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Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
Tema de Rehabilitación de Actualidad
Guía de manejo de rehabilitación
en cirugía multinivel
MÓNICA MORANTE R1, ESTRELLA ARIGÓN B1 y ALEJANDRO DE LA MAZA U2.
1
Médico fisiatra. Instituto Teletón Santiago.
Médico ortopedista. Instituto Teletón Santiago.
2
Introducción
El Instituto Teletón Santiago, se encuentra
trabajando con su propio laboratorio de marcha,
desde hace aproximadamente 8 años. Su aporte
ha producido cambios importantes en el manejo
y evaluación de pacientes con problemas neuromusculoesqueléticos.
Los conceptos actuales sobre los mecanismos biomecánicos que rigen la marcha normal
y patológica, en su gran mayoría, han sido
aportados desde hace más de tres décadas por
esta herramienta, la cual nos permite obtener
una serie de datos y medidas en forma objetiva
y precisa. En aquellas personas con trastornos
neuromusculares, especialmente en los pacientes con parálisis cerebral (PC), el análisis de la
marcha permite una evaluación acuciosa del
compromiso específico para el tratamiento, así
como también, proporciona datos exactos sobre
los resultados1-5.
Publicaciones internacionales6,7, recalcan
que la evaluación y reevaluación de resultados
que entrega el laboratorio de marcha, ha permitido descartar procedimientos quirúrgicos
que eran inútiles e inclusive perjudiciales,
permitiendo conocer mejor el problema neuromuscular, lo que ha derivado en el desarrollo
de técnicas quirúrgicas funcionales, basadas en
principios biomecánicos que han demostrado,
objetivamente, su utilidad en mejorar la función
de los niños que presentan PC.
Estas técnicas quirúrgicas son útiles en
variados tipos de PC, pero se han observado,
internacionalmente los mejores resultados
postoperatorios en las diplejías espásticas moderadas.
Estas cirugías en su conjunto se han nombrado de diferentes maneras, entre ellas como
cirugía “funcional” o cirugía “multinivel” o
también cirugía “de un solo evento”. Todos
estos nombres describen parte de lo que son
las nuevas conductas quirúrgicas en la PC y
se diferencian con otras técnicas que también
se han intentado en varios niveles, en que la
cirugía multinivel se basa en la biomecánica y
en el laboratorio de marcha8-10.
La cirugía multinivel o funcional no es un
tratamiento de reciente introducción. De hecho,
sus bases comenzaron hace aproximadamente
30 años, con los orígenes del análisis de marcha, donde autores como Perry J, Sutherland y
Deluca están presentes11-17. Gracias al conocimiento emanado de este estudio biomecánico,
se desarrollaron estas técnicas quirúrgicas en
distintos centros del mundo, las cuales se están
indicando desde hace más de 20 años, consolidándose hace 15, momento donde comenzaron
a ser reconocidas mundialmente.
Este tipo de procedimiento evita el “Síndrome del cumpleaños”, es decir operar un músculo
o hueso por año, con su correspondiente período
de inmovilización y rehabilitación.
El síndrome del cumpleaños lleva a deterioro
Correspondencia a:
Mónica Morante R.
[email protected]
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M. MORANTE R. et al.
de la autoestima, la educación y socialización de
los niños y de los resultados funcionales.
Las cirugías multinivel (CMN), se basan en
conceptos funcionales, e implica la realización
simultánea de todos los procedimientos necesarios (tejidos blandos y duros), para corregir
todas las alteraciones funcionales de una vez y
poder hacer un proceso de rehabilitación global
y definitivo.
El objetivo de este trabajo es describir los
conceptos básicos respecto de la CMN para
luego profundizar en el manejo postoperatorio
de rehabilitación (RH) ya que es necesario
tener en cuenta como fundamento lo anterior.
Al no considerar los aspectos básicos, se pueden presentar complicaciones en el manejo
postoperatorio que retardarán la recuperación
del paciente, lo que producirá frustración tanto
del paciente y familia, como de los tratantes,
alargando el período de rehabilitación con el
consiguiente aumento de los costos familiares
e institucionales.
