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06
rehabilitacion
integral
Boletín Técnico › Diciembre 2008
Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón Chile
› Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional
› Fuerza de prensión de mano en niños y jóvenes
› Módulo 0-3 de WeeFIM II como herramienta de evaluación del programa de acogida y manejo al lactante
› Efectos de 9 semanas de entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con distrofias musculares progresivas
› Costos de atención en pacientes con mielomeningocele en los Institutos de Rehabilitación Infatil Teletón
› Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral
› Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil
índice
EDITORIAL
03
Proyectando el futuro del Boletín de Teletón
Dr. Milton González A.
Director Médico Nacional
TRABAJOS INÉDITOS
04
Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños:
Escalas de valoración funcional
María Inés Rodríguez S., Cynthia Gajardo A., Fresia Solís F.
10
Fuerza de prensión de mano en niños y jóvenes
Pamela Escalona D., Jeannette Naranjo O., Verónica Lagos S.
14
Módulo 0-3 de WeeFIM II como herramienta de evaluación del programa de acogida y manejo del lactante
Laura Humbser D., Claudina Araya P., Fresia Solís F.
18
Efectos de 9 semanas de entrenamiento muscular inspiratorio sobre la fuerza y fatigabilidad de la
musculatura respiratoria y función de la tos, en pacientes con distrofias musculares progresivas
Orlando Esteban Flores G., Álvaro Reyes P., Jennifer García R., Eduardo Abarca V., Carolina Catalán C., José
Madrid A., Freddy Pérez R.
TEMAS DE REHABILITACIÓN INFANTIL DE ACTUALIDAD
24
Costos de atención en pacientes con mielomeningocele en los institutos de rehabilitación infantil Teletón
Karin Rotter P., Fresia Solís F., Milton González A.
28
Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral
Livia Barrionuevo N., Fresia Solís F.
ARTÍCULO ESPECIAL
32
Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil
Susana Lillo S.
Esta es una publicación de Teletón
› Representante Legal: Alfredo Moreno Charme, Presidente Directorio Teletón › Directora: Fresia Solis › Subdirectora: Dra. Susana Lillo › Secretaria: Dra. Karin
Rotter, Pamela San Martin › Periodista: Pilar Amor, Fundación Teletón › Fotografía: Archivo Teletón › Diseño y diagramación: www.draft.cl
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
editorial
Proyectando el futuro del Boletín de Teletón
Dr. Milton González Alarcón
Director Médico Nacional
Quiero compartir con Uds. la importancia que representa para la institución la publicación de este
nuevo ejemplar del Boletín Técnico de los Institutos Teletón de Chile. Debe constituir una herramienta de comunicación científica institucional
contribuyendo a su desarrollo técnico y científico.
Ser reflejo de la calidad y rigurosidad de nuestro
trabajo técnico asistencial en materia de rehabilitación infantil y juvenil y carta de presentación
ante la comunidad.
Sin dudas, el desarrollo alcanzado por nuestra institución, en términos de cobertura nacional, número de pacientes atendidos y atenciones entregadas, desarrollo de nuevos programas y estrategias
de atención, incorporación de nuevas tecnologías,
trabajo con instituciones extranjeras y publicación
de Normas y Guías Clínicas, nos posicionan en un
lugar protagónico en materia de rehabilitación infantil y juvenil tanto en el país como en América,
situación que nos debe comprometer en un esfuerzo permanente de mejoramiento continuo de
nuestro trabajo asistencial, estudio y sistematización del conocimiento adquirido y extensión a la
comunidad.
Un desafío como el anterior, es impensable sin el desarrollo de un equipo profesional de excelencia, comprometido con la atención de sus pacientes y con una
actitud de aprendizaje y estudio permanente. En este
contexto el Boletín debe favorecer este desarrollo.
Un capítulo especial representa nuestro trabajo en
el campo de la docencia, donde junto con contribuir
a la formación de los futuros profesionales en materia de rehabilitación e inclusión, ésta representa
una herramienta para el desarrollo continuo de
nuestros profesionales.
Están invitados a participar en el Boletín Técnico todos los profesionales de los Institutos Teletón a lo
largo del país, cuya calidad dependerá del esfuerzo
y compromiso de cada uno de nosotros.
Este Boletín va a seguir su desarrollo el próximo
año, bajo un nuevo formato, y espero logre posicionarse como un verdadero referente técnico para el
país y América.
Desde ya mis reconocimientos a todos y cada uno
de quienes han hecho posible su publicación.
04
trabajos inéditos
Movimientos involuntarios
de origen extrapiramidal en
extremidades superiores de niños:
Escalas de valoración funcional
Investigadora responsable:
María Inés Rodríguez S.
Terapeuta Ocupacional
Coinvestigadoras:
Cynthia Gajardo A.
Terapeuta Ocupacional
Prof. Fresia Solís F.
Lic. y Magíster en Bioestadística
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón.
RESUMEN
Introducción: el tratamiento en parálisis cerebral de origen extrapiramidal requiere una evaluación funcional
que contemple áreas de Terapia Ocupacional que mida
su evolución.
Objetivo: validar escalas de funcionalidad en terapia ocupacional y tipo de movimiento involuntario predominante
en extremidades superiores.
Materiales y método: 63 sujetos con diagnóstico de parálisis
cerebral y alteración de movimiento de origen extrapiramidal, de
4 a 18 años, comprensión instrucciones simples y compromiso
motor leve a grave, a quienes terapeutas ocupacionales
aplicaron paralelamente las escalas.
En escala de funcionalidad, se midió confiabilidad, consistencia interna, validez de contenido y de constructo del
INTRODUCCIÓN
La disfunción de los ganglios basales, encargados de otorgar la
calidad al movimiento voluntario, se caracteriza por la alteración del movimiento, sin pérdida significativa de la fuerza. La
sintomatología incluye movimientos anormales (corea, atetosis, temblor, hemibalismo), alteración del tono y de la postura,
que puede asociarse a otras manifestaciones. La forma de presentación, evolución y pronóstico de la alteración es variable,
por ende la observación clínica del paciente ayuda a definir las
líneas de tratamiento que se pueden ofrecer, tanto medicamentoso como de rehabilitación.
instrumento; en escala de movimientos involuntarios, se
midió validez de contenidos y consistencia interna. Todas
las pruebas estadísticas con p<0,05.
Resultados: La escala muestra alta consistencia interna (α
- Cronbach 0,94), valor Kappa entre observadores de 0,776;
validez de constructo de 75,7%. La escala de funcionalidad
clasificó a 46% grave o severo, 25,4% moderado, 20,6% leve
y al 7,9% clínicamente mínimo . La escala de movimientos
involuntarios registra una confiabilidad con valor Kappa de
0,85 y consistencia interna de 0,97; clasificó como distónicos
al 38,1% de los niños, coreatetósicos el 33,3% y 28,9%
atetósicos.
Conclusión: las escalas demostraron ser confiables y válidas por lo que pueden ser utilizadas como ayuda en la
planificación terapéutica.
La sintomatología incluye movimientos anormales como: temblor cuando se observa un movimiento involuntario con
oscilación rítmica de una parte del cuerpo alrededor de un
punto fijo, tanto en reposo como en acción; corea cuando se
manifiestan movimientos arrítmicos extensos que aparecen
en forma rápida, brusca y forzada, se caracteriza por una
irregularidad, variabilidad, relativa rapidez y breve duración,
las extremidades suelen ser hipotónicas; atetosis cuando
existe dificultad en mantener una posición en los dedos de
las manos y en los pies, la lengua y otros tipos de músculos,
son movimientos lentos, sinuosos y vagos; coreoatetosis si
se observan movimientos de cabeza, cuello y extremidades,
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Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
acompañada de sacudidas amplias y bruscas, generalmente
de extremidades superiores en su parte distal; y distonía si se
trata de movimientos involuntarios provocado por contracciones tónicas de torsión lentamente sostenidas.
proporción de niños con patología de 95%, obteniéndose 63
pacientes, los cuales mediante procedimiento aleatorio simple,
fueron citados a evaluación en el lapso aproximado de 8 meses.
Los padres o tutores, firmaron consentimiento informado.
Estos síntomas clínicos se pueden presentar de manera aislada
o combinada, afectando en distinto grado la funcionalidad del
individuo en todas sus áreas, lo que interfiere directamente el
desempeño ocupacional de éste y su competitividad frente a
las exigencias del medio.
Diseño de Escala de valoración funcional
Esta escala se diseñó para ser utilizada en pacientes que son evaluados
ambulatoriamente, por lo tanto, se consideraron dos características
importantes: su brevedad y simplicidad de aplicación. Se elaboró
una primera versión, que posteriormente fue modificada, que incluyó
los dominios: posición sedente (posición que adopta el cuerpo en el
espacio; se evaluó solo la posición sentada), actividades de la vida
diaria (actividades básicas que realiza un niño en su rutina diaria en
relación a: alimentación, vestuario e higiene) y funcionalidad manual
(capacidad de usar las manos de manera disociada y coordinada,
tanto uni-manual como bi-manual en actividades o tareas simples
y/o complejas). Para cada dominio, se asignaron sub-dominios e
ítems y su graduación tipo Likert desde valor 1=grave hasta valor
=5, clínicamente mínimo ; además, se establecieron las condiciones
de la observación, según se muestra en tabla 1.
Los pacientes activos que asisten a terapia ocupacional Teletón-Santiago-Chile con este tipo de diagnóstico, son aproximadamente 418 y, su sintomatología obedece a un diagnóstico
de origen secundario, es decir, que asociado a una patología
o diagnóstico de base como parálisis cerebral, enfermedades metabólicas u otras, se presenta un cuadro extrapiramidal donde puede registrarse mas de un tipo de movimiento
involuntario al mismo tiempo, lo cual es evaluado a través de
observación clínica. Dada esta situación, para realizar estudios,
definir y proyectar líneas de tratamiento, es necesario precisar
en forma objetiva el tipo de movimiento involuntario predominante y el compromiso funcional global, mediante escalas confiables y válidas que permitan evaluar la condición funcional
basal del paciente, el efecto de las terapias y la evolución a
través del tiempo.
En Teletón-Santiago, la evaluación de grado de compromiso
global desde el punto de vista médico se realiza con base a la
observación clínica. Se utiliza Wee-FIM que estima el grado de
independencia funcional, sin embargo mide la habitualidad
con que el niño realiza una tarea y no la capacidad que tiene
para ejecutarla, lo que pierde la objetividad de la evaluación
funcional; sin embargo fue útil como referencia o modelo para
nuestro estudio.
Lo anterior fundamenta la importancia de desarrollar dos instrumentos de tamizaje de primera clasificación debidamente
validados, que permitan determinar el grado de compromiso
funcional global y el tipo de movimiento involuntario, teniendo como objetivo evaluar las actividades mínimas necesarias
que permitan medir las áreas de control de postura sedente,
actividades de la vida diaria y funcionalidad manual y por otro
lado, el tipo de movimiento involuntario predominante que
más interfiere en la función de extremidades superiores, con
el fin de tener información de base para realizar estudios y
proyectar modelos de intervención, su efecto y evolución a
través del tiempo.
MATERIALES Y MÉTODO
Muestra
Para determinar el tamaño de muestra, se realizó una selección
de niños con parálisis cerebral de origen extrapiramidal mediante Cubo-Olap con base de datos 2006 de Teletón-SantiagoChile, registrándose 418 pacientes en Región Metropolitana.
Se calculó tamaño de muestra, con universo conocido (Región
Metropolitana), nivel de confianza de 95%, precisión de 5% y
Diseño Escala de movimientos involuntarios
Se usó un procedimiento similar al descrito anteriormente. Se
definieron dos dominios y tres ítems con graduación binaria
(presente, ausente), según se visualiza en tabla 2. Se definió el
concepto de movimientos involuntarios de extremidad superior
como: “presencia de un movimiento o descarga involuntaria en
extremidades superiores como consecuencia de una acción voluntaria”. Se definió ritmo de movimiento como amplitud y velocidad que presenta éste. Las condiciones de aplicación fueron:
posición sedente en silla corriente, silla de ruedas estándar o
neurológica (según grado de compromiso del paciente). La prueba consistió en tomar con la extremidad superior dominante, un
cubo de madera de 3 x 3cm ofrecido desde la mano del terapeuta. Se ubicó al sujeto frente al evaluador y se le solicitó que realizara dos pruebas, una a 5cm del tórax del niño y otra a distancia
que alcanzara a tomar el objeto con el brazo extendido.
