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MUNICIPIO DE SANTIAGO DE CALI
RED DE SALUD DEL ORIENTE E.S.E.
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 805.027-337-4
INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DE 2011
RED DE SALUD ORIENTE
Período evaluado: marzo - junio
Jefe de Control Interno,
2013
o quien haga sus LUCY VILLA TORRES
veces:
Fecha de elaboración: Julio de 2013
Subsistema de Control Estratégico
Dificultades
Continuar fortaleciendo las gestiones de los diferentes Comité asistenciales y administrativos.
Socializar el ajuste al modelo de Operación por procesos.
Avances
 Se culminó la evaluación cuantitativa y cualitativa del Plan de Desarrollo Institucional , para la
vigencia 2012 y se presentó a Junta Directiva.

Se socializo en el boletín Noti - Oriéntese entregado en el mes de marzo, los valores
corporativos, la misión, visión, líneas estratégicas del Plan de Desarrollo.

La socialización de los valores de la ESE, se continúa realizando en las
cumpleaños que se envían a todos los funcionarios.

Se llevaron a cabo las reuniones mensuales de Inducción y Reinducción por parte del área de
Talento humano. Se revisó la presentación de cada uno de los procesos y se estandarizo la
presentación en la plantilla definida.

Comités de Convivencia se definió la composición del comité. se viene reuniendo cada mes.
Se inició un ciclo de capacitaciones y se asistió a una capacitación programada por la ESAP
para explicar la norma y su funcionamiento, competencias del comité. Reunión con la ARL se
ha dado prioridad a la capacitación. se está programando por parte de la ARL capacitaciones
de resolución de conflictos, comunicación asertiva, y conciliación.

Comité de Bienestar Social, se elaboró plan de trabajo.
tarjetas de

El Comité Coordinador de Control Interno y Calidad se ha reunido para abordar los
siguientes temas: Seguimiento a indicadores de reporte obligatorio, Plan de mejoramiento
Contraloría, seguimiento tareas de estándares acreditación, aprobación PAMEC, programa
de auditoria de la ESE, Plan Anticorrupción entre otros.

La Comisión de Personal viene realizando. reuniones mensuales se envió el informe
trimestral en el mes de abril a la CNSC.

El Comité de Macro seguridad del Paciente se ha venido reuniendo regularmente, se
continúa con el aplicativo de la OPS para registrar reportes de eventos o incidentes en los
diferentes servicios. Se socializo la política de humanización, se capacito en el protocolo de
Londres y en el análisis de casos.

El Comité de Ética Hospitalaria, se valoraron casos remitidos por el Macro comité
Asistencial. se socializo el Manual del SIAU actualizado, en donde se identificaron las
competencias del Comité de Ética en el manejo de las quejas. Se aclaró metodología para el
manejo de casos por parte del Comité. Se realizó análisis de las normas institucionales sobre
el tema de acompañantes a pacientes hospitalizados, horarios de visita, y solicitud de
acompañante por condición clínica. Se actualizo reglamento interno del comité.

Se tomó la decisión de realizar reuniones conjuntas entre el El Comité de Historias Clínicas
y el de Gestión documental, teniendo en cuenta la coincidencia de sus integrantes. En las
reuniones se trataron los siguientes temas: se analizaron las inconsistencias encontradas en
facturación de actividades de P y P, se presentó y aprobó el procedimiento préstamo
documental, paz y salvo documental. Se analizaron los inconvenientes presentados en los
archivos de Historias Clínicas, eliminación documental y se definió la destrucción de archivo
de acuerdo a lo definido en el proceso de gestión ambiental para documentos confidenciales.

Comité de Gagas: se ha sensibilizado en salud ambiental y residuos hospitalarios a los
miembros del comité. En este periodo se ha realizado una reunión mensual. Se está
actualizando el plan de gestión integral de residuos hospitalarios. se presentó informe de
generación de residuos de la ESE durante la vigencia 2012.

Comité de Infecciones: desde el mes de mayo se iniciaron las reuniones de este comité. Se
programó campaña de higiene de manos, dando inicio en el hospital Carlos Holmes Trujillo y
en el Centro de Salud Diamante. Se capacito a los integrantes del Comité en limpieza, aseo,
desinfección de dispositivos médicos y en higiene de manos. Se trató el tema de las
infecciones intrahospitalarias, causas y como prevenirlas y se estableció la higiene de manos
como tema prioritario del Comité para la presente vigencia.

Comité de farmacia: se ha venido reuniendo periódicamente, y se han tratado los siguientes
temas: Programa de farmacovigilancia y tecno vigilancia, se inició la definición de las
estrategias para poner en funcionamiento este programa. Se está definiendo la
implementación de los procesos de conciliación medicamentosa en pacientes hospitalizados y
el perfilamiento terapéutico de los pacientes con enfermedades crónicas. Se han revisado
eventos adversos relacionados con el uso de medicamentos y dispositivos médicos.