Principios básicos de cirugía multinivel
(CMN)
El paciente con PC presenta problemas primarios, es decir la espasticidad, la debilidad o
paresia, problemas de equilibrio, deterioro del
control motor selectivo (CMS) como también
secundarios, los que son derivados de los anteriores. A pesar que la cirugía ortopédica puede
actuar sobre el problema primario disminuyendo el tono muscular al alargar los músculos
espásticos, lo que fundamenta la CMN o funcional, es su acción sobre los problemas secundarios. Estos se producen como consecuencia
del tono aumentado de los músculos en la PC,
de la paresia y el CMS deficitario llevando a
deformidades óseas de las extremidades, por
retracciones músculo-esqueléticas y/o enfermedad del brazo de palanca, que perjudican al
paciente en su capacidad de sentarse, estar de
pie y de caminar.
El sistema músculo esquelético humano se
puede comparar a un sistema de palancas múltiples donde las articulaciones actúan como punto
de apoyo (fulcro), los huesos son los brazos de
palanca y los músculos proporcionan la fuerza
necesaria18.
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Cuando las articulaciones están desalineadas, los huesos malrotados, los músculos debilitados o no traccionan en la dirección normal,
el sistema de palancas no puede funcionar en
forma eficiente. Este enfoque del sistema de
palanca proporciona una comprensión mejor
de la mayoría de los problemas ortopédicos o
músculo esquelético de los pacientes con PC y
es aquí donde las CMN tienen su indicación,
ya que mejoran la deformación y por ende, la
función del sistema de palancas del aparato
músculo esquelético. Por ejemplo, una osteotomía desrotadora de fémur, que corrige una anteversión femoral, ayuda a transferir la fuerza de
los músculos que se encuentran mal alineados,
a un plano correcto de movimiento, facilitando
o haciendo más eficiente la marcha del paciente,
incluso puede mejorar la postura, permitiendo
que el paciente, deje de usar mecanismos compensatorios en la marcha, haciéndola más fluida
y con menor gasto energético.
Son muchos los autores que han desarrollado
este nuevo enfoque en el manejo de la PC, pero
podemos decir que desde hace bastante tiempo
han sido liderados por el Dr. James Gage del
Hospital de niños Gillette de Minnesota, Estados Unidos, quien, con una gran experiencia, ha
demostrado en sus publicaciones, que las CMN
son realmente eficientes y de utilidad para los
pacientes con PC18- 21.
Manejo quirúrgico
A continuación se enumeran las cirugías que
buscan mejorar las palancas óseas y disminuir
las retracciones musculares de pacientes con PC
que en su conjunto definen una CMN.
Como se mencionó anteriormente, existen
cirugías ortopédicas que pueden mejorar palancas como por ejemplo: reducir una luxación
de cadera (mejora el fulcrum de apoyo de la
cadera) o corregir un pie equino cavo varo
aducto severo (mejora la palanca del pie) pero
por el hecho que algunas son alteraciones de
alta complejidad y que requieren mayor tiempo
de resolución, no las incluimos dentro de un
esquema quirúrgico multinivel simultáneo a dos
equipos. Es muy probable que se deba resolver
este tipo de alteraciones en un primer tiempo y
luego indicar la CMN definitiva.
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GUÍA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MULTINIVEL
Procedimientos quirúrgicos incluidos en el
esquema multinivel
1) Óseos:
- Osteotomía desrotadora de fémur proximal
(ODFP).
- Osteotomía extensora de fémur distal
(OEFD).
- Osteotomía desrotadora de tibia distal
(ODTD).
- Descenso de patela (DP).
- Alargamiento del calcáneo (AC).
- Artrodesis subtalar (AST).
- Artrodesis talo navicular (ATN).
2) De partes blandas:
- Alargamiento de psoas, sobre la arcada inguinal (APsSA).
- Alargamiento de aductores de caderas (AAC).
- Alargamiento de isquiotibiales mediales
(AITmed).
- Transposición del recto anterior a isquiotibiales (TRA) (Gracilis, Semitendinoso o
Bíceps).
- Transferencia de semitendinoso a aductor
(TSmA).
