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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 43 - No. 1, Pág: 1 - 88 Enero - Marzo de 2010
Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario
Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral
Editor
Carlos A. Medina, MD
Asistente de Edición
Jose David Paulo, MD
Comité Editorial
Marcel Avila
Giovanni Castaño
Zoilo Cuellar
Gerson López
Pedro Ivan Navarro
Andrés Rosas
Revisores
Juan Carlos Abad
Gustavo Alvira
Natalia Villate
Fernando Peña
Federico Vélez
Tommy Starck
Sandra Montezuma
Fernando Ussa
Diseño
Jaime Villamarín O.
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701
Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site : www.socoftal.com
E-mail : [email protected]
Bogotá, Colombia
Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología
2008-2010
Presidente
Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD
Vicepresidente
John Jairo Aristizabal Gómez, MD
Secretario Ejecutivo
Alfonso Ucros Cuellar, MD
Tesorero
Juan Manuel Pardo Muñoz, MD
Fiscal
Jaime Velásquez O’byrne, MD
Vocales
Roberto Baquero H., MD
Carlos Alberto Restrepo P., MD
José Carlos Lora Martinleyes, MD
Presidente Electo 2010 - 2012
Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD
Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad
Colombiana de Oftalmología
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(GLAUCOMA COLOMBIA)
Presidente: Fernando Gómez Goyeneche
Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo
(ACOREV)
Presidente: Alberto Castro Z.
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y
Estrabismo (ACOPE)
Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva
(ASOCORNEA)
Presidente: Eduardo Arenas
Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital
y Oncológica (ACPO)
Presidente: Juanita Carvajal Puyana
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva
(ASOCCYR)
Presidente: Virgilio Galvis
Asociación Colombiana de prevención de Ceguera
(ASOPREC)
Presidente: Luis José Escaf Jaraba
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La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y
reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas
según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral
(4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/
Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía
gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O.
y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales)
designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/
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Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas
Colombianas PUBLINDEX categoría C.
(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 43 Issue 1 pages 1 - 88
January - March of 2010
Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario
Hoyos B. in 1969 Published four times a year
Editor
Carlos A. Medina, MD
Asistente de Edición
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Comité Editorial
Marcel Avila
Giovanni Castaño
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Gerson López
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Revisores
Juan Carlos Abad
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Diseño
Jaime Villamarín O.
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Executive Board of the Colombian Society of
Ophthalmology 2008-2010
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Vicepresidente
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Executive Secretary
Alfonso Ucros Cuellar, MD
Fiscal
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Juan Manuel Pardo Muñoz, MD
Vocal
Roberto Baquero H., MD
Carlos Alberto Restrepo P., MD
José Carlos Lora Martinleyes, MD
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Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD
Colombian Society of Ophthalmology Associations
Glaucoma Colombian Group
(GLAUCOMA COLOMBIA)
President: Fernando Gómez Goyeneche
Colombian of Retina and Vitreous Association
(ACOREV)
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Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus
Association (ACOPE)
President: Juan Carlos Serrano Camacho
Colombian Cornea and Refractive Surgery Association
(ASOCORNEA)
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Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association
(ACPO)
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Colombian Cataract and Refractive Association
(ASOCCYR)
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Colombian Blindness Prevention Association
(ASOPREC)
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The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society
Journal) publishes original articles, reviews and case reports in
ophthalmology or related to it according to the academic or
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The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists
members of the S.C.O. and to those entities (companies,
universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1) Enero - Marzo 2010
Pag.
Editorial
Dr. Pedro Iván Navarro N.
Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales
corneal ring seguimiento a un año.
Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano
Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD.
Técnicas de cultivo celulares para la reconstrucción de tejido corneal
Dr. Lisa M. Jaramillo E., Dr. Zoilo Cuellar S, MD +, Dr. Carlos A.
Restrepo P,MD, Dra. Beatriz H. Aristizábal B. MSc, PhD.
Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta
ocular de Reichter : hallazgos pre y post lasik , pre y post lasek.
Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano
Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD.
Reporte de caso: Tratamiento complementario del queratocono con lasek
posterior a implantacion de anillos intarestromales INTACTS y aplicacion
de crosslinking corneal con ultravioleta y riboflavina.
Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano
Restrepo, MD, Dr.Andrés Amaya Espinosa, MD.
Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugia de catarata
Dr. Alvaro Rodríguez, MD, Dr. Guillermo Durán, MD, Dr. Mariana Cabrera, MD.
Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microincisión para
el manejo de la catarata y las complicaciones de la retinopatia diabética
en un sólo acto quirúgico.
Dr. Dib G, Dr. Grisales M, Dr. Brito M, Dr. Bedon Z.
4
6
12
21
35
42
47
59
Cálculo Fácil del LIO en Ojos Normales
Dr. Carlos Blanco
68
Obituario Dr. Robert Machemer
Dr. Alvaro Rodríguez González
77
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 43 (1) January - March 2010
Pag.
Editorial
Dr. Pedro Iván Navarro N.
Experience in the Keratoconus treatment with the intrastromal corneal ring,
year follow up.
Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano
Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD.
Celular culture techniques for the recovery of corneal tissue.
Dr. Lisa M. Jaramillo E., Dr. Zoilo Cuellar S, MD +, Dr. Carlos A.
Restrepo P,MD, Dra. Beatriz H. Aristizábal B. MSc, PhD.
Biomechanics corneal properties using the Reichter ocular response analyzer:
findings in pre and post lasik, pre and post lasek.
Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano
Restrepo, MD, Dr. Andrés Amaya Espinosa, MD.
Case reporte: Complementary treatment in the Keratoconus with posterior
lasek and intrastromal rings INTACTS and corneal crosslinking aplication
with UV and riboflavina.
Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, MD, Dr. Manuel Ignacio Vejarano
Restrepo, MD, Dr.Andrés Amaya Espinosa, MD.
Retinal alterations related with cataract surgery.
Dr. Alvaro Rodríguez, MD, Dr. Guillermo Durán, MD, Dr. Mariana Cabrera, MD.
Conventional Phacoemulsification and vitrectomy via microincision technique
surgery in the cataract and diabetic rethinopathy complications in the same
surgical procedure.
Dr. Dib G, Dr. Grisales M, Dr. Brito M, Dr. Bedon Z.
6
12
21
35
42
47
59
Easy IOL mesuarment in normal eyes
Dr. Carlos Blanco
68
Obituary Dr Robert Machemer
Dr. Alvaro Rodríguez González
77
5
Editorial
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Ectasia Corneal
Post-LASIK:
Una enfermedad
prevenible ?
Pedro Iván Navarro Naranjo, MD
Práctica Privada - Córnea, Enfermedades
Externas y Cirugía Refractiva Láser
Asociación Médica de los Andes / Bogotá, Colombia
Complicación post-operatoria devastadora en la práctica de la cirugía
refractiva moderna con excimer láser y descrita desde 1998 por Seiler, Koufala
y Richter 1 , con gran impacto tanto para nosotros, los cirujanos, como para
nuestros pacientes. Clínicamente se caracteriza por la aparición de miopía y
astigmatismo irregular progresivo, incurvamiento con adelgazamiento
progresivo del estroma corneal, disminución de la agudeza visual no corregida
y de la mejor agudeza visual corregida con anteojos.
La aparición de este cuadro clínico nos cuestiona continuamente acerca
de la falta de conocimiento de las características biomecánicas de la córnea2
ante la injuria que producimos con los procedimientos refractivos lamelares
por substracción de tejido asistidos con excimer láser.
6
Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata
Basados en la aparición de esta nueva
entidad, asociaciones científicas a nivel
mundial como la Academia Americana de
Oftalmología (AAO) y la Asociación
Americana de Catarata y Cirugía Refractiva
(ASCRS)3 han sugerido el estándar mínimo
de evaluación para elegir candidatos ideales en
cirugía refractiva disminuyendo de este modo
el riesgo de aparición de la ectasia post-lasik y
mantener el resultado refractivo a largo plazo
en los pacientes.
Dentro de lo sugerido por el consenso
mundial en el proceso de tamizaje de estos
pacientes, la medición del poder corneal
deberá ser realizada con sistemas de topografía
corneal basada en elevación, considerándose
este método como el gold standard. El uso de
esta tecnología viene siendo utilizada cada vez
más frecuentemente en todos los centros de
cirugía refractiva a nivel mundial, siendo el
sistema de barrido por hendidura (Orbscan)
o el basado en imágenes de Scheimpflug (
Sencillo-Pentacam o doble-Galilei ) los más
utilizados por su alta sensibilidad y
especificidad en contraste a los sistemas
topográficos de reflexión que miden solamente
el poder corneal de la superficie anterior.
Con toda la información dada por esta
tecnología supondríamos que la evaluación
prequirúrgica está hecha en un candidato a
excimer láser y es suficientemente sólida como
para decidir un procedimiento quirúrgico
conocido por todos nosotros y en multiples
ocasiones subvalorado por su corto tiempo y
fácil ejecución (en manos expertas), por
muchos de nuestros colegas. Pero
definitivamente no es tan fácil esa
decisión, especialmente en el grupo
de pacientes limítrofes o borderline, que
no son evidentemente sanos (incluidos
automaticamente para cirugía) ni evidentemente enfermos (descartados automaticamente para cirugía) y quienes requieren un
poco más de evaluación y análisis para llegar a
la decisión quirúrgica final.
Además de todos los avances tecnológicos
de última generación, la información dada por
una historia clínica completa y con énfasis
especialmente en antecedentes familiares de
ectasia corneal primaria, nos ayuda a aclarar
más facilmente a cada uno de nuestros
candidatos y especialmente a aquellos
borderline. De la misma manera debemos
aprovechar la ayuda dada por herramientas
estadísticas que nos permiten intentar predecir
el riesgo de aparición de ectasia integrando
diferentes variables en un solo score de forma
precisa y objetiva: Indices Acumulativos de
Riesgo (IAR).
La aparición de los IAR en ectasia corneal
no son nuevos y hemos venido utilizándolos
como una herramienta diagnóstica más en
aquellos casos de discusión y donde una serie
de variables evaluadas en forma conjunta nos
ayudan a predecir la aparición de esta
complicación. El primero de ellos descritos por
Tabbara y Kobt 4 en el 2007 surgió de evaluar
un grupo de pacientes miopes ( -4.00 - -8.00
D) operados con técnica de lasik y seguidos
en el tiempo para ver su desenlace final desde
el punto de vista refractivo. Se evaluaron
variables topográficas como la curvatura
corneal central, el espesor corneal central, la
elevación de la cara posterior, el índice de
asimetría I-S, el astigmatismo oblicuo y la
relación de la esfera de mejor adaptación (BSF)
de la cara posterior y la cara anterior, con el
fin de clasificar los pacientes en poblaciones
de riesgo para ectasia (leve, moderado o
severo).
7
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Recientemente Randleman y cols5
describen un nuevo IAR basado tambien en
topografía de elevación por hendidura de
barrido (Orbscan) agregando otras variables
como la edad y el lecho residual estromal para
darle mayor potencia a la medición.
Analizando esta propuesta encontramos
cuestionamientos importantes acerca de las
variables incluidas y sus rangos de normalidad,
por lo cual creemos que hasta tanto no se
valide adecuadamente no podemos tener
seguridad en el nivel de precisión de este
índice. 6
En resumen, la ectasia corneal post-lasik
es una enfermedad devastadora e infrecuente
( alrededor 1:250 ), la cual puede evitarse con
un adecuado tamizaje de los candidates
usando información crítica de la historia
clínica, tecnología de última generación para
evaluar la córnea (topografía de elevación) y
herramientas de medición estadísticas (IAR)
que en conjunto nos ayudarán a tomar la
mejor decisión en cada uno de nuestros
pacientes.
8
Finalmente y recordando el principio
ético de no maleficencia ( do not harm), somos
nosotros quienes debemos aportar de la mejor
manera posible a nuestros pacientes una
información precisa, válida y pertinente para
facilitar la toma de decisiones y conseguir
resultados refractivos excelentes y perdurables
en el tiempo.
Referencias:
1
2
3
4
5
6
Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract
Surg 1998;14:312-317
Roberts C. The cornea is not a piece of plastic. J
Refract Surg, 2000;16:407-413
Tle lasik report. Refractive Surgery Today. April
2008
Tabbara K, Kobt Y. Risk factors for corneal ectasia
after lasik. Ophthalmology 2007;113:1618-1622
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting
RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115:37-50
Randleman JB, Trattler W, Stulting RD. Validation of the ectasia risk score system for preoperative laser in-situ keratomileusis screening. Am J
Ophthalmol 2008;145:813-818
Editorial
Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año
Ectasly Corneal
Post-lasik:
A predictable disease?
Pedro Iván Navarro Naranjo, MD
Private Practice: Cirnea, External Illnesses and
Laser Refractive Surgery
Medical Application of Los Andes / Bogot·, Colombia
Devastating post-surgery complications in the modern refractive surgery
practice with excimer laser and described since 1998 by Seilei Koufiila and
Richter1, with a great impact, both for us, the surgeons and for our patients.
It is clinically characterized by the appearance of myopia and progressive
irregular astigmatism, curving with progressive thinning of the corneal
stroma, decrease of uncorrected visual acuteness and the best visual corrected
acuteness with glasses.
The appearance of this clinical chart constantly challenges us about the
lack of knowledge regarding the biomechanical features of the cornea2, before
the injury we produce with the lameral refractive procedures through tissue
substantiation assistend with excimer laser.
Based on the appearance of this new entity worldwide scientific
associations like the American Academy of Ophthalmology (AAO) and
9
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
American Society of Cataract and Refractive
Surgery (ASCRS) 3 have suggested the
minimum standard of evaluation to select ideal
candidates in refractive surgery thereby
decreasing the risk of the occurrence of postlasik ectasia and maintain long-term refractive
outcome in patients.
Within suggested by the global consensus
in the process of screening these patients,
measuring the corneal power must be made
with systems based on lifting the corneal
topography, considering this method as the
gold standard. The use of this technology is
very frequent in refractive surgery centers
worldwide, with the scanning system through
cracks (Orbscan) or based on Scheimpflug
images (Single- Pentacam or double-Calilei)
the most used for high sensitivity and
specificity in contrast to the reflection
surveying systems that measure only the power
of the corneal anterior surface.
With all the information given by this
technology we would assume that the
presurgical evaluation is made on a candidate
for laser excirner and it is sufficiently solid as
to determine a surgical procedure known by
us all and many times underestimated due to
its short and easy implementation (in the
hands of experts), by many of our colleagues.
But definitely this decision is not that easy,
especially in the group of borderline patients,
who are not obviously healthy (automatically
included for surgery) nor are they sufficiently
sick (automatically discarded surgery) and who
require a little more evaluation and analysis
to reach the final surgical decision.
In addition to all the latest technological
advances, the information given by a complete
medical history with special focus on family
10
history of primary corneal ectasia, helps us to
more easily understand each of our candidates
and especially the borderline patients.
Similarly we should take the help given by
statistical tools that allow us to try to predict
the risk of ectasia integrating different variables
in a single score in an accurate and objective
way: Cumulative Risk Indices IAR).
The occurrence of the IAR in corneal
ectasia are not new and have been used as a
diagnostic tool where more discussion and
where a number of variables evaluated jointly
help us predict the occurrence of this
complication. The first is described by Tabbara
and Kobt in 2007 and it evaluated a group of
myopic (-4.00 - -8.00 D) operated with Lasik
technique and followed in time to see its final
outcome from the refractive point of view.
Topographic variables were evaluated as the
central corneal curvature, central corneal
thickness, the elevation of the back, the
asymmetry index IS, oblique astigmatism and
the relation of the area of best adaptation
(BSF) on the back and upper face, in order to
classify patients in populations under ectasia
risk (mild, moderate or severe).
Recently, Randleman and company 4
describe a new IAR based in the topography
of elevation through swept cracks (Orbscan)
and adding other variables such as age and the
residual stromal layer to give greater power to
the measurement. Analyzing this proposal, we
find important questions about the variables
included and their ranges of normality,
therefore, we believe that until it is not
adequately validated, we cannot be sure in the
accuracy level of this index. 5
In summary, the corneal post-lasik ectasia
is a devastating and not frequent disease
Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año
(around 1:250), which may be avoided with
an adequate screening of the candidates using
critical information on the clinical history,
state-of-the-art technology (elevation
topography) to evaluate the cornea and
statistic measurement tools (IAR) which will
jointly help us to take the best decision in each
of our patients.
Finally, and remembering the ethical
principle of not harming, it is us who must
contribute, as best as possible, to our patients
with accurate, valid and pertinent information
to facilitate the decision taking and achieve
excellent relative results which may last in
time.
Footnotes
1
2
3
4
,
5
,
Seiler T. Koufala, K. Richter G. LAtrogenic
Keractasia laser in situ keratomileusis. J. Refract
Surg. 1998:14:312-317.
Robert C., The cornea is not a piece of plastic. J.
Refract Surg. 2000:16:107:-113
The Lasik report. Refractive Surgery Today. April
2008.
Randleman J.B.
Woodward M., Lynn MJ., Stulting
RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery Ophthalmology.
Randleman J.B.
Trattler W., Stulting RD. Validation of the Ectasia
risk score for preoperative laser in situ
keratomileusis screening. Am. J. Ophthalmology
2008:145:813-815
11
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Experiencia en el tratamiento
del queratocono con anillos
intraestromales cornealring,
seguimiento a un año
Diego Fernando Sierra Suárez, MD
2
Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD
3
Andrés Amaya Espinosa, MD
1
1
Resumen
Propósito: Describir la experiencia clínica
y quirúrgica en 51 ojos de 30 pacientes con
diagnóstico de queratocono tratados con
implante de anillos intraestromales
CornealRing® (Visiotech® Technology).
Lugar: Vejarano Laser Vision Center,
Metepec, Estado de México, México.
2
Subespecialista Córnea y Cirugía Refractiva
Subespecialista Segmento Anterior
Vejarano Laser Vision Center
[email protected]
Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva
Director Médico
Vejarano Laser Vision Center
[email protected]
vlaservisioncenter.com
Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec,
Estado de México
Teléfono: 52 017222709100
México
Jefe de Educación Médica
Subdirector Médico
Vejarano Laser Vision Center
[email protected]
3
Método: Estudio retrospectivo,
observacional descriptivo de una serie de casos
de pacientes con diagnóstico de queratocono
a quienes previo a su cirugía se les realizó
12
Los autores no tienen ningún interés comercial.
Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año
realizó refracción automatizada y subjetivo,
topografía corneal y paquimetría (Pentacam
HR ®, OCULUS Optikgeraete GmbH).
Posteriormente, se les realizó implante de
anillos intraestromales CornealRing® con
disector de Vejarano con vacío sin consola, y
se comparan los resultados obtenidos a los doce
meses de cirugía comparando con la literatura
existente los hallazgos obtenidos.
Resultados: 30 pacientes, 51 ojos se les
implantó segmentos intraestromales
CornealRing®, no se registraron complicaciones intraoperatorias. Los pacientes
mostraron disminución significativa de los
valores de queratometría media (49.29 ±
4.81dioptrías prequirúrgico contra 45.41 ±
3.52 en el post-quirúrtico p<0.004), hubo una
mejoría en la agudeza visual en el 96.08% (49
ojos), con mejoría de los valores de refracción
medida especialmente en la esfera con mejoría
promedio de 4.60 dioptrías (rango 1.00 a
11.00 dioptrías). No se registraron
complicacioes post-operatorias por el implante
de los segmentos como extrusión,
neovascularización o descentramiento de los
implantes, excepto un pacientes (1 ojo, 1.96%)
quien manifestó presentar “glare” nocturno.
Conclusiones: Los segmentos intraestromales CornealRing son una tratamiento
efectivo en el manejo del Queratocono. Mejoran
la miopía y el astigmatismo, disminuyen los
valores de queratometría en forma significativa,
preservando y en muchos casos mejorando la
agudeza visual sin corrección. El disector de
Vejarano con vacío sin consola es un método
seguro de implante de segmentos sin necesidad
de recurrir a láser de femtosegundos para la
creación de los túneles.
Introducción
El queratocono es una enfermedad
degenerativa de origen idiopático, en la cual
la córnea presenta un adelgazamiento
progresivo y una deformación (cono)
resultando en visión borrosa secundaria a
astigmatismo irregular, miopía y formación de
leucoma1. Este es un desorden progresivo que
afecta ambos ojos, aunque solo uno puede
verse afectado inicialmente2,3.
El manejo de pacientes con queratocono
se enfoca en la rehabilitación visual, debido a
que su visión está comprometida por un
aumento significativo en todas las aberraciones
corneales4. Las lentes de contacto o soluciones
quirúrgicas son necesarios para mejorar visión
en los pacientes, siendo las lentes rígidas y las
lentes de contacto híbridas las que mejor
calidad de visión producen, sin embargo,
algunos no pueden adaptarse al uso de los
mismos o no lograr una adecuada calidad
visual4, lo que obliga al uso de otras opciones
de tipo quirúrgico.
La implantación de segmentos
intraestromales corneales, es una técnica que
se basa en la inserción de unos anillos
semicirculares de polimetilmetracrilato
(PMMA) en la córnea con el objeto de obtener
un aplanamiento central 5 , disminuyen
astigmatismo irregular y mejoran la agudeza
visual6, que a la larga logran postergar o
prevenir la necesidad de recurrir a la
queratoplastia5,6,12,15.