06
trabajos inéditos
> Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional
Tabla 1: Escala de valoración funcional
Compromiso funcional
Dominio
(factores)
Sub-dominio
Ítem
Graduación (puntos)
Postura
Sedente
Sedente en colchoneta
1a5
Sedente silla de ruedas
1a5
Sedente silla corriente
1a5
Come con cuchara
1a5
Toma vaso
1a5
Lava cara
1a5
Lava manos
1a5
Desviste y viste tren superior
1a5
Desviste y viste tren inferior
1a5
Toma objetos
1a5
Pone encaje
1a5
Transfiere
1a5
Actividades vida diaria
Alimentación
Higiene
Vestuario
Funcionalidad manual
Monoma-nualidad
Bimanualidad
Claves:
Código 1=grave; 2=severo, 3=moderado; 4=leve; 5=normal
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Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
Tabla 2: Escala de evaluación de movimientos involuntarios
Evaluación de movimientos involuntarios de extremidad superior
Concepto
Dominio (factor)
Ítem
Graduación
Movimientos involuntarios de
extremidad superior
Ritmo de movimiento involuntario
(amplitud y velocidad que presenta éste,
frente a la solicitud que el niño tome el
objeto ofrecido por el terapeuta)
Mantenido
Presente, ausente
Desorganizado
Presente, ausente
Ondulante
Presente, ausente
08
trabajos inéditos
> Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional
RESULTADOS
La distribución del puntaje total de la escala, obtenida al aplicarla
a los 63 pacientes evaluados, no siguió una distribución normal
(p< 0,05); describió una curva asimétrica, en que el 10% de los
sujetos tenían a lo más 16 puntos, el 50% registró 33 puntos o
menos y sólo el 5% logró 56 puntos o más. Aplicando el criterio
de los percentiles, se pudo establecer el siguiente rango de puntajes:
(gráfico 1)
< 17 puntos: grave
17 - 30 puntos: severo
31 - 44 puntos: moderado
45 - 57 puntos: leve
58 - 65 puntos: clínicamente mínimo
Como esta escala se redujo a una sola dimensión, se valoró la medida
de acuerdo entre observadores registrándose un índice Kappa de
0,856. La comparación en dos oportunidades diferentes, registró una
correlación perfecta; el valor α – Cronbach de consistencia interna
fue de 0,9744. Al aplicar esta pauta a los pacientes, se observó que
la categoría distónico, concentraba el mayor número de casos con
38,1%. (gráfico 2)
GRfFICOCLASIFICACIvNESCALADEFUNCIONALIDAD
GRAVE
SEVERO
MODERADO
LEVE
CLqNICAMENTE
MqNIMO
GRfFICOCLASIFICACIvNMOVIMIENTOSINVOLUNTARIOS
DISTvNICO
COREATETvCICO
ATETvSICO
CONCLUSIÓN
El fuerte impulso al uso de instrumentos de medidas en funcionalidad de pacientes con trastornos del movimiento, exige
la comprobación de sus características métricas, entre ellas, la
necesidad de establecer la fiabilidad de la valoración realizada. Los resultados obtenidos en el estudio, demuestran esta
característica , ya que, pese a las diferencias en las puntuaciones otorgadas por los evaluadores, fue posible separar los
distintos niveles de la actividad que se valoraba, considerando
que previamente, los evaluadores fueron debidamente capacitados en el manejo del instrumento; de igual forma, se comprobó el acuerdo existente entre ellos como también, en dos
ocasiones sucesivas, hallazgos que implican que la Escala de
valoración funcional permite obtener una información estable y confiable.
Al transformar la escala de puntajes en conceptos de “grave a
clínicamente mínimo ”, se constató que el 71,4% de los pacientes se clasificaron de moderado a grave. Este resultado está en
concordancia con la distribución del nivel de compromiso en
archivos de Teletón año 2005-2006, donde se encontró que el
72% de los pacientes fueron diagnosticado clínicamente con
compromiso de moderado a grave.
Se verificó que la escala de movimientos involuntarios es confiable; el objetivo de su elaboración fue proporcionar una pauta
de tamizaje que permitiera complementar el diagnóstico inicial, para orientar con mayor propiedad el tratamiento. Se observó que en la muestra estudiada, hubo mayor proporción de
sujetos distónicos y menor de atetósicos.
En síntesis, aunque la construcción de instrumentos de medición en rehabilitación es laboriosa, se necesita seguir trabajando en esta área, dada las ventajas de contar con un instrumento validado. Los resultados obtenidos soportan los requisitos
de confiabilidad y validez del nuevo instrumento, aunque son
necesarios nuevos estudios que aseguren las características de
dimensionalidad de ella. Se considera que es posible su uso en
la evaluación de pacientes con diagnostico de parálisis cerebral
de origen extrapiramidal entre 4 y 18 años que sean capaces
de entender instrucciones básicas. Es de fácil aplicación, dura
entre 45 y 60 minutos y debe ser administrada por terapeutas
ocupacionales con entrenamiento mínimo.
09
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
BIBLIOGRAFÍA
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10
trabajos inéditos
Fuerza de prensión de
mano en niños y jóvenes
Investigadora responsable:
Pamela Escalona D’A.
Terapeuta Ocupacional
Coinvestigadoras:
Jeannette Naranjo O.
Terapeuta Ocupacional
Verónica Lagos S.
Terapeuta Ocupacional
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón
RESUMEN
Introducción: los parámetros de normalidad en evaluación
de fuerza de mano, resultan cruciales en rehabilitación
para objetivar condiciones clínicas y efectividad de tratamientos en pro del nivel funcional del individuo.
Objetivo: Establecer rangos de normalidad de fuerza de
mano en niños y jóvenes de 7 a 17 años de edad cumplida.
Materiales y método: 753 sujetos de edades requeridas, seleccionados aleatoriamente de colegios de la Región Metropolitana, que cumplieron requisitos de inclusión. Se midió
prensión: palmar cilíndrica (dinamómetro de Jamar), palmar
esférica (vigorímetro de Martin) y pinza subtérmino-lateral
(pinzómetro hidráulico de Jamar). Se obtuvo intervalos de
confianza de 95% para los promedios de fuerza.
INTRODUCCIÓN
La intervención del terapeuta ocupacional en niños portadores de discapacidad motora, está dirigida a la estimulación
del desarrollo psicomotor y a favorecer destrezas y habilidades que permitan un desempeño funcional satisfactorio.
Por las características de la población que atendemos, muchas veces nos encontramos frente a niños con limitaciones
a nivel de la funcionalidad de miembros superiores, que interfieren en el desarrollo satisfactorio de sus competencias.
Dentro de la intervención terapéutica, la evaluación juega un
rol importante al momento de plantearse objetivos de tratamiento. La evaluación funcional es considerada la de mayor
importancia, y se relaciona directamente con la calidad de
Resultados: en promedio, las diferencias de fuerza de ambas manos en cada sexo, se atribuyeron al azar (p>0,05).
El promedio de fuerza en hombres fue significativamente
mayor (p<0,05). Para prensión cilíndrica, el crecimiento alcanzó 25 kg en mujeres; en varones, se mantuvo en 39 kg.
La prensión esférica, alcanzó 0,45 bar en mujeres y 0,65 bar
en hombres. La fuerza de pinza, se estabilizó en 6,97 kg en
mujeres y 9,58 kg en hombres.
Conclusión: Los rangos de normalidad obtenidos para fuerza de mano en cada sexo y edad de 7 a 17 años, constituirán patrones de referencia para el equipo de rehabilitación,
cuando se necesite comparar fuerzas de prensión en pacientes con déficit funcional de mano y normales.
la función y destreza. Dentro de estas, la fuerza muscular de
agarre, determina la eficiencia en la manipulación de herramientas y objetos de uso diario, siendo primordial en la
obtención de resultados exitosos que faciliten la satisfacción de necesidades y un adecuado desempeño en el medio.
Si bien contamos con los instrumentos necesarios para la
evaluación de fuerza prensora, al revisar en bibliografía no
encontramos estudios que nos entreguen los rangos de
fuerza muscular en el agarre manual de niños y jóvenes con
desarrollo psicomotor normal que nos permita tener un patrón de referencia para comparar el grado de compromiso
que presentan nuestros pacientes. Por lo anterior postulamos como objetivo, establecer valores de normalidad para
fuerzas de prensión palmar cilíndrica, prensión palmar esférica y pinza sub-término lateral en niños y jóvenes de 7 a 17
años de edad cumplida.
11
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
La población evaluada correspondió a niños y niñas, de 7 a 17
años de edad, residentes en la Región Metropolitana el año
2007. Como marco muestral, se empleó el listado de establecimientos educacionales del Ministerio de Educación, incluyendo
colegios municipalizados, subvencionados y particulares. Mediante muestreo aleatorio bietápico, se seleccionaron colegios
por zona de la Región Metropolitana y luego estudiantes de las
edades requeridas, con un nivel de confianza de 95% y un error
de 2,12%. Se obtuvo un total 760 niños. Una vez seleccionados
los colegios, se realizó contacto formal con padres y apoderados, debiendo firmar consentimiento informado y completar
cuestionario de salud de los niños y jóvenes.
Se excluyeron niños de edades fuera de los rangos seleccionados, portadores de alguna patología que pudiera afectar la
fuerza muscular de las extremidades superiores o que al mo-
RESULTADOS
De los 760 niños examinados, se eliminaron 7 (0,9%) por pertenecer a edades inferiores a 7 años o superiores a 17, totalizando
753; el 51,1% correspondió al sexo masculino.
Las diferencias de promedio no fueron significativas según mano
dentro de cada sexo y el promedio de fuerza fue significativamente mayor en hombres que mujeres en cada variable (p<0,05).
Los intervalos de confianza de 95% para la fuerza palmar cilíndrica promedio, indicaron que en el sexo femenino, esta fuerza
de prensión crece constantemente para estabilizarse alrededor
FUERZADEPUuOPROMEDIO
GRÁFICO
GRfFICO1:
I)DE#DEPARAFUERZADEPUuO
DE C 95% PARA FUERZA DE PUÑO
PROMEDIO
SEGÚN SEXO Y EDAD
PROMEDIOSEG{NSEXOYEDAD
EDAD
MASCULINO
FEMENINO
mento de la evaluación padecieran algún tipo de molestia, dolor, limitación articular o estuvieran realizando algún deporte
de uso continuo de extremidades superiores.
Se seleccionaron tres instrumentos de medición: para prensión
palmar cilíndrica, se usó el dinamómetro hidráulico de Jamar
(kilogramos); para la fuerza de prensión palmar esférica, se
utilizó el Martin vigorímeter (bar) y para fuerza de pinza subtérmino lateral, el pinzómetro hidráulico de Jamar (kilogramos).
Se evaluó mano derecha e izquierda, realizando tres mediciones en posición sedente. (Sugerida por Asociación Americana
de Terapeutas de mano, 1981).
El análisis estadístico incluyó el cálculo de promedio y desviación estándar, determinación de normalidad mediante prueba
de Kolmogorov-Smirnov e intervalos de confianza de 95% para
la media de las fuerzas consideradas para cada sexo y edad. Todas las pruebas con p<0,05.
de 25 kg. En varones ésta fuerza crece lentamente hasta los 12
años, luego aumenta su velocidad para mantenerse alrededor
de 39,0 kg., en promedio. (Gráfico 1).
