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Volumen 6 / Número 2 / Diciembre 2011
Rehabilitación integral, es la publicación oficial de los Institutos de Rehabilitación Infantil
Teletón-Chile desde el año 2006. Publica artículos originales sobre temas de interés en
rehabilitación infanto-juvenil y de adultos, casos clínicos, notas técnicas, actualidades y
artículos de interés para la especialidad. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en http://www.teleton.cl/revista/. Se encuentra registrada en Centro
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COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN
Editora
Dra. Karin Rotter P.
Prof. Adjunta Universidad de Chile.
Dirección de Investigación y Desarrollo Teletón-Chile
Coeditora
Prof. Fresia Solís F.
Prof. Asociada Universidad de Chile.
Dirección de Investigación y Desarrollo
Teletón-Chile
Asistente Edición
Pamela San Martín P.
Ingeniero Estadístico
Dirección de Investigación y Desarrollo
Teletón-Chile
COMITÉ EDITORIAL
Ciencias sociales
Fonoaudiología
Odontopediatría
Educación
Kinesiología
Ortopedia infantil
Raquel Calvarro
Teletón-Santiago
Elsa Garlick
Teletón-Valparaíso
Enfermería
Roxana Boke
Teletón-Santiago
Fisiatría
José Luis Bacco
Teletón-Valparaíso
Lorena Berna
Hospital Instituto Nacional de
Rehabilitación Pedro Aguirre
Cerda-Santiago
Mª Antonieta Blanco
Teletón-Santiago
Jacqueline Dote
Hospital del Trabajador
Santiago
Susana Lillo
Clínica Las Condes
Carlo Paolinelli
Hospital Clínico Universidad
de Chile
Cristián Gana
Teletón-Santiago
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Escuela Kinesiología,
Facultad de Medicina,
Universidad
de Chile
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Escuela Kinesiología,
Facultad de Medicina,
Universidad
de Chile
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Teletón-Valparaíso
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Teletón-Antofagasta
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Teletón-Chile
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Campus Centro, Facultad de
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Psiquiatría y Neurocirugía
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Teletón-Valparaíso
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Teletón Santiago
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Teletón-Santiago
Urología
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Clínica Las Condes
Ricardo Yáñez
Teletón-Concepción
Contenido
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 58
EDITORIAL
Investigación cualitativa en salud: avances y proyecciones.
Verónica Aliaga C...................................................................................................................................................
60
ARTÍCULOS ORIGINALES
Análisis comparativo de puntajes GMFM-66 según sistema de clasificación de la función motora
gruesa GMFCS en Instituto Teletón Santiago 2006-2010.
Alejandra Araya Z, Claudio Rozbaczylo F, Pamela San Martín P . ......................................................................
62
Reflexiones de los funcionarios del Instituto Teletón Valparaíso sobre la familia y el quehacer técnico
profesional respecto del cambio de paradigma en rehabilitación desde el biomédico al
biopsicosocioambiental: un análisis de contenido latente.
Elsa Garlick P, Tamara Faride S ...........................................................................................................................
72
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Instrumentos de evaluación de funcionalidad en niños con discapacidad: Una comparación
descriptiva entre el Functional Independence Measure for Children (WeeFIM) y el Pediatric
Evaluation of Disability Inventory (PEDI).
Daniela García P....................................................................................................................................................
79
ARTÍCULO ESPECIAL
La enfermedad como fenómeno social.
Raquel Calvarro A..................................................................................................................................................
87
ARTÍCULO DE BIOESTADÍSTICA
La estadística no paramétrica en el área de rehabilitación.
Pamela San Martín P..............................................................................................................................................
93
CRÓNICA
Congresos y eventos .............................................................................................................................................
100
Instrucciones a los autores ..................................................................................................................................
104
58
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 59
Contents
EDITORIAL
Qualitative research in health: innovation and projections.
Verónica Aliaga C...................................................................................................................................................
60
ORIGINAL ARTICLES
Comparative analysis of GMFM-66 scores and GMFCS in Teletón Santiago Institute, 2006-2010.
Alejandra Araya Z, Claudio Rozbaczylo F, Pamela San Martín P.........................................................................
62
Latent content analysis: Staff considerations on family, technical and professional work at
Valparaíso´s Teleton Institute.
Elsa Garlick P, Tamara Faride S ...........................................................................................................................
72
REVIEW ARTICLE
Functional assessments in children with disabilities. A comparative description between Functional
Independence Measure for Children (WeeFIM) and The Pediatric Evaluation of Disability Inventory
(PEDI).
Daniela García P....................................................................................................................................................
79
SPECIAL ARTICLE
Disease as a social phenomenon.
Raquel Calvarro A..................................................................................................................................................
87
BIOSTATISTICS ARTICLE
The use of non-parametric statistics in rehabilitation.
Pamela San Martín P..............................................................................................................................................
93
CRONICLE
Events ....................................................................................................................................................................
100
Instructions to the authors ..................................................................................................................................
104
59
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 60-61
Editorial
Investigación cualitativa en salud:
avances y proyecciones
En los últimos años, los profesionales de la salud hemos sido testigos, y en algunos casos protagonistas, del denominado “cambio del modelo de atención en salud”.
Este cambio de paradigma nos propone avanzar desde el modelo reduccionista biomédico
imperante de manera histórica, hacia una contemplación más humanista e integral del fenómeno
de la salud, la enfermedad y la discapacidad definida por el modelo biopsicosocial.
Este proceso ha sido llevado a cabo de distintas maneras en los diferentes escenarios clínicos, las
que van desde variadas declaraciones políticamente correctas, pero carentes de correlato práctico,
hasta iniciativas fuertemente comprometidas con esta nueva perspectiva de la atención sanitaria.
Más allá del ámbito clínico, la investigación en salud también ha experimentado algunos cambios interesantes de analizar y que se vinculan con el proceso anteriormente descrito.
Después de varios siglos de predominio hegemónico de las metodologías cuantitativas de investigación, comenzaron a incorporarse tímidamente hace algunos años las metodologías cualitativas.
En sus primeras incursiones en el ámbito de la salud, la investigación cualitativa fue considerada una especie de suplemento de la investigación cuantitativa, donde su aporte se reconocía
sólo por la posibilidad de hacerse cargo de aquellos temas que la investigación cuantitativa no
podía abarcar o que quedaban en la frontera del conocimiento.
En la actualidad, la metodología cualitativa de investigación en salud goza de gran personalidad y de un espacio merecidamente ganado, principalmente por su capacidad de hacerse cargo
de explorar y describir los aspectos más profundos de los fenómenos propiamente humanos que
rodean a la salud, la enfermedad y la discapacidad.
Es así como en la actualidad numerosos estudios cualitativos son publicados en reconocidas
revistas biomédicas, tanto a nivel nacional como internacional. Cabe destacar la existencia de
algunas revistas especializadas en investigación cualitativa en salud, tales como las prestigiosas
Qualitative Health Research (Estados Unidos) y Social Science and Medicine (Inglaterra), las
cuales cuentan con más de 20 años de reconocida trayectoria, y la más reciente Saúde & Transformação Social (Brasil).
En el ámbito de la rehabilitación y discapacidad, los estudios cualitativos son escasos. A nivel
nacional destacan los esfuerzos realizados por Garlick y Faride 1. En el contexto internacional,
se han publicado algunos artículos muy interesantes en reconocidas revistas especializadas en el
tema, tales como Child Care Health and Development 2 y European Journal of Disability Research 3.
Como se expresó, la metodología cualitativa busca explorar en la complejidad de los fenómenos a partir de los significados que los sujetos implicados les conceden. Es por esto que resulta
especialmente adecuada para la comprensión en profundidad del objeto o fenómeno de estudio,
desde el punto de vista de los propios protagonistas. En este tipo de estudios, el investigador se
sitúa dentro del contexto donde se produce el fenómeno para así intentar entender mejor cómo los
sujetos experimentan “su propio mundo”.
60
EDITORIAL
En su intento por comprender los significados y conductas, los estudios cualitativos requieren
de la contextualización. Esto implica generar un estilo de investigación en el cual los significados
que las personas le confieren a su propia conducta y a la de los demás, tiene que ser puesto en el
contexto de sus valores, prácticas y estructuras sociales.
De aquí que lo cualitativo (que es el todo integrado) no se opone a lo cuantitativo (que se enfoca
específicamente en un aspecto), sino que lo considera e integra, especialmente donde es importante.
En estos días, se hace evidente la necesidad de usar la metodología cuantitativa y cualitativa
de manera complementaria. Esta forma de trabajar juntos y de aprender unos de otros enriquece
las investigaciones y las intervenciones en el ámbito de la atención sanitaria y la rehabilitación,
otorgándole la perspectiva humanista e integral que el modelo biopsicosocial requiere y obliga.
Klga. Verónica Aliaga C.
Profesora Asistent,
Escuela de Kinesiología
Universidad de Chile
Referencias
1. Garlick E, Faride T. Visión de los funcionarios/as
de Teletón Valparaíso sobre el perfil de competencias
de inclusión social a desarrollar en jóvenes viviendo
en situación de discapacidad egresados de la institución.
Un estudio cualitativo. Rehabil. integral 2011; 6 (1):
8-17.
2. Antle B, Mills W, Steele C, Kalnins I, Rossen B. An ex-
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 60-61
ploratory study of parents approaches to health promotion in families of adolescents with physical disabilities.
Child Care Health and Dev 2008; 34 (2): 185-93.
3. Meininger H. Connecting stories, a narrative approach
of social inclusión of persons with intelectual disability.
ALTER-European Journal of Disability Research 2010;
4 (3): 190-202.
61
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
Artículo Original
Análisis comparativo de puntajes
GMFM-66 según sistema de clasificación
de la función motora gruesa GMFCS en
Instituto Teletón Santiago 2006-2010
ALEJANDRA ARAYA Z1, CLAUDIO ROZBACZYLO F1, PAMELA SAN MARTÍN P 2.
1
Departamento de
Kinesiología, Instituto
Teletón Santiago.
2
Dirección de Investigación
y Desarrollo, Teletón Chile.
Proyecto realizado con el
aporte de la Sociedad Pro
Ayuda al Niño Lisiado.
Concurso de Proyectos
Teletón 2008.
Recibido: 24 de mayo de
2011
Aceptado en versión
corregida: 11 de noviembre
de 2011
Correspondencia a:
Alejandra Araya Z.
[email protected]
ABSTRACT
Comparative analysis of GMFM-66 scores and GMFCS in
Teletón Santiago Institute, 2006-2010
Introduction: The Gross Motor Function Measure (GMFM), and the Gross
Motor Function Classification System (GMFCS) are two validated scales that
measure gross motor developmental changes in children with cerebral palsy
(CP), and are utilized to quantify therapeutic intervention results. Objective: To
analyze gross motor function scores (GMFM-66), across condition severity levels
(GMFCS), considering age, type, and CP topographical distribution, at Santiago’s
Teletón Institute, from 2006 to 2010. Comparison of results with that obtained
in the literature, and evaluate the eventual prognostic value of both scales. Methodology: A descriptive retrospective review study of a GMFM database was
conducted. A total of 397 children with CP met the inclusion criteria. GMFM-66
scores and GMFCS levels were associated according to the selected variables, and
were compared to the literature. Results: 63.2% of the children are under 6 years
of age. Hemiplegic and diplegic patients concentrate 76.6% of cases. According to
type, 84.9% of patients with spastic CP. Independently from the analyzed variable,
the median values of GMFM-66 decrease two to four times as the severity of the
pathology increases from level I to level IV. Quadriplegic children are distributed
among levels III and IV. No hemiplegic patients were found at level V. Compared
to other studies, no significant differences were found in GMFM-66 scores across
GMFCS levels. Visually, the score diagram by GMFCS levels and age is similar to
Rosenbaum’s. Conclusion: GMFM-66 score distribution across GMFCS levels
turns out as described in the literature, however caution is suggested if used as a
predictive value for individual cases.
Key words: cerebral palsy, children, GMFCS, GMFM-66.
RESUMEN
Introducción: Gross Motor Function Measure (GMFM) y Gross Motor Funtion Classification System (GMFCS) son escalas validadas que miden cambios
62
ANÁLISIS COMPARATIVO DE PUNTAJES GMFM-66 SEGÚN GMFCS
en el desarrollo motor grueso del niño con parálisis cerebral (PC); se utilizan
para cuantificar resultados de las intervenciones terapéuticas. Objetivo: Analizar puntajes de función motora gruesa (GMFM-66) por nivel de severidad
de la patología (GMFCS), según edad, tipo y distribución topográfica de PC del
Instituto Teletón Santiago 2006-2010, comparar con resultados obtenidos en literatura y evaluar el eventual pronóstico de ambas escalas. Metodología: Estudio
descriptivo, retrospectivo de revisión a base de datos del GMFM. Un total de
397 niños con PC cumplen con requisitos de inclusión. Se relacionan puntajes de
GMFM-66 por niveles de GMFCS según variables consideradas y se compara con
bibliografía. Resultados: 63,2% de los niños son menores de 6 años. Pacientes
con diplejía y hemiplejía concentran 76,6%. Según tipo, el 84,9% son espásticos.
Independiente de la variable analizada, los valores de las medianas de GMFM-66
disminuyen entre 2 y 4 veces a medida que aumenta la severidad de la patología
de nivel I a V. Los niños con cuadriplejía se distribuyen de nivel III a V; no se
registran pacientes hemipléjicos en nivel V. Comparado con otros trabajos, no se
observan diferencias significativas de puntajes GMFM-66 por niveles de GMFCS;
visualmente, el diagrama de los puntajes por nivel de GMFCS y edad sería similar
a Rosenbaum. Conclusión: La distribución de puntajes obtenido en GMFM-66
por nivel de GMFCS guarda relación con estudios descritos en la literatura, pero
se sugiere cautela al usarlos como valor predictivo para los casos individuales.
Palabras clave: Parálisis cerebral, niños, GMFCS, GMFM-66.
Introducción
La parálisis cerebral (PC), se refiere a “un
grupo de desórdenes no progresivos de control
del desarrollo motor que ocurre como resultado de un daño al sistema nervioso central
en desarrollo que puede ser antes, durante o
posterior al nacimiento”1. La PC tiene efectos
altamente variables en el desarrollo neurológico
y funcional de los niños, influyendo en el grado
de compromiso, limitación de las actividades
cotidianas y participación. Aunque el niño con
PC madurará motoramente en un grado mayor
o menor, el desarrollo motor y la adquisición
de habilidades motoras están casi siempre
retrasados. Estas pueden estancarse por períodos de tiempo variables y, en circunstancias
desfavorables, puede ocurrir regresión en los
logros motores.
El auge de la medicina basada en evidencia
hace necesario contar con pautas de medidas
válidas y confiables en el ámbito de la funcionalidad motora. Las más relevantes son la
GMFM-66 (Gross Motor Function Measure)2-4
para medir la función motora gruesa en los
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
pacientes con PC y, la GMFCS (Gross Motor
Function Classification System) para clasificar
su grado de severidad; ambas han sido validadas
permitiendo cuantificar el impacto de los distintos procedimientos terapéuticos implementados
y, sirviendo como referencia para la toma de
decisiones de intervenciones de acuerdo a la
severidad del compromiso motor5-12. En nuestra
institución ambas pautas se han estado usando
desde hace cinco años en niños con PC, que
representa el 35% de los pacientes atendidos,
siendo la diplejía el subtipo más común.
Después de un quinquenio de uso de ambos
instrumentos, surge la interrogante si la comparación de resultados de estudios de corte
transversal, podría asemejarse a los resultados
obtenidos por el estudio de Rosenbaum de diseño longitudinal8, que tiene la ventaja de tener
valor pronóstico de la función motora gruesa de
acuerdo con la severidad de la PC.
En el presente trabajo, se han considerado
tres estudios de comparación: El realizado por
Rotter et al (2009)13, en el cual se asociaron
los puntajes obtenidos en la GMFM-66 con
el nivel de severidad de PC medido a través
63
A. ARAYA Z. et al.
del GMFCS, en 459 pacientes de 1 a 21 años
de Institutos Teletón Chile; el trabajo descrito
por Russell et al (2002)1, en una población de
652 niños con PC, el cual presenta una tabla
de distribución del GMFM-66 según nivel del
GMFCS para los grupos etarios: menores de
2 años, de 2-4 años, 4-6 años y mayores de 6
años y el publicado por Rosenbaum et al (2002)8
que corresponde al seguimiento de una cohorte
de 657 niños con PC que fueron observados
en forma seriada durante cuatro años desde
1996 al 2001, creando modelos matemáticos
de curvas de desarrollo motor dependiendo
del puntaje obtenido en la GMFM-66, lo que
permite clasificar el grado de severidad de la
PC, establecer un pronóstico de la función
motora gruesa de acuerdo al nivel de severidad
y estimar la edad 90, es decir, la edad en años
en la cual se espera que los niños alcancen el
90% de su desarrollo motor potencial para cada
nivel de la GMFCS. Fueron seleccionados estos
estudios ya que los dos primeros analizan las
mismas variables, lo que permitiría evaluar la
consistencia de nuestras mediciones y observar
cómo se comporta la población de pacientes
del Instituto y, el de Rosenbaum que plantea
un posible valor pronóstico, interrogante que
es planteada habitualmente por los padres de
estos pacientes.
