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Educación sanitaria e interrogantes
en patologías para la Oficina de Farmacia
2.ª PARTE
Coordinador:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz
Coordinador:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz
© Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara
INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ
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escrito del titular del copyright y de los autores.
ISBN: 978-84-7867-201-1
Índice de autores
Coordinador:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz
Autores:
D.ª Ana Alonso Lorenzo
Enfermera, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.
Dr. Francisco Javier Alonso Moreno
Médico de Familia, CS Sillería. Toledo.
Dr. Francisco José Brenes Bermúdez
Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona.
Dra. Cristina Carbonell Abella
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona.
Dra. Ana María de Santiago Nocito
Médico de Familia, EAP Cogolludo. Guadalajara.
Dr. Ángel Díaz Rodríguez
Médico de Familia, Bembibre. León. Coordinador Nacional del Grupo de Lípidos de SEMERGEN.
Profesor Asociado de la Universidad de León.
Dra. Elvira García Santiago
Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá. Madrid.
Dr. Vicente Gasull Molinera
Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II. Médico de Familia, Torrent. Valencia.
Dr. Sergio Giménez Basallote
Médico de Familia, Unidad de Gestión Clínica del Limonar. Málaga.
D. Daniel Gómez Sáez
Enfermero, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.
Dr. José Luis Górriz Teruel
Jefe de Sección de Nefrología. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Índice de autores
Dra. María José Lougedo Calderón
Médico de Familia, CS El Restón. Valdemoro. Madrid.
Dr. José Javier Mediavilla Bravo
Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.
Dr. Francisco Javier Quintero Gutiérrez del Álamo
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Profesor Asociado.
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Universidad Complutense.
Director de Psiformación.
Dr. Froilán Sánchez Sánchez
Doctor en Medicina y Sexólogo Clínico. Coordinador Nacional del Grupo de Sexología de SEMERGEN
(Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Centro de Salud de Xátiva. Valencia.
4
Índice
01Los trastornos de ansiedad
9
Introducción11
Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves para el diagnóstico
13
Crisis de angustia. Trastorno de pánico
16
Fobias17
Trastorno de ansiedad por separación
18
Trastorno obsesivo-compulsivo
18
Trastorno por estrés postraumático
19
Trastorno de ansiedad generalizada
20
Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia 20
Bibliografía recomendada
23
02De la tristeza a la depresión
25
Introducción27
Clínica de la depresión
29
Tratamiento de la depresión
31
Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos
31
Clasificación de los antidepresivos
32
¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos?
34
¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos y cómo
podemos manejarlos?
35
¿Qué más hacer?
39
Bibliografía recomendada
39
03Diabetes mellitus
41
Introducción43
Clasificación de la diabetes
44
Diagnóstico de diabetes
45
Objetivos de control en la persona con diabetes
47
Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes
47
Tratamiento del resto de factores de riesgo
59
Bibliografía recomendada
59
Índice
04Síndrome metabólico
61
Introducción63
Concepto y definiciones
63
Epidemiología66
Fisiopatología68
Diagnóstico77
Tratamiento82
Bibliografía recomendada
91
05Actualización en disfunción eréctil
93
Introducción95
Concepto y definición
95
Epidemiología95
Fisiología de la erección
96
Etiología98
Diagnóstico106
Intervención terapéutica
111
Bibliografía recomendada
115
06Detección de la enfermedad renal crónica y su
importancia en la Oficina de Farmacia
6
119
Introducción121
Importancia de la enfermedad renal crónica como problema de salud
122
¿Por qué valorar la afectación renal en el paciente anciano o en el paciente
con enfermedad cardiovascular?
123
Enfermedad renal crónica: definición y clasificación
124
Prevalencia de la enfermedad renal crónica
126
¿Cómo estimar la afectación renal en la población general y en pacientes con
riesgo cardiovascular?
126
Factores de riesgo para la aparición y progresión de la ERC
133
Prevención de la enfermedad renal crónica desde la Oficina de Farmacia
135
Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica y en el anciano 136
Disfunción renal asociada a fármacos que bloquean el SRAA: inhibidores de la
enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA-II) e inhibidores directos de la renina (IDR)
139
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis
140
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente trasplantado renal 140
Conclusiones141
Bibliografía141
07Hipertensión arterial
Medida correcta de la presión arterial
Evaluación clínica del paciente hipertenso
Objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión
Tratamiento farmacológico de la hipertensión
Cumplimiento terapéutico en hipertensión
Inercia terapéutica en hipertensión
Bibliografía recomendada
08Insuficiencia cardiaca
143
145
151
155
156
157
160
161
162
163
Concepto de insuficiencia cardiaca
165
Tipos de insuficiencia cardiaca
166
Manifestaciones clínicas
167
Causas de insuficiencia cardiaca
168
Factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca
169
Historia natural. Desencadenantes
169
Diagnóstico170
Tratamiento farmacológico
172
Recomendaciones higiénico-dietéticas
175
Anexos176
Bibliografía recomendada
178
09Incontinencia urinaria
179
Introducción181
Concepto de IU
181
Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes
182
Clasificación y tipos de IU
184
Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo
en el varón
187
Fisiología de la micción
187
Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU
190
Tratamiento de la IU
193
Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones
196
Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones
197
Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones
198
Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo)
199
Conclusiones200
Puntos clave
200
Bibliografía recomendada
201
7
Índice
10Osteoporosis203
Introducción205
Definición205
Epidemiología206
Fisiopatología207
Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis
208
Diagnóstico215
Prevención218
Tratamiento219
Bibliografía232
11Artrosis. Últimas evidencias y recomendaciones
en su abordaje
237
Introducción239
Últimas evidencias. Líneas actuales de investigación.
Datos epidemiológicos
239
Factores de riesgo. Clasificación. Clínica y exploración
243
Artrosis en articulaciones específicas. Exploración de hombro, cadera y rodilla
248
Diagnóstico: pruebas complementarias. Evaluación del paciente
255
Manejo del paciente con artrosis. Tratamiento no farmacológico y farmacológico
257
Conclusiones266
Bibliografía266
Bibliografía recomendada
268
12Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
no neurogénicos en el varón 269
Introducción: concepto de STUI
271
Clasificación de los STUI. Magnitud y repercusiones
271
Etiología y fisiopatología
273
Diagnóstico275
Tratamiento281
Tratamiento farmacológico
282
Nuevas alternativas en el tratamiento de los STUI
285
Tratamiento quirúrgico de la HBP
287
Control y seguimiento de los pacientes con STUI/HBP
287
Puntos clave
290
Bibliografía recomendada
290
8
01
Los trastornos de ansiedad
Dr. Vicente Gasull Molinera
Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II.
Médico de Familia, Torrent. Valencia.
Los trastornos de ansiedad
Introducción
Los trastornos de ansiedad son los problemas más comunes de salud mental, con una
prevalencia superior a la de los trastornos afectivos y el abuso de sustancias, y comportan
un considerable malestar y deterioro funcional.
Ansiedad es una forma de expresión emocional en la que la persona se encuentra afectada de una sensación exagerada de inquietud, con una gran preocupación o temor, sin
que, en muchas ocasiones, se puedan identificar adecuadamente los factores que la han
provocado o desencadenado.