Actualmente existen cuatro tipos de
segmentos intraestromales en el mercado con
eficacia reportada en la literatura, Los primeros
son los INTACS® (Addition Technologies,
Fremont, CA)10,15,18, los KERARING®, que
originalmente fueron diseñados por Pablo
13
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Ferrara (Mediphacos, Belo Horizonte,
Brasil)5,6,9,11, los CornealRing® (Visiontech®,
Belo Horizonte, Brasil)12,13 y los Keratacx Plus®
(Imperial Medical Technologies Incorporated).
Los segmentos CornealRing tienen una
forma más redondeada que su predecesor los
KERARING,
son
fabricados
en
polimetilmetacrilato (PMMA), tienen un
diámetro interno de 4.7 mm y externo de 5.9
mm. Tienen una longitud de arco de 155°
(segmento estándar) y 220° (para casos de
astigmatismos pequeños o nulos), los espesores
vienen en incrementos de 50 micras, partiendo
desde las 150 hasta 350 micras12.
El objetivo de nuestro estudio es describir,
evaluar y comparar la experiencia clínica y
quirúrgica de pacientes tratados con anillos
intraestromales CornealRing para el manejo
del queratocono.
Materiales y Métodos
Estudio retrospectivo observacional
descriptivo de una serie de casos comprendida
por 51 ojos de 30 pacientes con diagnóstico
de queratocono a quienes entre enero de 2008
y mayo de 2009 se les implantaron segmentos
intraestromales CornealRing (Visiotech®
Technology) en el Instituto Vejarano Laser
Vision Center.
Exámenes Pre y Post-operatorios
A todos los pacientes, previo al
procedimiento se les realizó refracción
automatizada y subjetivo, topografía corneal
y paquimetría (Pentacam HR®, OCULUS
Optikgeraete GmbH). Con estos resultados
cada uno de los pacientes fue examinado bajo
14
lámpara de hendidura y fondo de ojo bajo
dilatación. En caso de antecedente de uso de
lentes de contacto, los pacientes tuvieron un
período de descanso de mínimo 8 días (para
lentes blandos) y de 15 días (para lentes duros)
antes de la toma de medidas. Estas mismas
medidas fueron tomadas después del sexto y
doceavo mes post-operatorio.
Se excluyeron pacientes con presencia de
opacidades centrales de la córnea, presencia
de glaucoma o procedimientos quirúrgicos
previos refractivos o de segmento posterior,
queratometrías >68.00 dp (eje más curvo),
hydrops cornealis, paquimetrías menores a 300
micras en la zona de creación del túnel, lo
mismo que quienes tuvieran un segumiento
menor a 6 meses.
Técnica Quirúrgica
Para el cálculo del número de segmentos a
implantar, grosor y arco de los mismos, se
utilizó el nomograma que provee la página
www.cornealring.com, se tiene en cuenta que
el lecho estromal residual debe ser mayor o
igual al grosor del segmento a implantar, lo
mismo que en casos de implante de segmentos
de 220°, la incisión se hace 30° alejada del eje
más curvo. Para los casos que no cumplen la
relación grosor del segmento con grosor de
lecho corneal residual, se ajustan los valores
de acuerdo al máximo permitido por el lecho
estromal residual y en caso de segmentos de
diferente grosor en el mismo ojo cuando se
disminuye el grosor a implantar, se cambia en
forma proporcional para ambos segmentos el
valor del grosor del segmento a implantar6.
Se hace marcación del eje más curvo por
topografía (eje de incisión) y del eje visual,
luego se hace marcación de los arcos de 5 y 7
Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año
mm con marcador. Posteriormente se hace una
incisión de 0.8 mm de longitud entre los dos
arcos a nivel del eje de incisión, con una
profundidad de 75% del espesor calculado a
partir del punto más delgado de la córnea en
el anillo de 5 mm, según mapa paquimétrico
del Pentacam (Pentacam HR®, OCULUS
Optikgeraete GmbH). Luego de predelaminar
y crear los bolsillos para tunelización, con
disector de Vejarano con vacío sin consola, se
procede a crear el o los túnel(es) según el caso.
Al final, se procede a implantar el (los)
segmento(s), se coloca un punto con Nylon
10/0 y se deja lente de contacto. El lente de
contacto se retira a los 8 días y la sutura a los
15 días de cirugía.
La medicación post-operatoria fue de
Moxifloxacina 0.3% en gotas cada 4 hrs por
10 días, Tobramicina – Dexametasona en gotas
cada 4 hrs por una semana, Kerotorolaco en
gotas cada 6 hrs por una semana, Olopatadina
0.1% en gotas cada 12 hrs por tres meses y
lubricante ocular cada 2 hrs durante 3 meses.
Resultados:
Se logra un total del 30 pacientes (51 ojos),
a 21 (70%) pacientes se les practicó implante
en ambos ojos, 9 (30%) pacientes el implante
fue en un solo ojo. En casos de implantes
bilaterales, el implante se realizó el mismo día.
No se registraron complicaciones
intraoperatorias. Los datos prequirúrgicos de
los pacientes intervenidos, se resumen en la
tabla No. 1.
La tabla No. 2 muestra los cambios
obtenidos luego de los implantes al sexto mes,
se evidencia mejoría en la agudeza visual sin
corrección en el 96.08% (49 ojos), solo un
paciente no mejoró agudeza visual en ambos
ojos por tener miopía magna sobreagregada
pero si mejoró su refracción y equivalente
esférico, situación que sucedió en todos los
pacientes de este reporte, ver Gráfica No. 1.
En todos los pacientes se observa un
aplanamiento corneal posterior al implante del
segmento, valor que se refleja en los cambios
de las queratometrías que siempre
disminuyeron incluso el eje más plano, con
una disminución significativa en los valores
de queratometría media (49.29 ±
4.81dioptrías prequirúrgico contra 45.41 ±
3.52 en el post-quirúrtico p<0.004)(Ver
Gráfica No 2).
La profundidad
promedio de
implantación de los segmentos fue de 371 ±
25.21 micras (rango 300 – 420 micras). No
se registraron complicacioes post-operatorias
por el implante de los segmentos como
extrusión,
neovascularización
o
descentramiento de los implantes, excepto un
pacientes (1 ojo, 1.96%) quien manifestó
presentar–“glare” nocturno.
Conclusiones
Al igual que otros tipos de segmentos
intraestromales, el CornealRing, es efectivo en
el tratamiento del queratocono al mejorar la
miopía y el astigmatismo, preservando y, en
algunos casos, mejorando la agudeza visual sin
corrección y con corrección, situación
observada en otros estudios reportados en la
literatura con otro tipo de segmentos
intraestromales3-15,18.
Los
segmentos
intraestromales
CornealRing disminuyen
tanto el
astigmatismo como la esfera, en especial este
15
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
último valor es el que más muestra cambios
dado el efecto del aplanamiento que inducen
los segmentos, mejorando en promedio 4.60
dioptrías (rango 1.00 a 11.00 dioptrías). Los
hallazgos más significativos se observaron en
forma constante con la disminución en los
valores de la queratometría, tanto en los ejes
planos y curvos como en la queratometría
media, situación que se observó en la
topografía corneal (figura No. 1). La agudeza
visual sin corrección mejoró en forma
importante en los pacientes con la sola
implantación del segmento, lo que corrobora
la literatura al respecto3-15,18, que el simple
aplanamiento corneal además de mejorar la
esfera, mejora las aberraciones corneales que
se manifiestan en una mejoría de la agudeza
visual, el nomograma que provee la página del
fabricante proporciona resultados muy
similares y en ocasiones mejores a los descritos
en la literatura3-12.
No se registraron complicaciones
intraoperatorias y en especial con el uso del
disector de Vejarano con vacío sin consola, no
se registraron complicaciones como
perforación o descentramiento (Ver figuras 2
y 3). En el post-operatorio, solo un paciente
manifestó “glare” nocturno que se manejó con
brimonidina 0.2% instilado una vez al día a
las 18.00 hrs, aunque también se puede
manejar lentes de armazón con filtro de color
amarillo con muy buenos resultados6. También
se encontró que el disector de Vejarano con
vacío sin consola provee una adecuada
tunelización sin registrar casos de
descentramiento de los segmentos, lo que lo
convierte en una herramienta útil en la
implantación de los segmentos.
Nosotros recomendamos, además del
implante de los segmentos intraestromales, la
realización de Crosslinking corneal con luz
ultravioleta A y Riboflavina con el fin de
fortalecer la córnea 16,17 y garantizar los
excelentes resultados que proveen estos
segmentos intraestromales a largo plazo.
Nuevos estudios a largo plazo son requeridos
para poder demostrar a través del tiempo los
hallazgos y recomendaciones referidas.
Tablas
Tabla No. 1. Características de los pacientes objeto de estudio
Edad (Años)
Sexo M/F
Refracción (D)
Esfera
Media ± DE
29.37 ± 9.5
17 / 13
-8.05 ± 6.33
-4.31 ± 2.13
Cilindro
D
=
D= Dioptrías,
Desviación estándar. M/F = Masculino / Femenino. NA. No Aplica
16
Rango
13 – 43
NA
-27.50 a +1.00
-8.00 a -0.50
Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año
Tabla No. 2. Parámetros pre y post-quirúrgicos
Prequirúrgico
Pos t-Quirúrgico 6° mes
Prequirúrgico
Media ± D
Rango
Media ± D
Rango
-8.05 ± 6.33
-27.50 a +1.00
-3.45 ± 4.26
-16.00 a +1.75
Esfera
Astigmatismo
-4.31 ± 2.13
-8.00 a -0.50
-3.69 ± 1.66
-8.5 a -1.5
E
-10.20 ± 6.84
-29.50 a -0.50
-5.30 ± 4.41
-16.97 a +0.37
Queratometría
51.30 ± 5.59
43.20 a 67.00
47.16 ± 4.33
42.70 a 56.10
Eje más curvo
Queratometría
47.29 ± 4.17
41.00 a 57.80
43.66 ± 3.64
37.40 – 51.00
Eje más plano
Queratometría
49.29 ± 4.81
42.10 a 62.40
45.41 ± 3.52
41.75 – 53.55
Media
AV SC
1.26 ± 0.51
0.18 a 2.00
0.68 ± 0.42
0.1 – 2.00
AV SC
0.40 ± 0.27
0.00 a 0.88
0.31 ± 0.18
0 – 0.4
DE = Desviación estándar. EE = Equivalente Esférico. AV = Agudeza Visual (Unidades LogMAR). SC = Sin
Corrección. CC= Con Corrección. Los Valores de EE y Queratometría están dados en Dioptrías
Gráficos
Gráfico No. 1. Comportamiento de la refracción pre y postquirúrgica.
17
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Gráfica No. 2. Comportamiento de los valores de Queratometría pre y postquirúrticos.
Figuras
Figura No. 1. Cambios topográficos pre y post-quirúrgicos. Nótese queratometría más curva prequirúrgica y su
cambio con la implantación de dos segmentos.
18
Experiencia en el tratamiento del queratocono con anillos intraestromales cornealring, seguimiento a un año
Figura No. 2. Segmentos implantados con disector de Vejarano con vacío sin consola.
Figura No. 3. Imagen de Scheimpflüg por Pentacam® de los segmentos implantados
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Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal
Técnicas de cultivos celulares
para la reconstrucción de
tejido corneal
Lisa M. Jaramillo E.
Zoilo Cuellar S, MD +
2
Carlos A. Restrepo P**,MD
Beatriz H. Aristizábal B. MSc, PhD ++.1
1
Resumen
La pérdida de la visión causada por la
opacidad corneal se debe, en algunos casos, a
las enfermedades causadas por la deficiencia
de las células madre limbares (LSCD). Se han
planteado varios tratamientos, que incluyen
transplante de cultivo de diferentes tipos de
células madre adultas y células embrionarias,
cultivadas en diferentes soportes de origen
biológico o no, combinados con técnicas de
cultivo en suspensión o explante, buscando un
tejido apto para el transplante de tejido corneal
que restablezca su transparencia, mejorando
así la visión en estos pacientes.
Ingeniera Biomédica, Laboratorio de Biología
Molecular, Hospital Pablo Tobón Uribe, joven
investigadora de Colciencias grupo Biomoleculas.
1
+ Médico Oftalmólogo, Universidad de Antioquia,
Investigador del grupo Biomoleculas
2
Médico Oftalmólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe,
investigador del grupo Biomoleculas
++ Coordinadora Laboratorio de Diagnóstico
Molecular, Hospital Pablo Tobón Uribe,
coordinadora del grupo Biomoleculas
21
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Objetivo: Mostrar la utilidad clínica de
las diferentes técnicas de cultivo celular para
la recuperación de tejido corneal.
Diseño: Para la realización de este articulo
de revisión se utilizó la metodología de
búsqueda sistemática, que se efectuó por medio
la exploración de diferentes bases de datos
(sciencedirect, gateway, springerlink), los
términos de búsqueda fueron, limbal stem
cells, culture, corneal reconstruction, limbal
stem deficiency y los operadores boléanos
AND y OR.
Resultados: Se seleccionaron un total de
634 artículos que en su titulo cumplían con
alguno de los términos. Luego de realizar el
sondeo según los criterios de inclusión y
exclusión y la evaluación de la calidad de estos,
se llegó a un total de 45 artículos para su
completa revisión.
Los hallazgos muestran los resultados en
términos de proliferación, diferenciación y
viabilidad celular de las diferentes técnicas.
Conclusiones: Hasta la fecha no existen
trabajos comparativos de las técnicas
disponibles y, por ende, no hay evidencia que
permita señalar alguna de ellas como el
tratamiento idóneo.
Palabras claves: Cornea, células madre
adultas, limbo, membrana amniótica, cultivo
celular.
Abstract
The loss of vision due to corneal opacity
is suitable, in some cases, the diseases caused
by deficiency of limbal stem cells (LSCs).
22
Concerns have been raised several treatments,
including transplantation cultivation of
different types of adult stem cells and
embryonic cells, grown in different media of
biological origin or not, combined with
technical suspension culture or explant,
looking for a suitable tissue for transplantation
corneal tissue to restore its transparency,
thereby improving vision in these patients.
Objective: To show the usefulness of
different cell culture techniques for the
recovery of corneal tissue.
Design: For the purpose of this review
article we used the systematic search method,
which was conducted through the exploration
of different databases (ScienceDirect, gateway,
SpringerLink) search terms were, limbal stem
cells, culture, corneal reconstruction, limbal
stem deficiency and Boolean operators AND
and OR.
Results: We selected a total of 634 articles
met his title in any of the terms. After
conducting the survey according to inclusion
and exclusion criteria and quality assessment
of these, it was a total of 45 articles for full
review.
The findings show good results in terms
of proliferation, differentiation and cell
viability of different techniques.
Conclusions: Up to now, there are no
comparative studies of available technology
and therefore there is no evidence that would
indicate any of them as the ideal treatment
Key words: Cornea, adult stem cells,
limbus, amniotic membrane, cell culture.
Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal
Introducción
La cornea es un tejido avascular del ojo,
que cumple con dos funciones especializadas,
formar una barrera de protección y servir como
el elemento principal de refracción del sistema
visual 1; está compuesta por capas están
organizadas de la siguiente manera: epitelio y
su membrana basal, membrana de Bowman,
estroma, membrana de descemet y endotelio;
y proviene ontológicamente de la superficie
del tejido ectodérmico 2.
El epitelio corneal es un tejido compuesto
por 5 a 7 capas de tejido estratificado que como
otras barreras epiteliales en el cuerpo humano,
está sometido continuamente a daños físicos,
químicos y biológicos que resultan en heridas
y en algunos casos en la pérdida de sus
funciones. Una adecuada reparación de los
daños del epitelio corneal es de vital
importancia para el mantenimiento de una
cornea clara y sana preservando así la visión.
El epitelio corneal como otros epitelios
responde rápidamente a una lesión, mediante
la migración celular, que cubre el defecto para
reestablecer la barrera. Para que dicha
cicatrización tenga éxito, deben involucrarse
una serie de procesos que incluyen la
migración celular, proliferación celular, reestratificación, deposición de matriz celular y
la remodelación de tejidos1 , proceso complejo
mediado por interacciones autocrinas y
paracrinas, factores de crecimiento y
quimoquinas producidas por las células
epiteliales y estromales, células inmunológicas,
glándulas lagrimales y nervios corneales entre
otras3.
Éste proceso de regeneración celular es
llevado a cabo por una pequeña población de
células madre limbares (limbal stem cells
LSCs) localizadas en la capa basal del epitelio
limbar, el cual juega un papel fundamental en
la regeneración y reparación del daño en el
tejido corneal. La LSCD está asociada con la
pérdida de las empalizadas limbares,
sugiriendo que las LSCs residen en o sobre la
empalizada de Vogt 4,5.
Una disminución en la población celular
o alguna anormalidad funcional de las LSCs,
lleva a una repoblación celular anormal del
epitelio y a que se pierda el margen existente
entre la conjuntiva y la cornea, produciéndose
la conjuntivalización corneal. El tejido
conjuntival se caracteriza histológicamente por
presencia de células caliciformes, las cuales
están ausentes en el epitelio corneal. Entre los
hallazgos tempranos en pacientes con pérdida
de las células limbares progenitoras están: la
ausencia de las empalizadas de Vogt; la tinción
del epitelio corneal con fluoresceína; la
neovascularización corneal y el panus
periférico de la cornea. En estados más
avanzados se afecta el ápice corneal, mostrando
una irregularidad epitelial persistente, una
queratinopatia punteada, un defecto epitelial
recurrente, diferentes grados de cicatrización
estromal, en una sintomatología constante
(sensación de cuerpo extraño, dolor tipo
picada, fotofobia y lagrimeo, entre otros) y una
perdida de la transparencia corneal y visual
asociada6.
Las deficiencias de células limbares
pueden ser clasificadas de acuerdo a su
extensión, en parciales o totales7,8. En una
deficiencia parcial hay una carencia localizada
de las LSCs en algunas regiones del limbo
corneo-escleral mientras que en otras áreas se
puede encontrar poblaciones de LSCs intactas,
manteniendo el epitelio corneal sano o
generando una repoblación del epitelio
23
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
conjuntival en áreas en las cuales hay ausencia
de LSCs. En una deficiencia total de LSCs,
hay una disfunción o destrucción total de la
población de LSCs manifestando una
conjuntivalización de toda la cornea8.
El tratamiento conservador actual,
disponible para los pacientes con deficiencia
de células limbares son: lubricantes oculares,
lentes de contacto terapéuticos y suero
autólogo tópico9-11.
En el caso de deficiencia parcial de células
madre se ha sugerido que el continuo
debridamiento de la migración del epitelio
conjuntival en la fase aguda después de la
lesión, conocido como una epitelectomia
conjuntival secuencial, puede reducir o
prevenir la reepitelialización conjuntival12 .
Varias son las técnicas empleadas para el
tratamiento de estas enfermedades que
incluyen el transplante de LSCs. Entre las
técnicas más utilizadas están: el aloinjerto
queratolimbar laminar, el autoinjerto
conjuntival limbar y el aloinjerto conjuntivallimbar de un paciente vivo con HLA
compatible6.
Materiales y Métodos
Estrategia de Búsqueda:
Se realizó una revisión sistemática de
literatura para un mejor conocimiento de las
técnicas de cultivo utilizadas para la
reconstrucción de tejido corneal a partir de
las siguientes bases de datos: gateway,
sciencedirect, springerlink.
Se establecieron como criterios de inclusión
artículos entre los años 2000 a 2009 o aquellos
que por su importancia y aporte (como
aquellos donde se reportaron las diferentes
24
técnicas por primera vez), fueron necesarios
aunque estos fueran antes del 2000.
Se emplearon como términos de
búsqueda, limbal stem cells, culture, corneal
reconstruction, limbal stem deficiency y los
operadores boléanos AND y OR. Se
consideraron elegibles aquellos que en su titulo
contenían por lo menos uno de los términos
de búsqueda.
Recolección de Datos:
Se rechazaron aquellos artículos que
trataran de reconstrucción corneal sólo con
membrana amniótica (MA) o que no
incluyeran trabajos con cultivo celular para la
revisión de resúmenes. Los artículos que
cumplían con los criterios de inclusión y de
exclusión fueron elegidos para su revisión
completa. Luego de hacer la revisión se
seleccionaron los artículos por su calidad
(Figura 1.)
Selección de Estudios: Se hallaron 634
referencias en el sondeo, las cuales contenían
por lo menos uno de los términos de búsqueda.
Se hizo entonces una selección con base en
los títulos de los artículos y fueron eliminadas
525 referencias, debido a que el titulo no
cumplía con lo requerido o porque se
encontraba repetido en las diferentes bases de
datos, dando como resultado un total de 45
artículos elegibles para la revisión completa.
(Tabla I)
Resultados
Evaluación de la calidad de los estudios
Para la selección de los artículos elegibles,
se evaluó la calidad metodológica de estos,
teniendo en cuenta diferentes aspectos como
la validez estadística, controles para comparar
Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal
el crecimiento, viabilidad y proliferación
celular en los diferentes métodos, técnicas de
correlación de hallazgos y conclusiones del
autor con base a los resultados.