Considerando lo anteriormente expuesto,
se estableció como objetivos: a) Analizar los
puntajes de GMFM-66 por nivel de severidad de
la patología medido con GMFCS, según edad,
tipo y distribución topográfica de PC; b) Comparar los resultados obtenidos de la GMFM-66
y GMFCS de nuestra población con resultados
obtenidos por Rosenbaum, Rotter y Russell
y c) Evaluar el posible valor pronóstico de la
GMFM-66 versus GMFCS.
Pacientes y Métodos
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, en que se revisa la base de datos del
GMFM del período 2006-2010 en Instituto
Teletón Santiago-Chile. Se encuentran 450 pacientes con diagnóstico de PC, de ambos sexos,
con edades entre 1 y 15 años; los criterios de
inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de
PC, niveles GMFCS I, II, III, IV y V, de 1 a
64
15 años de edad, ambos sexos, sin enfermedad
intercurrente al momento de la evaluación, sin
cirugía ortopédica durante el año previo a la
evaluación y sin infiltraciones (toxina botulínica
o fenol) en los últimos 6 meses previos a la
evaluación. De la revisión de la base de datos
se excluyeron: 8 pacientes con diagnóstico de
síndrome hipotónico que resultaron ser RDSM
(retraso del desarrollo psicomotor), 24 pacientes
por haber sido sometidos a cirugía ortopédica
un año previo a la evaluación y 21 pacientes
por haber sido infiltrados en los últimos 6 meses anteriores a la medición, totalizando 397
pacientes. Se utilizó la primera evaluación de
GMFM-66 realizada a cada niño. Además, de
la base de datos, se consideraron las siguientes
variables: tipo y distribución topográfica de
PC, edad al momento de la evaluación, puntaje
de la GMFM-66 y nivel de severidad de la PC
medido con GMFCS.
La GMFM-66 evalúa la función motora
gruesa a través de 66 pruebas que han sido
ordenadas según su dificultad en la ejecución1,
agrupadas en 5 dimensiones: A) Decúbito y
giros; B) Sentado; C) Gateo y arrodillado; D)
Pararse; y E) Caminar, correr y saltar.
La GMFCS fue desarrollada por Palissano
en 1997 y actualizada en 2008 a su versión
revisada y expandida15,16. Describe el grado de
severidad y el desempeño motor de los niños
con PC basado en el movimiento independiente,
con énfasis en la sedestación, transferencias
y movilidad funcional, antes de los 2 años de
edad, de 2 a 4 años, 4 a 6 años, 6 a 12 años y
de 12 a 18 años. Clasifica a los niños con PC
de nivel I (menor compromiso) a V (mayor
compromiso). Los niveles se diferencian por la
limitación funcional de la marcha y la necesidad
de asistencia tecnológica, incluyendo dispositivos y mobiliarios de movilidad, más que en la
calidad del movimiento8,14,15.
Los datos fueron ordenados en una planilla Excel y luego procesados mediante SPSS
versión 17.0. El análisis estadístico incluyó
el cálculo de medianas, medias, desviaciones
estándar, intervalos de confianza de 95% para
la GMFM-66 por nivel de GMFCS y diagramas
de dispersión para relacionar el puntaje obtenido
en el GMFM-66 según edad en cada nivel de
GMFCS.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
ANÁLISIS COMPARATIVO DE PUNTAJES GMFM-66 SEGÚN GMFCS
Resultados
de PC (atetósica, atáxica, hipotónica y mixta),
la población se concentró entre los niveles IV y
V con un 78,3% y la tendencia de los puntajes
GMFM-66 es similar a la anterior a través de
los niveles de GMFCS (Tabla 2).
1. Distribución de puntajes de GMFM-66
por nivel de GMFCS según grupo etario
El 63,2% de las evaluaciones fue realizada
en menores de 6 años. Globalmente se observa,
que a menor edad se registró menor puntaje de
GMFM-66 en todos los niveles de severidad de
la PC, siendo el valor de la mediana total en los
menores de 2 años de 35,8 y 62,8 en los mayores
de 6 años. El mejor desempeño motor se alcanza
en los mayores de 6 años para los niveles I, II
y III. Para el nivel IV se alcanza entre los 4-6
años y se mantiene en mayores de 6 años; para
el nivel V, también se alcanza entre los 4-6 años
y luego decae levemente en los mayores de 6
años (Tabla 1).
3. Distribución de puntajes de GMFM-66
por nivel de GMFCS y distribución
topográfica de la PC
Niños con diplejía concentran el 41,6% del
total y esencialmente en los niveles II, III y IV.
Los niños con PC tipo cuadriplejía se concentran exclusivamente a partir del nivel III de la
GMFCS, y los niños con hemiplejía sólo en los
niveles I, II y III (Tabla 3).
4. Comparación de resultados con la
literatura
4.1. Distribución de los intervalos de
confianza del GMFM-66 por nivel de GMFCS
comparativo con trabajo de Rotter et al.
La distribución de puntajes de GMFM-66
por nivel de GMFCS del trabajo actual que
comprende los años 2006-2010 sólo del Instituto
Teletón Santiago, se compara con el trabajo de
2. Distribución de puntajes GMFM-66 por
nivel de GMFCS y tipo de PC
En relación al tipo de PC, el 84,9% correspondió al subtipo PC espástica. Dentro de este
grupo los puntajes de GMFM-66 siguen la
tendencia a disminuir según los niveles de severidad de la patología. Dentro de los otros tipos
Tabla 1. Puntaje GMFM-66 por nivel de GMFCS según grupo etario
Edad
(años)
<2
Nivel GMFCS
Nivel I
n
X ± DS
Me
2-4
n
X ± DS
Me
4-6
n
X ± DS
Me
>6
n
X ± DS
Me
Total
n
X ± DS
Me
Nivel II
Nivel III
Total
Nivel IV
Nivel V
12
13
17
17
19
78
50,26 ± 4,36
45,15 ± 3,80
38,04 ± 5,18
29,04 ± 4,67
19,43 ± 7,01
34,61 ± 12,24
50,59
44,03
38,38
28,02
20,54
35,85
9
11
31
20
14
95
64,77 ± 6,92
54,96 ± 6,84
46,24 ± 7,63
31,28 ± 6,72
21,41 ± 5,85
44,15 ± 16,12
64,27
52,85
44,56
32,31
21,96
44,03
16
31
10
13
8
78
75,03 ± 8,54
68,19 ± 6,57
50,71 ± 4,17
41,15 ± 5,07
24,79 ± 6,01
58,39 ± 17,65
76,75
69,22
52,21
41,14
24,66
63,98
35
43
19
27
22
146
82,46 ± 7,83
69,42 ± 4,75
55,08 ± 5,98
41,79 ± 8,24
22,26 ± 7,11
58,46 ± 21,71
80,93
70,04
55,92
42,02
21,63
62,83
82
98
77
77
63
397
72,20 ± 13,55
64,19 ± 10,26
47,19 ± 8,68
36,14 ± 8,73
21,54 ± 6,75
50,34 ± 20,47
75,69
67,04
47,50
36,02
21,25
49,62
n: tamaño muestra, X: promedio, DS: desviación estándar; Me: mediana.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
65
A. ARAYA Z. et al.
Tabla 2. Puntaje GMFM-66 por nivel de GMFCS según tipo de PC
Tipo PC
Espástica
Nivel GMFCS
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
80
95
69
57
36
337
72,30 ± 13,63
64,36 ± 10,25
47,24 ± 8,49
37,42 ± 8,04
21,42 ± 6,87
53,50 ± 19,57
75,69
67,75
47,50
36,43
20,90
52,85
n
X ± DS
Me
Otra
n
X ± DS
2
3
8
20
27
60
68,01 ± 13,36
58,78 ± 10,98
46,77 ± 10,86
32,50 ± 9,78
21,69 ± 6,71
32,04 ± 15,18
68,01
62,98
46,06
33,34
22,01
28,31
Me
Total
n
X ± DS
Total
Nivel I
82
98
77
77
63
397
72,20 ± 13,55
64,19 ± 10,26
47,19 ± 8,68
36,14 ± 8,73
21,54 ± 6,75
50,34 ± 20,47
75,69
67,04
47,50
36,02
21,25
49,62
Me
n: tamaño muestra, X: promedio, DS: desviación estándar; Me: mediana.
Tabla 3. Distribución de GMFM por nivel de GMFCS según distribución topográfica de la PC
Distribución
PC
Diplejía
Nivel GMFCS
Nivel I
n
X ± DS
Me
Cuadriplejía
Total
Nivel IV
Nivel V
17
46
48
44
10
165
72,26 ± 13,66
64,46 ± 9,66
49,55 ± 7,23
37,62 ± 7,70
25,55 ± 6,61
51,41 ± 16,20
49,85
70,04
67,04
49,65
38,09
25,34
-
-
9
31
53
93
X ± DS
-
-
20,78 ± 6,57
27,58 ± 11,74
n
X ± DS
Me
Total
Nivel III
n
Me
Hemiplejía
Nivel II
n
X ± DS
Me
45,50 ± 10,09 34,01 ± 10,01
-
-
39,96
32,31
21,25
24,01
65
52
20
2
-
139
72,18 ± 13,63 63,95 ± 10,84
42,28 ± 9,43
36,55 ± 1,24
-
64,29 ± 15,89
76,04
67,40
40,91
36,55
-
67,04
82
98
77
77
63
397
47,19 ± 8,68
36,14 ± 8,73
21,54 ± 6,75
50,34 ± 20,47
47,50
36,02
21,25
49,62
72,20 ± 13,55 64,19 ± 10,26
75,69
67,04
n: tamaño muestra, X: promedio, DS: desviación estándar; Me: mediana.
Rotter que corresponde a los resultados de todos
los Institutos Teletón para el año 200813. Los
intervalos de confianza de 95% para la media,
indican que por cada nivel de GMFCS, los puntajes de función motora gruesa son similares,
sin diferencias estadísticamente significativas
(Tabla 4).
4.2. Comparación de mediana de GMFM-66
por grupos de edad y nivel de GMFCS con
trabajo de Russell et al.
Comparativamente, las medianas globales
de GMFM-66 son prácticamente iguales (49,6
66
trabajo actual vs 49,9 trabajo de Russell)1. Las
mayores diferencias de las medianas de GMFM66 por grupos de edades, se producen en los
menores de 2 años y de 4 años y más.
Por nivel de GMFCS los puntajes medianos
son similares en ambos estudios (Tabla 5).
4.3. Comparación de curvas de puntaje
GMFM-66 según edad, y nivel de GMFCS
según trabajo actual y de Rosenbaum et al.
En la Figura 1, se muestran los gráficos de
la distribución del GMFM-66 según nivel de
GMFCS a través de las edades obtenidas en
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
ANÁLISIS COMPARATIVO DE PUNTAJES GMFM-66 SEGÚN GMFCS
Tabla 4. Distribución de los intervalos de confianza del GMFM-66 por nivel de GMFCS comparativo
con trabajo de Rotter
Trabajo actual
Trabajo de Rotter et al
Nivel GMFCS
Promedio
IC 95% para GMFM-66
Promedio
IC 95% para GMFM-66
I
72,19
(69,13; 75,13)
72,49
(69,20; 75,79)
II
64,19
(62,16; 66,22)
65,94
(64,37; 67,52)
III
47,19
(45,25; 49,13)
50,70
(48,32; 53,09)
IV
36,14
(34,19; 38,09)
38,00
(36,06; 39,94)
V
21,29
(19,87; 23,21)
23,30
(20,38; 26,23)
Todos los niveles
50,34
(48,32; 52,35)
52,72
(50,86; 54,58)
Tabla 5. Medianas de GMFM-66 por nivel de GMFCS según trabajo actual y de Russell
Edad (años)
Nivel GMFCS
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Total
<2
2-4
n
4-6
>6
Total
n
mediana
mediana
n
mediana
n
mediana
n
mediana
T. actual
12
50,6
9
64,3
16
76,8
35
80,9
82
75,7
T. Russell
8
57,4
25
66,3
48
73,6
103
84,1
184
79,1
T. actual
13
44
11
52,8
31
69,2
43
70
98
67
T. Russell
1
43,8
26
52
10
61,2
44
67,2
81
62,4
T. actual
17
38,9
31
44,6
10
52,2
19
55,9
77
47,5
T. Russell
5
42,9
19
47,7
23
51,6
76
52,5
123
50,9
T. actual
17
28
20
32,3
13
41,1
27
42
77
36
T. Russell
4
27,6
19
35,7
34
43,1
79
39,2
136
39,2
T. actual
19
20,5
14
21,9
8
24,7
22
21,6
63
21,3
T. Russell
3
20,5
22
20,5
29
23,4
74
22,3
128
22
T. actual
78
35,8
95
44
78
63,9
146
62,8
397
49,6
T. Russell
21
43,4
111
144
50,2
376
52
652
49,9
46,9
n= número de casos.
este estudio transversal. En la distribución de
los puntos, se observa que en el nivel I, a medida que aumenta la edad, están más cercanos
al puntaje GMFM-66 80, mientras que en el
nivel V, se concentran bajo el puntaje GMFM66 40, no presentando variaciones en relación
a la edad. La distribución de los puntos aparentemente tendría una distribución semejante
a los resultados reportados por Rosenbaum8 en
un estudio prospectivo, longitudinal de seguimiento de una cohorte, en que por cada nivel
de GMFCS, se describen curvas tipo ojiva de
los puntajes de GMFM-66 desde menores de 1
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
año hasta 15 años, ubicándose en el nivel I, los
puntajes GMFM-66 más altos. Dado la escasa o
nula presencia de pacientes en algunas edades
según grados de severidad de la patología en el
trabajo actual, no fue posible estimar la edad
90, es decir, la edad en que se alcanza el 90%
del desarrollo motor potencial para cada nivel
de la GMFCS (Figura 1).
Discusión
Este estudio evaluó la relación del GMFM66/GMFCS con las variables edad, tipo y distri67
A. ARAYA Z. et al.
Figura 1. Distribución de puntaje GMFM-66 por edad en cada nivel de GMFCS.
68
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
ANÁLISIS COMPARATIVO DE PUNTAJES GMFM-66 SEGÚN GMFCS
bución de la PC en 397 niños entre 1 a 15 años
atendidos en el Instituto Teletón, Santiago-Chile; pese a ser una muestra menor a lo expuesto
en la literatura, se busca comparar los datos para
evaluar la consistencia de ambos instrumentos
(GMFM-66/GMFCS), estimar si existe una concordancia con los puntajes medianos de nuestra
población y eventualmente si es posible pensar
en un nivel pronóstico del GMFCS para la PC,
según lo planteado por Rosenbaum.
La mediana de GMFM-66 por grupos de
edad y nivel de GMFCS para los menores de 2
años, tiene mayor consistencia para el trabajo
actual, dado que el tamaño de muestra es 3,7
veces mayor que el trabajo de Russell, pero sin
diferencia estadística con este.
En el presente estudio, la mediana mayor se
observa después de los 6 años para los niveles
I, II, III y IV, sólo el nivel V logra la mayor
mediana entre los 4-6 años, puntaje que luego
desciende. En el estudio de Russell, se observa
una declinación del puntaje después de los 6
años, en los niveles IV y V, declinación que
también describe Rosenbaum en las edades
cumplidas de 4-6 y 6 años en los niveles III,
IV y V, respectivamente1,8. Esta declinación
del desempeño motor en niveles con mayor
compromiso, podría deberse a los desbalances
musculares presentes en estos grupos, los que
se acrecientan en edades de crecimiento musculoesqueléticos, y la dificultad que presentan de
acceder a centros de rehabilitación o programas
de rehabilitación mas intensivos16. En nuestro
estudio, como el tamaño de muestra en mayores
de 6 años es menor que en el trabajo de Russell
en todos los niveles de GMFCS, no permite hacer una comparación confiable de la evolución
de los niños en etapas del desarrollo posteriores.
La PC tipo espástica concentró el 84,9%, lo
que concuerda con la incidencia presentada en
la literatura revisada, mostrando este grupo un
mejor desempeño motor, descrito también por
Rotter y Beckung13,17, especialmente en los niveles I y II; esto lleva a pensar que un grado leve
de espasticidad interfiere menos en el desarrollo
motor grueso que la presencia de movimientos
involuntarios o problemas de la coordinación de
los movimientos, propio de los otros subtipos de
PC como atetósica, atáxica, hipotónica y mixta,
que se concentran en los niveles IV y V.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 62-71
En relación a la distribución topográfica,
la diplejía espástica fue la más común lo que
coincide con la literatura; como es esperado
los niños con hemiplejía logran un mejor desempeño motor y, los pacientes con cuadriplejía
se distribuyen de los niveles III a V1,8,12,13,16-20.
Al analizar los diagramas de dispersión para
cada nivel en nuestro estudio, visualmente se
puede observar el desarrollo de curvas de desarrollo motor semejantes a las publicadas por
Rosenbaum; lamentablemente para los grupos
etarios considerados en nuestro estudio, sólo se
efectuó una única evaluación; no se consideró
una segunda, pues muchos de los pacientes son
sometidos a procedimientos que pueden afectar
la curva de desarrollo motor natural, y se pierden
evaluaciones de los pacientes más pequeños
porque no cooperan durante la evaluación o
les afecta el estar en presencia de extraños.