La fuerza de prensión esférica promedio, también se incrementa a medida que aumenta la edad, sin embargo, la
tendencia en ambos sexos no es lineal; en varones entre los
7 y 11 años, el promedio se mantiene con leves variaciones;
a partir de los 12 años, se produce un aumento en la velocidad, para estabilizarse alrededor de 0,48 bar. En mujeres
existe mayor dispersión, aunque se visualizan dos grupos de
comportamiento: entre 7 y 12 años y desde 13 hasta 17 años.
(Gráfico 2).
GRÁFICO
2:
GRAFICO
I DE )DE#DEPARAFUERZADEPRESIvNESFmRICA
C 95% PARA FUERZA DE PRENSIÓN ESFÉRICA
PROMEDIO
SEGÚN SEXO Y EDAD
PROMEDIOSEG{NSEXOYEDAD
FUERZADEPRESIvNESFmRICAPROMEDIO
MATERIALES Y MÉTODO
MASCULINO
FEMENINO
EDAD
trabajos inéditos
> Fuerza de prensión de mano en niños y jóvenes
En fuerza de pinza, los promedios aumentan a medida que
avanza la edad tanto en hombres como mujeres, aunque desde
los 15 años, se observa descenso en la velocidad de crecimiento.
Se distinguen tres grupos de edades en que la fuerza en pinza
se comporta de manera similar: entre los 7 y 11 años, 12 y 14 años
y entre los 15 y 17 años en varones. En el sexo femenino, se producen dos agrupaciones: entre los 7 y 11 años y entre los 12 y 17
años, también se registra mayor variabilidad a partir de los 12
años, mientras que en hombres, los grupos de edades son más
homogéneos, excepto la edad 16 (Gráfico 3).
GRÁFICO
3:
GRfFICO
I DE )DE#DEPARAFUERZADEPINZA
C DE 95% PARA FUERZA DE PINZA
PROMEDIO
SEGÚN SEXO Y EDAD
PROMEDIOSEG{NSEXOYEDAD
FUERZADEPINZAPROMEDIO
12
EDAD
MASCULINO
FEMENINO
CONCLUSIONES
Las diferencias específicas de las fuerzas de prensión entre varones y mujeres desde los 7 a los 12 años son pequeñas, ya que
en estas edades, el aumento de la fuerza afecta principalmente
a aquellos grupos musculares que participan directamente en
actividades de la vida diaria y juegos de motricidad gruesa.
En los tres tipos de fuerzas evaluadas, a partir de los 14 años,
se observan las mayores diferencias a favor de los varones.
Esto estaría determinado principalmente por las diferencias
de origen estructural y bioquímico originado por los cambios
hormonales, además de los factores culturales que llevan al
varón a un trabajo más dirigido al desarrollo de la
muscular.
fuerza
Los intervalos de confianza de 95% para las fuerzas de agarre de esférico, cilíndrico y de pinzas para niños y jóvenes de
ambos sexos de 7 a 17 años cumplidos constituirán patrones
de referencia para el equipo de rehabilitación, cuando surja la necesidad de comparar fuerzas de prensión de los tipos
analizados en pacientes portadores de patologías que comprometan función manual con las de los niños y jóvenes normalmente desarrollados.
13
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
BIBLIOGRAFÍA
1. Arinci N, Ceceli E, Bakici P, Rana H, Rezan Z. Grip strength: Effect
of hand dominance. Singapore Med J. 2000. 43: 234-237.
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manual en regatistas de vela ligera de la clase Tornado. Apunts
Medicine de L’Esport. 2007. 42 (156).
3. Crepeau E, Cohn E, Schell B. Terapia Ocupacional. Willard &
Spackman. Editorial médica panamericana. 10ª edición. España.
2005
4. Gómez L. Silvia; Navarrete C. Erna; Sepúlveda C., Isabel; Lobos
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Tesis (Licenciado en Kinesiología). Santiago, Chile. Universidad
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8. Moreira D, Aiza R, de Gogoy JR, do Nascimento A. Abordagem
sobre prensao palmar utilizando o dinamómetro JAMAR: uma
revisao de literatura: Aproach about palmar prehension using
dynomemter JAMAR a literature revisión. R. Bras.Ci.e Mov. Brasilia.2003. 11(2): 95-99.
9. Petersen P., Petrick P., Connor H., Conklin D. Grip strength and
hand dominance: challenging the 10% rule. AJOT.1989. 43(7) :
444 – 447.
10. Tejera Ariel. Entrenamiento de la fuerza en la niñez. Opinión
de distintos autores. [en línea] http://www.ilustrados.com/publicaciones/EpZVuEAkFFWOUBKJjv.php>
[Consulta: octubre 2007]
14
trabajos inéditos
WeeFIM Módulo 0-3 como herramienta
de evaluación del programa de acogida
y manejo al lactante
Investigadora responsable:
Laura Humbser D.
Terapeuta Ocupacional
Coordinador nacional WeeFIM Teleton.
Coinvestigadoras:
Claudina Araya P.
Kinesióloga
Prof. Fresia Solís F.
Lic y magíster en bioestadística
Ginli Freeman A.
Interna kinesiología
RESUMEN
Introducción: la intervención terapéutica integral individual y familiar precoz, es relevante en los primeros tres
años de vida, que corresponde a una etapa de mucha plasticidad neuronal, para lo cual Teleton-Santiago desarrolló
el programa de acogida y manejo al lactante y sus familias
que requiere evaluar sus resultados.
Objetivo: aplicar WeeFIM módulo 0 -3, para determinar eficacia del programa P.A.L., en niños ingresados el año 2007.
Materiales y método: Se revisó sistema informático institucional y fichas clínicas de los menores de 3 años asistentes al programa. Cumplieron los requisitos de inclusión 84
niños; se aplico WeeFIM módulo 0-3 al ingreso y alta del
programa. Se calcularon medidas de resumen y prueba
INTRODUCCIÓN
WeeFIM Módulo 0-3, herramienta de evaluación funcional
en niños de 3 años o menos con distintas discapacidades, se
empezó a aplicar en Teletón Santiago a partir de enero del
2007; actualmente se está administrando a nivel nacional
en los Programas de Atención al Lactante (P.A.L), Programa
de Atención Básica (P.A.B.), Programas Intermedios y Programa Multidéficit, estos dos últimos, atienden a menores
con compromiso severo grave con edades sobre los 3 años.
WeeFIM Módulo 0-3, contiene 36 ítems divididos en
tres dominios: motor (16 ítems), cognitivo (14 ítems) y
t de muestras pareadas para comprobar cambios con
p<0,05.
Resultados: 51% niñas y 49% varones; 19% de 7 meses o
menos de edad y 48,8% de 15 meses o más; principales
diagnósticos: parálisis cerebral (34,6%) y discapacidades
del desarrollo (27%). Las diferencias de puntajes al ingreso
y alta del programa en las áreas motora, conductual, cognitiva y total medidos con WeeFIM módulo 0-3, fueron
estadísticamente significativas (p<0,0001).
Conclusión: el puntaje de WeeFIM módulo 0-3, mostró
mejoría en la evolución de los niños ingresados al programa P.A.L y este instrumento puede ser una herramienta
eficaz en su evaluación.
conductual (6 ítems). Los ítems dentro de los dominios
pueden ser ordenados por jerarquías de menor a mayor dificultad. Usa una escala de puntajes de 3 niveles,
siendo 3 usualmente, 2 algunas veces y 3 raramente. En
el rango motor, los puntajes se extienden entre 16-48,
en el área cognitiva de 14-42 y en el área conductual
de 6-18 puntos. Este nuevo Módulo intenta completar
el instrumento WeeFIM. Mide tanto el desempeño funcional temprano como sus cambios en el tiempo; es útil
desde la intervención temprana hasta la etapa pre- escolar; puede ser administrada en forma fácil y rápida a
los padres sin necesidad de un entrenamiento previo.
(Cuadro 1)
15
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
WeeFIM II Módulo D - 3
Área Motora:
48 puntos
Área Cognitiva:
42 puntos
Área Conducta:
18 puntos
1.- Autoalimentación
2.- Autoalimentación
3.- Uso de manos
4.- Uso de manos
5.- Uso de manos
6.- Uso de herramientas
7.- Administración de alimentos
8.- Textura de alimentos
9.- Antigravitacional prono
10.- Antigravitacional prono
11.- Antigravitacional prono
12.- Enderezamiento
14.- Manejo de obstáculos
15.- Manejo de obstáculos
16.- Locomoción
17.- Afectividad
18.- Afectividad
19.- Concentración
20.- Concentración
21.- Atención Interactiva
22.- Memoria
23.- Memoria
24.- Comprensión
25.- Comprensión
26.- Comprensión
27.- Expresión
28.- Solución de problemas
29.- Solución de problemas
30.- Solución de problemas
31.- Tiempo de alimentación
32.- Sueño
33.- Bañar
34.- Vestir
35.- Calmar
36.- Angustia de separación
En el año 1995, Teletón - Santiago desarrolló el Programa de
Acogida y Manejo al Lactante y sus familias (P. A. L.); desde el
año 2005 éste pasa a ser un programa a nivel nacional. Tiene
como objetivo general, “mejorar las condiciones neuromotoras
y el pronóstico funcional del niño hasta 2 años 11 meses, a través de un trabajo precoz que incorpore a la familia, la acoja, la
fortalezca y capacite para que tenga un rol protagónico en la
rehabilitación del niño y de un diagnóstico oportuno y manejo
terapéutico adecuado por el equipo técnico”. La población objetivo del programa corresponde a:
- El 100% de los menores de 3 años y sus padres y/o cuidadores que
consultan por primera vez en Instituto de Rehabilitación Infantil.
MATERIALES Y MÉTODO
Se realizó una revisión al sistema informático institucional
y fichas clínicas de los menores de 3 años asistentes al programa durante el año 2007. 84 niños fueron evaluados con
Módulo 0 – 3 años a la admisión al tratamiento y al alta del
programa y además, cumplieron con el requisito de 100% de
asistencia. Se calcularon medidas de resumen y para comparar los puntajes antes-después, se usaron pruebas t de muestras pareadas con p<0,05.
- Se incluyen todos los diagnósticos
- Se excluyen niños institucionalizados, diagnóstico de retraso
psicomotor leve en observación, padres o cuidadores que no
puedan asistir al programa.
- No admite reingreso, se vivencia sólo una vez.
En consecuencia, se ha establecido como objetivo del estudio,
aplicar WeeFIM módulo 0 - 3, para determinar eficacia
del programa P.A.L., en niños ingresados el año 2007, lo
que permitiría realizar ajustes en la planificación de este
programa.
16
trabajos inéditos
> WeeFIM módulo 0-3 como herramienta de evaluacion del programa de acogida y manejo al lactante
GRfFICO
DISTRIBUCIvNPORDIAGNvSTICOSN
PARfLISISCEREBRAL
RESULTADOS
DISCAPACIDADESDELDESARROLLO
El 51% de los niños correspondió al género femenino; 17,9% tenía 7 meses o
menos, 33,3% entre 8 y 14 meses y el
48,8%, 15 meses o más; por diagnóstico, la mayor importancia relativa se registró en parálisis cerebral (34,6%) y la
menor, para condiciones ortopédicas y
amputaciones (4,8%) (Gráfico 1)
ALTERACIONESCONGmNITAS
OTROSDIAGNvSTICOS
ESPINABqFIDA
CONDICIONESORTOPmDICAS
YAMPUTACIONES
Las pruebas estadísticas aplicadas, verificaron que en promedio los cambios eran significativos, es decir, la intervención del
programa P.A.L. producía mejoría en los puntajes WeeFIM en las
áreas motora, cognitiva y conductual, siendo la de mayor magnitud, en el área motora. (Tabla 2)
En promedio, los niños ingresan al P.A.L. con un 60% del máximo esperado en el área motora (48 puntos), 69% en el área cognitiva (42 puntos) y 80% en el área conductual ( 18 puntos). El
puntaje de todas las áreas aumentó de 72,7 a 77,9 (7,1%) manteniéndose la variabilidad alrededor de 20%; sin embargo, estos
resultados corresponden al 70% aproximadamente del máximo esperado (108 puntos) (Tabla 1)
TABLA 1: Medidas de resumen para las áreas motora, cognitiva y conducta antes y después de la intervención del P.A.L.