Marco Teórico
La cornea es una estructura compleja de
cinco (5) capas que se caracteriza por la
transparencia, la refracción, la fotorrecepción
y la protección de las membranas internas, del
ambiente exterior. El epitelio corneal se
encuentra estratificado en 5 a 7 capas de células
conectadas por uniones intracelulares,
sustentadas sobre una membrana basal, por
hemidesmosomas e íntimamente ligada a la
membrana de Bowman, subyacente a éste13.
La capa inmediatamente interna, el estroma
corneal, incluye queratinocitos, colágeno tipo
I, V y VI y mucopolisacáridos1, organizados
de un modo característico, el cual permite una
muy baja interferencia al paso de la luz. El
límite interno del estroma es la membrana de
Descemet, sobre la cual se encuentra una
monocapa de células especializadas, llamadas
células endoteliales.
La fuente primaria de células del epitelio
corneal es considerada una población de
células madre (en inglés stem cells SCs) las
cuales residen en la capa basal de este epitelio
corneal, entre la conjuntiva y la cornea, en una
estructura llamada empalizada de Vogt, la cual
se caracteriza por criptas radiadas a lo largo
del limbo corneoeslceral, en el tejido conectivo
sub-epitelial y consideradas los nichos
primarios de las LSCs. Estas células se
caracterizan morfológicamente por su
pequeño tamaño y gran núcleo en relación con
el citoplasma 14: Estas células se convierten en
unas células de amplificación transitoria
(TACs), las cuales tienen una actividad
mitótica más acelerada que las propias LSCs.
Las células más superficiales sellan el epitelio
formando una zónula ocludens, para mantener
una barrera con una resistencia eléctrica alta y
baja permeabilidad, lo cual es esencial para el
mantenimiento de la homeostasis celular13.
Las LSCs están rodeadas por un
microambiente muy particular (nicho) que les
permite conservar sus características: (1)
pobremente diferenciadas; (2) alta capacidad
de autorrenovación; (3) larga vida en el
organismo; (4) ciclo celular largo o lento (baja
actividad mitótica); y (5) división celular que
puede ser intrínsecamente asimétrica (sólo
cuando la célula hija se queda con la célula
madre), o simétrica 7 (cuando la célula hija se
diferencia en célula especializada).
Este nicho esta influenciado por las células
vecinas, las señales moleculares, la matriz
extracelular y otras interacciones celulares que
pueden controlar la función de las células
madres. Si este microambiente o nicho es
perturbado, puede afectar fuertemente el
comportamiento de las células madre Ya que
en este nicho se dan un grupo de señales
capaces de mantener las células madre y las
células diferenciadas en la proporción necesaria
tanto en un tejido fisiológicamente normal
como en el tejido dañado o en proceso de
reparación. Notara, et al, demostró que en
cultivos celulares con LSCs en membrana
amniótica (MA) como soporte, había una
menor expresión y una menor rata de la
formación de colonias en la parte mas
periférica del explante que en la parte mas
central de éste, indicando cuán importante es
el Nicho para mantener las propiedades
inherentes a las LSCs15. Es esencial entender
25
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
las vías de señalización que se encuentran
alteradas en las diferentes patologías con el
objeto de mejorar el tratamiento con SCs16
Los marcadores encontrados para reconocer
las LSCs han sido el ABCG2, el p63, el C/
EBPd (induce el ciclo celular G0/G1), el
Bmi12, (C/EBPd y Bmi1 se desactivan cuando
hay algún daño tisular activándose el DNp63a,
cuando se diferencian totalmente se pierde la
expresión de esta ultima), el Notch1 que es
un receptor transmembranal y mantiene el
estado indiferenciado de las células14, el K19,
el vimentin, el KGF-R, la metalotionina y la
integrina I. Por otro lado las LSCs no muestran
marcadores positivos para el K3/K12, el Cx43,
la Involucrina, la P-caderina, las integrinas
alfa2, alfa6, beta4 y la nestina, marcadores que
son propios del tejido corneal diferenciado17.
Las LSCs son impulsadas por factores de
crecimiento para la migración celular
centrípeta (del limbo al centro de la cornea18)
y para la proliferación celular, y son liberados
de forma coordinada en los sitios de lesión.
Estos factores de crecimiento regulan el
proceso de cicatrización1. Los factores de
crecimiento involucrados en las funciones
fisiológicas de la cornea, especialmente en el
mantenimiento de la transparencia corneal,
son el Factor de crecimiento epidermal (EGF),
un componente de las lagrimas que estimula
la proliferación celular epitelial y endotelial de
la cornea; el Factor de crecimiento de
queratinocitos (KGF), considerado un
estimulador paracrino del crecimiento de
células epiteliales especialmente en la cornea
que puede ser usado en la regeneración epitelial
y especialmente efectivo en el tratamiento de
úlceras en las corneas con pérdida de estroma;
el Factor de crecimiento transformante beta
(TGF-b 1y 2), los cuales inhiben la
26
proliferación epitelial corneal promovida por
el EGF; y el Factor de crecimiento plaquetario
(PDGF) que promueve la reparación por
adherencia, facilitando el crecimiento y la
migración celular1.
La opacidad corneal
Tanto la vascularización como la opacidad
corneal son la causa de ceguera en alrededor
de 2 millones de personas, lo cual corresponde
con cerca del 5,1% de la ceguera total en el
mundo por año19 y varias enfermedades por
deficiencia de LSCs aportan a esta proporción.
Entre ellas están las que llevan a una pérdida
total de LSCs por una destrucción primaria,
como:
Trastornos de cicatrización de la
superficie ocular: En esta entidad se evidencia
una producción excesiva de fibroblastos
resultando en fibrosis subepitelial por
múltiples causas. Se presenta con una pérdida
de la integridad de la película lagrimal, pérdida
de células caliciformes y queratinización,
además de una inflamación crónica que puede
causar pérdida del epitelio, llevando a una
conjuntivalización corneal con su consecuente
opacidad y pérdida visual.
Pemfigoide ocular: Se presentan
anticuerpos que atacan la membrana basal
epitelilal-sub-epitelial de las membranas
mucosas. Caracterizada por conjuntivitis
crónica, fibrosis sub-epitelial, que progresa
lentamente a través de los años en un
acortamiento del fondo del saco, simblefarón,
anquiloblefarón y queratinización ocular,
cuyo tratamiento ha sido esteroides,
inmunosupresores, y la cirugía sólo se considera
cuando la inflamación ha sido controlada.
Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal
Síndrome de Stevens Johnson (eritema
multiforme mayor): Es una enfermedad
inflamatoria aguda, que afecta de manera
predominante la piel y las membranas
mucosas, incluyendo la superficie ocular. La
patogénesis del síndrome de Stevens Johnson
(SJS) esta relacionada a un complejo
autoinmune mediado por la hipersensibilidad
a drogas o microorganismos. En la fase aguda
puede causar una leve conjuntivitis
inespecífica, que se presenta frecuentemente
como una conjuntivitis membranosa o
pseudomembranosa que puede llevar a un
deterioro corneal. El manejo de
complicaciones oculares crónicas en SJS se
centra en la supresión de la inflamación de la
superficie ocular, eliminando o minimizando
factores inflamatorios secundarios. Si la
inflamación persiste en algunos casos se puede
recurrir a inmunosupresores con
corticoesteroides. En los casos donde ya se
presente deficiencia de LSCs se puede
considerar una cirugía de reconstrucción
corneal solo si la inflamación ha sido
controlada
Deficiencia de LSCs por trauma: Debido
daño térmico o químico y al uso de lentes de
contacto.
Cirugía limbares múltiples: Aquellas que
presentan una pérdida de la función de las
LSCs por un soporte estromal insuficiente,
como lo son la limbitis crónica y la anhiridia
entre otras14
Tratamientos
Para el tratamiento de las LSCD, el uso
de cultivos LSCs soportados en diferentes
matrices como la membrana amniótica (MA)
han aportado opciones diferentes para los
pacientes. La MA se ha convertido en un
procedimiento muy común por sus
propiedades útiles como sustento para el
tejido, pero que debido a la opacidad de ésta
se han buscado otros materiales, como
biopolímeros y matrices artificiales sintéticas,
tales como, sustrato de fibrina (Rama et al.,
2001), geles de transición sensibles a la
temperatura para transferencia del epitelio
intacto (Nishida et al., 2004). También se ha
pensado en fuentes celulares diferentes a las
LSCs para el restablecimiento del tejido
epitelial, como las células madres
mesenquimales (MSCs), células de la mucosa
oral, células de la mucosa nasal y céulas madre
embrionarias14
Cultivos en membrana amniótica (MA)
La MA se ha perfilado como un excelente
soporte de cultivos de diferentes tipos celulares
para reconstrucción de tejido corneal, ya que
permite servir como membrana basal
regulando la morfogénesis, proliferación,
diferenciación y prevención de la apoptosis.
Esto se debe principalmente a su similitud con
la matriz extracelular cuya formación es
esencial en el proceso de reestablecimiento de
daños y crecimiento celular, ellas tienen en
común algunos componentes, como son, el
colágeno tipo I–VII (Importantes para la
modulación de la adhesión de células
epiteliales)20, elastina, laminina, y fibronectina,
además la MA es rica en mucina en la parte
mas cercana al corion, lo que es muy
importante, ya que la mucina es un
componente vital de la lagrima para la
protección del ambiente externo
proporcionando una barrera física y química21.
Clínicamente se ha demostrado que cuando
27
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
las LSCs son co-cultivadas con MA muestran
una inhibición de la neovascularización
causada por deficiencia de LSCs,
probablemente por regulación de factores antiangiogénicos derivados de la matriz tales como
endostatina y restina, junto con el incremento
anti-inflamatorio de IL-1ra22.
Existen gran variedad de trabajos en los
cuales se cultivan LSCs que varían en técnicas
pero usan la MA como soporte. Entre ellos se
busca si es más efectivo remover el mayor
número de células posibles de una MA o una
MA intacta, como en el trabajo del grupo de
Shortt et al (2007), en donde encontraron que
en la MA pretratada (células epiteliales de la
MA son eliminadas en el proceso de
criopreservación y removidas por digestión
enzimática, tratamiento químico, o raspado
del endotelio de la MA antes de su uso)6, no
se incrementa la proliferación pero si facilita
la migración de LSCs, las cuales después
pueden ser cultivadas en una MA intacta para
obtener una mayor proliferación. La MA
pretratada logró una confluencia celular de las
LSCs más rápida y una mayor diferenciación
que en la MA intacta, este estudio sugiere que
el cultivo ideal debe ser en MA intacta23.por
otra parte Grueterich et al (2002) demostraron
que cultivar LSCs en una MA de epitelio
intacto puede resultar en mas células con
fenotipo de células madre que una MA
pretratada24, puesto que este proporciona un
nicho muy similar al de las LSCs, como lo
demostró el trabajo de Kim et al (2008), en
donde se comparó la MA con los fibroblastos
3T3 para conocer cual de los dos era el mejor
método de cultivo, encontrando por medio
de RT-PCR la presencia de ABCG2, y ausencia
de p63, CK 12 y conexina 43 en los cultivos
con MA, lo cual indica la expresión de un
28
fenotipo menos diferenciado, que en las
cultivadas en fibroblastos 3T3.25
En un estudio retrospectivo
intervencional hecho por Koizumi et al (2001)
se trataron 11 pacientes para un total de 13
ojos todos con deficiencia de LSCs, 5 por
síndrome de Steven Johnson agudo, 1 con
quemadura química, 2 con lesiones químicas
crónicas, dos con penfigoide cicatrizal y uno
con pseudopenfigoide inducida por
medicamento. El método que se utilizo fue
cultivar epitelio limbar en MA más fibroblastos
3T3 por 4 semanas en una interfase líquido
gaseosa. El aloinjerto de epitelio corneal fue
co-cultivado con MA como soporte y fue
transplantado en la superficie de la cornea
sobre el limbo. Se realizó queratoplastia
lamelar, usando el injerto de MA sin epitelio
limbar, en pacientes en fase crónica con cicatriz
estromal corneal. Se utilizó inmunosupresión
para evitar el rechazo del aloinjerto. Los 13
ojos tratados no presentaron defectos del
epitelio corneal durante las primeras 48 horas
después del transplante indicando la
supervivencia de éste. Todos los ojos
presentaron mejoría en la agudeza visual
después de la cirugía y en 10 de los 13 ojos
hubo una restauración de la visión (mejorando
2 o 3 líneas) 6 meses después de la operación.
En el periodo de seguimiento (11.2 ±1.3
meses), se mostró claridad en la cornea pero
se experimentó rechazo en tres ojos.
Demostrando así, que se puede usar MA como
soporte para el cultivo de LSCs para las
enfermedades con deficiencia de LSCs26
En el estudio de Tsai et al (2000), se
sometieron 6 pacientes con enfermedad
corneal severa a transplantes de LSCs del ojo
contralateral cultivadas, en MA pre-tratada,
lográndose en todos, una reepitelización
Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal
completa a los 2-4 días post-transplante, luego
de un mes toda la superficie estaba recubierta
por tejido corneal con una mejoría en la
claridad, En 5 de los 6 pacientes la media de
la agudeza visual mejoró de 20/112 a 20/45.
La media del tiempo de seguimiento fue de
15 meses27.
Cultivos en biomateriales
Existen otros materiales que pueden servir
como soporte para la reconstrucción de tejido
corneal, tales como las matrices extracelulares
matrigel (MAT) (matrigel (E1270) Sigma (St
Louis, MO, USA)) y el colágeno (COL)
(2586-CO1-0704, Fremont, CA, USA), las
cuales han sido comparadas con la MA. Se ha
encontrado que las células LSCs comienzan a
crecer más rápido en MA que en el Matrigel y
en el colágeno, y demuestran una mejor
viabilidad en cultivos a largo plazo con
formación de hemidesmosomas unidos a la
MA. La tasa de crecimiento celular fue muy
similar en los tres medios28.
El grupo de Sudha et al (2006), utilizó
un polímero de gelificación termosensible
llamado Mebiolgel, donde se encontró que las
células cultivadas expresaban (ABCG2 y p63),
marcadores de LSCs, connexin 43 e integrin
a9 conocidos como marcadores de las (TACs)
y CK3 marcador de la diferenciación hacia
tejido corneal, probando así que este material
puede ser utilizado como soporte para el
cultivo de LSCs29
Los materiales biodegradables también
pueden servir como soporte en los cultivos de
LSCs, como lo demostró el grupo de Higa K,
et al (2007). con el material biodegradable
sellante de fibrina, que fue utilizado en un
transplante de LSCs en conejos, lográndose
una reconstrucción del tejido corneal, y una
mayor diferenciación que las cultivadas en MA
pero con niveles de formación de colonias de
células progenitoras muy similares 30 ,
mostrándose así como un soporte efectivo para
el cultivo de las LSCs.
Fuentes celulares para reconstrucción de
tejido corneal.
El transplante autólogo con cultivos de
tejido limbar tiene una rata de éxito
extraordinario, pero no siempre puede ser
utilizado como tratamiento. Tal es el caso de
las enfermedades autoinmunes donde la
deficiencia de células limbares se manifiesta
de manera bilateral, pues, aunque el
transplante de aloinjertos querato-limbares y
limbo-conjuntivales se perfila como una
opción, estos alcanzan un éxito relativamente
bajo a largo plazo (3-5 años) del 50%, ya que
a pesar de la administración oral de
ciclosporina A, se puede presentar rechazo31.
Por esto es que se han propuesto otras fuentes
de células para el cultivo y posterior
transplante, como las células epiteliales de la
mucosa oral3233 (aún cuando estas presentan
mayor potencial angiogénico que las
LSCs)6,31,34,35, células de la mucosa nasal36 35 y
células embrionarias37, que han demostrado
reconstrucción del epitelio corneal.
Técnicas de cultivo
Existen varias técnicas de cultivo en la
reconstrucción de tejido corneal a partir de
cultivos celulares como son el cultivo explante,
el cultivo en suspensión y el cultivo elevado
por aire (airlifting).
Sistema de cultivo explante: Involucra el
uso de MA, que actúa como sustrato y
recipiente. La biopsia de epitelio limbar es
29
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
colocada sobre la superficie de la membrana
basal de la MA una vez se han unido se
sumergen en medio de cultivo que estimula el
crecimiento de células epiteliales limbares las
cuales migran fuera de la biopsia y cubren la
superficie de la MA, lo que ocurre en un lapso
de tiempo de 14 a 28 días17,21,23,28,38-41. También
se ha aplicado esta misma técnica en diferentes
matrices29,42. Un punto importante de esta
técnica y algo ampliamente discutido es la
posición adecuada del explante, en el grupo
de Raeder S probaron que al cultivar los
explantes de tejido limbar con el lado epitelial
en contacto con la MA se incrementaba la
expresión de p63 îNp63±43 y por lo tanto se
podía mantener un fenotipo mas conservado
de LSCs.
Sistema de cultivo en suspensión: Este
sistema utiliza enzimas como la dispasa y la
tripsina. La dispasa digiere el colágeno de la
membrana basal y separa las células epiteliales
del estroma y la tripsina separa acúmulos de
células epiteliales limbares en células
individuales, esta suspensión es sembrada en
alguna matriz de soporte como puede ser la
MA, las matrices de biomateriales o el 3T340.
Con respecto a la eficiencia comparativa de
estos dos sistemas aún no esta claro puesto que
mientras el grupo de Kolli S. (2003), demostró
que el cultivo de explante epitelial limbar
creció y cubrió la MA mas rápidamente que
el cultivo en suspensión manteniendo un
fenotipo más conservado21, el grupo de HyunSeung (2004) demostró que el cultivo por
suspensión promueve mas rápidamente el
crecimiento del epitelio que en el cultivo por
explante y que en ambos cultivos se conserva
el mismo fenotipo39.
30
El sistema de airlifting: Puede ser usado en
cualquiera de las anteriores técnicas de cultivo
y consiste en permitir que el cultivo esté en
una interfase liquida-gaseosa, semejante a la
que se encuentra la cornea in vivo. Sin
embargo, algunos estudios sugieren que este
sistema induce al cultivo a un incremento en
la estratificación y una hiperproliferación, lo
cual genera una metaplasia en el cultivo44.
DISCUSIÓN
En la búsqueda de soluciones para las
diferentes patologías causadas por la
deficiencia de LSCs se han probado diversas
técnicas de cultivo celular involucrando varios
sustratos y soportes. Al parecer todas las
técnicas han tenido buenos resultados pero no
se ha hecho un estudio que estadísticamente
sea significativo y que pueda medir todas las
variables que están implicadas en las diferentes
técnicas. Surgen aún muchas dudas con esta
revisión y se abre un camino a diferentes
estudios que se deben realizar para poder
conocer con certeza el tratamiento adecuado
para cada tipo de paciente.
El transplante con cultivo de diferentes
tipos de SCs (LSCs, células epiteliales de la
mucosa oral, células epiteliales de la mucosa
nasal, células madre embrionarias, células
madre mesenquimales) con el método de
cultivo por explante en MA se perfila como
una muy buena opción de tratamiento, por la
sencillez de la técnica y los resultados que
muestran los estudios, en términos de
proliferación y estado indiferenciado de las
células manteniendo un fenotipo mas
conservado de las LSCs.
Las opacidades cornéales asociadas a daño
Técnicas de cultivos celulares para la reconstrucción de tejido corneal
de las células limbares al ser una causa
importante de pérdida visual a nivel global
debe ser manejada de manera sistemática para
disminuir la posibilidad de ceguera en grandes
grupos poblacionales. Para la reconstrucción
de la superficie ocular existen diferentes
métodos que pueden aplicarse, pero existen el
caso de un déficit severo de células limbares,
las opciones actuales son limitadas. Los
resultados muestran que al tener una pérdida
total, el trasplante de células limbares del ojo
contralateral puede ser la mejor opción de
tratamiento para estos pacientes, pero en un
gran número de pacientes ésta no es una
opción debido a que muchas patologías afectan
bilateralmente y por esto deben realizarse
trasplantes alolimbares que implican una
inmunosupresión sistémica y un resultado
pobre, que puede llegar a rechazo a largo plazo,
en un número significativo. Hasta la fecha las
técnicas estándar de reconstrucción corneal
emplean la MA como fuente de factores
biológicos y estructurales para una
reepitelización de corneas irregulares, ésta es
idónea por su fácil consecución y sus
características que facilitan el cultivo de células
y el implante clínico de estas nuevo tejido.
En conclusión y basados en los hallazgos
expuestos, aunque las técnicas de cultivo
celular para la reconstrucción de tejido corneal
están en fase experimental, estas se proyectan
como una solución a la problemática,
regenerando el tejido dañado, por medio de
una recuperación del nicho y por lo tanto
restaurando la integridad de la superficie
ocular, restituyendo así la función visual de
los pacientes que presentan las diferentes
patologías que conllevan a un daño de tejido
cornal, por ausencia parcial o total de LSCs.
Es importante seguir trabajando con la técnica
de cultivo en MA como soporte de SCs, sean
éstas LSCs o células epiteliales de la mucosa
oral, para otorgar mayores posibilidades de
recuperación visual a los diferentes tipos de
pacientes que padecen de este amplio espectro
de patologías que incluyen una deficiencia de
LSCs y así poder estandarizar esta técnica para
lograr un tejido apto para implante y
reemplazo de este tejido dañado y ofrecerla a
los pacientes en nuestro medio. Con este
trabajo se concluye entonces, que se necesitan
más estudios clínicos donde se comparen las
diferentes técnicas para demostrar cual es la
técnica mas eficiente que de cómo resultado
la estabilidad de los cultivos y una sobrevida
del implante en estos pacientes.