Con estos datos no fue posible determinar una
edad 90, para compararlo con Rosenbaum8, la
que es descrita como la edad en años a la cual
cada nivel logra el 90% de su capacidad motora.
Sin embargo, destacamos que los valores
obtenidos son comparables con los ya descritos
en la literatura y revelan al igual que ella, la gran
dispersión de valores del GMFM-66 dentro de
un mismo grupo funcional de la GMFCS, y
que los valores se tienden a superponer entre
un nivel y otro, independientemente de la edad.
Esto se aprecia muy claramente en el trabajo
de Hanna21 y en la tabulación que hace de los
valores de GMFM-66, en que establece curvas
de referencia según percentiles y edad de la
población con PC para cada nivel de GMFCS21.
El valor aislado del GMFM-66 revela poco
en relación al pronóstico y funcionalidad. Este
valor aislado en un niño en particular, que
en un momento dado puede corresponder al
percentil 50 de las curvas de desarrollo para
su edad y nivel funcional, no permite predecir
el ritmo de desarrollo evolutivo que seguirá,
pues puede subir tanto como bajar en esa curva,
como lo revela el trabajo de Hanna21. El mismo
fenómeno se observa en los niños normalescomo describe Darrah22, donde la variación
de velocidad de desarrollo no es predecible,
y el cambio de ubicación en la curva de percentiles es la regla al considerar lapsos de 2 o
más meses de observación. Por la velocidad de
69
A. ARAYA Z. et al.
desarrollo no lineal ni predecible se dificulta la
interpretación de los logros en los niños. Los
avances observados pueden en un momento
dado corresponder al desarrollo normal para
el niño, o ser consecuencia de alguna terapia o
estimulación, o más aún, puede ser el resultado
de la combinación de ambos.
Es necesario realizar seguimientos de largo
plazo a nivel nacional, para determinar en nuestra población curvas que permitieran pensar en
un valor predictivo.
Conclusión
Con un estudio de tipo transversal, no se
puede garantizar el uso de los resultados como
valores para pronosticar el desempeño motor
grueso en casos individuales de niños con PC.
La distribución de puntajes obtenido en
GMFM-66 por nivel de GMFCS guarda relación
con estudios descritos en la literatura, lo que da
objetividad y confiabilidad a ambos instrumentos de evaluación y clasificación, pero se sugiere
cautela al usarlos como valor predictivo para los
casos individuales, considerando que se utilizó
una única evaluación.
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71
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 72-78
Artículo Original
Reflexiones de los funcionarios del
Instituto Teletón Valparaíso sobre la
familia y el quehacer técnico profesional:
un análisis de contenido latente
ELSA GARLICK P1, TAMARA FARIDE S2.
1
Instituto Teletón
Valparaíso, departamento
de educación
2
Instituto Teletón
Valparaíso, departamento
psicosocial.
Proyecto realizado con el
aporte de la Sociedad Pro
Ayuda al Niño Lisiado.
Concurso de Proyectos
Teletón 2008.
Recibido: 9 de agosto de
2011
Aceptado en versión
corregida: 30 de noviembre
de 2011
Correspondencia a:
Tamara Faride Saffa
[email protected]
ABSTRACT
Latent content analysis: Staff considerations on family,
technical and professional work at Valparaíso´s
Teleton Institute
Introduction: In Chile, as well as in the rest of Latin America and the Caribbean region, a progressive change from a bio-medical to a bio-psycho-socioenvironmental paradigm has taken place, with regards to the disability/rehabilitation
phenomena. The former, is the reference framework for the current paper, which
derived from previous research results from “Teletón de Valparaíso`s staff member’s
vision on a profile of social inclusion skills to be developed by children and youngsters with disabilities, who exit the institution: A qualitative study”, based on the
Grounded Theory (GT) methodology. GT recognizes a “manifest content” and a
“latent content”, gathered through the research process. Objective: Centered on the
latent content, the objective of this study, is to find out Valparaíso’s Rehabilitation
Institute`s staff considerations on family, technical and professional work, related to
the change in the rehabilitation paradigm mentioned above. Method: Based on the
GT qualitative data gathering method, individual semi-structured interviews were
conducted with 96.5% of staff. Data was processed with Atlas-ti, and the Constant
Comparative Method (CCM). Results: The phenomena “Institute’s practice” was
identified, which subdivides into two subphenomena: rehabilitation approach
and family. Conclusion: A theoretical-practical tension was identified about the
institution’s mission, which promotes some staff tendency to change technical and
professional work, and the conception of the family´s role in rehabilitation.
Key words: Qualitative research, Grounded theory, health staff attitude, International Classification of Functioning (ICF).
RESUMEN
Introducción: El paulatino cambio de paradigma, del biomédico al biopsicosocioambiental, que se ha ido experimentando en Chile tanto como en la Región
de América Latina y El Caribe, en relación al fenómeno discapacidad/rehabili-
72
REFLEXIONES DE LOS FUNCIONARIOS DEL INSTITUTO TELETÓN VALPARAÍSO
tación, es el marco de referencia de este trabajo. Este se basa en los resultados
de la investigación “Visión de los/as funcionarios de Teletón Valparaíso sobre
perfil de competencias de inclusión social a desarrollar en jóvenes viviendo en
situación de discapacidad egresados de la institución: un estudio cualitativo” en
la que se utilizó el enfoque metodológico de la teoría fundamentada (T.F). Este
reconoce un “contenido manifiesto” y un “contenido latente” en la información
obtenida a través del proceso investigativo. Objetivo: Conocer las reflexiones
que emergen del contenido latente de los/as funcionarios/as sobre la familia y
el quehacer técnico profesional y su relación con un cambio en el enfoque de
rehabilitación en el Instituto de Valparaíso. Metodología: Abordaje cualitativo
basado en el método de la T.F. Las técnicas de recolección de datos utilizadas
fueron las entrevistas individuales semiestructuradas, aplicadas al 96,5% de los
funcionarios de Teletón Valparaíso. Para el procesamiento de la información se
utilizó el software Atlas-ti y el "MCC" Método de Comparación Constante. Resultados: Se identificó el fenómeno de análisis “Prácticas en el Instituto” aludiendo
al enfoque de rehabilitación que los funcionarios reflejan en su quehacer y visión
de las familias. Conclusión: Se percibe una tensión teórico-práctica en relación a
la misión institucional, lo cual promueve la tendencia de algunos/as funcionarios/
as a transformar el quehacer técnico profesional y la concepción del rol familiar.
Palabras Claves: Investigación cualitativa, teoría fundamentada, actitud del
personal de salud, Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF)
Introducción
El fenómeno de la discapacidad se hace visible cuando en enero de 1994 se publica la ley
19.284 de Integración Social de las Personas con
Discapacidad, que mandata la creación del Fondo Nacional de la Discapacidad (FONADIS),
entidad de carácter autónomo que depende del
Ministerio de Planificación Nacional; se agrega
que en el año 1996, la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN)
considera el tema de la discapacidad1.
Durante el último tiempo, el énfasis ha estado ubicado principalmente en el sector salud, a
través del cual se pretende conseguir la detección precoz de enfermedades, la rehabilitación
de personas en situación de discapacidad, así
como revisar los sistemas de clasificación de
la discapacidad.
Por otra parte, en el sector educación, el
acento ha sido puesto en la integración de personas en situación de discapacidad a la enseñanza
regular y en lo laboral, se han apoyado espacios
de incorporación de personas a la vida del trabajo, promoviendo su contratación.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 72-78
Se ha regulado el tema en relación a la construcción de accesos a los espacios públicos, y
también en lo relativo a vivienda, subsidios y
adaptaciones arquitectónicas para personas en
situación de discapacidad.
Durante esta última década, tanto la ley
19.284, como el FONADIS, se han modificado desde su nominación hasta sus contenidos,
todo en el marco del enfoque inclusivo de este
fenómeno, quedando la nueva ley con el número
20.422, refiriéndose a la Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social de Personas con Discapacidad y el FONADIS como SENADIS2,3.
La visibilidad de la importancia del fenómeno de la rehabilitación/discapacidad ha
aumentado en virtud de un cambio de paradigma. Desde uno que ampara y valida el modelo
médico tradicional hacia un paradigma que
favorece la aparición y ejecución de un modelo
biopsicosocioambiental4.
En el primero, la persona que vive en situación de discapacidad es concebida como
“paciente” en toda la amplitud del concepto,
entendiéndola como un ser dotado de paciencia,
que puede esperar y que además no es “acti73
E. GARLICK P. et al.
vo” en su proceso de rehabilitación. Muchas
veces se le victimiza y por ende se le niega
implícitamente el ejercicio de los derechos de
un individuo capaz de hacer valer, por ejemplo
lo señalado en la ley 20.422, sus desacuerdos,
sus necesidades y de cumplir también con sus
deberes de ciudadano.
Otro elemento clave de este cambio de
paradigma lo ha representado el cambio en las
concepciones de la definición de “discapacidad”. Esta deja de estar “centrada en el déficit y
a partir de condiciones médicas para pasar hacia
una concepción más dinámica e integral, que la
concibe como un complejo proceso de salud,
económico, sociocultural y también político,
un fenómeno diverso, en el que la discapacidad
se conforma en la interacción entre las capacidades funcionales de la persona y su entorno
físico y social”5.
Este pasaje a una concepción más dinámica
se ha concretado en el año 2001 con la adopción
de un instrumento desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y reconocido
por más de 190 países, denominado “Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y la Salud”4 (CIF), que reemplazó
a la Clasificación Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalías del año 1980
(CIDDM). Esta define a la discapacidad como
“un fenómeno multidimensional, resultado de
la interacción de las personas con su entorno
físico y social”4, es decir pone el acento en el
modo en que esa limitación de la capacidad se
manifiesta, resultando de la interacción de la
persona, con su estado de salud, sus factores
personales (la edad, el sexo, el nivel educativo, su personalidad) y elementos contextuales,
ya sea el propio ambiente físico o los factores
sociales, económicos y culturales que influyen
en su experimentación vital de la discapacidad.
Al entender que el fenómeno de Discapacidad/Rehabilitación se ve enfrentado a un
cambio de fondo, es que se plantea el objetivo
de este estudio: Conocer las reflexiones de los/
as funcionarios/as sobre la familia y el quehacer
técnico profesional en relación al cambio de
paradigma en rehabilitación dentro del Instituto
de Rehabilitación de Valparaíso.
El propósito de este estudio es comprender
y consensuar el enfoque epistemológico del
74
fenómeno Rehabilitación/Discapacidad que
permita una renovación en las prácticas desde
las bases del modelo biopsicosocioambiental.
Lo anterior se funda en la importancia de
una reflexión profunda y compartida en el quehacer cotidiano de las personas que trabajan en
rehabilitación. “Este tipo de trabajo exige una
sólida formación disciplinar en cada uno de los
integrantes, de tal forma que conocen el dominio
de su profesión y su aporte individual al logro
de una meta común que es la rehabilitación del
paciente y la inclusión social…(…) Si bien el
conocimiento disciplinar es fundamental, a la
hora de establecer un programa, es esencial
que los miembros estén de acuerdo en abordar
la problemática desde una perspectiva teórica
común” 6.
Materiales y Método
La investigación se inscribe en el marco
del paradigma del análisis cualitativo, diseño
exploratorio-descriptivo, con el enfoque de la
teoría fundamentada (T.F), a fin de analizar el
contenido latente, es decir, lo que dijeron sin
pretenderlo, en la información brindada por
los funcionarios de Teletón Valparaíso. Cabe
mencionar que la T.F manifiesta que “Un investigador no inicia un proyecto con una teoría
preconcebida (a menos que su propósito sea
elaborar y ampliar una teoría existente), más
bien, comienza con un área de estudio y permite
que la teoría emerja a partir de los datos”7.
Se optó por un muestreo pragmático que
incluyó a todos los profesionales tratantes,
técnicos y administrativos pertenecientes a las
diferentes unidades de Teletón Valparaíso con
distinta cantidad de años de desempeño en el
Instituto, logrando 83/86 entrevistas semiestructuradas “de tópico”. Se decide realizar una
entrevista semiestructurada “de tópico” dada las
características de análisis profundo que implica la TF, entendiendo que es una información
que nunca antes se había recogido (novedosa,
inédita) y que las entrevistas semiestructuradas
brindan la oportunidad de vasta información
para saturar los datos. Esta entrevista se programó en 30 minutos de duración, durante un
tiempo de 9 semanas a razón de 6 horas semanales. Este tipo de entrevista se utiliza cuando
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 72-78
REFLEXIONES DE LOS FUNCIONARIOS DEL INSTITUTO TELETÓN VALPARAÍSO
el investigador tiene previo conocimiento de lo
que se está consultando8.
La información fue registrada en grabadora
de voz y en apuntes por parte de las entrevistadoras; esto último permitió repreguntar y/o
retomar tópicos que a juicio de la entrevistadora
eran claves para recabar información de contenido latente, adhiriéndose a las bases de la T.F.
Se transcribió cada una de ellas, después de lo
cual se organizó la información recopilada y se
adaptó el contenido de las entrevistas al formato
específico del software de apoyo Atlas-ti9.
Al completar la primera lectura/análisis de
las entrevistas, se realizó una selección de éstas. Para hacer esta selección sobre la muestra
original de documentos a analizar, se utilizó el
criterio metodológico de la “saturación teórica”,
entendiendo que éste alude al punto máximo
de descripción de un tema y/o variable investigativa, dada la repetición de la información
recogida, es decir, con que se cuenta7.
Los conceptos fueron categorizados y dimensionados, utilizando el método de comparación constante (MCC), a través del cual los
datos se fragmentaron, conceptualizaron y fueron vueltos a articular analíticamente, pudiendo
realizar las tres codificaciones propuestas por la
T.F con el apoyo del Atlas-ti.
Codificación abierta: Proceso analítico
orientado a la identificación de conceptos
con propiedades y dimensiones, similitudes
y diferencias que representan los conceptos
que emergen del análisis y que finalmente son
categorizados y denominados “códigos” (1597
códigos, 7 meses).
Codificación axial: Busca vincular los códigos de una manera conceptual, sin necesidad
que sea paso a paso y donde existen elementos
emergentes de análisis. Aquí hay un análisis
en dos niveles: las expresiones literales del
entrevistado y las conceptualizaciones de las
investigadoras. (159 familias, 5 meses)
Codificación selectiva: Tiene relación con la
integración de todas las categorías de una forma
sistemática y holística a la vez.
Resultados
El fenómeno de análisis será nominado
“Prácticas en el Instituto”, el cual está comRehabil. integral 2011; 6 (2): 72-78
puesto por todas aquellas reflexiones que aluden
al quehacer de los/as funcionario/as y a cómo
son vistas y entendidas las familias de los/as
niños/as y jóvenes viviendo en situación de
discapacidad. Dentro de este fenómeno analítico
coexisten dos grandes temas que emergen del
análisis de contenido como constructores de la
realidad terapéutica-social de Teletón Valparaíso. Estos temas son:
1. Enfoque de rehabilitación en Teletón
Valparaíso
Está descrito en un continuo que se moviliza
desde un enfoque biomédico hacia uno biopsicosocioambiental. El primero, se vincula con
procedimientos, metodologías e infraestructura
propia de un centro asistencial que se enfoca
con su misión y trabajo a un proceso de rehabilitación eminentemente físico. El segundo hace
referencia a la evidencia de una “evolución”
paulatina de Teletón Valparaíso, la cual además
de incluir a la familia en un rol protagónico,
comienza a validar otras competencias como
necesarias para la rehabilitación, por ejemplo
las de carácter psicoeducativo y los vínculos
que se puedan establecer con las redes de apoyo
externas a la Institución.
“Después ya se integró más la parte física
y después por suerte la parte educacional, y
ahora ya estamos bastante más amplios educacional, social, motora, psicológica.”
“También se necesitan las redes afuera.
Creo que es super importante todo lo que se
hace en los colegios, en el sistema de salud.”
Se reconoce en esta ampliación del enfoque
rehabilitador, el contar con especialistas de
áreas complementarias a la física, junto con lo
cual se evidencia la importancia de la creación
de nuevos programas como la Escuela de Padres, entre otros. Igualmente se hace presente
en el discurso la necesidad de contar con más
programas de carácter integral.
Esto se va desarrollando paralelamente a la
toma de conciencia de que el enfoque biopsicosocioambiental le da un lugar y función activas
al niño/a o joven en situación de discapacidad y
al terapeuta una función más bien orientadora y
de acompañamiento transitorio.
Dentro de este subanálisis, se aprecia con
gran fuerza, por la cantidad de citas encontradas
75
E. GARLICK P. et al.
al respecto, el contenido referido a la misión
de la Institución, la cual es entendida por los
funcionarios a partir de su trabajo diario más
que gracias al estudio o conocimiento previo
formal de la misma.
“Yo creo que la misión es integrar al paciente en la sociedad. Porque ese es el fin de
nuestro trabajo.”
“Bueno la misión me imagino que tiene que
ver con los objetivos que perseguimos cada
uno de los que estamos trabajando acá. Que es
preparar a los pacientes en forma integral para
que puedan de alguna manera desenvolverse
mejor en la comunidad.”