La ansiedad no siempre es patológica, y de hecho, casi todas las personas podemos manifestarla con unas características “normales”, como consecuencia de diversas circunstancias de la vida cotidiana. Realmente la ansiedad forma parte de la reacción natural de
adaptación al estrés y por ello es fundamental diagnosticar si la ansiedad obedece a un
estado emocional normal o patológico (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias entre la ansiedad normal y la patológica.
Ansiedad normal
Ansiedad patológica
Desencadenante.
Sí
No (a veces sí)
Adecuación al estímulo.
Sí
No
Duración proporcional.
Sí
No
Afectación vida-relación.
No
Sí
Síntomas somáticos.
No
Sí
Afectación de la propia libertad.
No
Sí
Sensación de gravedad.
No
Sí
a)Normal: constituye un mecanismo adaptativo ante situaciones de estrés que facilita el rendimiento adecuado y permite la resolución de los problemas cotidianos.
b) Patológico: cuando la respuesta de alerta-alarma se desencadena ante estímulos o
situaciones objetivamente irrelevantes o cuando se produce una persistencia en el
tiempo de la respuesta de manera innecesaria, provocando un malestar significativo y síntomas que afectan tanto al plano físico como al psicológico y conductual.
11
01 Los trastornos de ansiedad
La ansiedad patológica puede ser primaria, es decir, representa un trastorno psiquiátrico per
se, o bien representar síntomas acompañantes a otros trastornos psiquiátricos (depresión,
psicosis...), en cuyo caso hablamos de ansiedad secundaria.
La prevalencia de los trastornos de ansiedad (ansiedad patológica) es muy variable. En la
tabla 2 se presenta un resumen global de la prevalencia, la distribución por sexos y las
comorbilidades de los principales trastornos de ansiedad.
Tabla 2. P
revalencia aproximada durante la vida, distribución por sexos y
enfermedades concomitantes frecuentes para los principales trastornos
de ansiedad.
Trastorno
Prevalencia (%) Mujeres/hombres
Comorbilidades
Trastorno de angustia.
2-4
2+:1
Depresión, otros trastornos de
ansiedad.
Trastorno de ansiedad
5-7
2:1
generalizada.
En conjunto 90%; 50-60% para
depresión mayor u otros trastornos de ansiedad.
Fobia social.
13-16
1+:1
El riesgo de dependencia de
alcoholismo se duplica, el riesgo de
trastorno del estado
de ánimo se multiplica por entre 3 y 6.
Fobias específicas.
10
2:1
Depresión y trastornos somatoformes.
Agorafobia.
6
2:1
Trastorno 2-3
1:1
obsesivo-compulsivo. Ansiedad, depresión, tics, hipocondría,
trastornos de la conducta alimentaria,
trastorno dismórfico corporal.
Trastorno por 7-9
2:1
estrés postraumático.
Depresión, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de angustia,
fobias.
Diferentes estudios epidemiológicos señalan que, a lo largo de 1 año, algo más de un
3% de la población adulta padecerá un trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y más
de un 17% cualquiera de los trastornos de ansiedad. Es decir, anualmente, en España
padecen un TAG casi millón y medio de personas y cerca de ocho un trastorno de ansiedad. Esto sitúa a los trastornos de ansiedad como uno de los problemas de salud más
frecuentes, con alta comorbilidad y un enorme coste económico (dos veces mayor que
en los individuos sin estos trastornos).
12
Lamentablemente, se diagnostica tan solo alrededor del 50% de las enfermedades mentales y solo un tercio de los trastornos de ansiedad. La falta de diagnóstico, así como el
diagnóstico y tratamiento tardío, tiene un efecto deletéreo sobre el curso de la enfermedad, que favorece la cronificación de estos trastornos y genera una gran discapacidad.
Este infradiagnóstico es debido a que los trastornos de ansiedad se manifiestan con mucha frecuencia con síntomas físicos/somáticos (sintomatología cardiaca, gastrointestinal,
respiratoria, neurológica...), lo que determina:
P or un lado, el paciente atribuye sus síntomas a una enfermedad orgánica, y no
acepta el diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica, que todavía hoy día es considerada como un tabú socialmente.
Por otro lado, el médico se siente más cómodo ante enfermedades somáticas, para
las que dispone de criterios diagnósticos objetivos. Además, dado que la ansiedad
es ubicua en la experiencia humana, todos los médicos están familiarizados con los
síntomas de ansiedad, lo cual induce a pensar, a menudo de forma errónea, que
se comprenden bien los trastornos de ansiedad, con la tendencia consiguiente a
minimizarlos.
En respuesta a un trastorno de ansiedad significativo, el cónyuge del paciente, sus amigos, compañeros y el médico de familia pueden pensar o decir: “Yo también estoy ansioso a veces, ¿por qué (él/ella) se las arregla tan mal?
L as consecuencias de estos hechos son: 1) aumento de la demanda de asistencia por parte del paciente (hiperfrecuentación), 2) solicitud de múltiples pruebas
diagnósticas y remisiones a distintos especialistas con el consiguiente aumento
del consumo de recursos y del gasto sanitario, y 3) dos personas frustradas, el
desorientado médico y el desconcertado paciente, con un deterioro de la relación
médico-paciente y las consecuencias que ello comporta.
Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves
para el diagnóstico
Los trastornos de ansiedad son enfermedades claramente definidas, en las que sobre una
base de vulnerabilidad individual, de claro origen genético, actúan factores ambientales
(presiones afectivas, situaciones estresantes...) ante los que el individuo desarrolla mecanismos de respuesta adaptativos que, lejos de conseguir el equilibrio emocional, suponen
reacciones vivenciales inadecuadas que darán lugar a la patología.
Se ha puesto de manifiesto la existencia de varios genes implicados en el transporte y
metabolismo de algunos neurotransmisores que podrían explicar alrededor del 30-40%
de las diferencias individuales en la predisposición a padecer trastornos de ansiedad.
La ansiedad, como ya se ha indicado, es el resultado de un estado de activación general
del organismo en respuesta a estresantes de muy diversa índole, inmediatos o alejados
en el tiempo, con la intención de adaptarse y compensar situaciones vividas como altamente amenazantes por el individuo.
Esta reacción general de adaptación del organismo comporta la puesta en marcha de
mecanismos de adaptación, con activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y del
13
01 Los trastornos de ansiedad
sistema nervioso simpático, que determinará sintomatología somática muy diversa que
afecta a todos los aparatos del organismo, además de la sintomatología psíquica. Los
síntomas más frecuentes son: palpitaciones, disnea, dolor torácico, dolor epigástrico o
abdominal, distensión abdominal, meteorismo, diarrea, mareos inespecíficos, vértigo,
parestesias, cefalea, etc.
El dolor es un síntoma muy frecuente en los pacientes con ansiedad, puede presentarse
de forma inespecífica y en cualquier área corporal: cefalea, dolor torácico, de espalda o
epigástrico.
El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basará en la coexistencia de ambos grupos de síntomas (tabla 3), psíquicos y somáticos, debiendo diferenciar la ansiedad de la
reacción angustiosa normal que acompaña a cualquier proceso patológico estrictamente
físico. Hay que reseñar que en estos trastornos es frecuente el desarrollar conductas de
evitación de aquellas situaciones o factores que desencadenan el trastorno.
