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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
“TALLER DE TRABAJO FINAL”
I nforme de I nve s ti gac i ón
Consecuencias de las situaciones de violencia
ocupacional a las que están expuestas las(os)
enfermeras(os) en el Servicio de Emergencia
(Estudio ejecutado en el Servicio de Emergencias del Hospital Subreferente de Área
de San José de la Dormida de la provincia de Córdoba.
Julio a Agosto de 2011)
Autora:
GARCÍA, Nancy
CÓRDOBA, Diciembre de 2011
La humanidad
no puede liberarse de la violencia más
que por medio de la no violencia
DATOS DE LA AUTORA
GARCÍA, Nancy: Enfermera profesional, egresada en el año 1998 de la
Escuela de Enfermería dependiente de la Universidad Nacional de Córdoba.
Actualmente se desempeña en el área de emergencia del mencionado
hospital.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo está dedicado a mi esposo e hijos,
por su apoyo incondicional a lo largo de mi carrera.
Mi más sincero agradecimiento a los docentes
de la carrera de Licenciatura de Enfermería,
por su enseñanza brindada y su acompañamiento
para lograr mí crecimiento profesional y personal.
Y a DIOS por
darme salud, voluntad y fortaleza
para permitirme llegar a mi meta.
Nancy
ÍNDICE
PRÓLOGO
6
CAPÍTULO I – INTRODUCCIÓN
Planteo del problema
8
Definición del problema
15
Justificación del problema
15
Objetivos
16
Marco teórico
17
Definición conceptual de la variable
26
CAPÍTULO II – MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio
28
Definición operacional de la variable
28
Universo
29
Fuente de información
29
Técnica de recolección de datos
29
Instrumento de recolección de datos
29
Prueba Piloto
29
Recolección de datos
29
Procesamiento de datos
30
Presentación y Análisis de Resultados
32
CAPÍTULO III – RESULTADOS
Tablas y Gráficos
34
CAPÍTULO IV – DISCUSIÓN
Discusión
41
Conclusiones
43
Algunas Recomendaciones y/o Sugerencias
45
BIBLIOGRAFÍA
47
ANEXOS
Carta de autorización al Director
51
Carta de autorización a la Jefa de Enfermería
52
Consentimiento Informado
53
Cédula de entrevista
54
PRÓLOGO
La violencia ocupacional es un fenómeno emergente y global en el ámbito de los
riesgos laborales que afecta a todas las profesiones -y muy especialmente al sector
sanitario- y cuya prevención exige una información empírica válida, fiable, situada y
permanentemente actualizada. Hasta el presente, esta información se obtiene
básicamente de encuestas de autoinforme, con bajos porcentajes de respuesta y
notables problemas metodológicos de validez, por los diversos sesgos que conlleva.
La violencia en el lugar de trabajo, en sus diversas modalidades de
manifestación (de la física a la psicológica, de la verbal a la sexual, etc.) es
actualmente observada y percibida como un problema global con matices locales, que
atraviesa fronteras políticas y culturales, sectores económicos, entornos laborales y
categorías profesionales. El presente informe es producto final de la ejecución del
proyecto de investigación, planificado por la autora Luna, Liliana en el Servicio de
Urgencia del Hospital Municipal de Urgencias de la provincia de Córdoba, presentado
a la Cátedra de Taller de Trabajo Final de la Escuela de Enfermería de la Universidad
Nacional de Córdoba, en el año 2008.
Fue un estudio descriptivo y transversal, y tuvo como objetivo: las consecuencias
de las situaciones de violencia ocupacional a las que están expuestas las(os)
enfermeras(os) del Servicio de Emergencias del Hospital subreferente de Área de San
José de la Dormida de la provincia de Córdoba, durante los meses de Julio a Agosto
del año 2011.
El informe se encuentra estructurado en cuatro partes:
CAPÍTULO I – Introducción;
CAPÍTULO II – Material y Métodos;
CAPÍTULO III – Resultados y
CAPÍTULO IV – Discusión.
6
Capítulo I
INTRODUCCIÓN
7
La violencia en el trabajo constituye un problema que es frecuentemente
observado en hospitales, principalmente en los servicios de urgencias donde,
los trabajadores del equipo de salud, son víctimas de actos violentos y se están
reproduciendo
perjudicando
y
la
perpetuando
asistencia
situaciones
prestada
a
de
los
agresividad
usuarios
y
que
vienen
ocasionando
enfermedades causadas por el trabajo. Varios factores pueden interferir en la
violencia ocupacional tales como: aspectos individuales de los trabajadores
(personalidad, formación); aspectos relacionados con el propio ambiente de
trabajo (estrategia organizacional, recursos humanos y materiales, sistema de
comunicación); además de aspectos relacionados con la población atendida y
aspectos sociales.
El Hospital Subreferente de Área de San José de la Dormida comenzó sus
servicios de salud, en 1960, como un dispensario; 15 años después se agregó
el Centro Materno que disponía de dos salas, una para mujeres y una para
hombres. A mediados de la década del 80 se creó el área de internación, y se
dispuso de sala de pediatría y sala de puérperas, y quirófano.
La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital, pertenecen a la
localidad de San José de La Dormida y es relativamente igual el porcentaje de
hombres y mujeres. Además presta atención a pacientes de localidades
circundantes. Si bien la mayoría de los pacientes es de clase socio económica
media-baja sin cobertura social, se sumaron personas con mejores medios
económicos que poseen cobertura social. Desde la institución, se observaron
incrementos en los hechos de violencia, aumento de los intentos de suicidio,
intensificación del consumo de diversos psicofármacos, aumento de la ingesta
de bebidas alcohólicas, fundamentalmente en adolescentes. Estos hechos, han
producido un aumento de violencia por parte de los pacientes hacia el equipo
de salud, debido al uso de drogas, a la presencia de sufrimientos mentales,
pacientes alcohólicos, usuarios detenidos por algún hecho delictivo. Estas
circunstancias pueden observarse con frecuencia en este Hospital.
Según la Organización Mundial de la Salud (2002) “la violencia es el uso
intencional de la fuerza física o del poder, real o por amenaza, contra la propia
persona, contra otra persona, o contra un grupo o comunidad que puede
8
causar, o tiene alta probabilidad de causar muerte, lesión, daño psicológico,
alteraciones del desarrollo o privación”. (1)
La violencia es un comportamiento no deseado, pero cualquier individuo
puede ser víctima de la violencia en algún momento de su vida, la mayoría de
las veces esta violencia es provocada a través de palabras o acciones. La
violencia en el trabajo en estas últimas décadas ha pasado a ser objeto
importante de estudio para las diversas disciplinas por sus consecuencias en la
salud de los trabajadores, siendo causante de altos costos en salud, de
ausentismo laboral, un mayor estrés, cambios constantes de empleados,
pérdida de confianza hacia la dirección y los colegas, un ambiente de trabajo
hostil y descenso de la productividad.
Para la OIT/OMS (2002), la violencia es clasificada como física “cuando
ocurre el uso de fuerza física contra otra persona, que produce daños físicos,
sexuales o psicológicos (incluye puntapiés, bofetadas, agresiones con el uso
de objetos o armas, puñaladas, tiros, empujones, apretones contra la pared,
mordiscos, pellizcos), psicológica o moral cuando se produce cualquier
conducta abusiva como comportamientos, gestos, palabras, omisiones,
silencio, presiones emocionales, actos repetidos que causan daño a la
personalidad, a la dignidad psíquica o física, amenazando el empleo o
degradando el ambiente de trabajo”. (2)
Para Minayo, M. C. S. (2000) la violencia ocupacional se considera a “toda
acción ejercida en el ámbito del trabajo que manifieste cualquier incidente en el
cual un empleado es abusado, amenazado o tocado por un miembro del
público: paciente, cliente y/o compañero de trabajo”. (3)
En el sector de la salud la violencia se ha tornado significativa por el
impacto que provoca, afectando a la calidad de vida de las personas, por las