“Rehabilitar para tratar de reintegrar a la
persona a la sociedad. De la mejor forma. En
el fondo allá vamos todos a reintegrar, no a
mantener aquí.”
El contenido de estas citas revela la experiencia de los/as funcionarios/as de entender
la misión, en la práctica, desde la perspectiva
biopsicosocioambiental.
Dentro de la evolución del modelo biopsicosocioambiental en Teletón Valparaíso, existen
nuevas concepciones del usuario (paciente),
generándose nuevas estrategias de inclusión
como la incorporación desde el año 2004 del
Voluntariado Teletón en Santiago y desde el
2006 en Valparaíso.
“Yo creo que ha mejorado un poco con el
programa de los voluntariados y con las escuelas de padres. Con todos los programas que he
visto que se están desarrollando que no tienen
que ver con cosas tan técnicas como la terapia
o la kine. Que siento que eso ha contribuido
harto.”
“El mismo programa Abre y Diviértete, esas
son cosas que sirven y después se van visitando. Esos talleres les han favorecido harto, un
montón.”
2. Familia nuclear y/o extensa y en algunos
casos, cuidadores que no necesariamente
son consanguíneos del niño/a o joven
A la familia se la reconoce, a partir de la
representación social de los funcionarios, como
el eje central del proceso rehabilitador, reconociéndola como determinante en el éxito o fracaso de este mismo. La calidad de la participación
de ésta en la rehabilitación, estaría determinada
76
por el enfoque desde el cual la familia concibe y
vivencia la situación de discapacidad-rehabilitación, el cual, en la mayoría de los casos, estaría
siendo un enfoque “sobreprotector”.
Los/as funcionarios/as se refieren a la “sobreprotección” desde lo terapéutico como un
asunto transversal y limitador de la rehabilitación en muchos casos.
El enfoque sobreprotector de la familia se
entremezcla y origina a partir de la expectativa
de una rehabilitación física, como el primer y
más relevante objetivo de trabajo en el Instituto, el cual ha sido avalado y favorecido por el
enfoque de rehabilitación institucional, el cual
en el pasado (10 años atrás aproximadamente)
reconocía como única estrategia y posibilidad de
rehabilitación el quehacer técnico y profesional
de los terapeutas.
Discusión
El modelo bipsicosocioambiental como concepto teórico a manejar dentro de la terminología de rehabilitación en el Instituto Teletón, aún
no logra instalarse como un elemento prioritario
a considerar ni en las conversaciones técnicas,
de pasillo, ni en la programación ni ejecución de
la mayoría de nuestras alternativas terapéuticas,
por una razón, que tiene un vínculo directo con
el ámbito procesual de los cambios, tanto en
el mundo de la investigación como en el de la
aplicación práctica de los contenidos teóricos.
Es en este proceso de cambio (paradigmático), que se cristaliza en el ámbito de la rehabilitación en el año 2001 con la creación de la
Clasificación Internacional de Funcionamiento
de la Discapacidad (CIF), en el que se encuentran actualmente las acciones, pensamientos y
acuerdos tanto de directivos como funcionarios
del Instituto de Rehabilitación Infantil, es decir,
este cambio se “conoce” (desde lo cognitivo,
porque existe evidencia escrita), pero aún no
se “incluye” (no se valida como parte estable y
formal del trabajo) en las prácticas de Teletón
Valparaíso.
Hoy los resultados de esta investigación
arrojan evidencia sobre la necesidad de comenzar a unificar criterios en relación al quehacer rehabilitador de los que participan en el
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 72-78
REFLEXIONES DE LOS FUNCIONARIOS DEL INSTITUTO TELETÓN VALPARAÍSO
Instituto Teletón, reconociendo que “…si bien
el conocimiento disciplinar es fundamental, a
la hora de establecer un programa, es esencial
que los miembros estén de acuerdo en abordar
la problemática desde una perspectiva teórica
común”6.
Este asunto no se pone en tela de juicio ni durante el proceso de selección del personal para
incorporarse a la institución, ni al momento de
vivir un proceso inductivo previo a asumir funciones del cargo para el cual se fue contratado,
ni durante el ejercicio del rol técnico (reuniones
clínicas, atenciones directas, reuniones con
integrantes del equipo de trabajo).
El cómo rehabilitar y desde dónde (epistemológicamente) situarse para pensar y realizar
el trabajo, en el período de tiempo en que se
desarrolló esta investigación (2009) no era una
necesidad sentida ni desde los altos mandos de
la institución y tampoco de la mayoría de sus
funcionarios.
Este desconocimiento y falta de inquietud
central por conocer los fundamentos de lo que
se hace en rehabilitación más allá de la experticia técnica, convive con ejemplos aislados de
personas que sí se lo cuestionan y que sí intentan
ponerlo en tela de juicio en algunas instancias
concretas de discusión. Es como si este cambio
fuera un “secreto a voces”, donde sabemos que
existe y que es inminente, pero que como se
desconocen sus alcances y procedimientos, se
insiste en lo anterior adoptando muchas veces
una postura poco flexible, permaneciendo en
estrategias con objetivos parciales y de cortoplazo, sin alcanzar a visualizar los transversales
y de mediano y largo plazo como la inclusión
social.
Es en esta misma línea de transición que se
logra evidenciar, a través del análisis de contenido, la denominación de un tratamiento rehabilitador muchas veces “sobreprotector” hacia
el niño/a y su familia por parte de los funcionarios, lo cual opera en prácticas que mantienen
al “tratante” como el planificador, ejecutor y
evaluador de los objetivos y forma de realizar
la rehabilitación, siempre con el propósito de
colaborar, pero desde una mirada que invalida
al otro, es decir, desde una perspectiva más bien
“ciega” de las potencialidades del usuario10.
Este conflicto se transforma en una probleRehabil. integral 2011; 6 (2): 72-78
mática ética a la que se refieren algunos de los
funcionarios de Teletón, ya que por una parte
identifican una cultura “sobreprotectora” desde
la praxis del Instituto de Rehabilitación, y manifiestan sus reparos con él y al mismo tiempo
logran tomar conciencia que son parte activa de
este proceder asistencial, que no promovería el
desarrollo de competencias de inclusión social11.
Esta sobreprotección, que es esperable y
entendible en una primera etapa a nivel familiar,
no es aceptable a nivel institucional, ya que colaboraría de manera indirecta y perjudicial en el
descenso de las habilidades psicosociales de los/
as niños/as y jóvenes de su edad, provocando
una participación deficitaria en actividades de
la vida diaria, desconfianzas e inseguridades
que los hacen dudar de sus potencialidades y
preferir acomodarse en la dependencia hacia
los padres y la Institución para la resolución de
sus problemas cotidianos.
En consecuencia, como la sobreprotección se
constituye en uno de los íconos de las reacciones
ante la presencia de una discapacidad a nivel
familiar, a nivel institucional ésta se llamaría
“asistencialidad”.
Conclusión
Se percibe una tensión teórico-práctica en relación a la misión institucional, lo cual se refleja
en las reflexiones individuales y socializadas,
que buscarían transformar el quehacer técnico
profesional y la concepción del rol familiar,
acercándose al paradigma biopsicosocioambiental en rehabilitación.
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8-17.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 72-78
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 79-86
Artículo de Revisión
Instrumentos de evaluación de
funcionalidad en niños con discapacidad:
Una comparación descriptiva entre
The Functional Independence Measure
for Children (WeeFIM) y The Pediatric
Evaluation of Disability Inventory (PEDI)
DANIELA GARCÍA P 1.
ABSTRACT
Functional assessments in children with disabilities.
A comparative description between Functional
Independence Measure for Children (WeeFIM) and
The Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)
Nowadays there are differents alternatives to assess functionality in children
with disabilities. The Functional Independence Measure for Children (WeeFIM)
and the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) are two of the most
widely used instruments. There is no consensus on which of them is preferable
to use, therefore it is necessary to compare both tools, considering the chilean
reality and the characteristics of the Teleton Institute of Santiago. The aim of this
descriptive comparison is to address this question and pose a possible answer to it.
Key words: Functional assessments, daily day activities, disability, WeeFIM,
PEDI, descriptive comparison.
Dirección de Investigación
y Desarrollo, Teletón Chile.
1
Recibido: 27 de julio de
2011
Aceptado en versión
corregida: 30 de noviembre
de 2011
Correspondencia a:
Daniela García
[email protected]
RESUMEN
Hoy en día existen diferentes escalas de evaluación funcional para niños con
discapacidad. The Functional Independence Measure for Children (WeeFIM) y The
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) son las alternativas utilizadas
más ampliamente. No existe consenso sobre cuál de ellas es preferible usar, por
lo que es necesario comparar ambas herramientas en el contexto de la realidad
chilena y considerando las características del Instituto de Rehabilitación Infantil
Teletón de Santiago. La presente comparación descriptiva pretende abordar esta
incógnita y plantear posibles respuestas a ésta.
Palabras clave: Escalas de evaluación funcional, actividades de la vida diaria,
discapacidad, WeeFIM, PEDI, comparación descriptiva.
79
D. GARCÍA P.
Introducción
Metodología
Los diversos tratamientos de rehabilitación
que hoy en día se utilizan en la población infantil con discapacidad han permitido grandes
avances en su calidad de vida, funcionalidad
e integración social de estos niños. Para los
profesionales que trabajan en el área, son muy
claros muchos de los beneficios de los procesos
de rehabilitación. Lamentablemente los logros
obtenidos no son fáciles de cuantificar, por lo
que muchas veces no son valorados. Una de las
soluciones es contar con escalas validadas para
objetivar los resultados de las diversas intervenciones a las que son sometidos estos pacientes
y evaluar programas de rehabilitación acordes
a la edad, documentar en forma más clara los
resultados y hacer los ajustes correspondientes
en el ambiente clínico, escolar y social1.
Al revisar la literatura científica advertimos
que se han creado múltiples pruebas para determinar distintos aspectos como la calidad de
vida, integración social, independencia en las
actividades de la vida diaria, resultados de tratamiento, nivel de destreza motora, habilidades
funcionales, etcétera. Algunos de estos tests
son específicos para la población de niños con
discapacidad y otros se crearon para población
sana, sin embargo, pueden ser utilizados en
ambos casos2.
The Functional Independence Measure for
Children (WeeFIM) y The Pediatric Evaluation
of Disability Inventory (PEDI) son dos instrumentos de evaluación que permiten determinar
el grado de independencia y la máxima función
que pueden obtener los niños con discapacidad
en las actividades de la vida diaria3. Junto con
el Gross Motor Function Measure (GMFM),
son las herramientas más utilizadas en niños
con parálisis cerebral4. El objetivo de este artículo es revisar la literatura actual para analizar
y comparar ambas escalas y determinar cuál
es la más apropiada para aplicar en la población del Instituto de Rehabilitación Infantil
Teletón. Como objetivo secundario, se realiza
un paralelo entre ambas escalas usando como
eje la escala de International Classification of
Functioning, Disability and Health, Children
and Youth Version (ICF-CY), sugerida por la
OMS para evaluar funcionalidad5,6.
Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las palabras claves antes expuestas en
la base de datos Pubmed y Scielo. Se revisaron
los resúmenes de los trabajos encontrados y se
seleccionaron los artículos relevantes para el
estudio.
80
Análisis comparativo
a) Descripción general y validez
El WeeFIM es una adaptación del Functional
Independence Measure (FIM) para adultos con
discapacidad, creado y validado por un grupo de
expertos en 1990, y contra el Vineland Adaptive
Behavior Scale (VABS) y el Battelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST)7,8.
Su estandarización se realizó con una muestra
de más de quinientos niños sin discapacidad
y setecientos cinco niños con discapacidad7.
Múltiples autores han reportado excelente consistencia entre mediciones (IC 95%: 0,79 a 0,99)
y al ser re aplicado (IC 95%: 0,83 a 0,99)1. La
confiabilidad entre encuestadores también fue
comprobada utilizando el coeficiente de Kappa
que varía entre 0,44 y 0,821. Está diseñado para
evaluar niños con patología discapacitante desde los 6 meses hasta los 7 años de edad o más,
en los ámbitos de salud, desarrollo, educación y
comunidad9. También existe una versión llamada 0-3 Module que se creó para evaluar niños
de 0 a 3 años10. El manuel clínico del WeeFIM
creada en 1998, señala que la herramienta tiene
una buena correlación al ser re aplicada y entre
distintos encuestadores7. Sus fundamentos se
basan en dos conceptos de la independencia
funcional: el primero extraído de la definición
de discapacidad de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), donde se menciona la importancia de la interferencia en las actividades de la
vida diaria; y segundo la asistencia que requiere
el niño en sus actividades y la repercusión que
tiene ésta a nivel social y económico11.
El PEDI, por otro lado, está orientado a niños
con enfermedades crónicas o discapacidad desde seis meses a siete años y medio de edad, sin
embargo, puede ser utilizado en niños mayores
y adolescentes (hasta 20 años de edad) usando
puntajes en escala y no estandarizados3,12. Este
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 79-86
UNA COMPARACIÓN DESCRIPTIVA ENTRE WEEFIM Y PEDI
instrumento fue validado en 1992 y también fue
evaluado y aprobado por un panel de treinta y un
expertos13,14. Al ser validado con el BDIST utilizando correlación de Pearson se encontraron resultados significativos cuyo error tipo I variaba
entre < 0,01 y < 0,005; al utilizar la prueba t de
Student los errores variaron entre 0,02 y 0,0033.
También se ha encontrado validez al comparar
la correlación con el WeeFIM (r: 0,81-0,93),
y el Peabody Developmental Motor Scales1,12.
Por otra parte, su fiabilidad entre encuestadores
(IC 95%: 0,71-0,99) y en su re aplicación (IC
95%: 0,95-0,99) también ha sido demostrada1,9.
Al estudiar la consistencia interna del test se encontró un coeficiente alfa de Cronbach de 0,95
y 0,99, lo cual es catalogado como excelente13.
El PEDI, se creó para evaluar a los pacientes
ingresados a programas de rehabilitación, los
resultados de terapias, programas de colegio
y agencias comunitarias que atienden niños y,
como medida objetiva de resultados para los
seguros de salud3. Las áreas que evalúa son el
autocuidado, control de esfínteres, movilidad y
trasferencias, comunicación y habilidades sociales y también está diseñado para determinar
si el niño realiza sus actividades sin asistencia,
si requiere del uso de órtesis o aditamentos, y
cuándo debe ayudarlo su cuidador3.
b) Aplicación y población objetivo
El WeeFIM está diseñado para ser contestado
por observación directa o por una entrevista
presencial al cuidador principal o por teléfono9.
Ha sido utilizado en niños con parálisis cerebral,
prematuridad, síndrome Down, espina bífida,
epilepsia, alteraciones cardiacas, síndrome de
Rett, síndrome shaken baby, deficiencias de
extremidades, trastornos genéticos y motores,
etc.1,13,15.
El PEDI puede ser contestado por observación directa o como una entrevista por un profesional de la rehabilitación3 o autoadministrado
por los padres. Ha sido utilizado en niños con
retraso mental, artritis reumatoidea y otras patologías reumáticas, espina bífida, traumatismo
encéfalo craneano, accidente cerebrovascular y
otros daños cerebrales adquiridos, osteogénesis
imperfecta, parálisis cerebral, post rizotomía,
etc.3,12,13,15.
c) Contenidos de los instrumentos
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 79-86
El WeeFIM tiene un total de 18 puntos de
medición y el PEDI un total de 1971. El WeeFIM
tiene dieciocho ítems de 1 a 7 de puntaje que se
engloban en tres subcategorías: autocuidado (8
ítems), movilidad (5 ítems) y social cognitivo
(5 ítems)9,15 (Tabla 1). Estudios han demostrado
que existe una correlación positiva entre el área
cognitiva y el de autocuidado15. El WeeFIM 0-3
Module tiene 36 ítems totales entre los cuales
se incluyen los motores, cognitivos y de conducta y están ordenados de más simples a más
complejos10.