- Avance del tendón patelar (ATP).
- Alargamiento del triceps sural (Vulpius, Backer, Tenotomía por triple sección Aquiles)
(ATS).
- Alargamiento del Gastrocnemio (Baumann,
Strayer) (AG).
- Alargamiento del peroneo brevis (APB).
- Alargamiento, Transferencia o Hemitransferencia del Tibial posterior o anterior (A; T; Hm).
Estas técnicas quirúrgicas se consideran funcionales y se indican en forma separada o conjunta según las características de cada paciente.
• Los tipos y número de cirugías varía de un
paciente a otro: dependerán del diagnóstico
y de la severidad del compromiso.
• Las técnicas son de uso frecuente en PC,
pero ellas están comenzando a usarse en
otras condiciones neuro-musculares, como
por ejemplo mielomeningocele.
Consideraciones generales18, 22, 23
La rehabilitación de CMN en pacientes
con PC, comienza en el pre-operatorio, con la
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adecuada selección de pacientes, en distintos
aspectos, pues de esto dependerá en gran parte
el éxito de la cirugía.
Respecto a las familias
• Familia y cuidadores informados.
• Familia y cuidadores deben participar en la
decisión quirúrgica, en relación a las metas.
• Deben tener claro los procedimientos a realizar, los objetivos funcionales de cada uno
de ellos, los tiempos requeridos de rehabilitación post-operatoria.
• La situación económica y geográfica (porque
condicionan el acceso a la terapia).
• Por último y tal vez la más importante, la
voluntad de colaborar en la rehabilitación
post-operatoria.
• Es de importancia la motivación y el compromiso de la familia en los tratamientos
propuestos. En este aspecto es relevante
pesquisar fortalezas y debilidades del aspecto psicosocial. Ejemplo de ello son las
familias disfuncionales, estado anímico de
los cuidadores y factores de estrés vinculados con problemas laborales que pueden
repercutir negativamente en la continuidad
del proceso de rehabilitación.
Respecto al paciente
• Edad: sabemos que la madurez de la marcha se logra alrededor de los 8-9 años en
pacientes con PC. Tratar a un niño con PC,
que camina, antes de esa edad es “dar palos
de ciego” y exponerse a sobre o sub-tratar.
• Nivel mental: debe tener motivación, entender lo que se le solicita y colaborar en el
proceso de re-educación de la marcha. Considerar aspectos conductuales que puedan
interferir con la reeducación (oposicionismo,
baja tolerancia al dolor y a las frustraciones). En esto sería fundamental el apoyo
psicológico para evaluar temperamento y
personalidad así como el nivel mental.
• Ideal realizar la cirugía al comienzo del brote
de crecimiento de la adolescencia.
• Evaluar comorbilidades: epilepsia, problemas respiratorios, alergias, desnutrición,
etc, para estabilizar dichas condiciones en
el pre-operatorio.
• Evaluación pre-operatoria: debiera incluir
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•
•
•
•
•
•
Laboratorio de marcha9 (ayuda a definir el
compromiso óseo y muscular que interfiere
con la función de marcha; es un examen
objetivo del compromiso y sirve como antecedente médico-legal) y GMFCS (define
compromiso funcional motor grueso).
En algunas ocasiones es útil la aplicación
de Botox® pre-operatorio para definir con
mayor claridad la pauta quirúrgica. Ejemplo
de ello es el rectus femoris.
Fundamental: interés y voluntad, aún más
que el nivel de inteligencia.
Antecedentes de otros procedimientos. Su
respuesta y evolución.
Compromiso neurológico: espástico, con el
que se logra el resultado ideal. El resultado
con distónicos es menos predecible, en ellos
la mejor elección es tratar sólo partes óseas.
Control motor selectivo, mientras mejor es
el CMS, mejor será el resultado, ya que postcirugía mejora en forma considerable, lo que
permite lograr un mejor patrón de marcha
después de un período de entrenamiento
porque el paciente logra aislar los músculos
en forma más precisa.
Planificar la cirugía y la rehabilitación junto
al paciente y su familia para minimizar la
inasistencia a su escuela.