Se formuló el respectivo Plan Anticorrupción para la vigencia 2013, siguiendo los parámetros
definidos por el Departamento Administrativo de la Función Pública.

Se formuló el mapa de riesgos de corrupción en los procesos de la entidad y el mapa de
riesgos de corrupción del proceso de contratación.

Se está en negociación de pliego de solicitudes con el sindicato ASOTRAMSOLC

El área de Calidad, realiza análisis de los incidentes reportados en los procesos asistenciales
(metodología de análisis AMFE (análisis modal de fallos y efectos) especial para el sector
salud y protocolo de Londres para el análisis de los eventos adversos.

Se continúa con el manejo del aplicativo de la OPS para el reporte de los eventos adversos,
diligenciando el respectivo análisis con el protocolo de Londres. Los incidentes y riesgos se
identifican por el área de calidad, se da traslado a los comités correspondientes para
investigación y posterior presentación en el Macrocomite o a líderes de proceso para las
respectivas acciones de mejora.
Subsistema de Control de Gestión
Dificultades
Continuar consolidando: El Sistema de Gestión Documental (Alfanet), la organización de los archivos
de gestión y las estrategias de comunicación.
Avances

Se realizaron reuniones de socialización de las políticas de Seguridad del Paciente,
humanización, Gestión Ambiental, No fumadores. Igualmente se incluyó en las reuniones la
socialización de la plataforma estratégica, misión, visión, objetivos.

Con estudiantes de enfermería, se realizó el diagnostico de los servicios de hospitalización
pediatría - adultos, consulta externa, programas frente al componente de humanización,
seguridad y Sistema Único de Habilitación.

Se llevó a cabo la semana de humanización en la cual se trabajó en forma Lúdica el lavado de
manos, protocolo de saludo, seguridad del paciente, deberes y derechos de los pacientes.
Sensibilización y promoción del buen trato.

Sigue en ejecución el Plan de Choque para la disminución de la mortalidad materna y
mejoramiento de los servicios de salud sexual y reproductiva, en coordinación de la
secretaria de Salud Pública Municipal. Se destaca la atención integral que se les está
brindando que incluye medico ginecólogo, sicólogo, nutricionista, enfermera y médico general.
A la fecha solo se tiene una mortalidad materna, lo que evidencia la efectividad del programa.

Se continúa con el Fortalecimiento
del Programa de Enfermedades Crónicas No
Transmisibles y Transmisibles, se destaca la inclusión de un médico internista.
Estandarización de registros para enfermedades crónicas. Se ha dado educación continuada
para los equipos de trabajo. Unificación de criterios para la atención. Se están revisando y
actualizando estos protocolos.

Se consolido el funcionamiento de los programas de acuerdo a la nueva organización, que
definió las IPS que están atendiendo cada uno de los programas

Se participa en los Coves Municipales.

Se está fortaleciendo el sistema de información de los programas de P y P.

En el programa de vacunación se dio ejecución a la campaña de vacunación de las niñas
escolarizadas contra el papiloma virus. En la primera fase se cumplió con el censo de
colegios, con la vacunación de niñas censadas. La Entidad cumple con el 85% de niñas
vacunadas.

Se está capacitando a los profesionales en el diagnóstico y manejo del dengue, se han
realizado campañas alusivas al tema. Se han analizado los casos presentados en la ESE.

Se continuó con los grupos de trabajo del Sistema Único de Acreditación, donde se revisaron
procesos, riesgos, planes de mejoramiento de procesos asistenciales y algunos
administrativos como Talento Humano, Gestión de la tecnología, Gestión Ambiental.

Se socializo la última versión del Manual de procedimientos técnicos y guías de manejo
odontológico.

Se elaboró Manual para el programa de Farmacovigilancia y tecnovigilancia

Se socializo el programa de farmacovigilancia en todos los servicios de la Red.

Se elaboró propuesta de organización del servicio de urgencias que se reinaugura con el
Carlos Holmes Trujillo de acuerdo a lineamientos de la resolución 1441 del 2013 y a la 4445
del 96 y otras normas relacionadas.

Se continúa monitoreando el triage II y III.

Se están llevando a cabo rondas de seguridad en el servicio de urgencias

La Entidad tiene definido sus procesos, procedimientos, protocolos, guías de atención
indicadores. Se está iniciando la revisión de algunos protocolos y procedimientos.

Se realiza seguimiento a indicadores de reporte obligatorio por parte del área de calidad, los
cuales se presenta en Comité de Control Interno y Calidad, formulando las acciones de
mejoramiento para los indicadores que están fuera del Umbral.

Se rindió cuenta a la Contraloría General de Santiago de Cali de la contratación suscrita en
este periodo.
 La Entidad cuenta con un sistema de información en Red.