ANTES
DESPUÉS
Área
Minimo
Maximo
Media
DS
CV
Motora
16
48
29,2
9,057
30,9%
Cognitiva
14
42
29,0
6,387
22%
Conducta
8
18
14,5
2,352
16,2%
Total
44
105
72,7
15,149
20,8%
Motora
17
48
31,6
9,831
31,1%
Cognitiva
16
42
30,9
6,819
22,0%
Conducta
9
18
15,3
2,099
13,7%
Total
44
106
77,9
16,607
21,3%
CV: Coeficiente de variación (DS/MEDIA) x 100
TABLA 2: Prueba t para muestras relacionadas, áreas motora, cognitiva y conductual, antes y después de la intervención del P.A.L.
Área
Media de las diferencias en
puntajes
Prueba t
Valor de probabilidad
Par motor después - antes
2,393
8,011
< 0,0001
Par cognitiva después - antes
1,962
7,442
< 0,0001
Par conducta después - antes
0,798
4,943
< 0,0001
Par total después - antes
5,143
10,218
< 0,0001
17
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
CONCLUSIONES
- En promedio, los niños ingresan al P.A.L. con un 60% del
máximo esperado en el área motora, 69% en el área cognitiva
y 80% en el área conductual.
- Los mayores cambios se registraron en el área motora; dentro de ella, en los menores de 15 meses y varones.
- En el área cognitiva, se evidenciaron cambios a partir de los
8 meses de edad.
- En el área conductual, los cambios fueron menores
- El Modulo 0-3 de WeeFIM, demostró ser una herramienta eficaz para evaluar la intervención del PAL.
BIBLIOGRAFIA
1.- Howle, JM. Neuro-Developmental Treatment Approach Theoretical Foundations and Princilpes of Clinical Practice, in collaboration with the NDTA Theory Committee, Neuro-Developmental Treatment Association, Laguna Beach CA 2002
2.- Programa de Acogida y Manejo Básico al Lactante. Documento Interno Teleton Chile. Año 2005
3.- Uniform Data System for Medical Rehabilitation 2005. The
WeeFIM II System Clinical Guide Version 6.0 Buffalo: UDSMR.
Appendix G: The 0-3 Module.
18
trabajos inéditos
Efectos de 9 semanas de
entrenamiento muscular inspiratorio
sobre la fuerza y fatigabilidad de la
musculatura respiratoria y función
de la tos, en pacientes con distrofias
musculares progresivas
Investigador responsable:
Orlando Esteban Flores G.
Kinesiólogo, Teletón Valparaíso. Docente Escuela de Kinesiología PUCV.
Coinvestigadores:
Álvaro Reyes P.
Kinesiólogo Pontificia Universidad Católica de Valparaíso (PUCV).
Jenniffer García R.
Terapeuta Ocupacional, Teletón Valparaíso.
Eduardo Abarca V., Carolina Catalán C., José Madrid A., Freddy Pérez R.
Estudiantes Kinesiología, PUCV.
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón y Escuela de Kinesiología PUCV.
RESUMEN
Introducción: el entrenamiento de la musculatura inspiratoria es una alternativa para mantener o mejorar la funcionalidad del sistema respiratorio en pacientes con distrofias
musculares. Experiencias chilenas en la aplicación de este
tipo de entrenamiento son escasas y la publicación de resultados prácticamente inexistente.
Objetivo: analizar el efecto del entrenamiento de la musculatura inspiratoria sobre fuerza y fatigabilidad de la musculatura respiratoria y flujo espiratorio máximo en tos, en
pacientes portadores de distrofia muscular de Duchenne
y Becker.
Materiales y método: se entrenaron 17 pacientes con diagnóstico de Duchenne (13) y Becker (4), con válvulas entrenamiento umbral, con carga de 30% de la presión inspiratoria
máxima, durante 9 semanas. Se compararon resultados obtenidos en presión inspiratoria máxima y presión espiratoria máxima, tolerancia a la fatiga y flujo espiratorio máximo
en tos, inicial y luego de 9 semanas de entrenamiento.
Resultados: el promedio de la presión inspiratoria
máxima para el grupo completo aumentó de 58,6±8,3
a 76±8,5 cmH2O (p=0,0012), la presión espiratoria máxima aumentó de 51,8±7,8 a 66,1±8,9 cmH2O
(p=0,0056). La tolerancia a la fatiga
aumentó de
172±31,3 a 395,8±57,4 segundos (p=0,0005), con carga
aumentada de 22,3±2,4 a 28,3±1,9 cm H2O (p=0,0028).
El flujo espiratorio máximo en tos no mostró cambios
significativos.
Conclusión: el entrenamiento de la musculatura inspiratoria muestra mejorar la fuerza muscular respiratoria y
tolerancia a la fatiga de pacientes con distrofias musculares. Las primeras 9 semanas de entrenamiento muestran
avances considerables y validan la carga y densidad de entrenamiento empleado. Es necesario mantener en entrenamiento al grupo de estudio para valorar permanencia de
los beneficios y monitorizar los efectos de un periodo de
desentrenamiento.
19
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neuromusculares representan un heterogéneo grupo de patologías causadas por la disfunción del asta
anterior de la médula espinal, nervio periférico, unión neuromuscular o músculos del paciente (1,2). La expresión clínica
de este grupo de patologías habitualmente incluye debilidad
muscular, como signo cardinal de estas afecciones, fatigabilidad, dolor muscular, hipotonía, miotonía, atrofia y retracciones
musculares (2).
Aún cuando las alteraciones motoras son las más características y reconocibles en los pacientes con enfermedades neuromusculares, está profusamente descrito que el progreso de
la enfermedad lleva al compromiso de la función respiratoria,
siendo ésta la principal causa de muerte en algunas de estas
patologías (1, 3-7).
La debilidad de la musculatura respiratoria tiene importantes
consecuencias funcionales, tales como la alteración de los volúmenes y capacidades pulmonares, alteraciones del mecanismo
de la tos y desaturaciones nocturnas que pueden tener efectos
de diversa consideración en la vida de los pacientes.
Estas alteraciones dan cuenta de la función anormal de la
musculatura respiratoria, en especial del diafragma que, a
pesar de iniciarse en fases tempranas de la enfermedad, sólo
producen hipercapnia leve y otras alteraciones más sensibles
para el paciente en etapas preterminales (5). La American Thoracic Society expresa que uno de los criterios principales para
valorizar la enfermedad restrictiva es la merma en la capacidad pulmonar total (CPT). Este concepto no debe ser aplicado en pacientes con enfermedad neuromuscular, ya que una
caída importante en la función muscular puede reflejar sólo
una pequeña baja en la CPT. La capacidad vital forzada (CVF),
por su característica de esfuerzo-dependencia, es mucho más
sensible y aparece entonces como una herramienta fundamental en la valoración y seguimiento de estos pacientes (8).
De la misma manera, la evaluación de la fuerza muscular respiratoria es fundamental para contribuir en el seguimiento y
establecimiento de estrategias terapéuticas en pacientes con
enfermedades neuromusculares. Se estima que la correlación
entre la medición de la fuerza muscular respiratoria a través
del indicador presión inspiratoria máxima (PIM) y presión espiratoria máxima (PEM) es moderadamente alta (8) y que la
mantención o incremento de la fuerza muscular respiratoria
podría incidir favorablemente en evitar el deterioro agudo de
la función pulmonar y podría, eventualmente, mejorar la sobrevida de este grupo de pacientes. La evaluación de la eficacia
del mecanismo de la tos a través del flujo espiratorio máximo
durante la tos ha sido documentada también como procedimiento de elección para la valoración funcional de la tos en
pacientes con enfermedades neuromusculares (10). Asimismo,
la presión espiratoria máxima muestra un adecuado correlato
con este indicador y podría verse beneficiada del entrenamiento muscular respiratorio (11).
El manejo de la disfunción respiratoria en el paciente con enfermedad neuromuscular difiere en enfoque y perspectivas según
diversos autores. Las intervenciones más ampliamente documentadas y aceptadas son: (4, 9,12)
- Soporte y monitorización de la función ventilatoria. (13, 14)
- Permeabilización de la vía aérea para el control de la secreción
bronquial.
- Entrenamiento muscular respiratorio.
- Entrenamiento aeróbico. (15)
- Terapia farmacológica.
De estos grupos de estrategias orientadas al control de la
disfunción respiratoria en pacientes con enfermedades neuromusculares la principal documentación existente, con investigaciones publicadas para diversas patologías de origen
neuromuscular y con resultados alentadores en términos de
resultados que incidan positivamente en la calidad de vida de
los pacientes es el entrenamiento de la fuerza y la tolerancia al
esfuerzo de la musculatura respiratoria.
El entrenamiento muscular inspiratorio (IMT) ha demostrado
incrementar la presión inspiratoria máxima y probablemente
la tolerancia a la fatiga de la musculatura respiratoria medida
a través de la ventilación voluntaria máxima (MVV) en variadas
enfermedades neuromusculares (4, 6, 16-18). Algunos de estos
estudios también revelan discretas mejoras en la capacidad
vital (CV), CVF y percepción del esfuerzo respiratorio (6,16) en
pacientes portadores de Distrofia Muscular de Duchenne y
Atrofia Espinal.
Asumiendo que el IMT es una alternativa para mantener o
mejorar la funcionalidad del sistema respiratorio en pacientes
con distrofias musculares, y que experiencias nacionales en la
aplicación de este tipo de entrenamiento son escasas con publicación de resultados prácticamente inexistente, el objetivo
de este estudio es analizar el efecto del IMT sobre fuerza y fatigabilidad de la musculatura respiratoria y flujo espiratorio
máximo durante la tos en 17 pacientes portadores de distrofia
muscular de Duchenne (DMD) y Becker (DMB).
20
trabajos inéditos
> Efectos de 9 semanas de entrenamiento muscular inspiratorio sobre la fuerza y fatigabilidad de la musculatura respiratoria y función de la tos, en pacientes con distrofias musculares progresivas
MATERIALES Y MÉTODO
Se seleccionaron aleatoriamente 18 pacientes del universo de
pacientes del IRI Valparaíso, que cumplieran con los requisitos
de ingreso al estudio. Se evaluaron inicialmente 18 pacientes
con diagnóstico de DMD (14 pacientes) y DMB (4 pacientes), todos los cuales aceptaron la participación en el estudio previa
firma de un consentimiento informado aprobado por el Comité
de Bioética de la Escuela de Kinesiología de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Los pacientes fueron evaluados de
acuerdo a las variables descritas en Tabla 1. (19-24) Se excluyó
del grupo de estudio a un paciente que no cumplió con criterios de aceptabilidad de su test espirométrico. Se entrenaron
17 pacientes con diagnóstico de DMD (13 pacientes) y DMB (4
pacientes) con válvulas de entrenamiento de umbral regulable
IMT Respironics®, con carga de 30% de la presión inspiratoria
máxima (PIM), durante 9 semanas. Los pacientes entrenaron
con series incrementales de 1, 3 y 5 minutos con descanso de
dos minutos entre cada serie. El protocolo se repitió dos veces al
día y el entrenamiento se realizó 5 días a la semana. Se evaluaron los resultados obtenidos en PIM y PEM , tolerancia a la fatiga (Tlim) y flujo espiratorio máximo en tos (PCF) inicial y luego
de 9 semanas de entrenamiento.
Los resultados fueron evaluados utilizando software STATA
9.2. Análisis estadístico mediante dócima de rangos con signos
de Wilcoxon. Se consideraron cambios estadísticamente
significativos con p < 0,05.
Tabla 1. Descripción y operacionalización de variables.