Agradecimientos
Sociedad Colombiana de Oftalmología,
Hospital Pablo Tobón Uribe.
Tablas
Descripción de los Estudios Seleccionados
Tabla I. Número total de artículos hallados
por cada base de datos consultada
Base de Datos
Artículos Hallados
Gateway
167
Science Direct
275
SpringerLink
192
Artículos Totales
634
31
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de publicaciones.
634 referencias iniciales a partir de
las 3 bases de datos consultadas
553 Referencias eliminadas en la revisión
inicial.
Razones: No contenían todos los criterios
de inclusión en el titulo ó cumplían con
algún criterio de exclusión
81 Referencias para revisión de los
resúmenes de las publicaciones.
20 referencias eliminadas luego de la
revisión de los resúmenes de cada
publicación.
Razones: No contenían datos estadísticos
válidos ó no cumplían con los criterios de
inclusión y exclusión.
61 referencias para revisión
completa del texto, los cuales
incluyen estudios sobre las.
19 referencias eliminadas luego de la
revisión completa de la publicación.
42 referencias incluidas en el
estudio.
Razones: No cumplían con la calidad
requerida.
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epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci. Jan
2008;49(1):154-162.
(Footnotes)
1
Grupo Biomoleculas, línea de investigación en
traumatología, oftalmóloga y cultivos celulares del
HOSPITAL PABLO TOBON URIBE.
Patrocinado por la Sociedad Colombiana de
Oftalmología y HOSPITAL PABLO TOBON
URIBE.
Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos
pre y post-lasik, pre y post-lasek
Propiedades corneales
biomecánicas utilizando el
analizador de respuesta ocular
de Reichert: Hallazgos pre y
post-lasik, pre y post-lasek
Diego Fernando Sierra Suárez, MD
2
Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD
3
Andrés Amaya Espinosa, MD
1
1
Propósito: Evaluar y comparar las
propiedades biomecánicas pre y post
quirúrgicas de Keratomileusis in situ asistida
por láser (LASIK) y Keratomileusis subepitelial
asistida por láser (LASEK), medidas con el
Analizador de Respuesta Ocular de Reichert
(ORA).
Lugar: Vejarano Laser Vision Center,
Metepec, Estado de México, México.
Método: Estudio retrospectivo
observacional descriptivo sobre expedientes de
pacientes a quienes se les practicó cirugía
refractiva mediante LASIK o LASEK, quienes
previo a su procedimiento se les realizó ORA
para medir parámetros de histéresis corneal
2
Subespecialista Córnea y Cirugía Refractiva
Subespecialista Segmento Anterior
Vejarano Laser Vision Center
Diego Fernando Sierra Suárez, MD
[email protected]
Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva
Director Médico
Vejarano Laser Vision Center
[email protected]
vlaservisioncenter.com
Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec,
Estado de México
Teléfono: +52 (722) 2709100
México
Jefe de Educación Médica
Subdirector Médico
Vejarano Laser Vision Center
Andrés Amaya Espinosa, MD
[email protected]
3
Los autores no tienen ningún interés comercial.
35
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
(CH), factor de resistencia corneal (CRF),
comparándose con los parámetros obtenidos
al sexto mes de cirugía y comparando con la
literatura.
Resultados: Se reúne un total de 117
expedientes de pacientes de los cuales a 74 (129
ojos) se les practicó LASIK (Grupo 1) y a 53
(97 ojos) se les practicó LASEK (Grupo 2).
Los valores promedio preoperatorios de CH
(10.42 ± 1.20 mm de Hg grupo 1, 8.3 ± 1.98
mm de Hg grupo 2) y de CRF (10.90 ± 1.50
mm de Hg grupo 1, 8.5 ± 1.74 mm de Hg,
grupo 2), disminuyeron significativamente
respecto a los valores encontrados en el
postoperatorio de CH (8.34 ± 1.50 mm de
Hg, grupo 1, 6.6 ± 1.64, grupo 2) y de CRF
(7.43 ± 1.70 grupo 1, 6.3 ± 1.32 grupo 2).
No hubo correlación de valores de CH y CRF
con la edad y con la paquimetría central.
Conclusiones: Los procedimientos
refractivos LASIK y LASEK producen
cambios significativos en la biomecánica
corneal si se analizan desde los valores de CH
y CRF. Se evidencia una disminución de
ambos valores posterior en ambos
procedimientos y esta disminución aunque no
es significativa, es mayor en LASIK lo que
supone ser el efecto de la creación del colgajo
en la biomecánica corneal. Posterior a
cualquiera de estos dos procedimientos, el
valor que más se disminuye es el CRF.
Introducción
El estudio de la biomecánica de la córnea
es de vital importancia para entender los
resultados de la cirugía refractiva a largo plazo.
36
Han sido variados los estudios que han
intentado medir estas propiedades corneales.
Luce, determinó las propiedades biomecánicas
de la córnea utilizando el Analizador de
Respuesta Ocular de Reichert® ORA, el cual
está basado en un proceso de aplanación
dinámico bidireccional1.
El Analizador de Respuesta Rápida (ORA)
es un instrumento capaz de medir las
propiedades viscoelásticas de la córnea 1,2. La
histéresis corneal (CH), es el amortiguamiento
viscoso del tejido corneal o la capacidad de
absorción de la energía. El parámetro Factor
de Resistencia Corneal (CRF) es la medida de
los efectos acumulativos del amortiguamiento
viscoso y la resistencia elástica de la córnea 1.
La cirugía refractiva altera las propiedades
biomecánicas de la córnea las cuales se piensa
que juegan un papel importante en los
resultados del tratamiento, siendo los valores
de CH y CRF lo que se disminuyen en forma
significativa con un procedimiento refractivo;
esto sugiere que la creación del colgajo, la
ablación, o ambos, alteran la habilidad de la
córnea para absorber o disipar energía1,2.
Córneas queratocónicas tienen valores bajos
de CH y CRF, con una alta tendencia de
desarrollar una ectasia post-LASIK2.
Adicional a los datos de CRF y CH, el
ORA provee dos tipos de variables más como
son la presión intraocular correlacionada con
Goldmann (IOPG), el cual corresponde a la
media de la dos mediciones procedentes del
proceso de aplanación dinámico bidireccional
y la presión intraocular compensada (IOPCC),
medida que es menos afectada por propiedades
corneales como la histéresis corneal y la
paquimetría central1,3.
En este estudio, nosotros usamos el ORA
para determinar las propiedades biomecánicas
Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos
pre y post-lasik, pre y post-lasek
caracterizadas por la histéresis corneal y factor
de resistencia corneal. El objetivo fue medir
las propiedades biomecánicas en ojos que
tuvieron cirugía refractiva mediante LASIK o
Keratomileusis Subepitelial asistida por láser
(LASEK) para comparar los cambios que
producen en la biomecánica corneal estos dos
procedimientos.
Pacientes y Métodos
Se revisaron los expedientes clínicos de todos
los pacientes a quienes se les realizó entre junio
de 2008 y febrero de 2009 procedimientos de
cirugía refractiva mediante LASEK o LASIK en
el Instituto Vejarano Laser Vision Center. Los
criterios de exclusión para no contemplar
expedientes dentro del estudio, fueron historias
incompletas en cualquiera de los eventos de
observación como estudios prequirúrgicos y
postquirúrgicos a los 6 meses, antecedente de
cirugía refractiva previa, antecedente de cirugía
oftalmológica previa o patología ocular y/o
sistémica como glaucoma o diabetes.
Los criterios de selección para LASIK
fueron pacientes con defectos refractivos cuya
córnea en el prequirúrgico, cumpliera las
siguientes características: paquimetrías
mayores a 520 micras, queratometrías (40 –
47 dioptrías, eje más curvo) que permitieran
creación del colgajo, lecho estromal residual
posterior a ablación mayor a 300 micras,
ausencia de ojo seco. A todos los pacientes se
les descartó la presencia de ectasia mediante
ORA y PentacamHR (OCULUS
Optikgeraete GmbH).
Los criterios de selección para LASEK
fueron pacientes con defectos refractivos que
no fueran candidatos a LASIK por presentar
córneas delgadas para el tipo de defecto
refractivo a corregir o queratometrías curvas,
lecho estromal residual mayor a 300 micras,
córneas con elevaciones de cara posterior por
Pentacam sospechosas, también pacientes
quienes presentan CH y CRF menores a 8.5
mm Hg, pero que en el resto de estudios no
evidenciaran sospecha o presencia de ectasia.
Exámenes Preoperatorios
A todos los pacientes, previo a cualquiera
de los dos procedimientos se les realizó
refracción automatizada y subjetivo, topografía
corneal y paquimetría (Pentacam HR®,
OCULUS Optikgeraete GmbH), CH y CRF
mediante ORA, el cual se tomó verificando
que las lecturas mostraran picos simétricos en
altura y amplitud. Con estos resultados los
pacientes fueron examinados bajo lámpara de
hendidura y fondo de ojo bajo dilatación. En
caso de antecedente de uso de lentes de
contacto, los pacientes tuvieron un período
de descanso de mínimo 15 días antes a la toma
de medidas.
Técnica Quirúrgica
Los procedimientos fueron realizados por
cualquiera de los autores, temperatura del
quirófano entre 18 y 21°C, humedad entre
30 y 40%. Se utilizó el mismo éxcimer láser,
Esiris® (Schwind).
En la programación del láser, se usó el
nomograma propio de la clínica en la
programación del mismo láser, siempre con
zonas ópticas de 6.5 mm ó 5 y 6.5 en caso de
ablaciones multizonas. Para la creación del
colgajo en caso de LASIK, se utilizó
microquerátomo M2 (Moria).
37
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Para la técnica de LASEK, se utilizó
solución de alcohol al 20% durante 20
segundos, se realizó remoción completa del
epitelio en todos los casos, colocando lente de
contacto. En cualquier tipo de ablación se
utilizó Mitomicina-C 0.02% durante 30
segundos para ablaciones de hasta 50 micras,
45 segundos para ablaciones entre 51 y 99
micras. Para ablaciones mayores de 100 micras
el tiempo de Mitomicina-C fue de un minuto,
con posterior lavado con solución salina
balanceada y colocación de lente de contacto
terapéutico.
Los pacientes fueron revisados a los tres y
seis meses posterior a dichos tratamientos.
Resultados
Se incluyeron un total de 117 pacientes
en el estudio que cumplieron con los requisitos
atrás descritos, los cuales se dividieron en dos
grupos: Grupo número uno, corresponde a
quienes se les realizó LASIK, 74 pacientes (129
ojos), y grupo número dos, LASEK, 53
pacientes (97 ojos). Las características
de los pacientes descritos, se resumen en la
tabla No. 1.
Los valores de CH y CRF no se
correlacionaron con la edad de los pacientes
estudiados y tampoco hubo correlación entre
estos valores y los valores de paquimetría
central. La disminución de la CH y CRF
respecto a valores preoperatorios fue
significativa tanto para el grupo 1 (p<0.004)
como para el grupo 2 (p<0.003), siendo mayor
la disminución de los valores para CRF que
para CH en ambos grupos. (Ver tabla No. 2 y
figura No. 1).
38
Si bien hay mayor disminución entre los
valores de CH y CRF en LASIK respecto a
LASEK, esta diferencia no fue estadísticamente significativa para los grupos
analizados (p<0.07).
Aunque no es el objetivo de este estudio,
se analizaron los valores de presiones
intraoculares que muestra el ORA; se observó
significativa disminución de la IOPg en ambos
grupos (p<0.002 y p<0.001 respectivamente)
en las medidas post-operatorias a los 6 meses,
lo mismo que de los valores de IOPcc
(p<0.003 y p<0.002). La media de !IOPg (3.5
± 3.20 mm de Hg en el grupo 1 y de 3.8 ±
3.35 mm de Hg en el grupo 2) fue
significativamente mayor para ambos
procedimientos que la media de !IOPcc (1.85
± 2.05 mm de Hg en el grupo 1 y de 2 ± 2.10
mm de Hg en el grupo 2) (figura No. 1). No
hay diferencias significativas entre las medidas
preoperatorias de IOPg e IOPcc en ambos
grupos, pero si una importante diferencia en
las medidas de IOPg e IOPcc en el sexto mes
post-operatorio en ambos grupos (p<0.004).
Discusión
Actualmente el ORA es el único método
que permite medir las propiedades
viscoelásticas de la córnea en una forma
reproducible y confiable en valores de CH y
CRF1,3. Estos valores no se correlacionan con
la edad 8 ni tampoco con la paquimetría
central3.
Posterior a procedimientos refractivos
como LASIK y LASEK, y acorde a reportes
previos de la literatura2,3,4,5,7,9, las medidas de
CH y CRF en nuestro estudio, disminuyeron
en una forma significativa, lo que corrobora
Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos
pre y post-lasik, pre y post-lasek
que la misma ablación con láser, altera
significativamente la habilidad de la córnea
para absorber y/o disipar energía2,4. Aunque
la disminución entre CH y CRF en ambos
grupos no muestra diferencias estadísticamente significativas, se observa que el
cambio de estas medidas siempre es mayor en
LASIK que en LASEK, sugiriendo que en el
LASIK las propiedades corneales también
pueden ser alteradas por la misma creación del
cplgajo2,4. Otro interesante hallazgo es que el
valor del CRF luego de procedimientos
refractivos queda en el 95% de los casos, más
bajo que el valor de CH, hallazgo consistente
con otros reportes en la literatura8.
En lo que respecta a medidas de presión
intraocular que aporta el ORA, se observa una
significativa disminución de la IOPg luego de
cirugía refractiva, que va de la mano con las
medidas de CH y CRF corroborando
debilidad de la córnea por la misma ablación
corneal. No se encontraron diferencias en los
valores de IOPg y de IOPcc según el
procedimiento realizado (LASIK o LASEK).
De acuerdo a la casa matriz del ORA la
medida IOPcc es en teoría independiente del
grosor corneal y puede ser más útil para
determinar la presión intraocular posterior a
realizar cirugía refractiva10. En este estudio no
hubo diferencia significativa entre la IOPg y
la IOPcc prequirúrgicas pero si hubo una
disminución significativa en ambos
parámetros luego de LASIK o LASEK.
Aunque hubo cambio en la medida postoperatoria de IOPcc este fue menor que la
IOPg, lo que nos corrobora que la IOPcc es
un parámetro más cercano e indicador de la
verdadera presión intraocular, pero el ORA no
compensa completamente las propiedades
biomecánicas de la córnea, hallazgo que se
39
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
correlaciona con lo descrito en la literatura2,3,9.
No hay diferencia en las medidas pre y
postquirúrgicas de la presión intraocular
medidas por el ORA de acuerdo al
procedimiento refractivo.
Nuevos estudios son necesarios para
determinar si estos hallazgos tienen relevancia
clínica a través del tiempo.
Tablas
Tabla No. 1. Características de los pacientes objeto de estudio
Grupo 1 (LASIK)
Grupo 2 (LASEK)
Media ± DE
Rango
Media ± DE
Rango
34.34 ± 10.52
18 – 53
31.63 ± 9.08
23 - 51
Edad (Años)
Refracción (D)
Esfera
-3.30 ± 1.5
Cilindro
-3.0 ± 1.74
Paquimetría Preop
545 ± 30.52
(micras)
D= Dioptrías, DE = Desviación estándar.
-7.50 a +2.00
-5.0 a 0
498 a 618
-2.19 ± 3.3
-3.2 ± 1.98
527.5 ± 40.30
Tabla No. 2. Parámetros pre y post-quirúrgicos
Grupo 1 (LASIK)
-9.00 a +1.75
-7.00 a 0
476 a 620
Grupo 2 (LASEK)
Prequirúrgico
Media ± DE
Rango
Media ± DE
Rango
EE (Dioptrías)
-4.02 ± 2.00
-5.00 a +2.00
-3.83 ± 1.98
-9.80 a -0.125
CH
10.42 ± 1.20
8.1 a 14.50
8.3 ± 1.98
6 a 10.5
CRF
10.90 ± 1.50
8.3 a 14.90
8.5 ± 1.74
6.2 a 11
IOPg
16.69 ± 4.39
10 a 22
15.50 ± 3.50
9.03 a 22.30
IOPcc
17.85 ± 3.57
11 a 24
16.10 ± 4.00
10.10 a 23
Post Quirúrgico
EE
-0.20 ± 0.52
-1.20 a +1.50
-0.86 ± 1.0
-1.25 a +1.00
CH
8.34 ± 1.50
6.10 a 11.70
6.6 ± 1.64
5a8
CRF
7.43 ± 1.70
5.80 a 10.90
6.3 ± 1.32
5.2 a 8.30
IOPg
13.19 ± 2.24
7 a 18.40
11.7 ± 2.45
8.3 a 19
IOPcc
16.00 ± 2.10
9 a 20
14.1 ± 2.28
9.0 a 20.40
Cambio
EE
3.82 ± 2.10
-5.00 a +0.75
2.97 ± 2.50
-9.80 a +1.00
CH
2.08 ± 1.20
0.40 a 5.30
1.7 ± 1.40
0.55 a 5.10
CRF
3.47 ± 1.30
0.55 a 6.90
2.2 ± 1.70
0.35 a 6.30
IOPg
3.5 ± 3.20
-4.00 a 8.00
3.8 ± 3.35
-4.50 a 8.50
IOPcc
1.85 ± 2.05
-3.00 a 6.10
2 ± 2.10
-2.60 a 7.00
DE = Des viación estándar. EE = Equi valente Esférico. CH = His téresis corneal. CRF. Fac tor de resis tencia
corneal
IOPg= Presión Intraocular relacionada con Goldmann. IOPcc= Presión Intraocular compensada a la córnea
Todos los valores de ORA se muestran en unidades de milímetros de mercurio (mm de Hg)
40
Propiedades corneales biomecánicas utilizando el analizador de respuesta ocular de Reichert: Hallazgos
pre y post-lasik, pre y post-lasek
Figuras
Figura No. 1. Se muestra la media de los valores pre y postquirúrgicos de CH, CRF, IOPg (Presión
Intraocular correlacionada con Goldmann) y de IOPcc (Presión Intraocular compensada a la córnea).
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41
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Reporte de caso tratamiento
complementario del queratocono
con lasek posterior a
implantación de anillos
intraestromales intacs® y
aplicación de crosslinking
corneal con ultravioleta
a y riboflavina
1
Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD
2
Andres Amaya Espinosa, MD
3
Diego Fernando Sierra Suárez, MD
Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva
Director Médico
Vejarano Laser Vision Center
[email protected]
vlaservisioncenter.com
Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de
México
Teléfono: 52 017222709100
México
1
Resumen
Reportamos seis ojos en cuatro pacientes
con diagnóstico de queratocono a los que se
les realizó tratamiento combinado con
INTACS® y
Crosslinking corneal.
Posteriormente se realizó cirugía refractiva
LASEK con el objeto de mejorar su agudeza
visual sin corrección y disminuir su refracción.
En su última valoración todos los pacientes
evidenciaron mejoría en su agudeza visual no
corregida y ametropías residuales más fáciles
de corregir con estabilidad de los resultados a
lo largo del periodo de seguimiento.
42
Jefe de Educación Médica
Subdirector Médico
Vejarano Laser Vision Center
[email protected]
2
3
Fellow Córnea y Cirugía Refractiva
Fellow Cristalino y Superficie Ocular
Vejarano Laser Vision Center
Diego Fernando Sierra Suárez, MD
[email protected]
Los autores no tienen ningún interés comercial.
Reporte de caso tratamiento complementario del queratocono con lasek posterior a implantación de anillos intraestromales intacs®
y aplicación de crosslinking corneal con ultravioleta a y riboflavina
Introducción
El queratocono es una enfermedad
degenerativa de origen idiopático, en la cual
la córnea presenta un adelgazamiento
progresivo y una deformación en forma de
cono resultando en visión borrosa secundaria
a astigmatismo irregular, miopía y formación
de leucoma 1. Hasta hace poco el único
tratamiento quirúrgico para esta condición era
la queratoplastia penetrante que aunque con
una alta tasa de éxito, presenta riesgo de
complicaciones intra y postoperatorias de
consideración2. La implantación de anillos
intraestromales INTACS (Addition
Technology, Inc) es un procedimiento
refractivo que en sus orígenes se utilizó para
corregir grados leves a moderados de miopía,
y que desde hace algún tiempo se ha venido
utilizando para el tratamiento quirúrgico del
queratocono y ectasia postoperatoria
iatrogénica con buenos resultados 3 . La
implantación de INTACS es una técnica
segura y reversible que tiene como objetivo
postergar o evitar la necesidad de transplante
de córnea en estos pacientes4. Los INTACS
una vez implantados mejoran la agudeza visual
sin corrección y la topografía corneal7, 8,
además de aumentar la tolerancia a los lentes
de contacto9, 10. El Crosslinking corneal es un
procedimiento de entrecruzamiento fotooxidativo que utiliza luz ultravioleta y
riboflavina. Con esta técnica, se forman enlaces
covalentes adicionales entre las moléculas de
colágeno, lo que estabiliza y modifica la
estructura de la córnea11. La exposición a la
riboflavina y a la luz ultravioleta crea un
aumento en la rigidez de la córnea y una mayor
resistencia hacia las enzimas proteolíticas12. El
tratamiento combinado de estas dos técnicas
evidencia mejoría clínica del queratocono y la
ectasia posterior a cirugía refractiva 13 .