lesiones físicas, psíquicas, espirituales y morales que acarrea y por las
exigencias de atención y de cuidados de los servicios asistenciales. Es un
problema que abarca varios sectores, en el cual el campo médico social se
integra y, por lo tanto, al aceptar atender a las víctimas de la violencia, también
debe participar en la elaboración de estrategias de prevención y superación de
los problemas, interactuando con otras instituciones y con la sociedad civil. (4)
Aunque cualquier persona que trabaja en un hospital podría llegar a ser
9
una víctima de la violencia, los enfermeros que tienen contacto más directo con
los pacientes están más expuestos. Otros miembros del personal del hospital
que están en un mayor riesgo de violencia incluye son los encargados de la
respuesta inmediata durante emergencias, los oficiales de seguridad del
hospital y todos los que proveen asistencia médica.
En el Hospital Subreferente de Área de San José de la Dormida, se han
observados hechos de violencia, los posibles factores que promueven dicha
situación, podrían ser los siguientes: el trabajar directamente con pacientes que
están bajo la influencia de drogas o alcohol o tienen una historia de violencia o
ciertos
diagnósticos
psicóticos;
el
trabajar
con
personal
insuficiente,
especialmente durante las horas de comer y de visita; durante el traslado de
pacientes; las esperas prolongadas para ser atendidos; salas de espera
abarrotadas e incómodas; el trabajar solo; seguridad inadecuada; imposibilidad
del personal de salud y seguridad para intervenir en las crisis; el movimiento
ilimitado del público; pasillos, salas, estacionamiento, y otras áreas poco
alumbrados.
Para profundizar el tema, se buscó en la teoría, se consultó a la
bibliografía y se consideró la opinión de algunas colegas del Hospital. De lo
cual se obtuvo que:
Según declaraciones del CIE (2000), las condiciones de trabajo
específicas del sector salud predisponen al personal de la salud a grandes
riesgos de violencia, debido a la deficiencia de medidas de seguridad en las
instalaciones, a las intervenciones que exigen un contacto físico próximo, al
trabajo en turnos, incluyendo los desplazamientos nocturnos de ida y vuelta al
trabajo, a los lugares de trabajo fácilmente accesibles con poca o ninguna
privacidad y a la carga de trabajo existente que ocurre con frecuencia en
medios emotivamente tensos. (5)
El CIE (2001) también refiere que el personal de enfermería tiene una
probabilidad tres veces mayor que las demás profesiones de ser víctimas de la
violencia en el lugar de trabajo; (6) de acuerdo a una encuesta realizada en el
Reino Unido el 97% de las enfermeras conocían a alguna colega que había
sido atacada físicamente en el curso del año anterior. (7)
Hay evidencias que comprueban que la mayor incidencia de agresiones
10
corresponde a los trabajadores de ambulancias, enfermeros y médicos que
actúan en la atención previa al ingreso al hospital. (8) Las consecuencias
individuales de esta violencia pueden ir desde la desmotivación, disminución en
la calidad de los servicios de salud, estrés, miedo, fobias y perturbaciones del
sueño hasta el impacto en la organización afectando la calidad en el servicio de
salud, la reducción de la productividad y el deterioro en las relaciones
interpersonales, colaborando al aumento del ausentismo.
Debido al aumento del número de trabajadores del sector de la salud que
son víctimas de la violencia en diversos países, fue establecido un programa
conjunto de directrices trazadas por la Organización Internacional del Trabajo
(OIT), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo Internacional de
Enfermeras (CIE) con el propósito de ayudar a estos profesionales a combatir
el miedo, la humillación, las agresiones e inclusive, los homicidios en sus
locales de trabajo. (9)
La literatura mostró, que uno de los factores que contribuyen para la
violencia ocupacional en hospitales son provenientes de pacientes que hacen
uso de drogas, que presentan trastornos mentales, alcohólicos, sobrecarga de
demanda de paciente, cuartos y corredores repletos, disponibilidad en el
ambiente de dinero y medicamentos, largas filas de espera para la atención,
falta
de
personal
entrenado
para
lidiar
con
situaciones
violentas,
estacionamiento pobremente iluminado y ambiente físico limitado y estresante.
(10)
A pesar de que muchos trabajadores no registran las agresiones sufridas,
un estudio realizado por el Sindicato de los Médicos de San Pablo (2002),
indica que más de 61% de los episodios notificados entre los trabajadores de
salud sucedieron en unidades de urgencias, principalmente en hospitales
públicos. Entre los trabajadores, 26 (55,3%) pertenecían al sexo masculino y 21
(44,7%) al femenino. (11) Esos resultados difieren de los datos obtenidos por
Mendes, R. (2003) en un estudio sobre “Patología de trabajo”, donde las
mujeres han sido más vulnerables a actos violentos en la sociedad debido a la
vulnerabilidad del género. (12)
Otro estudio realizado en San Pablo, por Oliveira, J. y Cols. (2002) sobre
“Seguridad del personal de salud: violencia y consecuencia en establecimientos
11
de salud” constató que los profesionales de enfermería son las principales
víctimas de violencia en los centros donde se ofrecen cuidados de salud. (13)
Una investigación realizada en Chile, el año 2004, sobre “Violencia
percibida por trabajadores de la salud: enfermería”, obtuvo como resultados
que el 72,6% son mujeres. En la distribución etárea, un 41,9% correspondió al
grupo etáreo entre 36 a 50 años, observándose sólo un 17,7 % de los
funcionarios entre 51 y 63 años. En cuanto a la escolaridad, un 37,1%
corresponde a educación superior y un porcentaje similar a educación técnica.
Un 4,8% tiene educación básica y un 21% educación media. Un 77,4% vive en
pareja. Un 92% tiene menos de 15 años de trabajo en el mismo lugar, y de
éstos un 12,9 % tiene menos de un año de trabajo en ese consultorio. Un
58,1% tiene contrato indefinido, un 30,6% contrato a plazo fijo y un 11,3% a
honorarios. En cuanto a jornada de trabajo, el 87,1% tiene una jornada de 44
horas semanales, el 4,8% de 33 horas, y el 8,1% de 22 o menos. En cuanto a
las categorías del personal, un 69.4% son profesionales y un 30,6% pertenecen
a la categoría de licenciados. En cuanto a si tuvieron experiencias de maltrato
ocupacional, un 32% contestó que sí. Un 27,5% respondió que alguna vez y se
les había diagnosticado médicamente que sufrían de estrés y depresión,
relacionado al trabajo. (14)
En una encuesta sobre la violencia laboral en una organización del sector
de salud en Australia, se mostró que el 50% de los que respondieron habían
estado expuestos a violencia laboral en los 12 meses anteriores. Los
compañeros eran el origen más frecuentemente mencionado de la violencia
laboral. (15)
Una encuesta de 1.100 empleados de una organización de cuidados de
salud del Reino Unido reveló que el 38% de los trabajadores habían
experimentado acoso laboral. (16)
En otro estudio, hecho en el Reino Unido, una de cada seis enfermeras
comunicó que había sido objeto de violencia laboral de parte de un colega.
Esa cifra aumentaba hasta tres de cada diez en el caso de las enfermeras de
una minoría étnica.
Los supervisores o directores inmediatos eran los
causantes más frecuentes. (17)
Los estudios han demostrado que hay una relación entre los
12
problemas/cambios en la organización y la violencia laboral. (18)
En un estudio de 114 enfermeras, casi la mitad de los que respondieron
(el 46%) dijeron que habían sido objeto de abusos verbales de parte de los
pacientes, los parientes de éstos, o los compañeros de profesión. El abuso
verbal es un comportamiento al que frecuentemente recurren los autores del
acoso laboral. El abuso verbal contra los estudiantes de enfermería tiene las
mismas probabilidades de darse en las salas generales que en los contextos
de salud mental y discapacidades. En el mismo estudio, el 8% de los
