Julio 2009 V olumen 4 - N o 1- pp

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Volumen 4 - No1- pp. 1 - 60 - Julio 2009
ISSN: 0718-7157 (Versión impresa)
ISSN: 0718-7947 (Versión en línea)
EDITORIAL
Rehabilitación integral, el boletín en perspectiva del siglo XXI.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica y terapia ocupacional
en funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparéticos.
Cambios funcionales en niños con parálisis cerebral sometidos a tratamiento
de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM.
NOTA TÉCNICA
REHABILITACIÓN INTEGRAL
Análisis exploratorio de la función motora gruesa clasificada mediante Gross
Motor Function Measure en niños con parálisis cerebral. Institutos Teletón
2008.
TEMA DE REHABILITACIÓN DE ACTUALIDAD
Guía de manejo de rehabilitación en cirugía multinivel.
ARTÍCULO ESPECIAL
El problema de medir en rehabilitación.
NOTA HISTÓRICA
Dra. Eloísa Díaz Insunza (1866-1950). Una pionera del feminismo.
CRÓNICA
Eventos 2009
Volumen 4 / Número 1 / Julio 2009
Rehabilitación integral, es la publicación oficial de Teletón-Chile desde el año 2006. Publica artículos originales sobre temas de interés en rehabilitación infanto juvenil y de adultos,
casos clínicos, notas técnicas, actualidades y artículos de interés para la especialidad. Se
publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en formato digital en
www.teleton.cl. Se encuentra registrada en Centro Internacional de ISSN.
Dirección postal: Alameda 4620, Estación Central, Santiago-Chile
Representante legal: Sr. Alfredo Moreno Charme
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ISSN: 0718-7157 (versión impresa)
ISSN: 0718-7947 (versión en línea)
COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN
Editora
Coeditora
Dra. Karin Rotter P.
Prof. Adjunto Universidad de Chile.
Directora Estudio y Desarrollo
Teletón-Chile
Prof. Fresia Solís F.
Prof. Asociada Universidad de Chile.
Asesora académica
Teletón-Chile
Asistente Edición
Coordinación Edición
Pamela San Martín P.
Ingeniero Estadístico
Teletón-Santiago
Cecilia Corbalán L.
Periodista
Fundación Teletón
COMITÉ EDITORIAL
Ciencias sociales
Raquel Calvarro
Teletón-Santiago
Carlo Paolinelli
Hospital Clínico UCH
Odontopediatría
Livia Barrionuevo
Teletón-Santiago
Fonoaudiología
Enfermería
Roxana Boke
Teletón-Santiago
Cristián Gana
Teletón-Santiago
Kinesiología
Fisiatría
José Luis Bacco
Teletón-Valparaíso
Lorena Berna
Hospital Clínico UCH
Mª Antonieta Blanco
Teletón-Santiago
Jacqueline Dote
Hospital del Trabajador
Santiago
Susana Lillo
Clínica Las Condes
Marcelo Cano
Subdirector Académico,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
Esteban Flores
Teletón-Valparaíso
Ortopedia infantil
Carlos Saavedra
Hospital San Borja-Arriarán
Psicología
Mariana Searle
Teletón-Valparaíso
Terapia ocupacional
Mª Inés Rodríguez
Teletón-Santiago
David Lara
Teletón-Antofagasta
Urología
Neurología infantil
Humberto Chiang
Clínica Las Condes
Fernando Novoa
Soc. Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía
Ricardo Yáñez
Teletón-Concepción
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 5
Contenido
EDITORIAL
Rehabilitación Integral, el boletín en perspectiva del siglo XXI.
Fresia Solís F y Karin Rotter P..............................................................................................................................
7
ARTÍCULOS ORIGINALES
Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en funcionalidad de
extremidad superior en pacientes hemiparéticos.
Hernán Mery T, Roberto Lodo C, Valeria Zamora P y Fresia Solís F ..................................................................
9
Cambios funcionales en niños con parálisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo
medidos con GMFM y WeeFIM.
Mauricio Barraza V, Héctor A Illanes G y Michelle Keller A ...............................................................................
17
NOTA TÉCNICA
Análisis exploratorio de la función motora gruesa clasificada mediante Gross Motor Function Measure
en niños con parálisis cerebral. Institutos Teletón 2008.
Karin Rotter P, Pamela San Martín P, Alejandra Araya Z y Fresia Solís F ..........................................................
25
TEMA DE REHABILITACIÓN DE ACTUALIDAD
Guía de manejo de rehabilitación en cirugía multinivel.
Mónica Morante R, Estrella Arigón B y Alejandro de la Maza U .........................................................................
31
ARTÍCULO ESPECIAL
El problema de medir en rehabilitación.
Fresia Solís F .........................................................................................................................................................
41
NOTA HISTÓRICA
Dra. Eloísa Díaz Insunza (1866-1950). Una pionera del feminismo.
Daniela García P y Cristián García B...................................................................................................................
48
CRÓNICA
Eventos 2009..........................................................................................................................................................
52
Instrucciones a los autores ..................................................................................................................................
54
5
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 6
Contents
EDITORIAL
Integral Rehabilitation, the bulletin facing de 21st century.
Fresia Solís F and Karin Rotter P .........................................................................................................................
7
ORIGINAL ARTICLES
Effect of the combined treatment of botulinum toxin and occupational therapy on upper extremity
functionality of hemiparetic patients.
Hernán Mery T, Roberto Lodo C, Valeria Zamora P and Fresia Solís F ..............................................................
9
Functional changes in children with cerebral palsy undergoing neurodevelopment treatment measured
with GMFM and WeeFIM.
Mauricio Barraza V, Héctor A Illanes G and Michelle Keller A ...........................................................................
17
TECHNICAL NOTE
Exploratory analysis of gross motor function classified by Gross Motor Function Measure in children
with cerebral palsy. Teleton Institutes 2008.
Karin Rotter P, Pamela San Martín P, Alejandra Araya Z and Fresia Solís F......................................................
25
REHABILITATION TODAY
Guideline for rehabilitation after multy-level surgery.
Mónica Morante R, Estrella Arigón B and Alejandro de la Maza U .....................................................................
31
SPECIAL ARTICLE
The problem of measuring in rehabilitation.
Fresia Solís F .........................................................................................................................................................
41
HISTORICAL NOTE
Eloísa Díaz Insunza (1866- 1950): A pioneer of feminism
Daniela García P and Cristián García B ..............................................................................................................
48
CRONICLE
Events 2009............................................................................................................................................................
52
Instructions to the authors .................................................................................................................................
54
6
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 7-8
Editorial
Rehabilitación Integral, el Boletín
en perspectiva del siglo XXI
Los Institutos Teletón Chile, con el propósito de asegurar la calidad de atención, incorporó a su
quehacer el desarrollo del área de investigación, adoptando para ello dos estrategias claramente
definidas: 1) Establecer un concurso interno de proyectos de investigaciones y 2) Promover un
canal de comunicación con la comunidad científica, reestructurando el Boletín iniciado el año
2006. En relación a la primera iniciativa, se ha convocado a cuatro concursos anuales, financiando
trabajos de investigación por un plazo máximo de 18 meses, con la finalidad de estimular y apoyar
las propuestas de los profesionales para la ejecución de investigaciones clínicas, epidemiológicas,
socio educacionales u otros temas relacionados con el área de rehabilitación en salud infantil y
del adolescente, que en otros concursos públicos habitualmente quedan postergados, a menos que
sean presentados por equipos científicos de probada experiencia a nivel nacional o internacional o
usen tecnologías de avanzada, que aseguren publicaciones con índice de impacto tipo ISI (Institute
for Scientific Information), entidad publicadora de bases de datos de las revistas más importantes
e influyentes del mundo.
Hasta la fecha, han postulado 30 proyectos sobre ideas inéditas de estudio, que han conducido a la producción de nuevos conocimientos mediante la aplicación del método científico. Se ha
financiado un total de 14 proyectos (47%) que cumplieron con los criterios de selección, siendo el
36% de los Institutos Teletón regionales. Los proyectos son sometidos a diferentes instancias de
calificación, una de ellas, es la evaluación por un Comité Autónomo de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Chile, en conformidad al convenio vigente entre ambas instituciones. Una
vez que los proyectos seleccionados y financiados informaron de su término y fueron aprobados,
se solicitó a los autores revisar diversas revistas nacionales o internacionales que de acuerdo
a sus normas respecto del contenido, aceptaran publicarlos. Tres de estos trabajos ya han sido
publicados en revistas nacionales y otros dos, se encuentran en proceso de revisión en España y
Chile respectivamente. Si bien es cierto, es un logro el reconocimiento de la calidad de contribuciones originales en revistas de trayectoria indizadas en bases de datos, debemos preguntarnos si
la vía alternativa sería contar con un medio de expresión propia, sistematizado, reconocido por
pares, con estándares de calidad exigidos a las publicaciones científicas. Postulamos el boletín
Rehabilitación Integral para ocupar este espacio.
Publicar un artículo para una revista científica no es un esfuerzo menor, es el resultado del
proceso de investigación, basado en la observación y experiencia del trabajo clínico, social, educacional o administrativo de un equipo de profesionales o en ocasiones de una revisión de temas
de interés enriquecida por la experiencia personal. La acción de publicar tiene motivaciones diversas, que abarca todo el espectro de sentimientos y valores personales o colectivos. El logro de
la publicación, está respaldado por un sacrificio personal o de grupos cuya principal recompensa
es el reconocimiento de los pares, la réplica de resultados en estudios de similar diseño y la íntima
satisfacción de haber contribuido al incremento del acervo científico en el área de rehabilitación.
En la editorial anterior, quedó establecido que Rehabilitación Integral se está proyectando
hacia el futuro; una primera etapa fue cumplida otorgándosele el número de serie científico internacional ISSN 0718-7157 versión impresa e ISSN 0718-7947 versión en línea, que constan en
7
EDITORIAL
este primer ejemplar. Además, han aceptado formar parte del Comité Editorial especialistas de
reconocida trayectoria en su materia. Una segunda, es permitir el acceso a usuarios a través de
la página web de Teletón, con el consiguiente beneficio para los profesionales y estudiosos del
área de rehabilitación y de salud en general. La tercera etapa, de mayor rigurosidad, es cumplir
con los requisitos de librerías científicas electrónicas en línea como www.scielo.cl, cuyo objetivo
es proporcionar acceso completo a una colección de revistas científicas chilenas, a cada uno de
sus números y también al texto completo de los artículos. El acceso, tanto a las revistas como a
los artículos, se puede realizar usando índices y formularios de búsqueda. Además, las revistas
del área de salud tienen enlaces a las bases de datos LILACS y MEDLINE.
Para cumplir el camino trazado, se invita a médicos, psicólogos, educadores, terapeutas educacionales, kinesiólogos, odontólogos, fonoaudiólogos y otros profesionales del área de rehabilitación
de niños, jóvenes o adultos a publicar trabajos originales, casos clínicos, notas técnicas, temas de
rehabilitación de actualidad, bibliografías de figuras señeras en medicina o análisis críticos de
obras y artículos publicados en Chile o en el extranjero. La meta es posicionar a Rehabilitación
Integral como referente comunicacional científico-técnico del país y Latinoamérica en el área de
Rehabilitación.
Fresia Solís F y Karin Rotter P
8
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 7-8
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
Artículo Original
Efecto del tratamiento combinado
de toxina botulínica tipo A y terapia
ocupacional en la funcionalidad
de extremidad superior en pacientes
hemiparéticos
HERNÁN MERY T1, ROBERTO LODO C1,
VALERIA ZAMORA P1 y FRESIA SOLÍS F2.
ABSTRACT
Effect of the combined treatment of botulinum toxin type A and
occupational therapy on upper limb functionality of hemiparetic
patients
Introduction: Referring patients inﬁltrated by botulinum toxin type A to occupational therapy raises the need to measure the joint effect of both treatments
on the functionality of the upper limb. This proposal has not been solied in present
times. Objective: To determine the combined effect of botulinum toxin type A
and occupational therapy on the function of the upper extremity. Materials and
Method: 12 children, ages 3 to 6, with hemiplegic spastic cerebral palsy, slight
to moderate involvement of the motor function, attending a pre-school or school
system, for each of whom the mobility and functionality of the affected upper
extremity were evaluated using an observations guideline of video registered
activities, previous to the exposure of botulinum toxin type A, 2 to 3 weeks after
inﬁltration, and also after 10 sessions of occupational therapy. The reliability
of observers was analyzed by means of α Cronbach. The effect of interventions
was tested using variability analysis by Friedman ranges. For all statistic tests:
p < 0.05. Results: 75% pre-schools, girls (58.3%), ages 5 and up (58.3%), right
hemiplegia (66.7%). Results indicate a signiﬁcant improvement of the upper
extremity functionality, following botulinum toxin type A inﬁltration and occupational therapy (p < 0.004). However, a reduction of functionality was registered
following an inﬁltration with botulinum toxin type A, which could be attributed
to a disarray of the motor chain by paresia, selectively induced by the inﬁltration.
The degree of agreement between observers was 0.89, which can be considered
a very good one. Conclusion: A signiﬁcant gain of the upper extremity´s functionality is observed following inﬁltration with botulinum toxin type A combined
with occupational therapy.
Key words: Occupational therapy, botulinum toxin, hemiplegia, functionality,
upper extremity, children.
1
Terapeuta Ocupacional.
Instituto Teletón-Santiago.
2
Licenciada y Magíster
Bioestadística. Estudio y
Desarrollo Instituto TeletónSantiago.
Este proyecto se realizó con
el aporte de la Sociedad
Pro Ayuda al Niño Lisiado.
Concurso de proyectos de
investigación Teletón año
2005.
Correspondencia a:
Hernán Mery T.
Alameda 4620,
Estación Central, Santiago
Chile.
Fono 6772000,
[email protected]
9
H. MERY T. et al.
RESUMEN
Introducción: La derivación de pacientes inﬁltrados con toxina botulínica
tipo A a terapia ocupacional, plantea la necesidad de medir el efecto conjunto
de ambos tratamientos en funcionalidad de extremidad superior, propuesta no
resuelta en la actualidad. Objetivo: Determinar el efecto combinado de toxina
botulínica tipo A y terapia ocupacional en la mejoría funcional de extremidad superior. Materiales y Método: 12 niños, de 3 a 6 años, con parálisis cerebral tipo
hemiparesia espástica, compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema
preescolar o escolar, a quienes se evaluó movilidad y funcionalidad de extremidad superior afectada, usando pauta de observación de actividades registradas en
vídeo, previo a inﬁltración con toxina botulínica tipo A, 2 a 3 semanas posterior
a inﬁltración, y posterior a 10 sesiones de tratamiento de terapia ocupacional. Se
analizó ﬁabilidad entre observadores mediante α Cronbach. El efecto de las intervenciones se probó con análisis de varianza por rangos de Friedman. Todas las
pruebas estadísticas con p < 0,05. Resultados: 75% preescolares, sexo femenino
(58,3%), 5 años y más (58,3%), portadores de hemiparesia derecha (66,7%). Los
resultados indicaron mejoría signiﬁcativa en funcionalidad de extremidad superior
posterior al tratamiento conjunto de toxina botulínica y terapia ocupacional (p <
0,004). Sin embargo, se registró disminución en funcionalidad posterior a inﬁltración con toxina botulínica, que se podría atribuir a una desacomodación de la
cadena motora por paresia selectivamente inducida por la inﬁltración. El grado de
acuerdo entre observadores fue de 0,89 considerado muy bueno. Conclusión: Se
comprueba mejoría signiﬁcativa de funcionalidad en extremidad superior después
de inﬁltración con toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional.
Palabras clave: Terapia ocupacional, toxina botulínica, hemiparesia, funcionalidad, extremidad superior, niños.
Introducción
Lograr en los niños con parálisis cerebral
(PC) una funcionalidad de extremidades superiores que les permita un desempeño ocupacional acorde a los requerimientos de su medio
ambiente, ha sido una preocupación constante
de los terapeutas ocupacionales1,2.
Con el ﬁn de mejorar el manejo de la espasticidad característica de algunos pacientes con
PC, ha surgido como alternativa de tratamiento
la toxina botulínica tipo A (TBA), fármaco utilizado cada vez con mayor frecuencia. Este actúa
de forma localizada mediante el bloqueo de la
liberación de acetilcolina, lo que se traduce en
reducción temporal de hipertonía muscular, permitiendo facilitar el movimiento que antes estaba restringido por la musculatura espástica3,4.
Este estudio se enfoca en la PC tipo hemi-
10
paresia espástica. Al realizar un análisis de la
alteración muscular en relación al aumento del
tono y la postura, la PC de tipo hemiparesia
espástica presenta un miembro superior con las
siguientes características: aducción y rotación
interna del hombro, ﬂexión de codo, antebrazo
en pronación, muñeca en ﬂexión y cubitalización, pulgar incluido en palma y dedos largos
en ﬂexión. Con la presencia de este patrón
postural y biomecánico, la función manual se
ve altamente interferida.
La TBA actúa de forma local mediante el
bloqueo de la liberación de acetilcolina y su
efecto ﬁnal es una quimio-denervación temporal
en la unión neuromuscular sin producir ninguna
lesión física en las estructuras nerviosas.
La TBA puede potencialmente utilizarse
como tratamiento principal de la espasticidad
focal. La reducción de la espasticidad puede
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL
facilitar el reentrenamiento de la extremidad
afectada, de modo que el niño pueda adaptarse y
desarrollar destrezas para mejorar su capacidad
funcional e independencia5,6.
En las inﬁltraciones con TBA en la musculatura de las extremidades superiores, postulamos
que la participación de la terapia ocupacional
(TO) en el proceso de reorganizar, fomentar
y favorecer las nuevas posibilidades de movimiento es fundamental, ya que la disciplina
reconoce la extremidad superior como la herramienta que tienen los niños de interactuar,
modiﬁcar y aprender del medio1.
En la bibliografía revisada, se encontraron
diferentes trabajos que han demostrado la
utilidad de la TBA en el tratamiento de la espasticidad. Fehlings et al (2000)7, en un estudio
aleatorio, controlado y ciego, apoya la efectividad de la inﬁltración con TBA en la mejoría
de la función en extremidad superior en niños
con hemiparesia espástica. Koman et al (2003)8,
fueron los primeros en demostrar la eﬁcacia de
la TBA en el tratamiento de la parálisis cerebral
en un estudio doblemente ciego controlado
con placebo. Calderón-González et al (1994)9,
describieron una disminución signiﬁcativa de
la espasticidad y de función muscular. Corry et
al (1997)10, describieron como el cambio funcional más destacado en su estudio doblemente
ciego controlado con placebo, la reducción de la
ﬂexión involuntaria del codo y la disminución
notable de tono muscular del codo y muñeca.
La mayoría de los estudios revisados avalan
el tratamiento con TBA en el manejo de la espasticidad y la mejoría de la movilidad activa,
lo que no se traduce necesariamente en una
mejoría en la capacidad de realizar actividades.
Por lo tanto, se planteó como objetivo general,
determinar el efecto combinado de TBA y TO
en la mejoría funcional de extremidad superior.
Materiales y Método
Se seleccionaron 12 niños (58,3% mujeres),
de 3 a 6 años (58,3% de 5 años o más) con diagnóstico de parálisis cerebral tipo hemiparesia
espástica (66,7% hemiparesia derecha) derivados por médico ﬁsiatra a lista institucional de
niños con indicación médica de inﬁltración con
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
TBA en el año 2006. Se incluyeron niños con
compromiso motor leve a moderado, asistentes
a sistema preescolar (75%) o escolar (25%).