Variable
Indicador
Instrumento de medición
Referencia
Función Pulmonar
CVF, CV, VEF1
Espirómetro
American Thoracic Society. Standardization of spirometry:
1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-36.(19)
Fuerza Muscular
Respiratoria
PIM, PEM
Pimómetro
Black LF, Hyatt RE. “Maximal respiratory pressures: normal
values and Relationships to age and sex”. Am Rev Respir Dis
1969; 99:696-702. (20) Szeinberg A, Marcotte J E, Roizin H,
Mindorff C, England S, Tabachnik E et al. “Normal values of
maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable apparatus in children, adolescents and young adults”
Pediatr Pulmonol 1987;3: 255-8. (21)
Flujo Espiratorio
Máximo durante Tos
PEF Tos
Flujómetro
Gould L, Boynton A. “Relationship between peak cough flow
and spirometry in Duchenne muscular dystrolhy” Pediatr
Pulmonol 2005; 39-5: 457: 460. (22)
Fatigabilidad
Calidad de vida
Test Tiempo Límite
Puntaje IRS
Treshold
IRS Questionnaire
Matecki S, Topin N, Hyot M, Rivier F, Echenne B, Prefaut C,
Ramonatxo m. ”A standardized method for the evaluation
of respiratory muscle endurance in patients with Duchenne
Muscular Dystrophy”. Neuromuscul Discord 2001; 11:171-77. (23)
Windisch W.”The Severe Respiratory Insufficiency (SRI)
Questionnaire A specific measure of health-related quality
of life in patients receiving home mechanical ventilation”.
Jour Clin Epid 2003, 56 :8, 752-59. (24)
RESULTADOS
Las características generales de los pacientes evaluados pueden ser observadas en Tabla 2.
El promedio de la PIM para el grupo completo aumentó de 58,6 ± 8,3 a 76 ± 8,5 cmH2O (p=0,0012). La PEM
promedio aumentó de 51,8 ± 7,8 a 66,1 ± 8,9 cmH2O
(p=0,0056). El Tlim aumentó de 172 ± 31,3 a 395,8 ± 57,4 segundos (p=0,0005) con carga aumentada de 22,3 ± 2,4 a
28,3 ± 1,9 cmH2O. El PCF no mostró cambios significativos
(Gráficos 1- 4).
21
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
Tabla 2. Características generales de los pacientes incluidos en el estudio.
Duchenne (n=14)
Becker (n=4)
X ± D.S.
Md (Rango)
X ± D.S.
Md (Rango)
X ± D.S.
Md (Rango)
Edad (años)
12,6 ± 4,03
13 (7-18)
16,75 ± 6,75
18 (8-23)
13,55 ± 4,85
14 (7-23)
Peso (kg)
43,95 ± 15,18
43,5 (26-75,4)
56,45 ± 20,81
58,8 (31,3-76,9)
46,73 ± 16,77
46,4 (26-76,9)
Talla (cm)
149,3 ± 18,6
156 (122-178)
157 ± 18,23
162 (132-172)
151,02 ± 18,28
156 (122-178)
'RfFICO0%-PROMEDIOINICIALY
POSTENTRENAMIENTOSEG{NDIAGNvSTICO
'RfFICO0)-PROMEDIOINICIALY
POSTENTRENAMIENTOSEG{NDIAGNvSTICO
CM(/
CM(/
PIM
PIM
$UCHENNE
PIM
PIM
"ECKER
PIM
PIM
PEM
PEM
"ECKER
PEM
4ODOS
LITROSMIN
PEM
PEM
PCF
PCF
'RfFICO0#&PROMEDIOINICIALY
POSTENTRENAMIENTOSEG{NDIAGNvSTICO
PEM
$UCHENNE
4ODOS
'RfFICO4IEMPOLqMITEPROMEDIOINICIALY
POSTENTRENAMIENTOSEG{NDIAGNvSTICO
SEGUNDOS
Total (n=18)
TLIM
TLIM
$UCHENNE
TLIM
TLIM
"ECKER
TLIM
TLIM
4ODOS
PCF
PCF
$UCHENNE
PCF
PCF
"ECKER
4ODOS
22
trabajos inéditos
> Efectos de 9 semanas de entrenamiento muscular inspiratorio sobre la fuerza y fatigabilidad de la musculatura respiratoria y función de la tos, en pacientes con distrofias musculares progresivas
DISCUSIÓN
Los resultados muestran un significativo incremento en la fuerza de la musculatura inspiratoria, lo que concuerda con estudios
publicados fuera del país (6, 16, 17). A pesar de que este efecto
era ciertamente esperable, no existe consenso en la utilidad del
entrenamiento muscular inspiratorio como parte fundamental
del manejo de los pacientes portadores de distrofias musculares progresivas. El consenso publicado por ATS sobre cuidados
respiratorios en el paciente portador de distrofia muscular de
Duchenne relega al IMT a una posición incómoda, por cuanto
relativiza su valor y sugiere la evaluación de más experiencias
clínicas para un pronunciamiento más categórico (25). El efecto positivo de la estimulación de la musculatura inspiratoria
ciertamente tiene mucho que ver con la adecuada selección
de la intensidad y especificidad de la carga empleada, haciendo indispensable el uso de sistemas específicos de evaluación
de la fuerza y dispositivos de entrenamiento que permitan un
control estricto de la carga de trabajo (26, 27). Debido a esto, la
utilización de dispositivos dependientes del flujo en el entrenamiento de la fuerza suele ser poco efectivo (Triflo®, Voldyne®).
Además, la densidad del entrenamiento ratifica ser suficiente,
no supone una carga desmedida de trabajo diario y permite periodos de descanso razonables. De esta forma, la adhesión del
paciente y su familia al entrenamiento resulta ser fundamental
en el logro de los objetivos del tratamiento.
Existen escasas publicaciones que valoren los efectos del IMT
sobre la fuerza muscular espiratoria. En nuestro grupo de estudio, las valoraciones iniciales señalan que el compromiso de la
musculatura espiratoria es significativo y que probablemente,
la disminución de la fuerza esté asociada tanto al curso natural
de la enfermedad como a la imposibilidad de los músculos
CONCLUSIÓN
El IMT muestra mejorar la fuerza muscular respiratoria y tolerancia a la fatiga de pacientes con distrofias musculares. Las
primeras 9 semanas de entrenamiento describen avances
considerables y validan la carga y densidad de entrenamiento
empleada. Es necesario mantener en entrenamiento al grupo
de estudio para valorar los efectos sobre la función pulmonar
y calidad de vida y para observar la permanencia en el tiempo
de los beneficios, monitorizando los efectos de un periodo de
desentrenamiento.
AGRADECIMIENTOS
A nuestros pacientes y sus familias, sin cuyo compromiso, esfuerzo y dedicación sería imposible mejorar nuestro quehacer.
inspiratorios de generar condiciones adecuadas para la generación de fuerza máxima durante la espiración.
A pesar de no haberse entrenado en forma específica la musculatura espiratoria, la PEM muestra incrementos igualmente
significativos y los pacientes logran desarrollar un esfuerzo espiratorio indudablemente mayor. Sin embargo, y a pesar de lo
recientemente descrito, no se observan cambios significativos
en el PCF como indicador de la funcionalidad de la tos. Esto
puede ser explicado porque la valoración del flujo espiratorio
máximo durante la tos es fundamentalmente una valoración
de la fase expulsiva, por lo que, a pesar del incremento de la
fuerza espiratoria y su consiguiente efecto en el incremento de
los volúmenes desplazados, no existen incrementos proporcionales de la velocidad del flujo, por lo que la función de la tos no
varía significativamente. Estas observaciones deben ser ratificadas al concluir el periodo de entrenamiento y probablemente avalen la configuración de un protocolo de entrenamiento
que incorpore el entrenamiento selectivo de la musculatura
espiratoria.
Los incrementos funcionales más importantes se verifican al
analizar la tolerancia a la fatiga del grupo de estudio. La mejoría en la tolerancia al esfuerzo no sólo es significativa desde el
punto de vista estadístico sino también es la variable que más
incide en la percepción de limitación de los pacientes y por lo
tanto, la que mejor se correlaciona con las percepciones individuales de mejoría que los pacientes refieren subjetivamente.
Se hace necesario esperar la conclusión del periodo de entrenamiento completo, que consta de 36 semanas, para valorizar los
efectos sobre la función pulmonar y calidad de vida.
23
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
BIBLIOGRAFÍA
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24
tema de rehabilitación infantil de actualidad
Costos de atención en pacientes con
mielomeningocele en los Institutos
de Rehabilitación Infantil Teletón
Extracto del trabajo publicado en Rev. Chilena Pediatría., Feb 2007, vol.78, no.1, p.35-42.
Investigadora responsable:
Dra. Karin Rotter P.
Médico fisiatra
Coinvestigadores:
Prof. Fresia Solís F.
Lic. y magíster en bioestadística
Dr. Milton González A.
Médico fisiatra
RESUMEN
Objetivo: Estimar magnitud y estructura de los costos derivados de las atenciones otorgadas el año 2004 a los portadores de mielomeningocele atendidos en los Institutos
Teletón de Chile.
Pacientes y método: Estudio de costos para el total de 1 376
pacientes con mielomeningocele atendidos el año 2004;
se determinó el número de las prestaciones profesionales,
cirugías, silla de ruedas, órtesis, día cama y de apoyo clínico
y, mediante técnicas contables se calcularon sus costos. El
costo total por paciente /año se obtuvo de la suma del costo
anual promedio/paciente de cada tipo de atención otorgada,
ponderada por cobertura.
Resultados: Del total de sujetos , 55% mujeres, 48,3% de 6 a 13
años, y 67% del nivel de extrema pobreza. El costo promedio
total anual por paciente fue de $ 724 418, correspondiendo
el 62,4% a diversas atenciones profesionales del área de la
salud.
Conclusión: El costo anual promedio de la rehabilitación
integral por paciente con mielomeningocele en los Institutos
Teletón Chile fue de $ 724 418. Esta cifra no contempla costos
indirectos ni de atenciones de salud fuera del ámbito de la
rehabilitación de otros centros.
INTRODUCCIÓN
Los Institutos de Rehabilitación Infantil Teletón atienden
anualmente unos 1 300 pacientes portadores de mielomeningocele
(MMC), proporcionando las atenciones médicas y terapéuticas
relacionadas con la rehabilitación integral, la prevención y manejo
de complicaciones músculo esqueléticas y la mayoría de las
esfinterianas, desde su primera consulta en la infancia hasta los 20
años de edad.
Este estudio tiene como objetivo estimar la magnitud de los
costos y su estructura, derivados de las atenciones otorgadas
durante el año 2004 a la población portadora de mielomeningocele en los Institutos Teletón de Chile.
La magnitud y diversidad de los costos radica en que se trata de
una población de sujetos con grandes deficiencias y discapacidades permanentes.
Los costos que se refieren a todas las complicaciones neuro quirúrgicas, parcialmente las urológicas y cutáneas, que se tratan
en centros hospitalarios del sistema público o privado, no están
incorporados en este estudio. Tampoco los costos indirectos
que se generan tanto a nivel familiar como social.
A pesar de la importancia de los costos de rehabilitación en
MMC no se dispone de información específica en nuestro país.
25
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó una búsqueda en el sistema informático de la institución de todos los portadores de MMC atendidos durante el año
2004 en los nueve Institutos Teletón de Chile y de las características edad, sexo, nivel socioeconómico y nivel neurológico. De igual
forma, se obtuvo el número de atenciones entregadas por tipo
de profesional, número de cirugías realizadas, número de órtesis,
sillas de ruedas entregadas y días cama utilizados . Los costos de
las atenciones se obtuvieron del informe entregado por la Unidad
de Gestión, que incluyó los costos tanto directos como indirectos.
Estructura de costos
Desde el punto de vista contable, se reconocieron tres áreas,
una productiva, que realiza la atención directa a los pacientes;
la segunda de apoyo a la actividad clínica y la tercera administrativa, que incluye los gastos generales (servicios básicos, vigilancia, mantención, aseo, insumos).