enfermeros comunicaron que habían recibido amenazas de muerte. (19)
Según el Programa Conjunto sobre Violencia laboral en el sector de salud:
- La violencia psicológica, que incluye el acoso laboral, está más
generalizada que la violencia física. En promedio, casi el 45% de los
que respondieron en los estudios de los países habían experimentado
algún tipo de violencia psicológica, mientras que un promedio de
apenas el 8,5% del total de los que respondieron habían sido víctimas
de violencia física. Además, la violencia psicológica plantea riesgos
mayores para la salud mental de las víctimas. En el estudio, entre el
40 y el 70% de las víctimas comunicaron importantes niveles de
síntomas de perturbaciones por estrés postraumático. (20)
- El acoso laboral es el segundo de los tipos más frecuentes de violencia
en el trabajo en Bulgaria y en el Líbano: el 38,1% de las enfermeras de
Bulgaria que respondieron y el 22,1% del personal de salud libanés que
respondió experimentaba acoso laboral. (21); (22).
- En un estudio de casos en Sudáfrica se llegó a la conclusión de que el
26,1% de las enfermeras habían experimentado acoso laboral, y el
20,8% de las enfermeras encuestadas en Brasil también lo habían
experimentado. (23)
- En un estudio realizado por el Royal College of Nursing del Reino
Unido, casi el 50% de las víctimas que comunicaron incidentes de
acoso laboral dijeron que no estaban satisfechas de la manera en que
su empleador había tratado el caso. (24)
En general, la prevalencia del acoso en el lugar de trabajo es,
probablemente, mucho mayor de lo que se dice en las publicaciones, pues son
13
muchos los casos que no se reconocen o no se comunican.
Chappell, D. y Di Martino, V. (2001), en su investigación sobre “Violencia
en el trabajo” analizaron las formas de violencia operantes en el mundo del
trabajo de enfermería en un servicio de emergencia y de emergencia clínica,
constatando que la violencia en el trabajo de enfermería opera por dos vías
distintas: Estructural - Institucional y de Comportamiento - Relación que se
clasifican en cuatro tipos de violencia: estructural (manifiesta en la imposición
de sobrecarga física y mental de los trabajadores); represiva (evidenciada en la
negación del derecho de ejercer con seguridad las actividades asistenciales y a
un
ambiente
de
trabajo
seguro);
alienación,
(caracterizada
por
la
obstaculización a los trabajadores a disfrutar el placer de la realización
profesional competente, eficaces y de ser valorado socialmente junto a los
usuarios y a la sociedad); y violencia clásica (revelada en las agresiones físicas
y verbales de miembros del equipo de salud y de usuarios). Esas violencias
desencadenan y perpetúan “violencias menores”: prácticas profesionales que
producen traumas, omisiones, negligencias, impericias, atención fragmentada,
informaciones parciales o negadas, indiferencia al sufrimiento y al dolor, baja
autoestima, entre otras. Esas, por su vez, apoyan y fortalecen las grandes
violencias estructurales y de comportamiento, en una circulo vicioso, que
impone la atención de sus modos operatorios para los enfrentamientos
necesarios con la finalidad de romper el proceso y favorecer la autorrealización
profesional y humana de los trabajadores de enfermería y de la salud. (25)
El entrenamiento de los trabajadores, dirigido a capacitarlos, a detectar y
evitar situaciones de riesgo, o a adoptar posturas y procedimientos adecuados
delante de la violencia reduce la posibilidad de consecuencias graves y, por
otro lado, puede haber ciertas preparaciones psicológicas para la reducción de
las consecuencias psíquicas posteriores al evento.
Estudios como los de Chappell y Di Martino (2001) – mencionado
anteriormente - indican que la violencia a menudo sucede durante las horas de
mucha actividad e interacción con los pacientes, como en las horas de comer,
de visita y de transferencia de pacientes. Las agresiones pueden ocurrir
cuando se niega el servicio, cuando se ingresa un paciente involuntariamente o
cuando un empleado de salud limita los alimentos, las bebidas o niega el
14
consumo de bebidas alcohólicas. (26)
Una colega comentó que “enfermería y principalmente en los servicios de
emergencia del hospital, son los más afectados por lidiar directamente con una
clientela muy diversificada compuesta por pacientes con disturbios mentales,
delincuentes y drogados, entre otros”.
Otra enfermera refirió que “la situación de enfermedad que amenaza la
vida del paciente apenas ingresan al servicio, causan estrés tanto en el
paciente como en los familiares que, al necesitar de una atención de los
servicios de salud, acaban siendo agresivos con el personal, sobre todo con las
enfermeras porque somos nosotras las que prestamos las primeras
atenciones”.
La violencia ocupacional afecta prácticamente a todos lo sectores y
categorías de trabajadores, pero puede constatarse que la incidencia mayor del
maltrato y la violencia se da en el ámbito laboral de la enfermería la cual
interfiere en la calidad asistencial y pone en peligro la dignidad personal y la
autoestima del profesional. Ante esta realidad, se decidió formular el siguiente
problema de investigación:
¿Cuáles son las consecuencias de las situaciones
de violencia ocupacional a las que están expuestas las(os)
enfermeras(os) del Servicio de Emergencias del Hospital Subreferente de
Área de San José de la Dormida de la provincia de Córdoba,
durante los meses de Julio a Agosto de 2011?
El estudio se justificó llevarlo a cabo debido a que la violencia en la
actualidad es un fenómeno sociocultural que alcanza diversos ámbitos. Uno de
ellos es el lugar de trabajo. Aunque este último en general ha sido considerado
tradicionalmente como un ambiente relativamente benigno y libre de violencia,
la concepción del problema ha evolucionado hacia el concepto de que la
violencia laboral no es un problema individual episódico, sino que es un tema
estructural estratégico enraizado en factores sociales económicos culturales y
organizacionales más amplios, que ha comenzado a preocupar a la sociedad
por sus altos costos en salud y en la economía de los países. Los enfermeros,
como parte del mundo laboral, están propensos a sufrir violencia de diversa
índole, siendo frecuente por sus características del contacto continuo con los
15
pacientes y familiares.
El estudio abordó las consecuencias de las situaciones de violencia
ocupacional que sufren los enfermeros en el aspecto laboral y personal, dado a
que se manifiesta como un fenómeno emergente y global en este ámbito,
conociendo estas situaciones y sus efectos permitió elaborar estrategias de
solución orientadas a la prevención, lo cual exige una información empírica
válida, fiable, situada y permanentemente actualizada.
En la práctica profesional se verifica que la mayoría de las orientaciones
para controlar conflictos relacionados a la violencia ocupacional acontecen
después de ocurrido el acto, o sea, por medio de las experiencias vivenciadas,
lo que consideramos una conducta inadecuada, una vez que las orientaciones
deben ser preventivas.
La investigación posee relevancia para la profesión porque al determinar
las situaciones de violencia en el área ocupacional, se previene estrés laboral,
ausentismo; a nivel institucional aporta información para poder reducir los
costos en salud de los trabajadores, adquirir mayor confianza hacia la
organización y directivos, mejorar el clima de trabajo y aumentar la
productividad del personal de enfermería.
El estudio se llevó a cabo durante los meses de Julio a Agosto del año
2011, para ello se estableció como objetivo general:
“Conocer,
mediante
un
estudio
descriptivo
y
transversal,
las
consecuencias de las situaciones de violencia ocupacional a las que están
expuestas las(os) enfermeras(os) del Servicio de Emergencias del Hospital
Subreferente de Área de San José de la Dormida de la provincia de Córdoba,
durante los meses de Julio a Agosto de 2011”
Y, como objetivos específicos, se planteó:

Determinar las consecuencias profesionales que derivan de las
situaciones de violencia a la que están expuestas las(os)
enfermeras(os);

Identificar las consecuencias personales a las que están expuestas,
en relación a los efectos físicos, psicológicos y socio-familiares.
16
Marco Teórico
La violencia se puede dar en los diversos contextos donde se
desenvuelve el ser humano, siendo uno de éstos el ámbito laboral.
La violencia emerge en situaciones humanas donde existen interacciones
y comportamientos violentos y abusos, resultado de alteraciones de la
vinculación o apego que se traducen en trastornos de la empatía. (27)
Según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE, 1999), este fenómeno
afecta a toda la población, atravesando fronteras de edad, raza, condición
socioeconómica, sexo y lugar. (28)
En la Argentina, "el tema ha cobrado auge en los últimos dos años,
período en el que se dictaron al menos cinco fallos muy significativos sobre la
violencia laboral. Pero como no hay una legislación específica, la interpretación
de los tribunales es variada: hay jueces que lo consideran una enfermedad del
trabajo, que deben pagar las ART (Aseguradoras de Riesgos del Trabajo), y
hay
otros
que
establecen
condenas
por
daños
y
perjuicios,
con
indemnizaciones especiales. En cualquier caso, es una materia nueva", explica
el experto en derecho laboral Mariano Emiliani. (29)
La violencia en el lugar de trabajo abarca desde el lenguaje ofensivo o
amenazador hasta el homicidio. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud
Ocupacional (NIOSH, 2004) define la violencia en el lugar de trabajo como los
actos violentos (incluyendo las agresiones físicas y las amenazas de agresión)
dirigidos a las personas que trabajan o están de turno. (30)
Según Marie-France Hirigoyen, psiquiatra francesa con formación en
Victimología tanto en Francia como en Estados Unidos, considerada como una
de las más grandes especialistas mundiales en el tema, afirma que la violencia
en el lugar de trabajo hay que entenderla como “cualquier manifestación de una
conducta abusiva y, especialmente, los comportamientos, palabras, actos,
gestos y escritos que puedan atentar contra la personalidad, la dignidad o la
integridad física o psíquica de un individuo, o que puedan poner en peligro su
empleo, o degradar el clima de trabajo" (31)
Según Niosh (2004) en un Boletín sobre Violencia en el lugar de trabajo:
factores de riesgo y estrategias de prevención, es en el área laboral donde la
violencia - sea física o psicológica - ha adquirido una enorme importancia en
17
los últimos años, y en la actualidad es una preocupación prioritaria tanto en los
países industrializados como en los países en desarrollo, ya que permea
contextos laborales y grupos profesionales, afecta la dignidad de las personas,
es una fuente de desigualdad, estigmatización y conflicto en el trabajo. Al
mismo tiempo, la violencia en el lugar de trabajo aparece como una amenaza
grave, y a veces letal, contra la eficiencia y el éxito de las organizaciones;
causa perturbaciones inmediatas, y a veces perturbaciones de largo plazo de
las relaciones entre las personas, de la organización del trabajo y de todo el
entorno laboral. (32)
Estudios como los realizados por Hirigoyen, M. F. (1999) en Barcelona,
sobre el “acoso moral: el maltrato psicológico en la vida cotidiana” concluyen
que precisamente algunos de estos lugares de trabajo y ocupaciones tienen un
mayor riesgo de hechos violentos que otros. Se reconoce en estas
investigaciones que la violencia en el lugar de trabajo en el sector salud es
universal, la que genera un alto grado de estrés, lo que también puede instar a
comportamientos violentos, y en las que se evidencia que las enfermeras y el
personal de ambulancias tienen mayor riesgo a ser víctimas de hechos
agresivos, el que especialmente corresponde a violencia de tipo psicológico.
(33) Para Kingma (1999), la violencia que afecta a las enfermeras tiene una
doble consecuencia, ciertamente negativa, porque afecta por un lado la vida de
este profesional y, por el otro, puede afectar el tipo de servicios de salud
prestados, es decir, la repercusión se pudiera extender a la calidad de los
cuidados de salud otorgados a los pacientes. Así, este complejo fenómeno de
la violencia es reconocido también en el ambiente hospitalario, enfocado desde
la perspectiva de los trabajadores de la atención de salud. Sin embargo,
estudios orientados en este tema desde el punto de vista de los pacientes o
usuarios de los servicios de salud, principal foco de atención en este contexto,
han sido escasamente abordados. (34)
El término "violencia" circunscrito al lugar de trabajo, Chapell y Di Martino
(1998) lo definen como: "cualquier incidente en el cual un empleado es
abusado, amenazado o atacado por un miembro del público (paciente, cliente
y/o compañeros de trabajo), así mismo, se considera que no sólo la violencia
física provoca grandes impactos en la salud del trabajador, sino aquella que se
18
infringe a través de un comportamiento repetitivo que gradualmente daña la
integridad psicológica del afectado, pudiendo llegar a tener repercusiones de
mayor cuantía que la violencia física”. (35)
Estudios recientes confirman que la violencia laboral en el sector salud es
universal, si bien pueden variar las características locales. (36); (37); (38)
Los trabajadores que realizan cuidados de salud, que en los servicios
asistenciales son principalmente mujeres, constituyen un grupo de personas
que presentan un alto riesgo de sufrir violencia.
Entre ellos, quienes presentan mayores riesgos son los que se
desempeñan en unidades de emergencia, hospitales psiquiátricos, unidades de
ancianos, centros de rehabilitación de adictos, entre otras.
Un porcentaje importante de estos trabajadores lo compone el equipo de
enfermería. Por esto el Consejo Internacional de Enfermeras (1999) ha
abogado por el inicio y aplicación de una campaña contra la tolerancia de los
actos violentos contra este colectivo. (39)
Las consecuencias negativas de esa violencia generalizada repercuten
fuertemente en la prestación de los servicios de atención de salud, y pueden
dar lugar a deterioro de la calidad de los cuidados dispensados y a decisiones
de los trabajadores de abandonar las profesiones de atención de salud. Esto, a
su vez, puede ser causa de que se reduzcan los servicios de salud disponibles
para la población en general, y aumenten los costos de la salud.
En esta investigación se utilizó como marco referencial el modelo
interactivo de Chapell y Di Martino (1998), que está basado en el modelo de
Poyner y Warner el cual reconoce que el riesgo de sufrir violencia depende de
la interacción de diversos factores potenciales, los que se presentan a
continuación: (40)
19
Violencia laboral: Un modelo interactivo
VICTIMARIO
Cliente
Trabajador
Extraño
-
Factores de Riesgo
Individuales
Historia de violencia
Hombre – juventud
Alcohol –drogas
Salud mental
Circunstancias que
conducen a la violencia
Problemas en la
adolescencia
Factores de Riesgo
Laborales
Ambientales
- Apariencia
- Patrones organizacionales
- Estilos de liderazgo
- Permeabilidad desde el
ambiente externo
- Cultura organizacional
VÍCTIMA
Trabajador
Extraño
-
Edad
Salud
Apariencia
Experiencia
Habilidades
Género
Responsabilidades
Temperamento
Personalidad
Actitudes y expectativas
Tipos de actividades
- Trabajo con público
- Trabajo a solas
- Trabajo estresante
-
VÍCTIMAS
- Estrés
- Enfermedad
- Pérdida
financiera
- Impacto familiar
- Resignación
- Suicidios
RESULTADOS
Físicos
- Muerte
- Asalto
Psicológicos
- Acoso
- Abuso sexual
EMPRESA
Pérdida productiva
Ausentismo
Estrés
Continuación de la
violencia
Estos autores incluyen dentro de su modelo diversas variables que
determinarían la expresión de violencia en el contexto laboral dentro de las
cuales se encuentra el "agresor", que puede ser cualquier persona cliente,
colega, compañero de trabajo o un extraño a la institución. Los investigadores
consideran que existen numerosos factores de riesgo para que una persona
utilice la agresión como medio para relacionarse. Entre ellos se puede destacar
una "historia previa de violencia", "pertenecer al sexo masculino", que de por sí
parece justificar ciertas actitudes que no son tan aceptadas socialmente en las
mujeres. Ser "joven", estar "bajo efectos de drogas", o con "diagnóstico de
enfermedad mental", tener un "comportamiento agresivo", estar "sometido a
fuerte estrés" o "poseer cierta inmadurez" que permite ser fácilmente
20
influenciable para adoptar este tipo de comportamiento. Para Moris, Riveros y
Pucheau (1996) los pacientes, receptores de los servicios sanitarios, pueden
ser violentados a través de variadas manifestaciones, que vulneran sus
derechos y los que muchas veces no son solamente ignorados por los
dispensadores de la atención de salud, sino también por los mismos usuarios.
En una atención que ha priorizado la tecnificación y conocimientos teóricos que
son elementos importantes en la atención en salud, éstos no son suficientes si
se vulneran los derechos a una atención basada en el trato humano, lo que
permite otorgar ciertamente no sólo una mejor atención, sino que un cuidado
más digno. (41)
Retomando el trabajo de los autores anteriores, estos consideran que
para que una persona se transforme en "víctima" deben existir también algunos
factores asociados a ello; éstos son "apariencia", un "estado de salud alterado"
en los trabajadores, "sobrecarga", y "estrés", los que pueden precipitar
respuestas agresivas. Del mismo modo la "edad" y la "experiencia" estarían
relacionadas con el manejo de situaciones difíciles. También se considera que
el "sexo" es determinante en lo que respecta a conductas violentas, siendo los
varones más propensos a responder de una manera agresiva a muchas
situaciones en el lugar de trabajo y las mujeres más propensas a la
victimización.
El "ambiente" es otra de las variables consideradas dentro de este
modelo, puesto que tanto el agresor como la víctima interactúan dentro de un
contexto laboral, el cual puede ofrecer condiciones que permitan el desarrollo
de actitudes violentas, como ocurre en lugares llenos de público, mal
ventilados, sucios y ruidosos. También, una organización deficiente puede
hacer una distribución poco equitativa del trabajo, sobrecargando a algunos de
sus empleados mientras que otros permanecen relativamente inactivos. Un
ambiente de trabajo donde prima la autocracia, con personas trabajando en
forma aislada, desconfiando el uno del otro, en actitud defensiva, constituye un
mayor riesgo de violencia, a diferencia de lo que ocurre en un ambiente
participativo, de mutua colaboración, tolerancia racial e igualdad de
oportunidades.
Así como se ha considerado el ambiente laboral como un factor probable
21
de riesgo en el desarrollo de la violencia, en este contexto también los
investigadores advirtieron que existían "situaciones de riesgo en el trabajo",
tales como "trabajar con público", "trabajar con objetos de valor", "trabajar con
personas estresadas", "trabajar solo". En lo que respecta al trabajo con público,
las razones para que se manifieste un comportamiento violento pueden ser
múltiples, como ocurre cuando existe una percepción de mala calidad de
atención, o el usuario percibe un comportamiento displicente y despreocupado
de quien lo atiende, o cuando siente que sus derechos han sido vulnerados.
Trabajar con "personas con distress" también constituye una situación de
riesgo dentro de las cuales es posible considerar el contacto con personas
ancianas, con desórdenes psiquiátricos o bajo efectos del alcohol, lo que los
hace física o verbalmente violentos. Así mismo, considera que el personal que
trabaja en el área de la salud, especialmente en urgencias y hospitales
psiquiátricos, son potenciales víctimas de violencia.
Según estos autores, la violencia ejercida en el contexto laboral no sólo
tendría efectos sobre la víctima, quien se siente humillada, desmotivada, con
pérdida de confianza y autoestima, sino también sobre la empresa u
organización que ve afectada su imagen corporativa, las relaciones
interpersonales, la organización del trabajo, productividad, ambiente laboral,
reducción en el número de clientes, por señalar algunos.
Este modelo permite reconocer todos aquellos elementos que, de una u
otra forma, pudieran incidir en la expresión de actos de violencia no sólo en
contextos laborales, sino en muchos otros, lo que facilita la identificación de
factores potenciales y reales en la manifestación de la violencia, y permite de
alguna manera planificar acciones destinadas a la prevención.
Factores de riesgo que promueven la violencia
Los factores de riesgo que promueven la violencia varían entre los
hospitales y dependen de la ubicación, el tamaño, y el tipo de asistencia
médica. Los factores comunes de riesgo que promueven la violencia en el
hospital incluyen:

El trabajar directamente con las personas volubles, especialmente si están
bajo la influencia de drogas o alcohol o tienen una historia de violencia o
ciertos diagnósticos sicóticos
22

El trabajar con personal insuficiente, especialmente durante las horas de
comer y de visita

El traslado de pacientes

Esperas largas por el servicio

Salas de espera abarrotadas e incómodas

El trabajar solo

Mal diseño ambiental

Seguridad inadecuada

Falta de capacitación del personal y de policías para impedir y controlar
las crisis con los pacientes potencialmente volubles

Abuso de drogas y alcohol

Acceso a las armas de fuego

Movimiento ilimitado del público

Pasillos, salas, estacionamientos, y otras áreas poco alumbrados
Autores como Buinic; Morrison y Shifter (1999) también establecen que no
existe un solo factor que dé cuenta adecuadamente de los niveles de violencia
y que, al discutir sobre los factores que contribuyen o que inhiben al
comportamiento violento, es decir, al considerar factores de riesgo y de
protección, es necesario distinguir entre los que operan a nivel individual, del
ambiente (por ejemplo: el hogar) y a nivel comunitario o de la sociedad. Es
importante entonces tener en cuenta los antecedentes de violencia social y
situacional, aquellas características del ambiente físico y social que pueden
motivar o inhibir directa o indirectamente los comportamientos violentos entre
los individuos. (42)
Tipos de violencia:
Amenazas: Las expresiones del propósito de hacer daño, incluyendo las
amenazas verbales, el lenguaje corporal amenazador, y las amenazas escritas.
Agresiones físicas: Los ataques que van desde golpear hasta la violación,
el homicidio, y el uso de armas de ataque como las armas de fuego, las
bombas o los cuchillos.
Atracos: Las amenazas de acometimiento grave, generalmente hechas
sorpresivamente y con el propósito de robar.
23
Efectos de la violencia:
Los efectos de la violencia pueden variar de intensidad e incluyen:

Heridas físicas de poca gravedad

Heridas físicas graves

Invalidez física temporal o permanente

Trauma psicológico

Muerte
Según el Registro de la Asociación de Enfermería de Ontario(2001), las
consecuencias de la violencia, son:
Los efectos de la violencia física, el maltrato verbal y el hostigamiento
sexual son muy inquietantes habida cuenta de su prevalencia. Las
consecuencias de dichos actos incluyen lo siguiente:

Shock, incredulidad, culpabilidad, cólera, depresión, temor opresivo;

Lesión física;

Mayores niveles de estrés;

Trastornos físicos (por ejemplo, jaqueca, vómito);

Pérdida de autoestima y fe en la competencia profesional propia;

Sentimiento de culpa paralizante;

Sentimientos de impotencia y de ser explotados;

Trastornos sexuales;

Comportamiento
para
evitar
una
situación
que
puede
afectar
negativamente el desempeño de las tareas y reducir la calidad de los
cuidados prestados;

Efecto negativo sobre las relaciones personales;

Pérdida de satisfacción en el trabajo;

Ausentismo;

Pérdida de ánimo y eficacia del personal;

Aumento de la tasa del movimiento del personal de enfermería, ansiedad
de los pacientes, del personal y de los seres queridos. (43)
Worthington, K. (2003) refiere que “Tampoco debe subestimarse el efecto
del maltrato verbal. Las consecuencias son muy similares a las del asalto con
agresión física y tienen serias repercusiones en la provisión de cuidados”.
24
Estos estudios, documentan que un porcentaje significativo del movimiento de
las enfermeras está relacionado con el maltrato verbal, y muchas enfermeras
deciden abandonar sus carreras debido a ello. La pérdida de enfermeras
calificadas intensifica inevitablemente el estrés de una unidad sanitaria, ya de
por sí a menudo dotada de personal insuficiente. (44)
La violencia es destructiva por naturaleza y sus consecuencias tienen
efectos profundamente negativos sobre los observadores así como las
víctimas. En efecto, se ha demostrado que los trabajadores que no habían
participado ni presenciado el acto traumático cometido también manifestaban
síntomas de estrés a modo de reacción postraumática. (45)
Estos incidentes dejan profundas huellas y pueden tener efectos de largo
así como de corto plazo. Un estudio demuestra que el 18% (11/61) de las
enfermeras víctimas de asaltos con agresión física por parte de pacientes
siguen experimentando seis semanas después reacciones moderadas hasta
severamente traumáticas seis semanas después. Un control de largo plazo
puso de manifiesto que el 16% de los que respondieron tras un año (4/25) aún
seguía sufriendo. (46) Estos estudios están confirmados por los estudios de
casos de países llevados a cabo por el Programa conjunto OIT/CIE/OMS/ISP.
No cabe duda de que las violencia daña a las enfermeras tanto personal como
profesionalmente, alterando sus vidas y la calidad de sus contribuciones a los
servicios de salud en sus respectivas comunidades.
Por lo demás, la violencia contra las enfermeras disminuye la capacidad
de la profesión para contratar y retener enfermeras calificadas.
Baumann, A. y Otros. (2001) opina que las bajas por enfermedad y el
descenso de la productividad son frecuentemente efectos secundarios de los
accidentes y de las enfermedades laborales. “Las enfermeras muy fatigadas y
vulnerables a las lesiones tienen una tasa más elevada de ausentismo y de
discapacidad que casi ninguna otra profesión, lo cual perturba los cuidados,
dificulta la planificación y cuesta una gran cantidad de dinero al sistema de
atención de salud”. (47) La preocupación por la seguridad de las personas no
sólo disuade a éstas de entrar o permanecer en la profesión de enfermería,
sino que también tiene consecuencias en cuanto a ausencias transitorias del
trabajo. Éstas tienden a hacer mayor la carga de trabajo de los compañeros e
25
influyen de manera negativa en la calidad de los cuidados. Tratar los
accidentes y las enfermedades laborales es, además, caro y desvía fondos
necesarios para emplear y retener a las enfermeras en número suficiente. (48)
Para Kingma, M. (2006), la violencia también podría tener consecuencias
negativas en la organización como moral baja de los trabajadores, un mayor
estrés, cambios constantes de empleados, pérdida de confianza hacia la
dirección y los colegas, y un ambiente de trabajo hostil. (49)
Como definición conceptual de la variable, se utilizó como marco
referencial el modelo conceptual de Chapell y Di Martino (50), que está basado
en el modelo de Poyner y Warner el cual reconoce que las “Consecuencias de
las situaciones de violencia ocupacional”: se refiere a los efectos de cualquier
incidente en el cual un empleado es abusado, amenazado o atacado por un
miembro del público (paciente, cliente y/o compañeros de trabajo), así mismo,
se considera que no sólo la violencia física provoca grandes impactos en la
salud del trabajador, sino aquella que se infringe a través de un
comportamiento repetitivo que gradualmente daña la integridad psicológica del
afectado, pudiendo llegar a tener repercusiones de mayor cuantía que la
violencia física”.
Estas consecuencias que se derivan de situaciones de violencia
ocupacional que repercuten en el área profesional y área personal de manera
física y psicológica, alterando tanto su rendimiento como su integridad social.
Las consecuencias de esta violencia pueden ir desde la disminución en la
calidad de los servicios de salud, miedo, fobias, tensión, depresión, desgano,
abulia, incapacidad para concentrarse, dolor de cabeza, perturbaciones del
sueño y además de enfermedades de origen psicosomático como alergias y
trastornos gastrointestinales; es indudable que este estado de salud repercute
en la organización afectando la calidad en el servicio de salud, en la
productividad del/la trabajador/a: reducción de la calidad de su trabajo,
ausentismo, abandono físico y estético, desvalorización, accidentes en el
manejo de materiales o instrumental, entre otros. Estas consecuencias en el
área laboral es llevada por la víctima también a su hogar y a su vida social,
replegándose cada vez más en el ámbito privado y automarginándose de la
participación activa y por lo tanto, afectando a toda la comunidad.
26
Capítulo II
MATERIAL Y MÉTODOS
27
La investigación se llevó a cabo mediante un estudio descriptivo y
transversal.

Fue descriptivo porque permitió determinar las consecuencias de las
situaciones de violencia ocupacional a las que están expuestas las(os)
enfermeras(os) del Servicio de Emergencias del Hospital Subreferente de Área
de la Localidad de San José de la Dormida de la provincia de Córdoba.