Se aplicó un diseño cuasi-experimental,
mediante registro a través de vídeo de cada
niño realizando una secuencia de actividades
que permitiera observar la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada.
Este registro visual se efectuó en tres etapas:
previo a inﬁltración con TBA, entre dos a tres
semanas posterior a la inﬁltración con TBA e inmediatamente posterior al tratamiento de terapia
ocupacional. Estos vídeos fueron traspasados a
CD y enviados a 12 terapeutas ocupacionales de
los diferentes Institutos Teletón del país seleccionados como evaluadores. El registro visual
de las actividades en cada etapa, fue distribuido
aleatoriamente a los evaluadores, junto con una
pauta de observación estandarizada y una hoja
de instrucciones para facilitar la observación y
graduación de la movilidad y funcionalidad de
la extremidad superior afectada. Se desarrolló
el contenido e instrucciones de una pauta de
observación, que fue revisada por 3 terapeutas
ocupacionales con experiencia de por lo menos
5 años en neurorehabilitación infantil, posteriormente se analizó la concordancia entre evaluadores. Finalmente la pauta de observación
quedó compuesta por dos dominios: arcos de
movimiento activos y funcionalidad de la extremidad superior afectada. En arcos de movimiento se asignaron subescalas, ítem y graduación desde 1 hasta 5, donde el puntaje máximo
correspondía a la realización del movimiento
en su totalidad sin movimiento compensatorio
ni asistido y el puntaje mínimo correspondía a
la no realización del movimiento de acuerdo a
las indicaciones dadas por el evaluador. Para
funcionalidad se estableció graduación desde
1 a 4, donde el puntaje máximo correspondía
a la realización de la actividad sin movimiento
compensatorio ni asistido y el puntaje mínimo
correspondía a la no realización de la actividad
de acuerdo a las instrucciones dadas por el
evaluador (Tabla 1).
Las dosis de TBA (Botox®) utilizadas,
fueron calculadas según peso de cada niño y la
dosis máxima total sugerida para la edad. Para
3 a 4 años fue de 12 a 15 U/kg y como dosis
máxima por sesión 200 U. Para 4 a 6 años fue
11
H. MERY T. et al.
de 15 a 18 U/kg y 300 U como dosis máxima
por sesión. Los músculos según frecuencia
de inﬁltración fueron: aductor del pulgar (11
niños); pronador redondo (9); cubital anterior
(8); supinador largo (6); pronador cuadrado (6);
pectoral mayor (2); bíceps braquial (1), braquial
anterior (1), palmar mayor (1), ﬂexor profundo
de los dedos (1), y oponente del pulgar (1).
Se realizaron 10 sesiones de terapia ocupacional de 40 minutos de duración, 2-3 semanas
post inﬁltración con TBA con una frecuencia de
dos o tres veces por semana. El tipo de actividades de tratamiento utilizadas en cada sesión
incluían: estimulación sensorial, manipulación
de objetos, manejo ortésico y entrenamiento en
actividades de la vida diaria.
En el análisis estadístico, se empleó SPSS
versión 15.0; se obtuvieron medidas de resumen
para cada variable considerada; para probar el
efecto de los tratamientos empleados, se usó
método no paramétrico de análisis de varianza
de dos clasiﬁcaciones por rangos de Friedman,
en que la hipótesis de nulidad plantea que los
puntajes en las diferentes etapas de evaluación,
provienen de la misma población, es decir, la
distribución de los rangos de cada etapa de
evaluación, sería obra del azar y los rangos
aparecerían en todas las etapas de evaluación
con igual frecuencia; por el contrario, si los
tratamientos tuvieran efecto, la distribución de
los rangos no serían producto del azar (hipótesis del investigador). Para analizar el grado
de ﬁabilidad entre observadores, se aplicó coeﬁciente α-Cronbach para los consolidados de
las variables consideradas entre los vídeos 1-2
y 3. Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05.
Resultados
En arcos de movimiento activo de extremidad superior, la prueba de Friedman muestra que
sólo en codo y antebrazo la tendencia es sostenida de aumento del rango promedio, mientras
que en hombro y en el conjunto de hombro
codo y antebrazo, el rango promedio disminuye
después de inﬁltración de TBA, para aumentar
después de TO. En el caso de codo y antebrazo,
el aumento del rango promedio es signiﬁcativo
a través de las evaluaciones consideradas (p <
0,001) (Tabla 2).
En funcionalidad total de extremidad superior, tanto la media como la mediana, registran
disminución de puntajes después de inﬁltración
de TBA y un alza posterior a TO.
La heterogeneidad de los puntajes se reﬂeja
Tabla 1. Escala de medición arcos de movimiento activo y funcionalidad
Dominio
Arcos de movimiento
Subescala
Hombro
Funcionalidad
Codo
Antebrazo
Ensarte de cuentas
Comer pellets
Tomar agua en
vaso
Atrapar globo
12
Ítem
Flexión hombro
Abducción hombro
Rotación externa
Rotación interna
Extensión codo
Supinación
Alcanzar
Coger
Ensartar
Alcanzar
Coger
Llevar
Graduación
1a5
1a5
1a5
1a5
1a5
1a5
1a4
1a4
1a4
1a4
1a4
1a4
Alcanzar
1a4
Coger
Llevar
Alcanzar
Tomar
1a4
1a4
1a4
1a4
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL
en la amplitud intercuartil, en que la variabilidad ﬂuctúa entre 11,8% y 17%. La prueba de
Friedman indica que existen diferencias signiﬁcativas en funcionalidad (p < 0,003) en las tres
instancias consideradas (Tabla 3).
Considerando arcos de movimiento activo y
funcionalidad en su conjunto, se esperaba como
puntaje máximo 150 puntos, situación que no
se registró a través de los vídeos. Al igual que
en casos anteriores, se observó disminución
de la media y mediana del puntaje después de
inﬁltración de TBA y aumento después de TO.
En términos de la mediana, la diferencia de
puntaje pre TBA y post TBA (85-82 puntos),
signiﬁca disminución de 4%, mientras que, en
el período posterior a TO comparado con post
TBA, el aumento es de 11,6%. La hipótesis
alternativa en que se plantea que los rangos
promedio de arcos de movimiento activo y
funcionalidad total, son diferentes a través de
los tres periodos considerados, se conﬁrma (p
< 0,004) (Tabla 4).
Tabla 2. Prueba de Friedman para los arcos de movimiento
Arcos de movimiento
Hombro
Codo y antebrazo
Hombro, codo y antebrazo
Rango promedio
Significación
estadística
Vídeo 1
(Pre TBA)
Vídeo 2
(Post TBA)
Vídeo3
(Post TO)
1,92
1,00
1,88
1,58
2,13
1,63
2,5
2,88
2,5
0,056
0,001*
0,07
* Significativo
Tabla 3. Medidas de resumen y prueba de Friedman para funcionalidad total
Medidas de resumen de puntajes
Mínimo
Máximo
Media
Mediana
Amplitud intercuartil*
Prueba de Friedman (rango promedio) **
Vídeo 1
(Pre TBA)
56,00
87,00
69,80
69,00
17,00
2,04
Funcionalidad
Vídeo 2
(Post TBA)
49,00
75,00
65,10
67,50
11,80
1,29
Vídeo 3
(Post TO)
58,00
92,00
74,80
75,50
16,80
2,67
* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Significativo. p < 0,003.
Tabla 4. Medidas de resumen y prueba de Friedman para arcos de movimientos y funcionalidad total
Medidas de resumen de puntajes
Mínimo
Máximo
Media
Mediana
Amplitud intercuartil*
Prueba de Friedman (rango promedio) **
Vídeo 1
(Pre TBA)
68,00
101,00
86,40
85,50
10,60
2,08
Funcionalidad
Vídeo 2
(Post TBA)
60,00
90,00
80,00
82,00
13,50
1,29
Vídeo 3
(Post TO)
70,00
111,00
91,40
91,50
13,80
2,63
* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Significativo. p < 0,004.
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
13
H. MERY T. et al.
Discusión
La parálisis cerebral tiene una incidencia
registrada en las diferentes publicaciones internacionales de 1 a 3 por 1.000 nacidos vivos.
Dentro de la población atendida en el Instituto
Teletón Santiago, un porcentaje importante de
niños tiene como diagnóstico parálisis cerebral
(35%). Dicho trastorno afecta tanto la postura
como el movimiento y es la manifestación de
una lesión cerebral que tuvo lugar en el proceso
madurativo del cerebro. Existen diversos tipos
de parálisis cerebral, siendo la espástica la más
frecuente11.
Para el tratamiento de la espasticidad existen
variadas opciones terapéuticas dentro de las
cuales se encuentra la TBA, fármaco que desde
su introducción en la práctica clínica, a comienzos de la década de los 80, se ha convertido en
un tratamiento útil en numerosos trastornos
caracterizados por una excesiva o inapropiada
contracción muscular. Las indicaciones terapéuticas se han ido ampliando, incorporándose en la
década de los 90, la espasticidad focal presente
en niños con parálisis cerebral, con el objetivo
terapéutico de producir una reducción de la espasticidad de la musculatura agonista seleccionada, esperándose como resultado un equilibrio
entre las fuerzas agonista y antagonista y que
se reestablezca el arco de movimiento funcional
pasivo y activo. Frecuentemente la disminución
de la espasticidad no se traduce en una mejoría
de la funcionalidad, por lo que sería necesario un
entrenamiento terapéutico con el ﬁn de mejorar
las destrezas motoras y la funcionalidad en las
actividades de la vida diaria12,13.
Pese a no estar en nuestra revisión bibliográﬁca inicial, nos parece importante mencionar
estudios que comparan TO con TBA. Russo
et al (2007)14, en un estudio ciego, aleatorio y
controlado concluyen que la TBA combinada
con TO alcanza mejoría signiﬁcativa en estructura corporal, participación en actividades
y autopercepción. Wallen et al (2007)15, en un
estudio aleatorio y controlado observaron que
la combinación de TO y TBA mejora el logro
de objetivos funcionales pero no encuentran
diferencia signiﬁcativa entre los grupos de
intervención y control.
Nuestro trabajo estuvo orientado a analizar la mejoría funcional en la extremidad
superior espástica posterior al tratamiento
de TBA y posterior al tratamiento de terapia
ocupacional.
Se seleccionaron niños de 3 a 6 años portadores de parálisis cerebral infantil tipo hemiparesia
espástica, debido a que esta patología representa
alrededor de 35% de los pacientes con PC
atendidos en el Instituto Teletón∗. La inclusión
de este grupo de edad se decidió por constituir
una etapa crítica tanto en la adquisición de las
habilidades de la extremidad superior como en
la neuroplasticidad∗∗. Por otra parte, se seleccionó la espasticidad debido al aumento en el uso
de la TBA como parte del manejo de ésta15-17.
La selección contempló también compromiso
motor leve a moderado, debido a que en estas
condiciones se espera encontrar deformidades
dinámicas las que tienen mejor respuesta al uso
de la TBA6,19-22. Se usó el indicador asistencia
al sistema educacional regular, como una forma
de facilitar la selección de niños que pudieran
seguir las instrucciones para la realización de las
actividades de evaluación. La selección de estas
actividades se realizó considerando la facilidad
de aplicación y observación, que permitiera
valorar la movilidad activa y la funcionalidad
de la extremidad superior.
De acuerdo a los resultados obtenidos se
observó una disminución en el puntaje posterior
a la inﬁltración con TBA, por lo que se planteó
como hipótesis que podría deberse a falta de
concordancia en el puntaje otorgado por los
diferentes evaluadores a la actividad realizada
por el mismo paciente o, por contaminación en
el conocimiento previo de los vídeos por parte
de los evaluadores. Se controlaron debidamente
ambas situaciones. En el primer caso, se efectuó un análisis de ﬁabilidad, obteniéndose una
concordancia de al menos 80% en los diferentes
ítems catalogados como bueno o muy bueno.
Para la segunda instancia, se evitó la conta-
* Blanco R. María Antonieta, Clase de parálisis cerebral, Instituto Teletón-Santiago, 2006.
** Acarín Tusell, Nolasc. Conferencia de Aprendizaje y neuroplasticidad. www.acarin.es
14
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL
minación aleatorizando la distribución de los
vídeos a los observadores, siendo ciegos si se
trataba del vídeo 1, 2 o 3 y la identidad del niño.
Descartados ambos supuestos, la razón de esta
disminución se podría atribuir a un desajuste de
la cadena motora aprendida y existente previa
a la inﬁltración, debido a la denervación selectiva producida por la TBA y/o a la presencia
de musculatura antagonista parética o sobre
elongada7,12,16,20,23.
Luego del tratamiento con TO, se observó un
aumento en el puntaje de la mayoría de las actividades evaluadas, que nos permitiría inferir una
mejoría en la funcionalidad de la extremidad
superior inﬁltrada, sin embargo, el rendimiento
en relación al valor mediano aunque aumenta
posterior al tratamiento de terapia ocupacional
es menor al esperado (60,6%); posible explicación sería el corto periodo de tratamiento para
la reorganización de la nueva cadena motora,
ya que nos basamos en el modelo de ingreso
ambulatorio del Instituto Teletón, (10 sesiones 2
ó 3 veces por semana) de 4 a 5 semanas, lo que
representa alrededor de un tercio del periodo de
acción de la TBA16,20,23,24.
Se encontró mejoría aunque no signiﬁcativa,
en la movilidad activa de hombro y en las actividades funcionales bimanuales; una mejoría
signiﬁcativa en la movilidad activa de codo
y antebrazo y en las actividades funcionales
monomanuales. Estos resultados podríamos
atribuirlos a que solo 2 pacientes fueron inﬁltrados con TBA en el segmento hombro y que
la realización de las actividades funcionales
bimanuales resultan ser acciones más complejas
y elaboradas, que requerirían de más tiempo de
aprendizaje que las acciones monomanuales1,25.
Dentro de las posibles limitaciones del estudio se puede mencionar:
- El tamaño de muestra de 12 niños. Como las
dosis de TBA son limitadas y de alto costo
económico, el universo quedó restringido a
la lista institucional de niños con indicación
médica de inﬁltración. Cabe destacar que en
la revisión bibliográﬁca, la mayoría de los
estudios presentaban muestras de tamaño
similar13.
- El diseño del estudio. Al ser un estudio cuasiexperimental, permite veriﬁcar cambios dentro del grupo tratado, pero no se determina
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
eﬁcacia de las intervenciones al carecer de
grupo control.
En síntesis, se comprueba mejoría signiﬁcativa de funcionalidad en extremidad superior
después de inﬁltración con toxina botulínica y
terapia ocupacional.
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Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16
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Artículo Original
Cambios funcionales en niños
con parálisis cerebral sometidos
a tratamiento de neurodesarrollo
medidos con GMFM y WeeFIM
MAURICIO BARRAZA V1, HÉCTOR A ILLANES G1 y MICHELLE KELLER A2.
ABSTRACT
Functional changes in children with cerebral palsy
undergoing neurodevelopment treatment measured with
GMFM and WeeFIM
Introduction: During the process of rehabilitation, it is crucial to evaluate
outcomes after therapeutic interventions. Objective: To measure the acquisition
of functional skills and the perception of changes in parents/caregivers during
an intervention program. The intervention based on neuro developmental approach was applied in three sequential cycles of 12 sessions for each intervention
throughout a year. Materials and Method: A sample of a girl and seven boys (n
= 8); average age 3.8 ± 1.5 years. Classiﬁcation level of the gross motor function:
level II (n = 1); level III (n = 2); level IV (n = 2) and level V (n = 3). GMFM
66 and 88, applied in cycles: initial, intermediate and ﬁnal; WeeFIM, during the
initial and ﬁnal cycles, and surveys of parents/caregivers during the initial and
ﬁnal cycles. Data were analyzed by means of the Wilcoxon test with p < 0.05.
Results: Signiﬁcant differences were obtained for functional skills acquisition: (a)
during the initial-intermediate cycle in: GMFM 88 (p = 0.012); lying and rolling
dimension (p = 0.017) and GMFM-66 (p = 0.012); (b) In the initial-ﬁnal cycle in
GMFM-88 (p = 0.050) and lying and rolling (p = 0.028). Conclusion: Changes
in the acquisition of functional skills were only measurable with the GMFM of
patients that participated in the neuro developmental intervention program. It is
suggested that this area continues to be investigated, considering that the results
must be cautiously taken due to the size and heterogeneity of the sample.
Key words: GMFM, WeeFIM, functional skills, sensorial and motor skills,
Bobath.
1
Kinesiólogo. Instituto
Teletón Coquimbo.
2
Ingeniero Estadístico.
Departamento Estadística
Servicio de Salud
Coquimbo.
Este proyecto se realizó con
el aporte de la Sociedad
Pro Ayuda al Niño Lisiado.
Concurso de proyectos de
investigación Teletón año
2007.
Correspondencia a:
kinesiologiacoquimbo@
teleton.cl
RESUMEN
Introducción: En rehabilitación resulta crucial evaluar los cambios que
presentan los individuos luego de ser sometidos a una intervención terapéutica.
Objetivo: Medir adquisición de habilidades funcionales y percepción de cambio
17
M. BARRAZA V. et al.
de padres/cuidadores durante un programa de intervención con enfoque de neurodesarrollo aplicado en tres ciclos secuenciales de 12 sesiones cada uno durante un
año (inicial, intermedio y ﬁnal). Materiales y Método: Muestra de una niña y siete
niños (n = 8); edad promedio 3,8 ± 1,5 años. Nivel de clasiﬁcación de la función
motora gruesa: nivel II (n = 1); nivel III (n = 2); nivel IV (n = 2) y nivel V (n =
3). GMFM 66 y 88, se aplicaron en ciclos: inicial, intermedio y ﬁnal; WeeFIM,
en ciclo inicial y ﬁnal y encuesta para padres/cuidadores, en ciclo inicial y ﬁnal.
Los datos se analizaron mediante test de Wilcoxon con p < 0,05. Resultados: Se
obtuvo diferencias signiﬁcativas en adquisición de habilidades funcionales: a)
Entre ciclo inicial-intermedio en: GMFM 88 (p = 0,012); dimensión decúbitos y
giros (p = 0,017) y GMFM-66 (p = 0,012); b) Entre ciclo inicial-ﬁnal en GMFM88 (p = 0,050) y decúbitos y giros (p = 0,028). Conclusión: Hubo cambios en la
adquisición de habilidades funcionales medidos sólo con GMFM de los pacientes
que participaron en el programa de intervención neurokinésica, sin embargo, es
necesario continuar investigando en esta área, dado que los resultados se deben
tomar con cautela debido al tamaño y heterogeneidad de la muestra.
Palabras clave: GMFM, WeeFIM, habilidades funcionales, habilidades sensoriomotoras, Bobath.
Introducción
La parálisis cerebral (PC) contiene un grupo
de trastornos del desarrollo del movimiento y la
postura, causantes de limitación de la actividad,
que se atribuyen a trastornos no progresivos
que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en
desarrollo. Los trastornos motores de la PC se
acompañan a menudo de alteraciones sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos
y/o de conducta, y/o por un trastorno convulsivo. La prevalencia de PC se encuentra entre
2 y 3 sujetos por cada 1.000 nacidos vivos1.
Constituye una disfunción de alta incidencia
en los Institutos Teletón, a nivel nacional 36%
y en la Región de Coquimbo 42,5% (Institutos
Teletón, 2007).