Las áreas productiva (atención directa) y de apoyo clínico están
constituidas por subunidades y se definieron los gastos directos de cada una de ellas. Los gastos directos de estas áreas y sus
subunidades provienen de la sumatoria de las remuneraciones,
materiales directos y servicios externos. A estos gastos se sumaron los del área administrativa por sistema de prorrateo.
El gasto del área administrativa correspondió al 32,8% del total
incurrido por la Institución.
El área de atención directa, que involucra servicios médicos y
terapéuticos, concentró el 80,3% de los costos y el 19,7% correspondió al área de apoyo clínico.
Para el cálculo del costo total de las atenciones otorgadas por
los Institutos Teletón a los niños con MMC, se consideraron las
atenciones profesionales, cirugías, días cama, órtesis, sillas de
ruedas y los costos del área de apoyo clínico.
Se calculó el costo unitario de las atenciones según criterio de
atenciones equivalentes para el profesional médico (se homologaron en tiempo las diferentes prestaciones de cada especialidad), y las atenciones profesionales no médicas se calcularon
según el tiempo estándar de atención por paciente.
El costo unitario promedio de silla de ruedas, se obtuvo ponderando
su frecuencia por la indicación de modelo, alcanzando un total de
$ 78 750.
El costo unitario de las órtesis en promedio, ponderado por
la frecuencia de indicación llegó a $ 50 124 cada una, valor
institucional.
El área de apoyo clínico contempla una serie de atenciones, prestaciones y ayudas que no están incluidas en el costo de atención
directa. Los costos de esta área fueron prorrateados y se refirieron principalmente a movilización y alimentación de pacientes,
programas complementarios de artes y deportes, exámenes externos, ayudas sociales, insumos clínicos, medicamentos, y otros.
RESULTADOS
Características de la población atendida
En 1997-2004, se observó una importante y persistente disminución anual de pacientes nuevos con MMC desde 154 a 53 casos
en los Institutos Teletón Chile. Del total de pacientes atendidos (
19.024) el 7,2% son MMC y de éstos, el 55,3% son mujeres, el 48,3%
tienen entre 6 y 13 años, el 67% corresponden a extrema pobreza
y el 61% su nivel neurológico es lumbar. (Tabla 1)
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la población con MMC atendida en Institutos Teletón Chile. Año 2004
Característica
Categorías
nº
%
Nº pacientes atendidos
Mielomeningocele
1 376
100,0
Sexo
Edad ( años)
Nivel socioeconómico
Nivel neurológico
Diagnóstico
Femenino
761
55,3
Masculino
615
44,7
0–5
348
25,3
6 – 13
665
48,3
14 y más
363
26,4
Extrema pobreza
922
67,0
Medio-medio bajo
385
28,0
Medio alto-alto
69
5,0
Cérvico dorsal
412
30,0
Lumbar
846
61,0
No especificado
118
9,0
Parálisis cerebral
7 114
37,4
MMC
1 376
7,2
Otras afecciones
10 534
55,4
Total
19 024
100,0
26
tema de rehabilitación infantil de actualidad
> Costos de atención en pacientes con mielomeningocele en los Institutos de Rehabilitación Infatil Teletón
Costo anual según tipo de atención: se sumó el costo ponderado anual por paciente de las diferentes atenciones profesionales
otorgadas, resultando un total de $350 948 (Tabla 2).
Tabla 2. Costo de atención unitaria ambulatoria por cobertura según tipo de profesional
Nº casos
% atendido (*)
Nº atenciones
año/paciente
Costo unitario
atención $
Costo total anual/por
paciente $
Costo anual ponderado/por
paciente $
a
b
c
d
e=cxd
e x b / 100
Fisiatría
1.256
91,3
4,7
13 672
64 258
58 668
Urología
766
55,7
3,5
7 448
26 068
14 520
Ortopedia
390
28,3
2,4
15 291
36 698
10 386
Neurología
74
5,4
1,9
7 721
14 670
792
Psiquiatría
15
1,1
2,0
7 721
15 442
170
Enfermería
952
69,2
7,2
9 311
67 039
46 391
Terapia ocup.
783
56,9
9,6
7 818
75 053
42 705
Kinesiterapia
721
52,4
14,2
7 424
105 421
55 240
Psicología
427
31,0
4,7
10 282
48 325
14 981
Fonoaudiol.
212
15,4
3,5
8 319
29 117
4 484
Educadora
681
49,5
14,7
9 468
139 180
68 894
Asistente social
525
38,2
11,7
7 544
88 265
33 717
Atención
ambulatoria
350 948
Total
(*)Total pacientes atendidos con MMC = 1 376
Las otras prestaciones del área productiva se detallan en tabla 3.
Tabla 3. Costo de atención unitaria según cobertura de otras prestaciones
Nº casos
% atendidos
Atenciones
año/paciente
Costo unitario $
Costo total anual/
paciente $
Costo ponderado total
anual $
a
b
c
d
e=cxd
e x b/100
Urología
33
2,40
1,5
1 161 488
1 742 232
41 813
Ortopedia
78
5,67
1,2
418 128
501 754
28 449
Cir. Plástica
3
0,22
1,3
566 384
736 299
1 619
Osteosíntesis columna
10
0,73
1,0
4 035 368
4 035 368
29 458
Otras prestaciones
101 339
Total cirugía
Silla de ruedas
315
22,89
1,0
78 750
78 750
18 025
Ortesis
761
55,0
2,0
50 124
100 248
55 136
Día cama**
67
4,90
10,7
107 976
1 155 343
56 612
Total otras prestaciones
** Total días cama = 719
222 100
27
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
Costo total promedio por paciente año 2004
La suma de los costos ponderados de las atenciones profesionales y de las otras prestaciones previamente descritas, registra que el costo
total promedio por paciente durante el año 2004 fue de $ 724 418 (Tabla 4).
Tabla 4. Costo total promedio por niño. Año 2004
Tipo de atención
Costo total promedio $
% del costo total
Atenciones profesionales
350 948
48,4
Cirugías
101 339
14,0
Días cama
56 612
7,8
Sillas de ruedas
18 025
2,5
Órtesis
55 136
7,6
Prestaciones área apoyo clínico
142 358
19,7
Total
724 418
100,0
DISCUSIÓN
La prevalencia de MMC en pacientes activos en los Institutos
Teletón es de 70 por 1.000 en el año 2004, tasa que corresponde a aquellos que han recibido alguna atención en los últimos
5 años. A pesar de la incidencia decreciente de los últimos años,
en 2004 se registraron sobre 50 casos nuevos, superando los
esperados por el Ministerio de Salud1.
Los costos involucrados en cada uno de estos casos se estiman altos, pues son de por vida y muy diversos, incluyendo desde la atención de salud y rehabilitación, hasta costos familiares y sociales.
Como los objetivos de la rehabilitación en los Institutos Teletón se centran en mejorar la función integral, especialmente de
las áreas motora y cognitivo social, en el desarrollo de talentos
y competencias, en prevenir y tratar complicaciones músculo
esqueléticas y en el seguimiento de los pacientes para detección oportuna de complicaciones urológicas, neuro quirúrgicas o neurológicas para su derivación precoz a los centros de
salud correspondientes, el costo principal se concentra en las
prestaciones profesionales ambulatorias del ámbito de la rehabilitación médica y psicosocial, constituyendo el 62% del total.
El área médica incluye el manejo de los aspectos músculoesqueléticos, esfinterianos y sicológicos ; el área no médica los
aspectos educacionales, artísticos y de integración social, con
miras al máximo desarrollo funcional y social, más allá del ámbito médico terapéutico tradicional.
Conocer los costos en los casos crónicos es importante para efectos
de planificación o desarrollo de programas de atención. Estimando
los costos reales es más probable asegurar un cierto nivel de atención
de calidad a los pacientes crónicos, que de otro modo podrían
sufrir fácilmente importantes recortes en las atenciones cuando
son ingresados a sistemas de salud administrada o a sistemas de
reembolso. El estudio de Ireys2 acerca del costo de 8 patologías
crónicas frecuentes de la infancia advierte sobre ello. Este estudio
realizado en el estado de Washington en 1993 incluyó las siguientes
patologías: asma, parálisis cerebral, MMC, fibrosis quística,
distrofia muscular, diabetes, neoplasias y enfermedad pulmonar
crónica, y reveló que sólo el 5,9% de los atendidos tiene alguna de
esas patologías, pero cada una genera 4 veces (rango de 2,5 a 20)
más gastos que un niño promedio.
CONCLUSIÓN
El costo anual estimado sólo de la rehabilitación integral de $ 724
418 (US $ 1 366 dólar = $ 530) por paciente con MMC calculado
con base a las atenciones del año 2004, en una institución sin fines
de lucro como el IRI Teletón, es relativamente aceptable y lo
consideramos costo efectivo.
BIBLIOGRAFÍA
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197-204.
28
tema de rehabilitación infantil de actualidad
Anomalías dentó maxilares y
factores asociados en niños con
parálisis cerebral
Extracto del trabajo publicado en Rev. Chilena. Pediatría., Jun 2008, vol.79, no.3, p.272-280.
Investigadora responsable:
Livia Barrionuevo N.
Cirujano Dentista
Coinvestigadora:
Prof. Fresia Solís F.
Lic. y magíster en bioestadística
Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón.
RESUMEN
Introducción: los pacientes con parálisis cerebral atendidos
en el Instituto de Rehabilitación Infantil de Santiago, presentan mordidas abiertas y disfunción oral.
Objetivo: determinar anomalías dento maxilares y relacionarlas con diagnóstico de parálisis cerebral y factores asociados de alimentación, respiración y hábitos parafuncionales.
Pacientes y método: estudio descriptivo transversal, que
incluyó revisión de fichas clínicas 2005-2006, examen extra e intraoral y encuesta a los padres de 80 niños, ambos sexos, con diagnóstico de parálisis cerebral entre 4 y 12
años de edad.
Resultados: 83% de los niños, presentó tetraparesia espástica severa. Se encontró alta incidencia de mordida
abierta anterior, caras alargadas compatibles con
INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral (P.C.) se caracteriza por una lesión no
progresiva en un cerebro inmaduro, en periodo prenatal o
post natal, antes de los 5 años de edad es decir, antes que
el sistema nervioso central complete su desarrollo. La característica de la P.C es el trastorno del movimiento y de la
postura. Junto con la alteración motora se pueden encontrar una serie de discapacidades que afectan al individuo
que la padece: retardo mental, alteraciones sensoriales, de
lenguaje, de aprendizaje, síndromes convulsivos, frecuentes episodios de enfermedades del tracto nasofaríngeo y
respiratorio, problemas emocionales y anomalías dentó
maxilares (A.D.M).
crecimiento dolicofacial e incompetencia labial. Asociado a este biotipo facial, se halló respiración mixta
de predominio bucal y ausencia de movimientos de
lateralidad. La relación intermaxilar es tipo I y neutro
oclusión según clasificación de Angle. De los hábitos
de alimentación, el 50% de los pacientes con tetraparesia comen picado; alrededor del 60% con diplejia y
hemiparesia comen entero. Los hábitos parafuncionales no fueron significativos, 47% de los pacientes encuestados los tenían.
Conclusiones: la parálisis cerebral es una variable importante asociada al desarrollo de una desarmonía dentomaxilar como la mordida abierta y de la disfunción del
sistema estomatognático.
La gran mayoría de pacientes con P.C. que se atienden en el Instituto
de Rehabilitación Infantil Teletón de Santiago, presentan como
A.D.M., mordida abierta anterior. Además, presentan trastornos en
las funciones normales del sistema estomatognático. Alimentación:
no son capaces de comer entero y se les cae parte de la comida de la
boca. Respiración: respiran por la boca lo que les genera irritación
de la mucosa bucal y de las vías respiratorias. Lenguaje: tienen
dificultad en la articulación de fonemas. Salivación: no son capaces
o tienen dificultad para tragar su saliva, lo que obliga a muchos de
ellos a usar baberos, manteniendo la piel perioral irritada.