Consideraciones en el preoperatorio:
Idealmente todos deben tener análisis de
marcha por el laboratorio antes y después de
este tipo de cirugías20.
Se recomienda además evaluación funcional
pues permite valorar:
1. Habilidades pre-operatorias para deambular:
en casa, escuela, comunidad, subir escaleras,
deportes. Se puede usar la Functional Mobility Scale (FMS).
2. Uso de silla de ruedas. 1 y 2 permiten evaluar
cuán eficiente es la marcha del paciente y su
tolerancia al esfuerzo.
3. Transferencias, incluyendo diferentes superficies y cantidad de asistencia. Permite
hacerse una idea de su movilidad e independencia global. Puede evaluarse en forma
global con el WeeFIM.
4. GMFCS: importante como antecedente del
compromiso motor grueso; habitualmente
no es sensible para cambios post-cirugías
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multinivel, en ese aspecto es mejor el laboratorio de marcha.
5. Grado de independencia en AVD.
6. Accesibilidad a la casa.
7. Barreras arquitectónicas en escuela o trabajo.
8. Transporte: familia y colegio/trabajo.
9. Ortesis.
10. Uso de otro equipo adaptado.
11. Programa de terapia habitual.
12. Dolor.
13. Otros problemas o co-morbilidades relevantes.
14. Metas: del paciente –de la familia o cuidadores– del médico tratante, ortopedista o del
terapeuta. Debiera existir acuerdo de todos
en las metas a obtener con la cirugía, sin
falsas expectativas.
15. Planificación y acceso a rehabilitación postoperatoria, que incorpore cuidados iniciales
hospitalizados, que incluya ingreso a rehabilitación hospitalizado y rehabilitación
ambulatoria.
Si la evaluación funcional no se puede realizar
por problemas de horario, una opción es hacerla
por teléfono, al menos de los siguientes aspectos:
a) Nivel de función pre-operatoria de marcha
y en AVD del paciente.
b) Procedimientos quirúrgicos propuestos.
c) Uso de equipo adaptado, silla de ruedas
reclinable, cama.
d) Método habitual de transporte.
e) Expectativas de la rehabilitación postoperatoria.
La terapia física variará en relación al tipo de
cirugía y a la complejidad de las intervenciones.
Es así como el tiempo de rehabilitación es mayor en la medida que es mayor la complejidad
y envergadura de la cirugía.
Posoperatorio
I. Inmediato
Analgesia
Inicialmente se realiza a través de analgesia
epidural, que es efectiva y debiera mantenerse
en los primeros 2-4 días. Luego, seguir con
analgésicos-antiinflamatorios (diclofenaco,
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paracetamol). En el postoperatorio inmediato
hay que diferenciar entre dolor agudo postoperatorio propio de los procedimientos quirúrgicos
y de la inmovilización, de otros tipos de dolor,
ya sea neuropático o dolor por formación de
úlceras por presión por yesos muy ajustados.
En casos de dolor neuropático, el tratamiento
más adecuado es carbamazepina, gabapentina o
pregabalina (especialmente tenerlo presente en
casos de cirugías extensoras de rodillas).
También puede presentarse dolor por espasmos musculares para lo cual lo más efectivo son
los antiespásticos (baclofeno, diazepam). El
diazepam además ayuda a controlar la ansiedad,
que aumenta el dolor y los espasmos musculares. Otra alternativa sería la tizanidina, en casos
de dolor y espasticidad, pero en nuestra institución no hay experiencia con este fármaco24-26.
II. Posoperatorio mediato
Pauta para la recuperación funcional post
cirugía de diplejía/hemiplejía espástica.
Las etapas de recuperación y metas de terapia física después de la cirugía:
a) Consolidación del hueso (6 semanas) y cicatrización partes blandas (3 semanas).
b) Las metas de posicionamiento y rangos de
movimiento (ROM) pasivos, son para prevenir la rigidez que puede desarrollarse en
el período de inmovilización.
c) Fortalecimiento muscular: mínimo 12 semanas.
d) Re-entrenamiento de la marcha: sobre 12
meses.