Una forma de intervención utilizada en distintas partes del mundo para niños con PC es la
terapia de neurodesarrollo (NDT) desarrollada
por Bobath et al, 19842. Otras aplicaciones se
encuentran en Bly 20003 y Stamer4. Este concepto es un enfoque de resolución de problemas
que surge de la evaluación y tratamiento de
desórdenes de la función, tono, postura y movimiento; donde la evaluación es individual y
dirigida hacia las necesidades de la persona, ambiente y actividad, con el objetivo de favorecer
la función, incrementando así la participación
18
y el control en el desempeño diario.
Estudios de la eﬁcacia del NDT han informado discrepancias o resultados inconsistentes que
no se han traducido en ningún consenso empírico5,6. La inﬂuencia de terapia física no es fácil
de evaluar porque hay muchas diﬁcultades. Los
investigadores se enfrentan a inevitables problemas metodológicos y prácticos, tales como
muestras pequeñas y heterogéneas, ausencia
de grupos de asignación aleatoria, carencia de
grupo control sin tratamiento y la inapropiada
medición de resultados5,7.
Algunos de los trabajos han demostrado
que el enfoque NDT es eﬁcaz para mejorar las
medidas de desempeño motor en los niños con
PC, especialmente en la capacidad motora, control postural, y la estabilidad postural (Carlsen
19758, Campbell 19909, Ketelaar et al, 200110).
Bower et al (2001)11, encontró que aumentar
la intensidad diaria de tratamiento produce sólo
una mejora limitada y temporal. Terapia intensiva
durante un largo período, parece ser muy exigente
y se consideró agotador y estresante por los niños,
mostrando escaso cumplimiento. Tsorlakis et al
(2004)12, demostró que un programa con intensidad intermitente era menos agotador y conducía
a mejoras en la función motora.
Para medir el resultado de las terapias, se usan
escalas de evaluación estandarizadas que sirven
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24
CAMBIOS FUNCIONALES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
para: 1) Establecer línea de base descriptiva
del manejo clínico; 2) Seleccionar las metas de
manejo; 3) Evaluar los resultados; 4) Realizar
investigaciones. Las estrategias de evaluación
y tratamiento deben incluir a la familia, con una
implicancia funcional e inserta en la cotidiana relación entre ellos (padre/cuidador/niño) (Bartlett
& Palisano, 2000; 2002)13,14.
A nivel internacional se acepta el Gross Motor Function Measure (GMFM)15-17 como un instrumento para medir el impacto del tratamiento
kinésico en niños con trastornos de función,
tono, postura y movimiento; está diseñado para
evaluar cambios en la función motora gruesa18.
Es un instrumento observacional estandarizado,
que consta de 88 ítem (GMFM-88) organizados
en cinco dimensiones: A) decúbitos y giros;
B) sentado; C) gateo y arrodillado; D) de pie y
E) caminar, correr y saltar. Mide cantidad y no
calidad de movimiento que el niño puede hacer.
La GMFM-66 escala de más reciente introducción, usa solamente 66 pruebas ordenadas por
niveles de diﬁcultad (Russell et al 2000)17.
La independencia funcional, se puede medir
a través de Functional Independence Measure
in Children (WeeFIM)19,20. La escala está compuesta por tres dimensiones: 1) autocuidado
(alimentación, cuidado personal, bañarse, vestir
superior, vestir inferior, uso de WC, manejo
vesical, manejo intestinal); 2) movilidad-transferencias (transferencia silla-silla de ruedas,
WC, tina/ducha, caminar, silla de ruedas, escaleras) y 3) cognición (comprensión, expresión,
interacción social, resolución de problemas y
memoria), con un total de 18 ítem, utilizada en
sujetos de 6 meses a 21 años con algún grado
de discapacidad21,22.
Considerando lo anteriormente expuesto, el
estudio tiene como objetivo, medir la adquisición de habilidades funcionales, luego de Terapia de Bobath en un grupo de niños con PC en
Instituto Teletón Coquimbo durante el año 2007.
Para los profesionales que trabajan en rehabilitación, uno de los propósitos centrales es
lograr un aumento en la función motora gruesa
y tareas funcionales de niños y niñas con PC que
favorezcan su inclusión dentro de la familia, el
juego, jardín, colegio entre otros, razón por la
cual es necesario revisar nuestras prácticas de
evaluación y tratamiento23.
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24
Materiales y Método
Pacientes
Ocho participantes, 1 niña y 7 niños, atendidos en Instituto Teletón Coquimbo el año 2007
de 3,8 años ± 1,5 años, rango [2,3-5,3 años]. Criterios de inclusión: 1) Pacientes portadores de
PC entre 2-6 años; 2) Clasiﬁcación de GMFCS
nivel II - III - IV - V; 3) Haber ingresado previamente al Programa de Atención al Lactante
(PAL); 4) Sin enfermedad intercurrente; 5) Sin
cirugía de partes blandas; 6) Compromiso de los
padres para adhesión al programa; 7) Consentimiento informado ﬁrmado. Las características
de los niños participantes en el estudio, se observan en tabla 1.
Mediciones
a) GMFM, para la adquisición de habilidades sensoriomotoras; b) WeeFIM, para las
habilidades funcionales (aplicadas ambas por
kinesiólogo certiﬁcado) y c) Encuesta para
padres, (adaptada de Knox, 2002) 24 consta de
dos partes: 1) Relaciona el manejo de padres/
cuidador con el niño/a de 8 ítem y 2) Describe
por parte de padres/cuidador la oportunidad
de desarrollar desplazamientos y habilidades
funcionales del niño/a.
Procedimiento
Diseño intervencional, de grupo único,
tipo longitudinal25. Se realizó una intervención
kinesiológica (investigador 1) basada en el
concepto de neurodesarrollo (NDT), manteniendo un trabajo en conjunto con la familia.
Esta intervención se realizó a cada niño/a en tres
ciclos anuales de 12 sesiones cada uno, de 40
minutos cada sesión, en días alternados (lunesmiércoles-viernes). El porcentaje de asistencia
a las sesiones, varió entre 63% (paciente 5) y
100% (paciente 6).
Se efectuaron tres evaluaciones GMFM: al
inicio de cada ciclo (investigador 2) (inicial,
intermedia y ﬁnal), para cada uno de los casos;
se estableció un tiempo promedio aproximado
de tres meses para los registros de cada evaluación. Se realizaron análisis comparativos entre
ciclos inicial-intermedio, intermedio-ﬁnal e
inicial-ﬁnal.
Las evaluaciones WeeFIM se aplicaron al
19
M. BARRAZA V. et al.
Tabla 1. Características de los niños (as) participantes del programa Bobath Instituto Teletón Coquimbo
Caso
Edad
(años)
Género
Diagnóstico
Nivel
GMFM
1
5 años 5 m
M
PC tipo
hemiparesia
doble espástica
predominio
izquierdo
IV
2
4 años
PC tipo diplejia
espástica
3
3 años 7 m
M
4
2 años 10 m
5
Órtesis
Ingresos
paralelos
Infiltraciones
OTP bilateral
Ninguno
Ninguna
IV
Canaletas de
PVC de uso
nocturno,
OTP bilateral
del 18/06/07 al
Ninguna
12/07/07; ingreso
preescolar
PC tipo diplejía
espástica de
predominio
izquierdo
II
OTP bilateral,
Canaletas
con banda
pélvica
Preescolar de
18/06/07 al
12/07/07
06/07/07 Fenol
N. Obt. R.
femoris, IT, TCPI
M
PC tipo diplejia
espástica doble
V
OTP bilateral
08/10/07 al
19/10/07 ingreso
STI < 6 años
Ninguna
6 años 5 m
M
PC tipo diplejia
espástica de
predominio
izquierdo
III
Canaletas +
OTP bilateral
Ninguno
TBA: 16/08/07
Bíceps, aductor
pulgar izq.; IT,
ADD y gemelos
bilaterales
6
2 años 7 m
F
PC tipo diplejía
espástica de
predominio
izquierdo
III
Canaletas +
OTP bilateral
Ninguno
TBA: 16/08/07
Bíceps, aductor
pulgar izq.; IT,
ADD y gemelos
bilaterales
7
4 años
M
PC tipo diplejia
espástica
V
OTP bilateral
Ninguno
22-08-07 TBA
R. Femoris, IT,
Gemelos. Fenol
N. Obt.
8
1 año 9 m
M
PC tipo diplejia
mixta
III
Ninguno
Ninguno
Ninguna
Abreviaturas: PC: parálisis cerebral. OTP: órtesis tobillo pie. ADD: músculos aductores. IT: músculos isquiotibiales. N: nervio.
Obt: Obturador. TCIP: Tronco ciático poplíteo interno, R: recto. STI: sala de terapia integral. TBA: toxina botulínica tipo A.
inicio del primer ciclo (abril, mayo, junio) y
al ﬁnal del tercer ciclo (octubre, noviembre,
diciembre). Como la asistencia fue irregular
en los 8 pacientes, se tomó un valor común
mínimo de 4 meses y 6 meses como máximo
entre evaluación inicial y ﬁnal.
resumen y en el análisis estadístico se usó test
de Wilcoxon para muestras emparejadas. Todas
las pruebas con p < 0,05.
Análisis estadístico
Se elaboró base de datos en planilla Excel;
los datos se procesaron mediante SPSS versión
17.0. Se calcularon medidas descriptivas de
GMFM
En promedio, tanto para GMFM-66 como
GMFM-88, el puntaje entre ciclo inicial e
intermedio aumenta, pero luego se estabiliza;
20
Resultados
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24
CAMBIOS FUNCIONALES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
Tabla 2. Medidas de resumen de GMFM en los ciclos de evaluación
Dimensión
Inicial
Decúbitos y giros
Sedente
Gatear y arrodillarse
De pie
Caminar, correr, saltar
GMFM – 88
GMFM – 66
70,83
41,25
17,56
0,96
1,56
26,43
33,79
Intermedia
Promedio ± DS (n = 8)
(21,77)
86,77 (13,25)
(25,37)
52,50 (14,56)
(21,41)
30,36 (31,53)
(1,91)
2,56
(4,55)
(4,42)
4,86 (10,79)
(12,63)
35,41 (11,97)
(8,24)
38,73
(6,35)
Final
89,46
47,5
26,79
5,13
6,42
34,32
34,49
(8,64)
(22,04)
(25,35)
(8,78)
(15,09)
(14,20)
(12,82)
Tabla 3. GMFM: Test de Wilcoxon de rangos signados por ciclo de evaluación
Dimensión/Puntaje total
Decúbitos y giros
Sedente
Gatear y arrodillarse
De pie
Caminar, correr y saltar
GMFM – 88
GMFM – 66
Test de Wilcoxon de rangos signados
Test inicial-intermedio
Test intermedio-final
0,017 (z = -2,38)*
0,293 (z = -1,05)
0,123 (z = -1,54)
0,463 (z = -0,73)
0,062 (z = -1,86)
0,500 (z = -0,67)
0,109 (z = -1,60)
0,180 (z = -1,34)
0,180 (z = -1,34)
0,317 (z = -1,00)
0,012 (z = -2,52)*
0,866 (z = -0,17)
0,012 (z = -2,52)*
0,263 (z = -1,12)
Test inicial-final
0,028 (z = -2,19)*
0,123 (z = -1,54)
0,114 (z = -1,58)
0,109 (z = -1,60)
0,180 (z = -1,34)
0,050 (z = -1,96)*
0,263 (z = -1,12)
*Puntajes que alcanzan niveles estadísticamente significativos ( p < 0,05).
para el resto de los ítem, se registra una tendencia al aumento en los promedios entre el
ciclo inicial y ﬁnal; sin embargo, el promedio
no reﬂejó la heterogeneidad de las habilidades
sensoriales y motoras que presenta cada caso,
que se evidencia en las desviaciones estándar
de los puntajes en cada ítem evaluado. Según
GMFCS, tres pacientes correspondían al nivel
V y dos al nivel IV, por lo tanto, no se registran
datos de las dimensiones D) de pie y caminar y
E) correr y saltar, sin embargo el caso 3 demostró un incremento en esta dimensión (Tabla 2).
La medición de logros en habilidades sensoriales y motoras luego de la intervención
kinesiológica entre ciclo inicial e intermedio,
a través de GMFM-66 y GMFM-88, fue signiﬁcativo, al igual que en ciclo inicial y ﬁnal a
través de GMFM-88, es decir, en el total, hubo
incremento en el puntaje de la función motora
gruesa. Por dimensiones, sólo decúbitos y giros,
mostró cambios signiﬁcativos entre ciclo inicial e
intermedio (p = 0,017) e inicial-ﬁnal (p = 0,028);
en el resto de los ítem la intervención NDT no
produjo efectos importantes (Tabla 3).
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24
WeeFIM
Entre el ciclo inicial y ﬁnal, el puntaje global
de WeeFIM y en cada una de sus dimensiones
aumenta, sin embargo, no alcanza signiﬁcación
estadística (Tabla 4).
Encuesta de Padres/Cuidadores
El puntaje promedio en las dimensiones de la
encuesta, aumentó entre el ciclo inicial y ﬁnal,
con excepción de vestir, desvestir y alimentar
al niño. La percepción de los padres/cuidadores
sobre las habilidades motoras y funcionales de
sus niños entre el comienzo y ﬁnal de la intervención kinesiológica, no mostró diferencias
signiﬁcativas (Tabla 5).
Discusión
Sujetos
Las características de los participantes (edad,
tipo de PC, compromiso funcional, distribución
topográﬁca, diversidad familiar, entre otras),
reﬂejan la heterogeneidad de los pacientes
21
M. BARRAZA V. et al.
Tabla 4. WeeFIM: medidas de resumen y test de Wilcoxon de rangos signados en ciclos de evaluación
Dimensión/Puntaje total
Promedio ± DS (n = 8)
Inicial
Autocuidado
Movilidad
Cognición
Total
19,0
7,4
15,9
41,8
Final
(8,38)
(2,77)
(7,33)
(17,09)
20,38
8,0
16,8
45,1
(6,72)
(3,07)
(6,36)
(12,76)
Test inicial-final
0,173 (z = -1,362)
0,588 (z = -0,542)
0,344 ( z = -0,946)
0,236 ( z = -1,185)
Tabla 5. Encuesta a padres/cuidadores. Test de Wilcoxon de rangos signados
Dimensión/Puntaje total
Promedio ± DS (n = 8)
Final
(1,39)
5,50
(2,03)
4,63
(2,07)
5,75
(2,36)
5,63
(3,18)
5,38
( 1,89)
4,88
(2,26)
7,25
(2,50)
5,88
(11,64)
44,88
Inicial
Poner al niño (a) en posición de pie
Poner al niño (a) en posición sedente
Forma de desplazarse
Desvestir al niño (a)
Lavar al niño (a)
Vestir al niño (a)
Alimentar al niño (a) (comer/beber)
Cargar al niño (a)
Total
4,25
4,13
5,00
5,88
5,13
5,88
8,38
5,38
44,00
portadores de PC que son atendidos en Instituto
Teletón Coquimbo. Esta heterogeneidad es observable en las medidas de resumen calculadas
y en la variada adquisición de habilidades motoras gruesas y funcionales en otras aplicaciones
sobre el tema5-12,24.
El 62% de la muestra tiene un nivel GMFCS
IV y V, ambos niveles presentan una baja adquisición de habilidades sensoriomotoras y
funcionales, limitándose hasta los primeros 5
años de vida (Palisano et al, 2000)16.
Al inicio de nuestra investigación, solo un
paciente (caso 3) presentaba marcha asistida
intradomiciliaria (carro con apoyo anterior).
Para el ﬁnal, desarrolló marcha independiente
por 4 m. El caso 8, desarrolló una marcha con
carro con apoyo posterior (por 10 m intradomiciliaria). En estos casos la familia se centró, en
la adquisición del bípedo y marcha, sin énfasis
en otras capacidades funcionales (Ej. vestirse/
desvestirse).
Se registraron impedimentos para asistir a la
terapia, entre los principales están: enfermedad
intercurrente –de tipo respiratorias mayoritariamente– y problemas en el acceso al traslado
22
(1,85)
(1,60)
(1,91)
(1,85)
(2,67)
(1,96)
(2,12 )
(1,89)
(9,33)
Test inicial - final
0,072 (z = -1,802)
0,209 (z = -1,081)
0,416 (z = -0,813)
0,786 (z = -0,271)
0,891 (z = -0,137)
0,288 (z = -1,063)
0,066 (z = -1,841)
0,683 (z = -0,408)
0,000 (z = 1,000)
tanto en la locomoción colectiva comunal como
en la intercomunal.
GMFM
El análisis de los datos demuestra ganancia
signiﬁcativa entre ciclos: inicial-ﬁnal e inicialintermedio, de las habilidades motoras gruesas
en las dimensiones que se relacionan con el
control de cabeza y tronco, siendo partícipes del
control postural y transiciones en los decúbitos.
Consideramos que estos logros fueron multifactoriales (dinámica en el hogar, escolaridad,
espacio físico, entre otros) siendo difícil aislar
la participación de cada uno de ellos. El trabajo
kinesiológico estuvo centrado en activación de
variados grupos musculares en cabeza-cuello,
cintura escapular, tronco y movilidad en el plano
frontal y transverso.
No presentaron cambios los puntajes
GMFM-66 y 88 para los ciclos intermedio-ﬁnal;
nuestra explicación apunta a tres aspectos globales: a) Características de los pacientes (Nivel
de GMFCS); b) Propios de la intervención kinesiológica: poco ajuste de los objetivos, respecto
de las escasas variaciones en la adquisición
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24
CAMBIOS FUNCIONALES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
cualitativa de las habilidades motoras gruesas;
escasa posibilidad de modiﬁcar las actividades
o tareas solicitadas a cada paciente para el logro
de destrezas funcionales (tanto en la intervención kinésica, como en las indicaciones a los
padres/cuidadores); limitada deﬁnición de metas a corto plazo; debilidad en el planteamiento
y operacionalización de objetivos funcionales;
c) Propios de la dinámica familiar: estado
emocional de padres o cuidadores; expectativas
irreales en relación a verdaderas condiciones
sensoriales y motoras; poca capacidad de modiﬁcar el ambiente (manejo en el hogar, reducida
adherencia a las indicaciones del kinesiólogo);
baja perseverancia de las tareas en el hogar.
WeeFIM
Algunos factores que probablemente impidieron cambios signiﬁcativos al aplicar la intervención, apuntan a las características generales,
reducido tamaño de la muestra y perﬁl de cada
caso, donde cuatro meses no representaría un
tiempo suﬁciente para registrar cambios en el
puntaje por dimensiones (autocuidado, movilidad y cognición). Finalmente, señalar que la
intervención kinésica se centró en la adquisición de habilidades sensoriales y motoras; el
desarrollo de las potencialidades funcionales
fue de carácter periférico, se trabajó, pero en la
mayoría de las dimensiones no se dio el énfasis
en tareas concretas.
Encuesta de padres/cuidadores
Este instrumento, recuperado de un trabajo
extranjero (Knox, 2002)24, no se encuentra estandarizado en población nacional; se estima
que las adecuaciones no fueron suﬁcientes para
reﬂejar con precisión la percepción que la familia tenía de la intervención kinesiológica. Del
total de padres, solo el 25% de ellos opinó que
hubo cambios positivos durante el periodo del
Programa Bobath, entre el ciclo inicial y ﬁnal.