Los factores medioambientales que dañan el sistema estomatognático en niños con P.C son:1) La alteración del tono
muscular que estos pacientes presentan y la postura corporal
29
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
alterada que ellos adoptan. 2) Hábitos parafuncionales como
succión de dedo y/o chupete, que exacerban las anomalías que
puedan presentar.3) Hábitos de alimentación, en relación a la
consistencia de los alimentos versus edad cronológica.
Como en Chile no se encuentran estudios en niños con P.C. sobre hábitos para-funcionales ni tampoco de anomalías dentómaxilares, lo que limita las comparaciones con resultados previos, se planteó como objetivo principal, realizar un diagnóstico
del sistema estomatognático en niños con parálisis cerebral entre 4 y 12 años, de ambos sexos, relacionándolo con la expresión
de parálisis cerebral y cuantificar la relación entre ambos maxilares y con el macizo cráneo facial. Como objetivo secundario,
relacionar las diferentes expresiones de P.C. con hábitos parafuncionales (succión chupete y/o dedo), tipo de respiración, alimentación y movimiento de lateralidad mandibular.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal, de 80 niños con
parálisis cerebral entre 4 y 12 años de edad, de ambos sexos, con
residencia en la Región Metropolitana. Los pacientes acudieron
a control a la clínica odontológica del IRI Teletón de Santiago,
entre noviembre 2005 y noviembre 2006 excluyéndose: niños
de otras edades, con síndromes genéticos, enfermedades metabólicas, distrofias musculares y otras enfermedades que no
eran parálisis cerebral. Las variables clínicas en relación al diagnóstico de P.C. se obtuvieron directamente de la ficha clínica del
IRI. Las características extraorales, aspecto facial y relación intermaxilar, se registraron por observación directa del paciente.
Las características intra-orales se clasificaron utilizando espejo
dental y por observación directa.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
1) Examen funcional
La mayoría respira por la boca, esto favorece la mordida abierta
y los paladares altos y comprimidos. La lengua esta en posición
baja para permitir la entrada del aire, y se ubica entre los incisivos,
perpetuando la mordida abierta. Este tipo de respiración produce
grandes alteraciones de las vías respiratorias, inflamación de la
mucosa oral y faríngea. No hay desarrollo del tercio medio del
rostro, los pómulos se achatan y la nariz se mantiene pequeña,
no existe el estímulo de la respiración para el desarrollo de este
segmento. No realizan lateralidad mandibular lo que significa que
para mascar los alimentos lo hacen sólo con movimiento de bisagra,
siendo imposible morder alimentos de consistencia firme. Un gran
porcentaje no tiene cierre labial lo que favorece que los dientes
superiores se adelanten ayudando a la mordida abierta. Además
los labios no pueden realizar el sellado anterior necesario para la
deglución normal, sino que el sellado se hace con lengua y labios, se
favorece también la mordida abierta, la caída de alimentos al comer
y la salivación. (Gráfico 1)
Gráfico 1.
SINMOVIMIENTO
CONCIERRELABIAL
CONMOVLATERALIDAD
SINCIERRELABIAL
RESPIRACIvNNASAL
MIXTA
30
tema de rehabilitación infantil de actualidad
> Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral
2) Hábito oral parafuncional por examen funcional oral, dirección de crecimiento facial y relación oclusal vertical.
El hábito parafuncional se refiere a la succión de chupete, dedo
y/o mamadera más allá de los dos años. Si bien sólo se observó significancia estadística en relación a la respiración no es
menos importante este mal hábito. En niños que no tienen
P.C. estos hábitos producen alteraciones importantes en la relación de sus maxilares: mordidas abiertas, respiración bucal,
interposición lingual, deglución infantil. El chupete es un pacificador pero hoy día se usa como juguete. Nuestros pacien-
tes no están ajenos a esta moda, si observamos atentamente
los niños que deambulan por el IRI usan también el chupete
colgado en la ropa. El niño rápidamente lo aprende a usar y
lo lleva a su boca. Está claro que algunos pacientes por tener
necesidades especiales lo necesitan, como por ejemplo cuando
el chupete baja el nivel de autoagresión, entonces se justifica
su uso. Pero cuando no sucede esto último sólo sirve para exacerbar la anomalía del sistema estomatognático. Es necesario
educar a la familia y a todos los que trabajamos con estos pacientes, evitando el uso del chupete o mamadera cuando no es
indispensable. (Tabla 1)
Tabla 1.Hábito oral parafuncional por examen funcional oral
Examen funcional oral
Hábito oral para-funcional
si
%
no
%
Total
44
55,0
36
45,0
80
Si
15
51,7
14
48,3
29
No
29
56,9
22
43,1
51
Nasal
3
27,3
8
72,7
11
Mixta
41
59,4
28
40,6
69
8
42,1
11
57,9
19
36
59,0
25
41,0
61
Braquifacial
10
52,6
9
47,4
19
Dolicofacial
31
54,4
26
45,6
57
3
75,0
1
25,0
4
Escalón normal
12
42,9
16
57,1
28
Aumentada
1
100,0
-
-
1
Invertida o mordida abierta anterior
31
60,8
20
39,2
51
Total muestra
Movimiento lateral 1
Tipo de respiración 2
Cierre labial 3
Si
No
Examen facial frontal
4
Mesofacial
Relación oclusal vertical
5
(1) no significativo p = 0,657; (2) significativo p = 0,045; (3) no significativo p = 0,196; (4) no significativo p = 0,715; 5 no significativo p = 0,141
3) Consistencia de los alimentos
La consistencia de los alimentos y la función lingual al comer,
es significativa en relación al diagnóstico de parálisis cerebral, es decir los niños con daño severo comen picado y sacan
la lengua al comer, botando parte de la comida. Este aspecto
junto con la mordida abierta y la caída de la saliva son los
factores que más preocupan a los padres. Se hace necesario
empezar a rehabilitar la región orofacial, implementar medidas preventivas y/ o interceptivas para minimizar el daño
y mejorar la calidad de vida de estos niños y sus familias.
Nuestros pacientes se insertan en todas las actividades de
la sociedad y el aspecto que ellos presentan, muchas veces
dificulta su real inserción.
31
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
CONCLUSIONES
La parálisis cerebral es una variable asociada a la génesis de
anomalía dentó- maxilar y el daño depende de la gravedad de
la lesión cerebral.
Los hábitos de succión dedo/chupete, alimentación molida con
tenedor o licuada y respiración bucal exacerban las alteraciones morfo funcionales de este sistema.
Se verifica mayor frecuencia de alteración de la función en el
sistema estomatógnático y crecimiento vertical o dolicofacial
en pacientes con tetraparesia.
Se requiere realizar mas estudios, de tipo longitudinal, comenzando en edades muy tempranas, apenas diagnosticada la P.C.
Las características anátomo-funcionales del sistema estomatognático están alteradas en directa relación al daño neurológico que el niño presente.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Argandoña J. Sistema estomatognático en niños. Desarrollo,
función y disfunción. Revista Sociedad Chilena de Odontopediatría, 2003. Ed. especial. vol 15 y16 (19-22).
4.- Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación vol II
pág14-19. Santiago .IVROS 2006.
2.- Agurto P, Díaz R, Cádiz O, Bobenrieth F. Frecuencia de malos hábitos orales y su asociación con el desarrollo de anomalías dentómaxilares en niños de 3 a 6 años de área Oriente de Santiago. http://
www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-1061999000600004&script=sci_arttext&tlng=es (Nov. 2005)
5.- Navas CX. Trastornos del mecanismo succión deglución. Rev.
Gastrohnup. 2003. 5 (1): 73-75.
3.- Garrido G. El crecimiento vertical. Etiologia, diagnóstico y
tratamiento en dentición mixta. Publicación Fundaciones
Gnathos.http://w.w.w.gnathos.net/administrador/artículos
_científicos/upload/28.pdf
6.- Vera A, Chacón E, Ulloa R: Estudio de la relación entre la deglución atípica, mordida abierta, dicción y rendimiento escolar por
sexo y hogar en niños de preescolar a sexto grado en dos colegios de Catia. http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/
deglucion_atipica_mordida_abierta_diccion_rendimiento_escolar.asp
32
artículo especial
Innovaciones tecnológicas en
rehabilitación infantil y juvenil
Dra. Susana Lillo S.
Médico fisiatra
Dentro del objetivo estratégico de desarrollar un modelo de
rehabilitación integral, eficiente y efectivo, es muy importante
continuar implementando nuevas tecnologías de tratamiento
y sistemas de evaluación del impacto de estas terapias.
En la literatura existen actualmente numerosas propuestas tecnológicas que es necesario revisar y eventualmente poner en
funcionamiento. Nuestra Institución progresivamente ha ido
incorporando algunas de estas innovaciones, las cuales previo a
masificar es necesario evaluar y, estar permanentemente analizando otras posibles herramientas susceptibles de introducir.
Innovaciones tecnológicas implementadas en Santiago
I.- Lokomat
El Lokomat es una órtesis robótica, que permite realizar en el
paciente una marcha asistida con una trayectoria coordinada, simétrica, uniforme y con carga progresiva, que simula la
marcha fisiológica, configurando de esta manera, “la terapia
de locomoción intensiva”. Desarrollado en Balgrist University
Hospital, Zurich y producido por Hocoma AG, Volketswill, se le
ha denominado Driver Gait Orthosis (DGO).
Esta órtesis está sincronizada con un tapiz rodante, un soporte
de peso corporal (arnés) y un sistema electromecánico de movimiento de las extremidades inferiores (EEII), que las guía a través de un programa de marcha fisiológica produciendo de esta
manera, una marcha constante y el sujeto experimenta aferencias propioceptivas cercanos a lo normal durante la marcha.
Está basado en el concepto de Aprender una Actividad Específica, por medio de repeticiones frecuentes y seriadas en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC),
de esta manera, se espera que las áreas no dañadas del cerebro
vayan incorporando los patrones de anticipación y planeamiento de la marcha, para posteriormente ir logrando su ejecución
controlada fuera del robot, y mejorando el equilibrio y postura
(concepto de neuroplasticidad)
La repetición de los patrones de movimiento de la marcha ayudaría al cerebro y a la médula espinal a recanalizar señales que
han sido interrumpidas por lesión o enfermedad. Se produciría
una estimulación de centros generadores de pautas (CGP) automáticas de flexo – extensión localizada en la médula espinal
sublesional, con la aparición de respuestas motoras automáticas que estimularían el patrón automático de la marcha. Es
imprescindible el contacto del pie en el suelo para desencadenar el reflejo.
De acuerdo a la experiencia publicada, en los pacientes que
presentan una marcha alterada, mejoraría el uso de las extremidades inferiores y la capacidad de marcha, con aumento de
la velocidad, mayor resistencia a la fatiga, mejor patrón de marcha y, mejoría del tono muscular, disminuyendo la necesidad
de anti - espásticos.
Esta disminución de la espasticidad sería probablemente debido a la ritmicidad del movimiento, con un mejor trabajo de agonista y antagonista conseguido como una respuesta automática, que desbloquea los patrones de contracción característicos
de la reorganización ínter neuronal en el segmento medular
dañado. Esta disminución de la espasticidad sería más duradera
que la que se consigue con los tratamientos físicos habituales,
permitiendo en algunos casos bajar la dosis de antiespásticos.
También se describe que mejora la verticalización, la disociación óptima del tronco y extremidades inferiores; evitaría el recurvatum de rodilla en la carga. El aumento de fuerza muscular
produciría mejoría a corto plazo de la eficacia de la marcha y a
largo plazo del estado físico del paciente.
Lokomat
Las ventajas de los sistemas electromecánicos son:
- Mejor simetría del paso
- Optimización biomecánica
- Estímulo propioceptivo más adecuado
- Menor fatiga del terapeuta
- Sesiones de menor duración en relación a la marcha asistida
por terapeuta y arnés
33
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
Desde agosto del año 2006 está disponible la versión pediátrica, permitiendo el entrenamiento de niños mayores de 4
años con parálisis cerebral u otros desórdenes neurológicos.