El PEDI tiene tres dominios con 0 a 5 de
puntaje: autocuidado (73 preguntas), movilidad (59 preguntas) y habilidades sociales (65
preguntas)17,18 (Tablas 1 y 2); por cada dominio
se calculan tres niveles de independencia:
Tabla 1. Contenidos de WeeFIM y PEDI
WeeFIM
PEDI
Motor
Autocuidado
Autocuidado
Alimentación
Alimentación
Aseo mayor
Aseo mayor
Aseo menor
Aseo menor
Vestuario tren superior
Vestuario tren superior Vestuario tren inferior
Vestuario tren inferior
Manejo de vejiga
Uso del inodoro
Manejo de intestino
Control de esfínteres
Uso de inodoro
Manejo de vejiga
Independencia en rutinas
Manejo de intestino
Movilidad
Transferencias
Transferencia a silla
Silla
Transferencia a tina
Inodoro
Transferencia a cama
Tina, ducha
Movilidad en una pieza
Movilidad
Movilidad entre piezas
Marcha
Movilidad en exterior
Escaleras
Habilidad para subir escaleras
Cognitivo
Función social
Comunicación
Comprensión
Comprensión
Expresión
Expresión
Interacción social
Social-cognitivo
Juego con pares
Interacción social
Resolución de problemas
Memoria
81
D. GARCÍA P.
Tabla 2. Subdivisión del PEDI
Partes
Dominios
Subescalas (nº ítems)
Habilidades funcionales
Autocuidado
Habilidades funcionales en autocuidado (73)
Movilidad
Habilidades funcionales en movilidad (59)
Función social
Habilidades funcionales sociales (65)
Autocuidado
Asistencia del cuidador en autocuidado (8)
Movilidad
Asistencia del cuidador en movilidad (7)
Función social
Asistencia del cuidador en función social (5)
Autocuidado
Adaptaciones en autocuidado (8)
Movilidad
Adaptaciones en movilidad (7)
Función social
Adaptaciones en función social (5)
Asistencia del cuidador
Adaptaciones
nivel funcional, asistencia del cuidador y uso
de modificaciones11. Las habilidades sociales
que se miden son la comunicación, resolución
de problemas, interacción con pares y adultos,
memoria, tareas del hogar, autoprotección y
seguridad en la comunidad15. El dominio de
autocuidado incluye actividades como comer,
asearse, vestirse, bañarse y uso del inodoro; y
la sección de movilidad incluye actividades en
suelo, marcha, transferencias y movilidad en
distintos escenarios16. Existe una correlación
positiva entre los tres dominios9. También incluye una encuesta de asistencia del cuidador
con veinte ítems: ocho de autocuidado, siete
de movilidad y cinco de interacciones sociales
y una escala para determinar la necesidad de
modificaciones de veinte ítems15.
d) Ventajas y desventajas
Los resultados del PEDI proveen de una
objetiva evaluación de la capacidad funcional
y de desempeño del niño, sin embargo, no permiten estimar la evolución futura19. También se
le ha criticado que tiene un efecto de techo en
los niños mayores y que no considera el contexto social ni las expectativas del paciente19,20.
Como ventajas destacan su fácil comprensión
y aplicación, el que no es necesario completar
todas las secciones, sino que se pueden usar sólo
las pertinentes para cada caso; que además de
las capacidades mide el desempeño, y permite
comparar con la población sana20. Su gran
número de preguntas permite detectar cambios
más pequeños que los test más simplificados9.
82
También destaca por el hecho que haya sido
creado especialmente para niños y no adaptado
de uno de adultos como el WeeFIM9.
En cuanto al WeeFIM, también se ha encontrado un efecto techo al ser comparado con
los niveles más funcionales del Gross Motor
Function Classification System (GMFCS), especialmente en el área de autocuidado21,22. Hay
autores que postulan que dado que para ganar
un punto en la escala hay que mejorar un 25%,
se pueden perder los cambios más sutiles9. Al
contrario que el PEDI, el WeeFIM siempre debe
completarse el 100% y no se puede dejar áreas
sin evaluar23. Las ventajas del WeeFIM radican
en que es más rápido de aplicar, por lo que es
gran utilidad como herramienta de medición en
los servicios de rehabilitación ambulatoria24. El
PEDI toma entre 30 y 45 minutos en ser administrado y si se agrega la escala del cuidador
son 15 minutos más, en cambio el WeeFIM
toma en promedio 20 minutos16. El WeeFIM
tiene un set mínimo de preguntas que puede ser
aplicado eficientemente cuando no se requiere
de los detalles del PEDI4. Otra ventaja adicional
que presenta el WeeFIM es la base de datos de
niños con discapacidad que ha ayudado a formar con el Uniform Data System for Medical
Rehabilitation (UDSmr)1.
e) Aplicabilidad y costos
La información básica que se puede obtener
de cada evaluación es similar, sin embargo, el
PEDI es capaz de entregar mayor información
que el WeeFIM1. El PEDI fue validado al esRehabil. integral 2011; 6 (2): 79-86
UNA COMPARACIÓN DESCRIPTIVA ENTRE WEEFIM Y PEDI
pañol11. El WeeFIM fue traducido de la versión
5.01 y 6.0 en el Instituto de Rehabilitación
Teletón de Santiago23.
El valor comercial del PEDI es de alrededor
de U$ 350 y no requiere de ningún entrenamiento especial26. Al adquirir la herramienta se
obtiene el manual, las pautas de evaluación y
un programa de computación para almacenar
datos, calcular puntajes y hacer perfiles13. En
cambio el WeeFIM sí requiere de un entrenamiento que dura dos horas y de completar una
pequeña prueba para quedar registrado24. El
WeeFIM cuesta un poco más de U$ 2.000 al año
y su compra incluye el WeeFIM Clinical Guide
y el WeeFIM 0-3 Module25. El entrenamiento
se puede hacer para 30 personas en un día y
vale U$ 90025.
f) Comparación directa
En el año 2001, Ziviani y cols9, compararon
el WeeFIM y el PEDI en niños con daño cerebral adquirido, espina bífida y anormalidades
cromosómicas y genéticas. Encontraron una
alta correlación entre ambas escalas en las áreas
de autocuidado, control de esfínteres, traslado,
movilidad, y función social. También hay otros
estudios que describen la excelente correlación
entre ambas pruebas16,17. Sólo se encontró una
revisión sistemática que comparaba directamente el WeeFIM con el PEDI. Fue publicado el
2004 por Gall y cols, el cual intentaba responder
la pregunta clínica sobre qué instrumento es
mejor para evaluar a niños con daño cerebral
adquirido24. Los autores llegan a la conclusión
de que, a pesar de que el WeeFIM es de más
fácil y rápida aplicación, el PEDI ha sido más
rigurosamente estudiado en la población pediátrica y en los niños con daño cerebral adquirido.
También refieren que el PEDI tiene mejores
propiedades psicométricas que el WeeFIM, por
lo que debería ser la herramienta de elección. La
comparación de ambas herramientas se resume
en Tabla 3.
g) Clasificación internacional de
funcionalidad
Se realiza un paralelo entre ambas pruebas
funcionales utilizando como base la International Classification of Functioning, Disability and
Health, Children and Youth Version (ICF-CY).
Tabla 3. Tabla comparativa de características entre WeeFIM y PEDI
Criterio de comparación
WeeFIM
PEDI
Edad de aplicación
6 meses – 8 años (extendible a 18 años)
6 meses – 7,5 años (extendible a 20 años)
Dominios
Autocuidado, control de esfínteres, movilidad, comunicación, social cognitivo
Motor, autocuidado, social, asistencia del
cuidador, necesidad de adaptaciones
Fiabilidad
Excelente en reaplicación, entre encuestadores
Excelente en reaplicación y entre encuestadores
Validación
Sí
Sí
Tiempo de administración
20 minutos
45 minutos, 15 minutos para la escala del
cuidador y de adaptaciones
Idioma
No está validado al español
Validado al español
Entrenamiento
Sí requiere
No requiere
Precio U$
2.000
350
Medición
Actividad, participación y desempeño
Actividad y participación, desempeño y
capacidades
Aplicado por
Profesional entrenado,
teléfono o presencial
Profesional entrenado, padres
Escala de puntuación
1-7
0-5
Adicionales
Base de datos internacional,
versión de 0-3 años
Software de aplicación
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 79-86
83
D. GARCÍA P.
La ICF-CY está compuesta por cuatro dominios:
Funciones corporales, estructuras corporales,
actividades y participación y factores ambientales. Cabe destacar que tanto el WeeFIM
como el PEDI están presentes exclusivamente
y sólo parcialmente en el área de actividades y
participación. Los resultados de este paralelo se
resumen en Tabla 4.
Conclusiones
- La medición de la funcionalidad a través de
las actividades de la vida diaria ha demostrado ser una forma eficaz de dimensionar cómo
están adaptados los niños con discapacidad.
- Tanto el WeeFIM como el PEDI son herramientas validadas del punto de vista estadístico y de gran utilidad para ser aplicadas
en la población pediátrica con patología
discapacitante.
- Ambas pruebas están diseñadas para el
mismo grupo etario y se han utilizado para
diversas patologías.
- El PEDI entrega mayor información, puede
detectar cambios más sutiles, no requiere
entrenamiento y es más económico.
- El WeeFIM es más simple y rápido de aplicar
que el PEDI, por lo que es muy usado en
los servicios de rehabilitación ambulatoria
donde los tiempos de atención son más
acotados. En el Instituto Teletón los tiempos
disponibles para efectuar este tipo de tests
son escasos, actualmente se utiliza el WeeFIM.
- Si consideramos la escala ICF-CY, destaca
que ambas escalas sólo están presentes en
las áreas de actividades y participación. De
lo anterior podemos inferir que la ICF-CY
entrega mayor información que ambos instrumentos.
- Esta descripción comparativa tiene la limitación de ser un análisis sólo bibliográfico.
Sería de gran utilidad poder comparar ambas
pruebas en un estudio experimental.
- La traducción del WeeFIM que se utiliza
en Teletón no está formalmente validada;
actualmente se reconoce que la validez se
refiere a la interpretación adecuada de los
resultados para un grupo determinado de
84
Tabla 4. Paralelo entre WeeFIM y PEDI utilizando
el ICF-CY como base
ICF-CY
WeeFIM
PEDI
Mental
Sí
Sí
Sensorial y dolor
No
No
Cardiovascular, hematológico,
inmunológico y respiratorio
No
No
Digestivo, metabólico y endocrino
No
No
Genitourinario y reproductivo
No
No
Neuromusculoesquelético,
movimiento
No
No
Piel y fanéreos
No
No
Sistema nervioso
No
No
Ojo y oído
No
No
Voz y lenguaje
No
No
Cardiovascular, inmunológico y
respiratorio
No
No
Digestivo, metabólico y endocrino
No
No
Genitourinario y reproductivo
No
No
Movimiento
No
No
Piel y fanéreos
No
No
Aprendiendo y aplicando
conocimiento
No
No
Tareas y demandas generales
No
No
Comunicación
Sí
Sí
Movilidad
Sí
Sí
Funciones corporales
Estructuras corporales
Actividades y participación
Autocuidado
Sí
Sí
Vida doméstica
No
No
Relaciones e interacciones
interpersonales
Sí
Sí
Áreas de vida esenciales
No
No
Vida en comunidad, social y cívica
Sí
Sí
Productos y tecnología
No
No
Ambiente natural y con cambios por
el hombre
No
No
Relaciones y soporte
No
No
Actitudes
No
No
Servicios, sistemas y policías
No
No
Factores ambientales
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 79-86
UNA COMPARACIÓN DESCRIPTIVA ENTRE WEEFIM Y PEDI
individuos. La validez no es una propiedad
de la escala, es una cuestión de grado, no
existe en términos absolutos, aumenta o
disminuye dependiendo de la calidad de la
evidencia que la sustenta, por lo tanto, sería
importante evaluar si la traducción en uso
es un reflejo adecuado de los conceptos que
representa.
- En conclusión, ambas mediciones tienen
ventajas y desventajas; para decidir cuál es
la más apropiada para aplicar, es necesario
tomar en cuenta las características del lugar
donde se quiere utilizar. Dado que el Instituto
de Rehabilitación Infantil Teletón de Santiago es un centro tanto ambulatorio como
hospitalario, se podría utilizar el WeeFIM
para los pacientes ambulatorios y el PEDI
para los pacientes que reciben terapias hospitalizadas.
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Rehabil. integral 2011; 6 (2): 79-86
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 87-92
Artículo Especial
La enfermedad como fenómeno social
RAQUEL CALVARRO A1.
Unidad habilitación
laboral. Instituto Teletón
Santiago.
1
ABSTRACT
Disease as a social phenomenon
A disease is an alteration of a healthy state that takes some people by surprise
at specific moments of their life, whereas, in other cases, this alteration remains
in their body, thus becoming part of their daily life. In these long periods of living
together with such a disease, it is not the social and labour events that determine
the pace of the subject’s life, but the possibilities that generously the powerful
disease is granting.
Key words: body, disease, cultural factors, role of the patient, ways of life,
despersonalization of the disease.
RESUMEN
La enfermedad es una alteración de la salud que a unos individuos les sorprende
en períodos puntuales de su vida, mientras que en otros, esta alteración se acuartela
en su cuerpo, entrando a formar parte de su vida diaria. En estos períodos largos de
convivencia con la enfermedad, ya no son los acontecimientos sociales y laborales
los que determinan el ritmo del sujeto sino, las posibilidades que generosamente
va autorizando la soberanía de la enfermedad en el cuerpo.
Palabras clave: cuerpo, enfermedad, factores culturales, rol del enfermo,
estilos de vida, despersonalización de la enfermedad.
Introducción
“…el hombre es un ser de relaciones y de símbolos, (…) el enfermo no es sólo un cuerpo al
que hay que arreglar”.
David Le Breton
El descubrimiento del bacilo de la tuberculosis por Pasteur y Koch como explicación
científica de la enfermedad, la Ilustración con
su concepción holística del hombre, los inicios
del capitalismo y del Estado liberal cuya manifestación principal la tenemos en la Revolución
El contenido de este ensayo
ha sido extraído del estudio
“Trabajo, educación y
salud: Adultos con algún
tipo de discapacidad física
egresados del Centro de
Rehabilitación Teletón.
Estrategias y estilos de
vida”. Presentado en el
año 2005 en la Universidad
Complutense de Madrid
para la obtención del grado
D.E.A. (Diploma de Estudios
Avanzados) dentro del Plan
de Estudios: Antropología
Social: Procesos Culturales
en las Sociedades Contemporáneas.
Recibido: 28 de octubre
de 2011
Aceptado en versión
corregida: 30 de noviembre
de 2011
Correspondencia a:
Raquel Calvarro A.
[email protected]
Industrial, son hitos que confluyen y marcan el
momento en el que, como señalan Comelles
y Martínez1, se hace inevitable relacionar los
problemas urbanos y las lacras sociales con el
origen de las enfermedades. En este contexto del siglo XIX, para la medicina, cuyo rol
igualmente estaba definiéndose, los estudios
sociales fueron de gran interés, pues los médicos
que trabajaban en áreas urbanas, pronto comprendieron que para fomentar la salud y luchar
contra la enfermedad eran necesarias medidas
tanto sociales como médicas.
Así es, como desde los años sesenta comien87
R. CALVARRO A.
zan a cobrar especial relevancia los contextos
socioculturales en el estudio de las enfermedades. La enfermedad no es una entidad sino
un modelo explicativo, que como veremos a lo
largo de este ensayo, representa las relaciones
personales, sociales y culturales del individuo.
Para Turner2, el interés de conceptos como “enfermedad” y “malestar” está en las categorías
socioculturales que describen la condición de
las personas más que la de su carne, huesos y
nervios.
Con la exposición anterior, se puede concretar que el interés de este ensayo, se centraliza
en tres claves fundamentales:
1º Reflexionar en cómo modela la cultura
al proceso de búsqueda de salud. El aporte de
antropólogos como Fábrega, Good y Kleinman,
sientan las bases para llegar a constituir una
rama de la antropología que toma como referencia central la experiencia de la enfermedad, a fin
de comprender su dimensión como fenómeno
en un contexto sociocultural preciso1,3,4.
La antropología médica se ocupa a fondo de
cuestiones de biología y de cultura, del sufrimiento humano y de los rituales, para afrontar
los trastornos y peligros que puedan acechar a
la persona, y por tanto, de la investigación de
la experiencia humana3.
2º Considerar que no es la patología en sí
(disease) el objeto de interés sino su dimensión
sociocultural (illness), en la medida que como
escribe Good, modela el mundo vital del individuo, la significación cambia y adquieren importancia cosas muy distintas en nuestra vida.
3º No perder de vista la interacción entre la
enfermedad como proceso y/o padecimiento que
modela, somete y limita el ”cuerpo” y los factores culturales*, condiciones de vida o estilos
de vida5 como el principal ropaje con el que el
individuo y su entorno sociocultural encaran la
enfermedad y definen estrategias a fin de superar
ese estado anómalo que rompe la cotidianeidad.
La revisión de las contribuciones de diferentes autores en relación a la trascendencia cultural
en la transición sanitaria, el papel protagónico
del cuerpo en los procesos de enfermedad, la
revisión de los estilos de vida desde donde el
individuo y su familia enfrentan la enfermedad y
transcienden a ésta, nos aproximará a presentar,
a través de este ensayo, la enfermedad desde su
dimensión social.
La trascendencia cultural en la transición
sanitaria
Las variaciones físicas, bien las consideremos incapacidades, anomalías o disminuciones,
se relacionan estrictamente con las expectativas
de la cultura en la que una persona vive, las tareas que se le exige y el sentido que una persona
o personas puedan asignar a una variación en
sí (…), para hablar de una incapacidad tenemos
que referirnos siempre a la cultura en donde
se produce tal variante. (…) es patente que la
disminución no se halla en el cuerpo ni en la
persona, sino que está en función de la sociedad
en que esa persona vive5**.
La consideración por parte de la biomedicina, de los factores culturales y del contexto
en el que interacciona el individuo ha sufrido
fluctuaciones en el último tiempo. A partir de
los años sesenta ha cobrado un peso creciente
la idea de que los fenómenos etiquetados como
enfermedades no son sólo realidades biológicas
sino también son construcciones humanas producto de contextos socioculturales concretos y
por ello, sólo comprensibles desde las coordenadas específicas de los mismos6.