A. Tres primeras semanas
1. En el post-operatorio y previamente al
inicio de la rehabilitación hay que evaluar el
hematocrito y la hemoglobina, para reponer con
fierro si fuese necesario. Desde este momento y
a lo largo de la rehabilitación hay que evaluar el
grado de espasticidad y espasmos que se pueden
presentar producto de la cirugía y el dolor que
actúa como espina irritativa. Muchas veces los
espasmos son dolorosos y hay que aliviarlos.
Se recomienda para esto el uso de diazepam y/o
baclofeno. El dolor de cualquier causa debe ser
aliviado así como propiciar una buena calidad
de sueño. No olvidar tampoco el tránsito intes-
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tinal, el cual puede enlentecerse y ser causa de
distensión abdominal y discomfort.
2. Manejo de espasticidad: como ya se explicó es crucial su manejo tanto con fármacos
generales (diazepam/baclofeno), como locales
(fenol/toxina botulínica tipo A). El uso de fármacos locales puede ser necesario en cualquier
etapa de evolución (pre-operatorio, intra-operatorio o post-operatorio). En el caso específico
del Botox® su uso intra-operatorio optimiza el
resultado de la cirugía y reduce el dolor postoperatorio, lo cual favorece una mejor y más
precoz rehabilitación. Esto se da en aquellos
casos en que hay dudas, en el pre-operatorio si
un músculo en particular está retraído o sólo espástico. La situación ocurre con más frecuencia
en músculos biarticulares como isquiotibiales
y tríceps sural. La tizanidina, con la cual no se
tiene experiencia en nuestra institución, es una
alternativa útil, en especial en niños que cursan
con más dolor, en aquellos que no responden
bien al baclofeno o tienen reacciones adversas
o contraindicaciones para usar baclofeno.
3. Posicionamiento: a) En términos generales, para cualquier cirugía, el paciente debe
yacer plano en supino o prono, sin almohadas
bajo caderas o rodillas. Cuando se han realizado osteotomías y/o alargamiento de psoas, el
paciente debe estar 50% del tiempo en prono o
durmiendo de esta manera una buena parte de
la noche; b) El paciente podría ser dado de alta
a su casa con una silla de ruedas reclinable que
puede ser usada en forma intermitente durante
el día, pero no debe ser usada todo el día porque
mantiene las caderas en flexión y por tanto cicatriza el psoas en acortamiento. En estos casos
en nuestra institución se deja a los pacientes en
decúbito supino obligado alternando con posición prona por 4 semanas (incluso los traslados).
Se permite colocar a 30° para alimentarse y para
evacuación intestinal.
4. Rangos de movimiento: a) Movimiento
pasivo de flexión de caderas y rodillas, 2-3 veces
al día, no se incluyen los tobillos porque habitualmente se encuentran inmovilizados con yesos. La
familia u otros cuidadores siempre son instruidos
en un programa de ejercicios para la casa; otras
intervenciones de terapia física, no son necesarias; b) Los pacientes que tienen transferencia
de rectus femoris pueden usar un movilizador
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pasivo continuo (MPC) para realizar ejercicio de
flexión de rodillas. El MPC es usado tres veces al
día por 30' cada vez, entre 0° y 45°. En nuestra
institución las movilizaciones son realizadas por
el kinesiólogo y/o la familia, con buena respuesta. El objetivo de las movilizaciones pasivas de
rodillas (en transferencias de rectus femoris y
osteotomía extensora de rodillas), debiera ser
lograr en casos de transferencia de rectus femoris
10-15° la primera semana, 25-30° la segunda
semana y 45° la tercera semana. En osteotomías
extensoras de fémur distal, con avance de patela
debiera lograrse alrededor de 30-40° a la tercera
semana; c) Todos los ejercicios de ROM deben
ser realizados muy lentamente para evitar los espasmos musculares, que bloquean el movimiento
y generan dolor; d) Hidroterapia: el manejo
kinésico en agua temperada, específicamente
en Tanque de Hubbard, favorece la analgesia, la
recuperación de los rangos de movimiento y la
relajación muscular. Esta se puede utilizar desde
el momento en que no hay yesos y las heridas
están cerradas.