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, los objetivos del
entrenamiento con Lokomat, son:
- Recuperar o mejorar la capacidad de la marcha del paciente,
mediante el entrenamiento muscular, acondicionamiento cardiovascular y estimulación cerebral.
- Mejorar la reproductibilidad de los pasos y la kinemática.
- Reducir la demanda y el tiempo kinesiológico.
- Aumentar el volumen de entrenamiento locomotor.
Nuestra experiencia
Esta innovación tecnológica, única en Chile, se está utilizando
en forma regular en IRI de Santiago desde diciembre del 2007.
La experiencia a la fecha no ha sido validada, pero se propone
realizarla durante el año 2009; sin embargo, la impresión clínica corresponde a una herramienta terapéutica efectiva. A la
fecha, se ha trabajado con base a la siguiente programación:
- Evaluación fisiátrica para definir derivación, según los criterios que se han establecido
- Tratamiento
- 1ª sesión: evaluación
- Tratamiento: 10 sesiones
- Evaluación posterior: 1 sesión
- Duración de la sesión: 1 hora
- Nº total de sesiones: 12
II.- Plataforma vibratoria
En la actualidad, el IRI de Santiago cuenta con dos plataformas
vibratorias marca Galileo. Estas plataformas, a diferencia de
otras, se caracterizan por una vibración sinusoidal que alterna
los dos lados lo que permite una mejor tolerancia y atenuación en forma significativa del impacto de la vibración en el
encéfalo.
Una plataforma es la clásica, que permite tratar a niños y jóvenes que puedan bipedestar por sí solos o con mínimos apoyos
y, otra plataforma incorporada a una camilla báscula, que permite tratar a niños y jóvenes que no pueden bipedestar, como
por ejemplo, los casos severos de osteogénesis imperfecta.
De acuerdo a una serie de investigaciones especialmente en
el área de la astronáutica, se ha establecido el beneficio de la
aplicación de vibración a las personas, a través del uso de plataformas, a nivel de la mineralización ósea y la potenciación
muscular.
El concepto actual es que una vibración inducida genera activación muscular lo cual mejoraría la mineralización ósea, estimularía los reflejos posturales, produciría reflejos y contracciones musculares a alta frecuencia mejorando la circulación y
la oxigenación de los tejidos.
Existen trabajos de investigación que sugieren una mejoría de
la mineralización ósea, de la movilidad y de la fuerza muscular
en pacientes con enfermedades discapacitantes del sistema
neuro-músculo- esquelético.
Plataforma vibratoria Galileo
Los protocolos incorporan ejercicios en distintas posiciones
para mejorar fuerza muscular de tren superior, inferior, tronco
y también equilibrio y propiocepción.
Se aplican frecuencias vibratorias a todo el cuerpo, que oscilan
entre 20 HZ y 60 HZ. Las bajas frecuencias serían más efectivas para la coordinación muscular, calentamiento antes del
ejercicio y relajación post ejercicio. Las altas frecuencias mejoran la fuerza muscular, recuperan la circulación y entrega de
oxigeno a los tejidos, mejorando el trofismo. Bajas frecuencias
disminuirían el tono muscular, altas frecuencias aumentarían
el tono muscular.
La bipedestación con rodillas flexionadas en la plataforma, estimularía el equilibrio y movilidad. Los órganos propioceptivos
de tendones y músculos, detectarían el cambio de la longitud
de sus fibras e inducirían la contracción de antagonistas, estabilizando el sistema debido a los reflejos espinales. Este reflejo
puede ser usado con fines terapéuticos, usando un sistema de
vibración.
Experiencia relatada por el Dr. O Semler, de la Clínica Universitaria de Colonia, Alemania.
Este centro atiende en su programa de rehabilitación, a niños y
jóvenes con limitaciones o restricciones de la movilidad de 4 a
23 años. El límite inferior se debe a que se requiere de una cierta capacidad de colaboración para realizar algunos ejercicios
activos durante el entrenamiento con la plataforma vibratoria
para cuerpo entero.
De acuerdo a su experiencia, el entrenamiento con Galileo es muy
bien aceptado por los niños, incluso con limitaciones cognitivas.
34
artículo especial
> Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil
Inicialmente, partirían haciendo que los pacientes tomen contacto con la plataforma sólo con las manos y en el transcurso del entrenamiento, agregan ejercicios para las extremidades inferiores.
Hasta el momento no hay experiencias de largo plazo con los materiales de osteosíntesis u otros incorporados al organismo. Muchos de sus pacientes tienen clavos intramedulares (Osteogénesis
imperfecta) o válvulas – shunt (Hidrocefalia con parálisis cerebral).
Con estos niños no han tenido problemas relevantes en los últimos
3 años, en relación a los elementos introducidos al organismo.
En cuanto a las cirugías óseas consideran sin embargo, necesario esperar o aplazar el entrenamiento hasta que esté asegurada la consolidación de las osteotomías.
No se han observado reacciones adversas relevantes o mayores
hasta el momento. Calambres en relación con un entrenamiento intensivo así como aumento de la circulación sanguínea de
las extremidades inferiores se observan en muchos pacientes.
Como criterios de exclusión consideran las patologías como las
distrofias musculares o cuando la enfermedad se asocia a severo compromiso mental.
Todos los pacientes entrenan en sesiones de 3 x 3 minutos con
Galileo. Entre estas 3 unidades debería haber una pequeña
pausa o descanso.
La frecuencia y amplitud se determinan según las capacidades y objetivos terapéuticos de los pacientes. En los casos con
parálisis cerebral, cuyo objetivo es una reducción de la espasticidad se les trabaja con una frecuencia diferente que a los
que tienen por meta principal el fortalecimiento muscular.
Los pacientes deberían cumplir semanalmente con 10 sesiones de 3 x 3 cada una.
Para documentar los logros con el Galileo, realizan mediciones de
la masa muscular (DEXA -mediciones) y evaluaciones de la función
muscular con una plataforma de medición de la fuerza reacción
al piso “Leonardo” y con un sendero especialmente diseñado. Para
cuantificar las capacidades motrices usan el GMFM.
complementaria al examen físico y, además como una herramienta terapéutica, al actuar como un sistema de retroalimentación e
instrucción al paciente frente a la reeducación de determinados
movimientos. Se filman sus movimientos y luego se analizan con
él, para ir mejorándolo. Se pueden ver dos movimientos superpuestos para comparar avances en el tiempo. Es una herramienta
de fácil manejo e implementación.
II.- Wii Nintendo
Software de video juegos que permite entrenar al joven y adolescente en diferentes actividades y estrategias cognitivas y motoras, en forma lúdica y que puede aplicarse a la rehabilitación. En
la actualidad, se está utilizando en diferentes centros de rehabilitación nacionales y extranjeros, destacando la gran motivación
que produce lo cual mejora la adherencia al tratamiento y aceleraría el proceso de rehabilitación. Esta alta motivación es de gran
importancia en los pacientes que presentan dolor y/o temor al
movimiento y en los niños. Los juegos están diseñados para estimular movimientos acordes a la actividad que representan, como
tenis, fútbol, tocar guitarra, etc., permitiendo estimular gestos
integrados de movimiento, que bien dirigidos por un terapeuta,
lograrán el desarrollo y o una recuperación funcional adecuada.
III.- Laser Posture . Laser Assisted Static Alignment
Reference
Este equipo cuenta con una plataforma que proyecta con un rayo láser la fuerza de reacción del piso. Se proyecta como una línea del centro de gravedad del cuerpo, lo cual nos permite evaluar en forma mucho más precisa a nuestros pacientes y establecer su alineamiento. De
esta manera se puede evaluar la columna vertebral, la estática de la
pelvis, miembros inferiores, asimetrías de miembros inferiores, etc.
Esto optimiza el diagnóstico de las características biomecánicas de nuestros pacientes, el alineamiento estático de órtesis y
prótesis, y su evaluación posterior.
Permite un trabajo en equipo, mucho más preciso para la evaluación prescripción y confección de órtesis y prótesis.
INNOVACIONES PROPUESTAS
I.- Dart Fish
Es un sistema de video en dos planos, frontal y sagital, que permite
el registro de un movimiento, ya sea la marcha, un gesto deportivo
o un movimiento funcional de una extremidad y realizar un análisis
visual más detallado. Cuenta con la posibilidad de descomponer el
movimiento y analizar las imágenes en forma separada. Se pueden
comparar 4 “clips” (videos), uno al lado del otro y, 2 clips se pueden
juntar en una imagen y comparar simultáneamente a la misma
persona ejecutando un movimiento en diferentes tiempos. Permite
realizar algunas mediciones básicas de la trayectoria del movimiento, distancia, ángulos y registrarlas. Es posible dibujar posiciones
claves y realizar más de una sincronización en cada comparación e
importar posiciones claves de referencia para su comparación. Comprime los videos permitiendo almacenar una gran cantidad.
Consideramos que puede ser útil en el ámbito del registro visual
de la marcha y/o movimiento, que permita una evaluación clínica
Laser posture
IV.- Armeo
También es una órtesis robótica, para la terapia funcional intensiva de extremidades superiores. Cuenta con un apoya brazo ajustable. Se realiza un trabajo repetitivo tridimensional lo
que produce un alto feedback en el paciente y de acuerdo a los
mismos principios del Lokomat, mejoraría la función.
Son ejercicios funcionales guiados en torno a una realidad virtual de una computadora.
información a los autores
35
Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
El Boletín contendrá las siguientes secciones:
a) Editorial: que refleje el pensamiento actual sobre
la rehabilitación infantil o juvenil en el país o plantee temas de coyuntura en el área.
b) Artículos originales: Trabajos originales de autores chilenos o extranjeros sobre temas de rehabilitación infantil o juvenil, con especial énfasis en los
aspectos experimentales, clínicos y epidemiológicos
de las enfermedades que requieren rehabilitación,
como así mismo, resultados de tratamientos.
c) Notas técnicas: Breves resultados de programas
de rehabilitación infantil o juvenil integral en cifras.
d) Casos clínicos: Descripción, análisis y comentarios de casos clínicos de especial interés.
e) Temas de rehabilitación de actualidad: Revisiones interdisciplinarias sobre problemas de rehabilitación infantil o juvenil.
f) Comunicaciones: Informaciones breves sobre trabajos de investigación en curso o finalizadas.
g) Entrevista: Análisis y comentarios breves sobre el
significado y trascendencia de la obra de profesionales destacados del área.
h) Correspondencia: Respuesta a consultas sobre
temas de rehabilitación infantil o juvenil y comentarios a artículos publicados en el Boletín.
i) Crónica: Informaciones generales sobre las actividades en rehabilitación infantil o juvenil en Chile y en el
exterior.
j) Bibliografía: Análisis crítico de obras y artículos
publicados en Chile o en el extranjero
k) Artículos especiales de otros temas relativos a las
ciencias sociales, bioética o las artes en la medicina.
l) Educación continúa sobre temas de interés del
área, que abarquen por lo menos dos números del
Boletín.
Su periodicidad será bianual y estará a cargo de un
Comité ejecutivo asesorado por un Comité editorial
constituido por profesionales destacados del área
de la rehabilitación infantil o juvenil, nacionales o
extranjeros, quienes serán invitados a participar en
él. Se cautelará que haya por lo menos un representante de cada área de la rehabilitación integral infantil o juvenil.
Se adjunta un resumen del formato de presentación de trabajos; en próximo número, se publicará
in extenso las instrucciones a los autores.
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta
(21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 3
cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando
por la página del título. Deben entregarse en Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares
idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas
y figuras, acompañados por una copia idéntica para
PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de
letra 12 times new roman y justificado a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de
calidad fotográfica. Los manuscritos procedentes de
otras regiones o países pueden enviarse por correo
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2 500 palabras. Los «Temas de actualidad» y los
«Especiales» pueden extenderse hasta 3 000 palabras.
Los «Casos Clínicos» no deben exceder 1 500 palabras,
pudiendo agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no
más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor» no deben
exceder 1 000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6
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