Algunas de las aﬁrmaciones sobre los cambios
percibidos: “Él logra más independencia en la
casa, sólo con un poco de ayuda puede comer,
vestirse, etc”. Cuando se pregunta por permitir
el desarrollo de habilidades funcionales: “Él logra
bastantes cosas solo”, “Fuera del hogar logra
marcha con carro de arrastre y dentro de la
casa gatea o camina afirmado”; muestran que
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24
los indicadores de percepción no estaban claros,
quedando a la interpretación de cada cuidador.
Se plantea la importancia de desarrollar un instrumento validado, con una metodología propia
de análisis, incluyendo las expectativas de los
padres relacionada con el programa especíﬁco
al cual ingresan.
Conclusión
Hubo cambios en la adquisición de habilidades funcionales medidos sólo con GMFM de
los pacientes que participaron en el programa
de intervención neurokinésica, sin embargo, es
necesario continuar investigando en esta área,
dado que, los resultados se deben tomar con
cautela debido al tamaño y heterogeneidad de
la muestra.
Agradecimientos
A las niñas y niños que junto a sus familias
participaron con responsabilidad e ilusión en
nuestro proyecto. A la Dra. M. Antonieta Blanco, Directora Académica de Teletón (2007),
Dra. Marilú Hernández, Directora Instituto
Teletón Coquimbo (2007) y Klgo. Jaime Largo, Director Escuela Kinesiología Universidad
Santo Tomás La Serena, por la gestión, conﬁanza y facilidades para el desarrollo de esta
investigación.
A las colegas Rommy Bartholomaus y Claudina Araya, Instituto Teletón Santiago, por sus
comentarios especializados y aportes respecto
de GMFM y WeeFIM respectivamente.
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Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30
Nota Técnica
Análisis exploratorio de la función motora
gruesa clasificada mediante Gross Motor
Function Measure en niños con parálisis
cerebral. Institutos Teletón 2008
KARIN ROTTER P1, PAMELA SAN MARTÍN P1,
ALEJANDRA ARAYA Z2 y FRESIA SOLÍS F1.
ABSTRACT
Exploratory analysis of gross motor function classified by Gross
Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Teleton
Institutes 2008
Introduction: The analysis of 459 GMFM-66 evaluations from children with
cerebral palsy of both sexes, ages 1 to 21 treated in the Teleton-Chile Institutes is
presented. Objective: To describe the classiﬁcation of children according to their
institute of origin, age group, type and topographic distribution of CP, and level
of GMFCS. Materials and Method: Gross Motor Function Measure data bases
are reviewed for each Institute in 2008. The data were processed using SPSS 17.0.
Summarizing measures of the variables considered were calculated, and a test for
the association of χ2 with p < 0.05 was applied. Results: The greatest coverage of
GMFM-66 application was registered in the Santiago and Talca Institutes; ages
mostly evaluated were 3-5; 80% were spastic; 82.5% are diplegia or hemiplegia;
the lowest scores are concentrated in the age group < 3, and the highest, in the
> 5 years. A signiﬁcant association was obtained between GMFM-66 and
GMFCS (p < 0.0001). Conclusion: Data depict the distribution of the functional
compromise of a group of patients that are treated in our institutes. The association
between the result of the evaluation with the GMFM and the GMFCS is similar to
other reports. However, more stable conclusions can only be established when a
greater number of evaluated patients is available, with similar criterion for their
selection across the Institution.
Key words: GMFM-66, GMFCS, cerebral palsy, children
1
Estudio y Desarrollo Teletón. Chile.
2
Unidad de kinesiología
Instituto Teletón-Santiago.
Correspondencia a:
Karin Rotter P.
[email protected]
RESUMEN
Introducción: Se presenta el análisis de 459 evaluaciones de función motora
gruesa medido con GMFM-66 de niños con parálisis cerebral de ambos sexos,
de 1 a 21 años de edad pertenecientes a los Institutos Teletón-Chile. Objetivo:
Describir la clasiﬁcación de los niños según instituto de procedencia, grupo de
edad, tipo y distribución topográﬁca de PC, y nivel de clasiﬁcación según GMFCS.
25
K. ROTTER P. et al.
Materiales y Método: Se revisan las bases de datos de Gross Motor Function
Measure de cada Instituto del año 2008. Estos datos se procesan con SPSS versión 17.0. Se calculan medidas de resumen para las variables consideradas y se
aplica prueba de asociación de χ2 con p < 0,05. Resultados: La mayor cobertura
de aplicación de GMFM-66 se registra en los Institutos de Santiago y Talca; las
edades más evaluadas fueron de 3 a 5 años; el 80% son espásticos; el 82,5% son
dipléjicos o hemipléjicos; los puntajes más bajos se concentran en los menores de
3 años y los más altos, en los mayores de 5 años. Se obtuvo asociación signiﬁcativa entre GMFM-66 y GMFCS (p < 0,0001). Conclusión: Los datos muestran
la distribución del compromiso funcional de un grupo de pacientes atendidos en
nuestros institutos. La asociación entre el resultado de la evaluación con GMFM
y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin embargo, conclusiones de mayor estabilidad, sólo podrán establecerse cuando se tenga un número mayor de pacientes
evaluados, y con criterios similares para su selección en los distintos Institutos.
Palabras clave: GMFM-66, GMFCS, parálisis cerebral, niños.
Introducción
La pauta Gross Motor Function Measure
(GMFM), es una herramienta de evaluación de
la función motora gruesa desarrollada por Russell JD en 19891. Es una pauta observacional y
estandarizada, validada para niños con parálisis
cerebral (PC), que ha demostrado ser capaz de
evaluar cambios en la función motora gruesa
en el tiempo2.
Existen dos versiones de la pauta: GMFM88 y GMFM-66: La GMFM-88 es la versión
original, que evalúa habilidad motora gruesa en
88 pruebas las que están agrupadas en 5 dimensiones: A = decúbito y giros, B = sentado, C =
gateo y arrodillado, D = pararse y E = caminar,
correr y saltar (Russell et al, 1989-1993). Cada
dimensión está subdividida en ítem; la asignación de puntajes de cada ítem del GMFM se
efectúa empleando una escala ordinal genérica
de valores desde 0 a 3. El puntaje 0 = no inicia
la tarea bajo prueba, 1 = la inicia (< del 10%
de la tarea), 2 = completa la tarea parcialmente
(10% a < 100% de la tarea), 3 = completa la
tarea de acuerdo al criterio pre establecido y
NT = no evaluable (conducta no observable al
momento de la evaluación, pero que los cuidadores comentan que sí la realiza).
El puntaje total se basa en el número de pruebas logradas expresadas en porcentaje, siendo el
100% considerado como lo que un niño normal
de 5 años alcanza. Cada dimensión puede ser
26
evaluada individualmente, pudiendo administrarse una o dos dimensiones3,4. El tiempo de
aplicación ﬂuctúa entre 45 y 60 minutos. La
GMFM-88 ha sido usada extensamente en la
práctica clínica y en estudios de investigaciones
de rizotomía dorsal, baclofeno intratecal, terapia
física, hipoterapia, estimulación eléctrica terapéutica, uso de órtesis, entrenamiento de fuerza
y cirugías en pacientes con PC1.
La GMFM-66 escala de más reciente introducción, usa solamente 66 pruebas ordenadas
por niveles de diﬁcultad (Russell et al 2000)2.
Es una pauta unidimensional5 que se obtuvo en
2002 cuando Avery et al1, aplica el análisis de
Rasch a la GMFM-88, logrando determinar el
ordenamiento jerárquico de las pruebas, eliminar algunos ítem de las dimensiones decúbito
y sentado y estimar un intervalo de puntajes
representativo de la habilidad motora global del
niño. Estos cambios pueden facilitar un seguimiento clínico del progreso del niño e identiﬁcar
actos motores emergentes en el momento del
desarrollo en que se producen.
El GMFM se ha introducido como herramienta de evaluación de intervenciones
terapéuticas en los últimos dos años en los
Institutos Teletón del país, a través de una
capacitación progresiva de marcha blanca
que estimamos concluida. Considerando que
el GMFM es un instrumento validado para su
uso en niños con PC y que esta patología representa el 35% de los niños atendidos en los
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30
ANÁLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR
Institutos Teletón en el año 2008, se plantea
como objetivo describir la clasiﬁcación de los
niños según instituto de procedencia, grupo de
edad, tipo y distribución topográﬁca de PC y
nivel de clasiﬁcación según GMFCS.
medidas de resumen de las variables consideradas; además, se estudió la relación existente
entre el puntaje obtenido GMFM-66 y su nivel
de clasificación funcional según GMFCS,
mediante aplicación de prueba de asociación
basada en la distribución χ2 con un nivel de
signiﬁcación del 5%.
Materiales y Método
La población en estudio estuvo constituida
por 476 niños de ambos sexos (45% mujeres),
con edades entre 1 y 21 años, evaluados con
GMFM en los Institutos Teletón durante el
año 2008; se excluyeron 17 de ellos, 14 correspondieron al Instituto Teletón Santiago por
no cumplir con criterios de inclusión (11 niños
no tenían diagnóstico PC, presentando retraso
del desarrollo psicomotor y las restantes evaluaciones poseían información incompleta con
respecto al tipo y distribución topográﬁca de
PC) y 3 niños pertenecientes al Instituto Teletón
Coquimbo ya que sólo registraban esta mínima
cantidad de evaluaciones. El Instituto Teletón
Iquique no se incluyó en este estudio, pues al
momento del análisis, presentaron problemas
con el software Gross Motor, impidiendo el
rescate de información.
Los datos fueron capturados a través de las
bases Gross Motor pertenecientes a cada Instituto y enviados a través de planillas Access;
posteriormente se ingresaron en Excel, siendo
procesados y evaluados con el software SPSS
versión 17.0.
El análisis estadístico incluyó el cálculo de
Resultados
1. Distribución del GMFM-66
según instituto
Para facilitar el análisis, el puntaje del
GMFM-66 se distribuyó en cuartiles, es decir,
en cuatro grupos según severidad de la patología, de modo que cada uno concentrara aproximadamente el 25% de los casos. Se obtuvieron
los siguientes grupos: a) 0-39,2 puntos; b) de
39,3-53,38; c) de 53,39-68,51 y d) de 68,52100 puntos.
En Tabla 1, se visualiza que los Institutos
de Santiago y Talca presentaron las más altas
coberturas de aplicación de GMFM-66 con 64%
del total. Dentro de los Institutos Teletón de Arica y Concepción, se evaluó proporcionalmente
más niños con puntajes 0-39,2 que representan
el 25% con mayor compromiso funcional; el
IRI Talca, mostró el porcentaje mayor de niños
con puntajes entre 39,3 y 68,5, indicativo de
un grado de compromiso funcional menor que
el grupo anterior; los casos más leves de compromiso funcional se registraron en Instituto
Teletón Temuco.
Tabla 1. Puntaje GMFM-66 por Instituto
Instituto
Arica
Antofagasta
Valparaíso
Talca
Concepción
Temuco
Puerto Montt
Santiago
Total
0 - 39,2
n
24
7
16
20
2
49
118
%
59
33
14
67
9
27
26
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30
GMFM – 66
39,3 - 53,38
53,39 - 68,51
n
%
n
%
7
17
4
10
2
10
6
29
4
33
3
25
48
42
40
35
2
7
5
17
5
13
10
26
3
13
9
39
43
24
39
22
114
25
116
25
68,52 - 100
n
%
6
15
6
29
5
42
10
9
3
10
23
61
9
39
49
27
111
24
Total
n
41
21
12
114
30
38
23
180
459
27
K. ROTTER P. et al.
niños fueron diagnosticados con PC tipo espástica; dentro de este grupo, exceptuando los niños
de compromiso funcional más severo (0-39,3
puntos) el puntaje de GMFM-66 prácticamente
se distribuyó en la misma proporción a partir del
segundo cuartil (39,3 puntos y más) (Tabla 3).
2. Distribución del GMFM-66 según
grupo de edad
El 71% de los niños a los cuales se administró GMFM-66 en los institutos del país,
presentaron entre 3 y 13 años; los menores de
3 años registraron puntajes más bajos como era
esperable; en los jóvenes de 14-17 años el 83%
de los puntajes se concentraron entre 53,4 y 100
puntos, indicativo de un compromiso funcional
de moderado a leve (Tabla 2).
4. Distribución del GMFM-66 según
distribución topográfica de PC
Diplejía y hemiplejía, aglutinaron el 54%
y 29% respectivamente del total; dentro
de las cuadriplejías, el 85% de los niños
presentaron compromiso funcional severo
(Tabla 4).
3. Distribución del GMFM-66 según
tipo de PC
Con respecto al tipo de PC, el 80% de los
Tabla 2. Puntaje GMFM-66 por grupo de edad
GMFM – 66
Grupo de
edad (años)
<3
3a5
6 a 13
14 a 17
18 a 21
Total
0 - 39,2
n
38
43
26
5
6
118
39,3 - 53,38
%
48
31
14
14
35
26
n
31
35
44
1
3
114
53,39 - 68,51
%
39
25
24
3
18
25
n
10
32
54
16
4
116
68,52 - 100
%
13
23
29
44
24
25
n
1
29
63
14
4
111
Total
%
1
21
34
39
24
24
n
80
139
187
36
17
459
Tabla 3. Puntaje GMFM-66 por tipo de PC
Tipo PC
Espástica
Mixta
Atetósica
Otras*
Total
GMFM – 66
39,3 - 53,38
53,39 - 68,51
n
%
n
%
100
27
99
27
10
17
13
22
1
5
2
9
3
23
2
15
114
25
116
25
0 - 39,2
n
67
27
19
5
118
%
18
47
86
38
26
68,52 - 100
n
%
100
27
8
14
3
23
111
24
Total
n
366
58
22
13
459
*Atáxica e hipotónica
Tabla 4. Puntaje GMFM-66 por distribución topográfica de PC
GMFM – 66
Distribución
topográfica de PC
Diplejía
Hemiplejía*
Cuadriplejía
Triplejía
Total
0 - 39,2
n
43
9
63
3
118
39,3 - 53,38
%
17
7
85
50
26
n
80
23
8
3
114
%
33
17
11
50
25
53,39 - 68,51
n
73
42
1
116
%
30
32
1
25
68,52 - 100
n
50
59
2
111
%
20
44
3
24
Total
n
246
133
74
6
459
*Hemiplejía derecha e izquierda
28
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30
ANÁLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR
5. Distribución de GMFM-66 según
nivel de GMFCS
En Figura 1, se muestra la distribución de los
puntajes de GMFM-66 según nivel I a V de la
GMFCS. Las cajas representan los puntajes del
50% de los casos en relación a la mediana (25%
por debajo y 25% por encima de la mediana).
Los límites, inferior y superior, muestran los
valores mínimo y máximo registrados en cada
nivel y puntaje. Los puntos fuera de las cajas,
constituyen outliers, es decir, valores que se
encuentran a más de dos cajas de distancia de
los límites observados; el valor de la mediana
del GMFM-66 disminuye a medida que aumenta
el nivel de severidad del GMFCS; esta relación
es estadísticamente signiﬁcativa (p < 0,0001).
Cuando el GMFCS clasiﬁca a los niños en nivel
II, prácticamente la caja que describe este evento, está incluida en la caja de GMFCS nivel I.
Se puede agregar, que el 53% de los niños están
clasiﬁcados en nivel I y II de GMFCS.
Discusión
Si bien es cierto, 459 evaluaciones en escala
GMFM-66 aparecen como un número importante, sólo constituye el 6% del total de casos
con PC atendidos por los Institutos Teletón en
2008. Los resultados presentados se deben considerar con cautela, dado que, hasta la fecha, los
diversos Institutos Teletón no tienen un criterio
común de selección para aplicar la pauta, y los
datos fueron obtenidos de las bases correspondientes sin comparar con ﬁchas clínicas,
Figura 1. Distribución GMFM-66 según Nivel GMFCS.
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30
para un primer análisis global. Esto se reﬂejó
inmediatamente en la evidente disimilitud de
la distribución de los casos a lo largo de los
Institutos Teletón del país, no representando la
real distribución de niños atendidos con PC ni
de sus edades.
En el contexto de la marcha blanca, los
Institutos Teletón de Arica y Concepción han
tendido a evaluar más a los niños con compromiso funcional severo; Puerto Montt, Temuco
y Antofagasta los leves y moderados y Santiago
ha tenido una distribución más uniforme según
severidad.
Proporcionalmente las edades más evaluadas
fueron de 6 a 13 años, sin embargo, de 3 a 5
años, se observó una distribución de puntajes
bastante homogénea en los cuatro cuartiles.
Hay una tendencia a concentrar los puntajes
más bajos en los menores de 3 años, y los más
altos en los mayores de 5 años, lo que revela
probablemente la curva de desarrollo psicomotor, que también se observa en los niños con PC.
El 80% de los evaluados son espásticos,
concordante con la frecuencia reportada en la
literatura en general. Llama la atención que los
casos con los otros tipos de PC tienden a concentrar los puntajes más bajos, especialmente
los atetósicos y mixtos. Esto es semejante a lo
descrito por Beckung6.
En relación a distribución topográﬁca, las
diplejías y hemiplejías constituyen el mayor
porcentaje de niños evaluados (83%). En las
hemiplejías, se visualiza una gran proporción
de casos con puntuaciones más altas, o sea,
mejor desempeño motor grueso que en los otros
tipos de PC, sin haberse observado diferencias
interlado. Con una distribución más o menos
homogénea del compromiso funcional en los
cuartiles se registraron las diplejías, en cambio
las tri y cuadriplejías concentran los puntajes
más bajos. Todos estos hallazgos son similares
al análisis de casos realizado por Beckung6.
Al analizar la asociación del puntaje de función motora gruesa y desempeño funcional, los
valores de las medianas muestran una relación
clara, a mayor puntaje de GMFM-66 mejor nivel
de GMFMCS (p < 0,0001). Llama la atención
que en la altura de las cajas, que reﬂejan la diferencia entre el percentil 75 y percentil 25, se
evidencie una sobre posición entre éstos para los
29
K. ROTTER P. et al.
diferentes niveles de la GMFCS, especialmente
para niveles I y II. Igualmente si consideramos
el intervalo entre los valores máximo y mínimo.
Esto también lo observa Beckung6, que tiene
una buena conﬁabilidad de sus evaluadores.
La superposición no es tan pronunciada en los
estudios de Rosenbaum7, y según describe el
manual del GMFM de Russell1. Los casos fuera
de los límites de las cajas, se cotejaron uno a
uno con las ﬁchas clínicas correspondientes;
para los niveles II y III de GMFCS, los valores
superiores correspondieron a niños de 6 a 13
años y los inferiores a menores de 3 años, que
es lo esperado en estos casos. En el nivel IV,
el valor alejado sólo está a 2,16 puntos fuera
del límite superior y corresponde a un niño del
intervalo de 6 a 13 años.
La Institución decidió dar preferencia al uso
del GMFM-66 porque permite: ordenamiento
de tareas según diﬁcultad, mejor orientación al
plan terapéutico basado en objetivos y metas y,
estimar el nivel del desempeño global a partir
de pocos ítemes evaluados, ahorrando tiempo.
Siendo el GMFM-66 una herramienta útil para
el seguimiento y manejo de los niños y reﬂexionando sobre los resultados globales encontrados, nos planteamos las siguientes tareas:
• Aumentar la cobertura, iniciando la planiﬁcación de estrategias para ello.
• Uniﬁcar criterios entorno al universo a evaluar.
• Integrar su uso para manejo clínico individual, como apoyo al manejo terapéutico y
para seguimiento del caso en el tiempo.