5. Las transferencias: a) Los padres y otros
cuidadores son instruidos para realizar las transferencias entre una o dos personas, con o sin
tablas de deslizamiento; b) Los pacientes pueden asistirse con sus extremidades superiores.
6. En esta etapa cobran relevancia los ejercicios isométricos de abdominales, glúteos y
cuádriceps. Los isométricos se pueden realizar
desde el primer día para mantener el trofismo
muscular, al igual que el fortalecimiento de extremidades superiores. También en la 1ª semana
se hacen ejercicios respiratorios globales, con
mayor razón en pacientes que deben mantener
la posición prona. Es útil en algunos casos el
empleo de electroterapia de estimulación, sobre
todo en glúteos y cuádriceps. Esta modalidad
permite ayudar al paciente a localizar con más
precisión el trabajo muscular.
7. Desde el ingreso del paciente a la Unidad
de pacientes post-operados, enfermería adquiere
un papel protagónico, ya que instruye y apoya a
la familia tanto durante la estadía hospitalizado
como la primera semana en casa, en el manejo
básico: vestuario adaptado, especialmente la
ropa interior, manejo postural, transferencias
a la cama y WC, manejo del dolor, tránsito
intestinal, supervisión del cumplimiento de las
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indicaciones kinésicas. Para ello entrega a la
familia un tríptico con todas las indicaciones y
soluciones a problemas más frecuentes.
B. De 3-6 semanas
1. A las 3 semanas se deben realizar radiografías si se ha efectuado un procedimiento óseo,
para chequear el correcto alineamiento y el
grado de avance de la consolidación ósea. Si se
ejecutaron procedimientos óseos que requieren
yesos, este es el momento de cambio a yeso de
carga de peso. Si no hubo procedimientos que
requieran yeso, se comienza el uso de órtesis
tobillo pie. La carga de peso se realiza en forma paulatina evaluando primero la tolerancia
en un tilt table, en los casos que sea necesario.
Debido al decúbito prolongado hay cierto grado
de hipotensión ortostática que va cediendo a
medida que el paciente se adapta nuevamente
a la postura erecta. Posteriormente se avanza a
bipedestación en paralelas o andador.
2. Rango de movimiento: los ROM pasivos y
activos se deben seguir mejorando hasta intentar
llegar a rangos completos de rodillas y caderas.
Las elongaciones suaves pueden ser iniciadas
en rangos de rotaciones y aducción/abducción
de cadera.
3. El fortalecimiento debe ser orientado a
musculatura extensora de caderas, rodillas,
abductores de caderas, dorsiflexores y flexores
plantares de tobillos. a) El fortalecimiento puede
ser comenzado a través de ejercicios analíticos
y actividades de transición; b) La electroestimulación colabora al fortalecimiento per se y
a través del mecanismo de feedback y mejoría
del control motor selectivo.
4. La deambulación: a) La marcha es generalmente evaluada inicialmente en las paralelas
para proveer estabilidad y evaluar el aparato
de asistencia adecuado, que generalmente
es un andador posterior o bastones. Se debe
reeducar la postura en bípedo frente a espejo
para dar retroalimentación visual de la nueva
alineación lograda con la cirugía, intentando
que el paciente aprenda a asociar o reconocer
las nuevas percepciones propioceptivas con
esta nueva imagen que dará otra calidad de
movimiento. Este es un proceso de aprendizaje
que lleva muchos meses y nuestra impresión
es que se ve facilitado con el uso del Lokomat
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(ver más adelante); b) Si el paciente ha tenido
cirugías en múltiples articulaciones, puede no
ser capaz de mantener un buen alineamiento
por el grado de paresia posoperatoria, siendo
necesario el uso de inmovilizadores de rodillas
para proveer soporte adicional, hasta la mejoría
de la fuerza de extensores de caderas y rodillas,
que permitan el bípedo independiente. Esto puede ayudar más con la bipedestación que con la
marcha, porque se le hará más difícil el avance
en la fase de balanceo. En esta etapa se trabaja
el equilibrio de pie siendo muy útil la piscina
para trabajar el equilibrio y la marcha, ya que
muchos pacientes sienten inseguridad y temor
a las caídas lo cual se minimiza en el agua; c)
Si la transferencia de rectus femoris ha sido
realizada, la meta es mejorar la liberación de
los ortejos en la marcha sobre superficies y en
escaleras, lo que se trabaja a través de marcha
con obstáculos.