Se continúa subiendo información a la página WEB de la ESE, de acuerdo a lo dispuesto en la
normatividad, se creó un link para subir el Plan Anticorrupción, se está publicando la
contratación suscrita por la ESE,

En la página WEB se habilito link para la recepción de PQRS por este medio, sin embargo
se han recepcionado muy pocas quejas.
 Se elaboró informe de gestión del primer semestre 2013 sobre el estado del proceso de
gestión documental, en el cual se relacionan todas las actividades realizadas entre las que se
encuentran: 29 seguimientos realizados por la técnico operativa del proceso a la aplicación de las
tablas de retención documental, capacitación y retroalimentación en temas de TRD, normatividad
archivística, y Alfanet a 39 funcionarios. Y las reuniones llevadas a cabo del Comité de Archivo.
Se realizó acompañamiento en: la organización documental con diferentes jefes de la comuna 13,
con talento humano en el inventario documental de las historias de salud ocupacional del
personal nombrado, se culminó con la organización de las carpetas contractuales, depuración de
archivo en: HCHT, Centro Marroquín, Centro Diamante, organización del archivo de gestión de
proyecto de población en situación de desplazamiento, se elaboró procedimiento de préstamo
documental, se estandarizo la plantilla institucional para las presentaciones de la ESE.
 Se está culminando la construcción de la planta física del Archivo Central de la Entidad, lo que
permitirá la organización de los archivos de la entidad.

Continúa en funcionamiento la Ventanilla Única, ubicada en el Hospital Carlos Holmes
Trujillo. En los Centros de Salud se recepcionan documentos internos. Se está fortaleciendo
el uso del aplicativo Alfanet y realizando los ajustes a que haya lugar.

La entidad mantiene canales de comunicación con la comunidad, se cuenta con buzones de
sugerencias. Se realiza seguimiento a las quejas que se presentan en el SIAU, las cuales se
remiten a los líderes de procesos para su intervención y acciones de mejoramiento
pertinentes.

La gerencia tiene contacto permanente con los líderes de la comunidad y las asociaciones de
usuarios.

Se ha dado apoyo a las capacitaciones de los Asousuarios, para fortalecer sus competencias.
 Se continúa realizando seguimiento por parte de la oficina de calidad y el SIAU a la población
inasistente a las citas médicas y odontológicas de la ESE. Se continúa con las charlas
pedagógicas para usuarios inasistentes.
 Se continúa programando la prestación de servicios médicos y odontológicos los días
sábados.
 Se elaboró procedimiento de contac-center y se dio entrenamiento a las personas que van a
operar el sistema.
Subsistema de Control de Evaluación
Dificultades
Continuar fortaleciendo la implementación de planes de mejoramiento individual y promoviendo la
autoevaluación y autocontrol en todos los funcionarios de la Red.
Avances

Se realizó seguimiento por parte del área de Calidad a los planes de Acción del Sistema Único
de Acreditación, formulados a corto plazo dentro del programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad PAMEC

Se encuentra en ejecución el programa de auditorías para la vigencia 2013, para ser ejecutada
conjuntamente entre las áreas de Calidad, Control Interno y auditoria médica.

El auditor médico en el primer semestre ha realizado tres (3) auditorias de Historias clínicas,
haciendo énfasis en el área de urgencias. Se retroalimenta a los médicos con las acciones de
mejora requeridas.

Se ha realizado seguimiento a las acciones de mejoramiento establecidas en los planes
suscritos con la Contraloría General de Santiago de Cali.

Se enviaron los indicadores de reporte obligatorio por parte del área de calidad de acuerdo a
la 046 y 1446 a la Supersalud, ministerio y EPS, y se elaboraron los planes de mejoramiento a
los indicadores fuera del umbral, se realizó seguimiento al cumplimiento de las acciones
formuladas.

Se han suscrito Planes de mejoramiento con las EPS y la Secretaria de Salud

Se continua promoviendo en el proceso de inducción y reinducción por parte de la Oficina de
Control Interno, el AUTOCONTROL a los funcionarios y se hace entrega de folletos alusivos
al tema.

Se ha rendido la cuenta cada dos meses a
contratación suscrita por la entidad
la Contraloría de Santiago de Cali, de la
Recomendaciones

Continuar fortaleciendo los Comités que están constituidos en la RED.

Continuar Apoyando la ejecución de los planes de mejoramiento que se formularon en el
proceso de autoevaluación liderado por el área de Calidad, garantizando los recursos
necesarios para su implementación.

Socializar el Plan de Anticorrupción de la ESE y ejecutarlo.

Dar a conocer por diferentes medios la existencia de la página WEB de la ESE y la posibilidad
de presentar las quejas y reclamos de nuestros usuarios por este medio.

Poner en funcionamiento el Contac-Center.

Fortalecer el Plan de Comunicación de la Entidad, que garantice la socialización de todos los
temas de acreditación y en general de interés institucional.
LUCY VILLA TORRES – OFICINA DE CONTROL INTERNO