Tabla 3. Síntomas de ansiedad.
Emocionales/cognitivos ConductualesSomáticos/fisiológicos
Aprensión/preocupación.
Evitación o escape.
Dolor/presión torácica.
Catastrofismo/pánico (p. ej.: miedo Compulsiones (p. ej.: comprobar, Dificultad para deglutir o
a enfermedades, fallecimiento, limpiar, desatar, desabrochar, sensaciones de atragantamiento.
desmayos, volverse loco, perder
contar/calcular, buscar seguridad). Mareos/desmayos.
el control, humillación).
Fatiga.
Sequedad bucal.
Despersonalización y desrealización. Inquietud motora.
Sensación de desequilibrio.
Disminución de la concentración.
Trastornos del sueño.
Rubefacción/escalofríos.
Hipervigilancia.
Alteraciones del rendimiento
Micción frecuente.
Irritabilidad.
intelectual.
Hiperventilación y disnea.
Ideas obsesivas.
“Piernas flácidas”. Parestesias.
Preocupación por la Tensión muscular.
salud/seguridad/control.
Náuseas/diarrea.
Palpitaciones/taquicardia.
Sudoración. Temblores.
Las manifestaciones clínicas son, en muchas ocasiones, una forma de expresar conflictos, dudas o emociones, reflejo del aprendizaje adquirido en el afrontamiento de los
problemas o, incluso, la cristalización de una situación de exclusión o disfunción social o
familiar. Como es natural, se ajustan a la historia personal del individuo y forman parte
de su manera peculiar de enfrentarse a la existencia, de su manera de “ser y estar” en el
mundo. Consecuencia de ello es la necesidad de realizar investigaciones del área psicosocial para enfrentar adecuadamente estas patologías, lo que exigirá tiempo y esfuerzo.
14
La ansiedad presenta con elevada frecuencia comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, incluyendo los distintos trastornos de ansiedad, la depresión, la utilización de sustancias o los trastornos de personalidad. Por otra parte, la ansiedad es un síntoma ubicuo
en los distintos trastornos mentales, por lo que debe realizarse una adecuada evaluación
psiquiátrica que permita excluir la existencia de otro trastorno mental que esté causando
los síntomas de ansiedad (p. ej.: la ansiedad puede estar generada por la vivencia de un
delirio).
No es fácil establecer una clasificación de los trastornos de ansiedad que resulte a la vez
sencilla, práctica y coherente. Actualmente, las dos clasificaciones más utilizadas de los
trastornos de ansiedad son la del DSM-IV-AP (Diagnostical Statistical Mental Disorder) de
la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) (figura 1) y la del CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud.
Miedo
Opresión
Ansiedad
Causa orgánica?
x
Crisis recurrentes?
x
Evitación?
x
Temor a separación?
x
Rituales o recurrencias?
x
T. por estrés agudo / TEPT
TAG
T. adaptativo
TA de causa orgánica
T. de angustia
Fobia
TA por separación
TOC
Estrés o reexperimentación?
x
Duradero y con múltiple asociación?
x
Hay un estresante específico?
Modificado de DSM-IV-AP.
Figura 1.
El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basa en la historia clínica (instrumento
por excelencia para el diagnóstico), exploración física y exploraciones complementarias
[análisis, electrocardiograma (ECG)], para descartar causas orgánicas, y escalas de evaluación diagnóstica (Escala de ansiedad-depresión de Goldberg, la Escala de ansiedad de
Hamilton, etc.).
A pesar de lo frecuente del padecimiento y que el diagnóstico no exige pruebas complementarias sofisticadas y costosas, es frecuente, como se ha indicado anteriormente, el
infradiagnóstico.
Hay que sospechar un trastorno de ansiedad en pacientes con diagnósticos poco precisos
o dudosos, hiperfrecuentadores, con múltiples quejas en diferentes localizaciones: dolor
torácico atípico, vértigos (de repetición), síndrome del intestino irritable, síndrome de
fatiga crónica, etc.
El primer paso es establecer el diagnóstico diferencial entre los distintos trastornos de
ansiedad. Se debe, en primer lugar, tal como señala el DSM-IV-AP, excluir la existencia
15
01 Los trastornos de ansiedad
de una patología orgánica que pueda ser la causante de los síntomas de ansiedad, asegurándose, en caso de existir, que el paciente recibe el tratamiento adecuado para dicha
patología, así como los trastornos de ansiedad secundarios a abuso de sustancias (tablas
4 y 5).
Tabla 4. Enfermedades médicas que pueden cursar con ansiedad.
Patología tumoral diversa.
Patología endocrinológica (tiroidea, suprarrenal...).
Patología neurológica (Parkinson, epilepsia...).
Infecciones diversas.
Patología cardiaca crónica (insuficiencia cardiaca, arritmias...).
Patología pulmonar crónica [asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)].
Conectivopatías [artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES)...].
Tabla 5. Tóxicos y fármacos que pueden provocar síntomas ansiosos.
Tóxicos: tabaco, alcohol, anfetaminas, cafeína, cocaína...
Medicamentos: digoxina, corticoides, teofilina, AINE, hormona tiroidea...
Síndrome de abstinencia por retirada de: alcohol, benzodiazepinas, hipnóticos...
A continuación se van a exponer las características esenciales de cada uno de los trastornos.
Crisis de angustia. Trastorno de pánico
La crisis de angustia es un cuadro que produce unos síntomas tan alarmantes que con
frecuencia acaba en los servicios de urgencia.
El paciente (casi siempre mujer) presenta una crisis de ansiedad que aparece de forma
abrupta y que provoca un miedo intenso, con sensación de muerte o de pérdida de la razón. Precisa de la concurrencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas: dificultad
para respirar, palpitaciones, mareo, temblor, sudoración, hormigueos, dolores precordiales, molestias digestivas y miedo intenso a morir o a volverse loco.
16
Puede ser un cuadro muy abigarrado, y con frecuencia remedar un ataque cardiaco con
intenso dolor precordial de aparición nocturna y acompañado de disnea y sensación de
muerte inminente. Como ya hemos anticipado, el paciente suele acudir a urgencias, donde, tras someterle a las correspondientes exploraciones, le dicen que “no tiene nada” y
que son “solo nervios”. Esto genera gran ansiedad y desconfianza al enfermo, ya que
los síntomas son tan evidentes que acaba pensando que se han equivocado. Y, en cierta
medida, así es.
Decirle a un paciente con un trastorno de pánico que no tiene nada no solo es inconveniente sino que también es falso.
Si la crisis se presenta de forma recurrente, se habla de trastorno de angustia con o sin
agorafobia, y precisa que al menos una de las crisis haya sido seguida, durante 1 mes o
más, de inquietud por su repetición, preocupación por las consecuencias y cambios significativos del comportamiento en relación con ellas.
Fobias
Las fobias (fobias específicas) son estados de ansiedad desproporcionados ante la presencia de determinados estímulos (objetos o situaciones). Todo ello produce en la persona un
creciente temor y una serie de conductas de evitación del objeto o de la situación fóbica.
No todos los estímulos son capaces de provocar una fobia sino solamente aquellos que suponen un riesgo real o imaginario para la vida, la integridad o el equilibrio de la persona.