Fue transversal porque el estudio de la variable se hizo en un momento
dado, haciendo un corte en el tiempo, durante los meses de Julio a Agosto de
2011, tiempo en el cual la variable fue estudiada en una sola oportunidad.
La variable “Consecuencias de las situaciones de violencia ocupacional
a
las
que
están
expuestas
las(os)
enfermeras(os)”,
fue
definida
operacionalmente de la siguiente manera:
 Consecuencias profesionales: Reducción de los cuidados al paciente Ausentismo - Accidentes en el manejo de materiales o instrumental.
Dificultad para relacionarse con compañeros de trabajo.
 Consecuencias personales: consecuencias físicas: Cefaleas – Trastornos
gastrointestinales – Contracturas musculares frecuentes – Alteración del
sueño - Desgano para realizar cualquier tipo de tarea – Descuido en el
arreglo personal; consecuencias psicológicas: Miedo infundado frecuente –
Sentimientos de tristeza recurrente – Dificultad para concentrarse y
concretar
tareas;
consecuencias
socio-familiares:
Indiferencia
ante
propuestas de actividades recreativas – Dificultad para relacionarse con
familiares y amigos.
28
La población en estudio se conformó por 30 enfermeras(os) que trabajan
en el Servicio de Emergencias del Hospital Subreferente de Área de San José
de la Dormida de la provincia de Córdoba, de los tres turnos, durante el tiempo
que duró la investigación (Julio a Agosto de 2011).
La fuente de información fue primaria, ya que los datos fueron
recolectados por la investigadora a través del contacto directo con las(os)
enfermeras(os) que trabajan en el Servicio de Emergencias del Hospital
Subreferente de Área de San José de la Dormida.
La técnica de recolección de datos que se utilizó fue la Encuesta en su
modalidad de Entrevista, ya que se consideró que ella permitió recolectar los
datos necesarios para dar cumplimiento a los objetivos formulados.
Para la recolección de datos se utilizó como instrumento la Cédula de
Entrevista (Anexos). El instrumento se elaboró con una breve introducción que
explicó la finalidad del estudio sobre la base de un formulario previamente
preparado, donde algunas preguntas fueron abiertas, con el fin de enriquecer la
información obtenida. Para comprobar si el instrumento era confiable y viable,
se aplicó una Prueba Piloto a 5 enfermeras de otros servicios, dando como
resultado que se adecuaba a los objetivos planteados.
La recolección de datos, se realizó en los tres turnos de trabajo del
servicio considerado para realizar la investigación entre julio y agosto de 2011.
Los datos fueron recolectados por la investigadora, previa autorización de
las autoridades del hospital y del Servicio de Enfermería (Anexos). Para ello se
concurrió al servicio en los horarios con dichas autoridades para que de esa
manera no obstaculizar las normales actividades que se desarrollaban
diariamente en este sector.
29
El instrumento fue aplicado con previo Consentimiento Informado por
parte de las(os) enfermeras(os).
Los datos fueron procesados a través del siguiente procedimiento:
a) se ordenaron los instrumentos del número 1 al número 30;
b) se transcribieron los datos de los instrumentos a una Tabla Maestra
(Anexos);
c) se determinaron las frecuencias absolutas y relativas porcentuales de
cada una de las variables estudiadas, utilizando análisis descriptivo a modo de
conocer las situaciones de violencia a las que está expuesto el personal de
enfermería y sus consecuencias.
La categorización de los datos utilizada, fue la siguiente:
 Consecuencias profesionales:
1) Reducción de los cuidados al paciente
2) Ausentismo
3) Accidentes en el manejo de materiales o instrumental
4) Dificultad para relacionarse con compañeros de trabajo.
Se asignará un valor de 10 puntos a cada indicador presente o con
respuesta favorable.
CONSECUENCIAS PROFESIONALES
Indicadores
Es consecuencia profesional
+ de 30
No es consecuencia profesional
- de 20
30
 Consecuencias personales:
A nivel físico:
1) Cefaleas,
2) Trastornos gastrointestinales,
3) Contracturas musculares frecuentes,
4) Alteraciones del sueño
5) Desgano para realizar cualquier tarea,
6) Descuido en el arreglo personal,
A nivel psicológico:
1) Miedo infundado frecuente.
2) Sentimientos de tristeza recurrentes,
3) Dificultad para concentrarse y concretar tareas.
A nivel socio-familiar:
1) Indiferencia ante propuestas de actividades recreativas,
2) Dificultad para relacionarse entre familiares y amigos.
CONSECUENCIAS PERSONALES
Indicadores
Es consecuencia personal
+ de 60
No es consecuencia personal
- de 50
El puntaje total de la variable consecuencias de situaciones de violencia
laboral fue de 150.
CONSECUENCIAS DE SITUACIONES DE VIOLENCIA LABORAL
Indicadores
Es consecuencia de situaciones de violencia laboral
+ de 90
No es consecuencia de situaciones de violencia laboral
- de 80
Para poder medir las preguntas abiertas desarrolladas en el instrumento,
se tomaron las respuestas que presentaban similitudes y se procedió a su
agrupación.
31
Los resultados fueron presentados en Tablas de simple entrada, y
representados en gráficos de barras, según la categorización de datos,
pudiéndose establecer las frecuencias alcanzadas por las variables en estudio.
Para el análisis de resultados se tomó a la estadística descriptiva, basada
en el análisis de frecuencia. Este método tiene por objeto describir y analizar
las características de un conjunto de datos, obteniéndose de esa manera
conclusiones sobre las características de dicho conjunto. Para ello, en el caso
del estudio: las consecuencias de las situaciones de violencia ocupacional a las
que están expuestas las(os) enfermeras(os).
32
Capítulo III
RESULTADOS
33
TABLA Nº 1
Consecuencias profesionales de las situaciones de Violencia Ocupacional
a las que están expuestas las(os) enfermeras(os). Servicio de
Emergencia. Hospital Subreferente de Área de San José de la Dormida
de la Provincia de Córdoba. Julio a agosto de 2011
SI
NO
Totales
Consecuencias Profesionales
F
F%
F
F%
F
F%
Reducción de los cuidados al paciente
7
23%
23
77%
30
100%
Ausentismo
19
63%
11
37%
30
100%
14
47%
16
53%
30
100%
11
37%
19
63%
30
100%
Accidentes en el manejo de materiales o
instrumental
Dificultad para relacionarse con compañeros
de trabajo
Totales
51 42.5% 69 57.5% 120 100%
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 1
Fuente: Tabla Nº 1
Comentario: Se observó que el ausentismo prevalece en la mayoría del
personal; según comentarios de 22 enfermeros se conoció la causa del mismo,
refiriendo que se debe a la escasa satisfacción laboral que perciben. 14 enfermeros
manifestaron tener accidentes en el manejo de materiales o instrumental.
34
TABLA Nº 2
Consecuencias personales a nivel físico de las situaciones de Violencia
Ocupacional a las que están expuestas las(os) enfermeras(os). Servicio
de Emergencia. Hospital Subreferente de Área de San José de la Dormida
de la Provincia de Córdoba. Julio a agosto de 2011
SI
NO
Totales
Consecuencias personales a nivel físico
F
F%
F
F%
F
F%
Cefaleas
28
93%
2
7%
30
100%
Trastornos gastrointestinales
26
87%
4
13%
30
100%
Contracturas musculares frecuentes
30
100%
0
0%
30
100%
Alteraciones del sueño
25
83%
5
17%
30
100%
Desgano para realizar cualquier tarea
14
47%
16 53%
30
100%
Descuido en el arreglo personal
3
10%
27 90%
30
100%
126
70%
54 30% 180 100%
Totales
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 2
Fuente: Tabla Nº 2
Comentario: En base a las encuestas recabadas a las(os) enfermeras(os), se
pudo determinar que presentan consecuencias a nivel físico, dado que se les asignan
tareas que supera sus capacidades físicas, provocando contracturas musculares
frecuentes, cefaleas, trastornos gastrointestinales y hasta alteración del sueño debido
a las grandes presiones que deben soportar durante el horario de trabajo.
35
TABLA Nº 3
Consecuencias personales a nivel psicológico de las situaciones de
Violencia Ocupacional a las que están expuestas las(os) enfermeras(os).
Servicio de Emergencia. Hospital Subreferente de Área de San José de la
Dormida de la Provincia de Córdoba. Julio a agosto de 2011
SI
Consecuencias personales a nivel
psicológico
NO
Totales
F
F%
F
F%
F
Miedo infundado frecuente
9
30%
21
70%
30 100%
Sentimientos de tristeza recurrentes
13
43%
17
57%
30 100%
28
93%
2
7%
30 100%
Dificultad para concentrarse y concretar
tareas
Totales
F%
50 55.5% 40 44.5% 90 100%
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 3
Fuente: Tabla Nº 3
Comentario: Del total encuestado, más de la mitad presentó consecuencias
psicológicas. Al preguntarse las causantes, un 93% refirieron que les resulta a veces
imposible concentrarse o concretar alguna tarea debido a que sus superiores se
encuentran constantemente imponiendo su autoridad, desprestigiando su trabajo
profesional o desacreditándolos laboralmente y con presión constante.
36
TABLA Nº 4
Consecuencias personales a nivel socio-familiar de las situaciones de
Violencia Ocupacional a las que están expuestas las(os) enfermeras(os).
Servicio de Emergencia. Hospital Subreferente de Área de San José de la
Dormida de la Provincia de Córdoba. Julio a agosto de 2011
SI
NO
Totales
Consecuencias personales a socio-familiar
F
Indiferencia ante propuestas de actividades
recreativas
Dificultad para relacionarse entre familiares y
amigos
Totales
F%
F
F%
F
F%
27 90%
3
10% 30 100%
21 70%
9
30% 30 100%
48 80% 12 20% 60 100%
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 4
Fuente: Tabla Nº 4
Comentario: Fue notable la significancia que acarrea la violencia laboral en el
aspecto personal a nivel familiar, dado que el 90% opinó que sienten desinterés por
participar en reuniones o actividades donde puedan desarrollar su lado recreativo
porque el agobio constante en su lugar de trabajo, disminuye el interés social.
37
TABLA Nº 5
Conductas o Situaciones de Violencia Ocupacional percibidas por las(os)
enfermeras(os). Servicio de Emergencia. Hospital Subreferente de Área de San
José de la Dormida de la Provincia de Córdoba. Julio a agosto de 2011
Conductas o Tipos de Situaciones de Violencia Ocupacional