C. 6-12 semanas.
1. El segundo grupo de yesos es removido y
se ponen las órtesis. El tipo de ortesis tobillo pie
puede ser con resorte posterior, tobillo sólido,
dinámica, o GRAFO (ground reaction ankle
foot orthosis). Algunos pacientes pueden usar
órtesis supramaleolares, una vez que estén más
fuertes. Las órtesis posoperatorias inmediatas
deben ser rígidas, pero luego, ya entre las 6 y
12 semanas, más flexibles.
2. El ROM debe ser completo en este punto
y el estiramiento debe ser realizado diariamente,
para mantener la longitud alcanzada en la cirugía o en la RH posoperatoria. Los inmovilizadores de rodillas pueden ser usados de noche para
mantener el largo de los isquiotibiales o hasta
que el cuádriceps venza gravedad.
3. El fortalecimiento debe continuar con un
horario de unas dos a tres veces por semana, que
incluyan entrenamiento de resistencia, natación,
bicicleta (puede ser posible aún con yesos cortos
u ortesis supramaleolares).
4. La deambulación debe progresar incrementando la distancia a medida que aumenta la
resistencia. El paciente puede ir reduciendo su
necesidad de asistencia, pasando del andador,
a dos bastones, un bastón, antes de reasumir
la marcha independiente; esto dependerá del
grado de paresia y el patrón de marcha de cada
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paciente. Durante este tiempo la marcha debe
ser valorada y mejorada por estimulación verbal y frente a espejo para la retroalimentación
correspondiente. Una marcha en Trendelenburg
puede indicar debilidad de abductores o irritación por la presencia de material de osteosíntesis
femoral (cuando la osteotomía femoral ha sido
realizada).
Lokomat: Tecnología de última generación
que se utiliza en la etapa de reeducación de la
marcha, permitiendo trabajar el patrón en el
plano sagital. En cirugía sólo de partes blandas
debiera aplicarse lo antes posible. En cirugías
óseas se espera más, fluctuando entre 6 y 8
semanas del posoperatorio, dependiendo de
si se trata de niños o adultos, para no tener
complicaciones con las osteosíntesis. El Lokomat tiene requisitos básicos respecto a rangos
disponibles y grado de espasticidad para su
uso. El trabajo realizado por el Lokomat, es
el que realiza el kinesiólogo cuando reeduca
el patrón de marcha, con Lokomat se facilita
y abrevia el tiempo destinado a este objetivo27.
5. Al final de las 12 semanas, la terapia puede
continuar con la misma frecuencia que antes de
la cirugía, o discontinuarla cuando el paciente
reasume un buen patrón de marcha, con buena
fuerza. Se recomiendan programas de fortalecimiento periódico, programas de elongación
y ejercicios aeróbicos, todos recomendados
según las características y nivel motor de cada
paciente.
III. Posoperatorio tardío (un año)
La cirugía usualmente incluye remoción de
material de osteosíntesis, para las osteotomías
tibial y femoral. Alrededor del año posoperatorio se realiza un nuevo laboratorio de marcha,
con el objetivo de evaluar los resultados de la
cirugía y evaluar otras deformidades susceptibles de ser corregidas en el evento quirúrgico en
que se retiren los materiales de osteosíntesis. Sin
embargo, podemos observar cambios, posoperatorios, hasta tres años después de la cirugía5.
Resultados insatisfactorios derivados
de manejo posoperatorio
Se observan cuando se dan una o más de las
siguientes situaciones:
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- Inmovilización, más tiempo que el necesario.
- Alta del paciente demasiado precoz: dolor
residual, fuerza insuficiente, capacidad
aeróbica limitada, patrón de marcha susceptible de mejorar, rangos de movimiento
incompletos.
- Actividad terapéutica no suficientemente intensa, en relación a la magnitud de la cirugía.