Reportamos una serie casos, correspondiente
a seis ojos de cuatro pacientes a quienes se les
realizó tratamiento combinado de INTACS®
y crosslinking para el tratamiento de
queratocono, y que posteriormente fueron
sometidos a cirugía refractiva (LASEK) para
el manejo del defecto refractivo residual.
Reporte de Casos
Caso No. 1
Paciente femenino de 29 años con
queratocono en ojo derecho, agudeza visual sin
corrección de cuenta dedos. Refracción de 14.00 = -5.00 x 10º, queratometría 43.09 x
47.57 a 17º, paquimetría de 429 micras. El
paciente es llevado a cirugía para implante de
INTACS® ICI -450 -150 a una profundidad
de 440 micras con incisión a 107º. Al octavo
mes postoperatorio se evidencia una agudeza
visual sin corrección de cuenta dedos, con una
refracción de -10.25 = -7.00 a 20º,
queratometrías de 40.65 x 43.69 a 34º y una
paquimetría de 423 micras. Se realiza
crosslinking corneal sin complicaciones. Cuatro
meses después la agudeza visual sin corrección
es de 20/100 con una refracción de -7.50 = 6.00 a 25º, queratometrías de 38.86 x 42.05 a
31º, y paquimetría de 436 micras. Se realiza
LASEK multizona sin complicaciones. En su
última valoración siete meses después la agudeza
visual sin corrección es de 20/25 con una
refracción de +0.25 = -3.00 a 25º, queratometría
de 30.80 x 32.23 a 42º y una paquimetría central
de 335 micras. No hay signos de ectasia ni de
progresión del queratocono.
43
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Caso No. 2
Paciente masculino de 49 años con
queratocono en AO. Agudeza visual sin
corrección de 20/200 en OD, refracción de
neutro = -4.50 a 70º, queratometría 44.39 x
48.79 a 68º y una paquimetría central de 565
micras. Agudeza visual sin corrección de 20/
400 en OI, refracción de -0.50 = -7.00 a 100º,
queratometría 42.69 x 56.26 a 86º,
paquimetría central de 543 micras. Se lleva a
cirugía realizándose implante de INTACS®
en AO ISK -450 -150 a una profundidad de
430 micras, con incisiones en OD a 158º y
en OI a 176º. Al quinto mes postoperatorio
se evidencia una queratometría de 39.24 x 44.2
a 62º en OD, agudeza visual sin corrección
de 20/200 y una refracción de +9.50 = -6.50
a 60º, paquimetría de 570 micras. Agudeza
visual sin corrección de 20/400 en OI,
queratometría de 43.59 x 52.83 a 96° y
paquimetría de 580 micras. Se realiza
crosslinking corneano sin complicaciones en
AO. Cuatro meses después la agudeza visual
sin corrección es de 20/70 en OD y una
refracción de +5.00 = -6.00 a 75º,
queratometría de 39.93 x 44.51 a 68º y
paquimetría central 597 micras. La agudeza
visual sin corrección en OI es de 20/200, con
una refracción -4.00 = -8.00 a 90º,
queratometría de 52.94 x 43.19 a 93º y
paquimetría central de 563 micras. Se realiza
LASEK ORK/CAM en OD y LASEK
multizona en OI sin complicaciones. En su
última valoración cinco meses después,
presenta una agudeza visual sin corrección de
20/20-1 en el OD, con una refracción de
+0.75 = -3.00 a 30º, queratometría de 43.20
x 46.80 a 35º, y paquimetría de 575 micras.
44
En OI la agudeza visual sin corrección es de
20/50, con una refracción de +3.50 = -4.75 a
80º, queratometría de 37.80 x 45.80 a 84º y
paquimetría de 441 micras.
Caso No. 3
Paciente masculino de 46 años con
queratocono en ojo derecho, quien presenta
agudeza visual sin corrección de cuenta dedos
y con corrección de 20/70. La refracción es de
-7.00 = -6.25 a 180º, queratometría de 51.54
x 47.78 a 77º y paquimetría central de 420
micras. Se realiza implante de INTACS® ICI
-450 -150 a una profundidad de 420 micras e
incisión a 170º. Al cuarto mes postoperatorio
presenta agudeza visual con corrección de 20/
50 con una refracción de -5.00 = -7.00 a 175º,
queratometría de 48.32 x 50.35 a 173º. Se
realiza crosslinking corneano sin
complicaciones, presentando al octavo mes
una agudeza visual sin corrección de 20/100
y con corrección de 20/50. Refracción de 2.50 = -4.75 a 15º, queratometría de 45.51 x
49.80 a 89º y una paquimetría de 488 micras.
Se realiza LASEK multizona sin
complicaciones presentando al cuarto mes
postoperatorio una agudeza visual sin
corrección de 20/50, con corrección 20/30 y
una refracción de -1.50 = -1.50 a x17º;
queratometría de 42.30 x 46.20 a 17º. No se
presentan signos de ectasia ni progresión del
queratocono.
Caso No. 4
Paciente masculino de 30 años con
diagnóstico de queratocono en AO, quien en
OD presenta una agudeza visual sin corrección
Reporte de caso tratamiento complementario del queratocono con lasek posterior a implantación de anillos intraestromales intacs®
y aplicación de crosslinking corneal con ultravioleta a y riboflavina
de cuenta dedos, con corrección de 20/40,
refracción -12.00 = -4.00 a 45º, queratometría
de 48.57 x 51.30 a 56º y paquimetría central
de 452 micras. En OI la agudeza visual sin
corrección es de cuenta dedos y con corrección
de 20/30, con una refracción de -11.00 = 6.00 a x 130º, queratometría de 53.15 x 47.94
a 118º y paquimetría central de 444 micras.
Se realiza implante de INTACS® en AO ICI
-450 -150 a una profundidad de 360 micras.
A los 12 meses presenta una agudeza visual en
OD sin corrección de cuenta dedos, con
corrección de 20/20, refracción de -8.75 = 2.75 a 45º, queratometría de 45.97 x 47.37 a
59º y paquimetría central de 441 micras. En
OI la agudeza visual sin corrección es de cuenta
dedos, con corrección de 20/20, refracción de
-7.75 = -2.25 a 140º, queratometría de 45.95
x 48.91 a 75º y una paquimetría central de
438 micras. Se realiza crosslinking corneano
sin complicaciones. Tres meses después la
agudeza visual sin corrección en OD es de
cuenta dedos y con corrección de 20/30 con
una refracción de -7.75 = -1.75 a 40º,
queratometría de 45.23 x 46.52 a 51º y
paquimetría central 494 micras. En ojo
izquierdo la agudeza visual sin corrección es
de cuenta dedos, con corrección de 20/40,
refracción de -7.50 = -3.00 a 140º,
queratometría de 45.39 x 46.96 a 125º y
paquimetría central de 496 micras. Se lleva a
cirugía y se realiza LASEK multizona en AO.
En su último control cinco meses después la
agudeza visual sin corrección en el OD es de
20/130, refracción de -3.25 = -1.00 a 85º,
queratometrías de 44.20 x 43.57 a 121º y
paquimetría central de 378 micras. En el OI
la agudeza visual sin corrección es de 20/400,
con una refracción de -4.75 = -1.25 a 125º,
queratometría de 44.80 x 44.28 a 101º y
paquimetría central de 427 micras. No hay
signos de ectasia y se evidencia estabilidad en
el resultado refractivo.
Discusión
El queratocono es una entidad de difícil
manejo que en la actualidad presenta
alternativas de tratamiento válidas como lo son
los anillos intraestromales y el crosslinking.
Estas alternativas combinadas presentan un
potencial beneficio para los pacientes13. Hay
reportes de uso de INTACS y posteriormente
realización de wavefront corneal para mejoría
de calidad visual con resultados
prometedores14. En nuestro conocimiento no
existen reportes en la literatura de la
combinación de anillos intraestromales y
crosslinking con LASEK. En este reporte de
seis ojos correspondientes a cuatro pacientes
describimos como este tratamiento combinado
mejora la agudeza visual sin corrección y la
refracción de los pacientes con estabilidad a
lo largo del periodo de seguimiento. Los
resultados de esta serie de casos proveen
evidencia sobre la seguridad del manejo del
queratocono con LASEK luego de INTACS®
y Crosslinking corneal. Los cambios
producidos luego de este conjunto de
intervenciones se ven reflejados en el aumento
de la agudeza visual sin corrección y en la
disminución de la refracción y de la
queratometría. Nuevos estudios deben
realizarse para determinar si estos hallazgos
tienen relevancia clínica.
45
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
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Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata
Alteraciones retinianas
relacionadas con la cirugía
de la catarata
Abstracto:
La cirugía de las cataratas con cualquier
técnica puede estar asociada con la existencia
previa de patologías en la periferia retiniana,
en la macula y el vítreo. Estas patologías
pueden desarrollarse también después de la
cirugía de la catarata en forma precoz o tardía.
Adicionalmente, los riesgos de complicaciones
serán mayores según las características de la
catarata intervenida y cuya lista se incluye. La
cirugía requiere de estabilidad sistémica de los
pacientes, si es necesario con manejo
terapéutico previo. Se requiere también el
conocimiento, la evaluación cuidadosa y
completa de las estructuras oculares, en
particular la retina para descartar la presencia
de alteraciones en la interfase vitreoretiniana,
sean de tipo degenerativo, traccional o
Alvaro Rodríguez, MD, FACS
Guillermo Durán, MD
Mariana Cabrera, MD
Marcela Valencia, MD
Claudia Castaño
Fundación Oftalmológica Nacional
Universidad del Rosario
Bogotá, D.C. Colombia
Presentado parcialmente en el Congreso Combinado
de la Academia Americana de Oftalmología y la
Asociación Panamericana de Oftalmología
Octubre de 2009 - San Francisco, California
47
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
edematoso, en capacidad de conducir en
cadena al desprendimiento del vítreo posterior,
fenómenos de tracción, membranas
epiretinianas, rupturas de la retina (agujeros o
desgarros), desprendimiento de retina, edema
macular, membranas neovasculares
desarrolladas por influencia de la edad o la
miopía o la asociación con enfermedades
sistémicas como la diabetes mellitus, u otro
proceso general de manejo médico o
quirúrgico. Además, se habrá de tener en
cuenta las implicaciones médico-legales. Vale
decir, es todo un proceso tendiente a colocar
en las mejores condiciones al paciente con fines
de obtener el mejor resultado visual.
El paciente con catarata y su oftalmólogo
cirujano comparten el mismo deseo por el
éxito anatómico y visual de la cirugía por
realizar. Estos buenos resultados se repetirán
con gran frecuencia a condición de que se
cumplan, por parte del paciente y el cirujano,
las normas que rigen esta cirugía. Cualquier
descuido puede ser origen de alteraciones que
podrán modificar desfavorablemente los
resultados. Tampoco se deben crear falsas
expectativas sobre resultados ni aumentarlas
ya que pueden conducir a insatisfacciones. Las
guías y recomendaciones, otras o estas que se
hacen a continuación son fruto de la
experiencia nuestra, la de muchos otros y de
reconocidas asociaciones científicas
oftalmológicas a escala mundial (1, 2, 3, 4, 5, 6). Sin
embargo, estas guías de manejo son
recomendaciones basadas en evidencia y
experiencia y no pueden considerarse de
obligación en nuestra rápidamente cambiante
medicina. Además cada paciente requiere
consideración especial y cirugía personalizada.
Es indispensable la valoración previa
meticulosa del paciente, su cooperación y la
48
de sus familiares, la realización del
procedimiento en teatro quirúrgico adecuado
y la habilidad, experiencia, conocimientos y
modales del cirujano. La mayoría de las
cirugías de catarata realizadas bajo estas
premisas, no importa su técnica, tiene buenos
resultados. No obstante, nos referiremos en
este trabajo a la cirugía realizada con técnica
de facoemulsificación e implante de una lente
intraocular en cámara posterior.
Comparativamente, con esta técnica, una vez
realizada la curva de aprendizaje, es menor la
aparición de complicaciones en los segmentos
anterior y/o posterior del ojo, de acuerdo con
resultados estadísticos que serán objeto de otro
trabajo en elaboración.
No es deseable enfrentar efectos adversos,
incidentes y tampoco complicaciones, lo mejor
es prevenirlas. Un importante primer ejemplo
de manejo es el de la endoftalmitis merced al
estudio bacteriológico preferiblemente previo
y el tratamiento pre, trans y post operatorio
de la flora patológica conjuntival hallada. La
prevención incluye antibióticos intraoculares
frente a la infección en un manejo precoz que
debe combinar la cirugía y los antibióticos
intravítreos y por otras vías. En campo
diferente, realizar la cirugía con un mínimo
trauma quirúrgico disminuye o evita la
descompensación corneana, problemas
pupilares, hifemas, membranas ciclíticas y
variaciones patológicas de la tensión ocular.
La pérdida de vítreo, luxación del núcleo o de
fragmentos del cristalino a la cavidad vítrea,
restos considerables de cortex y malposición
de lentes intraoculares pueden desarrollar
uveítis anteriores e influenciar el desarrollo de
efectos sobre la mácula, la papila y la
circulación retiniana.
Obviamente, las complicaciones en el
Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata
segmento anterior ocular pueden dificultar o
imposibilitar la valoración en el segmento
posterior de posibles alteraciones retinovítreas
y de la aplicación de tratamientos indicados.
El oftalmólogo, con la ayuda del internista
deberá conocer, valorar y ayudar en el
tratamiento sostenido de las alteraciones
sistémicas concomitantes especialmente de
origen vascular, entre otras, la hipertensión
arterial, la diabetes mellitus y problemas
cardíacos cuyos efectos adversos podrían
influir, por ejemplo, en el desarrollo de la
neuropatía óptica isquémica uni o bilateral que
puede comprometer parcial o totalmente la
visión luego de cirugías de catarata, y por su
asociación con factores locales como la
excavación papilar ausente o reducida,
presencia de drusas papilares o de alteraciones
vasculares en los vasos nutricios del nervio
óptico (7).
Existen varios tipos de catarata y otras
alteraciones asociadas del segmento anterior
ocular que pueden ser halladas durante la
valoración clínica previa a la consideración de
la cirugía, hallazgos que obligan a modificar
la técnica quirúrgica corriente o recurrir a
medidas especiales pre o transoperatorias para
prevenir complicaciones y fracasos
subsecuentes. Las cataratas a que nos
referimos (8) son de tipo brunescente,
intumescente, facotóxicas, con pseudo
exfoliación capsular, traumáticas, post
vitrectomía, cristalinos luxados o subluxados,
catarata polar posterior, aniridia, por aceite de
silicon intraocular, pupilas pequeñas, “iris
flácido”, coloboma, corectopia, nanoftalmos,
miopía degenerativa, patología corneana,
uveítis e hipotonía, glaucoma y también las
cataratas congénitas, pediátricas, luego de
cirugías refractivas o de vitrectomías via pars
plana carentes de soporte vítreo posterior y la
extracción del cristalino transparente en
jóvenes con miopía elevada (3, 4, 5) con
efectos deletéreos, a veces catastróficos y tardíos
en aparición que hacen deseable la cirugía del
cristalino transparente no antes de los 40 años
para disminuir complicaciones que son de
desarrollo tardío.
En el manejo, insistimos que estas
cataratas especiales pueden estar asociadas con
alteraciones retinovítreas periféricas o
posteriores, como complicación de su cirugía
o ser halladas antes de ellas. Es importante
investigar su presencia pre o postoperatoria
para decidir ponderadamente (como luego
veremos) la realización de tratamientos previos
preventivos. Algunos hallazgos en la
investigación podrían hacer sospechar una
determinada evolución, aunque no se puede
predecir verazmente el comportamiento del
vítreo ni de la interfase vítreoretiniana variable
en cada paciente.
Las alteraciones retinovítreas de diverso
tipo y grado, preexistentes o a continuación
de la cirugía de catarata (con o sin
complicaciones), crean fisiopatogénicamente
modificaciones estructurales, bioquímicas, por
ejemplo, disminución del ácido hialurónico,
licuefacción vítrea, ruptura de las barreras
hematoacuosa, hematoretinianas y
vitreodonesis. Las modificaciones iniciales
aparecen como biológicas o como propias del
envejecimiento pero con su empeoramiento
se tornan patológicas con desarrollo de DVP
parcial o total, tracción sobre adherencias
vitreoretinianas y penachos quísticos,
formación de rupturas retinianas
especialmente periféricas, sean agujeros
retinogénicos degenerativos, o desgarros en
herradura vitreogénicos, a veces operculados,
49
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
el posible desarrollo subsiguiente de
hemorragia en el vítreo de severidad y
pronóstico variables y la aparición de
desprendimientos regmatógenos de la retina,
parciales o totales (9). Obviamente, la cirugía
muy traumática, la pérdida de vítreo y la
asociación con miopía degenerativa u otros
antecedentes, aumentan la incidencia,
severidad y precocidad de las complicaciones.
Los factores que más predisponen a
desprendimiento de retina posterior a cirugía
de catarata son: ruptura de la cápsula posterior,
dehiscencia zonular, desprendimiento de
retina en el ojo contralateral, longitud axial
mayor de 23mm, sexo masculino y edad
menor de 64 años (10).
Otra alteración degenerativa periférica,
ecuatorial es la degeneración “lattice”, a veces
paravenosa, con frecuente desarrollo de
agujeros retinianos de origen degenerativo y
especialmente de desgarros retinianos
vitreogénicos, una vecina bolsa de licuefacción
vítrea y la asociación con desprendimientos
de retina regmatógenos hasta en 30% de
casos(9). El grado de la degeneración “lattice”
y sus asociaciones decide su manejo que puede
ser simple observación o su tratamiento
profiláctico con láser o criocoagulación y en
casos de desprendimiento de retina asociado
se puede utilizar pneumoretinopexia,
“bucklings” esclerales parciales o circulares y
drenaje del líquido subretiniano. La decisión
debe ser cuidadosa y basada en la evidencia
(11). Casos más severos complicados de
vitreoretinopatía proliferativa (PVR) pueden
requerir vitrectomía vía pars plana y medidas
adicionales (5, 12), como el empleo de gases,
líquidos perfluorocarbonados, aceite de
silicona y retinotomías según su severidad.
Otra alteración, el edema macular, es
50
generalmente transitorio, pero puede tornarse
crónico y quístico (Sindrome de Irvine – Gass
– Norton) que complica varias cirugías
intraoculares con desarrollo en casos severos
de papilitis, desprendimientos serosos del
neuroepitelio macular o de quistes grandes (13)
que luego de larga evolución (como ha sido
nuestra experiencia) pueden por ruptura de
paredes adelgazadas dar lugar a agujeros
maculares de espesor lamelar o total que
requieren la prevención de su desarrollo o su
cierre quirúrgico en busca de mejoría visual.
Con el advenimiento de la tomografía óptica
coherente, se ha logrado realizar en ellos un
diagnóstico más preciso y temprano. Estudios
recientes han demostrado una incidencia de
edema macular alrededor del 14% en cirugías
de catarata no complicadas, frecuentemente
entre la cuarta y sexta semana postoperatoria
(14). El edema macular puede verse también
agravado cuando se asocia a diabetes mellitus,
problemas oclusivos venosos oculares por
diversas causas, cirugías complicadas y
antecedente de uveítis activas especialmente
intermedias. Anti-inflamatorios esteroideos y
no esteroideos por diversas vías pueden ser de
ayuda en su prevención y en su tratamiento
adicionado del manejo de la enfermedad
causal. También, el láser térmico, la
vitrectomía y los antineovascularizantes
pueden ser utilizados en casos especiales.
Las membranas epiretinianas y el
síndrome de tracción vitreomacular (por
acción de la hialoides posterior) también
pueden ser observados antes o después de la
cirugía de la catarata. Su diagnóstico actual es
más fácil y se ha perfeccionado con el
desarrollo de la tomografía óptica de
coherencia (OCT)(15). Para su diagnóstico y
por su posible bilateralidad se aconseja realizar
Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata
el OCT en ambos ojos antes y después de
cirugía de catarata y de acuerdo con la
sintomatología visual variable. El síndrome de
tracción vitreomacular (STVM) según su
grado puede tender a la involución y
resolución espontánea con desaparición de la
metamorfopsia y de la visión cambiante o
requerir manejo con vitrectomía vía pars plana,
uno y otro tampoco exentos de
complicaciones. Sin embargo, dado que toda
vitrectomía vía pars plana tiende como
complicación a desarrollar catarata, la
presencia de membranas epiretinianas o de
tracción vítreo foveal puede ser manejada con
vitrectomía
simultánea
con
la
facoemulsificación. La cirugía vítreo-retiniana
no evita la recaída de la membrana epiretiniana
macular pero quizás realizar la resección de la
membrana limitante interna puede lograrlo.