• Medir conﬁabilidad entre los evaluadores.
• Medir impacto de programas y tratamientos.
Conclusión
Los datos muestran la distribución del compromiso funcional de un grupo de pacientes
30
atendidos en nuestros institutos. La asociación
entre el resultado de la evaluación con GMFM
y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin
embargo, conclusiones de mayor estabilidad,
sólo podrán establecerse cuando se tenga un
número mayor de pacientes evaluados, y con
criterios similares para su selección en los
distintos Institutos Teletón.
Referencias
1.- Russell D, Rosenbaum P, Avery L, Lane M. Gross Motor
Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88). User’s
Manual. Ontario, Canada. Cambridge University, 2002.
234 p.
2.- Wang HY, Yang YH. Evaluating the responsiveness of
2 versions of the Gross Motor Function Measure for
Children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil
2006; 87: 51-6.
3.- Dodd K, Taylor N, Graham H. A randomized clinical
trial of strength training in young people with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 652-7.
4.- Van der Linden M, Hazlewood M, Aitchison A, Hillman
S, Robb J. Electrical stimulation of gluteus maximus in
children with cerebral palsy: Effects on gait characteristics and muscle strength. Dev Med Child Neurol 2003;
45: 385-90.
5.- Russell D, Avery L, Rosenbaum P, Raina P, Walter
S, Palisano R. Improved scaling of the Gross Motor
Function Measure for children with cerebral palsy:
Evidence of reliability and validity. Phys Ther 2000; 80:
873-85.
6.- Beckung E, Carlsson G, Carlsdotter S, Uvebandt P. The
natural history of gross motor development in children
with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child
Neurol 2007; 49: 751-6.
7.- Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ,
Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis for gross motor
function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA 2002; 288: 1357-63.
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
Tema de Rehabilitación de Actualidad
Guía de manejo de rehabilitación
en cirugía multinivel
MÓNICA MORANTE R1, ESTRELLA ARIGÓN B1 y ALEJANDRO DE LA MAZA U2.
1
Médico fisiatra. Instituto Teletón Santiago.
Médico ortopedista. Instituto Teletón Santiago.
2
Introducción
El Instituto Teletón Santiago, se encuentra
trabajando con su propio laboratorio de marcha,
desde hace aproximadamente 8 años. Su aporte
ha producido cambios importantes en el manejo
y evaluación de pacientes con problemas neuromusculoesqueléticos.
Los conceptos actuales sobre los mecanismos biomecánicos que rigen la marcha normal
y patológica, en su gran mayoría, han sido
aportados desde hace más de tres décadas por
esta herramienta, la cual nos permite obtener
una serie de datos y medidas en forma objetiva
y precisa. En aquellas personas con trastornos
neuromusculares, especialmente en los pacientes con parálisis cerebral (PC), el análisis de la
marcha permite una evaluación acuciosa del
compromiso especíﬁco para el tratamiento, así
como también, proporciona datos exactos sobre
los resultados1-5.
Publicaciones internacionales6,7, recalcan
que la evaluación y reevaluación de resultados
que entrega el laboratorio de marcha, ha permitido descartar procedimientos quirúrgicos
que eran inútiles e inclusive perjudiciales,
permitiendo conocer mejor el problema neuromuscular, lo que ha derivado en el desarrollo
de técnicas quirúrgicas funcionales, basadas en
principios biomecánicos que han demostrado,
objetivamente, su utilidad en mejorar la función
de los niños que presentan PC.
Estas técnicas quirúrgicas son útiles en
variados tipos de PC, pero se han observado,
internacionalmente los mejores resultados
postoperatorios en las diplejías espásticas moderadas.
Estas cirugías en su conjunto se han nombrado de diferentes maneras, entre ellas como
cirugía “funcional” o cirugía “multinivel” o
también cirugía “de un solo evento”. Todos
estos nombres describen parte de lo que son
las nuevas conductas quirúrgicas en la PC y
se diferencian con otras técnicas que también
se han intentado en varios niveles, en que la
cirugía multinivel se basa en la biomecánica y
en el laboratorio de marcha8-10.
La cirugía multinivel o funcional no es un
tratamiento de reciente introducción. De hecho,
sus bases comenzaron hace aproximadamente
30 años, con los orígenes del análisis de marcha, donde autores como Perry J, Sutherland y
Deluca están presentes11-17. Gracias al conocimiento emanado de este estudio biomecánico,
se desarrollaron estas técnicas quirúrgicas en
distintos centros del mundo, las cuales se están
indicando desde hace más de 20 años, consolidándose hace 15, momento donde comenzaron
a ser reconocidas mundialmente.
Este tipo de procedimiento evita el “Síndrome del cumpleaños”, es decir operar un músculo
o hueso por año, con su correspondiente período
de inmovilización y rehabilitación.
El síndrome del cumpleaños lleva a deterioro
Correspondencia a:
Mónica Morante R.
[email protected]
31
M. MORANTE R. et al.
de la autoestima, la educación y socialización de
los niños y de los resultados funcionales.
Las cirugías multinivel (CMN), se basan en
conceptos funcionales, e implica la realización
simultánea de todos los procedimientos necesarios (tejidos blandos y duros), para corregir
todas las alteraciones funcionales de una vez y
poder hacer un proceso de rehabilitación global
y deﬁnitivo.
El objetivo de este trabajo es describir los
conceptos básicos respecto de la CMN para
luego profundizar en el manejo postoperatorio
de rehabilitación (RH) ya que es necesario
tener en cuenta como fundamento lo anterior.
Al no considerar los aspectos básicos, se pueden presentar complicaciones en el manejo
postoperatorio que retardarán la recuperación
del paciente, lo que producirá frustración tanto
del paciente y familia, como de los tratantes,
alargando el período de rehabilitación con el
consiguiente aumento de los costos familiares
e institucionales.
Principios básicos de cirugía multinivel
(CMN)
El paciente con PC presenta problemas primarios, es decir la espasticidad, la debilidad o
paresia, problemas de equilibrio, deterioro del
control motor selectivo (CMS) como también
secundarios, los que son derivados de los anteriores. A pesar que la cirugía ortopédica puede
actuar sobre el problema primario disminuyendo el tono muscular al alargar los músculos
espásticos, lo que fundamenta la CMN o funcional, es su acción sobre los problemas secundarios. Estos se producen como consecuencia
del tono aumentado de los músculos en la PC,
de la paresia y el CMS deﬁcitario llevando a
deformidades óseas de las extremidades, por
retracciones músculo-esqueléticas y/o enfermedad del brazo de palanca, que perjudican al
paciente en su capacidad de sentarse, estar de
pie y de caminar.
El sistema músculo esquelético humano se
puede comparar a un sistema de palancas múltiples donde las articulaciones actúan como punto
de apoyo (fulcro), los huesos son los brazos de
palanca y los músculos proporcionan la fuerza
necesaria18.
32
Cuando las articulaciones están desalineadas, los huesos malrotados, los músculos debilitados o no traccionan en la dirección normal,
el sistema de palancas no puede funcionar en
forma eﬁciente. Este enfoque del sistema de
palanca proporciona una comprensión mejor
de la mayoría de los problemas ortopédicos o
músculo esquelético de los pacientes con PC y
es aquí donde las CMN tienen su indicación,
ya que mejoran la deformación y por ende, la
función del sistema de palancas del aparato
músculo esquelético. Por ejemplo, una osteotomía desrotadora de fémur, que corrige una anteversión femoral, ayuda a transferir la fuerza de
los músculos que se encuentran mal alineados,
a un plano correcto de movimiento, facilitando
o haciendo más eﬁciente la marcha del paciente,
incluso puede mejorar la postura, permitiendo
que el paciente, deje de usar mecanismos compensatorios en la marcha, haciéndola más ﬂuida
y con menor gasto energético.
Son muchos los autores que han desarrollado
este nuevo enfoque en el manejo de la PC, pero
podemos decir que desde hace bastante tiempo
han sido liderados por el Dr. James Gage del
Hospital de niños Gillette de Minnesota, Estados Unidos, quien, con una gran experiencia, ha
demostrado en sus publicaciones, que las CMN
son realmente eﬁcientes y de utilidad para los
pacientes con PC18- 21.
Manejo quirúrgico
A continuación se enumeran las cirugías que
buscan mejorar las palancas óseas y disminuir
las retracciones musculares de pacientes con PC
que en su conjunto deﬁnen una CMN.
Como se mencionó anteriormente, existen
cirugías ortopédicas que pueden mejorar palancas como por ejemplo: reducir una luxación
de cadera (mejora el fulcrum de apoyo de la
cadera) o corregir un pie equino cavo varo
aducto severo (mejora la palanca del pie) pero
por el hecho que algunas son alteraciones de
alta complejidad y que requieren mayor tiempo
de resolución, no las incluimos dentro de un
esquema quirúrgico multinivel simultáneo a dos
equipos. Es muy probable que se deba resolver
este tipo de alteraciones en un primer tiempo y
luego indicar la CMN deﬁnitiva.
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
GUÍA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MULTINIVEL
Procedimientos quirúrgicos incluidos en el
esquema multinivel
1) Óseos:
- Osteotomía desrotadora de fémur proximal
(ODFP).
- Osteotomía extensora de fémur distal
(OEFD).
- Osteotomía desrotadora de tibia distal
(ODTD).
- Descenso de patela (DP).
- Alargamiento del calcáneo (AC).
- Artrodesis subtalar (AST).
- Artrodesis talo navicular (ATN).
2) De partes blandas:
- Alargamiento de psoas, sobre la arcada inguinal (APsSA).
- Alargamiento de aductores de caderas (AAC).
- Alargamiento de isquiotibiales mediales
(AITmed).
- Transposición del recto anterior a isquiotibiales (TRA) (Gracilis, Semitendinoso o
Bíceps).
- Transferencia de semitendinoso a aductor
(TSmA).
- Avance del tendón patelar (ATP).
- Alargamiento del triceps sural (Vulpius, Backer, Tenotomía por triple sección Aquiles)
(ATS).
- Alargamiento del Gastrocnemio (Baumann,
Strayer) (AG).
- Alargamiento del peroneo brevis (APB).
- Alargamiento, Transferencia o Hemitransferencia del Tibial posterior o anterior (A; T; Hm).
Estas técnicas quirúrgicas se consideran funcionales y se indican en forma separada o conjunta según las características de cada paciente.
• Los tipos y número de cirugías varía de un
paciente a otro: dependerán del diagnóstico
y de la severidad del compromiso.
• Las técnicas son de uso frecuente en PC,
pero ellas están comenzando a usarse en
otras condiciones neuro-musculares, como
por ejemplo mielomeningocele.
Consideraciones generales18, 22, 23
La rehabilitación de CMN en pacientes
con PC, comienza en el pre-operatorio, con la
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
adecuada selección de pacientes, en distintos
aspectos, pues de esto dependerá en gran parte
el éxito de la cirugía.
Respecto a las familias
• Familia y cuidadores informados.
• Familia y cuidadores deben participar en la
decisión quirúrgica, en relación a las metas.
• Deben tener claro los procedimientos a realizar, los objetivos funcionales de cada uno
de ellos, los tiempos requeridos de rehabilitación post-operatoria.
• La situación económica y geográﬁca (porque
condicionan el acceso a la terapia).
• Por último y tal vez la más importante, la
voluntad de colaborar en la rehabilitación
post-operatoria.
• Es de importancia la motivación y el compromiso de la familia en los tratamientos
propuestos. En este aspecto es relevante
pesquisar fortalezas y debilidades del aspecto psicosocial. Ejemplo de ello son las
familias disfuncionales, estado anímico de
los cuidadores y factores de estrés vinculados con problemas laborales que pueden
repercutir negativamente en la continuidad
del proceso de rehabilitación.
Respecto al paciente
• Edad: sabemos que la madurez de la marcha se logra alrededor de los 8-9 años en
pacientes con PC. Tratar a un niño con PC,
que camina, antes de esa edad es “dar palos
de ciego” y exponerse a sobre o sub-tratar.
• Nivel mental: debe tener motivación, entender lo que se le solicita y colaborar en el
proceso de re-educación de la marcha. Considerar aspectos conductuales que puedan
interferir con la reeducación (oposicionismo,
baja tolerancia al dolor y a las frustraciones). En esto sería fundamental el apoyo
psicológico para evaluar temperamento y
personalidad así como el nivel mental.
• Ideal realizar la cirugía al comienzo del brote
de crecimiento de la adolescencia.
• Evaluar comorbilidades: epilepsia, problemas respiratorios, alergias, desnutrición,
etc, para estabilizar dichas condiciones en
el pre-operatorio.
• Evaluación pre-operatoria: debiera incluir
33
M. MORANTE R. et al.
•
•
•
•
•
•
Laboratorio de marcha9 (ayuda a deﬁnir el
compromiso óseo y muscular que interﬁere
con la función de marcha; es un examen
objetivo del compromiso y sirve como antecedente médico-legal) y GMFCS (deﬁne
compromiso funcional motor grueso).
En algunas ocasiones es útil la aplicación
de Botox® pre-operatorio para deﬁnir con
mayor claridad la pauta quirúrgica. Ejemplo
de ello es el rectus femoris.
Fundamental: interés y voluntad, aún más
que el nivel de inteligencia.
Antecedentes de otros procedimientos. Su
respuesta y evolución.
Compromiso neurológico: espástico, con el
que se logra el resultado ideal. El resultado
con distónicos es menos predecible, en ellos
la mejor elección es tratar sólo partes óseas.
Control motor selectivo, mientras mejor es
el CMS, mejor será el resultado, ya que postcirugía mejora en forma considerable, lo que
permite lograr un mejor patrón de marcha
después de un período de entrenamiento
porque el paciente logra aislar los músculos
en forma más precisa.
Planiﬁcar la cirugía y la rehabilitación junto
al paciente y su familia para minimizar la
inasistencia a su escuela.
Consideraciones en el preoperatorio:
Idealmente todos deben tener análisis de
marcha por el laboratorio antes y después de
este tipo de cirugías20.
Se recomienda además evaluación funcional
pues permite valorar:
1. Habilidades pre-operatorias para deambular:
en casa, escuela, comunidad, subir escaleras,
deportes. Se puede usar la Functional Mobility Scale (FMS).
2. Uso de silla de ruedas. 1 y 2 permiten evaluar
cuán eﬁciente es la marcha del paciente y su
tolerancia al esfuerzo.
3. Transferencias, incluyendo diferentes superﬁcies y cantidad de asistencia. Permite
hacerse una idea de su movilidad e independencia global. Puede evaluarse en forma
global con el WeeFIM.
4. GMFCS: importante como antecedente del
compromiso motor grueso; habitualmente
no es sensible para cambios post-cirugías
34
multinivel, en ese aspecto es mejor el laboratorio de marcha.
5. Grado de independencia en AVD.
6. Accesibilidad a la casa.
7. Barreras arquitectónicas en escuela o trabajo.
8. Transporte: familia y colegio/trabajo.
9. Ortesis.
10. Uso de otro equipo adaptado.
11. Programa de terapia habitual.
12. Dolor.
13. Otros problemas o co-morbilidades relevantes.
14. Metas: del paciente –de la familia o cuidadores– del médico tratante, ortopedista o del
terapeuta. Debiera existir acuerdo de todos
en las metas a obtener con la cirugía, sin
falsas expectativas.
15. Planiﬁcación y acceso a rehabilitación postoperatoria, que incorpore cuidados iniciales
hospitalizados, que incluya ingreso a rehabilitación hospitalizado y rehabilitación
ambulatoria.
Si la evaluación funcional no se puede realizar
por problemas de horario, una opción es hacerla
por teléfono, al menos de los siguientes aspectos:
a) Nivel de función pre-operatoria de marcha
y en AVD del paciente.
b) Procedimientos quirúrgicos propuestos.
c) Uso de equipo adaptado, silla de ruedas
reclinable, cama.
d) Método habitual de transporte.
e) Expectativas de la rehabilitación postoperatoria.
La terapia física variará en relación al tipo de
cirugía y a la complejidad de las intervenciones.
Es así como el tiempo de rehabilitación es mayor en la medida que es mayor la complejidad
y envergadura de la cirugía.
Posoperatorio
I. Inmediato
Analgesia
Inicialmente se realiza a través de analgesia
epidural, que es efectiva y debiera mantenerse
en los primeros 2-4 días. Luego, seguir con
analgésicos-antiinflamatorios (diclofenaco,
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
GUÍA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MULTINIVEL
paracetamol). En el postoperatorio inmediato
hay que diferenciar entre dolor agudo postoperatorio propio de los procedimientos quirúrgicos
y de la inmovilización, de otros tipos de dolor,
ya sea neuropático o dolor por formación de
úlceras por presión por yesos muy ajustados.
En casos de dolor neuropático, el tratamiento
más adecuado es carbamazepina, gabapentina o
pregabalina (especialmente tenerlo presente en
casos de cirugías extensoras de rodillas).
También puede presentarse dolor por espasmos musculares para lo cual lo más efectivo son
los antiespásticos (baclofeno, diazepam). El
diazepam además ayuda a controlar la ansiedad,
que aumenta el dolor y los espasmos musculares. Otra alternativa sería la tizanidina, en casos
de dolor y espasticidad, pero en nuestra institución no hay experiencia con este fármaco24-26.
II. Posoperatorio mediato
Pauta para la recuperación funcional post
cirugía de diplejía/hemiplejía espástica.
Las etapas de recuperación y metas de terapia física después de la cirugía:
a) Consolidación del hueso (6 semanas) y cicatrización partes blandas (3 semanas).
b) Las metas de posicionamiento y rangos de
movimiento (ROM) pasivos, son para prevenir la rigidez que puede desarrollarse en
el período de inmovilización.
c) Fortalecimiento muscular: mínimo 12 semanas.
d) Re-entrenamiento de la marcha: sobre 12
meses.
A. Tres primeras semanas
1. En el post-operatorio y previamente al
inicio de la rehabilitación hay que evaluar el
hematocrito y la hemoglobina, para reponer con
ﬁerro si fuese necesario. Desde este momento y
a lo largo de la rehabilitación hay que evaluar el
grado de espasticidad y espasmos que se pueden
presentar producto de la cirugía y el dolor que
actúa como espina irritativa. Muchas veces los
espasmos son dolorosos y hay que aliviarlos.
Se recomienda para esto el uso de diazepam y/o
baclofeno. El dolor de cualquier causa debe ser
aliviado así como propiciar una buena calidad
de sueño. No olvidar tampoco el tránsito intes-
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
tinal, el cual puede enlentecerse y ser causa de
distensión abdominal y discomfort.
2. Manejo de espasticidad: como ya se explicó es crucial su manejo tanto con fármacos
generales (diazepam/baclofeno), como locales
(fenol/toxina botulínica tipo A). El uso de fármacos locales puede ser necesario en cualquier
etapa de evolución (pre-operatorio, intra-operatorio o post-operatorio). En el caso especíﬁco
del Botox® su uso intra-operatorio optimiza el
resultado de la cirugía y reduce el dolor postoperatorio, lo cual favorece una mejor y más
precoz rehabilitación. Esto se da en aquellos
casos en que hay dudas, en el pre-operatorio si
un músculo en particular está retraído o sólo espástico. La situación ocurre con más frecuencia
en músculos biarticulares como isquiotibiales
y tríceps sural. La tizanidina, con la cual no se
tiene experiencia en nuestra institución, es una
alternativa útil, en especial en niños que cursan
con más dolor, en aquellos que no responden
bien al baclofeno o tienen reacciones adversas
o contraindicaciones para usar baclofeno.