IV. Manejo al alta de terapia física
El paciente ha alcanzado o excedido su estado funcional preoperatorio.
La terapia puede continuar con la misma
frecuencia que antes de la cirugía o ser discontinuada. Los pacientes portadores de estas
patologías crónicas con frecuencia necesitan de
entrenamiento kinésico periódico para mantenerse en su mejor nivel motor.
El fortalecimiento periódico, elongación
y el ejercicio aeróbico son beneficiosos para
mantener al paciente en las mejores condiciones
de fuerza muscular y capacidad aeróbica que
permitan lograr una marcha con el mejor patrón
y la mayor eficiencia.
Se debe alentar la participación en acondicionamiento físico y/o deportes y recreación
como actividades permanentes y motivantes.
La espasticidad debe continuar evaluándose
en forma periódica, especialmente en niños y
adolescentes que aún están en crecimiento, ya
que el no considerarla puede significar reaparición de deformidades corregidas o nuevas que
pueden ser controladas, al menos en parte con
antiespásticos generales y/o locales.
Consideraciones especiales del manejo
de rehabilitación en procedimientos
quirúrgicos específicos
Otras formas de inmovilización:
1. Para las osteotomías femorales con placa AO:
a) Yeso corto con yugo junto a inmovilizadores
de rodillas. Son usados para confort y para
mantener la rodilla en extensión, especialmente cuando los procedimientos han sido
realizados en los isquiotibiales o gastrocnemios.
b) No debe realizarse abducción/aducción, ni rotación interna/externa pasivas en las primeras
3 semanas en casos de osteotomías femorales.
38
c) Lo usual es no cargar peso, las primeras tres
semanas. Sin embargo, no hay consenso en el
tiempo que se debe esperar y hay cirujanos
que preconizan una carga de peso mucho
más precoz; considerando que el cirujano
al realizar la osteosíntesis sabe cuán firme
queda la placa, porque favorecería la consolidación ósea. En este aspecto cada equipo
debe establecer un consenso.
La carga de peso de acuerdo a tolerancia
generalmente se inicia después de confirmar
con radiografía el correcto alineamiento y la
buena fijación de los segmentos óseos. Si los
procedimientos óseos han sido realizados en
las extremidades inferiores, la carga de peso
comienza con nuevos yesos o con órtesis
tobillo pie.
d) La deambulación se inicia con aparatos
de asistencia, generalmente un andador
posterior o bastones, lo que es logrado por
el paciente en la medida que tenga mayor
fuerza. Esto se aplica aún a pacientes que
son deambuladores independientes previo a
la cirugía, de manera que puedan desarrollar
equilibrio y adecuados modelos de marcha
con su nuevo alineamiento.
2. Para las osteotomías de extensión femoral
o avances del tubérculo tibial o avances
del tendón patelar, sin avance del tubérculo
tibial.
a) Cuando se usa la fijación interna con fiber
tape no es necesario remover el material y
da la suficiente resistencia para trabajar rangos de movimiento desde el posoperatorio
inmediato.
3. Para las osteotomías tibiales, alargamiento
de la columna lateral del calcáneo o artrodesis subtalar:
a) Yesos cortos con o sin el uso de inmovilizadores de rodillas.
b) Sin carga de peso por 3-4 semanas, con carga de peso de acuerdo a tolerancia iniciada
post confirmación radiográfica del correcto
alineamiento y la buena fijación.
c) La deambulación es iniciada usando un
aparato de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones. Esto es logrado
de acuerdo a la fuerza del paciente.
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GUÍA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MULTINIVEL
4. Procedimientos de tejidos blandos sin ningún
procedimiento óseo:
a) Los inmovilizadores de rodillas son usados
cuando han sido realizados transferencia de
rectus femoris y procedimientos en isquiotibiales.
b) Cuando se realizan procedimientos en aductores de caderas se usan cuñas abductoras u
órtesis abductoras.
c) Cuando se han realizado procedimientos sobre gastrocnemio-sóleo se usan yesos cortos,
con o sin inmovilizadores de rodillas.
d) Se puede permitir la carga de peso, de acuerdo a tolerancia, porque no hay restricción.
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