El temor es reconocido como excesivo e irracional.
Las fobias más frecuentes son a ciertos animales, a los espacios muy cerrados, a hablar en
público (fobia social), a la sangre, a volar en avión, a los sitios altos, a objetos cortantes,
a las tormentas, a la oscuridad, a tener enfermedades (cáncer, sida, etc.).
La fobia social se caracteriza porque la persona tiene miedo y/o evita situaciones en las
que se le exigiría interactuar con otras personas o realizar tareas ante otras personas
que no pertenecen al círculo familiar, por temor a una posible evaluación sobre él. Suele
comenzar en la adolescencia o al menos presentar en la juventud signos de timidez o
inhibición social. Las fobias sociales típicas son a hablar, comer o escribir en público, a
usar aseos públicos, y a asistir a fiestas o entrevistas.
Además, un miedo habitual de las personas con fobia social es que otras personas detecten o ridiculicen su ansiedad en situaciones sociales.
La conducta de evitación puede ser muy poderosa, de manera que lleve a un auténtico
aislamiento social. En general, se suele acompañar de baja autoestima y con cierta frecuencia se manifiesta por preocupación por ruborizarse, sudor o temblor de manos o del
habla, necesidad imperiosa de micción, opresión en epigastrio, etc.
A pesar de su aparente banalidad, presenta una alta comorbilidad con el trastorno depresivo mayor (TDM); es fuente de aislamiento social importante, abuso de drogas y/o
alcohol, y resulta siempre necesario explorar la ideación suicida. Sin embargo, a pesar de
todo ello, su infradiagnóstico es muy alto.
Hay un tipo de fobia que se denomina técnicamente agorafobia, y que es la ansiedad o
temor y comportamientos de evitación que se centran alrededor de tres temas principa-
17
01 Los trastornos de ansiedad
les: 1) miedo a salir de casa, 2) miedo a sentirse solo y 3) miedo a estar lejos de casa en
situaciones en las que uno puede sentirse atrapado, avergonzado o desvalido. Esta fobia
es muy incapacitante, afecta el triple a la mujer que al varón y su frecuencia oscila en
torno al 3% de la población.
Trastorno de ansiedad por separación
Cuando la ansiedad se refiere a la separación de las personas a las que el individuo
está vinculado o al alejamiento del hogar, se habla de trastorno de ansiedad por
separación (CIE-10 lo sitúa entre los trastornos de la infancia o adolescencia). Ciertamente es raro en los adultos, y en los niños se manifiesta de manera muy variada:
ansiedad ante la perspectiva de la separación, negativa a ir a la escuela, sintomatología somática (a veces remedando algún cuadro ya padecido, como apendicitis,
amigdalitis, parotiditis, etc.), negativa a acostarse, etc. A veces se puede encontrar
algún estresante como antecedente del padecimiento (accidente, pérdida de un familiar, etc.).
Trastorno obsesivo-compulsivo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la existencia de ideas, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes, que el propio enfermo reconoce como no
deseados (obsesiones).
Estas ideas generan un gran malestar que el paciente intenta neutralizar o suprimir con
otros pensamientos o acciones (es lo que se llama compulsiones). Las compulsiones se
repiten una y otra vez como forma de reducir la angustia que generan las obsesiones o
para prevenir la situación temida.
Los rituales forman parte de la vida cotidiana (comprobar el cierre de puertas y ventanas, apagado de luces, evitar andar por un lado concreto de la calle, lavado de
manos, comprobación de llaves, repetir palabras, etc.) y estos deben ser entendidos
como simples protocolos que alivian las situaciones de ansiedad o estrés. Hablamos
de obsesiones y compulsiones patológicas cuando se convierten en reiterados y molestos, interfieren en el desarrollo de las labores cotidianas o de la vida social, sobrepasan el perfeccionismo o el gusto por el orden de algunos tipos de personalidad y,
sobre todo, cuando el sujeto intenta resistirse de manera ineficaz a alguna de esas
situaciones.
18
El curso suele ser crónico, por fases, y las compulsiones pueden llegar a requerir
hospitalización. El TOC, muy frecuentemente, se asocia a TDM, a otros trastornos de
ansiedad, a trastornos de la conducta alimentaria (principalmente en adolescentes
femeninas que presentan una personalidad excesivamente rígida, preocupadas por
las normas y el éxito académico), y resulta raro la asociación con abuso de alcohol o
drogas, aunque principalmente consumen fármacos que les alivien de sus obsesiones
hipocondriacas.
Trastorno por estrés postraumático
Es una situación que se produce cuando una persona ha estado sometida a una experiencia sumamente angustiante (trauma), que supera la capacidad de adaptación de
cualquier persona y que supone una amenaza para la propia vida o para la integridad
física. Generalmente, aunque no siempre, se da tras grandes catástrofes naturales o artificiales (accidentes, guerras, agresiones, etc.) o tras haber sufrido o haber sido testigo
de muertes o actos violentos.
El trastorno por estrés ha de cumplir las dos características siguientes:
1.La persona experimentó, fue testigo o resultó confrontada con un acontecimiento o acontecimientos que suponían muerte real o amenaza de muerte o
de lesión grave, o con una amenaza contra la integridad física propia o de otras
personas. La respuesta de la persona implicaba miedo intenso, indefensión u
horror.
2. El acontecimiento traumático se rememora y reexperimenta de manera persistente.
Una vez que ha pasado el suceso, el sujeto vuelve a reexperimentarlo a través de sueños
y pesadillas, o con sentimientos súbitos de que el acontecimiento en cuestión le estuviese sucediendo de nuevo. Todo ello da lugar a inquietud, ansiedad intensa, insomnio,
trastornos somáticos, etc.
Clínicamente, el sujeto sufre un claro embotamiento de la conciencia, desorientación y
escasa respuesta a estímulos. Más tarde, puede incrementar este estado de inhibición,
incluso llegar al estupor disociativo, o reaccionar con agitación e hiperactividad; pero, de
cualquier manera, siempre presenta un aumento de la activación (arousal), con sobresaltos, alteraciones de sueño, hipervigilancia y signos vegetativos.
Cuando el cuadro dura entre 2 días y 4 semanas, y aparece en el primer mes que sigue
al acontecimiento traumático, se habla de trastorno por estrés agudo.
En el caso de que la duración exceda el mes se hablará de TEPT o trastorno de estrés
postraumático. Tras el proceso inicial, de duración variable, se suele producir un periodo de latencia que generalmente no dura más de 6 meses. El curso posterior es
altamente variable y suele presentar una relación directa con la capacidad traumática
del acontecimiento causal. Con cierta frecuencia, cuando el suceso (o su consecuencia) es especialmente intenso, se mantiene largo tiempo o es especialmente cercano,
hay una auténtica modificación de la personalidad, con actitudes hurañas, irritables,
desconfiadas, etc., y en no pocos casos, se presentan patologías crónicas relacionadas
con el acontecimiento.
En el TEPT es frecuente la asociación con el TDM y con cierta frecuencia existe la tendencia a sentirse culpables de haber sobrevivido, aunque la disposición al suicidio es
escasa.