F
F%
25
19%
b) Asignar tareas imposibles de ejecutar, o inducir al error.
16
12%
c) Desprestigiar y desacreditar profesional y laboralmente.
d) Presión constante y arbitraria para realizar su trabajo.
21
18
16%
14%
e) Desprestigiar a la persona ante sus compañeros: bromas y burlas.
27
21%
a) Superiores imponen su autoridad. Se les niega el derecho a opinar y ser
escuchadas.
f) Daños físicos en el puesto de trabajo (escritorio, útiles) y amenazas de
18%
23
violencia física.
Total de respuestas
130 100%
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 5
Fuente: Tabla Nº 5
Comentario: De las preguntas abiertas, el 21% opina que las situaciones
percibidas son el desprestigio frente a los demás, siguiéndole con el 19% la imposición
de la autoridad de sus superiores al momento de tomar decisiones u opinar; en menor
medida (18%) refirieron que han percibido daño físico y amenazas contra su persona.
38
TABLA Nº 6
Consecuencias de las situaciones de Violencia Ocupacional
a las que están expuestas las(os) enfermeras(os). Servicio de
Emergencia. Hospital Subreferente de Área de San José de la Dormida
de la Provincia de Córdoba. Julio a agosto de 2011
SI
NO
Totales
Consecuencias
F
F%
F
F%
F
F%
Consecuencias profesionales
13
43%
17
57% 30 100%
Consecuencias personales
20
67%
10
33% 30 100%
Totales
33
55%
27
45% 60 100%
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 6
Fuente: Tabla Nº 6
Comentario: Del total de enfermeras(os) bajo estudio, se obtuvo que el 55%
presentan consecuencias de situaciones de violencia ocupacional; siendo la mayor
incidencia en las consecuencias a nivel personal en el 67% de los casos, siendo
las más afectadas en las áreas físicas y socio-familiar. Las consecuencias
profesionales solo representaron el 43% del total.
39
Capítulo IV
DISCUSIÓN
40
Se encuestó a un total de 30 enfermeras(os) que se desempeñan en el
Servicio de Emergencias del Hospital Subreferente de Área de San José de la
Dormida de la Provincia de Córdoba, durante los meses de Julio a agosto de
2011; en base a los resultados obtenidos, la autora arriba a lo siguiente:
A continuación, se exponen los resultados en base a los objetivos
planteados:
Consecuencias a nivel profesional: el 63% refirió que el ausentismo es
una consecuencia en el área profesional y un 47% manifestó tener accidentes
en el manejo de materiales o instrumental. Las categorías reducción de los
cuidados (23%) y dificultad para relacionarse con compañeros de trabajo
(37%),
no
arrojaron
porcentajes
significativos
que
demostraran
ser
consecuencias de violencia laboral. Al comparar estos resultados con lo citado
por Baumann, A. y Cols. (2001) donde se señala que: “las enfermeras muy
fatigadas y vulnerables a las lesiones tienen una tasa más elevada de
ausentismo y de discapacidad que casi ninguna otra profesión, lo cual perturba
los cuidados, dificulta la planificación y cuesta una gran cantidad de dinero al
sistema de atención de salud”. (51) Al mismo tiempo, la violencia en el lugar de
trabajo aparece como una amenaza grave, y a veces letal, contra la eficiencia y
el éxito de las organizaciones; causa perturbaciones inmediatas, y a veces
perturbaciones de largo plazo de las relaciones entre las personas, de la
organización del trabajo y de todo el entorno laboral. Por lo que estos datos
son coincidentes con el estudio, abordando consecuencias en cuanto a
ausencias transitorias del trabajo, tendiendo éstas a hacer mayor la carga de
trabajo de los compañeros e influyen de manera negativa en la calidad de los
cuidados.
 Consecuencias a nivel personal: En base a las opiniones recabadas
sobre el aspecto físico, las(os) enfermeras(os), opinaron que las cefaleas
(93%), los trastornos gastrointestinales (87%), contracturas musculares
frecuentes (100%) y alteración del sueño (83%), son consecuencias personales
ocasionadas en el lugar de trabajo. Estos datos concuerdan con lo citado por
Paravic, T. y Cols. (2004), los que refieren que el sufrir consecuencias a nivel
físico les trae aparejado un diagnóstico médico de estrés y depresión,
relacionado al trabajo. (52)
 Al preguntarse sobre las consecuencias a nivel psicológico, el personal
41
de enfermería respondió en el 93% de los casos que tienen dificultad para
concentrarse y concretar tareas. Menos de la mitad, opinó que tiene miedo
frecuentemente (30%) y sentimientos de tristeza recurrentes (43%). Estas
manifestaciones son concordantes con lo que la teoría aporta, la cual refiere
que la violencia psicológica, que incluye el acoso laboral, está más
generalizada que la violencia física. quienes consideran que no sólo la violencia
física provoca grandes impactos en la salud del trabajador, sino aquella que se
infringe a través de un comportamiento repetitivo que gradualmente daña la
integridad psicológica del afectado, pudiendo llegar a tener repercusiones de
mayor cuantía que la violencia física. Además, la violencia psicológica plantea
riesgos mayores para la salud mental de las víctimas. (53)
 Abordando las consecuencias a nivel socio-familiar, el 90% de los
entrevistados, refirió sentir indiferencia ante propuestas de actividades
recreativas; y, el 70% manifestó tener dificultad para relacionarse entre
familiares y amigos. Estos datos permiten inferir que poseen consecuencias
personales a nivel socio-familiar a causa de las situaciones de violencia laboral
que sufren en su lugar de trabajo. En base a lo planteado por los autores
Rutherford, A. & Rissel, C. (2004) sobre la violencia laboral en una
organización del sector de salud en Australia, la escasa participación en
reuniones y eventos es el origen más frecuentemente mencionado por
enfermeras. (54) Para Kingma, M. (2006), la violencia también podría tener
consecuencias negativas en la organización familiar, dañando la moral de la
persona por estar sometido a presiones en el trabajo, provocando mayor estrés
que dificultan sus relaciones con la sociedad, cambios constantes de ánimo y,
hasta pérdida de confianza en sí mismo, todo por causa de un ambiente de
trabajo hostil. (55)
42
Conclusiones
De acuerdo a los resultados obtenidos, se cumplió con el objetivo del
estudio que fue conocer las consecuencias de las situaciones de violencia
ocupacional a las que están expuestas las(os) enfermeras(os), llegando a la
conclusión que dichas consecuencias se presentan a nivel personal; siendo las
más afectadas en las áreas físicas y socio-familiar. Según comentarios de los
enfermeros, estas consecuencias alteran su rendimiento e integridad social.
Este estado de vulnerabilidad e inseguridad se refleja en cuadros de ansiedad,
irritabilidad, tensión, depresión, desgano, incapacidad para concentrarse, dolor
de cabeza, fatiga crónica, además de enfermedades de origen psicosomático
como alergias y trastornos gastrointestinales.
La violencia ocupacional afecta prácticamente a todos los sectores y
categorías de trabajadores, pero puede constatarse que la incidencia mayor del
maltrato y la violencia se da en el ámbito laboral de la enfermería la cual
interfiere en la calidad asistencial y pone en peligro la dignidad personal y la
autoestima del profesional. Las consecuencias negativas de esa violencia
generalizada repercuten fuertemente en la prestación de los servicios de
atención de salud, y pueden dar lugar a deterioro de la calidad de los cuidados
dispensados y a decisiones de los trabajadores de abandonar las profesiones
de atención de salud. Esto, a su vez, puede ser causa de que se reduzcan los
servicios de salud disponibles para la población en general, y aumenten los
costos de la salud. Respecto a las consecuencias de situaciones de violencia
ocupacional a nivel profesional, no se identificaron datos significativos.
Es indudable que este estado de salud repercute en la productividad de
las(os) enfermeras(os): reducción de la calidad de su trabajo, ausentismo,
abandono físico y estético, desvalorización, accidentes en el manejo de
materiales o instrumental, entre otros. Esta desmotivación laboral es llevada
por la víctima también a su hogar y a su vida social, replegándose cada vez
más en el ámbito privado y automarginándose de la participación activa y por lo
tanto, afectando a toda la comunidad. Teniendo en cuenta la definición
conceptual de la variable que se utilizó como marco referencial el modelo
conceptual de Chapell y Di Martino (56) - basado en el modelo de Poyner y
Warner – se reconoce que las “Consecuencias de las situaciones de violencia
ocupacional” efectivamente están referidas a los incidentes que cualquier
43
empleado sufre en su lugar de trabajo, viéndose afectado por algún abusado,
amenaza o de sentirse atacado por un miembro como lo son los pacientes,
compañeros de trabajo y superiores, así mismo, se considera que no sólo la
violencia física provoca grandes impactos en la salud del trabajador, sino
aquella que se infringe a través de un comportamiento repetitivo que
gradualmente daña la integridad psicológica del afectado, pudiendo llegar a
tener repercusiones de mayor cuantía que la violencia física. Estas
consecuencias derivadas de situaciones de violencia ocupacional, repercuten
notablemente en el área profesional y personal de manera física y psicológica,
alterando tanto su rendimiento como su integridad social.
Las consecuencias de esta violencia van desde la disminución en la
calidad de los servicios de salud hasta miedo, fobias, tensión, depresión,
desgano,
abulia,
incapacidad
para
concentrarse,
dolor
de
cabeza,
perturbaciones del sueño y enfermedades de origen psicosomático como
alergias y trastornos gastrointestinales.
Existe la creencia generalizada de que en ciertas ocupaciones es
inherente un cierto grado de violencia o que ésta es impredecible, como una
parte misma del trabajo. El trabajador asume el riesgo de sufrir actos violentos,
lo que puede conllevar la pasividad o la imposibilidad de hacer algo. Por otro
lado, creer que la violencia en el trabajo es aleatoria e impredecible puede
llevar a considerar que los programas preventivos sean innecesarios. Por el