Costumbres, tradiciones familiares, condicionantes religiosos, valores, clase social, nivel socioeconómico y educacional.
Meyerson, (1920-2002) Pionero en el campo de la psicología de la rehabilitación. Catedrático y posterior profesor Emeritus
de la Universidad del Estado de Arizona. Después de los años transcurridos desde la elaboración de sus teorías, su trabajo aún
está considerado como una de las mejores técnicas para analizar la incapacidad, usando el contexto del espacio y del ambiente
de la vida de una persona para establecer concretas técnicas terapéuticas. Lee Meyerson a través de la teoría de la Somatopsicología argumenta que si bien pueden establecerse algún tipo de correlaciones entre el cuerpo (como herramienta que permite
o no determinadas destrezas físicas) y la conducta del individuo, centra su esfuerzo en resaltar la idea de que los hombres son
también organismos sociales. En esta medida el autor coloca en una posición central la cultura señalando que las variaciones
físicas son la regla y no la excepción entre los distintos pueblos de la tierra, y como sugieren todas las teorías ambientalistas,
Lee Meyerson mantiene que no podemos decir que una persona posee una incapacidad sin especificar la situación en la que
debe desenvolverse.
*
**
88
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 87-92
LA ENFERMEDAD COMO FENÓMENO SOCIAL
Le Breton, refiriéndose a la crisis de la biomedicina y al flujo de pacientes a medicinas alternativas, señala que el médico despersonaliza
la enfermedad. No se la ve como la herencia de
la aventura individual de un hombre en un espacio y en un tiempo, sino como la falta anónima
de una función o un órgano7.
En consecuencia a lo señalado en los dos
párrafos anteriores, el reconocimiento de que el
buen estado de salud depende de los recursos,
valores y comportamiento de los individuos,
familias y comunidades8 ha sido fundamental
para comprender la transición sanitaria*** llevada a cabo especialmente en la segunda mitad
del siglo XX.
Así hoy día, en una consideración macro y
superada la mirada biologicista, nadie se atreve
a negar que factores culturales como la religión,
la higiene y alimentación, los medios de comunicación, la renta, las costumbres, condicionan
el nivel sanitario de una comunidad y que en
función de estos mismos factores el abordaje de
un tratamiento debiera variar de un sujeto a otro.
Pero, ¿cuánto tiene en cuenta estas variables
el profesional de la salud, para proyectar en el
paciente el tratamiento pertinente?
Los estilos de vida de los enfermos permiten
entender cómo éstos y sus familiares enfrentan
la enfermedad y/o discapacidad, al tiempo que
construyen el día a día en el mediano y largo
plazo. En unos casos, se impone la voluntad en
la consecución de las metas personales mientras, que en otros, se observa cómo los ritmos
personales son guiados por los requerimientos
biológicos del cuerpo, comprometiendo tanto
la forma de sociabilidad como la perspectiva
temporal desde la que el sujeto proyecta su vida.
RITMO VOLUNTARIO / RITMO BIOLÓGICO
En esta línea argumentativa, cabe mencionar
el tratamiento metafórico que realiza Turner2
del par cuerpo/política cuando considera las
nociones gobierno del cuerpo y anarquía del
cuerpo para contraponer los conceptos de control, decisión, voluntad, responsabilidad, equi-
librio, disciplina a las concepciones de deseo,
involuntad, vicio, orgía.
Gobierno del cuerpo
Anarquía del cuerpo
Control
Deseo
Decisión
Involuntad
Voluntad
Vicio
Responsabilidad
Orgía
Equilibrio
Disciplina
Turner se está refiriendo a categorías de valorización a partir de las cuales el sujeto construye
su estilo de vida y con ello se percibe y se define
así mismo. Valores incorporados en una etapa
de socialización bajo el modelaje e influencia de
importantes factores ambientales, económicos
y culturales que en muchos casos, como señala
Menéndez9 limitan o impiden las posibilidades
de elección e igualmente de decisión.
Menéndez10, en sus investigaciones acerca
de la sanidad latinoamericana, realiza una serie
de apreciaciones bien concretas referente a por
qué es tan escaso el uso de factores socioculturales en biomedicina, aun cuando se reconoce
su importancia para la adhesión del paciente al
tratamiento y modificar la situación considerada
negativa.
El autor concluye señalando que el aparato
médico sanitario no considera los factores culturales porque:
• No sabrían cómo utilizarlos porque carece
de formación profesional para ello.
• Su uso supondría la modificación de estructuras culturales de alto nivel de complejidad.
• La aplicación de técnicas antropológicas sólo
tendría efectos a largo plazo.
• La experiencia histórica ha demostrado que
es con el transcurrir del tiempo como los
colectivos sociales modifican su comportamiento en la vida cotidiana, incorporando
así a largo plazo, determinadas concepciones
biomédicas en su acerbo cultural.
El componente social de la enfermedad, que
A través de la cual se explican los cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido paralelo a los cambios
epidemiológicos y que la transición epidemiológica no recoge.
***
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 87-92
89
R. CALVARRO A.
han resaltado Good y Fábrega, o los factores
culturales y ambientales señalados por Menéndez, Perdiguero, Comelles, Arrizabalanga6,
son precisamente el dispositivo que carga de
subjetividad las diferentes respuestas que los
individuos procuran frente a la enfermedad y
de ahí la importancia a otorgar al contexto en
el que vive el sujeto y al discurso que mantiene
acerca de su enfermedad y del proceso que está
viviendo. Cuando el enfermo habla, entrega
información clave acerca de las dificultades
que encuentra, sus miedos, sus creencias, sus
limitaciones y en definitiva, los apoyos con los
que cuenta para el proceso de tratamiento que
debe enfrentar.
El sujeto que se atiende en el Instituto de
Rehabilitación Teletón, bajo la categoría de
paciente, es un ser eminentemente social,
imbricado en un entramado de interacciones y
procesos culturales. A la perspectiva antropológica no es el estilo de vida individual el que
goza de interés, sino la pertenencia del sujeto
a un sector sociocultural más amplio, en el que
interacciona con la familia, con el profesorado
en el aula del colegio, con los amigos en el grupo
de iguales, con la red social en la que está inserto. Siguiendo a estos autores, es precisamente
en estos ambientes y desde estos ambientes que
los profesionales del área de la salud hemos de
intervenir a fin de alcanzar una mayor eficiencia
en las intervenciones.
Por ello, en la interacción médico-paciente,
los enfermos y las personas con algún tipo de
discapacidad, así como sus principales cuidadores, esperan ser escuchados con interés, recibir
la información con claridad, y también, con
empatía. A los profesionales que trabajamos en
el área de la salud, el paso del tiempo y la rutina
a la que nos expone la cotidianeidad, en muchos
casos nos impide ver y sentir la importancia que
para el otro tienen sus relatos y los minutos de
atención que tiene la consulta.
El cuerpo y su relevancia en los procesos
de enfermedad
“Mi cuerpo constituye un entorno natural sobre
el cual yo ejerzo control, pero el cual, asimismo,
me impone restricciones”.
Bryan S. Turner
90
“El cuerpo es el presente-ausente, al mismo
tiempo pivote de la inserción del hombre en
el tejido del mundo y soporte sine qua non de
todas las prácticas sociales; sólo existe, para
la conciencia del sujeto, en los momentos en
que deja de cumplir con sus funciones habituales, cuando desaparece la rutina de la vida
cotidiana o cuando se rompe el silencio de los
órganos”.
David Le Breton
Aunque como señala Csordas11, una relectura de las fuentes más antiguas probablemente
ofrezca una sorprendente riqueza de conocimiento sobre corporabilidad en la historia de
la disciplina antropológica, lo cierto es que ha
sido a partir de los años 70 y, especialmente en
las décadas de los 80 y 90, cuando el cuerpo se
ha convertido en un tema de interés etnográfico.
En este sentido, el cuerpo pasó del anonimato,
borrando u obviándose su implicación en las
interacciones sociales, para en la actualidad
constituirse en un “problema” objeto de estudio
dentro de la disciplina.
Kleinman señala que con la investigación los
etnógrafos buscan describir las categorías que
los informantes emplean en cuanto al cuerpo, al
yo, a la salud, a la enfermedad y a la curación;
el etnógrafo interpreta el efecto de estos significados en el contexto sociopolítico, en la forma
en que el grupo experimenta el sufrimiento y
responde a la enfermedad (…) la forma en la
que la enfermedad altera las relaciones sociales, quiebra los patrones de interacción con las
instituciones claves y transforma la conducta
personal4.
En el compartir diario con hombres y mujeres que sufren una dolencia, una enfermedad o
una discapacidad, como persona y como etnógrafa, he tomado conciencia de la importancia
protagónica del cuerpo en las interacciones
sociales y, la alienación y estigmatización que
el individuo puede llegar a sufrir ante la disminución de sus capacidades funcionales. En
nuestras sociedades occidentales, si ponemos
atención al discurso cotidiano, no se habla de
la discapacidad sino del discapacitado, reduciendo al ser humano a su condición funcional
como si fuese su esencia como sujeto el ser
discapacitado, más que poseer una discapaRehabil. integral 2011; 6 (2): 87-92
LA ENFERMEDAD COMO FENÓMENO SOCIAL
cidad7. Cuando se reduce la persona total a lo
menospreciado, el atributo es un estigma**** que
a veces recibe también el nombre de defecto,
falla o desventaja. En nuestro discurso cotidiano
utilizamos como fuente de metáforas e imágenes
términos específicamente referidos al estigma,
tales como individuo inválido, bastardo y tarado, sin acordarnos de su significado real 12.
En esta misma línea Good, comentando a
Schutz señala que nuestro cuerpo es el sujeto
de nuestras acciones, a través del que experimentamos, comprendemos y actuamos en el
mundo. Para muchos [enfermos] las actividades médicas terminan por dominar sus vidas,
de acuerdo con el mundo de las clínicas y las
terapias. Ciertamente las irracionalidades de
la medicina, en tanto que institución social y
política, a menudo contribuyen, tanto abierta
como sutilmente, a la destrucción del mundo
cotidiano del paciente. De tal forma que los
ritmos normales personales, sociales son a
menudo subvertidos, modelados de acuerdo con
las exigencias del cuerpo3.
El cuerpo se vive así, como un contenedor, o
como señala Le Bretón, se convierte en el recinto del sujeto, el lugar de sus límites y su libertad7
y en la medida que el cuerpo no acompaña en
los ritmos requeridos, el sujeto se siente cautivo
del cuerpo del que depende. En esta toma de
conciencia del cuerpo en toda su magnitud y
en toda su in-capacidad, el individuo no sólo
tiene percepción de lo que le cuesta moverlo
sino también de lo difícil que resulta adquirir el
control del mismo para alcanzar un equilibrio
entre el ritmo social y el ritmo corporal.
“Mi cuerpo constituye un entorno natural
sobre el cual yo ejerzo control, pero el cual,
asimismo, me impone restricciones (...). Una enfermedad puede apreciarse como una invasión
(...), la cual tiene la consecuencia de perturbar
o refrenar mis relaciones y actividades sociales
cotidianas”2.
Así en la aceptación moderna de la dualidad
hombre/cuerpo7 a partir del nuevo imaginario
que surge del cuerpo durante los años sesenta,
en el que éste se convierte en el primer factor
de individualización y distinción frente a los
demás13, a la persona con discapacidad, el
cuerpo le impide participar plenamente en las
actividades cotidianas, llegando a establecerse
en numerosos casos una relación de vasallaje o
de dependencia debido a las limitaciones que
éste impone en las prácticas sociales.
Frente a esta individualización del cuerpo
en la distinción cuerpo/hombre y frente a las
limitaciones que de manera bilateral imponen
al cuerpo las exigencias sociales y culturales,
cabe señalar que no siempre el hombre o mujer
con discapacidad o enfermedad crónica, tiene
conciencia de ser diferente o de estar sometido a limitaciones corporales que desde fuera
pudiéramos reparar o reconocer como tales,
incluso como sostiene Le Bretón pueden seguir
sintiéndose normal y sufrir por las miradas que
no dejan de recibir.
En este sentido, la trama de hábitos y rutinas
que se van creando con el devenir del tiempo
y que constituyen la vida cotidiana, pueden
también llevar a fusionar los actos del sujeto
con su cuerpo, volviendo a este último invisible
y ritualmente borrado por la repetición incansable de las mismas situaciones7 como parte
intrínseca de toda una vida de convivencia con
la enfermedad. Así la imagen del cuerpo que el
individuo se forja, siguiendo a Le Bretón [y sus
expectativas de logro funcional], se moldea de
acuerdo con su paso por la vida, siendo finalmente la resultante de la influencia del medio y
de la historia personal del sujeto.
Conclusiones
Después de la lectura de este breve ensayo
que nos recuerda la importancia de tener en
cuenta los aspectos culturales en los que están
involucrados los procesos de enfermedad, comprometo a los profesionales de la salud:
Los griegos crearon el término de ESTIGMA para referirse a signos corporales con los cuales se intentaba exhibir algo
malo y poco habitual en el status moral de quien lo presentaba. Los signos consistían en cortes o quemaduras en el cuerpo, y
advertían que el portador era un esclavo, un criminal o un traidor (una persona corrupta, ritualmente deshonrada, a quien debía
evitarse, especialmente en lugares públicos).
****
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 87-92
91
R. CALVARRO A.
• A relacionarnos de un modo más holístico
con el sujeto portador de una enfermedad o
discapacidad.
• A detenernos en los aportes narrativos que
los enfermos hacen del proceso de su dolencia.
• A indagar acerca de la percepción que los
sujetos poseen del cuerpo.
• A consensuar con el propio paciente y su
familia los objetivos de la intervención y
tratamiento a seguir.
• A preguntarnos cómo es la imbricación de
estos hombres y mujeres con discapacidad
o enfermedad crónica en su entorno social.
• A reflexionar sobre sus estilos de vida y las
estrategias desarrolladas para posibilitar su
interacción con el entorno…
El individuo enfermo es más que eso, y son
precisamente esos otros componentes los que
más indicadores pueden darnos de su proceso
de enfermedad, de su pronóstico y por ende, del
mejor tratamiento a seguir.
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Rehabil. integral 2011; 6 (2): 87-92
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 93-99
Artículo de Bioestadística
Aplicación de la estadística no paramétrica
en el área de rehabilitación
PAMELA SAN MARTÍN P1.
Dirección de
Investigación y Desarrollo.
Teletón-Chile.
1
ABSTRACT
The use of non-parametric statistics in rehabilitation
In this article, we focus on the importance of obtaining statistics that stray from
the usual probabilistic distribution, such as normal distribution. These statistics,
known as non-parametric, are especially adequate when analyzing small samples
(less than 30 individuals) within biomedical research. We elaborate and show
examples of their use in rehabilitation.
Key words: Statistic nonparametric, statistics & numerical data, rehabilitation.
Recibido: 24 de enero de
2011
Aceptado: 23 de noviembre
de 2011
Correspondencia a:
Pamela San Martín P.
[email protected]
RESUMEN
En este artículo, se enfatiza la importancia de la obtención de estadísticas que
no se ajustan a alguna distribución de probabilidad conocida, como la distribución
normal por ejemplo, que se denominan no paramétricas, adecuadas para analizar
un conjunto de datos provenientes de muestras de tamaño relativamente pequeño, inferiores a 30 unidades de observación en una investigación biomédica. Se
desarrollan y ejemplifican los escenarios más comúnmente encontrados en el área
de la rehabilitación.
Palabras clave: Estadística no paramétrica, estadística y datos numéricos,
rehabilitación.
Introducción
Cuando se analizan datos medidos para
una variable cuantitativa continua, las pruebas
estadísticas de estimación y contraste frecuentemente empleadas se basan en suponer que
se ha obtenido una muestra aleatoria de una
distribución de probabilidad de tipo normal o
de Gauss. Pero en muchas ocasiones esta suposición no resulta válida, y la sospecha de que no
sea adecuada no resulta fácil de comprobar, por
tratarse de muestras pequeñas como es el caso
de los trabajos en el área de rehabilitación. En
estas situaciones disponemos de dos posibles
mecanismos: los datos se pueden transformar
mediante funciones matemáticas de tal manera
que sigan una distribución normal, o bien se
puede acudir a pruebas estadísticas que no se
basen en ninguna suposición en cuanto a la
distribución de probabilidad a partir de la que
fueron obtenidos los datos, y por ello se denominan pruebas de libre disposición o no paramétricas, mientras que las pruebas que suponen
una distribución de probabilidad determinada
93
P. SAN MARTÍN P.
para los datos se denominan pruebas paramétricas. Un parámetro es un valor constante que
se obtiene considerando todas las unidades de
observación de una población determinada;
como esta situación es poco probable, se recurre a las estadísticas que caracterizan a las
muestras.
Existe una amplia diversidad de pruebas no
paramétricas, las cuales pueden ser utilizadas
dependiendo de los objetivos y de la hipótesis
planteada en un estudio específico, para establecer conclusiones sobre el comportamiento de
variables bajo estudio. Estas pruebas ofrecen algunas ventajas con respecto a las paramétricas,
destacándose la rapidez del análisis y facilidad
de interpretación de los mismos1.
En la mayor parte de ellas los resultados
estadísticos se derivan únicamente a partir de
procedimientos de ordenación y recuento, por
lo que su base lógica es de fácil comprensión.