19
01 Los trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada
Se caracteriza por presentar ansiedad y preocupación excesiva y difícil de controlar ante
la posibilidad de que sucedan múltiples situaciones temidas (calamidades, dificultades
personales...), la mayor parte de los días y su duración es mayor de 6 meses, de manera
que lo que existe es un fondo permanente de angustia.
Su presentación es más frecuente en mujeres, y frecuentemente, tras una entrevista de cierta
profundidad, se detecta una situación de estrés ambiental persistente.
Clínicamente se caracteriza por síntomas muy variables: motores (temblores, tensión
muscular, calambres, inquietud, fatiga, distermia, etc.), vegetativos (sudor, palpitaciones,
boca seca, taquipnea, mareos, disnea, etc.) o de hiperactivación (sobresaltos, insomnio,
hiperreactividad, aprensión, mente en blanco, irritabilidad, etc.).
Este trastorno lleva al individuo, no solo a un estado de lamentación permanente, sino
que provoca el deterioro de su medio familiar, social y laboral. Su relación con el TDM
resulta muy frecuente y gravosa. Determina una peor calidad de vida y es frecuente su
asociación con síntomas dolorosos y con enfermedades cardiovasculares (cardiopatía,
hipertensión o diabetes).
Estos pacientes suelen ser hiperfrecuentadores y consumidores crónicos de benzodiazepinas.
Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina
de Farmacia
El farmacéutico, en su Oficina de Farmacia, mantiene un contacto directo con el paciente, conoce a su familia y sus circunstancias sociofamiliares y laborales, con una relación
de confianza ganada a lo largo del tiempo por la dedicación y escucha prestada en los
sucesivos contactos con las personas. Por ello, puede y debe jugar un papel importante
en el manejo de estos pacientes, en unas ocasiones tan solo escuchando, en otras aconsejando y reforzando el tratamiento pautado por el médico, psiquiatra y/o psicólogo.
Para cumplir este cometido es imprescindible conocer estos trastornos y saber el fundamento de su tratamiento. Las recomendaciones generales en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad son:
Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Hay que considerar el papel de la psicoterapia, de manera aislada o administrada
concomitantemente con los psicofármacos.
Las benzodiazepinas tienen una acción rápida y segura a corto plazo.
20
Las benzodiazepinas plantean problemas en caso de uso a medio y largo plazo.
Es necesario monitorizar con cierta frecuencia a estos pacientes durante los primeros meses de tratamiento.
Considerar siempre la posibilidad de un trastorno depresivo comórbido.
Información adecuada al paciente.
Como se puede apreciar, la información adecuada al paciente es fundamental y este es
un papel crucial a desempeñar en la Oficina de Farmacia.
¿Qué aspectos se han de tener claros y transmitir nítidamente?
Durante muchos años el tratamiento de los trastornos de ansiedad, desde el punto
de vista farmacológico, se ha vinculado de manera fundamental a las benzodiazepinas, que caracterizaban el prototipo de fármacos ansiolíticos. Sin embargo, la
irrupción de los fármacos antidepresivos en la terapéutica, fundamentalmente los
inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y de serotonina y noradrenalina
(IRNS), abrió una nueva perspectiva al tratamiento no solo en los cuadros afectivos
sino también en los trastornos de ansiedad.
El término “antidepresivo” plantea equívocos a la hora de considerar estos fármacos como ansiolíticos, pero existen sobrados argumentos bioquímicos, farmacológicos y clínicos que sustentan su utilización e indicación en esta patología.
El tratamiento debe iniciarse con un 25-50% de la dosis habitual e ir aumentándola gradualmente con el fin de minimizar la activación y otros efectos colaterales
que pueden ser ansiogénicos.
Así pues, los antidepresivos son los fármacos de primera línea, excepto en cuadros
agudos en los que las benzodiazepinas, con una respuesta más rápida, siguen
manteniendo un espacio importante en esta fase de tratamiento. Las benzodiazepinas están indicadas en la fase aguda del tratamiento, siendo aconsejable limitar
su tiempo de utilización, como máximo, a 1 mes.
El tratamiento debe mantenerse durante un periodo de tiempo prolongado. En
estudios realizados en Atención Primaria se encontró que el 50% de estos cuadros
mejoran en el periodo de tiempo transcurrido entre los 6 y los 18 meses, aunque
es cierto que las cifras de recuperación completa son muy bajas.
El tratamiento satisfactorio suele mantenerse durante 12-24 meses y se sigue de
una retirada paulatina a fin de reducir la probabilidad de recurrencia y de síntomas
ansiogénicos que pueden acompañar a la interrupción del tratamiento con ISRS e
IRSN.
Es imprescindible dar información sobre los efectos secundarios y/o de los problemas de la utilización a corto y largo plazo de los diferentes fármacos. En el caso
de las benzodiazepinas, sobre el riesgo de dependencia, así como en las personas
21
01 Los trastornos de ansiedad
mayores sobre el riesgo de sedación, confusión y pérdida de coordinación que
puede acarrear caídas, con el consiguiente riesgo de fracturas de cadera.
España es uno de los países de Europa con una mayor tasa de consumo de benzodiazepinas. Desde la Oficina de Farmacia, un consejo profesional puede resultar de
gran utilidad para modificar esta tendencia.
Hay que informar al paciente de que los antidepresivos requieren un tiempo de
espera para que la acción terapéutica se manifieste en toda su intensidad, mientras que los efectos adversos aparecerán, fundamentalmente, en la primera semana. También es importante informar al paciente de que los antidepresivos no son
“adictivos” ni generan riesgo de dependencia.
La psicoterapia ha demostrado su eficacia sola o combinada con los antidepresivos en el tratamiento de la mayoría de los trastornos de ansiedad. Las formas de
psicoterapia con mayor evidencia de eficacia son la terapia cognitivo-conductual,
fundamentalmente, así como la psicoterapia de ayuda y la psicoterapia breve de
resolución de problemas.
Hay un axioma en psiquiatría que dice: “Lo que no se expresa se actúa”, por ello,
probablemente, la más eficaz de todas las psicoterapias es y ha sido desde sus más
remotos orígenes una BUENA ESCUCHA. Algo para lo que no se precisan aptitudes
sino actitudes; algo que está en la mano de cualquier persona con sentido común,
sentido de respeto y sentido de la responsabilidad a que nuestra profesión obliga.
En la Oficina de Farmacia se puede llevar a cabo una buena escucha, así como
informar al paciente, y a la familia, sobre las características del tratamiento, forma
de inicio, efectos adversos al principio, tiempo de latencia hasta notar los efectos
beneficiosos, duración del tratamiento, retirada del mismo, etc., colaborando con
el médico para lograr una mejor adherencia al tratamiento y la recuperación biopsicosocial del paciente, objetivo final del tratamiento.
Otra información útil para el tratamiento de estos trastornos es:
A)Medidas higiénico-dietéticas:
Nutrición: llevar una dieta equilibrada, cardiosaludable, variada (p. ej.: dieta
mediterránea). Evitar los excitantes, como el café, las colas, el té...
Evitar el consumo de tóxicos: tabaco, alcohol, drogas...
22
B) Ejercicio: realizar una actividad física adecuada a su estado de salud y edad es
beneficioso para el control de la ansiedad. Como orientación, andar a ritmo ligero
30-40 minutos al día, 4 o 5 días a la semana. Es importante evitar deportes competitivos que puedan aumentar la ansiedad y no realizar la actividad física de cara
a la noche.