Disminuciones aun sutiles de la visión que
se consideran un empeoramiento de cataratas
y que pueden definir la realización de su
cirugía, pueden también ser debidas a
alteraciones estructurales de la fóvea que
requieren evaluación para descartar procesos
degenerativos, edematosos, vasculares o
traccionales. Todo resultado visual de la
extracción de la catarata que no colme las
expectativas preoperatorias de recuperación
visual luego de esa cirugía y en que se sospeche
un componente retiniano debe ser
prontamente investigado con tomografía
óptica de coherencia y para definir su actividad
o un componente degenerativo macular se
aconseja utilizar la angiografía fluoresceínica
o con verde de indocianina. Una complicación
de las membranas epiretinianas y del síndrome
de tracción vitreoretiniana es el desarrollo de
pseudo agujeros maculares, y agujeros
lamelares o de espesor total. Los lamelares
gozan de un buen pronóstico visual porque
anatómicamente retienen en general una
buena capa de fotorreceptores (16) y como
consecuencia no requieren en general de
tratamiento quirúrgico. Los agujeros
maculares de espesor total requieren
vitrectomía y adicionalmente resección de la
membrana limitante interna y su manejo
puede ser asociado en la misma sesión a la
cirugía de la catarata por facoemulsificación o
ser realizada en un segundo procedimiento.
Los agujeros maculares pueden aparecer antes
de la cirugía de catarata o luego de ella y
también a continuación de capsulotomías
posteriores con Yag-Laser especialmente en
sujetos miopes con neuroepitelios maculares
adelgazados o por otras patogénesis ya
mencionadas y también por las características,
acciones y efectos locales del yag-láser. Estas
posibilidades requieren evaluación diagnóstica
previa con OCT, tema sobre el que
insistiremos luego.
Otra patología por considerar es la
degeneración macular relacionada con la edad,
sea en su forma “seca”, o en la húmeda. Esta
última, de tipo hemorrágico y exudativo se
debe a la formación de complejos de
neovascularización en la coroides macular
precedidos por drusas maculares y a veces por
desprendimientos serosos del epitelio
pigmentario. En su desarrollo recientemente
se ha agregado a su fisiopatogenia
multifactorial la posibilidad de la influencia
de la tracción vítreomacular (17) . Debe
recordarse que ningún procedimiento
refractivo modifica estructuralmente el
segmento posterior del ojo y, por ejemplo, una
miopía degenerativa podrá ser modificada en
la córnea únicamente desde el punto de vista
refractivo, en dioptrías, pero ella jamás
51
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
cambiará la evolución de la miopía en el
segmento posterior a nivel de retina, coroides
y aun la esclera. Este concepto debe
mantenerse presente para continuar la
vigilancia y, por mucho tiempo, de la retina y
del vítreo luego de procedimientos corneanos
o facorefractivos especialmente en pacientes
con miopía degenerativa (18).
Existe la creencia de que la extracción de
la catarata puede por diversos mecanismos,
empeorar la DMRE. Sin embargo, un reciente
trabajo de Bressler (19) ha mostrado que es
baja la incidencia de atrofia geográfica y
neovascularización coroidea dentro del primer
año de la cirugía de facoemulsificación.
Creemos que en la forma puramente “seca”
que incluye la atrofia geográfica, la cirugía de
catarata es susceptible de realización en
momento oportuno. En la forma húmeda, la
cirugía depende de las características de la
neovascularización y deberá posponerse en
pacientes con actividad macular hemorrágica
y realizarla después del tratamiento con
antineovascularizantes. La cirugía faco puede
realizarse en separaciones fibrovasculares
especialmente antiguas con ninguna o poca
actividad en la angiografía. Se debe considerar
la asociación con hipertensión arterial,
hiperglicemia o hiperlipidemia y también la
severidad del opacamiento del cristalino que
pueden dificultar los tratamientos
profilácticos. El manejo de las membranas
neovasculares activas requiere el empleo de
antineovascularizantes intravítreos que se
pueden utilizar durante la facoemulsificación
y pueden ser continuados en su postoperatorio.
La terapia fotodinámica y el láser térmico
pueden combinarse con los anteriores y, en
otro campo de acción, ya se experimenta con
implantes intraoculares telescópicos de visión
52
subnormal que prometen asegurar un mejor
futuro visual, o recurrir a otras ayudas del
mismo género y la protección con filtros azules
de protección retiniana.
La miopía degenerativa según la severidad
y su progresión con implicaciones genéticas,
conduce a alteraciones de los tejidos maculares
y a pérdida visual variable según el grado de
adelgazamiento y rupturas (“lacquer cracks”),
focos de atrofia coroidoretiniana, el
encurvamiento estafilomatoso de la esclera
posterior y/o el ecuatorial, así como el desarrollo
de focos de neovascularización coroidea macular,
licuefacción vítrea, DVP, schisis vitreoretiniana,
favorecimiento de desprendimientos coroideos,
agujeros maculares por mecanismos ya
mencionados y rupturas retinianas en la periferia,
a veces múltiples y vitreogénicas con
desprendimientos de retina regmatógenos, a
veces delimitados espontáneamente por líneas
pigmentarias u otros más complicados de
pronóstico reservado. Parte de esta patología
miópica también se puede desarrollar luego de
la cirugía de la catarata o estar relacionada con
cirugías refractivas previas a esta como
queratotomía radial y LASIK, preexistencias que
complican el manejo de la cirugía faco (18).
Insistimos que antes de toda cirugía refractiva
especialmente LASIK en miopes y antes de
procedimientos facorefractivos, deben valorarse
las fóveas con OCT y evitar crear falsas
expectativas visuales postoperatorias y aun
problemas médico-legales que pueden ser
anticipados. Siempre, el paciente debe recibir
información oportuna adecuada y realizar la
firma conjunta del consentimiento informado.
Interferometrías preoperatorias de bajos
resultados deben ser motivo de investigación
diagnóstica.
Una asociación sistémica de la catarata
Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata
puede ser con la diabetes mellitus. Según
recientes reportes de Bressler (20), la cirugía de
catarata puede aumentar el edema macular
diabético retiniano (EMD) en forma
transitoria y con ligera progresión de la
retinopatía diabética proliferativa. El cuadro
de alteración vascular retiniana de origen
edematoso se maneja con láser,
antineovascularizantes y la vitrectomía, en
ocasiones conjuntamente con medidas
sistémicas cuidadosas y permanentes ojala a
cargo del internista o el diabetólogo que
ayudan al éxito anatómico y funcional. Los
esteroides utilizados por diversas vías en el
tratamiento del edema macular diabético han
tenido resultados a veces transitorios y
posibilidad de aparición de glaucoma cuyo
tratamiento puede requerir inclusive cirugía.
La tensión ocular puede elevarse, además del
empleo de los esteroides tópicos
postoperatorios, por remanentes viscoelásticos,
excesivo trauma o predisposición genética. El
láser térmico puede mejorar anatómicamente
el EMD pero no en la recuperación visual, sin
embargo, es el único tratamiento que ha sido
sometido a estudio clínico (21). En cuanto al
manejo del cristalino no opaco en casos de
retinopatía diabética proliferativa es decisión
del experto en cirugía vitreoretiniana y de su
propia experiencia.
La cirugía de cataratas asociada a uveítis
infecciosa, por ejemplo retinocoroiditis
toxoplásmicas o similares, podrá realizarse
cuando se mejore el proceso inflamatorio local
o general. Más raramente pero no menos
importantes es la presencia de tumores en los
segmentos anterior o posterior del ojo y cuyo
manejo puede ser antes o después de la cirugía
de la catarata.
Dos comentarios finales. Uno,
relacionado con el abuso en las indicaciones o
los excesos cometidos durante cirugías
profilácticas en la periferia retiniana con
cualquiera de las técnicas de coagulación ya
que todas pueden alterar la interfase
vitreoretiniana y pueden dar lugar a
complicaciones de antaño conocidas que
tornan el cuadro peor que la enfermedad de
base. El manejo preventivo requiere de un
balance entre la necesidad del procedimiento,
lo que humanamente podemos obtener con
la tecnología actual, los peligros inherentes
mencionados y una cierta predisposición a
ellos. Adicionalmente, es imperativo examinar
cuidadosamente el ojo contralateral en busca
de patología bilateral, simétrica similar o de
otras alteraciones no infrecuentes cuya
progresión pueda requerir prevención o
tratamiento.
Otro, se refiere a la facoemulsificación a
través de córnea que es un buen procedimiento
en miopías elevadas. No obstante, en el
postoperatorio, las cápsulas cristalinianas
posteriores, (no importa su limpieza
intraquirúrgica) tienden a engrosarse y
opacarse, a veces precoz, densa y severamente
lo que dificulta la realización de la cirugía de
la capsulotomía con Yag Laser en cuanto a la
intensidad y número de las aplicaciones y a
sus efectos deletéreos y las complicaciones que
puedan suceder en el interior de ojos miopes
ya predispuestos por neuroepitelios
adelgazados en la macula o en la periferia que
podrían facilitar el desarrollo de agujeros de la
retina. El resultado visual del agujero macular
depende de la situación, extensión y
profundidad del agujero y de su posible
manejo. Su relación será mayor si aparecen
dentro de los dos o tres meses de realizada la
capsulotomía. Estas complicaciones que
53
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
incluyen rupturas adicionales retinianas y aun
desprendimientos de retina por patogenésis ya
conocida, obligan a seguimientos prolongados
ya que pueden ser demorados en aparecer.
Estas consideraciones obligan a la evaluación
ocular periódica de la periferia retiniana y de
la macular con la tecnología diagnóstica
requerida, antes y después de la realización de
cirugías profilácticas y de capsulotomías
posteriores.
En resumen, no se está exento de que
algunas patologías vitreoretinianas se asocien
y se manifiesten durante el desarrollo de la
catarata, al tiempo de su cirugía, en el
postoperatorio o luego, durante su
seguimiento y de las que hemos querido incluir
algunas ilustraciones. En todas estas etapas se
requiere reconocimiento y evaluación de
cualquier alteración y su tratamiento oportuno
y adecuado para lograr el resultado visual
Figuras
54
deseado por el paciente, el cirujano
oftalmólogo y su mutua complacencia.
Además, se busca prevenir las complicaciones
de las que ningún cirujano está exento y evitar
los errores. Ello constituye la así llamada
“experiencia”, siempre orientada a la seguridad
del paciente. La comunidad, el Estado y sus
leyes tienden progresivamente a considerar
equivocadamente los procesos médicos como
algo preciso y recientes crisis y reformas de la
salud así lo demuestran. Esto obliga a
tornarnos estrictos y cuidadosos en la
evaluación, el diagnostico y el manejo correcto,
a veces preventivo en los actos médicos.
Interes comercial: Los autores no tienen interés
comercial en ningún aspecto de este trabajo.
Agradecimientos: Deseamos expresar nuestros
agradecimientos a Carmen Cecilia Riveros, Paula
Andrea Forero y Pablo Amaya por su importante
colaboración.
Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata
55
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
56
Alteraciones retinianas relacionadas con la cirugía de la catarata
57
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
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Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la
retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico
Facoemulsificación
convencional y vitrectomía por
microinsición para el manejo
de la catarata y las
complicaciones de la
retinopatía diabética
proliferativa en un
solo acto quirúrgico
Dib G, Grisales M, Brito M, Bedon Z
Objetivo:
Describir la evolución postoperatoria de
los pacientes con diagnostico de retinopatía
diabética proliferativa y catarata, quienes
presentan
hemorragia
vítrea
o
desprendimiento de retina traccional y que son
sometidos en un solo acto quirúrgico a cirugía
de catarata por facoemulsificacion
convencional y vitrectomia por microincisión.
59
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Lugar: Instituto Docente de
Especialidades Oftalmológicas (IDEO).
Maracaibo, Venezuela.
Metodología: Es un estudio descriptivo
y retrospectivo, intervencional, no
comparativo, longitudinal, de una serie de
casos de pacientes con retinopatía diabética
proliferativa y catarata quienes fueron
intervenidos en un mismo acto mediante
facoemulsificacion convencional de la catarata
y vitrectomia por 23G y 25G.
Resultados: Se evaluaron las historias
clínicas de 22 pacientes intervenidos con la
técnica mencionada. 15 pacientes (68.18%)
presentaron diagnostico de hemorragia vítrea,
7 pacientes (31.81%) tenían diagnostico de
desprendimiento de retina traccional. La edad
promedio del grupo intervenido fue de 62.5
años. La mejoría de la agudeza visual al final
del seguimiento, fue significativa en el grupo
de pacientes tratados con C3F8, SF6 y
Bevacizumab 1.25 mg. Como eventos
postopeatorios mas frecuentes se presento
hemorragia vítrea en la primera semana en
18.8% de los pacientes (n=4) e hipotonía (PIO
menor de 10 mmHg) en 18.8% de los casos
(n=4). No se presentaron casos de
endoftalmitis ni de efusión coroidea.
Conclusiones: La cirugía combinada de
facoemulsificacion convencional y vitrectomia
por microincisión, es una técnica reproducible
que le ofrece al paciente que presentan catarata
y retinopatía diabética proliferativa,
complicada con hemorragia vítrea y/o
desprendimiento de retina traccional, una
adecuada recuperación visual y un buen
resultado anatómico.
60
Palabras claves: Catarata, retinopatía
diabética proliferativa, facoemulsificacion,
vitrectomia, microincision.
Introducción
La diabetes mellitus es una de las
enfermedades que mayor morbilidad produce
en la población mundial. La asociación de
diabetes mellitus, catarata y enfermedades
vitreoretinales suele afectar principalmente a
la tercera edad, grupo poblacional que
frecuentemente consulta al servicio de retina.
La realización de la vitrectomia para el manejo
de las afecciones vitreoretinales, suele inducir
la progresión o aparición de opacidades
nucleares hasta en un 75% de los pacientes a
diez años, quienes requerirán de un segundo
procedimiento quirúrgico para su corrección.
1-2-31. Actualmente un número significativo
de cirujanos de segmento anterior realizan
cirugías de catarata mediante la técnica de
facoemulsificacion y el implante de lente
intraocular a través de incisiones que no
requieren sutura. De igual forma, la cirugía
vitreoretinal ha evolucionado hacia la
microinsicion con puertos transconjuntivales
de 23G y/o 25G que tampoco requieren
sutura. 4-5.2 Existen muchas ventajas de
combinar ambas técnicas, entre las que
podríamos mencionar: La mínima inducción
de astigmatismo corneal en la cirugía de
catarata, la rehabilitación visual más rápida,
la reducción de la inflamación postoperatoria,
un único periodo de convalecencia o
incapacidad, la reducción de la fibrosis
subconjuntival y la mejor visualización del
segmento posterior en el momento de realizar
la vitrectomia. 6.3
Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la
retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico
Los agentes tamponadores y los factores
antiangiogenicos, como el bevacizumab, son
herramientas de gran utilidad al manejar las
complicaciones de la retinopatía diabética
proliferativa mediante vitrectomia por
microincisión, buscando con su uso disminuir
las complicaciones generadas por la isquemia
a nivel retinal. 44
Materiales y Métodos
Se realizo un análisis retrospectivo de la
evolución de 22 pacientes con diagnósticos de
diabetes mellitus y catarata, quienes
presentaron retinopatía diabética proliferativa,
complicada con hemorragia vítrea o
desprendimiento de retina traccional. Se
describen variables preoperatorias, como el
sexo, la edad, los diagnósticos asociados en el
ojo contralateral. En un mismo acto quirúrgico
realizado en el Instituto Docente de
Especialidades Oftalmológicas IDEO, en
Maracaibo, Venezuela, se practico
facoemulsificacion convencional a través de
una incisión de 2.7mm, implantando al final
del procedimiento un lente intraocular
plegable de tipo asferico y con filtro amarillo.
Inmediatamente se procedió al implante de
dos puertos 25G (uno para la infusión y otro
para la endoluz) y un puerto 23G (para la pieza
de vitrectomia, el endolaser y la pieza de
aspiración) a través de la conjuntiva. Ambos
procedimientos fueron realizados con el
equipo Accurus de la casa comercial Alcon.
Los pacientes fueron evaluados al día siguiente
de la intervención, a la semana, a las dos
semanas, al mes, a los tres meses y a los seis
meses postoperatorios. Se evaluaron variables
postoperatorias como agudeza visual,
complicaciones postoperatorias como
hemorragia vítrea la primera semana y
posterior a la primera semana, hipotonía en el
postoperatorio de la primera semana (presión
intraocular menor a 10 mmhg), hipertensión
ocular transitoria (aquella mayor a 25 mmHg
y que se presento solo durante la primera
semana del postoperatorio), formación de
membranas epiretinales, glaucoma de tipo
neovascular, redesprendimiento de retina,
edema macular, proliferación vitreoretinal,
desprendimiento coroideo y/o endoftalmitis.
El análisis estadístico fue realizado bajo la
asesoría del Dr. Cesar Montoya, profesor y
estadista de la URBE, en la ciudad de
Maracaibo, Venezuela.
Resultados
Para el análisis de los resultados se empleo
un modelo en bloque asociado a un análisis
de los factores de dependencia relacionados
con la enfermedad. La fórmula empleada para
cruce de las variables fue la siguiente:
Y= µ +T+ A + B +C+D+AB+AC +BC +ABC
Donde:
µ= Media
A= Diagnostico
B=Complicación
C= Agente tamponador
D=Diagnostico asociado
T= Tiempo
A este modelo se le aplico el análisis de la
Varianza, la prueba de medias de Duncan y la
variación cromática.
Se analizo la historia clínica de 22
pacientes quienes cumplieron con los criterios
61
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
de inclusión y que fueron operados en IDEO
entre el año 2007 y 2009. 11 pacientes (50%)
fueron hombres y 11 pacientes (50%) fueron
mujeres. La edad promedio del grupo
intervenido fue de 62.5 años. 15 pacientes
(68.18%) presentaron diagnostico de
hemorragia vítrea. En 14 de ellos se dejo al
final del procedimiento bevacizumab 1.25 mg
en cavidad vítrea y en un paciente se dejo SF6.
En este grupo, la agudeza visual (ETDRS)
promedio al momento del diagnostico fue de
1.84 (20/1383), al mes de operados fue de
0.92 (20/166), a los tres meses fue de 0.84
(20/138) y a los seis meses fue de 0.73 (20/
107). 7 pacientes (31.81%) tenían diagnostico
de desprendimiento de retina traccional. En
tres de ellos, se dejo al final de la cirugía
Bevacizumab 1.25 mg en cavidad vítrea. En
dos pacientes se dejo SF6, en un paciente se
dejo C3F8 y en un paciente se dejo aceite de
silicon. En este grupo la agudeza visual
preoperatoria era de 2.15 (20/2825), al mes
de operados fue de 1.60 (20/796), a los tres
meses fue de 1.76 (20/1150) y a los seis meses
fue de 1.55 (20/709). La evolución de la
agudeza visual en los dos grupos diagnósticos
tratados puede ser apreciada en la grafica n. 1.
La presión intraocular promedio en el
preoperatorio fue de 15.36 mmHg. Al primer
día de operados fue de 19.31 mmHg, al mes
14 mmHg, a los tres meses 14.61 mmHg y a
los seis meses fue de 13.7 mmHg. Cuatro
pacientes (18.18%) presentaron hipotonía
(presión intraocular menor de 10 mmHg) en
las primeras 24 horas.
Ninguno de los
pacientes después de la primera semana
persistió con hipotonía o con hipertensión
ocular.
Cuatro pacientes (18.18%)
presentaron hemorragia vítrea en la primera
semana de la cirugía y cuatro pacientes
62
(18.18%) presentaron hemorragia vítrea
posterior a la primera semana. Estos casos
fueron tratados medicamente, según el
protocolo de manejo medico establecido en
nuestra institución y no requirieron
reintervención. En un paciente (4.55%), se
hizo el diagnostico de edema macular
mediante OCT y angiografía fluoresceinica.
Dos pacientes (9.09%) presentaron
redesprendimiento de retina. No se presento
ningún caso de ruptura de la capsula posterior,
hipertensión ocular transitoria, glaucoma
neovascular, endoftalmitis, ni de efusión
coroidea.
Las interacciones de diagnostico por
complicación fueron significativas (F=2.74;
P<0,05), al igual que variables independientes
como el análisis de los agentes tamponadores
(F=5.29; P<0,01) y el tiempo de seguimiento
(F=8.83; P<0,01).
La prueba de medias de Duncan, aplicada
a los agentes tamponadores en relación con la
mejoría de la agudeza visual al final del
seguimiento, mostro que los pacientes tratados
con C3F8, SF6 y Bevacizumab 1.25 mg, no
se diferencian entre sí. El grupo de C3F8
mejoro al final del seguimiento 3 líneas de
visión, el grupo de SF6 mejoro 2.70 líneas y
el grupo de Bevacizumab mejoro 2.71 líneas.
Con el uso del aceite de silicón se encontró
una diferencia significativamente menor al
grupo anterior, mejorando solo 1.55 líneas de
agudeza visual.
Con respecto al tiempo, la prueba de
Duncan evidenció que existen diferencias
significativas entre los tres momentos de
evaluación (al mes, a los tres y a los seis meses).