Cuando se trabaja con muestras pequeñas (n
< 30) en las que se desconoce si es válido suponer la normalidad de los datos y éstos son
categóricos u ordinales, conviene usar pruebas
no paramétricas, al menos para corroborar los
resultados obtenidos a partir de la utilización
de la teoría basada en la distribución normal2.
En estos casos se emplea como parámetro
de centralización la mediana, que corresponde al elemento que divide la serie de datos
ordenados en forma creciente en dos partes
iguales, superiores e inferiores a él, quiere
decir, deja igual número de observaciones a
un lado y a otro.
Las pruebas no paramétricas se trabajan con
muestras pequeñas de datos categóricos u ordinales, independientemente de la distribución
de las muestras que se desea contrastar. Las
características que son comunes a las pruebas
de hipótesis no paramétricas son 3-6:
1. Independencia de las observaciones aleatorias a excepción de datos emparejados (por
ejemplo, evaluaciones al inicio y al final de
un tratamiento).
2. Pocos supuestos con respecto a la distribución de la variable en la población.
3. La variable dependiente es medida en escala
categórica.
4. El punto primario de cálculo es el ordenamiento por rangos o por frecuencias.
5. Las hipótesis se formulan sobre rangos,
medianas o frecuencias de los datos.
6. El tamaño de la muestra requerido es menor
(< 30).
La Tabla 1 presenta como resumen las pruebas no paramétricas posibles de ser analizadas
a través del programa estadístico SPSS versión
17.07.
Para las pruebas no paramétricas más utilizadas en medicina física y rehabilitación,
publicadas hasta la fecha en este Boletín, se
realiza una descripción cada una de ellas, dando
énfasis a su interpretación.
Tabla 1. Resumen de pruebas no paramétricas según número de muestras
* Prueba c2
* Prueba Binomial
* Prueba de Rachas
* Prueba de Kolmogorov-Smirnov
Una sola muestra
Dos muestras
K muestras
(> a dos muestras)
94
Datos independientes
* U de Mann-Whitney
* Z de Kolmogorov -Smirnov
* Reacciones Extremas de Moses
* Test de Rachas de Wald-Wolfowitz
Datos dependientes o emparejados
* T de Wilcoxon
* Prueba de Signos
* c2 de MacNemar
Datos independientes
* H de Kruskal -Wallis
* Test de la Mediana
Datos emparejados
* c2 de Friedman
* W de Kendall
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 93-99
APLICACIÓN DE LA ESTADÍSTICA NO PARAMÉTRICA EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Prueba de asociación basada en la
distribución Chi-cuadrado (χ2)
Una de las pruebas no paramétricas más
conocidas es la prueba de asociación basada en
la distribución χ2, la cual tabula una variable en
categorías y calcula un estadístico basándose
en las diferencias entre las frecuencias observadas derivadas de un estudio en particular y
las frecuencias que se esperan de acuerdo a
una distribución de probabilidades específica.
Una aplicación importante del uso de χ2 son las
llamadas “tablas de contingencia” o tablas de
dos filas por dos columnas, las cuales buscan
probar la hipótesis nula de ausencia de asociación, cuando se tienen dos variables y cada una
de ellas presenta dos categorías.
Un ejemplo de este uso aplicado a la investigación en el campo de la rehabilitación
se presenta en la Tabla 2. En dicho estudio la
hipótesis de nulidad (H0) establece que no existen relaciones significativas entre el diagnóstico
nutricional y edad de los niños portadores de
enfermedades raquimedulares congénitas. Considerando equivocarnos en 5 de cien muestras
(falsos positivos) para un total de 255, es decir,
establecer que no hay relación entre diagnóstico
nutricional y edad cuando efectivamente existe
esa relación (error α = 0,05), se obtuvieron los
siguientes resultados: Se pesquisó mayor número de niños obesos en el grupo de 2-7 años,
con asociación significativa entre diagnóstico
nutricional y edad (valor χ2 = 16,17; p = 0,013)8.
En el caso descrito anteriormente, es posible
afirmar que se presenta una asociación significativa, porque el hallazgo de falsos positivos es
menor a 5%. Sin embargo, uno de los supuestos
para aplicar la prueba de asociación basado en
χ2 es que las frecuencias (número de casos)
esperadas de al menos el 80% de las celdas en
una tabla de contingencia sean mayores de 5.
Así, en una tabla 2 x 2 será necesario que todas
las celdas verifiquen esta condición, si bien en
la práctica suele permitirse que una de ellas
muestre frecuencias esperadas ligeramente por
debajo de este valor. En estos casos, en que no se
verifique este requisito, existe un test propuesto
por R.A. Fisher, que permite analizar si dos
variables dicotómicas están asociadas cuando
la muestra a estudiar es demasiado pequeña y
no se cumplen las condiciones necesarias para
la aplicación del test χ2 9. Este procedimiento
consiste en evaluar la probabilidad asociada a
todas las tablas 2 x 2 que se puedan formar con
los mismos totales marginales que los datos
observados, bajo el supuesto de independencia.
Los cálculos, aunque elementales, resultan algo
engorrosos, por lo que no se incluirán en este
trabajo, siendo múltiples las referencias que se
pueden consultar al respecto10-15.
Prueba U de Mann Whitney
Se utiliza cuando se desea efectuar la comparación de dos grupos en quienes se ha medido
una variable cuantitativa continua o de tipo
cuantitativa discreta o cuando las mediciones
se pueden ordenar en escala ordinal (es decir,
cuando los valores tienden a una variable continua, pero no tienen una distribución normal)
y resulta aplicable cuando las muestras son
independientes y con un tamaño de muestra
Tabla 2. Relación entre diagnóstico nutricional y edad
Diagnóstico nutricional
Grupo de edad (años)
8 - 13
14 - 18
2-7
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
Bajo peso
3
7,9
6
4,8
6
6,5
15
5,9
Eutrófico
9
23,7
35
28
42
45,7
86
33,7
Sobrepeso
8
21,1
35
28
26
28,3
69
27,1
Obeso
18
47,4
49
39,2
18
19,6
85
33,3
Total
38
100
125
100
92
100
255
100
Significativo p = 0,013.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 93-99
95
P. SAN MARTÍN P.
menor a 30 observaciones. Cuando es mayor el
tamaño de muestra, se aproxima bastante bien
a la distribución normal.
Esta prueba contrasta si dos poblaciones
muestreadas son equivalentes en relación a su
centro de equilibrio (mediana). Las observaciones de ambos grupos se combinan y clasifican,
asignándose el rango promedio en caso de producirse empates. El número de empates debe
ser pequeño en relación con el número total de
observaciones. Si el centro de equilibrio de las
poblaciones es idéntica, los rangos deberían
mezclarse aleatoriamente entre las dos muestras.
Este procedimiento es una buena alternativa
cuando no se puede usar la prueba t de Student,
en razón de no cumplir con los requisitos que
esta prueba exige de normalidad de los datos.
Por ejemplo, se obtienen datos tras una intervención analgésica diferente en dos grupos de
pacientes, se pretende examinar si el grado de
dolor es el mismo para estos grupos. La escala
de dolor tiene una escala de 0 a 10 puntos. Los
datos se presentan en la Tabla 316.
Dado este ejemplo, se plantea la hipótesis
nula H0: No existen diferencias significativas
tras someter a los pacientes a terapias con analgésicos diferentes. Utilizando un nivel de confianza del 95%, es posible concluir que si existen diferencias estadísticamente significativas
según el tipo de analgésico utilizado (p < 0,05)
en cuanto a dolor percibido por ambos grupos.
Prueba T de Wilcoxon17
Es una prueba flexible7,18 que se puede utilizar en distintas situaciones, con muestras de
diferentes tamaños y con pocas restricciones.
Lo único que se requiere es que la variable sea
continua y que sean observaciones emparejadas,
es decir, que sean sujetos de una misma muestra
con medidas pre y post prueba, o bien sujetos
que hayan sido emparejados bajo criterios bien
definidos. Ahora la hipótesis de nulidad será
H0: No existen diferencias significativas entre
los resultados obtenidos en el momento basal y
después de aplicar la intervención.
Esta prueba consiste en calcular las diferencias entre los pares de datos y se registran
los valores absolutos entre ellas. Luego, los
valores absolutos de las diferencias entre las dos
96
variables se ordenan del valor menor al mayor y
para finalizar, a cada rango se le otorga un signo
positivo o negativo, dependiendo del signo de
la diferencia original. Los signos positivos y
negativos se suman separadamente y se obtienen
los promedios. Los pares que no tienen cambio
se retiran del análisis.
Según los siguientes datos, se quiere analizar
si existen diferencias estadísticamente significativas en distintos ciclos de evaluación con
GMFM-6619 y GMFM-8820 en su totalidad y en
sus dimensiones tras terapia de neurodesarrollo
(NDT)21 (Tabla 4).
Tabla 3. Valores de medición del dolor (en una escala
de 0 a 10) en dos grupos de pacientes sometidos a
dos tratamientos analgésicos diferentes
n
Tratamiento A
Rango
asignado
Tratamiento B
Rango
asignado
1
100
22
85
18
2
85
18
62
8
3
72
15
57
6,5
4
64
9,5
32
1
5
70
12,5
70
12,5
6
56
5
54
4
7
87
20
45
2
8
71
14
50
3
9
95
21
64
9,5
10
80
16
66
11
11
85
18
57
6,5
171
82
Suma de rangos
p = 0,002.
Tabla 4. GMFM: Test de Wilcoxon con rangos
asignados por ciclo de evaluación
Test de Wilcoxon
Dimensión/puntaje total
Test inicial-final
Decúbitos y giros
0,028 (z= -2,19)*
Sedente
0,123 (z= -1,54)
Gatear y arrodillarse
0,114 (z= -1,58)
De pie
0,109 (z= -1,60)
Caminar, correr y saltar
0,180 (z= -1,34)
GMFM - 88
0,050 (z= -1,96)*
GMFM - 66
0,263 (z= -1,12)
*Puntajes que alcanzan niveles estadísticamente significativos
(p < 0,05).
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 93-99
APLICACIÓN DE LA ESTADÍSTICA NO PARAMÉTRICA EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Se tiene entonces, que la medición de logros
en habilidades sensoriales y motoras luego de la
intervención kinesiológica entre el ciclo inicial y
final a través de GMFM-88 fue significativa, es
decir, en su total, hubo incremento en el puntaje
de la función motora gruesa. Por dimensiones,
sólo decúbitos y giros, mostró cambios significativos entre ciclo inicial-final (p = 0,028); en
el resto de los ítems la intervención NDT no
produjo efectos importantes21.
Prueba H de Kruskal-Wallis
Esta prueba es una extensión a la prueba U
de Mann-Whitney, para el supuesto de trabajar
con tres o más grupos y resulta aplicable cuando
las muestras son independientes22.
La prueba de Kruskal-Wallis (K-W) es una
alternativa a la prueba F del análisis de varianza
para diseños de clasificación simple. En este
caso (K-W) se comparan varios grupos pero
usando la mediana de cada uno de ellos, en
lugar de las medias.
En la Tabla 5 se tiene información resumida
de los resultados obtenidos tras la evaluación con
GMFM-6619 en niños con PC de nivel GMFCS
V durante un periodo del año 2008; se desea
analizar si se presentan diferencias significativas
entre los Institutos de Rehabilitación (IR).
Con un nivel de confianza del 95%, se obtuvo como resultado la existencia de diferencias significativas entre los resultados del test
GMFM-66 en los distintos IR de aplicación.
Prueba χ 2 de Friedman23
Esta prueba es una extensión a la prueba T
de Wilcoxon, para el supuesto de trabajar con
tres o más grupos. Esta prueba puede utilizarse
en aquellas situaciones en las que se seleccionan n grupos de k elementos de forma que los
elementos de cada grupo sean lo más parecido
posible entre sí, y a cada uno de los elementos
del grupo se le aplica uno de entre k “tratamientos”, o bien cuando a cada uno de los elementos
de una muestra de tamaño n se le aplican los k
“tratamientos”.
Esta prueba consiste en examinar los rangos
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 93-99
Tabla 5. Puntaje GMAE de niños con PC evaluados con
GMFM-66 Institutos Teletón 2008
IRI
n
Mín. - Máx.
Puntaje GMAE
Mediana - R.I.
Arica
13
12,12 - 71,22
23,37 (22,05)
Santiago
18
10,42 - 40,44
20,54 (9,16)
Talca
15
22,66 - 41,61
38,96 (3,06)
Concepción
16
14,86 - 37,79
20,90 (11,40)
R.I.: Rango Intercuartílico = Percentil (75) – Percentil (25) =
P75-P25.
Significativo p = 0,000.
de los datos generados en cada período de tiempo para determinar si las variables comparten
la misma distribución continua de su origen.
Es especialmente útil cuando la variable dependiente es continua pero su distribución se
encuentra sesgada24.
La hipótesis nula que se contrasta es que las
respuestas asociadas a cada uno de los “tratamientos” tienen la misma distribución de probabilidad o distribuciones con la misma mediana,
frente a la hipótesis alternativa de que por lo
menos la distribución de una de las respuestas
difiere de las demás. Para poder utilizar esta prueba las respuestas deben ser variables continuas y
estar medidas por lo menos en una escala ordinal.
Se presenta a continuación información de
puntajes de la funcionalidad medidos en tres
períodos. Se desea establecer si existe diferencia
significativa entre los tres períodos de medición
de la funcionalidad.
La hipótesis alternativa en que se plantea que
los rangos promedio de arcos de movimiento
activo y funcionalidad total, son diferentes a
través de los tres períodos considerados, se
confirma (p < 0,004)25 (Tabla 6).
Síntesis
Los procedimientos estadísticos no paramétricos descritos buscan ayudar en la planificación, conducción e interpretación de estudios en
el área de rehabilitación. En todo caso, se debe
tener precaución en cuanto al uso apropiado de
éstos y consultar a un especialista en estadística,
si existen dudas sobre el buen uso y aplicación
de estos análisis.
97
P. SAN MARTÍN P.
Tabla 6. Medidas de resumen y prueba Friedman para
arcos de movimientos y funcionalidad total
Medidas de
resumen de
puntajes
Funcionalidad
Vídeo 1
Vídeo 2
Vídeo 3
(Pre TBA) (Post TBA) (Post TO)
Mínimo
68
60
70
Máximo
101
90
111
Media
86,4
80
91,4
Mediana
85,5
82
91,5
Amplitud intercuartil*
10,6
13,5
13,8
Prueba de Friedman
(rango promedio)**
2,08
1,29
2,63
*Amplitud intercuartil: ([percentil 75-percentil 25]/percentil
50)*100.
**Significativo. p < 0,004.
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16. Pértega S, Pita S. Métodos no paramétricos para la
comparación de dos muestras. Cad Aten Primaria 2006;
13: 109-113.
17. Wilcoxon F. Individual comparision by ranking methods. Biometrika 1945; 1: 80-3.
18. Gómez M, Danglot C, Velásquez L. Bases para la revisión crítica de artículos médicos. Rev Mex Pediatr
2001; 69: 152-9.
19. Wang H, Yang Y. Evaluating the responsiveness of 2 versions of the Gross Motor Function Measure for Children
with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87:
51-6.
20. Russell D, Rosenbaum P, Avery L, Lane M. Gross Motor
Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88). User´s
Manual. Ontario, Canada: Cambridge University. 2002;
p. 234.
21. Barraza M, Illanes H, Keller M. Cambios funcionales
en niños con parálisis cerebral sometidos a tratamiento
de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM.
Rehabil integral 2009; 4: 17-24.
22. Kruskall W, Wallis A. Use of ranks in one-criterion
variance analysis. J Amer Statis Assn 1952; 47 (260):
583-621.
23. Friedman Test. Disponible en: http://wapedia.mobi/en/
Friedman_Test [Consulta: 14 julio 2010].
24. Gómez M, Danglot C, Vega L. Sinopsis de pruebas
estadísticas no paramétricas. Cuándo usarlas. Rev Mex
Pediatr 2003; 70: 91-99.
25. Mery H, Lodo R, Zamora V, Solis F. Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica tipo A y terapia
ocupacional en la funcionalidad de extremidad superior
en pacientes hemiparéticos. Rehabil integral 2009; 4:
9-16.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 93-99
APLICACIÓN DE LA ESTADÍSTICA NO PARAMÉTRICA EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Addendum
Fórmulas de interés
Prueba de asociación basado en distribución c2:
Donde:
Oi: Frecuencia observada para la i-ésima categoría de la variable de interés.
Ei: Frecuencia esperada (dado que Ho es verdadera) para la i-ésima categoría.
Se rechaza Ho si c2 es mayor o igual que el valor tabulado de c2 para el valor seleccionado de α.
Prueba U-Mann Whitney:
Donde:
n1 y n2: Tamaños muestrales
R1 y R2: Sumatoria de los rangos respectivos a cada una de las muestras.
Se rechaza Ho si U<Un1; n2; α
Prueba T de Wilcoxon:
Donde:
Ri: Suma de los rangos en la i-ésima muestra.
Se Rechaza H0 si T ≤ To, donde To es el valor crítico (prueba de dos colas) o Rechazo Ho si T- ≤ To, donde To es el valor crítico (prueba
de una cola).