C)Apoyo familiar: tan importante como aconsejar e informar al paciente es hacerlo
a la familia. El paciente con un trastorno de ansiedad sufre en muchas ocasiones
la incomprensión, e incluso el rechazo, por parte de familiares y amigos, que con
frecuencia no comprenden las quejas y el sufrimiento del paciente, incluso en ocasiones se llegan a generar sentimientos de culpa en él. Explicarles en qué consiste
el trastorno, que se trata de una enfermedad como otra cualquiera y que su apoyo
al paciente es una parte importante del tratamiento, ayudará a mejorar la relación
familiar y contribuirá a la mejoría del enfermo.
D)Estilos de vida: es importante aconsejar al paciente que se abstenga de tomar decisiones importantes en los momentos de crisis.
Otro aspecto importante es intentar aumentar las capacidades de afrontamiento
de la persona y mejorar su autoestima. Escribió Goleman: “El primer paso necesario para despertar consiste en darnos cuenta de la forma peculiar en que estamos
dormidos”.
La autoestima, o el amor propio, es la sensación de capacidad y autocontrol que
todas las personas sanas y equilibradas tienen sobre su vida y sobre la forma de
conducirla y de experimentarla. Autoestima es saber cómo uno es y aceptarse aunque falle, me equivoque, cometa errores, carezca de habilidades y posea algunos
problemas.
Bibliografía recomendada
Henningsen P, Zimmerman T, Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, anxiety and depression: A
meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65(4):528-33.
Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A Review and Meta-Analysis of the Genetic Epidemiology of Anxiety
Disorders. Am J Psychiatry 2001; 158(10):1.568-78.
Hollander E, Simeon D. Trastornos de ansiedad. En Board Review Guide for Psychiatry. Medical Trends 2010;
3:5-45.
Mathew SJ, Ho S. Etiology and Neurobiology of Social Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67(sup.
12):9-13.
McEwen BS. Allostasis and Allostatic Load: Implications for Neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology 2000; 22(2):108-23.
Mendive JM, Roca M. Trastornos de ansiedad y fármacos antidepresivos. En Trastornos del ánimo en Atención Primaria. Adalia Farma SL. 2008; 5:27.
Pincus HA, Wise T, et al. DSM-IV. Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1997.
23
02
De la tristeza a la depresión
Dr. Francisco Javier Quintero Gutiérrez del Álamo
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Universidad Complutense. Director de Psiformación.
De la tristeza a la depresión
Introducción
No es infrecuente confundir la tristeza y la depresión, y desde luego no es lo mismo.
Sorprende escuchar con frecuencia a la gente diciendo que está deprimida, cuando en
realidad lo que le acontece es un sentimiento de tristeza, y la mayoría de las veces debiera ser francamente soportable, menoscabando de esa manera la depresión real, que
compartiría la misma emoción, pero sería una tristeza cuantitativa, pero sobre todo cualitativamente diferente. Es importante entender que la tristeza es una emoción normal, y
que, como tal, se explica fácilmente por situaciones externas, mientras que la depresión
no siempre está relacionada con eventos externos, aunque, si bien puede estarlo, el desarrollo de la emoción no es el esperable.
Esta dinámica nos debe llevar a diferentes reflexiones: por un lado, la creciente intolerancia al sufrimiento de la sociedad, cada vez soportamos peor el estar triste y se tiende
a demandar soluciones rápidas para ello, con el riesgo de “psicologizar” la sociedad o
incluso buscar en la farmacopea soluciones para los quebrantos de la vida. No debemos
medicalizar el sufrimiento, en muchas ocasiones la tristeza tiene una función, como,
por ejemplo, cuando elaboramos una pérdida o duelo. Por otro lado, estaría la psicofarmacología “cosmética”, o, lo que sería lo mismo, el uso ciertamente frívolo de recursos farmacológicos para síntomas menores de, cuanto menos, dudosa indicación, y que
además de producir un consumo inadecuado de psicofármacos, este se hace de manera
irregular, mal controlado y bajo la “prescripción de la vecina”, y no con una indicación
médica clara y con las dosis y tiempos recomendables. Es cierto que los antidepresivos
han mejorado notablemente en seguridad y tolerancia en los últimos años, pero no por
ello se debe preconizar su uso indiscriminado.
Mientras eso ocurre, prácticamente la mitad de los pacientes con una depresión no reciben el tratamiento adecuado, lo que contrasta con lo que veníamos diciendo. Esto es
posible que se explique por una polarización de la sociedad: por un lado, la tendencia a
categorizar el sufrimiento emocional y a la demanda de soluciones “rápidas y sencillas”
de los malestares, y por otro, el estigma de la enfermedad mental que se mantiene en el
subconsciente de la población, limitando el pedir ayuda al psiquiatra como especialista
más cualificado.
Cuántas veces no habremos oído decir, “Si lo tiene todo ¿cómo se va a deprimir?”; eso
parte de una concepción errónea, ¿pero es que alguien ha dicho que nos tiene que faltar
algo para deprimirnos?
27
02 De la tristeza a la depresión
Bueno, estrictamente hablando, sí sería así, y nos faltaría serotonina, pero de eso hablaremos algo más adelante.
Un problema importante está en la definición de esa frontera entre la tristeza y la depresión, esa línea roja que permitiera a los clínicos discernir claramente la indicación de cuándo
tratar. Pero eso no es sencillo, en psiquiatría se ha tratado de homogeneizar el lenguaje
mediante las clasificaciones de enfermedades internacionalmente aceptadas, que permitan
llamar con los mismos términos a procesos similares, aunque ocurran en diferentes lugares
del planeta, tratando por otro lado de obviar los factores patoplásticos, es decir, propios y
diferentes, culturales.
En este sentido, son el DSM en su IV edición revisada (editado por la Asociación de Psiquiatría Americana) y la CIE, que ya va por la 10.ª edición (editado por la Organización
Mundial de la Salud), las clasificaciones más utilizadas. Una vez dentro de estas clasificaciones es importante destacar las numerosas alternativas diagnósticas que el paraguas de
la depresión puede albergar. Desde la reacción depresiva leve hasta la depresión mayor
con síntomas psicóticos, se pasa por una infinidad de cuadros, todos ellos categorizados
como depresiones, pero a todas luces se trata de cuadros muy diferentes, tanto clínicamente como desde el punto de vista terapéutico o pronóstico.
Antiguamente se trataba de diferenciar entre depresiones endógenas y exógenas, pero
esta división se ha visto inútil en la actualidad y, por tanto, ha dejado de utilizarse, ya
que no presentan claras diferencias desde el punto de vista clínico, tampoco en lo relativo al tratamiento. Mientras, crece la convicción de que el modelo biopsicosocial es
capaz de explicar de manera global la depresión. En este modelo encontraremos una
serie de:
Factores predisponentes: aquellos que sitúan al sujeto en un mayor riesgo de padecer la depresión.
Factores desencadenantes: aquellos que hacen que se active el proceso morboso.
Factores mantenedores: actúan en la cronificación del cuadro. Y dentro de ellos
encontraremos:
28
– Factores biológicos (genéticos…).