3. Posicionamiento: a) En términos generales, para cualquier cirugía, el paciente debe
yacer plano en supino o prono, sin almohadas
bajo caderas o rodillas. Cuando se han realizado osteotomías y/o alargamiento de psoas, el
paciente debe estar 50% del tiempo en prono o
durmiendo de esta manera una buena parte de
la noche; b) El paciente podría ser dado de alta
a su casa con una silla de ruedas reclinable que
puede ser usada en forma intermitente durante
el día, pero no debe ser usada todo el día porque
mantiene las caderas en ﬂexión y por tanto cicatriza el psoas en acortamiento. En estos casos
en nuestra institución se deja a los pacientes en
decúbito supino obligado alternando con posición prona por 4 semanas (incluso los traslados).
Se permite colocar a 30° para alimentarse y para
evacuación intestinal.
4. Rangos de movimiento: a) Movimiento
pasivo de ﬂexión de caderas y rodillas, 2-3 veces
al día, no se incluyen los tobillos porque habitualmente se encuentran inmovilizados con yesos. La
familia u otros cuidadores siempre son instruidos
en un programa de ejercicios para la casa; otras
intervenciones de terapia física, no son necesarias; b) Los pacientes que tienen transferencia
de rectus femoris pueden usar un movilizador
35
M. MORANTE R. et al.
pasivo continuo (MPC) para realizar ejercicio de
ﬂexión de rodillas. El MPC es usado tres veces al
día por 30' cada vez, entre 0° y 45°. En nuestra
institución las movilizaciones son realizadas por
el kinesiólogo y/o la familia, con buena respuesta. El objetivo de las movilizaciones pasivas de
rodillas (en transferencias de rectus femoris y
osteotomía extensora de rodillas), debiera ser
lograr en casos de transferencia de rectus femoris
10-15° la primera semana, 25-30° la segunda
semana y 45° la tercera semana. En osteotomías
extensoras de fémur distal, con avance de patela
debiera lograrse alrededor de 30-40° a la tercera
semana; c) Todos los ejercicios de ROM deben
ser realizados muy lentamente para evitar los espasmos musculares, que bloquean el movimiento
y generan dolor; d) Hidroterapia: el manejo
kinésico en agua temperada, especíﬁcamente
en Tanque de Hubbard, favorece la analgesia, la
recuperación de los rangos de movimiento y la
relajación muscular. Esta se puede utilizar desde
el momento en que no hay yesos y las heridas
están cerradas.
5. Las transferencias: a) Los padres y otros
cuidadores son instruidos para realizar las transferencias entre una o dos personas, con o sin
tablas de deslizamiento; b) Los pacientes pueden asistirse con sus extremidades superiores.
6. En esta etapa cobran relevancia los ejercicios isométricos de abdominales, glúteos y
cuádriceps. Los isométricos se pueden realizar
desde el primer día para mantener el troﬁsmo
muscular, al igual que el fortalecimiento de extremidades superiores. También en la 1ª semana
se hacen ejercicios respiratorios globales, con
mayor razón en pacientes que deben mantener
la posición prona. Es útil en algunos casos el
empleo de electroterapia de estimulación, sobre
todo en glúteos y cuádriceps. Esta modalidad
permite ayudar al paciente a localizar con más
precisión el trabajo muscular.
7. Desde el ingreso del paciente a la Unidad
de pacientes post-operados, enfermería adquiere
un papel protagónico, ya que instruye y apoya a
la familia tanto durante la estadía hospitalizado
como la primera semana en casa, en el manejo
básico: vestuario adaptado, especialmente la
ropa interior, manejo postural, transferencias
a la cama y WC, manejo del dolor, tránsito
intestinal, supervisión del cumplimiento de las
36
indicaciones kinésicas. Para ello entrega a la
familia un tríptico con todas las indicaciones y
soluciones a problemas más frecuentes.
B. De 3-6 semanas
1. A las 3 semanas se deben realizar radiografías si se ha efectuado un procedimiento óseo,
para chequear el correcto alineamiento y el
grado de avance de la consolidación ósea. Si se
ejecutaron procedimientos óseos que requieren
yesos, este es el momento de cambio a yeso de
carga de peso. Si no hubo procedimientos que
requieran yeso, se comienza el uso de órtesis
tobillo pie. La carga de peso se realiza en forma paulatina evaluando primero la tolerancia
en un tilt table, en los casos que sea necesario.
Debido al decúbito prolongado hay cierto grado
de hipotensión ortostática que va cediendo a
medida que el paciente se adapta nuevamente
a la postura erecta. Posteriormente se avanza a
bipedestación en paralelas o andador.
2. Rango de movimiento: los ROM pasivos y
activos se deben seguir mejorando hasta intentar
llegar a rangos completos de rodillas y caderas.
Las elongaciones suaves pueden ser iniciadas
en rangos de rotaciones y aducción/abducción
de cadera.
3. El fortalecimiento debe ser orientado a
musculatura extensora de caderas, rodillas,
abductores de caderas, dorsiﬂexores y ﬂexores
plantares de tobillos. a) El fortalecimiento puede
ser comenzado a través de ejercicios analíticos
y actividades de transición; b) La electroestimulación colabora al fortalecimiento per se y
a través del mecanismo de feedback y mejoría
del control motor selectivo.
4. La deambulación: a) La marcha es generalmente evaluada inicialmente en las paralelas
para proveer estabilidad y evaluar el aparato
de asistencia adecuado, que generalmente
es un andador posterior o bastones. Se debe
reeducar la postura en bípedo frente a espejo
para dar retroalimentación visual de la nueva
alineación lograda con la cirugía, intentando
que el paciente aprenda a asociar o reconocer
las nuevas percepciones propioceptivas con
esta nueva imagen que dará otra calidad de
movimiento. Este es un proceso de aprendizaje
que lleva muchos meses y nuestra impresión
es que se ve facilitado con el uso del Lokomat
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
GUÍA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MULTINIVEL
(ver más adelante); b) Si el paciente ha tenido
cirugías en múltiples articulaciones, puede no
ser capaz de mantener un buen alineamiento
por el grado de paresia posoperatoria, siendo
necesario el uso de inmovilizadores de rodillas
para proveer soporte adicional, hasta la mejoría
de la fuerza de extensores de caderas y rodillas,
que permitan el bípedo independiente. Esto puede ayudar más con la bipedestación que con la
marcha, porque se le hará más difícil el avance
en la fase de balanceo. En esta etapa se trabaja
el equilibrio de pie siendo muy útil la piscina
para trabajar el equilibrio y la marcha, ya que
muchos pacientes sienten inseguridad y temor
a las caídas lo cual se minimiza en el agua; c)
Si la transferencia de rectus femoris ha sido
realizada, la meta es mejorar la liberación de
los ortejos en la marcha sobre superﬁcies y en
escaleras, lo que se trabaja a través de marcha
con obstáculos.
C. 6-12 semanas.
1. El segundo grupo de yesos es removido y
se ponen las órtesis. El tipo de ortesis tobillo pie
puede ser con resorte posterior, tobillo sólido,
dinámica, o GRAFO (ground reaction ankle
foot orthosis). Algunos pacientes pueden usar
órtesis supramaleolares, una vez que estén más
fuertes. Las órtesis posoperatorias inmediatas
deben ser rígidas, pero luego, ya entre las 6 y
12 semanas, más ﬂexibles.
2. El ROM debe ser completo en este punto
y el estiramiento debe ser realizado diariamente,
para mantener la longitud alcanzada en la cirugía o en la RH posoperatoria. Los inmovilizadores de rodillas pueden ser usados de noche para
mantener el largo de los isquiotibiales o hasta
que el cuádriceps venza gravedad.
3. El fortalecimiento debe continuar con un
horario de unas dos a tres veces por semana, que
incluyan entrenamiento de resistencia, natación,
bicicleta (puede ser posible aún con yesos cortos
u ortesis supramaleolares).
4. La deambulación debe progresar incrementando la distancia a medida que aumenta la
resistencia. El paciente puede ir reduciendo su
necesidad de asistencia, pasando del andador,
a dos bastones, un bastón, antes de reasumir
la marcha independiente; esto dependerá del
grado de paresia y el patrón de marcha de cada
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
paciente. Durante este tiempo la marcha debe
ser valorada y mejorada por estimulación verbal y frente a espejo para la retroalimentación
correspondiente. Una marcha en Trendelenburg
puede indicar debilidad de abductores o irritación por la presencia de material de osteosíntesis
femoral (cuando la osteotomía femoral ha sido
realizada).
Lokomat: Tecnología de última generación
que se utiliza en la etapa de reeducación de la
marcha, permitiendo trabajar el patrón en el
plano sagital. En cirugía sólo de partes blandas
debiera aplicarse lo antes posible. En cirugías
óseas se espera más, ﬂuctuando entre 6 y 8
semanas del posoperatorio, dependiendo de
si se trata de niños o adultos, para no tener
complicaciones con las osteosíntesis. El Lokomat tiene requisitos básicos respecto a rangos
disponibles y grado de espasticidad para su
uso. El trabajo realizado por el Lokomat, es
el que realiza el kinesiólogo cuando reeduca
el patrón de marcha, con Lokomat se facilita
y abrevia el tiempo destinado a este objetivo27.
5. Al ﬁnal de las 12 semanas, la terapia puede
continuar con la misma frecuencia que antes de
la cirugía, o discontinuarla cuando el paciente
reasume un buen patrón de marcha, con buena
fuerza. Se recomiendan programas de fortalecimiento periódico, programas de elongación
y ejercicios aeróbicos, todos recomendados
según las características y nivel motor de cada
paciente.
III. Posoperatorio tardío (un año)
La cirugía usualmente incluye remoción de
material de osteosíntesis, para las osteotomías
tibial y femoral. Alrededor del año posoperatorio se realiza un nuevo laboratorio de marcha,
con el objetivo de evaluar los resultados de la
cirugía y evaluar otras deformidades susceptibles de ser corregidas en el evento quirúrgico en
que se retiren los materiales de osteosíntesis. Sin
embargo, podemos observar cambios, posoperatorios, hasta tres años después de la cirugía5.
Resultados insatisfactorios derivados
de manejo posoperatorio
Se observan cuando se dan una o más de las
siguientes situaciones:
37
M. MORANTE R. et al.
- Inmovilización, más tiempo que el necesario.
- Alta del paciente demasiado precoz: dolor
residual, fuerza insuficiente, capacidad
aeróbica limitada, patrón de marcha susceptible de mejorar, rangos de movimiento
incompletos.
- Actividad terapéutica no suﬁcientemente intensa, en relación a la magnitud de la cirugía.
IV. Manejo al alta de terapia física
El paciente ha alcanzado o excedido su estado funcional preoperatorio.
La terapia puede continuar con la misma
frecuencia que antes de la cirugía o ser discontinuada. Los pacientes portadores de estas
patologías crónicas con frecuencia necesitan de
entrenamiento kinésico periódico para mantenerse en su mejor nivel motor.
El fortalecimiento periódico, elongación
y el ejercicio aeróbico son beneﬁciosos para
mantener al paciente en las mejores condiciones
de fuerza muscular y capacidad aeróbica que
permitan lograr una marcha con el mejor patrón
y la mayor eﬁciencia.
Se debe alentar la participación en acondicionamiento físico y/o deportes y recreación
como actividades permanentes y motivantes.
La espasticidad debe continuar evaluándose
en forma periódica, especialmente en niños y
adolescentes que aún están en crecimiento, ya
que el no considerarla puede signiﬁcar reaparición de deformidades corregidas o nuevas que
pueden ser controladas, al menos en parte con
antiespásticos generales y/o locales.
Consideraciones especiales del manejo
de rehabilitación en procedimientos
quirúrgicos específicos
Otras formas de inmovilización:
1. Para las osteotomías femorales con placa AO:
a) Yeso corto con yugo junto a inmovilizadores
de rodillas. Son usados para confort y para
mantener la rodilla en extensión, especialmente cuando los procedimientos han sido
realizados en los isquiotibiales o gastrocnemios.
b) No debe realizarse abducción/aducción, ni rotación interna/externa pasivas en las primeras
3 semanas en casos de osteotomías femorales.
38
c) Lo usual es no cargar peso, las primeras tres
semanas. Sin embargo, no hay consenso en el
tiempo que se debe esperar y hay cirujanos
que preconizan una carga de peso mucho
más precoz; considerando que el cirujano
al realizar la osteosíntesis sabe cuán ﬁrme
queda la placa, porque favorecería la consolidación ósea. En este aspecto cada equipo
debe establecer un consenso.
La carga de peso de acuerdo a tolerancia
generalmente se inicia después de conﬁrmar
con radiografía el correcto alineamiento y la
buena ﬁjación de los segmentos óseos. Si los
procedimientos óseos han sido realizados en
las extremidades inferiores, la carga de peso
comienza con nuevos yesos o con órtesis
tobillo pie.
d) La deambulación se inicia con aparatos
de asistencia, generalmente un andador
posterior o bastones, lo que es logrado por
el paciente en la medida que tenga mayor
fuerza. Esto se aplica aún a pacientes que
son deambuladores independientes previo a
la cirugía, de manera que puedan desarrollar
equilibrio y adecuados modelos de marcha
con su nuevo alineamiento.
2. Para las osteotomías de extensión femoral
o avances del tubérculo tibial o avances
del tendón patelar, sin avance del tubérculo
tibial.
a) Cuando se usa la ﬁjación interna con ﬁber
tape no es necesario remover el material y
da la suﬁciente resistencia para trabajar rangos de movimiento desde el posoperatorio
inmediato.
3. Para las osteotomías tibiales, alargamiento
de la columna lateral del calcáneo o artrodesis subtalar:
a) Yesos cortos con o sin el uso de inmovilizadores de rodillas.
b) Sin carga de peso por 3-4 semanas, con carga de peso de acuerdo a tolerancia iniciada
post conﬁrmación radiográﬁca del correcto
alineamiento y la buena ﬁjación.
c) La deambulación es iniciada usando un
aparato de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones. Esto es logrado
de acuerdo a la fuerza del paciente.
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
GUÍA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MULTINIVEL
4. Procedimientos de tejidos blandos sin ningún
procedimiento óseo:
a) Los inmovilizadores de rodillas son usados
cuando han sido realizados transferencia de
rectus femoris y procedimientos en isquiotibiales.
b) Cuando se realizan procedimientos en aductores de caderas se usan cuñas abductoras u
órtesis abductoras.
c) Cuando se han realizado procedimientos sobre gastrocnemio-sóleo se usan yesos cortos,
con o sin inmovilizadores de rodillas.
d) Se puede permitir la carga de peso, de acuerdo a tolerancia, porque no hay restricción.
11.-
12.-
13.-
14.-
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Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 41-47
Artículo Especial
El problema de medir en rehabilitación
FRESIA SOLÍS F1.
1
ABSTRACT
Estudio y Desarrollo.
Teletón. Chile.
The problem of measuring in rehabilitation
A quandary for researchers working in the rehabilitation area is discussed and
that becomes apparent in the attempt to measure quantitative variables that have
been deﬁned for in the natural sciences, or those qualitative that have derived from
phenomena in which there is an underlying notion of non-constant attributes for
objects, as these may vary with the day, situation or object itself. The processes
pertaining to conceptualization or the linkage of abstract concepts with empirical
indicators are described, as well as concept deﬁnition and the validation of scales.
Key words: Variable, levels of measure, scale validation, reliability.
Correspondencia a:
Fresia Solís F.
[email protected]
RESUMEN
Se expone la disyuntiva que puede enfrentar un investigador en el área de
rehabilitación, cuando se trata de medir variables cuantitativas deﬁnidas para las
ciencias naturales o aquellas derivadas de fenómenos donde subyace la noción
que los atributos de los objetos no son constantes, ya que, pueden variar con el
día, la situación o el objeto. Se describen los procesos de vincular conceptos abstractos con indicadores empíricos, denominado conceptualización o deﬁnición
de conceptos y la de validación de escalas.
Palabras clave: Variable, niveles de medida, validación de escalas, conﬁabilidad.
Presentación del caso
El mielomeningocele (MMC) es una afección congénita, caracterizada por una malformación precoz en el desarrollo embrionario de
la columna vertebral, médula espinal, raíces y
meninges, donde las meninges y las estructuras
nerviosas están comunicadas con el exterior, a
través de un defecto óseo en la columna vertebral. Clínicamente son niños que presentan
paraplejía, pérdida de sensibilidad del hemicuerpo inferior e incontinencia esﬁnteriana.
Pueden tener asociadas una hidrocefalia y/o
una malformación de Arnold-Chiari, entre otras
alteraciones1.
Esta malformación suele abarcar de 3 a 6
segmentos vertebrales2,3, y causa daños en la
médula espinal y en las raíces nerviosas; los
síntomas están relacionados con el nivel anatómico del defecto, ya que el desarrollo de la
médula espinal se detiene a partir del segmento
afectado. El MMC puede ubicarse en cualquier
punto a lo largo del neuro eje, pero en el 75% de
los casos los defectos ocurren en el área lumbar
41
F. SOLÍS F.
inferior o sacra de la espalda, pues éstas son las
últimas zonas de la columna en cerrarse4,5.
El nivel neurológico de la lesión puede ser
agrupado según el nivel de habilidad motriz del
niño en nivel alto o dorsal; nivel medio (L1-L3)
y nivel bajo (L4-Sacro); aunque algunos autores
han propuesto la agrupación de los niños con
MMC de acuerdo a la fuerza de sus músculos
especíﬁcos más que por un nivel neurosegmental de lesión5,6.
En estos niños la marcha bípeda ocurre
usualmente entre los 2 a 5 años de edad7, declinando esta destreza en la segunda década de
la vida a causa del aumento en las dimensiones
corporales y en los requerimientos energéticos8.
El caso anterior, describe la disyuntiva que
puede enfrentar un investigador en el área de
rehabilitación. El marco referencial expuesto,
trata de explicar resumidamente como se deﬁne
o en que consiste el MMC y la posible variación
de la habilidad de ambular de acuerdo con el
nivel de lesión neurológica o la edad del niño.
Surgen probables preguntas de estudio: 1) No
existe un acuerdo unánime entre los autores
para agrupar el nivel neurológico de la lesión;
2) La edad en que se alcanza la marcha bípeda;
3) Puede haber interferencia del nivel de la
lesión neurológica, de la edad o de ambas en la
marcha; 4) Como se puede medir la habilidad
de movilización del niño.
La medición
La medición ha sido preocupación de la
humanidad desde sus albores; según estudios
cientíﬁcos, las unidades de medida empezaron
a utilizarse hacia unos 5.000 años AC. Los egipcios tomaron el cuerpo humano como base para
las unidades de longitud, tales como: las longitudes de sus antebrazos, pies, manos o dedos. El
codo real egipcio es la unidad de longitud más
antigua conocida. El codo fue heredado por los
griegos y los romanos, aunque no coincidían en
sus longitudes. Hasta el siglo XIX existían diferentes sistemas de medición, lo que suponía una
de las causas más frecuentes de disputas entre
mercaderes, ciudadanos y funcionarios del ﬁsco.
Como se propagaba por Europa el intercambio
de mercancías, los poderes políticos fueron
42
observando la necesidad que se normalizara un
sistema de medidas9.
