Aguda 0 -4 Improvement Mean change from baseline in YMRS total score (LOCF) -8 -12 -16 ** Olanzapine Placebo Study I 3 weeks 28.7a 27.7a (n=70) (n=69) *p=0.004; **p=0.02 aBaseline score * Study II 4 weeks 29.4a 28.8a (n=54) (n=56) Tohen et al 1999; 2000 Olanzapina como Terapia asociada en Manía Improvement Change in YMRS total score from baseline to Week 6 0 -5 -10 -15 * Olanzapine + MSa 22.31b *p=0.003; n=344 6-week, double-blind, randomised, placebo-controlled trial aEither valproate or lithium; bbaseline score MS = mood stabiliser MS alonea 22.67b Tohen et al 2002 Visitwise Improvement from Baseline in MADRS (LOCF) Rápida Mejoría de la Depresión Bipolar 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18 -20 Olanzapina vs Placebo * * 0 1 2 * * OLZ (n=351) PBO (n=355) *p<.05 vs OLZ OLZ=9.7 mg * * 3 4 6 8 Weeks OLZ separates statistically from PBO at every week (1, 2, 3, 4, 6, and 8) postbaseli Olanzapine-fluoxetine combination group not depicted. Tohen M et al. Presented at: 155th APA Annual Meeting; May 18-23, 2002; Philadelphia, Pa. Combinación Olanzapina-fluoxetina (OFC) superior a olanzapina sola mejorando síntomas depresivos en depresión bipolar MADRS change from baseline 0 -4 * Placebo (n=355) Olanzapine 5-20 mg/day (n=351) OFC 6 or 12 mg/day + 25 or 50 mg/day (n=82) * -8 * -12 * † † † † † -16 -20 0 1 2 3 4 5 Weeks *p<0.05 vs olanzapine and vs OFC; †p<0.05 vs OFC 8-week, double-blind, randomised trial 6 7 8 Tohen et al 2002 Quetiapina mejora Manía rápidamente en Monoterapia YMRS Change From Baseline Study 1 + 2 0 -5 -10 * ** *** -15 *** *** *** -20 *** 56 70 *** PBO QTP -25 47 * P<0.05 ** P<0.01 *** P<0.001 *** 14 21 28 42 84 Day ITT, LOCF Quetiapina mejora Manía significativamnete al día 21 en Monoterapia YMRS Change From Baseline Study 1 Study 2 * -16 -14 -10 -8 -8 -6 -6 -4 -4 -2 -2 0 0 *P<0.01 vs PBO QTP * -12 -10 PBO * -14 * -12 -16 HAL PBO QTP Li ITT, LOCF Trastorno Bipolar: No tratados vs Tratados Tasa de Mortalidad Estandarisadas 30 % de Pacientes 25 20 * No tratados Tratados *p<.001 **p<.05 15 10 5 0 * * ** Neoplasmas Cardio- Cerebro- Accidentes Suicidio vascular vascular Zurich Cohort, N=158 deaths (1959-1997). Angst F, et al. J Affective Disord. 2002; 68:167-181 * Otros