– Factores psicológicos (rasgos disfuncionales de personalidad…).
– Factores sociales (acontecimientos vitales precoces o estresantes…).
No debemos tampoco olvidar que ciertos problemas físicos pueden debutar simulando un cuadro depresivo, como, por ejemplo, ciertos tumores cerebrales o el cáncer
de páncreas, o que el consumo de ciertos fármacos, como los corticoides, pueden
simular clínicamente un cuadro depresivo, pero, claro, con un problema muy diferente.
Clínica de la depresión
La clínica de la depresión es razonablemente variopinta, pero en general se va a caracterizar por una alteración del estado de ánimo que no necesariamente va a ser solamente
tristeza, sino que en muchas ocasiones se va a caracterizar por una disforia o estado
de ánimo irritable, sobre todo en pacientes jóvenes. A esto se suele añadir una pérdida
de la vitalidad y del disfrute para hacer las cosas que habitualmente le gustaba hacer al
paciente (anhedonia).
Además se tiende a quejar de un cansancio físico, de no poder hacer las cosas, de falta
de chispa o de energía vital. Se suele afectar tanto el apetito como el sueño, aunque esto
puede ser por exceso o por defecto, es decir, por una tendencia a dormir mucho o a dormir poco, y lo mismo con la alimentación, aunque en la alimentación es más frecuente la
pérdida de apetito e incluso la pérdida de peso.
Desde el punto de vista psíquico se tiende a afectar la autoestima, son frecuentes los
sentimientos de culpa y el exceso de pesimismo. Lo más preocupante son las ideas
de muerte, que pueden ser autolíticas o suicidas, con el consiguiente riesgo para el
paciente. Es frecuente que los pacientes puedan llegar incluso a referir una incapacidad para sentir, un vacío interior. También es frecuente la angustia y los síntomas
somáticos, como dolores o molestias físicas, para los que no se encuentra causa
objetivable.
En las tablas 1, 2 y 3 se resumen los síntomas más comunes y los síntomas recogidos en
las clasificaciones diagnósticas más habituales (DSM y CIE).
Tabla 1. Síntomas comunes en la depresión.
Estado de ánimo triste o irritable.
Pérdida de placer en actividades habituales.
Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño.
Cambio en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso.
Cansancio y falta de energía.
Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa.
Dificultad para concentrarse.
Movimientos lentos o marcado nerviosismo e incluso agitación.
Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
Sentimientos de desesperanza y abandono.
Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio.
29
02 De la tristeza a la depresión
Tabla 2. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV TR).
A.Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 (estado de
ánimo depresivo) o 2 (pérdida de interés o de la capacidad para el placer).
Nota: no se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1.Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, según lo indica el propio sujeto
(p. ej.: se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej.: llanto). En los niños y
adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2.Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los
demás).
3.Pérdida importante de peso sin hacer régimen, o aumento de peso (p. ej.: un cambio de más del
5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay
que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4.Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5.Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7.Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8.Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena).
9.Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin
un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C.Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
D.Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.: una droga,
un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej: hipotiroidismo).
30
E.Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.: después de la pérdida de
un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos
o enlentecimiento psicomotor.
Tabla 3. Criterio CIE 10 para episodios depresivos.
En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida
de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una
reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo
mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos:
a) La disminución de la atención y concentración.
b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).
d) Una perspectiva sombría del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.
Tratamiento de la depresión
El abordaje de la depresión debe ser multimodal, buscando el tratamiento psicofarmacológico más adecuado para cada caso y esto combinarlo con el abordaje psicoterapéutico
que el paciente necesite. Si bien algunas guías recomiendan empezar con el tratamiento
psicoterapéutico en los cuadros leves y moderados, y añadir el antidepresivo si la respuesta no es la adecuada, la verdad es que en muchos casos, y teniendo en cuenta el
grado de sufrimiento que padecer una depresión conlleva y los tiempos de latencia que
los recursos farmacológicos tienen, el esperar puede ser cuestionable y el criterio más razonable sería informar de manera clara al paciente de los recursos, pros y contras y hacer
una toma de decisión compartida.
Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos
Los antidepresivos van a actuar tratando de mejorar los sistemas de neurotransmisión
que se han visto relacionados con la depresión. Estos son principalmente la serotonina,
la noradrenalina y también la dopamina. Cada una de las moléculas va a presentar un
perfil diferente de acción, de lo que va a resultar no tanto su eficacia como su perfil de
efectos adversos. Veremos que, a pesar de los mecanismos teóricos de acción, el resultado final no siempre es un metabolismo puro y claro; así, por ejemplo, veremos que los
principales efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos se derivan de una acción
anticolinérgica.
Uno de los principales inconvenientes que tienen los antidepresivos es la latencia de respuesta, es decir, el tiempo que transcurre desde que se inicia un tratamiento hasta que
se empieza a observar la mejoría clínica. Este tiempo suele ser de varias semanas (1-4
semanas).
31
02 De la tristeza a la depresión
El porqué, es aún una cuestión en debate, pero la hipótesis más plausible explica la necesidad de una regulación a la baja de los receptores sinápticos. En el paso de un estado
“normal” a una depresión se produce una disminución de los niveles de neurotransmisor
disponible, lo que ocasiona un aumento de los receptores o regulación al alza, con el
fin de “aprovechar” los escasos neurotransmisores disponibles, aunque este mecanismo
de adaptación no parece eficaz a juzgar por la clínica. Con el inicio del tratamiento antidepresivo, se produce de nuevo un aumento de la oferta de neurotransmisor, con la
consecuente necesidad de volver a regular el número de receptores, en esta ocasión a
la baja, de forma que la mejoría clínica no se producirá hasta que se regulen de nuevo
ambos, los neurotrasmisores y los neurorreceptores.
El explicar a los pacientes el tiempo que previsiblemente tardará en aparecer el efecto antidepresivo es importante para evitar que el paciente suspenda el tratamiento de forma precipitada bajo la sospecha errónea de una falta de actividad. Es un error, no poco extendido, el
tomar un antidepresivo solo “el día que me encuentro triste”, comprendiendo lo absolutamente inadecuado e inútil de esta práctica.
Tampoco es infrecuente encontrar pacientes que refieren una mejoría anterior a lo previsto. Esto puede deberse a tres circunstancias:
El efecto placebo: hasta un 30% de los pacientes mejora de su depresión al tomar
placebo.
El sentimiento del paciente de haber sido atendido y que se va a iniciar un procedimiento para mejorar su situación.
Los antidepresivos presentan además otros efectos: ansiolíticos, activadores,
hipnóticos... que mejoran síntomas colaterales de la depresión y que son percibidos por el paciente como el inicio de la mejoría. Precisamente por estas
acciones, el uso de los antidepresivos no solo está indicado en la depresión,
sino que también en otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno obsesivocompulsivo, los trastornos de pánico, fobia social, dependencia al tabaco, bulimia..., y también en otros cuadros, como los dolores neurálgicos, la enuresis
nocturna...
Clasificación de los antidepresivos
32
Durante gran parte de nuestra historia los tratamientos para la depresión eran relativamente poco eficaces y, cuando no era así, tendían a tener pobres perfiles de
tolerancia y seguridad [inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o tricíclicos].