En el Grafico 2, se observa que a medida que
aumenta
el
tiempo,
aumenta
significativamente las líneas de visión
Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la
retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico
quedando patente por la pendiente de la recta
entre el primer mes (2.33 líneas) y el tercer
mes (2.72 líneas), registrando un incremento
de las líneas de visión mayor que entre el tercer
y el sexto mes de seguimiento (2.98 líneas).
En cuanto a la interacción DiagnosticoComplicación respecto a la mejoría de la
agudeza visual, se evidenció la conformación
de diferentes pares. En el grafico 4, se observa
que el mejor pronostico visual se dio para la
situación de desprendimiento retina traccional
no asociado a ninguna complicación (mejoría
de 3.167 líneas de visión), seguido del
desprendimiento retina traccional con
hipertensión ocular transitoria que conforma
un mismo grupo con hemorragia vítrea no
asociada a ninguna complicación
postoperatoria, y aquellos con hemorragia
vítrea y resangrado en la primera semana
(mejoría de 3 líneas de visión). El peor
pronóstico se observa para el grupo de
pacientes con desprendimiento retina
traccional quienes presentaron edema macular
diagnosticado durante el seguimiento con un
promedio de mejoría de 1.67 líneas de visión
y el grupo de pacientes con hemorragia vítrea
y ruptura de la capsula posterior durante el
procedimiento quirúrgico, quienes solo
mejoraron 1.50 líneas de agudeza visual.
Discusión
La cirugía de catarata mediante la técnica
de facoemulsificacion y el implante de lente
intraocular plegable, asferico y con filtro
amarillo, sin la utilización de suturas, para
disminuir el astigmatismo corneal, asociado a
la cirugía vitreoretinal sin sutura, con puertos
de 23G y 25G, asociada al uso de bevacizumab
1.25 mg mg al final del procedimiento, o de
agentes tamponadores, en caso de requerirse,
para el manejo de la hemorragia vítrea, el
desprendimiento de retina traccional y el
síndrome de tracción vitreomacular, en
pacientes con retinopatía diabética
proliferativa y catarata, son técnicas
reproducibles y con muy buenos resultados
anatómicos y visuales en el corto y mediano
plazo. El implante de lente intraocular al
finalizar la facoemulsificacion no afecta
significativamente en la visualización de la
macula y la retina periférica, a diferencia del
salto de imagen descrito en la literatura. 75 –
Con
la
técnica–combinada
de
facoemulsificacion asociada al uso de
bevacizumab 1.25 mg intravitreos,
encontramos menos complicaciones
postoperatorias respecto a hemorragia vítrea,
exudación fibrinosa y glaucoma neovascular,
que otros estudios recientemente publicados,
en los que no se utiliza la cirugía combinada y
se postula que la realización de la cirugía de
catarata asociada a la cirugía de vitrectomia
en dos tiempos quirúrgicos ofrece un mejor
pronostico que la cirugía realizada en un solo
acto. 8 6 . También encontramos que la
hipertensión ocular transitoria y el glaucoma
neovascular fue menor que la reportada en
otros estudios donde la vitrectomia no se
realiza por microincision. 977 Estamos de
acuerdo con otros autores en afirmar que la
técnica combinada de facoemulsificacion y
vitrectomia en el manejo de complicaciones
de la retinopatía diabética proliferativa
asociado a catarata, es reproducible y no se
asocia a un aumento en los riesgos intra y post
operatorios en comparación con la cirugía
realizada en dos tiempos.108. Consideramos
que los avances en la técnica quirúrgica
63
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
aplicados al segmento anterior y el desarrollo
de nuevos lentes intraoculares, deben
complementar la cirugía de retina por
microincisión. Es por todos conocido que el
desarrollo de factores antiangiogenicos, y la
disponibilidad de agentes tamponadores,
ofrece valiosas ventajas en el corto y mediano
plazo. Todo ello aplicado a un solo tiempo
quirúrgico, permite ofrecer al paciente una
excelente opción de tratamiento para el
manejo de la catarata y las complicaciones
intraoculares inherentes a la retinopatía
diabética, como son la hemorragia vítrea, el
desprendimiento de retina traccional y el
síndrome de tracción vitreomacular.
Tablas
Código
10
16
Interacción
Desprendimiento retina traccional / Ninguna complicacion
Desprendimiento retina traccional / Hipertension ocular
transitoria
Hemorragia vítrea / Ninguna complicacion
Hemorragia vítrea / Resangrado en la primera semana)
Desprendimiento retina traccional / Glaucoma secundario
Hemorragia vítrea / edema macular
Hemorragia vitrea / Glaucoma secundario
Hemorragia vítrea / Resangrado después de la 1ra semana
Hemorragia vítrea / Hipertension ocular transitoria
Hemorragia vítrea / Membranas epiretinales
Desprendimiento retina traccional / Redesprendimiento retina
Desprendimiento retina traccional / Hipotonía
Desprendimiento retina traccional / Hemorragia vítrea en la
primera semana
Hemorragia vítrea / Hipotonía
Desprendimiento retina traccional / Edema macular
Hemorragia vítrea / Ruptura de la capsula posterior
1
2
13
6
5
7
8
4
14
12
11
3
15
9
Gráficas
2,5
2
1,5
VH
1
RD
0,5
0
Preop1
64
mo3
mo6
mo
Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la
retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
Eventos
0,00%
Ruptura HV < 1 wHV > 1 w Mac
capsular
Edema
RD
NG
Figuras
Grafico 1.- Prueba de medias de Duncan para el efecto e los tamponadores sobre las líneas de visión.
65
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Grafico 2.- Prueba de medias de Duncan para el efecto de los tamponadores
sobre las líneas de visión
Grafico 3.- Grafico 3.- Prueba de medias de Duncan para el efecto de las
interacciones diagnostico por complicación sobre las líneas de visión
66
Facoemulsificación convencional y vitrectomía por microinsición para el manejo de la catarata y las complicaciones de la
retinopatía diabética proliferativa en un solo acto quirúrgico
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6
67
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Cálculo fácil del LIO
en ojos normales
Resumen
Carlos Blanco, MD
La cirugía de catarata actúa sobre los dos
componentes principales del poder dióptrico
del ojo, esto es, sobre la córnea, dependiendo
del tipo, longitud y localización de la incisión,
y sobre el cristalino, remplazándolo con un
LIO. La principal causa de insatisfacción del
paciente después de una cirugía de catarata
son las ametropías residuales, las cuales se
deben al cálculo erróneo del poder del lente
intraocular y/o al mal manejo del astigmatismo
con la incisión.
Aspectos de la incisión:
-Longitud: Las únicas incisiones que son
prácticamente anastigmáticas (es decir, que no
inducen astigmatismo), son las que se realizan
en la técnica por microincisión (MICS), en
las cuales, el rango de astigmatismo inducido
68
Cornea y segmento anterior ,
Universidad El Bosque
Hospital Simon Bolivar
Cálculo fácil del lio en ojos normales
oscila alrededor de 0,5 dioptrías. Sin embargo,
la tecnología actual de Facoemulsificación ha
permitido disminuir las incisiones hasta
2.0mm, disminuyendo notablemente el
astigmatismo inducido. A pesar de esta
consideración, debe calcularse el efecto
astigmático, sobre todo, si vamos a implantar
lentes multifocales, en los cuales la tolerancia
al astigmatismo es mínima.
-Ubicación circunferencial de la incisión:
Como todos sabemos, una incisión limbar
relaja el mismo meridiano, o sea, lo aplana,
mientras que una sutura apretada lo incurva.
Este concepto nos permite manejar un
astigmatismo pequeño (0,5-1,0D), ubicando
la incisión sobre el meridiano más curvo, con
base en una topografía de reflexión. La
relajación de dicho meridiano con la incisión
corregirá, así sea solo en parte, el astigmatismo
primario. Si el meridiano más curvo está a 90°,
la incisión deberá ser temporal; por otra parte,
si el meridiano más curvo está a 0°, la incisión
deberá ser superior. Sin embargo, actualmente,
la tendencia es que los astigmatismos corneales
mayores de 1,5D se corrijan utilizando el
implante de lentes tóricos. Es absolutamente
importante también, tener en cuenta si el
astigmatismo refractivo se corresponde bien o
no con el corneal, no solo en eje sino en
magnitud, es decir, no olvidemos cuanto del
astigmatismo total es interno (cristaliniano o
retiniano); sería un craso error corregir en la
córnea un astigmatismo interno.
-Ubicación anteroposterior de la
incisión: Mientras más escleral sea la incisión,
inducirá menos astigmatismo, así como menos
incidencia de endoftalmitis POP, pero habrá
más sangrado y mayor herniación del iris
durante el acto quirúrgico. Por el otro lado,
incisiones más corneales, inducen más
astigmatismo y también pueden causar
dificultades técnicas en la cirugía.
Cálculo del Lente Intraocular(LIO):
Para que un paciente intervenido de
catarata con implante de LIO, quede con la
refracción deseada o planeada, hay dos factores
cruciales:
-Que las medidas preoperatorias sean exactas.
-Que la fórmula escogida para el cálculo del
LIO sea la apropiada.
Variables que intervienen en el cálculo
correcto del LIO:
-Queratometría.
-Longitud axial.
-Profundidad de cámara anterior.
-Constante del LIO
-Fórmula usada.
-Target (Refracción blanco).
Biometría:
Es una técnica no dolorosa y no invasiva. Nos
aporta dos variables de las 6 mencionadas, la
longitud axial y la profundidad de la cámara
anterior. Para que sea completamente acertada,
depende de dos factores cruciales:
Queratometría y Longitud Axial.
-Queratometría: Después de la longitud
axial, es el factor de error más importante. Un
error de 1 dioptría en su medición representa
un error de 1 dioptría en el cálculo final.
Me atrevería a decir que la mayoría de los
cirujanos que hacemos cirugía de catarata, no
69
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
tomamos personalmente esta medida, sino
que, simplemente enviamos al paciente a
nuestro centro de confianza, en donde, una
técnica o auxiliar de enfermería, o a veces una
secretaria, es la persona que toma esta medida.
En el mejor de los casos, es nuestro optómetra
de cabecera quien lo hace. Excluyo de esta
generalidad a los especialistas que tienen su
propio centro y ellos personalmente entrenan
a su personal y el proceso está bien
estandarizado.
Eliminemos esta primera causa de error
tomando nosotros mismos nuestra medida
queratométrica.
Por otra parte, actualmente los topógrafos
han remplazado al queratómetro para la
medida de la queratometría promedio, lo cual
es un error. Recordemos que el talón de
Aquiles de la topografía son los 3mm centrales
de la córnea, mientras que la queratometría es
especialmente fuerte en estos 3mm centrales.
La biometría se debe calcular con la
queratometría y no con topografía.
Las indicaciones conocidas para repetir la
queratometría son:
- Curvaturas menores de 40D o mayores
de 47D.
- Diferencia de cilindro corneal mayor de
1D entre ambos ojos.
- Baja correlación entre el cilindro corneal
y el cilindro refractivo total.
- Miras distorsionadas por queratocono leve
o moderado.
-Longitud axial: Es el factor más
importante, ya que un error de 1mm en la
medida produce un error de 3D en el
cálculo final.
Existen 2 formas de medir esta variable:
70
Biometría ultrasónica (ecográfica) y biometría
óptica.
-Biometría Ultrasónica: Es la más usada
actualmente. Mediante una sonda o
transductor se emiten ondas de ultrasonido
de frecuencia entre 8-10MHz. Este haz
emitido de ondas avanza por el ojo, y cada vez
que se encuentra con un índice de refracción
diferente, una parte de la onda sigue su camino
adelante, pero otra parte es reflejada, y esta
onda reflejada es percibida por la sonda, que
la transforma en un impulso eléctrico que se
procesa y amplía para traducirse en una
imagen. Cada interfase encontrada se traduce
en un pico de reflectividad, en una gráfica que
llamamos ecograma. En el ecograma que
conocemos como Modo A, se pueden observar
graficadas las diferentes fases acústicas en
forma de picos, de altura variable. Estos picos
representan, de izquierda hacia derecha,
córnea, cápsula anterior del cristalino, cápsula
posterior del cristalino y retina. Entre estos
picos encontramos espacios que son, la cámara
anterior, el contenido del cristalino y la cámara
vítrea. La altura de los picos (eje de Y)
representa el grado o índice de reflectividad
de cada interfase; la suma de todos los espacios
de izquierda a derecha (eje de X) representa la
longitud axial. Los ecógrafos y las reglas
biométricas ultrasónicas recogen el tiempo que
tarda el eco en volver y aplican una velocidad
media conocida, y el cálculo entre esta
velocidad conocida y el tiempo nos da la
medida exacta de la Longitud Axial.(Figura ¡).
DISTANCIA = VELOCIDAD X
TIEMPO
Como la onda hace un recorrido de ida y
vuelta, la fórmula que se aplica es:
DISTANCIA= VELOCIDAD X TIEMPO/2
Cálculo fácil del lio en ojos normales
Hay factores que pueden afectar la toma de la
medida como lo son:
- Angulo de incidencia: La colocación de
la sonda debe estar completamente
perpendicular a la superficie anterior de la
córnea, ya que si queda oblícua, los ecos no
retornan directamente hacia ella, lo cual
dificulta la correcta discriminación de las
interfases.
-Ganancia: Consiste en la amplificación
de los ecos, la cual puede ser manipulada por
el examinador. A mayor ganancia hay mas
sensibilidad, pero aparecen más imágenes
ecóicas que a la larga disminuyen la resolución.
Este aspecto lo podemos entender mejor con
dos ejemplos: Una hemorragia vítrea, si
usamos ganancia alta, nos puede producir una
medida de un ojo falsamente corto. Por otra
parte, si usamos ganancia baja, y medimos un
ojo normal, puede disminuir la reflectividad
normal de la retina, confundiendo al aparato,
el cual puede detectar la esclera como si fuera
el pico retiniano, dándonos un ojo falsamente
largo.
-Uniformidad de la interfase: Cuanto más
uniforme sean las interfases, más intensos serán
los ecos.
-Velocidad: La velocidad del ultrasonido
varía en los diferentes medios según el índice
de refracción:
-Córnea: 1641 m/seg.
-Cámara anterior: 1532 m/seg.
-Cristalino: 1641 m/seg.
-Humor vítreo: 1532 m/seg.
-Retina: 1550 m/seg.
La velocidad total promedio:
-1550 m/seg en ojo fáquico .
-1532 m/seg en ojo áfaco.
En ojos con aceite de silicón, la velocidad del
ultrasonido es menor, la trasmisión es más
lenta, lo cual da ojos falsamente largos:
-1139 en ojos fáquicos.
-1052 en ojos áfacos.
La mayoría de reglas biométricas traen
incorporado un módulo para aplicar factor de
corrección para ojos con afaquia,
pseudofaquia, aceite de silicón y cataratas
densas. Fig. # 2.
Por último, existen dos técnicas de
biometría ultrasónica:
-De contacto: La sonda se coloca
directamente sobre la córnea anestesiada del
paciente, y si ejercemos demasiada presión,
aplanamos la córnea, disminuyendo el espesor
corneal y la profundidad de cámara anterior.
Fig # 3
-Por inmersión: Se coloca sobre la córnea
del paciente una cápsula de vidrio que se apoya
en la esclera, la cual se llena con solución salina,
para sumergir la sonda y tomar la medida sin
contactar la córnea.
En el ojo pseudofáquico hay 3 picos en vez de
cuatro: Córnea, LIO y retina. En estos casos,
usamos el módulo de afaquia y aplicamos el
siguiente factor de corrección:
-LIO acrílica: LA + 0,4mm
-LIO PMMA: LA + 0,2mm
-LIO silicona: LA – 0,8mm
La biometría se debe constatar o repetir
en las siguientes circunstancias:
-LA mayor de 25mm o menor de 22mm.
-Diferencia mayor de 0,3mm entre ambos
ojos.
-Variabilidad en la medición.
71
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
-Discordancia entre LA y refracción.
-Pobre colaboración y mala fijación.
-Biometría óptica: También llamada
interferometría de coherencia parcial. Este
sistema emplea una fuente de luz con
coherencia parcial, y funciona como un
interferómetro modificado de Michelson.
Consiste en la proyección de dos haces de luz
infrarroja coaxiales de 780nm sobre el globo
ocular y la medición de la reflexión de estos
haces sobre las diferentes superficies oculares,
usando la córnea como superficie de referencia.
Es una variedad de la tomografía de coherencia
óptica (OCT) que se usa para obtener
imágenes de la retina de alta resolución.
Ventajas de la biometría óptica:
- Técnica de no contacto.
- Medición rápida de LA, Queratometría y
profundidad de cámara anterior.
- Elevada precisión en casos difíciles
(estafilomas, ametropías extremas,
pseudofaquia, vitrectomía, aceite de
silicón).
- La medición no se afecta en midriasis.
- No hay que modificar la velocidad del haz
de luz (Ej: Aceite de Silicón,
pseudofaquia).
- Detecta automáticamente ojo derecho e
izquierdo.
- En ametropías importantes, el paciente
puede usar sus gafas para fijar mejor.
- Mide la distancia córnea-epitelio
pigmentario.
La desventaja principal de la biometría
óptica es que no sirve en presencia de opacidad
de medios (cataratas densas, hemorragia vítrea,
72
opacidades corneales), además del costo del
equipo. Fig # 5
Profundidad de Cámara anterior:
Todas las reglas biométricas miden este
parámetro, y la medida correcta va desde la
cara anterior de la córnea hasta la cara anterior
del cristalino.
Constante del LIO:
Esta variable está determinada por la posición
efectiva del lente intraocular. La constante
fijada en el LIO por la casa fabricante aplica
para ojos promedio, pero puede variar en ojos
extremos (largos o cortos) y según la distancia
blanco-blanco, o en inglés HWTW
(Horizontal White To White).
Fórmulas
Hay dos tipos de fórmulas. Las teóricas aplican
la geometría óptica a un ojo esquemático sin
analizar las medidas clínicas del paciente,
mientras que las empíricas son fórmulas de
línea de regresión que se basan en el análisis
retrospectivo de los resultados de la refracción
POP obtenida tras múltiples intervenciones
quirúrgicas con implante de LIO. Es decir,
parten de la experiencia aportada por los
oftalmólogos en relación con los valores
preoperatorios de LA, queratometría, el poder
del LIO calculado y la refracción POP. Para
ello se aplican estudios estadísticos de análisis
de regresión.
Fórmulas teóricas de primera generación:
La primera fórmula utilizada fue la de
Fyodorov en 1967, y se basaba en las variables
de LA, queratometría media, distancia al
Cálculo fácil del lio en ojos normales
vértice y la ELP (Effective Lens Position) o
posición efectiva del lente, ya que en aquella
época se fijaban los lentes al iris y el valor se
estimaba constante en relación con la córnea,
el cual era de 4mm. Después de Fyodorov,
Colenbrander, Thijssen, Van der Heijde y
Binkhorst publicaron sus fórmulas teóricas.
Estas fórmulas, aparentemente diferentes, son
básicamente iguales, salvo por factores de
corrección.
Al comienzo de la década de los 70, Louis
Katz, Jackson Coleman, Kenneth Hoffer y
Richard Binkhorst desarrollaron el primer
instrumento de ultrasonido diseñado
específicamente para medir la longitud axial
de un ojo. Binkhorst, especialmente, publicó
muchos documentos e incluso un manual. En
1974, Kenneth Hoffer con la ayuda de Karl
Ossoinig, usando la unidad de Ultrasonido
Kretz, calcularon el poder del LIO con la
fórmula de Colenbrander. Luego, Hoffer
modificó la fórmula de Colenbrander y le
añadió además, el factor de corrección de la
profundidad de cámara anterior. Se estableció
así el laboratorio de Santa Mónica para el
cálculo de LIO. Luego se comenzó a tomar
en cuenta la refracción preoperatoria del
paciente, con base en las gafas que usaba antes
de tener catarata, para incluir esta variable en
el cálculo, pero, por razones obvias, a veces
esto llevaba a errores gruesos.
Fórmulas empíricas (de regresión) de
primera generación:
En 1980, Sanders, Retzlaff y Kraff
publicaron separadamente trabajos en los que
llegaban a las mismas conclusiones aplicando
a las fórmulas información preoperatoria,
refracción POP y análisis de regresión
múltiple. Así nació la fórmula de SRK, usada
masivamente durante muchos años, y aún hoy
en día, tras algunos ajustes.
Fórmulas teóricas de segunda generación:
Asumen que la posición efectiva del LIO
es diferente en todos los ojos, y que este aspecto
está definido por la longitud axial del ojo. A
la fórmula SRK se le aplica un factor de
corrección de 1, 2 ó 3 dioptrías a la constante
A en ojos cortos, mientras que se resta 0,5
dioptría en ojos largos. Es la fórmula SRK-II.
La LA afecta más el cálculo en ojos cortos que
en ojos largos.
Fórmulas teóricas de tercera generación:
Son las más usadas actualmente, y tratan
de predecir la ELP en función de la LA y la
queratometría. Las que conocemos son: SRKT, Holladay I, Hoffer-Q y Olsen.