El sistema métrico original se adoptó internacionalmente en la Conferencia General de
Pesos y Medidas de 1889 y derivó en el Sistema
Internacional de Medidas. La deﬁnición del
metro se basó en diferentes conceptos, llegando
al actualmente vigente ﬁjado en 1983 en París,
como “la distancia recorrida por la luz en vacío
durante 1/299.792.458 segundo”9. Aproximadamente el 95% de la población mundial vive en
países en que se usa el sistema métrico y sus
derivados.
Ávila Baray (2006)10 aﬁrma que medir signiﬁca “asignar números a objetos y eventos de
acuerdo a reglas”. Esta deﬁnición es adecuada
para el área de ciencias naturales; subyace la noción que los atributos de los objetos no son constantes, pues varían con el día, la situación o el
objeto; la expresión numérica de la variabilidad
denota cuanto de un determinado atributo está
presente en el objeto; la cuantiﬁcación se usa
para comunicar dicha cantidad, de modo que,
el propósito de asignar una cifra es diferenciar
entre las personas u objetos que poseen diversos
grados de distintos atributos11. En el campo de
la rehabilitación, varios de los fenómenos que
son medidos no pueden caracterizarse como
objetos o eventos: el grado de gravedad de una
patología, la capacidad de desplazarse, independencia funcional; en ciencias sociales, autoestima, credibilidad, popularidad entre otros, son
demasiado abstractos para considerarse “cosas
que pueden verse o tocarse”; Hernández et al
(2003)12, sugiere que medir es “el proceso de
vincular conceptos abstractos con indicadores
empíricos”, proceso que se realiza mediante
un plan explícito y organizado para clasiﬁcar y
en lo posible, cuantiﬁcar los datos disponibles.
Bajo esta visión las partes constituyentes de una
medición se visualizan en Figura 1.
El dato corresponde a los diferentes valores
que toma una variable; Hernández12, deﬁne la
variable como la “propiedad que tiene una variación que puede medirse u observarse”. Para
Sabino (1992)13, son “característica o casualidad de la realidad que es susceptible de asumir
diferentes valores”. Existen distintas formas de
clasiﬁcar variables, de acuerdo con el estado
en que se encuentren en la naturaleza, según
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 41-47
EL PROBLEMA DE MEDIR EN REHABILITACIÓN
el diseño de investigación a emplear o según
recorrido matemático, es decir, el conjunto de
valores que puede tomar la variable dependiente, por ejemplo número de hematíes promedio
en mujeres adultas, de 4,8*106 mm3 de sangre
periférica, con un margen entre 3,6-6,0*106
mm3; todos los valores que pudiera registrar
la variable entre el mínimo y el máximo, se
consideraría su recorrido matemático (Tabla 1).
Una vez identiﬁcada una variable, se necesita una escala o niveles de medida, cuyos
peldaños se denominan clases, categorías o
intervalos, que son especies de cajones conceptuales creados a partir de la revisión de datos,
por comparación de una unidad respecto de
las unidades que las precedieron. Sirven para
graduar la variable y medir intensidad o magnitud de un fenómeno con ﬁnes descriptivos o
comparativos. La regla para asignar categorías
se observa en Figura 2.
Figura 1. Elementos de la medición.
Tabla 1. Clasificación de las variables
Clasificación
según
Tipo
Definición
Ejemplos de variables
Estado en la
naturaleza
Cualitativa
Son aquellas que sólo se clasifican, no pueden ser
medidas
Afecto
Popularidad
Dolor
Cuantitativa
Son aquellas que pueden ser medidas
Edad
Estatura
Independiente
Son aquellas que selecciona el investigador,
para observar en que medida cambia la variable
estudiada o dependiente en relación a esta
independiente, de acuerdo con objetivos del
estudio
Género
Nivel de escolaridad
Estado civil
Años de evolución de la
enfermedad
Dependiente
Son variables cuyo cambio o comportamiento
el investigador pretende explicar en función de
variables independientes
Nivel de glicemia
Grado de mejoría de
enfermedad
De control
Se utilizan para evitar posible interferencia entre
variable independiente y dependiente
Nivel de lesión neurológica
Edad
Categóricas
Clasifican a los sujetos distribuyéndolos en
grupos, de acuerdo a algún atributo previamente
establecido: dicotómicas, poseen dos categorías;
policotómicas, tienen más de 2 categorías
Incontinencia urinaria: sí, no
Consumo de agua: consume,
no consume
Discreta
La variable toma sólo números enteros además del
valor cero
Número de segmentos
vertebrales comprometidos
Continua
Entre uno y otro valor existen infinitas
posibilidades intermedias
Cantidad de colesterol sérico
Estatura
Peso
Diseño de
investigación
Recorrido de
la variable
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 41-47
43
F. SOLÍS F.
Niveles de medida o escala
De acuerdo con la naturaleza de la variable,
las escalas son: nominal, ordinal, intervalo y de
razón (Tabla 2).
Existe un nivel de jerarquía entre los tipos de
escala, a menor nivel mayor restricción, menor
sensibilidad; en las estadísticas hospitalarias
muchas variables se encuentran registradas
en las ﬁchas clínicas, por ejemplo, la variable
peso, con las categorías: bajo peso, normal,
sobrepeso, obeso; corresponde a una escala
ordinal, ya que, entre las diferentes categorías
existe una evidente jerarquización, de menor a
mayor peso, pero, hemos perdido sensibilidad,
puesto que, cada categoría agrupa en forma
gruesa, sin poder individualizar a cada sujeto
en su verdadero peso; si la escala fuera de razón
y clasiﬁcáramos el peso en números enteros y
cierta cantidad de decimales dependiendo del
tipo de balanza usada, se observaría menor
restricción para obtener el valor real de peso del
individuo con mayor precisión en la medición;
si usáramos estado de nutrición, con las categorías nutrido, desnutrido, que corresponde a una
escala nominal, se evidencia mayor restricción
en el número de categorías y menor sensibilidad
para estimar el verdadero valor del nivel de
nutrición de cada sujeto.
Al iniciar una investigación y dependiendo
de los objetivos, se recomienda seleccionar la
escala más sensible, en este caso para la variable
peso, la escala de razón que permite calcular
índice de masa corporal o realizar otros análisis
estadísticos14-16 (Figura 3).
Escalas multi-dimensionales
Las escalas denominadas multi-dimensionales, parecen escalas pero no lo son, puesto
que no puede asegurarse que las diferencias
entre dos categorías subsiguientes sean iguales
en cualquier intervalo: por ejemplo, Escala
WeeFIM, Gross Motor Function Measure
(GMFM), Escala visual análoga del dolor o
Puntaje de Apgar. Estas escalas, se han diseñado
para medir “conceptos” que son abstracciones
teóricas con un cierto grado de subjetividad;
también se denominan “constructos” porque
no existen fuera del marco de referencia establecido y adquieren valor para la investigación
cientíﬁca, cuando pueden ser expresados en
términos susceptibles de medirse. La escala
WeeFIM “pretende medir lo que un niño con
una discapacidad hace realmente cualquiera sea
su diagnóstico, no lo que pueda ser capaz de hacer si ciertas circunstancias fueran diferentes”.
Podemos preguntarnos ¿Qué hace realmente un
niño con una discapacidad?, posiblemente, tendríamos múltiples respuestas. Los especialistas
recurrieron a los conceptos de independencia
funcional, que identiﬁca una interacción entre
el niño y el medio; esta interacción se usa para
determinar las destrezas necesarias en activi-
Tabla 2. Escalas de medición
Escala
Definición
Variable
Ejemplos de
categorías de escala
Nominal
Las diferentes clases o categorías de la
escala se distinguen por su nombre o
rótulo
Tipo de diagnóstico
Histológico
Clínico
Laboratorio
Ordinal
Las diferentes categorías además de
nombrarse, presentan una cierta relación
de orden entre ellas
Nivel de lesión neurológica
Alta
Media
Baja
Intervalo
No hay un valor cero, por lo tanto, no
tiene sentido calcular la razón entre dos
categorías; sólo se calcula distancia
Temperatura (escala Celsius).
Una temperatura de 80º C no
es el doble de 40º C, sólo tiene
40º más
20º, 21º, 25º, 40º, 60º...
Razón
Tiene el valor cero como origen y la
razón entre dos categorías tiene sentido
calcularla
Edad (en años cumplidos). Un
niño de 4 años, tiene el doble
que otro de 2 años
< 1 año, 1-2 años,
3-4 años…
44
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 41-47
EL PROBLEMA DE MEDIR EN REHABILITACIÓN
dades de la vida diaria, como indicador de independencia funcional;
el segundo concepto, se reﬁere a
la cantidad de asistencia requerida
por los niños discapacitados para
realizar las actividades básicas de la
vida cotidiana; se podría interpretar
como un indicador de apoyo social
y económico requerido.
El proceso de pasar de un concepto abstracto a una variable, se
denomina conceptualización11 o
deﬁnición operacional. Hernández
et al (2003)12, plantea que este
término lo “constituye el conjunto
de procedimientos que describe
las actividades que un observador debe realizar para describir
las impresiones sensoriales, las
cuales indican la existencia de un
concepto teórico en mayor o menor
grado”. En el caso de WeeFIM, los
conceptos se escalaron a través
de: dominios (dimensión, factor o
subconjunto del concepto o constructo): Motor - con subescalas
- autocuidado - control de esfínter
- transferencia - movilidad y dominio cognitivo - con subescalas:
comunicación - cognición social.
Luego, para cada subescala, se
deﬁnieron ítemes o variables (por
ejemplo, para subescala autocuidado: - alimentación - aseo mayor
- aseo menor - vestuario inferior vestuario superior; ﬁnalmente, se
asigna niveles de puntaje (escala
de medición): Independencia: 7
= Independencia completa; 6 =
Independencia modificada. Dependencia modificada: 5 = Supervisión; 4 = Asistencia mínima; 3 =
Asistencia moderada. Dependencia
completa: 2 = Asistencia máxima;
1 = Asistencia total.
La escala considera un puntaje
mínimo de 18 y un máximo de 126
puntos, de menor a mayor grado de
independencia17. La generalización
del proceso se incluye en Figura 4.
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 41-47
Figura 2. Requisitos de las escalas de medición.
Figura 3. Niveles o escalas de medida.
Figura 4. Paso de un concepto abstracto a una variable. Definición operacional.
Validación de escalas multi-dimensionales
Con la ejempliﬁcación de WeeFIM, ha
quedado de maniﬁesto que la construcción de
una escala multidimensional no es un proceso
menor, exige el trabajo mancomunado de especialistas en el tema y estadísticos. Una vez
que queremos medir un fenómeno complejo
que no es observable directamente y que tiene diferentes maneras de expresarse que no
45
F. SOLÍS F. et al.
son constantes, se descompone en grupos de
síntomas o manifestaciones que siempre están
presentes. Estos grupos se llaman factores,
dominios o dimensiones, que contienen ítem o
variables con sus correspondientes escalas de
medición, para representar adecuadamente lo
que se pretende medir. Posteriormente, se debe
certiﬁcar la calidad de la escala, proceso denominado “validación de escalas”; se entiende
por validez, el grado en que los datos miden lo
que pretendían medir, es decir, los resultados de
una medición corresponden al estado real del
fenómeno que se está midiendo. Otro término
para validez es exactitud. Se distinguen:
• Validez de apariencia (face validity): se
reﬁere a que la escala sea comprensible en
los términos usados para el respondiente,
por ejemplo, cuando es una adaptación de
otro idioma; técnicamente no exige análisis
estadístico, sólo un juicio intuitivo.
• Validez de contenido (logical validity):
los ítem necesitan reﬂejar el conocimiento
actual sobre un determinado tópico; por
ejemplo en el contexto clínico, la validez
de contenido sería la correspondencia entre
un determinado ítem y el síntoma incluido
en un síndrome; se prueba estadísticamente
a través del juicio de expertos.
• Validez de constructo: grado en que un
método concreto de determinación incluye
todas las dimensiones del constructo que
se pretende validar. Se evalúa con métodos
estadísticos, entre ellos, análisis de componentes principales.
• Validez de criterio: está presente cuando se
pone de maniﬁesto que las determinaciones
predicen un fenómeno directamente observable, es decir, la escala funciona de manera
similar a otros instrumentos.
• Confiabilidad: grado hasta el cual las mediciones repetidas de un fenómeno estable por
medio de individuos e instrumentos diferentes y, en distintos lugares y fechas, obtienen
resultados similares. Es una medición del
error que puede generar un instrumento
inestable y aplicarse en diferentes condiciones. La conﬁabilidad se evalúa en relación
a la consistencia interna de la escala, que
determina si la correlación entre ítem,
dimensiones y la totalidad de la escala es
estable u homogénea. La confiabilidad inter
observador, si el instrumento es aplicado
por diferentes personas con entrenamiento
semejante, en el mismo momento y ante
el mismo paciente, los resultados de la
medición deberían ser similares. Cuando
la escala se aplica en diferentes momentos,
permaneciendo estable la condición que se
mide y mantiene un resultado similar en la
medición, se denomina confiabilidad testretest.
Cuando se desea cuantiﬁcar la respuesta a un
tratamiento, es decir, la condición que se está
Figura 5. Proceso de validación de
escalas.
46
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 41-47
EL PROBLEMA DE MEDIR EN REHABILITACIÓN
midiendo cambia, interesa que el instrumento
sea sensible a ese cambio. La documentación
de este cambio puede hacerse aplicando otro
instrumento o una evaluación clínica global18-20
(Figura 5).
9.-
10.-
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47
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 48-51
Nota Histórica
Eloísa Díaz Insunza
(1866-1950):
Una pionera del feminismo
DANIELA GARCÍA P1 y CRISTIÁN GARCÍA B2.
1
Becada Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Institutos Teletón.
2
Radiólogo Infantil, Departamento de Radiología,
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción
Al estudiar el papel que ha desempeñado la
mujer en el área de la salud en el transcurso de la
historia, observamos que durante la Antigüedad
ella desempeñaba múltiples funciones como
curandera. En Egipto, hay muchos escritos que
lo demuestran. Pero lamentablemente durante
la Edad Media las mujeres que practicaban el
arte de la curación fueron tildadas de brujas y
condenadas a morir en la hoguera. Así, poco a
poco el mundo femenino fue perdiendo su participación, o fue siendo relegada a roles pequeños,
como el de partera o asistente.
En Chile, si nos remontamos a tan solo 120
años atrás, encontramos que a la mujer chilena
no se le permitía la entrada a la universidad,
pues se consideraba que con la instrucción se
podía degradar la esencia femenina. Cuando se
abrieron las puertas a los estudios superiores,
Eloísa Díaz fue la primera mujer que desaﬁó a
la sociedad e ingresó a la Escuela de Medicina
de la Universidad de Chile. Eloísa supo destacarse en un mundo machista y se convirtió en la
primera doctora mujer de Chile y de las primeras
en Latinoamérica, junto a Matilde Montoya en
México y Rita Lobato Velho López en Brasil.
Gracias a ella, hoy en día la mujer chilena no
Correspondencia a:
Daniela García P.
[email protected]
48
Figura 1. Eloísa Díaz, ya recibida de médico cirujano.
tiene ninguna limitación para optar por la carrera
de medicina y puede mirar con escepticismo a
cualquiera que ose decirle “esta no es una carrera apropiada para mujeres”. En esta revisión
hemos querido dar una pincelada a lo que fue
su vida y obra.
Contexto histórico
Eloísa creció y se desarrolló en una época
de muchas conquistas para la mujer a nivel nacional y universal. Antes de la Primera Guerra
Mundial el papel de la mujer a nivel general
se limitaba casi exclusivamente al hogar. No
necesitaba estudios universitarios para poder
cuidar de sus hijos y mantener la vivienda
limpia. Cuando comenzó la guerra el hombre
tuvo que abandonar sus labores de trabajo y el
hogar para ir a pelear a territorios lejanos. Esto
ELOÍSA DÍAZ INSUNZA (1866-1950): UNA PIONERA DEL FEMINISMO
conllevó a un importante déﬁcit de mano de
obra en los campos e industrias. Mantener las
tropas requería de ingentes sumas de dinero,
por lo que los países no podían darse el lujo
de disminuir su producción interna. Así que
tuvieron que recurrir a la única alternativa que
tenían cerca: la mujer. Esta situación cambió
por completo el rol femenino en la historia. La
mujer se había demostrado a sí misma el ser
competente y capaz de trabajar. Ya no quería
quedarse esperando a su marido en el hogar.
Quería seguir trabajando y, es más, quería poder
obtener su propio título universitario.
En Chile, también ocurre un cambio importante en los roles femeninos y por eso esta
época es conocida como la “emancipación
femenina”. Esto gracias a la lucha de mujeres como Antonia Tarragó e Isabel Le Brun,
profesoras de colegios femeninos de la época,
que decidieron protestar por los derechos de la
mujer a la educación universitaria y presentaron
en 1876 una solicitud al Consejo de Instrucción donde exigían que sus alumnas pudiesen
rendir los exámenes necesarios para ingresar a
la universidad. Esta petición fue acogida por
el Ministro de Educación de la época, Miguel
Luis Amunátegui, quien, enfrentándose a sus
colegas conservadores y machistas, logró que
el documento llegara a manos del Presidente de
la República: Aníbal Pinto Garmendia. Y fue así
como el 5 de febrero de 1877 nació el “Decreto
Amunátegui” que permitía a las mujeres el rendimiento de exámenes para las postulaciones
universitarias. Este decreto señalaba que era
conveniente estimular y facilitar la entrada de
las mujeres a la universidad, pues ellas podían
ejercer con ventaja alguna de las carreras denominadas cientíﬁcas.
Vida y obra
Eloísa Díaz Insunza nació en Santiago el
25 de junio del año 1866. Hija del matrimonio
de Don Eugenio Díaz Varas y Carmen Insunza
quienes ostentaban una situación económica estable, por lo que tuvo una infancia acomodada.
*
Figura 2. Eloísa Díaz, en una de sus últimas apariciones
públicas.
Inició sus estudios básicos en el Colegio de Primeras Letras de Dolores Cabrera de Martínez,
y luego continuó las humanidades en el Liceo
de Isabel Le Brun de Pinochet y en el Instituto
Nacional*. En 1879, tan sólo dos años después
de la promulgación del Decreto de Amunátegui,
Eloísa Díaz terminó sus estudios humanistas.
A pesar del dictamen anterior, ninguna mujer
chilena se había atrevido a postular a estudios
superiores. La presión de la sociedad y los
roles impuestos al género femenino tenían aún
demasiado peso. Eloísa describiría esta época
con las siguientes palabras:
“Una barrera estaba franqueada, quedaba
aun otra que salvar que no era menos penosa,
menester era obtener el pase de la sociedad
para que la niña pudiese salir del hogar y llegar, sino con satisfacción manifiesta suya, al
menos sin su reprobación, al santuario de las
letras y de las ciencias para volar a él sin que
se la mirase a su vuelta con recelo y de reojo”.
Alejandro Jiménez E., sitúa los estudios de humanidades de Eloísa Díaz en el Instituto Chileno. Rev Chil Infect 2000; 17
(1): 76-8. [Nota de editora]
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 48-51
49
D. GARCÍA P. y C. GARCÍA B.
Eloísa tuvo que tomar una de las decisiones
más trascendentales de su vida: ¿Postulaba a
la universidad o se conformaba, al igual que
el resto de su género, con los logros ya obtenidos? Eloísa, demostrando gran valentía decidió
enfrentarse a lo “socialmente aceptado” y optó
por lo primero. Y fue así como el 22 de abril
de 1881, a los quince años de edad, postuló al
examen para obtener el grado de bachiller de
humanidades. Su presentación al examen oral
fue algo tan inusitado que estuvo en la mira de
todo el país. Incluso hay testimonio de aquello
en los diarios de la época. Los examinadores
fueron muy rigurosos, pero la estudiante logró
aprobar con unanimidad y recibió el grado de
bachiller.