contrario, muchos actos violentos pueden ser prevenidos. La violencia requiere
de un enfoque integrado de prevención de conductas y de atención reparadora
a las víctimas.
44
Algunas recomendaciones y medidas a tener en cuenta
Las medidas preventivas o correctoras que se pueden adoptar depende
en primer lugar, de las consecuencias a nivel físico que sufren las(os)
enfermeras(os) a causa del tipo de violencia ocupacional, y en segundo lugar,
las consecuencias a nivel socio-familiar. Mejorando estos aspectos, se tendrá
como objetivo lograr un entorno laboral positivo, poniendo en práctica políticas
de prevención eficaces y definiendo procedimientos ágiles y adecuados para la
solución de los problemas de violencia que se constaten e impedir su
repetición.
A. Medidas referentes al procedimiento de trabajo
1. Generar un sistema que permita comunicar a los superiores
cualquier preocupación que tenga sobre su seguridad e informar
inmediatamente por escrito de cualquier incidente.
2. Asegurar el número de trabajadores es el adecuado para cada tarea
y para cada momento del día.
3. Rotar puestos de alto riesgo de forma que la misma persona no esté
siempre sujeta al mismo riesgo.
4. Cerciorarse de que la atención al usuario está adecuadamente
diseñada y gestionada.
5. Establecer procedimientos de emergencia claros sobre qué hacer y
dónde ir en caso de incidente, adecuados a cada instalación.
6. Dar a los trabajadores información adecuada y apropiada sobre
procedimientos y sistemas de trabajo.
7. Impartir formación específica sobre cómo manejar situaciones de
violencia en el puesto de trabajo.
8. Realizar información y formación en la detección y manejo de
conflictos.
B. Medidas referentes al entorno
1. Posibilitar al personal una buena visibilidad e iluminación para la
observación de las áreas de trabajo.
2. Establecer algún sistema (sonoro o de iluminación) para poder pedir
ayuda rápidamente.
45
3. Colocar servicios de seguridad en la entrada principal, junto a la vía
de tránsito de los usuarios.
4. Establecer mecanismos que permitan la identificación del agresor.
5. Dotar de medidas de seguridad como cámaras u otros sistemas de
seguridad en los lugares que sean necesarios, si procede.
6. Proporcionar equipo apropiado de comunicación para el personal.
7. Colocar los artículos de valor fuera del alcance de los usuarios.
8. Controlar las entradas, salidas, puntos de riesgo, etc.
A nivel institucional, se recomienda que la política de la organización debe
implicar y comprometer a todos los participantes, e igualmente realizar un
análisis de la situación de la institución con la participación activa de los
trabajadores: discusiones en grupo, entrevistas individuales, cuestionarios
diseñados al efecto, sistemas de registros, partes de incidentes, denuncias,
información de seguridad, comités de seguridad y salud, información de la
policía y estudio del entorno en el que se sitúa el centro de trabajo.
46
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 WORTHINGTON K. Taking action against violence in the workplace. The american nurse.
2003. p.12.
49
Anexos
50
CARTA DE AUTORIZACIÓN AL DIRECTOR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Córdoba,................................................
HOSPITAL SUBREFERENTE
ÁREA DE SAN JOSÉ DE LA DORMIDA
PROVINCIA DE CÓRDOBA
AL SR. DIRECTOR
……………………………..
S__________/________D
Tengo el agrado de dirigirme a Usted a fin de poner
en conocimiento que la enfermera García, Nancy es alumna regular de la
cátedra de Taller de Trabajo Final y está elaborando un informe de
investigación sobre el tema de “Consecuencias de las situaciones de violencia
ocupacional a las que están expuestas las(os) enfermeras(os) en el Servicio de
Emergencia del Hospital, durante los meses de julio a agosto de 2011”.
Por tal motivo se solicita su inapreciable colaboración,
que consiste en facilitar la información que requieran y/o permitir la consulta de
documentación.
Sin otro particular y agradeciendo su intervención, la
saluda atte.
____________________________________________
PROF. LIC. MIRTA PIOVANO
CATEDRA DE TALLER DE TRABAJO FINAL
51
CARTA DE AUTORIZACIÓN A LA JEFA DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Córdoba,................................................
HOSPITAL SUBREFERENTE
ÁREA DE SAN JOSÉ DE LA DORMIDA
PROVINCIA DE CÓRDOBA
A LA JEFA DEL SERVICIO DE ENFERMERÍA
………………………………………………………
S_________________/__________________D
Tengo el agrado de dirigirme a
Usted a fin de poner en conocimiento que la enfermera García, Nancy es
alumna regular de la cátedra de Taller de Trabajo Final y está elaborando un
informe de investigación sobre el tema de “Consecuencias de las situaciones
de violencia ocupacional a las que están expuestas las(os) enfermeras(os) en
el Servicio de Emergencia del Hospital, durante los meses de julio a agosto de
2011”.
Por tal motivo se solicita su
inapreciable colaboración, que consiste en facilitar la información que requieran y/o
permitir la consulta de documentación.
Sin otro particular y agradeciendo
su intervención, la saluda atte.
____________________________________________
PROF. LIC. MIRTA PIOVANO
CATEDRA DE TALLER DE TRABAJO FINAL
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta
investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella
como participantes.
La presente investigación es conducida por la Licenciada Mirta Piovano, de la Escuela de
Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba. La meta de este estudio es conocer las
Consecuencias de las situaciones de violencia ocupacional a las que están expuestas las(os)
enfermeras(os) en el Servicio de Emergencia, durante los meses de julio a agosto de 2011.
Si Usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en una
entrevista. Esto tomará aproximadamente 25 minutos de su tiempo. Lo que conversemos
durante estas sesiones se transcribirá en un cuestionario, de modo que la investigadora pueda
plasmar las ideas que Usted haya expresado.
La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será
confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus
respuestas al cuestionario en la entrevista serán codificadas.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento
durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento
sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le
parecen incómodas, tiene Usted el derecho de hacérselo saber a la investigadora o de no
responderlas.
Desde ya le agradecemos su participación.
Acepto participar voluntariamente en esta investigación. he sido informado(a) de que la meta
de este estudio es conocer las Consecuencias de las situaciones de violencia ocupacional a las
que están expuestas las(os) enfermeras(os) en el Servicio de Emergencia, durante los meses
de julio a agosto de 2011.
Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una
entrevista, lo cual tomará aproximadamente 25 minutos.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente
confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi
consentimiento. He sido informado(a) de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en
cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree
perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio,
puedo despejar mis dudas con la investigadora de este proyecto.
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir
información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido.
Nombre del participante
Firma del participante
Fecha
53
CÉDULA DE ENTREVISTA
Estimada(o) Colega:
Soy alumna de la Cátedra de Taller de Trabajo Final de la Carrera de la
Licenciatura en Enfermería, estoy llevando a cabo un estudio que tiene como
propósito conocer las consecuencias de las situaciones de violencia
ocupacional a las que se encuentra expuesta enfermería. Sus respuestas serán
confidenciales. Desde ya, agradezco su colaboración!
1)
¿Estuvo expuesta(o) a algún tipo de situación violenta en su lugar de
trabajo?
 SI
2)
 NO
¿Qué tipo de situaciones?
………………………………………………………………………………………
3)
¿Con qué frecuencia?
………………………………………………………………………………………
4)
¿Piensa Ud. que estos actos de violencia laboral traen como
consecuencia una reducción en los cuidados de salud dispensados al
paciente?
………………………………………………………………………………………
5)
¿Cómo repercuten estas situaciones en la atención a los pacientes?
………………………………………………………………………………………
6)
Considera que la exposición a situaciones de violencia laboral causan el
ausentismo?
 SI
 NO
Por qué? ………...…………………………………………………………………
54
7)
¿A sufrido algún tipo de accidentes en el manejo de material o
manipulación de instrumental últimamente?
 SI
 NO
¿Asocia estos accidentes a las situaciones de violencia vividos?
………………………………………………………………………………………
¿Podría indicar cómo fueron esos accidentes?
………………………………………………………………………………………
8)
¿Piensa que las situaciones de violencia laboral, traen dificultades para
relacionarse con sus compañeros de trabajo?
 SI
 NO
Por qué? ………...…………………………………………………………………
9)
Presenta Ud. con cierta frecuencia…

Cefaleas

Trastornos gastrointestinales

Contracturas musculares frecuentes

Alteraciones del sueño

Desgano para realizar cualquier tarea

Descuido en el arreglo personal
 Otros Cuáles?....................................................................................
10) ¿Tienen estos malestares relación con las situaciones laborales vividas?
………………………………………………………………………………………
11) Como consecuencia de esta violencia, Ud.:

Siente miedo frecuentemente

Posee sentimientos de tristeza de manera recurrente

Presenta dificultades para concentrarse y/o concretar tareas

Otros Cuáles? ……………………………………………………………
55
12) En cuanto a su entorno social y familiar, Ud.:

Se muestra indiferente ante propuestas de actividades recreativas o
de ocio.

Presenta dificultades para relacionarse con sus familiares y/o amigos

Otros Cuáles? ……………………………………………………………
13) Estas dificultades ¿Tienen con las situaciones laborales que ha vivido?
………………………………………………………………………………………
¡Gracias por su cooperación!
56