Fórmulas teóricas de cuarta generación:
A diferencia de las de tercera generación,
estas fórmulas emplean más de 2 factores para
predecir la ELP. La más conocida es la
Holladay-II, que usa 7 variables: LA,
Queratometría, edad, refracción preoperatoria,
HWTW (blanco-blanco), ACD (profundidad
de CA) y grosor del cristalino. Otra conocida
es la fórmula de Haigis. Son fórmulas muy
útiles para ojos extremadamente largos
(extremos)
Para terminar, creo que es de mucha utilidad
recordar la siguiente regla general:
- Ojos cortos (19-22mm): Hoffer-Q
- Ojos promedio (22-24,5mm): SRK-T,
Holladay-I y Hoffer-Q.
- Ojos largos (25mm o más): Holladay-II
o Haigis.
73
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Figuras
Figura A Queratómetro tipo Javal.
Figura B Queratómetro tipo Bausch and Lomb.
74
Cálculo fácil del lio en ojos normales
Figura # 1 Ecograma Modo A que muestra los picos
de reflectividad y mide la LA total.
Figura # 4 Biometría ultrasónica por inmersión.
Figura # 2 Regla biométrica ultrasónica
Figura # 3 Biometría ultrasónica de contacto.
Figura # 5 Equipo para biometría óptica
(Interferometría de coherencia parcial).
75
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
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Cálculo fácil del lio en ojos normales
Obituario
El Dr. Robert Machemer murió el 23 de
Diciembre de 2009 en Durham, Carolina del
Norte. Deseo ante todo agradecer a las
directivas del Primer Curso Anual
Institucional de la Fundación Oftalmológica
Nacional y de la Sociedad de Cirugía Ocular
por la honrosa delegación que han hecho de
mi nombre para rendir un merecido homenaje
a la memoria del Dr. Robert Machemer,
médico y cirujano, investigador, maestro y
dilecto amigo.
Robert Machemer nació en Munster,
Alemania en 1933. Perdió a su padre,
distinguido oftalmólogo, en forma prematura
durante la II guerra mundial en 1942 en el
frente de batalla ucraniano. Con su madre y
hermanos tuvieron una situación difícil y él
tendría que trabajar arduamente en una acería
para pagar sus estudios médicos realizados en
Freiburg. Pronto contrajo matrimonio con su
Robert Machemer, MD.
Un homenaje a su vida y realizaciones
Álvaro Rodríguez, MD. F.A.C.S
Miembro Fundador
Fundación Oftalmológica Nacional
Profesor Emérito de Oftalmología
Universidad del Rosario
Presentado al
Primer Curso Anual Institucional
Fundación Oftalmológica Nacional
y Sociedad de Cirugía Ocular
25, 26 y 27 de Febrero 2010
Bogotá D.C., Colombia
77
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
novia de juventud, Christel e ingresó a la
universidad de Goettingen para realizar sus
estudios de oftalmología. Rápidamente se
distinguió entre sus compañeros por su
consagración, sus dotes en la investigación y
la publicación de trabajos que le merecieron
una beca NATO de 2 años con la que ingresó
en 1966 como “fellow” en investigación al
Bascom Palmer Eye Institute de Miami bajo
la dirección de su fundador Edward Norton
quien prontamente reconoció las excelentes
cualidades de su investigador y lo promovió
al cuerpo facultativo, jefatura y profesorado.
En esta nueva posición y con apoyo suficiente
pudo desarrollar sus investigaciones sobre
desprendimiento de retina creando un modelo
experimental de esa enfermedad y extendió la
investigación a las enfermedades
vítreoproliferativas, la degeneración macular
y especialmente al diseño y desarrollo de la
instrumentación quirúrgica respectiva.
En 1968 Kasner había publicado sus
experiencias en la vitrectomía abierta anterior
con la cual terminaría el temor por la cavidad
vítrea imperante hasta el momento. No obstante, un siglo antes en Alemania, en 1863,
Von Graefe había realizado la extracción de
un cuerpo extraño intravítreo con un forcep y
el corte de una membrana con una aguja de
discisión introducidos a través de la pars plana.
Desde entonces se conocieron reportes
esporádicos de cirujanos que intentaron
situaciones similares, raras veces coronadas de
éxito por las complicaciones que a corto o largo
plazo significaron sus intentos. Por ejemplo,
en Colombia mis maestros y quienes luego los
sucedimos, realizamos la extracción de
cisticercos intravítreos con pinzas a través de
incisiones esclerales que con frecuencia se
78
complicaban de hemorragia vítrea y severos
desprendimientos de retina.
Conocí al Dr. Machemer a comienzos de los
años setentas a través de mi amistad con los
doctores Edward Norton y Gerd MeyerSchwickerath (inventor de la fotocoagulación)
quienes por la época, eran gestores importantes
en el cultivo de la amistad científica entre
Europa y los Estados Unidos en el campo de
la oftalmología, gestión que entre otras,
ayudaría al fortalecimiento de varias
agrupaciones oftalmológicas internacionales
importantes. Inicialmente, el Dr. Machemer,
en su taller (en el garaje de su casa) y luego en
el centro de investigaciones del Bascom Palmer
Eye Institute y con la ayuda del ingeniero Jean
Marie Parel, sería el primero en crear la
vitrectomía cerrada o a través de pars plana
que requirió la creación del instrumental, su
automatización, la técnica a seguir así como
sus indicaciones y prontamente el manejo de
las posibles complicaciones. Así mismo, se
interesó por investigaciones clínicas y básicas
en las diversas enfermedades retinianas en que
la vitrectomía pudiera estar indicada. A un
tiempo quiso compartir estos progresos con
la enseñanza que daría nacimiento a una
pléyade de profesionales que ulteriormente
han contribuido a su engrandecimiento: Tom
Aaberg, Ron Michels, Steve Charles, Klaus
Heimann Yasuo Tano (tempranamente
desaparecido), Stanley Chang, George
Blankenship, William Hutton, Horst Laqua,
Anselm Kempik, Harry Flynn y muchos
colegas más, quienes a su vez trasmitieron a
otros sus conocimientos y sus propias
experiencias. Hoy, precisamente, tenemos un
buen ejemplo de ello: una de las estrellas de
este curso, invitada del exterior es la doctora
Obituario
María Hortensia Berrocal quien fue residente
de oftalmología en su natal Puerto Rico, y
luego fellow del Dr. Stanley Chang en la
universidad de Columbia en New York y de
quien también aprendería la parquedad oriental en el lenguaje y la precisión en el actuar.
En 1978 y luego de cumplir una excelente labor en el Instituto Bascom Palmer de Miami,
el Dr. Machemer fue nombrado Chairman,
Profesor y Jefe del departamento de
Oftalmología de la universidad de Duke en
Durham, NC, en donde como tarea debía
transformar un departamento de ciencias
clínicas en uno de investigación que lo
extendió no solo al campo de la retina sino a
todas las demás subespecialidades
oftalmológicas y a entrenar residentes y “fellows” que luego se habrían de destacar en la
misma institución “Duke Eye Center” o en
otras similares y algunos cuyos nombres ya
hemos mencionado. Los frutos de sus
investigaciones en una y otra institución
fueron la base de numerosos trabajos
presentados en congresos y cursos en 5
continentes, y luego su publicación en
numerosas revistas y libros de la especialidad.
Ulteriormente, sería colaborador y luego editor de varias y afamadas revistas, como el
American Journal of Ophthalmology. Recibió
honores de toda clase, condecoraciones,
medallas, una de ellas en 1993, la de la
Fundación Oftalmológica Nacional que lleva
mi nombre y ocupó la presidencia de muchas
sociedades, entre otras, la de la Retina Society
y la del Club Jules Gonin en cuya directiva yo
le acompañé durante 4 años. Para crear una
conciencia mundial de la cirugía
vítreoretiniana organizó durante varios años
una reunión bianual de 60 expertos por
invitación en la famosa estación turística
invernal de Vail - Colorado entre Febrero y
Marzo, durante la cual cada asistente debería
presentar al menos dos trabajos originales.
Tuve la fortuna de ser invitado, un hecho muy
importante en mi formación científica y a
pesar de mi poco gusto por la nieve y el ski.
Debo mencionar igualmente la reunión
también bianual de primavera en años alternos
en Duke Eye Center que se ha perpetuado y
en donde se continúan presentando y
discutiendo las novedades de la oftalmología.
Un ejemplo del pasado reciente, ha sido la
translocación macular en el tratamiento de la
degeneración macular relacionada con la edad.
En 1998, el Dr. Machemer se retiró de la
dirección de Duke pero continuó vinculado a
ella y dedicado con su esposa y su familia a
“hobbies”, investigaciones históricas y
publicaciones hasta su muerte en la pasada
navidad para convertirse en otro símbolo,
paradigma y ejemplo en la oftalmología
mundial. Robert Machemer sobresale como
quien en contra de lo convencional cambió el
panorama de la cirugía vítrea. Precisamente,
la Academia Americana de Oftalmología lo
había honrado en 2003 como el laureado de
ese año y el Duke Eye Central prepara un
homenaje especial a su memoria que tendrá
lugar en Durham a finales de abril próximo.
Robert Machemer, su ciencia y sus discípulos
han repercutido en el progreso de la retinología
en Colombia. La vitrectomía cerrada, su
técnica e instrumentación fueron
conocimientos que se difundieron en el
mundo entero y que el Dr. Machemer
compartió con especialistas, mundialmente.
Yo, uno de ellos, hecho que me permitió
introducir la técnica en Bogotá en el Hospital
79
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
Militar Central, luego en la clínica de Marly y
en la Fundación Oftalmológica Nacional para
reemplazar la vitrectomía “a cielo abierto” de
Kasner e Hirose. En esas instituciones pudimos
adquirir los sucesivos modelos de vitréctomos
desde el model “Visc” de Robert Machemer
hasta llegar a los modelos sofisticados del siglo
XXI. Varios de ellos reposan en el museo de
Fundonal y en el de la Academia Nacional de
Medicina. Así se fue creando un grupo de
interesados y aparecieron las primeras
presentaciones en cursos y congresos y su ulterior publicación en revistas y libros de la
especialidad en Colombia y en el exterior. Sin
embargo, ser uno de lo pioneros por la época
no fue fácil, fue un reto que requirió paciencia,
inversión, instrumentación, hacerse versátil
con la naciente microcirugía y adaptarse a las
frecuentes fallas y complicaciones de los
vítreófagos iniciales. El Dr. Jaime Arango
Gaviria de Medellín fue otro de los pioneros
que aprendió la técnica cuando fue residente
del BPEI y la introdujo en Medellín, luego de
la visita de los Doctores Machemer y Aaberg
a esta ciudad en 1975, visita que luego ellos
extenderían a Bogotá como invitados del Hospital Militar Central.
Otro hito importante para la Fundación
Oftalmológica Nacional y digno de ser
rememorado es el intercambio profesional
logrado por la época con Duke Eye Center
que permitió la estancia sucesiva en Bogotá
de los doctores Gary Foulks, Gene de Juan,
80
Jonathan Dutton, Eduard Buckley, Brooks
McCuen, Bruce Shields, (entre otros), expertos
en diversas supraespecialidades, un convenio
de gran significado para nuestra Institución,
pues condujo al ingreso y entrenamiento de
“fellows” y permitió la educación de buena
parte de quienes ejercen la oftalmología en el
país y algunos en el exterior. Otros colegas
oftalmólogos colombianos que se educaron
ulteriormente en países del extranjero
aprendieron la técnica de la vitrectomía a través
de discípulos del Dr. Machemer en cada centro
y a su regreso a nuestro país han colaborado
también a su difusión y progreso en Colombia. Globalmente, en cada país, estas
generaciones sucesivas de expertos cada una
apoyada sobre los hombros de los anteriores
han aportado nuevas ideas, han creado
expertos, nueva instrumentación, nuevos
conceptos hasta llegar al estado actual del arte
perfeccionado pero en permanente actividad
y sujeta a cambios notables en particular a los
que se llegará en un futuro cercano. Su historia
y evolución han cumplido apenas 40 años.
Son mis deseos de que con el corto relato de
la vida del Dr. Robert Machemer ustedes
hayan podido captar su personalidad y lo que
ha significado su obra no solo a nivel mundial
sino también lo que ha representado para
Colombia.
Bogotá D.C., Febrero 26, 2010
Obituario
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la Revista
S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:s
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con el
archivo adjunto. En caso de
dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una copia en
CD de su artículo a la sede de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología: Calle 98 No. 21–
36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad: Calle
98 No.21–36 Oficina 701, con
solicitud de recibido. Debe tener
un correo electrónico para recibir
confirmación y posterior
comunicación respecto al
artículo.
II. Revisión y selección de
artículos
Todos los artículos originales,
revisiones, reportes de caso o
editoriales serán evaluados por el
Consejo editorial y los revisores,
según el tema y de acuerdo a la
especialidad, de forma anónima.
Una vez las revisiones se
terminen, el Consejo editorial
delibera y los critica de acuerdo
a los comentarios de los revisores.
El Editor revisa estos
comentarios y el manuscrito para
tomar la decisión de publicación,
que se le informa por correo
electrónico al autor responsable
del artículo. Los autores recibirán
los comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar co-rrecciones, se
reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a los
autores que indiquen las
organizaciones
que
los
patrocinan. Deben decir si hay
intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página del
artículo publicado.
Si el artículo fue publicado en
otra revista, el autor lo debe
indicar y mostrar el permiso
expreso y por escrito de la
publicación. Igualmente, si fue
presentado en algún congreso o
reunión científica, se debe
precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan figuras,
fotografías o tablas de otras
publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito del
dueño de propiedad artística para
reimprimir.
Además, en caso de utilizar o
reportar información de personas
que se puedan identificar a través
del trabajo, deben entregar las
copias de los permisos para
publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser
escritos en fuente Arial, tamaño
12, a doble espacio, en formato
de 21.5
81
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse
en paréntesis luego de el primer
uso de cada término, excepto
aquellas que corresponden a
medidas.
Si hay contenido estadístico en
el artículo, se debe identificar el
o los métodos estadísticos
utilizados, elprograma de
software utilizado. Se debe
incluir el cálculo de la muestra y
el poder de análisis si es
pertinente.
Los autores deben mostrar los
niveles de errores alfa y beta y las
diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio participen
humanos, ya sea en estudios o
reportes de casos, en la sección
de Métodos se debe incluir la
aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado y
especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres de
pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales, el
manuscrito debe describir el
protocolo de cuidado, el nombre
de la institución que lo patrocina
82
y la aprobación por la Junta
Revisora Institucional.
necesariamente tiene que ser el
principal.
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de
laboratorio.
No deben exceder de 14 – 16
páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito debe
contar con una página nueva en
el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y palabras
clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de 250
palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
A. Título
Debe incluir el título del artículo,
el nombre de cada autor con su
mayor grado académico y
dirección, el nombre, dirección,
número telefónico y correo
electrónico
del
Autor
responsable. Pie de página
adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no
C. Abstract (Resumen en inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal manera
que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice: cuando sea
necesario entregar material
suplementario.
G. Bibliografía
Las referencias deben ser
numeradas consecutivamente en
el texto y en la lista.
Las referencias a artículos en
revistas deben incluir:
- autor o autores (más de 6 se
nombran los tres primeros
seguidos por “y cols.”)
- Título
- Nombre de la revista (según
Index Medicus)
- Año
- Número del volumen
- Páginas
Envío de manuscritos a la SCO
Las referencias a libros deben
incluir:
-El autor o autores
-Título del capítulo (si lo tiene)
-Editor o editores
-Título del libro
-Edición (si no es la primera)
-Ciudad de publicación
-Publicador
-Año de copyright
-Páginas del capítulo o sección
citada.
Las referencias a material
electrónico deben incluir:
-Autor(s)
-Título del libro especificando
(CD –ROM)
-Editorial
-Año de publicación.
H. Leyendas de figuras
Cada leyenda debe estar
enumerada consecutivamente en
el texto, tener un título breve, y
tener una descripción completa
de cada figura. Debe tener la
información suficiente para que
se entienda independientemente
del texto del manuscrito.
I. Tablas
Deben enumerarse con números
arábicos por orden de citación en
el texto.
Éstas deben ser hechas en Word,
no en Excel, y debe estar hecha a
doble espacio.
J. Figuras
No deben ser mayores de 12 Mb,
con un tamaño al menos de 3.5
pulgadas. La resolución de
escaneo
debe ser al menos de 300 dpi. El
formato a usar es JPEG o TIFF.
Si hay fotografías, grabarlas como
TIFF. Favor no enviarlas en
formato PDF o Power Point.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras a
color o en blanco y negro. En
todo caso, se aceptarán solo 4
figuras a color. Si los autores
deciden que es de suma
importancia el color en las figuras
y lo exigen, tendrán entonces que
incurrir en los gastos que esto
implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos del
Artículo Original, y enfocarse en
la evidencia que apye una técnica
actual, un procedimiento, terapia
o enfoque clínico, asociado a la
experiencia y puntos de vista de
los autores. No debe exceder las
18 páginas, 35 referencias, y 8
figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo
resumen
y
abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios para
opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre un
tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Por tener un carácter
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así
lo defina y aclare su importancia
al consejo editorial en el
momento del envío
83
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
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Guidelines for manuscript preparation
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
84
I. Forwarding the Manuscripts
II. Review and article selection
Articles for the S.C.O.
Journal must be sent via internet,
to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98 No.
21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any technical
restriction for it to be sent via the
web, the article must be sent with
its digital copy to the office of
the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36
Of. 701, Bogotá) requesting a
reply. An e-mail address should
be supplied to receive
confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall be
assessed by the Editorial Council
and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the
reviewers. The Editor reviews the
comments and the manuscript in
order to make a publishing
decision which is informed to the
relevant author via e-mail. The
authors shall receive the
consolidated comments of the
reviewers of the manuscript.
Should corrections be necessary,
the article is then forwarded to
the relevant author in order to
proceed with the corrections and
the procedure then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors the
names of their sponsors and must
indicate if there are commercial
or intellectual property interests
and those shall appear at the
footnotes of the published
articles.
If the article was published
previously in another magazine or
journal, the author must specify
which and exhibit a written
authorization
from
the
publication. Likewise, if it was
presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications, a
written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of using
or reporting information from
other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
Envío de manuscritos a la SCO
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space, 21.5
cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word. No
alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be restricted
to those universally used and
recognized. They must appear in
brackets after the first used of
each term, except for those
referring to measurements.
Should there be statistics in
the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and the
power of analysis, should it be
relevant. The authors must show
the alpha and beta error levels
and the clinically significant
differences used to determine the
power. Numerical equivalents
must precede all percentages (i.e.:
from 100, 1 (1%) had corneal
edema).
Should human beings
participate in the research in
studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used
particularly those used in
illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of the
sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
IV. Original Articles
These refer to articles which
have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14 to
16 pages in Word, double space,
including
bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript must
have a new page in the following
order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and key
words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of the
article, the name of each author
with his/her academic degree and
address; name, address,
telephone number and e-mail of
the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
The responsible author may not
necessarily be the main author.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include key
words.
D. Abstract (English
summary)
C. Text:
Number the pages
consecutively, not exceeding 16
It must be organized as such that
the following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
D. Acknowledgements
E. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
F. Bibliography
References must be consecutively
numbered in the text and in the
list
References to articles in the
journal must
include:
- author or authors (more than
6 – the first three
are named and the rest “et al”
- Title
- Name of the magazine
(according to the Index
Medicus)
- Year
- Volume Number
- Pages
References to books must
include:
- Author or authors
- Title of the chapter (if any)
- Editor or Editors
85
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (1)
- Title of the book
- Edition (if it is not a first
edition)
- City of publication
- Publisher
- Copyright year
- Pages of the chapter or
section used
References to electronic material
must include:
- Author(s)
- Title of the book, specifying
(CD-ROM)
- Editorial
- Year of publication
G. Footings on illustrations
Each legend must be
consecutively numbered in the
text, have a brief title and a
complete description of each
illustration. It must contain
enough information so that it is
understood apart from the text
of the manuscript.
H. Tables
They must be numbered in
Arabian numbers in order of the
cited text.
86
They must be in Word and not
in Excel, and double spaced.
I. Illustrations
They must not be larger than
12 Mb. with at least 3.5 inches
in size. Scan resolution must be
at least 300 dpi. Format to be
used is JPEG or TIFF.
If there are photographs, save as
TIFF.
Please do not send in PDF or
PowerPoint.
The Editors reserve the right
to place the illustrations in color
or in black and white. In any
case, only 4 illustrations in color
shall be used. Should the authors
consider that it is of the utmost
importance that the illustrations
should be in color and demand
that they be printed thus, they
must pay for the expenses
incurred.
V. Revisions on the topic
It must follow the guidelines of
the Original Article and focus in
the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated with
the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed 18
pages, 35 references and 8
illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
VI. Case Reports
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
VII: Editorials
The Editorials are spaces for
interpretative, analytic or
reflective opinions on a clinical,
scientific or social and economic
topic
which
affects
Ophthalmology. It must be
objective and not exceed 3000
words, or 15 bibliographical
references. Since it has an
interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains its
importance to the Editorial
Council when it is sent.
SUSCRIPCIÓN
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
Nombre y Apellidos
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Institución / Organization
Dirección / Address
Ciudad / City
Departamento, Estado o Provincia / State
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País / Country
Apartado Aéreo / P.O. Box
Tel.
E-mail
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site: www.socoftal.com - E-mail: [email protected]
Bogotá, Colombia
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