Las primeras moléculas con acción antidepresiva datan de la década de los 50. Estas
fueron la imipramina y la iproniazida, un antidepresivo tricíclico y un IMAO, respectivamente. En definitiva, esta va a ser la forma más común de clasificar a los antidepresivos, en función de su forma de actuar o de su estructura química. En este sentido
encontramos:
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Como su propio nombre indica, su mecanismo de acción se basa en la inhibición de
la enzima monoaminooxidasa (MAO). Esta, la MAO, es la enzima que se encarga de
metabolizar los neurotransmisores más íntimamente relacionados con la depresión,
pero la MAO tiene dos isoenzimas, la MAO-A y la MAO-B, con localizaciones y acciones diferentes (tabla 4). El problema es que las primeras moléculas no discriminaban
sobre cuál actuaban y además se unían de forma irreversible, lo que ocasionaba una
serie de efectos adversos y potencialmente letales en combinación con ciertos alimentos, principalmente aquellos que contienen tiramina, como los quesos curados,
embutidos..., ya que al estar bloqueada la enzima encargada de su metabolismo,
pasaría de forma directa al torrente sanguíneo, con el riesgo de producir crisis hipertensivas.
Tabla 4. Comparativa de las monoaminooxidasas A y B.
Tipo
Localización
Sustratos preferidos
A
Sistema nervioso central (SNC), hígado, intestino, piel.
Noradrenalina, serotonina, dopamina,
tiramina, octopamina, triptamina.
B
Sistema nervioso central, hígado, plaquetas.
Dopamina, tiramina, triptamina,
feniletilamina, bencilamina, N-metilhistamina.
Tabla modificada de Kaplan, 1996.
Han sido sintetizadas algunas moléculas que, bien por su unión reversible o por su selectividad de acción sobre la MAO-A, minimizaban estos problemas, pero no obstante, las
especiales precauciones en el manejo y un perfil de efectos secundarios potencialmente
peligrosos hacen que el uso de esta familia de antidepresivos en Atención Primaria sea
poco recomendable.
Inhibición irreversible y no selectiva. IMAO: tranilcipromina. Fenelcina. Iproniacida,
isocarboxacida, nialamida.
Inhibición reversible. RIMA: moclobemida.
Inhibición selectiva. MAOB: selegilina.
Antidepresivos tricíclicos y afines (heterocíclicos)
Se llaman así por la estructura química de tres anillos que presentan. Son numerosos
y aunque, como veremos en moléculas posteriores, se ha modificado esta estructura,
pero para simplificar la clasificación, los vamos a mantener dentro de una sola categoría.
33
02 De la tristeza a la depresión
¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos?
Principalmente su acción antidepresiva la ejercen bloqueando la recaptación de la serotonina, de la noradrenalina y, en menor intensidad, de la dopamina.
El problema es que su no selectividad también tiene otras acciones: bloqueo muscarínico
colinérgico, bloqueo de los receptores H1 de la histamina y bloqueo de los receptores
alfa-1 adrenérgicos; de estas acciones se deriva su perfil de efectos adversos y riesgos.
No todas las moléculas tienen el mismo perfil de acción y, por supuesto, un mismo perfil
de efectos adversos.
Las principales moléculas de este grupo se pueden clasificar, en función de su estructura
química, de la siguiente forma:
Aminas terciarias: amitriptilina, imipramina, clorimipramina, doxepina.
Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina.
Tetracíclicos: maprotilina, mianserina.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Se denominan así por la forma que tienen de actuar, es decir, bloqueando el transportador de serotonina, lo que bloquea la recaptación de la misma.
Este grupo lo forman: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
Han demostrado, al menos, la misma eficacia que los antidepresivos tradicionales y con
perfil de efectos secundarios, y por ende de tolerabilidad, mejor. Se trata de fármacos de
fácil uso y con un amplio perfil de seguridad.
Antidepresivos duales
La investigación sobre antidepresivos no se paró tras la síntesis de los ISRS, y se trabajó
en el diseño de moléculas con acciones parcialmente diferentes. De entre ellas, queremos
destacar las siguientes.
Venlafaxina: actúa inhibiendo la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, es decir,
plantea una forma de actuar similar a los clásicos tricíclicos, pero sin las acciones colaterales de las que se derivaban sus efectos perjudiciales. Uno de los inconvenientes que
presentaba esta molécula era su posología, había que pautarla varias veces al día. Esta
dificultad ha sido resuelta con la aparición en el mercado de fórmulas comerciales de
liberación sostenida.
34
Es especialmente importante el uso a dosis adecuadas, ya que, usado a dosis bajas, su acción
es prácticamente exclusiva sobre la serotonina, y la acción noradrenérgica aparece cuando
es usada a dosis más altas, encontrándose entonces el verdadero perfil dual. Incluso a dosis
mayores, presenta alguna acción dopaminérgica.
Mirtazapina: constituye el grupo de los NaSSA (noradrenégicos y serotoninérgicos
específicos), es decir, presenta una acción noradrenérgica y serotoninérgica, pero esta
última se dirige selectivamente a los receptores 5HT1A, lo que se consigue mediante
un antagonismo alfa-2. Además presenta antagonismo frente a los receptores 5HT2
y 5HT3, responsables de la mayoría de los efectos adversos de los ISRS (acatisia, náuseas, disfunción sexual, insomnio…). Posee una acción antihistaminérgica, de donde
se derivan efectos como la somnolencia o el aumento de apetito y peso, que pueden
ser considerados como efectos indeseables, o como un efecto colateral del que se
puede sacar partido en aquellos cuadros que se acompañan con insomnio y pérdida
de apetito.
Bupropion: actúa también sobre dos neurotransmisores, la noradrenalina y la dopamina,
bloqueando su recaptación. Se retrasó su aprobación en el pasado por el riesgo de provocar
crisis convulsivas al disminuir el umbral convulsivo. Con las formulaciones de absorción retardada no se provoca una elevación rápida de los picos plasmáticos y así se minimiza el riesgo
de crisis; no obstante, está contraindicado en los pacientes con antecedentes de epilepsia u
otra patología que las pudiera provocar. Dispone de otra presentación para el tratamiento
del tabaquismo.
Reboxetina: se trata de un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Su
eficacia es similar a las demás moléculas; presenta un perfil de efectos adversos generalmente bien tolerado. La principal ventaja a destacar sobre los ISRS es que no produce disfunción sexual, lo que le posiciona en un lugar privilegiado como alternativa terapéutica
cuando aparece este efecto secundario, o incluso, de forma preventiva, en poblaciones
con historia previa de problemas sexuales.
Nefazodona y trazodona: su acción antidepresiva la deben a la acción de bloqueo de la
recaptación de serotonina y de los receptores serotoninérgicos 5-HT2.
Duloxetina: se trata de una molécula de acción dual, actuando sobre la serotonina y la
noradrenalina, con un buen perfil de tolerancia y sobre todo una acción equilibrada desde las dosis iniciales sobre ambos neurotransmisores.
Agomelatina: representa un nuevo mecanismo de acción, ya que se trata de un análogo de la melatonina, hormona responsable de nuestros ritmos circadianos, aunque
también ha demostrado actuar sobre el sistema serotoninérgico, mediante un agonismo
5-HT2C.
¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos
y cómo podemos manejarlos?