En 1881, la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile abre por primera vez sus puertas a una mujer para dejar entrar a Eloísa Díaz a
la Facultad. Este hecho tiene vital importancia
porque Eloísa se convierte en la primera mujer
de Chile en ingresar a la universidad. A pesar
de la alegría y del orgullo no fueron tiempos
fáciles, pues estaba en la mira de todo el país y
cualquier error que cometiera sería atribuido a
su condición de mujer. Debía ir acompañada a
clases por su madre, durante las clases de anatomía debía permanecer detrás de un biombo,
y sufrió de constantes vejaciones por parte de
sus compañeros varones.
Eloísa sabía que debía esforzarse al máximo para destacar entre sus contemporáneos
y demostrar que las mujeres eran igualmente
capaces que los hombres de estudiar medicina.
Fue así como se convirtió en una de las mejores alumnas de su generación y recibió varios
premios y distinciones a lo largo de su carrera.
Finalmente en 1885 recibe su título de Bachiller
en Medicina.
Para obtener el título de Médico Cirujano
Eloísa presentó una tesis titulada “Breves observaciones sobre la aparición de la pubertad en la
mujer chilena y las predisposiciones patológicas
del sexo” la cual tuvo un gran reconocimiento
por parte de las autoridades. A modo de congratulación su tesis fue publicada en los Anales de
la Universidad de Chile y en la Revista Médica
de Chile. Finalmente, a comienzos de enero de
1887, a los veinte años de edad, recibe de las
manos del Presidente de la República, José Ma-
50
nuel Balmaceda, su título de Médico Cirujano.
Tan sólo cuatro países contaban con mujeres
médicos en ese entonces: Inglaterra, Brasil,
México y Estados Unidos.
Por su destacado trabajo en el área de higiene
de los establecimientos escolares nacionales, en
1911 es nombrada Directora del recién creado
Servicio Médico Escolar de la República. Desde
este cargo fue una de las pioneras en impulsar
el desayuno escolar obligatorio, la vacunación
masiva y luchó empedernidamente contra el
raquitismo, el alcoholismo y la tuberculosis.
También creó los servicios médicos dentales
en las escuelas, fundó jardines infantiles, policlínicos para personas de escasos recursos, y
colonias vacacionales gratuitas. Pero su obra
más recordada fue la puesta en marcha del
Seguro Escolar Médico en 1910, que protege
hasta hoy en día a todos los estudiantes del
país. Muchas de sus medidas aplicadas eran
muy visionarias y vanguardistas, por lo que fue
invitada a múltiples congresos a exponer sus
ideas. En muchos de ellos era la única mujer
presente. Sus colegas la describirían como una
persona modesta que ejercía su profesión no por
el prestigio ni el dinero, sino que para contribuir
al bien social del país.
En el año 1925, después de más de treinta
y cinco años de servicio, Eloísa se jubila a los
sesenta años de edad y se retira de la actividad
pública. A pesar de todas las conquistas logradas
y de los reconocimientos obtenidos, sus años de
retiro los pasó con escasos bienes y con tan sólo
una pequeña pensión. La primera universitaria
de Chile terminó su vida bordeando la pobreza.
Sus últimos años de vida los pasó enferma, aunque no está consignada la causa de sus males.
Finalmente, el primero de noviembre de 1950,
fallece en el Hospital San Vicente de Paul de
Santiago, a los ochenta y cuatro años de edad.
A pesar del gran ejemplo impuesto por Eloísa Díaz, pocas mujeres la siguieron en los años
siguientes. De hecho, desde que se graduó en
1887 hasta 1930 tan sólo 100 mujeres recibieron el título de médico cirujano. Pero, poco a
poco, las chilenas fueron valorando la valentía
demostrada por Eloísa y exigiendo igualdad de
derechos con respecto a los hombres. Esta lucha trajo importantes conquistas para el mundo
femenino, donde destaca la obtención del voto
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 48-51
ELOÍSA DÍAZ INSUNZA (1866-1950): UNA PIONERA DEL FEMINISMO
electoral en el año 1949. Este hecho, y muchos
triunfos futuros, ocurrieron directamente gracias
a mujeres como Eloísa que se atrevieron a ver
más allá de lo impuesto frente a sus ojos. Con
este artículo pretendemos dar un pequeño homenaje a esta gran mujer a la cual tanto debemos.
12.-
13.-
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Congresos y eventos
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Rehabilitación de AACD.
9º Congreso Internacional de Rehabilitación de la ORITEL.
1º Simposio Internacional de Ortopedia
Pediátrica de la AACD.
19 a 21 de Agosto de 2009.
Lugar: Sao Paulo, Brasil.
Web: http://asconcongressos.com.br/eventos/2009/aacd/espanhol.php?conteudo=8
Informaciones: aacd@asconcongressos.
com.br
• Arte-Terapia: II Congreso Latinoamericano y III del Mercosur. Fundamentos,
Experiencia e Investigación.
20 a 22 de Agosto de 2009.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.congresoarteterapia.uchile.
cl
Informaciones: congresoarteterapiachile
[email protected]
• II Congreso de Valoración del Daño Corporal del MERCOSUR.
03 a 05 de Septiembre de 2009.
Lugar: Montevideo, Uruguay.
Web: http://www.smu.org.uy/dpmc/agenda/
Informaciones: [email protected], www.altamiraeventos.com
• ExpoMEDICAL 2009, 7ª Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios
para el Sector de la Salud.
10 a 12 de Septiembre de 2009.
Lugar: Buenos Aires, Argentina.
Web: http://www.expomedical.com.ar/
Informaciones: [email protected]
• 63ª Reunión Anual de la Academia de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo
(AACPDM).
23 a 26 de Septiembre de 2009.
Lugar: Scottsdale, Arizona, Estados Unidos.
Web: http://www.aacpdm.org/meetings/
2009/
Informaciones: [email protected]
• Curso de Columna.
01 al 03 Octubre 2009.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.sochire.cl
Informaciones: [email protected],
[email protected]
• 19ª Conferencia Anual de la Sociedad de
Ultrasonido Músculoesquelético.
01 a 04 de Octubre de 2009.
Lugar: Barcelona, España.
Web: http://tdirad1.googlepages.com/page3
Informaciones: [email protected]
• 5º Congreso Latinoamericano de Arte y
Rehabilitación.
09 a 11 de Septiembre de 2009.
Lugar: Buenos Aires, Argentina.
Web: http://www.arteyrehabilitacion.com.ar
Informaciones: [email protected],
[email protected]
• Curso de Salud Mental Infantil, el Niño
con Déficit Atencional.
02 y 03 de Octubre de 2009.
Lugar: Filial IV Región, Sociedad Chilena
de Pediatría
Web: http://www.sochipe.cl/nueva/html/escursos-ﬁliales.htm
Informaciones: [email protected]
• 8º Simposio Mundial sobre Malformaciones Congénitas de Mano y Extremidad
Superior.
10 a 12 de Septiembre de 2009.
Lugar: Hamburgo, Alemania.
Web: http://www.worldcongenital2009.info/
Informaciones: info.freiburg@intercongress.
de, [email protected]
• X Congreso de la Sociedad Ibero Latinoamericana de Columna “Silaco”.
07 a 10 de Octubre de 2009.
Lugar: Viña del Mar, Chile.
Web: http://www.silaco.org, http://www.
silaco.net, http://www.shot.cl.
Informaciones: [email protected], contacto@
silaco.net
52
CRÓNICA
• Conferencia Mundial en Educación Inclusiva - Volviendo a Salamanca: Afrontando
el Reto: Derechos, Retórica y Situación
Actual.
21 a 23 de Octubre de 2009.
Lugar: Salamanca, España.
Web: http://inico.usal.es/inclusion09/
Informaciones: [email protected]
• XLIX Congreso Chileno de Pediatría.
28 a 31 de Octubre de 2009.
Lugar: Hotel Villa del Río, Valdivia, Chile.
Web: http://www.congresopediatria.cl/2009/
index.html
Informaciones: congresopediatria@sochipe.
cl; [email protected]
• Conferencia Internacional Anual de la
Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
29 de Octubre a 01 de Noviembre de 2009.
Lugar: Pattaya, Tailandia.
Web: http://www.sicot.org/
Informaciones: [email protected]
• XLV Congreso Chileno de Ortopedia y
Traumatología.
18 a 21 de Noviembre de 2009
Lugar: Viña del Mar, Chile.
Web: http://www.schot.cl
Informaciones: [email protected]
• 18º Congreso Mundial de Enfermedades
de Parkinson y Trastornos Relacionados.
13 a 16 de Diciembre de 2009.
Lugar: Miami Beach, Estados Unidos.
Web: http://www2.kenes.com/parkinson/
pages/home.aspx
Informaciones: [email protected]
• XIV Jornadas del Cono Sur de Medicina
Física y Rehabilitación.
XII Congreso Chileno de Medicina Física
y Rehabilitación.
Fecha por conﬁrmar.
• X Congreso Internacional de Rehabilitación ORITEL.
Fecha por conﬁrmar.
• XLI Reunión Anual ECLAMC (Estudio
Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas).
12 a 15 de Noviembre de 2009
Lugar: Termas de Quinamávida, Chile.
Web: http://genetica.sochipe.cl
Informaciones: [email protected]
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 52-53
53
Instrucciones a los Autores
Los trabajos enviados al boletín Rehabilitación Integral, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo
y naturaleza del boletín y los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas", establecidos por
el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se
dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org
1.
El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas
las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse en
Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas y ﬁguras,
acompañados por una copia idéntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de letra 12 times new roman
y justiﬁcado a izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias
de calidad fotográﬁca (ver además 3.11). Los manuscritos procedentes de otros países (fuera de Chile) pueden enviarse
por correo electrónico a: [email protected]
Al pie de la página del título debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la
introducción hasta el término de la discusión (se excluyen para el recuento, la página de título, el resumen, los agradecimientos, las referencias, tablas y ﬁguras).
Se solicita que los "Artículos de investigación" no sobrepasen 2 500 palabras. Los "Temas de actualidad" y los "Especiales"
pueden extenderse hasta 3 000 palabras. Los "Casos Clínicos" no deben exceder 1 500 palabras, pudiendo agregárseles
hasta 2 tablas y ﬁguras y no más de 20 referencias. Las "Cartas al Editor" no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo
agregárseles hasta 6 referencias y 1 tabla o ﬁgura.
2.
Los "artículos originales" deben dividirse en secciones tituladas "Introducción", "Material o Pacientes y Método", "Resultados" y "Discusión". Otros tipos de artículos, como los "Casos Clínicos" y "Artículos de Revisión", pueden acomodarse
a otros formatos pero deben ser aprobados por los editores.
3.
El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:
3.1.
Página del título
La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre
el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identiﬁcándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El
uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un
formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales.
Al término de cada nombre de autor debe identiﬁcarse con número en "superíndice", el 3) Nombre de la o las Secciones,
Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; 4) Nombre y
dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas.
Debe incluir su número de fax o correo electrónico; 5) Fuente de apoyo ﬁnanciero, si lo hubo, en forma de subsidio de
investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda ﬁnanciera recibida, especiﬁcando si
la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo inﬂuencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito (ver actualización de los “Requisitos
Uniformes” en www.icmje.org).
Señale con letras minúsculas en "superíndices" el título profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de
una determinada escuela universitaria.
Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras, según explicitado previamente en 1.
Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas páginas:
3.2.
Resumen
La segunda página debe contener un resumen, de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Se recomienda
utilizar el modelo de resumen "estructurado". No emplee abreviaturas no estandarizadas.
Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción
del título del trabajo. El Boletín hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los
Editores podrán modiﬁcar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneﬁciará su difusión
internacional, pero solicitarán su aprobación a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 "palabras clave", las cuales
deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.
54
3.3.
Introducción
Identiﬁque el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente,
haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias
bibliográﬁcas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.
3.4.
Materiales (o Pacientes) y Método
Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie
estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas,
proporcionando los detalles suﬁcientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la
base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, la
dosiﬁcación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras,
describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos
o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográﬁca correspondiente y evitar su descripción
detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización
y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de
medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos
relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité
de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer
constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará
si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal.
3.5.
Resultados
Se deben cuantiﬁcar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre
(como los intervalos de conﬁanza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto,
apoyándose en tablas o ﬁguras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos
los datos que se presentan en las tablas o ﬁguras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.
3.6.
Discusión
Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisión del tema en general. Discuta
únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos.
No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus
hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identiﬁcados mediante las citas bibliográﬁcas
respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la "Introducción". Evite formular
conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee
nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga
sus recomendaciones.
3.7.
Agradecimientos
Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los
autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a
los resultados del trabajo y sus conclusiones.
3.8.
Referencias
Limite las referencias (citas bibliográﬁcas) a un máximo de 40. Preﬁera las que correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera
vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al ﬁnal de la frase o párrafo en que
se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las ﬁguras, deben numerarse
en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o ﬁguras en el texto.
Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en
revistas de circulación común. Si se publicaron en "Libros de Resúmenes", pueden citarse en el texto (entre paréntesis),
al ﬁnal del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún
en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre
abreviado de la revista la expresión "(en prensa)". Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oﬁcialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como "observaciones no publicadas" o "sometidas a publicación",
pero no deben alistarse entre las referencias.
55
Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente:
a)
Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores
cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue "et al". Limite la puntuación a comas
que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista
en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página
inicial y ﬁnal del artículo.
Ejemplo: Barrionuevo N, Livia y Solís F, Fresia. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis
cerebral. Rev Chil Pediatr 2008; 79: 272-80.
b)
Para capítulos en libros: Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con
mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo.
Ejemplo: Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de
rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006; p 14-9.
c)
Para libros. Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación, editorial, año de publicación, paginación.
Ejemplo: Spiegel Murray R. Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill. 1988; p. 372.
d)
Para artículos en formato electrónico. Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación
en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej:
Rev Méd Chile 2003; 131: 473-82. Disponible en: www. scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008].
Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos
Sometidos a Revistas Biomédicas".
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9.
Abreviatura y siglas
Se deben usar abreviaturas aceptadas internacionalmente (Sistema de Current Contents). En caso de utilizarse siglas
poco comunes que se repitan frecuentemente en el manuscrito, deberán indicarse completas y la primera vez que se citan,
seguidas de la sigla entre paréntesis. De preferencia, deberán usarse las siglas internacionales en vez de las del idioma
original del artículo: por ej.: DNA, RNA, PCR, etc. Todas las abreviaturas y siglas se usan sin punto.
3.10. Tablas
Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la
Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los
encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por
líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas
las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.
3.11. Figuras
Denomine "Figura" a toda ilustración que no sea tabla (Ejemplos: gráﬁcos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías,
etc). Presente cada Figura en hoja aparte con su título y nota al pié cuando corresponda. Los gráﬁcos deben ser dibujados
por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, ﬂechas o símbolos deben
verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suﬁciente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca
de tamaño en la publicación. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya
publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su
trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es ﬁjado por los impresores y deberá
ser ﬁnanciado por los autores.
3.12. Leyendas para las reproducciones de fotos
Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la
imprenta. Identiﬁque y explique todo símbolo, ﬂecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de
las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, ﬂechas o letras empleadas, deben
tener un tamaño y contraste suﬁcientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos
de tinción empleados.
56
3.13. Unidades de medidas
Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura
internacional.
MEDIDA
cuentas por minuto
cuentas por segundo
Curie
grados celcius
desintegraciones por minuto
equivalente
gramo
hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
molar
mol
osmol
revoluciones por minuto
segundo
kilo-(preﬁjo)
deci.(preﬁjo)
centi-(preﬁjo)
mili-(preﬁjo)
micro-(preﬁjo)
nano-(preﬁjo)
pico-(preﬁjo)
promedio (término estadístico)
no signiﬁcativo (estadístico)
número de observaciones (estadístico)
probabilidad (estadístico)
ABREVIATURA
cpm
cps
Ci
°C
dpm
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
M
mol
osmol
rpm
s
k
d
c
m
u
n
p
x
NS
n
p
A ninguna abreviatura o símbolo se le agrega "s" para indicar plural.
Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals
of Internal Medicine 1979; 90: 98-99.
Para las unidades de energía se usarán caloría (cal) o Joules (J) indistintamente.
Resultados numéricos. Al consignar números se usará la coma (,) para indicar decimales; por ejemplo 120,5; un espacio
para indicar miles, millones, etc. por ejemplo: 2 340 000.
3.14. Separatas
Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletín, después de recibir la comunicación oﬁcial de aceptación del
trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor.
3.15. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaración de responsabilidad de autoría
Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artículo de investigación, caso clínico, artículo de revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identiﬁcación y
ﬁrmas de todos los autores. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos,
los Editores podrán pedir que los autores renueven la Declaración de Responsabilidad de Autoría para indicar su acuerdo
con la versión que se publicará.
57
Guía de Exigencias para los Manuscritos
(EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”)
DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO
QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DE DECLARACIÓN
DE AUTORÍA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO.
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
4
Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de
los editores de esta Revista.
El texto está escrito espaciado a 1,5 espacios, en hojas tamaño carta, enumeradas.
Guía de Exigencias para los Manuscritos. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500
palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los
“Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas al Editor.
Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.
Las referencias (citas bibliográﬁcas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletín y se eligieron
según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de
trabajos presentados en congresos u otras reuniones cientíﬁcas pueden incluirse como citas bibliográﬁcas únicamente
cuando están publicados en revistas de circulación amplia.
Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Materiales y Método” se deja
explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe
identiﬁcar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.
El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega 2 copias de todo el material,
incluso de las fotografías.
Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará
después de la necesaria reducción en imprenta.
Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores
o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.
Las fotografías de pacientes y las ﬁguras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en
ellas.
Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con el Boletín.
_______________________________________________________________
Nombre y ﬁrma del autor que mantendrá contacto con la revista
Teléfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________
58
Declaración de la Responsabilidad de Autoría
El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuﬁciente el espacio para las ﬁrmas
de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.
TÍTULO DEL MANUSCRITO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN: Certiﬁco que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y
análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre
ﬁgure en la lista de autores.
En la columna "Códigos de participación" anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identiﬁcan mi
participación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente:
a
b
c
d
e
f
Concepción y diseño del trabajo
Aporte en elaboración de marco teórico
Recolección/obtención de resultados
Análisis e interpretación de datos
Redacción del manuscrito
Revisión crítica del manuscrito
g
h
i
j
k
l
Aprobación de su versión ﬁnal
Aporte de pacientes o material de estudio
Obtención de ﬁnanciamiento
Asesoría estadística
Asesoría técnica o administrativa
Otras contribuciones (deﬁnir)
Conﬂicto de intereses: No existe un posible conﬂicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este
documento y/o explicado en la página del título, al identiﬁcar las fuentes de ﬁnanciamiento.
NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR
CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
__________________________________________________________________
_____________________________
__________________________________________________________________
_____________________________
__________________________________________________________________
_____________________________
__________________________________________________________________
_____________________________
__________________________________________________________________
_____________________________
__________________________________________________________________
_____________________________
Envío de manuscritos
Los trabajos deben enviarse directamente a:
Rehabilitación Integral
Alameda 4620, 3º piso, Estación Central
Santiago-Chile
E-mail: [email protected]
59

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