Prueba H de Kruskal Wallis:
Donde:
k: Número de muestras
ni: Número de observaciones de la i-ésima muestra
n: Número de observaciones en todas las muestras combinadas
Ri: Suma de los rangos en la i-ésima muestra.
Se rechaza Ho si el valor calculado de H es tan grande que la probabilidad de obtener un valor mayor o igual, cuando Ho es verdadero, es menor o igual que el nivel de significación α.
Prueba χ2 de Friedman:
Donde:
n: Número de bloques (filas)
k: Número de columnas (tratamientos)
Ri: Suma de los rangos en la i-ésima muestra.
Se rechaza Ho si la probabilidad de obtener un valor de χ2, es mayor o igual que el valor calculado, es menor o igual que α, cuando
Ho es verdadera.
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 93-99
99
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 100-103
Crónica
Congresos y eventos
• 7ª Conferencia Nacional de Ortopedia y
Medicina del Deporte.
14 a 15 de Febrero de 2012.
Lugar: Londres, Inglaterra.
Web: http://www.mahealthcareevents.co.uk/
ortho2012
Informaciones: conferences@markallen
group.com
• IV Congreso Regional Andino de Medicina Física y Rehabilitación
15 a 17 de Febrero 2012
Lugar: La Paz-Bolivia.
Web: http://www.schmfyrcongrsos.blogspot.
com/
Informaciones: sobomefyr.cientifica@gmail.
com, [email protected]
• 28a Reunión de la Academia Americana
de Medicina del Dolor.
23 a 26 de Febrero de 2012.
Lugar: Palm Springs-CA, Estados Unidos.
Web: http://www.painmed.org
Informaciones: [email protected]
• VII Curso Internacional de Actualización
en Patología de Columna.
24 a 25 de Febrero de 2012.
Lugar: Sta. María, Colombia.
Web: http://www.sccot.org.co
Informaciones: [email protected]
•
9º Congreso Mundial de Daño Cerebral.
21 a 25 de Marzo de 2012.
Lugar: Edimburgo, Escocia.
Web: http://www.internationalbrain.org
Informaciones: [email protected]
• Reunión anual de la Asociación de Prótesis y Ortesis Clínicas para Niños.
11 a 14 de Abril de 2012.
Lugar: Alberta, Canadá.
Web: http://www.acpoc.org
Informaciones: [email protected]
100
• XVII Congreso Panamericano de Reumatología (PANLAR 2012)
18 a 21 de Abril de 2012.
Lugar: Punta Cana, República Dominicana.
Web: http://www.panlar2012.org
Informaciones: [email protected]
• 1º Congreso Mundial sobre Controversias
en la Artroplastía, la Columna Vertebral,
Traumatología Ortopédica, Cirugía Artroscópica y Medicina Deportiva
19 a 22 de Abril de 2012.
Lugar: Barcelona, España.
Web: www.comtecmed.com/Corty
Informaciones: [email protected]
• III Congreso Internacional y IV Nacional de Audición y Lenguaje, Logopedia,
apoyo a la Integración y Multiculturalidad: Familia y Escuela: Perspectivas de
Futuro.
20 a 21 de Abril de 2012.
Lugar: Granada, España.
Web: http://www.congresoalai.com
Informaciones: [email protected]
• 64º Reunión anual de la Academia Americana de Neurología. AAN 2012
21 a 28 de Abril de 2012
Lugar: New Orleans, Estados Unidos.
Web: www.aan.com/go/am11/education/
proposals
Informaciones: [email protected]
• V Congreso Panamericano de Salud Mental Infanto-Juvenil
23 a 27 de Abril de 2012
Lugar: La Habana, Cuba.
Web: http://www.caribbeanchile.cl/eve_
cuba.html
Informaciones: [email protected]
•
EXPOMEDICA 2012.
09 a 11 de Mayo de 2012.
Lugar: Montevideo, Uruguay.
Web: http://www.expomedica.com.uy
Informaciones: secretaria@expomedica.
com.uy
CRÓNICA
• 10º Congreso ICRS (Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago)
12 a 15 de Mayo de 2012.
Lugar: Montreal, Canadá.
Web: http://www.cartilage.org
Informaciones: [email protected]
• 38º Congreso de la Sociedad Española de
Reumatología.
15 a 18 de Mayo de 2012.
Lugar: Zaragoza, España.
Web: http://www.ser.es
Informaciones: [email protected]
• 24º Reunión anual de la Academia Europea de Discapacidad en la Niñez.
16 a 19 de Mayo de 2012.
Lugar: Estambul, Turquía.
Web: http://www.eacd2012.org
Informaciones: [email protected]
• 7º Congreso Mundial de Neurorehabilitación.
• 35º Congreso Anual de Daño Cerebral de
la Sociedad Australiana para el Estudio
de Daño Cerebral.
16 a 19 de Mayo de 2012.
Lugar: Melbourne, Australia.
Web: http://www.dcconferences.com.au/
wcnr2012
Informaciones: wcnr2012@dcconferences.
com.ar
• Reunión Anual de la Sociedad de Ortopedia Pediátrica de América del Norte
(POSNA 2012).
16 a 19 de Mayo de 2012.
Lugar: Denver-Colorado, Estados Unidos.
Web: http://www.posna.org
Informaciones: [email protected]
• XVI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría
• IX Congreso Nacional de la Sociedad
Chilena de Odontopediatría
17 a 19 de Mayo de 2012.
Lugar: Viña del Mar, Chile.
Web: http://www.odontopediatria.cl
Informaciones: [email protected]
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 100-103
• 3º Conferencia Asia-Oceanía de Medicina
Física y Rehabilitación.
20 a 23 de Mayo de 2012.
Lugar: Bali, Indonesia.
Web: http://www.aosprm.org
Informaciones: aocprmbali@pharma-pro.
com
• 12º congreso Internacional de Neurología
Infantil
• 11º Congreso Asia-Oceanía de Neurología
Infantil.
27 de Mayo a 01 de Junio de 2012.
Lugar: Brisbane, Australia.
Web: http://www.icnc2012.com
Informaciones: [email protected]
• 18º congreso Europeo de Medicina Física
y Rehabilitación.
28 de Mayo a 01 de Junio de 2012.
Lugar: Tesalónica, Grecia.
Web: http://www.esprm2012.eu/en/
Informaciones: [email protected]
• SpineWeek 2012. Evento Global de las
Sociedades de Columna del Mundo.
28 de Mayo a 01 de Junio de 2012.
Lugar: Ámsterdam, Holanda.
Web: http://www.spineweek2012.com
Informaciones: spineweek@medicongress.
com
• VI Congreso Internacional de Medicina y
Ciencias Aplicadas al Deporte y Actividad
Física.
28 de Mayo a 01 de Junio de 2012.
Lugar: La Habana, Cuba.
Web: http://promociondeeventos.sld.cu/
imd2012
Informaciones: [email protected]; wiliam.
[email protected]
• 36º Reunión Científica anual de la Academia Americana de Neurología y Cirujanos
Ortopédicos.
06 a 09 de Junio de 2012.
Lugar: Atlanta, Estados Unidos.
Web: http://www.aanos.org
Informaciones: [email protected]
101
CRÓNICA
• IV Congreso Regional de la Sociedad
Interamericana de Psicología.
21 a 23 de Junio de 2012.
Lugar: Santa Cruz, Bolivia.
Web: http://sip2012.org
Informaciones: [email protected]
•
Expo Hospital 2012.
27 a 28 de Junio de 2012.
Lugar: Santiago, Chile.
Web; http://www.expohospital.cl
Informaciones: [email protected]
• 14º Congreso Mundial de la Asociación
Internacional para el Estudio Científico
de la Discapacidad.
09 a 14 de Julio de 2012.
Lugar: Halifax, Nueva Escocia, Canadá.
Web: http://www.iassid.org
Informaciones: [email protected]
• XI Congreso Internacional ORITEL: De
la Re/Habilitación a la Inclusión.
18 a 21 de Julio de 2012.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.teleton.cl
Informaciones: [email protected]
•
XXX Congreso Internacional de Sicología.
22 a 27 de Julio de 2012.
Lugar: Ciudad del Cabo, Sudáfrica.
Web: http://www.icp2012.com
Informaciones: [email protected]
• XI Congreso Mundial sobre Síndrome de
Down
14 a 17 de Agosto de 2012.
Lugar: Ciudad del Cabo, Sudáfrica.
Web: http://www.wdsc2012.org.za
Informaciones: [email protected]
• XXV Congreso de la Asociación Médica
Latino Americana de Rehabilitación.
AMLAR 2012
14 a 18 de Agosto de 2012
Lugar: Punta Cana, República Dominicana.
Web: http://www.amlar2012.org
Informaciones: [email protected]
102
•
14º Congreso Mundial de Dolor
27 a 31 de Agosto de 2012.
Lugar: Milán, Italia.
Web: http://www.iasp-pain.org
Informaciones: [email protected]
• 15º Congreso de la Liga de Asociaciones de
Reumatología del Asia Pacífico (APLAR
2012)
10 a 14 de Septiembre de 2012
Lugar: Mar Muerto, Jordania.
Web: http://www.aplar2012.com
Informaciones: [email protected]
• 66º Reunión Anual de la Academia de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo
(AACPDM).
12 a 15 de Septiembre de 2012.
Lugar: Toronto, Canadá.
Web: http://www.aacpdm.org
Informaciones: [email protected]
• XXIX Congreso Brasilero de Reumatología
19 a 22 de Septiembre de 2012.
Lugar: Vitoria, Brasil.
Web: http://www.reumatologia.com.ar
Informaciones: [email protected]; [email protected]
• 32 Congreso Mundial de Medicina del
Deporte.
27 a 30 de Septiembre de 2012.
Lugar: Roma, Italia.
Web: http://www.fimsroma2012.org
Informaciones: fims2012.info@aimgroup.
eu
• XXI Congreso Argentino de Medicina
Física y Rehabilitación.
• XV Jornadas del Cono Sur.
10 a 12 de Octubre de 2012.
Lugar: Buenos Aires, Argentina.
Web: http://www.samfyr.org/congreso2012
Informaciones: [email protected]:
[email protected]
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 100-103
CRÓNICA
• XVI Congreso Latinoamericano de Nutrición.
11 a 16 de Noviembre de 2012.
Lugar: La Habana, Cuba.
Web: http://www.slancuba.com
Informaciones: [email protected]
• 33º SICOT y 17º PAOA Conferencia Mundial de Ortopedia.
28 de Noviembre a 01 de Diciembre de 2012.
Lugar: Dubái, Emiratos Árabes Unidos.
Web: http://www.sicot.org
Informaciones: [email protected]
• Asamblea Anual y Exhibición Técnica
de la Academia Americana de Medicina
Física y Rehabilitación.
17 a 20 de Noviembre de 2012.
Lugar: Orlando, Estados Unidos.
Web: http://www.aapmr.org
Informaciones: [email protected]
Rehabil. integral 2011; 6 (2): 100-103
103
TÍTULO V: de las Instrucciones a los Autores
Los trabajos enviados al boletín Rehabilitación Integral, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo
y naturaleza del boletín y los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas», establecidos por
el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se
dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org.
1.
El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas
las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse en
Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas y figuras,
acompañados por una copia idéntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de letra 12 times new roman
y justificado a izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias
de calidad fotográfica (ver además 3.10). Los manuscritos procedentes de otros países (fuera de Chile) pueden enviarse
por correo electrónico a: [email protected]
Al pie de la página del título debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la
Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página de título, el resumen, los agradecimientos, las referencias, tablas y figuras).
Se solicita que los «Artículos de investigación» no sobrepasen 2.500 palabras. Los «Temas de actualidad» y los «Especiales» pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los «Casos Clínicos» no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo
agregárseles hasta 2 Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor» no deben exceder 1.000 palabras,
pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.
2.
Los «artículos originales» deben dividirse en secciones tituladas «Introducción», «Material o Pacientes y Método»,
«Resultados» y «Discusión». Otros tipos de artículos, como los «Casos Clínicos» y «Artículos de Revisión», pueden
acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los Editores.
3.
El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:
3.1. Página del título
La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre
el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El
uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un
formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales.
Al término de cada nombre de autor debe identificarse con número en «superíndice», el 3) Nombre de la o las Secciones,
Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; 4) Nombre y
dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas.
Debe incluir su número de fax y correo electrónico; 5) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de
investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si
la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito (ver actualización de los “Requisitos
Uniformes” en www.icmje.org).
Señale con letras minúsculas en «superíndices» el título profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de
una determinada escuela universitaria.
Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras, según explicitado previamente en 1.
Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas páginas:
3.2. Resumen
La segunda página debe contener un resumen, de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Se recomienda
utilizar el modelo de resumen «estructurado». No emplee abreviaturas no estandarizadas.
Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción
del título del trabajo. El Boletín hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los
Editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión
internacional, pero solicitarán su aprobación a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 «palabras clave», las cuales
deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.
3.3. Introducción
Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente,
haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias
bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.
104
3.4. Materiales (o pacientes) y método
Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie
estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas,
proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la
base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, la
dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras,
describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos
o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar su descripción
detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización
y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de
medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos
relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité
de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer
constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará
si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal
3.5. Resultados
Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre
(como los intervalos de confianza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto,
apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos
los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.
3.6. Discusión
Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisión del tema en general. Discuta
únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos.
No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus
hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas
respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la «Introducción». Evite formular
conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee
nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga
sus recomendaciones.
3.7. Agradecimientos
Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los
autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a
los resultados del trabajo y sus conclusiones.
3.8. Referencias
Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo de 40. Prefiera las que correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus . Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera
vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al final de la frase o párrafo en que
se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse
en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto.
Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en
revistas de circulación común. Si se publicaron en «Libros de Resúmenes», pueden citarse en el texto (entre paréntesis),
al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún
en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión «(en prensa)». Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente,
pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como «observaciones no publicadas» o «sometidas a publicación», pero
no deben alistarse entre las referencias.
Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente:
a)
Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores
cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue «et al». Limite la puntuación a comas
que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista
en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página
inicial y final del artículo.
105
Ejemplo: Barrionuevo L, Solís F. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev.
chil. pediatr. 2008; 79: 272-280.
b)
Para capítulos en libros. Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con
mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo.
Ejemplo: Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de
rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006. p 14-19.
c)
Para libros. Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación,
editorial, año de publicación, paginación.
Ejemplo: Spiegel L, Murray R. Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill.1988.372 p.
d) Para artículos en formato electrónico.
Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el
sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Méd Chile 2003; 131: 473-482.
Disponible en: www.scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008].
Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos
Sometidos a Revistas Biomédicas».
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9. Tablas
Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la
Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los
encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por
líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas
las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.
3.10. Figuras
Denomine «Figura» a toda ilustración que no sea Tabla (Ejs: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.).
Presente cada Figura en hoja aparte con su título y nota al pié cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados
por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben
verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca
de tamaño en la publicación. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya
publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su
trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es fijado por los Impresores y deberá
ser financiado por los autores.
3.11. Leyendas para las reproducciones de fotos
Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la
imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de
las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben
tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos
de tinción empleados.
3.12. Unidades de medidas
Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura
internacional.
3.13. Separatas
Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletín, después de recibir la comunicación oficial de aceptación del
trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor.
3.14. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaración de responsabilidad de autoría
Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artículo de investigación,
caso clínico, artículo de revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identificación y firmas de
todos los autores. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores
podrán pedir que los autores renueven la Declaración de Responsabilidad de Autoría para indicar su acuerdo con la
versión que se publicará.
106
Guía de Exigencias para los Manuscritos
(EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”)
DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO
QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DE DECLARACIÓN
DE AUTORÍA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO.
1. 
Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de
los editores de esta Revista.
2. 
El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.
3. 
Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”;
1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas
al Editor.
4
Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5. 
Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletín y se eligieron
según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
6. 
Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de
trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente
cuando están publicados en revistas de circulación amplia.
7. 
Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Métodos” se deja
explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe
identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.
8. 
El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega 2 copias de todo el material,
incluso de las fotografías.
9. 
Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará
después de la necesaria reducción en imprenta
.
10. 
Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores
o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.
11. 
Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en
ellas.
12. 
Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con el Boletín.
_______________________________________________________________
Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista
Teléfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________
107
Declaración de la Responsabilidad de Autoría
El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las
firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.
TÍTULO DEL MANUSCRITO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo
y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi
nombre figure en la lista de autores.
En la columna "Códigos de participación" anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi
participación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente:
a
b
c
d
e
f
Concepción y diseño del trabajo
Aporte en elaboración de marco teórico
Recolección/obtención de resultados
Análisis e interpretación de datos
Redacción del manuscrito
Revisión crítica del manuscrito
g
h
i
j
k
l
Aprobación de su versión final
Aporte de pacientes o material de estudio
Obtención de financiamiento
Asesoría estadística
Asesoría técnica o administrativa
Otras contribuciones (definir)
Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este
documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.
NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR
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CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
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Envío de manuscritos
Los trabajos deben enviarse directamente a:
Rehabilitación Integral
Alameda 4620, 3º piso, Estación Central
Santiago-Chile
E-mail: [email protected]
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